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Constipación

Dr. Salvador Amor S.Consulta de Pediatría

Epidemiología

• Problema común• 3% referencias al pediatra• 25% referencia al gastroenterólogo• Prevalencia 0.3 al 28% mundialmente• 1 al 3% encopresis• Asociación con inactividad física y

trastornos conductuales, emocionales

Definición• Naturaleza dura de la materia fecal• Dolor asociado con la defecación• Menos de 3 evacuaciones por semana

“Fracaso para evacuar completamente elcolon descendente con movimientos

intestinales.”

3 evacuaciones pequeñas y duras diarias ?2 evacuaciones grandes y suaves por semana ?

Definición• Retraso o dificultad para defecar que

se manifieste durante dos o más semanas

Definición

• Después de la etapa neonatal la principal causa de constipación es la funcional.

Sinónimos:• Constipación idiopática• Retención fecal funcional• Retención

Constipación funcional

• Aquella que se presenta en ausencia de una causa patológica

Causas:• Entrenamiento de control de esfínteres• Cambios en rutina• Cambios en dieta• Estrés• Facilidad de baño• “Niño ocupado”

Motivo de consulta

• Evacuaciones grandes, duras, dolorosas e infrecuentes

Patrón habitual de evacuacionesPatrón habitual de evacuaciones

13-14>3 años

1.44-211-3 años

1.85-286-12 meses

25-280-3 mesesFormula

2.95-400-3 mesesLeche materna

Evacuaciones por día

Evacuaciones por semana

Edad

Acta Paediatr Scand 1989, 78:682-4Acta Paediatr Scand 1989, 78:682-4

Encopresis

Manual trastornos mentales DSM IV• Manchar repetidamente con materia fecal

áreas inadecuadas (ropa, piso) voluntaria o involuntariamente

• Dicho evento uno por mes durante 3 meses• 4 años edad cronológica• El aspecto conductