PEELINGS QUIMICOS

Prof. Dr. Raúl Pinto

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PEELINGS QUIMICOS

Dentro de los tratamientos clínicos dirigidos al envejecimiento cutáneo se encuentran las técnicas de sustracción. Están incluidos en este grupo, los diferentes tipos de peelings y dermoabrasión. La palabra peeling significa "pelar", "desprender". Cuando hablamos de envejecimiento, podemos diferenciar el cronoenvejecimiento, que es el debido a la edad y el fotoenvejecimiento, que es el producido por la suma de horas de exposición solar. Podemos resumir los cambios histológicos que se producen en la piel debidos a la exposición solar, como:

a) engrosamiento del extracto córneo b) atrofia de la epidermis c) atrofia de la dermis, con disminución de colágeno, de mucopolisacáridos ácidos,

etc. En resumen, como consecuencia podemos hablar de la aparición de arrugas y de un aspecto envejecido de la piel, que será el motivo de la consulta y la indicación del tratamiento. Ya desde la antigüedad, se intentaron distintos tratamientos que afinaban la textura de la piel, por ejemplo, desde frotamientos con piedra pomez, barros, algas, hasta los primeros tratamientos con alfa hidroxiácidos naturales. Son famosos los baños de Cleopatra que utilizaba leche fermentada de burra, en este caso, el ácido láctico era el encargado de afinar su piel. En Roma, utilizaban el lodo o sedimento del vino, que contiene ácido tartárico. El ácido cítrico, se conoce desde antiguo como blanqueador de las manchas seniles y las pecas.

ESTRUCTURA Y PATOLOGÍA DE LA PIEL

La piel es el órgano más extenso del cuerpo, tiene una superficie media de 1,6 m2 y un peso de aproximadamente 4 Kg. Está constituida por 3 niveles: la epidermis, la dermis (tejido conectivo) y el tejido graso (adiposo o subcutáneo). La piel tiene múltiples funciones (tabla 1) que son desarrolladas por las diferentes estructuras, células y anejos que la componen. Entre las funciones destaca la función inmunológica y la función barrera. La función inmune se realiza por la inmunidad natural y la adaptada. La función

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barrera impide la entrada de sustancias u organismos del exterior y la pérdida desde el interior así como también ejerce la función de filtro de la radiación ultravioleta. Entre otras funciones destacan la función reparadora de heridas, ulceras y del daño celular producido por la radiación ultravioleta, las funciones vasculares nutritivas y reguladoras de temperatura, las funciones sensitivas, de comunicación y las funciones de relación o atención.

Tabla 1. Funciones cutáneas función mecanismo acción Situación defectuosa

Inmunes Inmunidad natural, adaptada

Prevenir infecciones fúngicas, bacterianas, viricas, enfermedades autoinmunes, neoplasias

infecciones, enfermedades autoinmunes, neoplasias cutáneas

Barrera estrato córneo, epidermis, melanina

prevenir la infección, absorción y deshidratación, filtrar la radiación ultravioleta

Infecciones bacterianas de repetición, absorción de sustancias químicas, deshidratación, cáncer cutáneo.

Reparadora fibroblastos curación de heridas y ulceras cutáneas, reparar el daño celular por ultravioleta

ulceras cutáneas, queloides, neoplasias cutáneas

vasculares circulación hemática y linfática

nutritiva y regulación de la temperatura drenaje linfático

infarto, insuficiencia venosa, vasculitis, vasculopatia, linfedema

Comunicación fibras nerviosas aferentes y eferentes

Conducción de estímulos nerviosos, secreción de citocinas

hiper e hiposensibilidad, prurito, hiperhidrosis, síndromes neurológicos, control de la temperatura

Atención visual, olfativa

pigmentación, distribución del pelo, sudoración

fotoenvejecimiento, vitiligo, alopecia, halitosis, bromhidrosis

Epidermis

La epidermis es la parte más externa y está constituida por un epitelio escamoso que tiene un grosor de entre 0,03 mm (párpado superior) a 1,5 mm (palmas), con un grosor medio de 0,4 mm. Está formada por 4 capas y en ella podemos encontrar 4 tipos celulares: queratinocitos, melanocitos, células de Langerhans y células de Merkel.

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1. Queratinocito: Es la célula más presente en la epidermis (representa el 80% de las células epidérmicas). Los queratinocitos son las células que producen queratina y además producen citocinas que son moléculas solubles con funciones de regulación de las células epiteliales y células dérmicas. Los queratinocitos forman las 4 capas de la epidermis: capa basal, estrato espinoso, estrato granuloso y capa córnea. El paso desde las células de la capa basal hasta la queratina tiene una duración de unos 15 días.

a. La capa basal es la más profunda y está constituida por una sola capa de células cuboidales que se disponen por encima de la unión dermo-epidérmica. En la capa basal, los queratinocitos expresan las queratinas K5 y K14.

b. El estrato espinoso o de Malphigio está constituido por múltiples hileras de queratinocitos que expresan las queratinas K1/K10, de citoplasma eosinófilo, aplanados y unidos entre si por los desmosomas

c. La capa granulosa está por encima y está constituida por una o varias hileras de células que contienen los gránulos de queratina (queratinas K2/11)

d. Por encima de la capa granulosa se encuentra la capa córnea en la que las células han perdido el núcleo y conforman la queratina blanda. En ciertas localizaciones (palmas y plantas) existe una capa visible, amorfa, entre la capa granulosa y la capa córnea que se denomina estrato lúcido.

2. Melanocito: El melanocito es una célula dendrítica que deriva de la cresta neural y que migra hacia la epidermis y el folículo piloso durante la embriogénesis. Su principal función es la producción de melanina que tiene importancia cosmética y de protección solar. En situaciones normales los melanocitos se disponen a nivel de la capa basal epidérmica y contactan con los queratinocitos por medio de sus dendritas, existiendo un melanocito por cada 36-40 queratinocitos (unidad melánica epidérmica) o un melanocito por cada 9 células basales. La densidad de los melanocitos es variable dependiendo de la región anatómica (es más alta en la región genital), pero es muy constante entre los individuos de las diferentes razas. El color de la piel va a depender de la actividad de los melanocitos que está determinada por las características de los melanosomas y de la actividad de las enzimas que participan en la síntesis de melanina así como de la capacidad de los melanocitos de transferir el pigmento a los queratinocitos. La melanina puede tener básicamente dos formas, la eumelanina (color marrón parduzco) y la feomelanina (pigmento rojo amarillento), su síntesis está regulada por diversas enzimas entre las que destaca la tirosinasa que metaboliza el aminoácido tirosina para formar dihidroxifenilalanina (DOPA), la actividad de la enzima está estimulada por la unión de la MSH (melanocite stimulating hormone) a un receptor en la

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membrana de los melanocitos. Este receptor MCR (melanocortin receptor) presenta hasta 5 variantes y dependiendo de la variante presente se va a determinar la repuesta en la producción de un tipo u otro de melanina (eumelanina o feomelanina) lo que va a determinar la respuesta del individuo a la luz solar.

3. Célula de Merkel: Es una célula que se localiza a nivel de la capa basal y tiene una función mecano-receptora, estando localizada en lugares con sensibilidad táctil muy intensa como son los pulpejos, mucosa y folículo piloso. A nivel epidérmico se asocia con las terminaciones nerviosas intraepidérmicas. La queratina 20 es el marcador más eficaz de la célula de Merkel.

4. Célula de Langerhans: fueron descritas en 1868 por el estudiante de medicina Paul Langerhans. Derivan de la médula ósea y tienen la función de presentación antigénica y están involucradas en una gran variedad de respuestas inmunes por medio de la activación de las células T. Las células de Langerhans tienen una distribución muy constante en toda la piel y pueden detectarse por medio de la localización de diversos antígenos como la ATPasa, CD1a, langerina, CD4, S100, HLA-DR, y en el citoplasma las células contienen un gránulo característico que se observa en microscopía electrónica y que tiene forma de gusano o raqueta conocido como gránulo de Birbeck. La célula de Langerhans es el principal efector de las reacciones inmunes epidérmicas. El contacto antigénico con la epidermis da lugar a una alteración de la homeostasis de las células de Langerhans, que se manifiesta por cambios fenotípicos y funcionales. Los antígenos captados por las células de Langerhans, se procesan en compartimentos especializados y un fragmento de los cuales se une a complejos de histocompatiblidad mayor. Tras unas horas las células de Langerhans -procesadoras de antígenos- aumentan de tamaño, abandonan la epidermis, migran a través de la dermis y entran en los vasos linfáticos dérmicos y migran hacia las áreas paracorticales de los ganglios linfáticos de drenaje, en donde presentan el antígeno a las células T dando lugar a una respuesta específica y productiva en estas células. Para llevar a término su función, las células T deben acumularse en las zonas cutáneas que acumulan el antígeno. Tras estímulos antigénicos repetidos de las células de Langerhans, las células T sensibilizadas sufren una expansión clonal dando lugar a células o moléculas efectoras que eliminan el patógeno.

Unión intercelular y unión dermo-epidérmica

Las células epidérmicas están unidas entre sí por medio de los puentes de unión intercelular y están unidas a la dermis por medio de la membrana basal.

Los puentes de unión intercelular o desmosomas están constituidos por varias proteínas que se agrupan en tres: 1) filamentos de queratina, 2) plaquinas y 3) desmogleinas. Existe un grupo de enfermedades autoinmunes -los pénfigos-, que se caracterizan por el desarrollo de anticuerpos dirigidos contra las proteínas que constituyen los desmosomas alterando su función y dando lugar a la acantolisis.

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La epidermis está separada de la dermis por la capa basal, constituyendo la unión dermo-epidérmica. La membrana basal que se identifica con facilidad como una membrana homogénea, eosinofílica, PAS+, es una estructura compleja formada por 4 espacios: 1) la membrana de las células basales, 2)la lámina lúcida (LL), 3)la lámina basal (LB) y 4)la zona fibrosa o sublámina densa. A nivel de las células basales se pueden observar los hemidesmosomas (HD) que unen la epidermis a la lámina densa a través de los filamentos de anclaje, constituidos principalmente por las proteínas laminina 5 y BP180. La lámina densa está compuesta predominantemente por colágeno tipo IV y está unida a la dermis subyacente por medio de las fibras de anclaje constituidas por colágeno tipo VII.

Existen varios grupos de enfermedades autoinmunes (penfigoide, epidermolisis ampollosa adquirida) y congénitas (epidermolisis ampollosas), que se caracterizan por la alteración de la función de las proteínas que conforman la unión dermo-epidermica produciéndose la formación de ampollas a nivel de la membrana basal.

La epidermis no es un sistema estable, existen en patología muchos procesos que cursan con alteraciones de la cinética celular epidérmica y en estas situaciones podemos observar alteraciones en el grosor de la epidermis (acantosis, queratosis, paraqueratosis, hipergranulosis), en la cohesión de las células epidérmicas (acantolisis, balonización, espongiosi, vesiculacion, ampollas) y en la diferenciación de estas células (disqueratosis).

Dermis

La dermis representa un tejido fibro-elástico, formado por una red de colágeno y fibras elásticas. En la dermis podemos encontrar fibras (colágena, elásticas y reticular), células (fibroblastos, mastocitos, dendrocitos dérmcos y macrófagos), elementos vasculares, neurales y anejos (pelos, glándulas ecrinas, apocrinas y sebáceas). La dermis se puede dividir en dos partes: 1)Una zona fina que pasa por debajo de la epidermis (dermis papilar) y alrededor de los anejos (dermis perianexial) y 2) una zona gruesa que va desde la dermis papilar y el tejido subcutáneo (dermis reticular). La combinación de la dermis papilar y la dermis perianixial se ha denominado dermis adventicial. La dermis papilar localizada por debajo de las papilas dérmicas y a la región subpapilar tiene muchos vasos y fibras de reticulina. La dermis reticular es más rica en colágeno y fibras elásticas. El fibroblasto es la célula más presente y tiene como misión la fabricación de los elementos fibrosos de la dermis, especialmente colágena. El colágeno es una proteína sintetizada por el fibroblasto pudiendo ser producida por otras células como miofibroblasto, osteoclasto, etc. El colágeno no es homogéneo en todo el organismo, existiendo 13 tipos en relación con la morfología, composición de aminoácidos y propiedades físicas. La dermis contienen principalmente colágeno tipo I (85-90%), tipo III (8-11%) y tipo V (2-4%). Las fibras elásticas son esenciales para las propiedades retráctiles de la piel y solo representan un 2-4% de los constituyentes de la dermis.

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Estructuras anexiales

Las estructuras anexiales de la piel incluyen los pelos, las uñas, las glándulas sebáceas, las glándulas sudoríparas ecrinas y las glándulas sudoríparas apocrinas. Los pelos cubren toda la superficie corporal excepto palmas, plantas y mucosas. Morfológicamente existen 3 tipos de pelo: el lanugo o vello fetal, el pelo velloso y el pelo terminal. Los pelos se forman a nivel del folículo piloso, estando constituidos por queratina dura, tienen 3 fases de crecimiento que se producen de forma cíclica: la fase anágena o fase de crecimiento, la fase catágena o fase intermedia que dura unas semanas y la fase telógena o fase de descanso que puede durar entre 2 y 4 meses tras lo cual el cabello cae y vuelve a iniciarse un nuevo ciclo de crecimiento. La duración de la fase anágena es variable en las diferentes zonas del cuerpo cuerpo y determina la longitud del cabello. En el cuero cabelludo un 90% de los cabellos están en fase anágena, un 1% en fase catágena y un 9% en fase telógena. El crecimiento medio del cabello es de entre 0,3 y 0,5 mm por día. El crecimiento del cabello esta regulado en zonas por las hormonas, especialmente los andrógenos, las zonas donde tiene más influencia la actividad androgénica son la barba, en torso, área genital y el cuero cabelludo. El color del cabello está determinado por la presencia de los melanocitos foliculares localizados en la zona matricial del cabello, la intensidad del color está en relación con la cantidad de melanina y el tipo (eumelanina en el pelo castaño y negro y feomelanina en pelo rubio y pelirojo). Las uñas también están formadas por queratina dura y están formadas por diversas partes que incluyen la matriz, la cutícula, la lúnula, la lámina ungueal y el hiponiquium.

Ciclo de crecimiento del pelo

1. Anágena. fase de crecimiento 2. Catágena: fase intermedia 3. Telógena: fase de reposo y caída

Glándulas sebáceas: son glándulas holócrinas que drenan directamente al folículo piloso excepto en determinadas áreas como areola, pezón (en esta localización se denominan tubérculos de Montgomery) labios (manchas de Fordyce), labios menores y glande (glándulas de Tyson) y párpados (glandulas de Meibonian), en que no se relacionan con el folículo y drenan directamente a la superficie cutánea. Estas glándulas aumentan su actividad en la pubertad y su número y actividad son muy variables entre las diferentes personas. Las más numerosas están en el cuero cabelludo y la cara y están ausentes en las palmas y plantas. Las glándulas sebáceas producen los lípidos que están compuestos principalmente de triglicéridos. Glándulas sudorales ecrinas: producen el sudor, que está compuesto mayoritariamente de agua. Las glándulas ecrinas tienen una porción secretora (porción intraepidermica o acrosiringio y porción dermica o ducto dermico)y una porción excretora que drena

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directamente a la superficie cutánea. La función más importante es producir sudor para regular la temperatura y responden a estímulos tales como el calor, ciertos alimentos, situaciones de estrés, y estímulos simpáticos y para simpáticos. Glándulas sudorales apocrinas: no tiene una presencia marcada en la piel del hombre. Se localizan mayoritariamente en la axila, área anogenital, periumbilical, párpados (glándulas de Moll), areola y pezón. Son glándulas profundas localizadas a nivel de dermis profunda o tejido graso subcutáneo y que drenan directamente al folículo piloso. El mecanismo de secreción apócrina o por decapitación, no está bien establecido, su producción se incrementa por estímulos adrenérgicos. El olor de su producción se debe a la degradación de la secreción por la flora bacteriana. Vasos: La piel recibe el riego sanguíneo de los vasos perforantes del tejido graso subcutáneo y músculo, formándose 2 plexos vasculares intercomunicados entre si. Un plexo vascular profundo localizado a nivel de la unión dermo-hipodérmica y un plexo vascular superficial localizado en la porción alta de la dermis reticular desde el cual salen las asas capilares que se distribuyen en la dermis papilar. El flujo sanguíneo cutáneo es de gran importancia en la termoregulación.

Nervios: A nivel cutáneo existen múltiples terminaciones nerviosas que reciben los estímulos externos. Existe un sistema eferente que es responsable del funcionamiento del sistema vascular y anexial, derivado del sistema nervioso autónomo simpático y un sistema aferente responsable de la sensibilidad cutánea. El sistema aferente esta constituido por terminaciones nerviosas libres (responsables de la sensibilidad a la temperatura, picor y dolor), terminaciones nerviosas relacionadas con el folículo piloso (función mecanoreceptora) y terminaciones capsuladas, entre las que destacan los corpúsculos de Meissner y de Pacini. Los corpusculos de Pacini se localizan a nivel de las palmas y plantas y son responsables de la sensibilidad a la presión y vibración. Los corpúsculos de Meisner se localizan a nivel de la dermis papilar de manos, pies y labios y son responsables de la sensibilidad táctil.

Tejido graso subcutáneo: El tejido subcutáneo está compuesto por lobulillos de células grasas separados por septos fibrosos y tienen como misión la conservación de la temperatura y de energía.

Biopsia cutánea: La biopsia cutánea es una técnica sencilla, pero que requiere una selección cuidadosa de la zona a biopsiar. Hay diferentes técnicas para realizar una biopsia que incluye la biopsia simple, la biopsia extirpación, la biopsia por rebanad, la biopsia en sacabocados (punch biopsy). El conocimiento de la patología que se quiere confirmar mediante la realización de una biopsia nos hará decidir por un método u otro. Para el estudio dermatopatológico, las biopsias deben ser fijadas en formol al 10%.

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También son útiles en dermatología las técnicas de inmunofluorescencia. Estas técnicas nos permitirán demostrar la presencia de anticuerpos fijados a antígenos epidérmicos. Son especialmente útiles en el diagnostico de enfermedades autoinmunes, especialmente las ampollosas. Las técnicas pueden ser realizadas en biopsias congeladas en nitrógeno líquido y conservadas en este medio hasta su procesamiento. Para establecer el diagnóstico diferencial de las enfermedades ampollosas, se realizan 3 técnicas de inmunofluorescencia: directa, indirecta e indirecta en piel separada.

LUZ DE WOOD El examen con Lámpara de Wood es un examen de la piel que se realiza con una luz especial también conocido como examen con "luz negra" o ultravioleta. Se basa en el uso de la luz ultravioleta, que es enfocada en el área que va a ser examinada. Optimiza el tratamiento y diagnóstico del acné vulgaris y de las manchas de la piel (las de melanina). Permite dilucidar la profundidad o superficialidad de éstas. Es un método sencillo, práctico y útil para comprobar o descartar determinadas patologías. Se trata de una radiación ultravioleta de onda larga de 365 nm. Esta luz aplicada a las lesiones de la piel va a producir una fluorescencia característica del problema o la enfermedad. Esta luz es aplicada manualmente en un ambiente oscuro para así evidenciar el color de la respuesta en la piel. La lámpara se sitúa a pocos centímetros de la piel del paciente que se desea examinar. Esta prueba tiene valor diagnóstico en las dermatomicosis del cuero cabelludo, eritrasma, trastornos hipopigmentarios, infecciones por pseudomonas, porfiria cutánea tarda, tiña versicolor, escabiosis y también par determinar la presencia de algunos productos o medicamentos aplicados directamente a la piel o bien tomados por vía sistémica. El melasma y las efélides son más evidentes (la hiperpigmentación} bajo la luz de Wood, no así, en cambio, la melanina dérmica como la mancha mongólica, la cual no se acentúa bajo la luz de Wood. Es importante realizar esta sencilla prueba ante una dermatitis de los pliegues, en áreas alopécicas y descamativas del cuero cabelludo, en alteraciones hipopigmentadas, en lesiones sospechosas de escabiosis, cuando hay lesiones ampollares en las manos y antebrazos. En la tiña capitis se pueden diferenciar dos tipos de infección, según la formación de artrosporas fuera o dentro del pelo ( endótrix o ectótrix, respectivamente).

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Los pelos infectados con M. audounii o M. canis van a exhibir una fluorescencia amarillo-verde brillante, mientras que en la infección producida por T. schoenleinii va a presentar una fluorescencia verde-claro. El eritrasma es una infección causada por el C. minutissimum cuya fluorescencia característica es rojo brillante o rojo coral, es muy particular de esta entidad. El C. acnes a menudo causa fluorescencia roja en los orificios de los folículos de pacientes con acné. Después del tratamiento adecuado de fluorescencia tiende a desaparecer. Esto nos es útil para seguir la evolución del proceso de disminución de la bacteria En las áreas hípopigmentadas se verán más brillantes que las zonas adyacentes y en este sentido la luz de Wood tiene valor diagnóstico en la lepra, vitiligo y albinismo. También es útil su aplicación en recién nacidos para descartar las máculas hipopigmentadas que se observan en la esclerosis tuberosa. La Lámpara ayuda a detectar el Vitíligo (y otras depigmentaciones) aún cuando esta no se ha hecho visible al ojo en las condiciones de iluminación normal. Las áreas afectadas por el Vitiligo pueden ser detectadas mediante este examen y ser tratadas en una etapa muy temprana. De esta forma es posible detectar el Vitiligo aún antes de que la despigmentación se haga visible, lo cual puede aminorar el tiempo de tratamiento y ayudar a prevenir la expansión de las áreas afectadas. La mayoría de las cepas de p. aeruginosa elaboran un pigmento, piocianina, el cual produce una fluorescencia verde -azul, muy evidente cuando la infección se localiza debajo de las uñas. También estas cepas generan un pigmento denominado pioverdina, el cual presenta una pigmentación verde clara con la luz de Wood. DIFERENCIAS ENTRE CRONO Y FOTOENVEJECIMIENTO Desde el punto de vista histopatológico en el cronoenvejecimiento, el hallazgo más característico es el aplanamiento de la unión dermoepidérmica y la disminución de la tasa de recambio de la piel, por lo cual se observa una marcada atrofia en la epidermis con queratinocitos con atipia y pérdida de las crestas, además del adelgazamiento de la dermis con disminución en el número de fibroblastos y la consiguiente disminución en los niveles de colágeno tipo I y III principalmente. También se observa una evidente disminución en la población de melanocitos y de su actividad funcional, con disminución en el número de células de larghenhans hasta en un

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50 %, lo que se ve reflejado en patrones pigmentados moteados, y mayor susceptibilidad a las quemaduras solares. El marcador histológico del fotodaño es la elastosis dérmica, observándose grandes cantidades de elastina granular amorfa debajo de la unión dermoepidérmica y desorganización del colágeno como resultado del daño que produce la radiación ultravioleta a los fibroblastos y por la digestión enzimática de la matrix extracelular por las metaloproteinasas. Además en la dermis se observan numerosos compuestos de glucosaminoglicanos, proteoglicanos, células inflamatorias como histiocitos y células mononucleares; este complejo se conoce como heliodermatitis. En la piel muy foto dañada se observa adelgazamiento de las paredes con compromiso inflamatorio perivascular (telangiectasias).En el fotoenvejecimiento se puede observar aumento del grosor de la epidermis o atrofia epidérmica marcada, así mismo, se puede encontrar un aumento en el contenido de melanosomas en los queratinocitos basales, con una capacidad de producción de melanina aumentada o disminuida, según la presentación clínica, ó un número disminuido de melanocitos y la presencia de melanocitos de morfología anormal con clínica de hipomelanosis. CLASIFICACION DE LOS PEELINGS SEGUN SU PROFUNDIDAD l - Superficiales ll - Medios lll - Profundos I. - PEELINGS SUPERFICIALES Cosméticos

Acido retinoico AHA a concentraciones cosméticas

Médicos AHA a altas concentraciones TCA hasta el 20% - 25% Resorcina

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II. - PEELINGS MEDIOS

Pirúvico TCA al 30% - 35% Peelings combinados

AHA + TCA AHA + Pirúvico

III. - PEELINGS PROFUNDOS

TCA a partir de 35% (sobre todo con oclusión) Fenol

Cada vez es más interesante la posibilidad de combinar diferentes tipos de peeling, de forma que si combinamos un peeling superficial con un intermedio, podemos conseguir un peeling profundo; o bien si actuamos por zonas anatómicas, podemos combinar peelings profundos sólo en el área que sea más indicado y en el resto de la cara utilizar un peeling medio. Debemos ser precisos con las indicaciones clínicas, ya que el peeling químico nos ayudará a rejuvenecer una piel de forma homogénea y a eliminar algunas arrugas, según la profundidad del peeling utilizado Pero en muchas ocasiones no será el tratamiento de elección, cuando por ejemplo, se presenta flaccidez severa. En estos casos, debemos recomendar otros procedimientos como el lifting u otras técnicas quirúrgicas. La indicación para utilizar un determinado agente de peeling y su concentración, vendrá determinada por el diagnóstico de la lesión dérmica y por la profundidad anatómica a la que esté situada. La valoración de la profundidad de las lesiones en el seno de la epidermis o de la dermis, en muchas ocasiones es verdaderamente difícil. Un ejemplo típico, es en el caso de las arrugas faciales finas y sobre todo las de expresión, que es casi seguro que están ancladas en las capas profundas de la dermis y para su eliminación total, deberemos utilizar un agente peeling a la concentración adecuada para que actúe a dicha profundidad. Las arrugas de deshidratación, se beneficiarán con los peelings superficiales como los alfa-hidroxiácidos, los de tricloroacético superficiales y los de resorcina, que al eliminar el estrato córneo y producir un estímulo de regeneración, producen un aspecto más

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rejuvenecido y más hidratado de la piel. Con las manchas cutáneas sucede lo mismo, su pronóstico variará según su profundidad. Los melanocitos productores de melanina, están situados en la capa basal, pero la distribución de dicha melanina, puede ser epidérmica, en la capa basal o incluso llegar a afectar la dermis, lo cual empeorará el pronóstico. En el diagnóstico de las máculas, nos puede ser de gran ayuda la lámpara de luz negra o lámpara de Wood, que nos indicará según el color de la refringencia de la piel, si la mancha es epidérmica o dérmica. La regeneración de la piel se produce en el nivel epidérmico, sobre los anexos cutáneos como las glándulas sudoríparas y las sebáceas. Y a nivel dérmico, a nivel del colágeno neoformado. Los cambios que se van produciendo en la regeneración, se constatan en la primera semana para la epidermis y durante la segunda, para la dermis. Por esta razón los peelings de profundidad superficial o media, tendrán una evaluación mucho más rápida que los profundos, que necesitan un tiempo de regeneración mayor. TRATAMIENTO CON TRETINOINA ó VITAMINA "A" ACIDA La vitamina A ácida produce un efecto peeling suave y progresivo causado por la aceleración de la renovación de las células epidérmicas. También actúa sobre los fibroblastos de la dermis, estimulándolos. UTILIZACION Se acostumbra a utilizar en crema, en concentraciones progresivas del 0,025% hasta el 0,1%, dependiendo del tipo de piel y del efecto que se quiera conseguir. La aplicación del producto produce en primer lugar, una descamación ligera o moderada, dependiendo del tipo de piel y de la dosis. Al cabo de un tiempo, se produce la adaptación de la piel al producto cesando la descamación. POSOLOGIA El inicio del tratamiento es siempre progresivo y dependerá del tipo de piel. En pieles gruesas y grasas, se inicia el tratamiento con 2-3 aplicaciones por semana. En pieles finas y sensibles se aplica el producto unas horas, retirándolo seguidamente mediante lavado. Poco a poco, evaluando la sensibilidad de cada individuo, se va dejando más tiempo, por ejemplo, durante la noche, hasta alcanzar la pauta correcta de tratamiento. Por la mañana se coloca una crema hidratante-nutritiva y luego una protección solar.

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FORMULACION Acido Retinoico del 0,025% al 0,1% Hidroquinona del 0% al 2 % Hidrocortisona micronizada del 0% al 0,5% Indometacina del 0% al 3% Antioxidante c. s. Expte. emoliente w/o c.s.p.- por x gramos PROTOCOLO DE TRATAMIENTO 1º mes: 0,025%. Las dos primeras semanas, días alternos 2º al 5º mes: 0,030% - 0,050% diario 6º mes: indefinido. 0, 050% - 0,1% . 2 a 3 veces por semana INDICACIONES

a) Renovación cutánea en pieles foto-envejecidas b) Queratomas actínicos c) Manchas y Léntigos seniles d) Acné

Los efectos se alcanzan a partir del segundo ó tercer mes en las arrugas, siendo éste máximo, a los diez meses. El tratamiento es indefinido con un mantenimiento de 2 a 3 aplicaciones semanales. La tretinoina es una sustancia activa preventiva del cáncer cutáneo. TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS Se acostumbra a aplicar cremas hidratantes y emolientes por las mañanas para paliar la irritación y sequedad, producto de la deshidratación que produce la tretinoina. En algunos casos es aconsejable incluso la aplicación de un corticoide suave. ALFA-HIDROXIACIDOS El ácido glicólico, es un hidroxiácido que se extrae de la caña de azúcar. El inicio en este tipo de tratamiento, se lo debemos al Dr. Van Scott a finales de los años 80, el cual empezó a utilizarlo como método peeling a altas concentraciones. Se trata de una molécula muy simple y pequeña, hecho que favorece su absorción cutánea. En comparación con la vitamina A ácida:

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Vitamina A ácida AHa

Tóxico

Si

No

Irritante

Si

No

Teratógeno

Si

No

Fotosensibilizante

Si

No Los efectos, dependen de su concentración y también del tiempo de contacto con la piel. Son los dos factores a tener en cuenta cuando trabajamos con ellos. Según la concentración: A bajas concentraciones: Posee su efecto a nivel de la capa córnea de la piel, disminuyendo la cohesión de los corneocitos. Esto se produce por un mecanismo de interferencia con las uniones iónicas intercorneocíticas. A altas concentraciones: Su acción se produce a un nivel más profundo. Aquí ya se presenta una epidermolisis, un desprendimiento de los queratinocitos, con separación epidérmica y alteraciones dérmicas, como el aumento de la síntesis de colágeno y glicosaminoglicanos, que van a ser los responsables de la mejoría de las arrugas finas. Cuando hablamos de bajas concentraciones, nos referimos de 5 a 15%, que son las concentraciones más habituales en los preparados cosméticos. Altas concentraciones serán entre el 50 y 70%, que serán las responsables de los peelings progresivos de profundidad intermedia. INDICACIONES

a) Sequedad cutánea b) Ictiosis c) Acné d) Manchas seniles e) Arrugas f) Psoriasis g) Otras hiperqueratosis h) Verrugas planas i) Queratosis solares j) Queratosis seborreicas

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FACTORES INFLUYENTES EN LOS PEELINGS CON ACIDO GLICOLICO 1. - Concentración de AG (50 - 70%) 2. - Grado de tamponamiento o neutralización 3. - Excipientes de la solución

agua alcohol propilenglicol mezclas de los anteriores mucílagos vegetales

4.- pH de la formulación 5.- Forma de aplicación

torundas de algodón gasas cepillos pinceles

6.- Tiempo de contacto del ácido con la piel 7.- Número de aplicaciones 8.- Frecuencia de las aplicaciones Podemos optar por trabajar con productos comerciales de marcas registradas, o bien con fórmulas magistrales. Tanto optemos por una o por otra manera, lo aconsejable es que se trabaje siempre con el mismo producto, para paliar la variabilidad en los resultados y la incidencia de complicaciones. Utilizar un ácido tamponado, nos disminuirá los efectos adversos. Según la marca, variará el tamponamiento y esto quiere decir que tendremos que variar los tiempos de contacto.

• a pH 1,7 3 a 7 minutos, frecuencia cada dos semanas • a pH 0,5 tiempo menor

El tiempo de contacto variará según:

a) Las características del producto b) La susceptibilidad de la piel del paciente c) La edad: Las mujeres de 25 - 40 años tienen mayor sensibilidad al peeling. Los

pacientes con signos marcados de daño solar crónico, permiten mayores tiempos de contacto

d) El sexo: La piel grasa y gruesa, permitirán mayor tiempo. Las manos, brazos, espalda, escote y piernas, permitirán mayor tiempo. Este tipo de peeling puede combinarse con otros tipos de tratamientos.

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PROTOCOLO DEL PRE-PEELING - PREPARACION DE LA PIEL Durante la primera visita, se debe realizar y obtener: a) Información y alcances del tratamiento b) Historia médica: investigar sobre medicaciones tópicas y orales, como:

• Peróxido de benzoilo. Se deberá suspender una semana antes del peeling • Cremas con tretinoina (ácido retinoico). Suspender la noche anterior • Acido 13-cis retinoico.

Si son neutralizados, no hace falta suspenderlos Si son no neutralizados, 6 meses de suspensión

• También interrogar sobre historia de herpes simple recurrente facial, en este caso, utilizar antivirales orales durante la semana previa al peeling

c) Fotografías pre-tratamiento En la primera visita, daremos la medicación previa, ya que ésta, es muy importante aconsejar un tratamiento previo con AHa a distintas concentraciones cosméticas, para preparar la piel y que ésta, ya haya tenido un contacto previo con los AHa. Se utilizan cremas o lociones con concentraciones que van desde el, 10, 15 y hasta el 30%. Se pueden recetar con o sin hidroquinona y con un excipiente no graso, en caso de acné. Se mantendrán un mínimo de 7 a 10 días previos al peeling, aunque lo ideal, serían 15 días. Puede combinarse con un tratamiento a base de vitamina A ácida por la noche y el AHA por la mañana. DIA DE REALIZACION DEL PEELING Material necesario:

a) Leche limpiadora - Tónico b) Alcohol o clorhexedina o solución de Jessner c) Aplicadores: Pincel, torundas de algodón d) Guantes e) Kleenex f) Recipiente contenedor del producto para peeling g) Recipiente con solución de bicarbonato al 5% h) Recipiente con agua i) Toallas pequeñas o esponjas cosméticas j) Ventilador manual k) Reloj cronómetro

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Se les debe de advertir que el día o días anteriores al peeling, no se efectúen limpiezas de cutis, afeitados o depilaciones que pudieran causar irritaciones en la piel. Si se presentan erosiones nasales por catarros, heridas o costras, deberemos protegerlas con vaselina para evitar una mayor fijación del ácido en dichas zonas. INSTRUCCIONES PARA REALIZAR EL PEELING 1.- Limpieza de la cara: retirar el maquillaje 2.- Desengrasar: con alcohol, o clorhexedina 3.- Proteger: escoriaciones y zonas débiles 4.- Aplicación del producto: a la vez que controlamos el tiempo con el cronómetro

Lo haremos por cuadrantes anatómicos, siguiendo una metodología constante. Sin presión. Lo ideal son los pinceles planos. Tener cuidado en la zona periocular, pero puede tratarse. La cantidad de producto variará según la zona que trabajemos, pero una cantidad normal es de 3 a 5 ml. por sesión. En algunas zonas se pueden presionar selectivamente: Por ejemplo en queratosis solares, seborreicas, lentigos. En estos casos hay que advertir que pueden presentarse irritaciones y costras, por lo que hay que proteger la piel con factores solares, por el peligro de las hiperpigmentaciones. Tiempo de contacto: en la primera sesión, ser cautos, en las sesiones posteriores se puede ir aumentando el tiempo progresivamente.

5.- Neutralización:a lo largo del tiempo de aplicación hay que ir observando cualquier signo de fijación mayor del ácido en algún punto, y neutralizarlo rápidamente con bicarbonato y una torunda de algodón. Cuando hayamos obtenido un eritema uniforme, procederemos a la neutralización total, con bicarbonato, o bien directamente con agua.

6.- Lavado: con toallas pequeñas mojadas en agua, o gasas empapadas. Es importante realizar 3 ó 4 lavados, para eliminar completamente todos los restos de ácido de la piel.

7.- Hidratación: se coloca una mascarilla calmante, que puede ser de alginatos, mentol o azuleno.

8.- Si hubiésemos tenido alguna lesión de blanqueado de la piel (Frost): se puede colocar encima de la zona afectada una crema con antibiótico e hidrocortisona. Al paciente se le recomendará que evite realizar ejercicio y la exposición solar durante los días posteriores. A la vez, se le recomendará suspender el tratamiento en crema de ácido glicólico durante dos días, en los que simplemente deberá llevar la piel bien hidratada con cremas específicas hidratantes y regeneradoras. Al cabo de 24/48 horas, podrá seguir con la pauta habitual de glicólico que hacía anteriormente. Se programará la próxima sesión según el problema y la concentración a la que hayamos trabajado. Normalmente es a los 15 días o a las 4 semanas.

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EFECTOS POSTERIORES A LA APLICACION 1.- Quemazón: Sobre todo en la primera sesión, menos intensa que TCA y Fenol. 2.- Lagrimeo e irritación ocular: Por los vapores del ácido, es fugaz y tolerable. 3.- Enrojecimiento: Es transitorio, desaparece a los pocos minutos de la

neutralización, excepto cuando se produce epidermolisis. En este caso, podemos tener un eritema persistente, que puede acompañarse de vesículas y erosiones superficiales, seguido de costras y descamación. Excepcionalmente, el eritema suele durar más de dos días, normalmente se resuelve sin secuelas.

4.- Escarchado (Frost) de la piel: Se debe a la coagulación de la proteínas epidérmicas. Esto no debe ocurrir, a diferencia del TCA. La epidermolisis marca los límites entre un peeling superficial y profundo.

En los pacientes con acné, es frecuente observar:

a) Frost de las pápulas, pústulas y comedones b) Eritema perifolicular c) Sangrado puntiforme d) Vesículas, erosiones y costras e) Descamación: Normalmente inaparente, otras veces muy evidente. Puede

aparecer a los 2 o 3 días o más, tras la aplicación f) Erupciones acneiformes: Por destrucción de los tapones foliculares, puede

existir un aumento transitorio del número de lesiones acnéicas tras las primeras aplicaciones del ácido

CUIDADOS POST-PEELING 1.- Evitar el sol las 48 horas posteriores. Es aconsejable la utilización de filtros solares

a lo largo del tratamiento. 2.- Evitar ejercicios bruscos y traumatismos en las 2 horas siguientes al peeling. 3.- Esperar 2 días para retomar el tratamiento con ácido glicólico y luego continuar

con la prescripción normal de dos veces diarias. 4.- Se pueden maquillar al día siguiente. 5.- Una vez a la semana, se puede aconsejar colocar una ampolla de glicólico al 30%

entre los peelings. NUMERO DE SESIONES Normalmente es un promedio de 6 sesiones, separadas entre dos y cuatro semanas. Se pueden realizar desde un mínimo de cuatro y hasta 10 o más tratamientos. El número total es ilimitado.

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Tras las series, se puede realizar un mantenimiento con una aplicación cada 2 o 3 meses. Para mantener el efecto, hay que continuar utilizando regularmente las cremas de AHa a bajas concentraciones. COMPLICACIONES Tienen mayor riesgo las preparaciones no neutralizadas, es decir, la utilización del ácido libre. Se podrán evitar en gran medida, si se neutralizan rápidamente los puntos de frost. 1.- Eritema persistente, puede durar 2 o 3 semanas hasta un máximo de 6 meses si

ha existido lesión más profunda 2.- Quemadura cutánea superficial, va precedida de quemazón más intensa. Luego se

produce el enrojecimiento, el escarchado y por último la vesiculación 3.- Quemadura de esclerótica, hay que mantener los ojos cerrados durante la

aplicación del ácido ACIDO SALICILICO El ácido salicílico es un beta-hidroxiácido que ha sido utilizado durante muchos años por sus propiedades queratolíticas, como uso tópico en el tratamiento de hiperqueratosis y descamación de la piel, tales como caspa, dermatitis seborreica, ictiosis psoriasis y acné. Se usa en concentraciones del 2% al principio, pudiendo aumentarse esta dosis hasta el 6% o más, ya sea solo o acompañado con muchos otros agentes como el ácido benzoico, coaltar, resorcinol, azufre, etc. Incluso se ha utilizado en dosis hasta el 60% para eliminar verrugas. El ácido salicílico también posee propiedades funguicidas. Hace muy poco tiempo se descubrió que los beta-hidroxiácidos poseen propiedades similares a los alfa-hidroxiácidos, y se pueden utilizar para eliminar cicatrices de acné, hiperqueratosis,,discromías fotoenvejecimiento y arrugas. Habitualmente se confecciona un set para peeling con ácido salicílico conocido como Beta-Lift y que esta compuesto por: a) loción de limpieza b) solución de ácido salicílico al 20% c) solución de ácido salicílico al 30% d) gel descongestivo con aloe vera al 40%

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TECNICA 1) Limpieza de la piel con la solución limpiadora 2) Se aplica la solución de ácido salicílico, comenzando por la solución al 20% 3) Se deja actuar durante 2 minutos 4) Se lava con abundante agua

5) Se aplica el gel descongestivo Es importante destacar que la frecuencia entre un peeling y otro es de 2 semanas como mínimo, también se debe recordar que cuando se aplica la solución de ácido salicílico, el alcohol en el que está disuelto, se evapora quedando sobre la piel una capa blanca que no es escarchado sino el propio ácido salicílico, que no se neutraliza, se lava directamente con abundante agua. Al igual que en el caso de los peelings con ácido glicólico, los tiempos de aplicación y las concentraciones se van aumentando paulatinamente. RESORCINA La resorcina fué descubierta en 1860 por dos químicos vieneses, otros dicen que fué Unna, dermatólogo francés, quien por primera vez llamó la atención sobre los lepismáticos. Fórmula de Unna Resorcina 40% Oxido de Zinc 5% Caolín 5% Vaselina líquida 4% Lanolina 12% Vaselina csp. 80% La fórmula primeramente usada, difiere poco de la utilizada actualmente: Resorcina 40% Oxido de Zinc 10% Ceisatita 2% Manteca Benzoinada 28% Parece ser que Unna fué bastante prolífico y se le atribuyen otras preparaciones con y sin resorcina que también llevan su nombre. La modificación de la fórmula parece ser de Letessier.

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Fórmula de Jessner Resorcina 14% Acido Salicílico 14% Acido Láctico 85% 14% Etanol 95% csp 100 ml FORMULA QUIMICA DE LA RESORCINA La resorcina, resorcinol, 1-3 bencenodiol o dihidroxibenceno: C6H4 (OH)2. Se trata de un difenol que cristaliza en agujas prismáticas finas y blancas, solubles en casi todos los líquidos. Tóxico bulbar y convulsivante como el fenol, pero lo es menos que él, siendo la fórmula que utilizamos, en áreas limitadas como la cara y dentro de los tiempos que se establecen, muy segura. Como efecto secundario inmediato a la aplicación de la pasta de Unna, a parte de la sensación de escozor y tensión cutánea, puede ser la presentación de un ligero vértigo de corta duración. ACCIONES DERMATOLOGICAS Posee una probada acción antiséptica, antifúngica, queratolítica y antiseborreica. A dosis altas produce peeling. OBJETIVOS DEL PEELING DE UNNA Exfoliación química de las capas superficiales de la piel, con alguno o varios de los fines siguientes:

a) Rejuvenecer la piel fotodañada b) Mejorar el acné suavizando además sus cicatrices c) Mejorar finas arrugas de la cara d) Atenuar desórdenes pigmentarios y asperezas e) Es un buen complemento de la dermoabrasión f) Es un buen complemento de la aplicación del ácido retinoico

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CAMBIOS HISTOLOGICOS PRODUCIDOS POR LA RESORCINA AL 50% EPIDERMIS

a) Incremento de mitosis en estrato germinativo. b) Incremento de glicosaminas en espacios intercelulares.

DERMIS

a) Vasodilatación prolongada b) Proliferación de fibroblastos c) Incremento de colágeno

CUIDADOS PREPROCEDIMIENTO Preparación con ácido retinoico durante las cuatro semanas anteriores al tratamiento. Test de la resorcina. A pesar de que la resorcina sensibiliza raramente, en ocasiones puede producir un eccema de contacto que convierte en estéril e ineficaz al peeling. Por ello es recomendable la aplicación de la pasta de Unna en la zona retroauricular durante unos minutos sin reiterarla totalmente, la aparición de vesículas, edema y prurito a las 48 horas, no indica la no conveniencia de realizar la técnica. Es normal la presencia de piel enrojecida, desecación y descamación, pasados dos días. Este test deberá realizarse cada vez que vayamos a practicar un nuevo peeling al mismo paciente, aunque en el anterior hubiera dado negativo. FASE DE APLICACION DE LA PASTA RESORCINADA Primer día: Se mantiene la pasta durante 5 ó 10 minutos, pasado este tiempo se retira y se limpia el sobrante. Segundo y tercer día: Repetimos la misma operación pero esta vez podemos dejarla actuar más tiempo ya que se habrá formado la llamada película de resorcina que hace más difícil la acción de la nueva pasta. El tiempo de aplicación del segundo y tercer día es de 20 a 30 minutos. Es posible la aparición de vértigo pasajero al incorporarse la paciente. Cuando deseamos practicar un peeling muy superficial ya sea para tratar un acné o simplemente porque la paciente no desea que el tratamiento sea muy evidente, limitamos a un sólo día la aplicación de la pasta, dejando transcurrir dos o tres meses, tiempo en el que podremos proceder a un nuevo tratamiento. Es importante la aplicación del ácido retinoico durante los meses intermedios. Si lo que desea es un peeling más profundo, procederemos a una nueva aplicación del preparado en un segundo y en un cincuenta por

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ciento de los casos tercer día. Antes de proceder a esta última aplicación deberá valorarse el estado de la piel de la paciente. MODIFICACIONES CLINICAS INMEDIATAS En los primeros momentos: palidez seguida de congestión e incluso exoserosis, esto último raramente en la primera aplicación.

• De los primeros minutos a las primeras horas: escozor y vértigo. • 2º día: piel rojiza • 4º día: sensación de máscara • 5º día: se inicia la descamación • Días siguientes: la piel se desprende

CUIDADOS POSPROCEDIMIENTO

a) Peeling superficial (un día) b) Primeros cuatro días, sólo agua corriente o en spray c) Protección solar durante el primer mes d) Peeling intenso (2 - 3 días consecutivos) e) Primeros diez días, sólo agua f) Tres meses mínimo, de protección solar. g) Una vez transcurridos estos primeros días, se aplicará el criterio dermatológico

adecuado, leches hidratantes, maquillajes extensos de grasa, etc. EFECTOS SECUNDARIOS

a) Eccema de contacto b) Vértigo transitorio c) Hiperpigmentación d) Eritema facial de larga duración e) Posible reactivación de un herpes simple

Si la paciente es inquieta, debemos advertirle de las consecuencias negativas de tirar de la piel para arrancarla cuando esta inicia su desprendimiento, es aconsejable recortar con tijeras finas la piel levantada. La resorcina como exfoliante es muy segura, por lo que, cualquier problema tendrá adecuada solución.

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ACIDO PIRUVICO El ácido pirúvico es un alfa-cetoácido, es decir, que en su molécula reúne las propiedades de los ácidos y de las cetonas. Cuando está en medio fisiológico, se convierte en ácido láctico y en alfa-hidroxiácido. Así mismo, el ácido láctico se puede convertir en ácido pirúvico, el cual posee propiedades químicas que lo hacen particularmente potente como agente para el peeling tópico. El ácido pirúvico, también combina excelentemente con el 5-fluoroacilo en formulación magistral, utilizándolo para el tratamiento tópico de verrugas, papilomas y otras patologías dérmicas. La fórmula utilizada es: Acido Pirúvico 60% 5-FA 1 ó 2% El ácido pirúvico lo podemos conseguir en forma líquida con una pureza del 95 al 99%, pero nunca se debe utilizar en esta forma concentrada. Como agente para peeling se recomienda su uso diluido al 50 ó 60% en etanol, lo que produce un aumento de la homogeneización de la penetración, que llega hasta dermis papilar y dermis reticular superior. PREPEELING La preparación de la piel debe ser semejante a la que realizaríamos para un peeling con glicólico. Si se desea, se puede añadir la aplicación de una crema de ácido retinoico que suspenderemos dos días antes del peeling. DIA DEL PEELING Protocolo de actuación: 1. Desengrasar y limpiar con alcohol. 2. Pincelar con un aplicador de algodón la solución de pirúvico al 60%. Insistir sobre

las lesiones de fotoenvejecimiento y en arrugas, realizando un degradado de presión hasta los bordes, donde debe aplicarse con suavidad.

3. En 30 ó 60 segundos, se produce la epidermolisis con blanqueado de la piel. El ácido penetra hasta la dermis en 1 ó 2 minutos. Entre 5 y 15 minutos, se ha producido un escarchado que a diferencia del TCA que es completamente blanco, éste es blanco-amarillento.

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5. Neutralizamos o aclaramos con agua que aplicaremos suavemente con compresas, produciendo una sensación de alivio al paciente.

6. Posteriormente, le aplicamos una capa fina de corticoide tópico. 7. Por vía oral, podemos dar preventivamente antibióticoterapia de amplio espectro. POSPEELING Será semejante al de TCA. La reepitelización se producirá entre los 7 y 10 días posteriores. Se aplicarán compresas antisépticas y un ungüento o pomada antibiótica y corticoides tópicos. Antibióticos

Gentamicina Polimixina Bacitracina Cloramfenicol

Corticoides

Hidrocortisona al 1% De forma semejante al post-peeling de TCA, continuaremos con la pomada antibiótica que a los 10 o 12 días se podrá combinar con cremas emolientes e hidratantes. Posteriormente es importante la utilización de un factor de protección solar de índice alto. INDICACIONES

a) Lentigos actínicos b) Cicatrices c) Discromías d) Arrugas finas

EFECTOS SECUNDARIOS Si se utiliza en altas concentraciones, el ácido pirúvico es suficientemente potente como para producir cicatrices post-intervención. No utilizarlo nunca a concentraciones superiores al 60%. El área tratada, inicialmente es eritematosa y puede persistir durante 2 semanas a 2 meses. Para evitar y prevenir los efectos indeseables, es necesario hacer un buen seguimiento, en donde se apliquen cremas regeneradoras e hidratantes, así como recordar la correcta valoración del factor solar.

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ACIDO LACTOBIONICO El ácido lactobiónico (ALB) es un PHA (polihridroxiácido), complejo y a diferencia de los AHA(alfahidroxiácidos).

• Los PHA tienen una alta tolerancia por nuestra piel (estudios recientes aseguran que incluso mejor que los AHAs); y dificultan la deshidratación de la piel porque tiene una alta capacidad de atraer y fijar moléculas de agua

• Inhibe la producción de radicales libres, por ello este ácido se emplea para la conservación de los órganos en los trasplantes. No es irritante e incluso está indicado para para pieles sensibles(rosácea, dermatitis atópica) o post tratamientos de algún modo “agresivos” (microdermoabrasión, peelings químicos, lasers no abrasivos).

• Al ser un polihidroxiacido no aumenta la sensibilidad frente a exposición solar ( a diferencia de los alfahidroxiácidos) se cree debido a su capacidad antioxidante.

Recientes estudios han demostrado que dan protección a la piel ante la exposición sola, dando prevención y corrección en pieles fotodañadas.

• Suaviza la piel

• Disminuye tamaño de poro

• Disminuye Nº y profundidad de las arrugas.

• Mejoran la elasticidad, firmeza, y luminosidad de la piel

• Se usa al 5-10-15 % se puede dejar hasta 2 hs , se retira con agua.

ACIDO TRICLOROACETICO (TCA) El ácido tricloroacético, es un derivado del ácido acético, que tiene como propiedad la de producir una coagulación de las proteínas de la piel. Por esta razón, se ha utilizado como agente peeling, pues su aplicación produce una exfoliación dérmica que variará en profundidad, según la concentración utilizada del ácido. Otra característica de este ácido es que no tiene absorción sistémica, debido a que una vez aplicado es neutralizado por el suero del plexo dérmico. El TCA tiene una ventaja sobre otros agentes de peeling, y es que no produce toxicidad cardíaca, renal ni hepática y tampoco produce reacciones alérgicas.

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VARIABLES DE PENETRACION DEL TCA 1. Concentración de TCA utilizado 2. Técnica de aplicación del ácido 3. Uso previo de ácido retinoico 4. Efectividad de la preparación de la piel y su desengrasado 5. Densidad y actividad de las glándulas sebáceas 6. Aplicación de agentes queratolíticos pre-peeling 1. Concentración de TCA Variando la concentración de TCA se consiguen diferentes grados de penetración.

• Una solución del 15% al 20% de TCA producirá una coagulación superficial de las proteínas epidérmicas.

• Una solución del 25% al 30% de TCA nos permitirá una coagulación algo más profunda, hasta más o menos la capa basal.

• Una solución del 35% al 40%, nos coagulará las proteínas de la dermis papilar o reticular.

• Una solución al 45% produce necrosis epidérmica, desnaturalización dérmica parcial y respuesta celular inflamatoria.

2. Técnica de aplicación Las distintas técnicas de aplicación, nos variarán la penetración del ácido. Por ejemplo, un frotamiento vigoroso de la solución sobre la piel incrementa la penetración hasta capas más inferiores. El ácido se puede colocar con algodón o gasa. El grado de humedecimiento de los mismos en el ácido, también variará la penetración, a mayor cantidad de ácido, mayor penetración. 3. Uso previo de ácido retinoico Las cremas con ácido retinoico, son habituales en la preparación de las pieles para peeling más profundo. Su acción es empezar a eliminar la capa córnea y a la vez, producir un estímulo de regeneración. Pero hay que tenerlo en cuenta porque la piel llegará sensibilizada y más fina, cosa que hay que valorar para escoger la concentración en cada caso y la mejor técnica a aplicar. 4. Efectividad de la preparación y desengrasado de la piel El lavado y desengrasado de la piel previo al peeling es de suma importancia, pues la grasa presente o sebo y resto de maquillaje, pueden hacer variar la penetración del ácido. La paciente no se maquillará dos días antes y acudirá a la consulta con la cara bien lavada con agua y jabón. El desengrasado se puede llevar a cabo con acetona, éter o alcohol.

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5. Densidad y actividad de las glándulas sebáceas 6. Aplicación de agentes queratolíticos pre-peeling Podemos aplicar distintos agentes que nos facilitarán la penetración posterior del TCA. Por ejemplo: La aplicación de CO2 o nitrógeno líquido inmediatamente antes del peeling produce un edema epidérmico que incrementa la penetración del TCA. Efectos parecidos se pueden obtener con el ácido salicílico al 10% o con el ácido láctico. La resorcina es un agente queratolítico que elimina la epidermis superficial y asegura una penetración del ácido más profunda y uniforme. Se puede colocar en forma de solución, la solución de Jessner o en forma de pasta, la pasta de Unna, combinando los dos peelings en el mismo momento terapéutico. METODOS DE APLICACION DEL TCA A.- PEELINGS SUPERFICIALES Para la suavidad y eliminar sólo la capa epidérmica, pueden repetirse semanal, quincenal o mensualmente. Actualmente este tipo de peeling ha sido sustituido por el de glicólico, ya que éste además de exfoliante, posee un efecto de estímulo de la regeneración. MATERIAL Y METODO El TCA se utiliza a concentraciones del 10 al 20%. Se aplica con dos aplicadores con punta de algodón. Frotar bien la solución, insistiendo sobre las arrugas y surcos. Cuando aparece la mancha blanca o congelación de la piel, se diluye el ácido aplicado mediante una esponja empapada en alcohol, 30 a 90 segundos después de la aplicación del ácido. La piel la hidrataremos con lavados o humedeciendo con spray de agua termal. PREPARACION DE LA PIEL PREPEELING Los peelings superficiales, no necesitan ninguna preparación pero en los de profundidad media y profundos, es indispensable durante un mes: Aplicación nocturna de crema de ácido retinoico a una concentración variable según el problema a tratar y el tipo de piel. Por la mañana, aplicar una crema o gel de AHA al 8/10% al que se añadirá hidroquinona al 2%, para prevenir y tratar las manchas hiperpigmentadas. Para acelerar la preparación de la piel se puede realizar un peeling de TCA al 20% una semana antes, en algún caso concreto.

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B. PEELINGS PROFUNDOS DE TCA Los peelings de TCA del 20% al 35% necesitan un tiempo de regeneración de unos 5 -7 días. Los peelings del 35% al 40% o peelings combinados, pueden necesitar hasta 10 días. En general, los peelings profundos se pueden repetir al cabo de 1 a 2 meses. Los peelings de profundidad media, pueden que no sean capaces de resolver el problema dérmico por el que se aplican, en este caso es conveniente realizar un segundo o incluso un tercer peeling. MATERIAL Y METODOS Concentraciones del 30 -35%. Una vez aplicado el ácido, la congelación ocurre mucho más rápidamente que con las concentraciones menores, no disponiendo en este caso, más que de pocos segundos para diluir el ácido en caso que sea necesario. De hecho, no se trata de una neutralización, pues como hemos dicho el ácido se neutraliza a medida que penetra en el plexo dérmico, pero si aplicamos compresas empapadas en alcohol o suero fisiológico frío, se frena algo la penetración. Podemos utilizar distintas concentraciones en áreas diferentes de la cara.

a) 35% frente y mejillas b) 25% párpados y periocular c) 20% cuello

Esto llevará a un peeling de diferentes profundidades. También podemos utilizar una concentración y jugar con la técnica de aplicación dando dos o tres pasadas en una zona concreta, o topicando o apretando la torunda en algún punto. La aplicación del ácido, es conveniente realizarla por áreas anatómicas. Empezar con la frente. Dejar pasar unos 5 minutos hasta que ya no haya quemazón y luego pasar a mejilla derecha, esperar, mejilla izquierda y nariz. Después de la aplicación del ácido, colocaremos compresas de suero fisiológico frío durante unos 15 minutos. A lo largo de este tiempo y según la concentración utilizada hasta los 30 minutos, irá transformándose el blanco de la congelación de la piel a un blanco transparente, un blanco eritematoso, hasta quedar un epitelio con eritema e inflamación. Posteriormente colocaremos una pomada en capa gruesa de hidrocortisona con antibióticos y el paciente ya podrá irse a su domicilio

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CUIDADOS POSOPERATORIOS Se prescribirá un antibiótico por vía oral tipo cefalosporina durante 7 días. Compresas de agua oxigenada algo diluida 5-6 veces al día. Pomada antibiótica con hidrocortisona al 1% por las noches y varias veces al día. Al segundo o tercer día, se iniciará la descamación alrededor de los orificios naturales como boca y ojos, empezando a florar una piel rosada neoformada. Entre el cuarto y séptimo día, ya ha caído toda la piel quemada. Mantendremos la aplicación de crema antibiótica hasta el 10º - 13º día. Luego se iniciará un tratamiento cosmético adecuado a cada piel, pero básicamente hidratante y regeneradora. No olvidar factor de protección solar alto. El factor de protección solar, debe colocarse al menos durante dos meses posteriores al peeling, para evitar problemas de pigmentación SEDACION PARA PEELINGS A. Peelings superficiales de TCA Por lo general no se administra sedación. B. Peelings profundos de TCA

Los peelings medios y profundos son desagradables para el paciente. Producen quemazón y escozor

Normalmente con una sedación suave con benzodiacepinona oral 10 mg. sublingual, es suficiente si trabajamos por zonas anatómicas y vamos esperando el tiempo suficiente. Si se quiere trabajar más rápidamente o utilizar concentraciones muy altas, se puede sedar algo más al paciente. Hay muchas posibilidades medicamentosas, lo ideal es poder trabajar conjuntamente con un anestesiólogo, pero también se podría administrar 30 a 40 minutos antes del peeling: Meperidina 50 - 75 mg. I.M. Hidroxicina 50 mg I.M. Sedación adicional Diazepan oral 10 mg PEELINGS MEDIOS COMBINADOS El peeling de alfa-hidroxiácidos es peeling superficial y el de pirúvico y de TCA son de profundidad media según la concentración utilizada. Para aumentar la eficacia y la profundidad, el TCA debe ser más concentrado, pero a medida que aumentamos su

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concentración, también aumentan en forma proporcional los efectos no deseados debido a esta mayor agresividad. Por lo tanto, la idea de combinar distintos tipos de peelings, se debe a la consideración de poder trabajar con el pirúvico y el TCA a concentraciones menores, pero sin disminuir su eficacia. De esta forma, combinando un peeling superficial y uno de profundidad media, obtenemos un peeling químico de profundidad intermedio-profundo. Los alfa-hidroxiácidos se pueden combinar tanto con el pirúvico como con el TCA. En estos casos, aprovechamos el efecto abrasivo del ácido glicólico. Este se colocaría en una primera fase para obtener una mayor penetración de los ácidos pirúvicos o tricloroacético que pincelaríamos posteriormente. El objetivo es obtener una penetración más profunda y uniforme y a una concentración menor. Por ejemplo, donde hubiésemos necesitado colocar un TCA al 40%, podemos utilizar la combinación del glicólico al 70% más el TCA al 25 ó 30%. COMBINACION DE VARIOS AGENTES DE PEELINGS El pirúvico, el ATC, e incluso el fenol aplicado en áreas anatómicas concretas, se pueden combinar en la realización de un peeling total de una cara, buscando diferentes grados de penetración en distintas zonas. Por ejemplo, en unas arrugas interciliares nos pueden interesar obtener más penetración que en el resto de la frente, entonces podemos aplicar en la zona interciliar un peeling combinado de AHA al 70% + pirúvico y en el resto de la frente TCA a una concentración adecuada al problema a tratar y al tipo de piel. Otra área anatómica individualizada es la zona supralabial comprendida entre los surcos nasogenianos y las comisuras bucales. Esta zona es susceptible de un tratamiento diferenciado al resto de las mejillas, pudiéndose tratar las arrugas supralabiales que son muy profundas con un agente más penetrante que el resto de la cara. ACIDO LACTICO Todos estos preparados de los cuales se pueden realizar numerosas variantes modificando las dosis, los principios activos, la combinación de los mismos y sus formas farmacéuticas, son removibles con gasas embebidas en agua. Para mayor tranquilidad se puede pulverizar luego con alguna solución alcalina, como puede ser agua bicarbonatada. Posteriormente a la aplicación de estas máscaras exfoliantes se puede colocar durante 2 ó 3 días, máscaras descongestivas cuyas bases

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pueden ser arcillosas o simplemente geles adicionados con manzanilla, caléndula, y otros activos calmantes. Máscara descongestiva 1

Glicerina 10 gr Alantoína 0,100 gr Hidrovit 0,100 gr Extracto glicérido de cola de caballo 5 gr Carbomer 0,400 gr Extracto de manzanilla y extracto de caléndula c.s.p. 100 gr Trietanolamina c.s.p. pH 7

Esta combinación de hidrolizados vegetales como caléndula (cicatrizante) y manzanilla (descongestivo) producen frescura y suavidad contrarrestando el resecamiento propio del peeling. Gel descongestivo

Dietanolamida de coco 2 gr Carbomer 0.4 gr Glicerina 10 gr Alantoína 0.5 gr Hidrovit 0.5 gr Extracto glicérico de Manzanilla 3 gr Extracto glicérico de Caléndula 2 gr Perfume y conservador c.s.p. 100gr

La dietanolamida de coco de aceite de coco tiene efectos suavizantes y emolientes. Ayuda a mantener el nivel hídrico del manto epicutáneo. Los extractos de manzanilla y caléndula de conocidos efectos descongestivos y cicatrizantes ayudan a que esta fórmula sea ideal para usarla en pieles castigadas por los efectos del sol. También tiene excelentes resultados como descongestivo en distintas patologías (rosácea, acné, tratamiento post-peeling), etc. Máscara descongestiva 2

Sal sódica del ácido pirrolidón carbónico 3 gr Alantoína 0,5 gr Extracto de aristoloquia 3 gr Extracto de ginseng 3 gr Propilenglicol 10 gr Base gel carbopol 100 gr

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Tiene gran poder humectante. Aplicar con suaves masajes y retirar el excedente con pañuelos de papel. Máscara refrescante

Sillicato de aluminio coloidal 10 gr Sorbitol 5 gr Glicerol 5 gr Hidrolisado de colágeno 0.50 gr Hidrolisado de elastina 0.50 gr Oxido de hierro 1 gr Óxido de titanio 0.50 gr Oxido de zinc 2 gr Agua de azahar 40 gr Agua de rosas c.s.p. 100 gr Conservador y perfume c.s.

Muy efectiva para contrarrestar el ardor producida por la exfoliación. Se la utiliza en pieles grasosas o acnéicas. Colocar con pincel ó espátula suavemente. Dejar secar y retirar con agua. Luego de retirarla aplicar una emulsión humectante oil-free. El ácido glicólico podrá usarse para peelings químicos en dosis crecientes del 20% al 70% en forma líquida o también en forma de máscaras. Estas máscaras pueden ser del tipo arcillosas o también geles. Los geles pueden tener distintas viscosidades, pueden ser geles livianos o espesos. En el último caso se logra con un espesante derivado de la celulosa (natrosol) en mayor o menor dosis. Se le puede agregar colorante al gel para facilitar su visualización. Estos peelings usados al 20% producen descamación del estrato córneo y edema intercelular al nivel de la capa granulosa. Al 70% producen epidermólisis. 1) Acido glicólico 20%-70%

Vehículo acuoso c.s.p 2) Acido glicólico 20%-70%

Gel liviano c.s.p 3) Acido glicólico 20%-70%

Crema arcillosa c.s.p En esas dosis es ideal para completar un peeling con ácido glicólico líquido.

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MASCARA DE T.C.A. El ácido tricloroacético también podrá usarse en forma de crema-máscara en concentraciones del 8% al 35%. Esta se usa para peelings superficiales en concentraciones del 8% al 10%, y medios en concentraciones que varían entre el 15% y el 35%. Las ventajas argumentadas con respecto al uso de ácido tricloroacético líquido son:

a) Mejor visualización del producto aplicado b) Mayor facilidad de manipuleo c) Mejor control de profundidad del peeling, según tiempo y espesor d) Mejor evaluación de sensibilidad local e) Menor eritema posterior f) Remoción con agua

Las contraindicaciones son las mismas que para cualquier exfoliación:

a) Tendencia a la formación de queloides b) Radioterapia previa c) Uso reciente de retinoides orales d) Enfermedades sistémicas (cardíaca, renal, hepática) e) Herpes f) Pieles tipo IV a VI g) Cicatrices recientes

En cuanto al vehículo cremoso que contiene T.C.A. debe ser una preparación que cumpla con las características de una base dermatológica.

a) Ser compatible con la piel b) Permanecer el tiempo apropiado en el sitio de aplicación c) Ser inerte d) No causar alergias o irritación “per se” e) Ser capaz de liberar adecuadamente el principio activo f) No interaccionar con el medicamento incorporado en ella

Se aconseja que los componentes de la base, tengan leve acción antiséptica, humectante y antiirritante lo que redundará en bienestar para el paciente. Una fórmula apropiada para mantener al T.C.A. en suspensión correcta sería una crema-máscara a base de:

a) Silicato de aluminio coloidal b) Sorbitol c) Glicerol d) Hidrolizado de colágeno

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e) oxido de cinc f) agua de azahar y de rosas

INDICACIONES PREPEELING Si el tipo de piel es propensa a hiperpigmentarse, indicar el uso de blanqueadores con hidroquinona o ácido kójico 15 a 30 días antes del peeling. Informar al paciente que no remueva las costras, en caso de que se produzcan, para evitar lesiones posteriores y de las posibles complicaciones (hiperpigmentaciones, eritema, prurito). En cuanto a las informaciones al paciente conviene hacer amplios los comentarios y como en cualquier peeling comprometerlo a conocer los detalles por medio de la firma de un consentimiento. INDICACIONES POSPEELING Si hay inflamación: hidrocortisona 1% al 2% en forma tópica durante 2 a 4 días aplicándolo 2-3 veces al día. No indicar depigmentantes hasta que esté controlado el eritema post-peeling y hacerlo sólo si fuera necesario. Evitar el sol y usar protector solar de factor medio. Si fuera necesario, aplicar un gel antibiótico. Si aún quedan leves lesiones puede continuarse el tratamiento, después de algunos días, con peelings superficiales de ácido glicólico al 50% ó 70%. APLICACION DE LA MASCARA Limpiar la piel con leche de limpieza para higienizarla perfectamente. Usar alcohol o acetona sólo si queremos aumentar la penetración del producto. Aplicar una fina capa de máscara sobre la piel, previamente limpia, empezando por las áreas de mayor resistencia (frente, labio superior y zona preauricular), donde se desea un peeling más profundo puede aplicarse una capa más espesa o gruesa. Dependiendo de la preparación previa de la piel, así como del tipo de piel, su sensibilidad y de acuerdo con la profundidad de peeling deseada se dejará la máscara más o menos tiempo. También dependerá de la dosis usada. Se aconseja que la primera vez que se aplica la máscara sea en dosis del 15% y dejarla de 1 a 3 minutos. Luego se podrá manejar el tiempo hasta más de 10 minutos según el porcentaje del T.C.A. y el espesor de la capa. Inmediatamente de lavar el producto puede aplicarse una solución neutralizante a base de bicarbonato y luego una máscara descongestiva post-peeling a base de manzanilla durante 15 minutos. Al retirarla conviene dejar una fina película de dicho preparado sobre la piel.

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CONSEJOS UTILES PARA EL MEDICO Los preparados para peelings por lo general son inestables. No conviene usarlos si se los adquirió hace mucho tiempo. Es importante que al utilizarlos el médico observe que sus características organolépticas son las correctas (color, olor, etc.). Si el ácido glicólico tiene un aroma extraño puede haberse degradado. Si las pastas con resorcina están muy rosa- amarronadas pueden estar oxidadas, etc. Es conveniente proveerse de una fuente confiable, ya que hay distintos tipos de orígenes en la elaboración de los principios activos. Se debe estandarizar el producto, para disminuirlo como factor de riesgo. Es importante conocer el producto a emplear, no sólo en cuanto a porcentajes y principios activos sino, en el caso de los alfa- hidroxiácidos también el pH ya según éste variará notablemente el tiempo de acción. Por ejemplo el ácido glicólico al 70% sin neutralizar tendrá un pH aproximado de 0,6. Neutralizado podrá variar, pudiendo llegar a pH 2,5 y es obvio que el tiempo de acción que se emplea uno u otro difiere notablemente. Es fundamental para conocer la respuesta frente a un peeling que el paciente haya suspendido con unos días de anticipación el uso de cremas con ácido retinoico. En cambio debe continuar el uso domiciliario de 1-2 veces por día de preparaciones conteniendo bajas dosis de alfa-hidroxiácidos en cremas o emulsión. 1) Acido glicólico 8 gr

Alantoína 3 gr Extracto de aloe vera 2 gr Extracto de ginseng 2 gr Proteínas de colágeno 1 gr Aceite de palta 1 gr Crema base c.s.p. 100 gr

2) Acido láctico 5%

Acido glicólico 5% Emulsión estabilizada c.s.p. 100 gr

Siempre tener en cuenta el desengrasado de la piel previo al peeling. Luego de limpiar correctamente con un preparado de limpieza, se pasa alcohol ó acetona o una mezcla de ambos frotando con gasa con mayor o menor intensidad. Como medida preventiva de hiperpigmentaciones se sugiere durante 2 o 3 semanas previas al peeling el uso de un preparado a base de hidroquinona al 2%-3% sola o acompañada de ácido glicólico del 5% al 10 %.

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Después de 3-4 días de realizado el peeling se puede comenzar a usar las cremas o geles a base de ácido fítico del 0,5% al 2% sólo o acompañado con ácido glicólico de 5% al 10%. El ácido fítico (hexafosfato de inositol) es usado como depigmentante por su acción sobre la tirosinasa como quelante de hierro y cobre. Tiene mecanismo de acción semejante al de la vitamina C y por esta acción antioxidante es anti-radical libre, previniendo el envejecimiento precoz. Es un producto muy útil porque puede ser usado en pieles sensibles, aún eritematosas por haberse expuesto a alguna exfoliación química. Por su poder anti-inflamatorio hace una buena combinación con el ácido glicólico, especialmente en aquellas personas sensibles a este último. Cuando haya desaparecido el eritema post-peeling y se hubiera producido una hiperpigmentación, que tratada durante un mes con el ácido fítico no se hubiera resuelto favorablemente, puede aconsejarse otros productos a base de hidroquinona al 2%-4%, combinada con ácido glicólico 5%-10%. También con ácido retinoico al 0,05% -0,1%, o ácido kójico 1% arbutina. Espuma depigmentante

Acido kójico 1 gr. Fadeout T.M. 3 gr. Blend de A.H.A. liposomado 5 gr. Melanina solución 2 gr. Dióxido de titanio 1 gr. Gel espuma c.s.p. 100 gr.

Cremas depigmentantes 1) Hidroquinona 3%

Acido glicólico 10% Crema base 50 gr.

2) Hidroquinona 2 gr.

Metabisulfito de Na 0,2 gr. Crema base 50 gr.

3) Acido fítico 1,5%

Acido glicólico 5% Crema base 30 gr.

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4) Hidroquinona 3% Acido retinoico 0,05% Crema base 50 gr.

EASY PEEL La solución exfoliante contiene esencialmente TCA en una concentración inferior al 15%. Está particularidad permite efectuar el peeling en las condiciones de máxima seguridad. Las precauciones particulares se resumen en pocas palabras por encima de las reglas generales de buena practica que tiene que respetar el médico en todos los casos. Se evitará de practicar un peeling si existe una infección o sin previa prueba en caso de terreno alérgico conocido. CONTRAINDICACIONES No hay ninguna contraindicación particular descripta. El peeling no empeora un herpes localizado preexistente. TOXICIDAD No existe ninguna toxicidad general o local descrita. EXAMENES PREPEELING Por el hecho de no tener toxicidad o complicaciones, no es necesario ningún tipo de examen particular antes de practicar el peeling. ANESTESIA Cualquier tipo de anestesia es inútil ya que la solución del peeling solamente produce una sensación transitoria de picor o quemazón totalmente soportables. Entonces no hace falta anestesia troncular, ninguna sedación profunda, ni analgésicos aunque sean leves. PREPARACION DE LA PIEL Ninguna preparación de este tipo es necesaria. No hace falta aplicar AHA o vitamina A ácida durante las semanas precedentes para preparar la piel. MONITORES No es necesario realizar un monitoreo cardio-respiratorio de observación para practicar el Easy Peel.

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INCOMPATIBILIDADES Existe una clara incompatibilidad con el alcohol o la acetona. Por eso no hay que aplicar estos productos sobre la cara del paciente o las manos del médico antes de un peeling. Las pacientes no deben llevar collares ni pendientes dos días después del peeling. CONTACTO OFTALMICO Ante el contacto oftálmico accidental con la solución exfoliante la consecuencia posible es la disminución transitoria de la agudeza visual, la cual se tratara con una simple aplicación de una pomada oftálmica. Poner la solución sobre una mesa alejada del paciente en vez de mantenerla en las manos durante la aplicación. Jamás haga movimientos por encima de los ojos del paciente con la solución o con los bastoncillos de algodón empapados del mismo, en ningún caso deberá violar el espacio aéreo de los ojos. El paciente y el médico deberán estar acomodados confortablemente y de una manera estable. Una asistente debería observar continuamente los ojos del paciente para evitar las lagrimas eventuales que podrían ocasionar una subida por capilaridad del TCA en los ojos. Generalmente el médico deberá disponer de todo lo necesario para poder atender al paciente en el caso de que ocurriese algún tipo de accidente. CONSERVACION DEL PRODUCTO La crema deberá conservarse en la heladera. El pH de 0.8 de la solución exfoliante no es favorable al desarrollo espontaneo de las bacterias, pero las soluciones de tricloracético de concentración menor al 30% no tienen que estar a temperatura ambiente por largos periodos. Está prohibido de volver a verter el sobrante de la solución en el frasco ya que contaminaría todo el resto de la solución existente. No olvidemos que existen microorganismos ácido-resistentes. EVITAR El RASCADO Los pacientes que se rascan desarrollan costras que desaparecen sin tratamiento especifico a los 5-7 días. TECNICA DE APLICACION El peeling esta compuesto de una solución de ácido tricloroacético de una concentración inferior a 15 % y de una crema terapéutica para aplicarla después de la exfoliación. PREPARACION DE LA SOLUCION Se tiene que transferir el líquido de la botella al que contiene los cristales de TCA. Esta solución es suficiente para la aplicación de los cuatro peelings consecutivos.

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En un peeling de cara, cuello y escote, se utilizarán aproximadamente 4 cc. de solución. También se pueden tratar las manos. LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LA PIEL Tanto el alcohol como la acetona están proscriptos, no se usarán ni antes ni después del peeling ya que hay el riesgo de reacciones de esterificación. Este fenómeno conocido como “esterificación de Fisher”, permite una penetración más importante del producto exfoliante y por consiguiente aumentarlos efectos (disminución del pH de la piel y aumento de la deshidratación creada por el ácido). Esta reacción de esterificación es la siguiente: Un alcohol añadido a un ácido orgánico da un éster (el grupo de -OH del agua proviene del ácido), es una reacción reversible. No hace falta limpiar la piel con alcohol antes del peeling. Si es una piel grasosa, realizar una limpieza previa con jabón neutro, enjuagando con abundante agua será suficiente. Si se desea limpiar la piel sin jabón antes del peeling, se podrá utilizar un tónico sin alcohol. La solución exfoliante se podrá aplicar incluso sobre el maquillaje, si la paciente lo lleva puesto. Esto permite ver aun mejor donde ya se ha aplicado la solución. APLICACION DE LA SOLUCION DEL PEELING Se vertirán 4 cc. de solución en un recipiente de cerámica, para evitar eventuales reacciones con un recipiente metálico. La solución se aplicará en toda la cara pasando después al cuello y finalmente al escote, ayudándose con dos bastoncillos de algodón empapados en la solución (pero observando que no goteen), y eventualmente por encima del maquillaje. Los párpados se tratarán a unos milímetros de donde finalizan las pestañas, también hay que aplicar la solución por encima de la línea que separa la frente con el cabello (es decir entrar en la epidermis capilar). Se tratará el lóbulo de la oreja e insistiendo en la región por delante del trago. No se aplicará la solución ni con un pincel ni con una espátula. PENETRACION HOMOGENEA Para homogeneizar el contenido, agite la botella con la solución antes de sacarla y verter en el recipiente los 4 cc. necesarios. Para uniformizar la concentración del producto, remueva también el recipiente antes de introducir los bastoncillos. Para conservar una concentración idéntica de ácido en todas las zonas, habrá que cambiar los bastoncillos después del tratamiento de cada zona dermo-estética. En efecto,

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los bastoncillos de algodón arrastran una parte de grasa cutánea, maquillaje, cremas hidratantes y el stratum corneum. Estos residuos inactivan los principios exfoliantes. Se realizará una pasada simple o varias pasadas si la piel es resistente y gruesa, insistiendo un poco más en las cicatrices y arrugas profundas. No es necesario de obtener un blanqueamiento de la piel. Este blanqueamiento se produce de manera esparcida, no hay que preocuparse por ello porque no tendrá ninguna consecuencia. Lo correcto es efectuar la aplicación por las arrugas y en cada unidad estética facial y del cuello. La aplicación desencadena una sensación de prurito transitorio, como una quemazón superficial, pero más soportable que los que desencadena un peeling con ácido glicólico al 70%. Una ventilación manual será suficiente para calmar está ligera sensación de quemazón. Dejar actuar la solución. La solución se secará progresivamente sobre la piel sin síntomas, desencadenando un blanqueamiento o eritemas localizados. Naturalmente que se podría producir voluntariamente zonas de blanqueamiento dando unas pasadas suplementarias, pero esto no mejoraría el resultado. Al contrario, el blanqueamiento de la piel crearía una coagulación de proteínas cutáneas, las cuales minimizarán la penetración de la crema terapéutica del peeling. Por lo tanto, la parte más importante del producto activo esta en el contenido de esta crema, lo detallamos más adelante. No hace falta disminuir la absorción cutánea de la crema, creando una barrera de precipitación proteica. Se dejará secar la solución sobre la piel, dejándola actuar sobre la piel del paciente después de secarse. Hay que hablar con el paciente para distraerlo de la ligera desagradable sensación que le afecta. APLICACION DE LA CREMA Cuando se haya secado la solución completamente, se pasará a la fase principal del tratamiento aplicando la crema terapéutica que tendrá una temperatura refrigerada. La crema se presenta envasada en bolsas de dosis únicas y el contenido de las mismas tendrá que aplicarse completamente sobre las zonas tratadas. Esta crema contiene los elementos activos del peeling y representa la parte más importante de este peeling. La crema aportará un alivio inmediato a las sensaciones desagradables y dejará solamente una sensación de eritema solar sobre la cara y el cuello. La crema se aplicará abundantemente con un espátula o bajalenguas. Masajear solamente con las manos, la cara, el cuello y el escote hasta la penetración completa del producto, recomendamos no utilizar guantes. Se efectuarán con

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movimientos circulares ascendentes y de una manera suave. Para evitar la exfoliación de la palma de las manos, es necesario lavarse inmediatamente después del masaje cutáneo con un jabón sin contenido alcohólico. FIN DEL PEELING Una vez que la crema haya penetrado totalmente en la piel, el peeling habrá terminado. En algunos casos queda un ligero exceso de crema que no ha penetrado en forma completa. Es aconsejable esperar y volver a practicar un masaje cutáneo. Evidentemente hay que evitar de retirar completamente los productos activos que acaban de ser aplicados. FRECUENCIA Y NUMERO DE SESIONES La piel empieza a modificarse desde la primera aplicación, pero el grado de satisfacción del paciente aumenta con el número de sesiones realizadas. En general, los resultados son significativos a partir de la tercera sesión. La frecuencia ideal es un peeling cada semana, durante un mes. La práctica más frecuente que la aconsejada puede desencadenar un adelantamiento de los efectos terapéuticos pero también, tener complicaciones. El número ideal de sesiones por lo general es cuatro. Se podrá aumentar el número de sesiones si la piel es bastante grasa y resistente o si se busca un resultado más importante. Raramente se sobrepasaran las 6 sesiones. Hay que informar al paciente con antelación. EFICACIA El peeling se podrá repetir cada año si fuera conveniente. Se puede comparar con la de un TCA de 30 % M/M. CUIDADOS INMEDIATOS POST PEELING Cuidados del médico Se deberá lavar inmediatamente y cuidadosamente las manos después de la aplicación de la crema, con el fin de evitar la descamación de la yema de los dedos y/o la palma de las manos. Utilice un jabón sin alcohol, para evitar las reacciones químicas que activen los productos activos del peeling. Cuidados del paciente No deberá llevar puesto ningún tipo de joyas por unos días después del tratamiento. Hidratar la piel, leyendo bien el contenido de las cremas hidratantes, que no contengan ni alcohol no perfumes. Las cremas hidratantes ayudarán a hacer menos visible el proceso de descamación en el tercer y cuarto día. Usar pantalla solar (sin alcohol) como protección desde la mañana hasta la noche durante todo el tratamiento de los peelings.

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El espesor de la piel disminuye después de la sucesivas exfoliaciones y la piel queda más sensible a los efectos solares durante el tiempo que la epidermis se esté regenerando completamente. Es esencial colocarse protección solar en esta etapa, sobretodo si tenía antes del peeling, manchas pigmentarías. Debe evitarse el rascado. EVOLUCION La evolución descripta se refiere a cada una de las sesiones de las cuatro aplicaciones separadas entre si por una semana: El 1er y 2º día, la sensación y el aspecto de la piel es como si tuviese un eritema solar. La piel está ligeramente caliente y eritematosa, pero sin dolor. No hay problema de seguir trabajando. Comenzará una ligera descamación local a partir del 3er. día. Los días 3°- 4° están dominados por una exfoliación más intensa. Al 4° día está permitido de ayudar muy ligeramente a la exfoliación, para mejorar el aspecto de la cara o del cuello, con la condición que no desencadene sangrado alguno, esto nunca debería pasar. La aparición de eritemas focales es una consecuencia de una ayuda a la exfoliación demasiado intensa. La descamación no es un efecto secundario, pero si el efecto buscado. Hay que prevenir a los pacientes activos socialmente de esta exfoliación visible. La aplicación preventiva de una crema hidratante sin alcohol disminuye la descamación. La aplicación inmediata de una crema hidratante sin alcohol disminuye la descamación pero solamente en forma momentánea, volviendo rápidamente el aspecto descamativo. Los días 5°, 6° y 7° muestran un aspecto de mejoramiento de la piel, y progresivamente más importante después de cada sesión. Al octavo día, ya no se observa la descamación y es el momento para practicar la siguiente sesión. Sucesivamente a las sesiones, la piel al tacto se ha afinado y las arrugas se atenúan, pero hay que ponerse crema solar incluso dentro de casa. En efecto, los rayos UVA traspasan el vidrio, y así pueden penetrar la piel con más profundidad que antes del peeling, (las capas superficiales protectoras de la epidermis se han descamado y no protegen las capas profundas

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CUIDADOS Aplicar varias veces al día una crema hidratante sin alcohol. Especialmente las personas que vivan en una región soleada deberán aplicarse una pantalla solar sin alcohol que proteja contra los rayos UVA y los UVB. En el caso contrario la protección solar no es indispensable pero mejora siempre los problemas pigmentarios, UV dependientes. COMPLICACIONES

• La aplicación irregular del producto puede producir una discromía, (sobretodo peri-orbital y después del 1er. peeling) que desaparecerá por acción de la sesión del peeling siguiente.

• El eritema puede persistir durante 48 horas y desaparece con la descamación. No existen eritemas residuales.

• Insuficiencia de resultados. Se presenta si la expectativa no es la adecuada. • Lesiones por rascaduras comunes a todos los peelings.

FORMULA a) Solución exfoliante El principio general exfoliante es del TCA concentrado al 15 %. M/M Dentro de la preparación no hay ningún producto tóxico potencial y entre otros ni fenol, resorcina, aceite de crotón, ni de salicilatos. b) Mascara-crema terapéutica postpeeling Los principios activos más importantes del peeling se encuentran dentro de la crema. La parte más eficaz de este peeling reside en la sinergia de acción entre la solución exfoliante y la mascara-crema terapéutica. Esta mascara contiene vitaminas y antioxidantes. Vitamina A. es bastante conocida. Vitamina E (tocoferol). Es un importante antioxidante que contienen las membranas celulares y órganos intracelulares y evitan la destrucción de ciertos ácidos grasos constitucionales de estas membranas por los radicales libres. Por ello se considera que estabilizan los lípidos de las membranas y además protegen a las células de la agresión de los UVB. Estas aceleran la curación de las quemaduras. La insuficiencia de vitamina E esta relacionada con los procesos degenerativos del envejecimiento. Una sola molécula de vitamina E es suficiente para proteger 3000 fosfolípidos de las membranas.

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Vitamina H (biotina - coenzima R) La biotina no es una molécula grande, su peso molecular es de 244.31. Por arriba del limite de los 200, la permeabilidad de las membranas si bien aún persiste, pero disminuye considerablemente. Las propiedades “barrera” de membranas celulares se modifican por suerte profundamente por la aplicación del TCA. La acción metabólica de la biotina llevadas a cabo a través de enzimas “biotina-dependientes” que intervienen dentro de la síntesis y oxidación de los ácidos grasos, el deterioro de ciertos aminoácidos y la síntesis de purinas. Es un ácido monocarboxilico, estable, que se disuelve en el agua y en el alcohol, que actúa como co-enzima o como factor de crecimiento incluso en muy pequeñas cantidades. El déficit de biotina se caracteriza por síntomas generales como dermatitis descamativa e hiperqueratosis con alopecia. El selenio que aumenta la velocidad de reparación de la piel, esta ligado con la metionina que mejora su penetración a través de la epidermis. CONCLUSIONES El peeling con Easy Peel presenta un concepto que el producto exfoliante no es el más importante. La eficacia del tratamiento proviene de la penetración de los productos activos que se encuentran en la “mascara-crema” terapéutica aplicada después de la exfoliación, a través de la barrera cutánea. La impermeabilidad relativa de esta barrera cutánea ha sido claramente modificada por la aplicación previa del ácido tricloracético en una concentración baja. La simplicidad asociada a la seguridad del método de aplicación lo hacen relativamente sencillo y rápido (para una aplicación completa se requieren 10-15 minutos) sin riesgo de pasarse de efecto. No se han descripto complicaciones importantes ni contraindicaciones, no tiene toxicidad y no se ha presentado casos de alergia Las mejores indicaciones de este peeling son el tratamiento y la prevención del:

a) envejecimiento cutáneo b) discromías de origen epidérmico c) arrugas finas d) atenuación de cicatrices superficiales de acné

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El peeling se puede aplicar sobre todos los tipos de piel, en todas las estaciones, desde la línea del comienzo del cabello hasta la base del escote. También se pueden tratar las manos y el antebrazo. FENOL El fenol posee un gran poder de penetración, con rápida absorción sistémica. Es tóxico hepático y renal, pero su característica principal es su toxicidad cardíaca: Produce arritmias y descompensaciones cardíacas. Esto implica que para realizar un peeling al fenol debemos, estar en un ámbito quirúrgico y con el paciente monitoreado. De todas formas, parece que se puede paliar el riesgo dividiendo la cara en 6 - 8 unidades y espaciando la aplicación de cada unidad en intervalos de 15 a 20 minutos. Por lo tanto de forma ambulatoria sería recomendable trabajar sólo en pequeñas áreas anatómicas. El fenol lo utilizaremos sólo en:

a) Pieles finas y blancas de ojos claros b) Debemos tener precaución en las pieles morenas c) Debe existir una predisposición psíquica d) Hay que tener en cuenta los antecedentes de alergia cutáneas y otros

antecedentes patológicos Este peeling químico produce una quemadura cutánea de 2º grado, con una gran reacción inflamatoria dérmica. El interés en los resultados nos viene en función de la retracción cutánea subsiguiente a la cicatrización. VENTAJAS

a) Desaparecen las arrugas b) Rejuvenecimiento de la piel c) Desaparecen las pigmentaciones d) No es necesaria una anestesia completa, tan sólo sedación e) Tiene efectos duraderos

INCONVENIENTES Se produce un enrojecimiento durante 1 a 2 meses. Posteriormente nos encontramos con una importante hipersensibilidad cutánea que nos hace tener que extremar el cuidado con los cosméticos, que son indispensables en el post-operatorio

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FORMULACION BAKER-GORDON 48% de Fenol Aceite de Croton: Aumenta la absorción del fenol OTRA Fenol al 60% 3cc. Agua 2cc. Aceite de Croton 3 gotas Jabón líquido 8 gotas PROTOCOLO Test de alergia: Realizar un test de 1cm2, y observarlo a las 4 semanas. Esto es útil para la predicción de los resultados. La habitación debe estar bien ventilada. Debemos disponer de medicación de emergencia y equipo auxiliar. El paciente debe estar monitoreado. Lo ideal es que tengan una perfusión de suero fisiológico para aumentar la eliminación renal. SEDACION Y ANALGESIA Peelings profundos. Podemos utilizar diacepan más clorhidrato de meperidina. Los peelings medios y superficiales. No requieren esta medicación, pero si se les colocarán compresas frías en la cara previamente y luego trabajaremos con un ventilador; se disminuye de esta forma la sensación de quemazón. TECNICA DE APLICACION La cabeza del paciente la mantendremos elevada. Procederemos a eliminar la grasitud de la cara. Esto lo podemos realizar con agua y jabón y luego pasando alcohol. O bien con éter que es un potente desengrasante Se utilizan unos aplicadores de punta de algodón. Procederemos por áreas anatómicas. A intervalos de 10 minutos, primero la frente, luego esperaremos 10 minutos, luego una mejilla, 10 minutos, la otra 10 minutos etc. Se va obteniendo un blanqueo uniforme. Debemos insistir en grietas y surcos LIMITES DE APLICACION Debemos entrar en la línea del pelo y llegar dos dedos por debajo de la línea mandibular. De esta forma, la diferencia de color queda disimulada. Las áreas que requieren mejor control son las perinasales y periorbitales. Aquí se utiliza el aplicador semiseco

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Los párpados y las áreas perioculares se realizan al final del tratamiento, hay que tener un cuidado especial porque se trata de una piel muy fina y con gran facilidad para producir edema, por lo tanto, se debe extremar el control. En estas áreas, lo mejor es utilizar TCA al 20% ó 30%. Las lágrimas diluyen las soluciones de peeling, por lo que deben absorberse rápidamente con aplicadores de algodón. Recordemos que el fenol nos puede dar fenómenos de toxicidad, como arritmias, taquicardias, depresión respiratoria, etc. Por lo tanto, volvemos a insistir en la importancia de la monitorización y del continuo control a lo largo de toda la intervención. Una vez aplicada la solución por toda la cara, se puede realizar o no la oclusión. La oclusión hace que la penetración del agente sea mayor POSOPERATORIO Por regla general, se realiza una oclusión con Micropore o se le coloca al paciente, una mascarilla de vaselina y se le ingresa en su habitación. Los cuidados de enfermería posteriores son importantes porque aportan el apoyo psicológico que ayuda a sobrellevar las molestias y la reclusión de una semana. La herida que hemos producido, es una quemadura de 2º grado con una superficie exudada y edematosa. A las 24 horas, tras sedación, se eliminan los esparadrapos con vaselina. La cara está edematizada y supura líquido seroso. Se le aplican polvos de biioduro de timol, varias veces al día, hasta conseguir una máscara sin pústulas que se mantiene hasta el tercer a quinto día. El 3º ó 5º día se procederá a un lavado con agua y vaselina. Al 8º día se procede al descostrado total. La cara ha epitelizado y sale una piel fina y rojiza, que mantendrá eritema durante 1 a 3 meses. Esto es variable según los casos. CUIDADOS POSOPERATORIOS Durante 15 días tendrá que realizar un tratamiento de hidratación con cremas no alergizantes, pomadas emolientes, pomada con antibióticos y posteriormente, si se desea se podrá maquillar con cosméticos no comedogénicos o maquillaje de camuflaje.

• Un peeling profundo tarda entre 10 y 12 días en reepitelizar • Un peeling medio, tarda 7 días • Un peeling superficial, de 3 a 4 días

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COMPLICACIONES Generales:

Los efectos sistémicos de toxicidad se observan a partir de los 23 mg% en los niveles sanguíneos

Locales: a) Transtornos pigmentarios b) Eritema persistente que puede durar hasta 6 meses y que se trata con corticoides

tópicos c) Millium d) Infección e) Secuelas cicatrizales

INDICACIONES

a) Arrugas b) Fotoenvejecimiento c) Manchas cutáneas d) Cicatrices. Nunca debe tratarse antes de 6 a 10 meses, porque hay que darles el

tiempo necesario para que se estabilicen. FENOL AMBULATORIO

• Concentraciones: puede haber diferentes combinaciones en el mercado Solución: Fenol 30 % Mandélico 50 % Kójico 5 % ph : 2 Crema: Acido azelaico 10 % Mandélico 10 % Emblica 2 % Uva ursi 5 % ph : 3

• Tiempo de exposición : sn 15 minutos maximo • Neutralizar : no • Fototipos : i al iii • Forma de presentación : solución + crema • Pasarlo con : hisopo la solucion ( dejar entre 5 a 15 minutos ) y crema con pincel.

Dejar la crema entre 30 minutos a 2 hs. Se retira en casa. • Fcia de aplicación : cada 15-21-30dias • Numero de peelings : 2 a 3 hasta 5

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• Características : exfoliación a las 48 -72 hs por 5 dias intensa • Indicaciones: envejecimiento de cara y cuello

cicatrices pigmentadas y superficiales de acné melasma epidérmico pigmentación post inflamatoria fotodaño

• Apoyo domiciliarios: tratamiento de envejecimiento y crema blanqueadora 3 veces por semana

• Efectos: coagulación de proteínas plasmáticas • Características especiales : en caso de ardor inicial retirar con crema • Contraindicado: embarazo-lactancia-alteraciones cardiacas, renales, hepáticas

PEELINGS DOMESTICADOS La eficacia de un agente químico de peeling puede ser modificada por la asociación con otras moléculas que modulan su tuerza y su toxicidad. El peeling al fenol “domesticado” fue llevado a cabo por un anatomopatólogo de Tel Aviv, el doctor Yoram Fintsi, y fue presentado en España a finales de 1995. FORMULACION DEL DOCTOR FINTSI La fórmula “Exoderm” es un verdadero cocktail de ingredientes. La primera fórmula del doctor Fintsi contenía ácido cítrico. Este último fue reemplazado más tarde por ácido tricloracético en un 30%, que fue finalmente abandonado en provecho del ácido salicílico, ateniéndose a las diferentes legislaciones nacionales. La composición cualitativa de la solución puede, por tanto, variar. Por otra parte, según el doctor Fintsi, la composición cuantitativa se mantiene en “secreto”. El líquido resultante es trasparente y la solución es estable. No sedimenta en diferentes fases de reposo. Esto evita manipulaciones peligrosas y agitaciones del producto con el fin de no aplicar localmente una fase de la solución más o menos concentrada que desemboque, en el mejor de los casos, en irregularidades de resultado, y en el peor, en cicatrices.

• Fenol líquido • Cristales de fenol

a) Proteocoagulante: realiza una combinación simple con las proteínas y el coagulante puede ser separado por el alcohol

b) Licuefacción y reestructuración epidérmicas c) Reestructuración dérmica

Neosíntesis de colágeno

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Neosintesis de elastina Neovascularización

d) Las estructuras elastósicas restantes son renovadas en profundidad: Anestesia local (> 5%) Bactericida (> 10%) Fungistática, tuberciostático (> 12%) Vírucidaino virucida, no esporicida

• Acido salicílico: queratolitico • Resorcinol: queratolitico • Aceite de crotón

a) el ácido de crotón favorece la penetración del fenol b) la taspina: alcaloide que estimula la quimotaxia de los fibroblastos y favorece los primeros estados de la cicatrización, sin modificar los estados siguientes c) inductor de producción de TNF y factor croiss por los queratinocitos co-carcinógeno y no carcinógeno en sí mismo, favorece la penetración de carcinógenos a través de la piel

• Septisol a) jabón de hexaclorofeno, bisfenol hexaclorado b) antiséptico activo, sobre todo contra los gram positivos c) agente humectante: disminuye la tensión superficial d) aumento de la penetración del aceite de crotón y del fenol (como los otros jabones aniónicos o catiónicos) e) podría inducir modificaciones de la estructura de la membrana plasmática por desacoplamiento de las fosforilaciones oxidativas celulares. Podría ser queratolítico

• Glicerina/aceites de sésamo y de oliva: a) Disolventes de fenol que disminuyen su agresividad y ralentizan la absorción sistemática. b) El bajo peso molecular del fenol (94.11) y su polaridad permitirían su paso rápido a través de las membranas celulares (y también endoteliales) si no estuviera ligado a los aceites o a la glicerina.

• Agua/alcohol. disolventes (el ácido salicílico es poco soluble en agua) • Buffers: evitan un pH ácido (según las soluciones el pH es de 4,8 a 7).

¿TECNICA OCLUSIVA O NO, SECA O HUMEDA? Se aplicarán dos máscaras sucesivamente por las razones siguientes: Durante las primeras 24-36 horas la máscara es oclusiva. La oclusión impermeable:

a) Induce a una maceración, que favorece la penetración del fenol y así mejora el resultado estético

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b) Uniforma el efecto liquefactor de la epidermis. Cuanto más grasa y espesa sea la piel más se prolongará la duración de la máscara

c) Inmoviliza la cara, evita las gesticulaciones y por tanto disminuye el riesgo de “neoformación” de arrugas.

d) Impide los contactos no aconsejables que puedan generar de sobreinfecciones bacterianas (el fenol es bactericida, fungicida y algunas veces virucida; el ácido salicílico es fungicida).

e) Disminuye la velocidad de reabsorción del fenol (aunque no la dosis total absorbida) y disminuye, la toxicidad general del fenol.

f) Elimina la necesidad de aplicación regular, por parte del paciente, de una crema del tipo Bacitracina, así como las duchas faciales repetidas.

Durante los 6-7 días siguientes, la máscara es cicatrizante e inmovilizante. El polvo suministrado con el peeling contiene hipogalato de bismuto. El único argumento a favor de la utilización de este polvo, suministrado, por otra parte, con el peeling, es la ausencia de riesgo de alergia al iodo que se puede encontrar en el timol iodado: ACCION CICATRIZANTE

La técnica seca evita la aparición de dermatitis acneiforme debida a la acumulación de residuos cutáneos imposibles de eliminar si se utiliza la técnica “húmeda”. La técnica seca evita el contacto físico con la zona y limita las sobreinfecciones por raspaduras o por defecto de la eliminación de restos cutáneos. Permite también evitar la aplicación de cremas por el parte del paciente.

La máscara seca facilita la inmovilización de la cara e impide las mímicas generadoras de cicatrices. Es mas cómodo y tranquilizador para el paciente no tener que hacer nada antes que verse obligado a intervenir activamente en el tra-tamiento. Además, una espesa capa de crema en la cara no facilita el sueño. Hacia el 8 día la máscara de polvo es despegada por una aplicación de vaselina. En el mejor de los casos el paciente puede maquillarse y reemprender una vida social normal. Una capa demasiado espesa de polvo imprime la piel.

RESULTADOS Muchos resultados obtenidos pueden ser tan espectaculares como para publicitarlos, algunos otros han sido insuficientes. Se trata de un defecto de selección o de preparación de la piel. Las pieles grasas de poros dilatados no responden tan bien al fenol. Un segundo peeling restablece la situación con unos resultados claramente más simples que los de la primera aplicación.

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El peeling puede ser repetido (en todo o en parte) un mes después si es necesario y puede ser asociado extemporáneamente a otras técnicas como dermoabrasión, relleno, etc.). TOXICIDAD DEL FENOL El fenol es ampliamente utilizado en las ciencias médicas y a él se recurre en diversas situaciones:

Jabón fénico: 5/100 gr. Gargarismos: 15/100 gr. Anestésico dental al 20% de fenol Desinfectante bucal al 35% de fenol en toques.

Los efectos secundarios raros, pues pocas dosis y repartidas en el tiempo permiten la desintoxicación hepática y su eliminación. Puede presentarse: a) Espasticidad y dolores rebeldes por un efecto neurolítico

b) Onicogrifosis, uñas incarnadas c) Problemas vasculares difíciles (gangrena, fenómeno de Raynaud)

d) Escleroterapia de hemorroides (evita prolapsos mucosos) e) Hidroceles y quistes de epidídimo f) Incontinencia urinaria (esclerosis múltiple, injección subtrigonal) g) Antiséptico

El fenol no es, por tanto, una molécula restringida al uso de tratamientos estéticos. TEMOR AL FENOL

• Fauna acuática: mortal a la concentración de 1 parte por millón • Hombre: dosis mortal media en 24 horas: 8-15 gramos por vía oral. Muertes

producidas a partir de 1 gr. por vía oral TOXICIDAD

• 88% = queratocoagulante, precipitación proteica que inhibe la penetración dérmica • 50% = queratolisis que favorece la penetración dérmica

La detoxificación del fenol por el organismo es iniciada de manera inmediata después del contacto. Muy rápidamente absorbido por la piel, las mucosas y por el tracto respiratorio. Una solución acuosa es absorbida más rápidamente que una solución oleaginosa. El fenol como apósito es absorbido menos rápidamente. 25% es eliminado por vía respiratoria (H2O + CO2), 75% restante:

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La toxicidad es inmediatamente eliminada por el hígado: • Esterificación por sulfoconjugación: (fenol: fenilsulfato) • Conjugación con glucurónico: (fenol: fenil glucuronide)

Ligeramente oxidado en quinol, quinona y pirocatecol que serán igualmente conjugados. Rápidamente eliminado por el riñón:

• Bajo forma libre • Bajo forma detoxificada

¿COMO EVITAR LOS PROBLEMAS?

a) es necesario evitar el contacto del fenol con la córnea. b) no se utilice el fenol en caso de insuficiencia hepática o renal o en el curso de una

cardiopatía grave. c) es conveniente rastrear la existencia de los síndromes de Ehlers-Danlons (aun los

incompletos), colagenosis. d) la diabetes insulino-dependiente es una contraindicación formal, del mismo modo

que las afecciones activas (acné, herpes, lupus). e) mucha prudencia y todas las reglas de seguridad (material, competencias) deben

ser respetadas y el paciente debe permanecer al menos algunas horas en observación.

f) conviene cerciorarse de la seguridad profesional en la realización de este tipo de peeling.

QUEDA TENER EN CUENTA LOS ELEMENTOS SIGUIENTES

a) 50% parece representar la concentración ideal. Más diluido, su toxicidad aumenta, más concentrado, su eficacia disminuye. La domesticación de fórmulas del fenol permite modificar la concentración del fenol sin aumentar su toxicidad.

b) La formulación debe contener aceite. El fenol tiene un buen coeficiente de división aceite/agua; al añadir aceites se enlentece la absorción del fenol y da tiempo a que la detoxificación se realice (si la piel no está bien desengrasada, el fenol es parcialmente desactivado donde ha quedado más grasa).

c) La colocación de una oclusión, aumenta la eficacia estética, ralentiza la velocidad de reabsorción del fenol y disminuye la toxicidad. Las máscaras deben ser perfectamente colocadas con objeto de evitar las burbujas de aire, las acumulaciones de fenol o los estiramientos excesivos.

d) Es necesario conocer todas las complicaciones posibles, vigilar su aparición y ser capaz de tratarla.

e) El fenol se aplicará lentamente, en una hora al menos, en pacientes con buena salud, con funciones hepáticas y renales normales y en aquellos de los que se pueda esperar un buen resultado estético.

f) Hidratar al paciente (1 litro de suero fisiológico), airearlo, monitorearlo y observar el cardioscopio.

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No tratar el cuello con fenol. Por razones dermatológicas locales y para no aumentar la superficie de reabsorción. La anestesia local (troncular) con lidocaína sin adrenalina o la neuroleptoanalgesia asociada o no a los bloqueantes faciales evitan los riesgos ligados a la anestesia general o a productos potencialmente irritantes para el miocardio. La lidocaína sin adrenalina, aplicada zona a zona y eventualmente asociada a un analgésico “per os” es suficiente. DIFERENCIA DE PENETRACION ENTRE EL FENOL, PIRUVICO y TCA

• Pirúvico al 60% Dermis papilar y reticular superior • AHA 70% + TCA 30% Dermis papilar y reticular superior • TCA al 40% Dermis papilar y reticular superior • Fenol Dermis reticular media

El Fenol es el más activo, el que llega a una profundidad mayor y a su vez, el que produce mayores modificaciones dérmicas y mejor efecto de rejuvenecimiento facial, pero tiene el inconveniente de su posible toxicidad cardiorespiratoria. El TCA debe su actividad y nivel de profundidad a la concentración empleada, que debe ser alta para llegar a dermis reticular, aumentando así, sus posibles efectos secundarios. La posibilidad de combinar los peelings de AHA al 70% con otros, nos permite trabajar a distintas profundidades. Por último, remarcar una vez más la importancia de una buena terapia dermatológica pospeeling para obtener el mejor resultado final y la menor incidencia de complicaciones. CONTRAINDICACIONES DEL PEELING QUIMICO 1. Fotoprotección inadecuada. 2. Pieles tipo IV al VI. 3. Formadores de queloides. 4. Historial del herpes simple. 5. Expectativas poco realistas del paciente. 6. Historial de enfermedades cardíacas. 7. Historial de enfermedad hepato-renal. 8. Radiaciones faciales previas. 9. Síndrome de Ehlers-Danlos. 10. Tratamiento reciente con isotretinoina. 11. Inmunodeficientes positivos.

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COMPLICACIONES DEL PEELING QUIMICO 1. Cambios de pigmentación: La hiperpigmentación puede minimizarse aplicando una

combinación de ácido retinoico al 0,1%, hidroquinona al 4% y un esteroide tipo triamicinolona al 0,1%.

2. Cicatrización: Debe procederse con cautela cuando se utiliza TCA al 50% o TCA + CO2, a concentraciones elevadas el TCA es más cáustico que el fenol. Las zonas más sensibles son labios, barbilla, zona perioral y áreas de expresión. Pueden ser también factores de riesgo de cicatrización, los peelings y dermoabrasiones previas, tratamientos anteriores y tratamientos con isotretinoina.

3. Infección: Utilizando soluciones pospeeling como agua, povidona iodada, clorhexidina, es raro la aparición de infecciones. Los herpes simples se pueden activar por peelings, por lo tanto realizar tratamiento profiláctico con antivirales.

4. Milia: También conocido por quistes de inclusión. Aparecen como parte del proceso de curación. Es más común tras una dermoabrasión.

5. Eritema persistente o prurito: El eritema pospeeling normalmente desaparece a los 30-90 días.

6. Ausencia de comunicación médico-paciente 7. Atrofia Cutánea: No es usual en peelings superficiales o medios con TCA. 8. Cambios de textura: Los poros se dilatan temporalmente después de un peeling. 9. Sensibilidad al frío o urticaria por frío: Cuando se utiliza CO2 sólo o en

combinación con TCA puede producirse inflamación y/o urticaria en áreas distantes de la zona del peeling.

10. Arritmias cardíacas: Las arritmias cardíacas se asocian a las preparaciones con fenol. Un 23% de los pacientes tratados con fenol desarrollan arritmias cuando se tratan la mitad o más de cara, en 30 minutos.

11. Edema de laringe: Se ha descripto algún caso de edema de laringe y taquipnea en las 24 horas posteriores a un peeling de fenol.

12. Síndrome de shock tóxico: Tres casos descriptos tras un peeling de fenol sin oclusión y luego de dos con oclusión.

FACTORES DE PROTECCION SOLAR

El sol emana una amplia gama de energía que se la clasifica de acuerdo a la longitud de onda de la misma. En el un extremo de la clasificación encontramos la energía infra roja que se refiere básicamente a calor. En el centro de la clasificación se encuentra el "Espectro de Luz" que es el tipo de energía visible para el ser humano, donde lo que capta el ojo es la energía (o luz) reflejada. Y en el otro extremo de la clasificación encontramos la luz ultra violeta y otras formas de micro ondas no visibles para el ser humano.

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La luz ó energía visible se encuentra entre los 700 y 400 nanómetros (NM). Siendo el color violeta el de onda más pequeña (400-420 NM), mientras que el color rojo es el color de onda más larga (680-700 NM). En el centro de la escala se encuentra el color verde (550 NM).

Un nanómetro (NM) es la billonésima parte de un metro.

Los rayos Ultra Violeta se clasifican en A, B, y C.

· UVA (320-400 NM) son los rayos ultra violeta de onda más grande. Penetran profundamente en la piel, causan envejecimiento prematuro, provocan pecas y manchas en la piel, y son causa potencial de cáncer a la piel.

Gracias a su onda más larga estos rayos traspasan fácilmente las nubes y otros gases presentes en la atmósfera, de igual manera traspasan vidrios y cristales. Este también es el motivo por el cual estos rayos penetran más profundamente en la piel. Aunque no se presenten síntomas de quemado en la piel, si hemos estado expuestos a luz solar, lo más probable es que hayamos sido afectados por los rayos UVA.

Los síntomas de afección por estos rayos no se presentan a corto plazo, pero definitivamente son los más dañinos. Esta es la causa por la cual algunos especialistas recomiendan el uso diario y cosmético del bloqueador solar.

· UVB (290-320 NM) son los rayos ultra violeta de onda mediana. Estos rayos no tienen la capacidad de penetrar muy profundo en la piel y son los causantes del bronceado y quemado de la piel.

A diferencia de los rayos UVA, los efectos de los rayos UVB son perceptibles apenas unas horas posteriores a la exposición. También son causa potencial de cáncer a la piel. Estos rayos pueden atravesar nubes y otros gases de la atmósfera. Por este motivo se pueden sufrir quemaduras de piel aún en días nublados.

· UVC (200-290 NM) son los rayos ultra violeta de onda más pequeña. Generalmente no llegan a la superficie terrestre ya que son absorbidos por los gases de la atmósfera.

Capa de Ozono

La luz ultra violeta (que no es visible para el ser humano) emitida por el Sol y que llega a la tierra es filtrada en su gran mayoría por la Capa de Ozono. Este efecto ha permitido el desarrollo de la vida en la tierra, ya que sin la Capa de Ozono, la intensidad de Rayos Ultra Violeta que llegaría a la tierra no hubiera permitido el desarrollo de vida (al menos tal como la conocemos ahora).

La capa de Ozono se forma por la misma acción de los Rayos Ultra Violeta. La luz Ultra Violeta al ponerse en contacto con el Oxígeno (O2), daña su estructura y lo transforma en

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Ozono (03). El Ozono refleja la luz Ultra Violeta al espacio, y evita que penetre a la tierra. La capa de Ozono se encuentra ubicada en el Tercio Exterior de la Atmósfera Terrestre.

Desgraciadamente ciertos químicos como los Clorofluocarbonos (CFC), utilizados en aerosoles y sistemas de refrigeración, evitan la formación de Ozono. Estos químicos liberados a la atmósfera por acción humana han creado agujeros y debilitamiento en la Capa de Ozono.

Cáncer a la Piel

De acuerdo a la Sociedad Americana de Cáncer, más de un millón de caso de cáncer a la piel son diagnosticados anualmente en los Estados Unidos.

La luz UVA, representa un serio peligro para la piel. A diferencia de la luz UVB, cuyos efectos son bastante inmediatos (piel bronceada ó quemada máximo en 24 horas), la luz UVA causa serios daños a largo plazo. Los efectos visibles son pecas, manchas a la piel, y envejecimiento prematuro pero los daños no perceptibles incluyen daños al sistema inmunológico y al ADN de las células. Este daño al ADN es el causante de cánceres y melanomas en la piel. Cuando las pecas y manchas aparecen significa que ya hay un daño significativo en la piel.

Bloqueadores Solares

La luz solar ayuda a la piel a sintetizar la Vitamina D, esencial para el correcto funcionamiento del cuerpo humano, y que resulta de gran importancia para los deportistas. Pero un exceso de exposición al sol resulta sumamente perjudicial a corto (quemaduras) y largo plazo (pecas, manchas, envejecimiento prematura, y cáncer a la piel). Por lo tanto la protección contra los rayos solares es indispensable.

Líneas de Protección

La mejor manera de protegerse contra el sol es usar gorra o sombrero, gafas, mangas largas, pantalones, y protección para el cuello. Hay que tomar en cuenta que el Factor de Protección Solar del Bloqueador solo nos da el dato de protección contra los rayos UVB. Por lo tanto es muy recomendable establecer una buena primera línea de protección para evitar los rayos UVA. Afortunadamente ahora se cuenta con fibras y tejidos que permiten el paso de la transpiración y por lo tanto las prendas elaboradas con estas, resultan bastante frescas aún en climas cálidos.

Las líneas de prendas ligeras para actividades al aire libre presentan diferentes grados de protección UV. Por ejemplo tejidos más densos, colores obscuros, y hasta tratamientos especiales a las fibras hacen que estas puedan llegar a tener un Factor de Protección Solar de hasta 50. Como referencia, una camiseta blanca de algodón brinda un Factor de Protección entre 4 y 8.

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Por lo expuesto, las prendas que usamos representan la primera línea de protección contra los rayos solares. Los bloqueadores solares representan la segunda línea de protección.

Los bloqueadores solares se clasifican por su Factor de Protección Solar (FPS). Para actividades al aire libre se recomiendan bloqueadores con un FPS de al menos 15, aunque para actividades al aire libre lo mejor sería un bloqueador con FPS de 30. Si las condiciones ambientales y atmosféricas son extremas, entonces lo mejor será un bloqueador con FPS de 45 ó 50.

Ingredientes Activos

Los Bloqueadores Solares actúan absorbiendo, reflejando, ó desmantelando los rayos UV. Es decir al final, deben tener la capacidad de bloquear rayos UVA y UVB.

La capacidad de bloquear los rayos UV depende del Ingrediente Activo del Bloqueador.

La Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration -FDA-), que regula el uso y expendio de Bloqueadores Solares en los Estados Unidos reconoce 17 elementos con capacidad de bloquear los rayos UV.

Lamentablemente los procedimientos para establecer la capacidad de bloquear los rayos UV todavía esta en desarrollo, y no se tiene un procedimiento definitivo.

Entre los ingredientes activos reconocidos como bloqueadores de rayos UV, aparentemente los únicos con capacidad de bloquear los rayos UVA son los siguientes: Avobenzona (ó Parsol), Ecamsula (ó Mexoril), Óxido de Zinc, y Dióxido de Titanio.

PBA

PBA se refiere a las siglas del ácido Para AminoBezoico, que se utilizaba para la fabricación de Bloqueadores Solares. Este ácido causa reacciones alérgicas y fotosensitivas, y puede dañar ciertas fibras textiles. Por este motivo muchos Bloqueadores solares presentan la frase de "Libre de PBA".

Bloqueadores a Prueba de Agua

Los bloqueadores etiquetados como "A Prueba de Agua" ó "A Prueba de Sudor" deberían ser etiquetados simplemente como "Resistentes...". Ya que está totalmente comprobado que la eficacia de los mismos disminuye en el agua.

Estos bloqueadores contienen elementos que ayudan a que la crema, que lleva el Ingrediente Activo, se quede pegada a la piel de mejor manera que un bloqueador regular.

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Es recomendable reaplicarse cada 90 minutos el bloqueador "A Prueba de Agua" en condiciones de alta sudoración o de inmersión en Agua.

Aplicación del Bloqueador

La FDA recomienda la aplicación de 2 mg/cm2, por lo tanto se necesitaría una onza de bloqueador para cubrir el cuerpo ó un 1/3 de cuchara (pequeña) para cubrir la cara. Hay que poner especial cuidado en zonas como la nariz y orejas. Capas muy delgadas de bloqueador reducen su capacidad de absorber luz UV. Si aplicamos la mitad de la cantidad recomendada, el efecto protector del bloqueador será 4 veces menor.

El Bloqueador se debe aplicar 20 a 30 minutos antes de la exposición al sol. De esta manera se da tiempo a que la piel absorba el bloqueador.

El período ideal entre aplicaciones y reaplicaciones es de 2 horas. Especialmente si hay sudoración ó se ha estado en contacto con superficies abrasivas como ramas ó rocas. La reaplicación es de suma importancia, ya que como dice un estudio de la Universidad de California -Riverside-, los químicos del bloqueador generan algunos radicales libres que dejarían a la piel más sensible aún. Por lo tanto si luego de 2 horas de exposición al sol, no hay reaplicación, las quemaduras y efectos negativos de sol en este período serían más fuertes de lo normal.

Aplicarse bloqueador en piel húmeda no es lo ideal.

Toma en cuenta que el color de la piel durante la exposición al sol NO es el mejor indicador para saber si el bloqueador sigue funcionando. A veces las quemaduras de piel tardan hasta 24 horas en aparecer. Y como se mencionó antes, los efectos de los rayos UVA, ni si quiera serán perceptibles a corto plazo.

Hay que recordar que la nieve, el hielo, la arena, y el agua pueden reflejar hasta un 90% de los rayos UV, por lo tanto, cuando estemos expuestos a estos elementos hay que tomar las medidas necesarias para alcanzar una buena protección.

El pico de intensidad luminosa y de luz UV generalmente se da entre las 10:00 AM y 4:00 PM. Una regla de fácil recordación es que cuando la sombra es más pequeña que la persona, la intensidad de luz requiere mucha atención.

Factor de Protección Solar (SPF ó FPS)

El Factor de Protección Solar (FPS) se refiere a la cantidad de bloqueo de rayos UVB proporcionada por el producto. A mayor Factor de Protección Solar (FPS), mayor porcentaje de rayos UVB son bloqueados. Es decir si un bloqueador tiene un FPS de 50, significa que para quemarse tu piel necesita 50 veces más de sol de lo que requeriría sin protección.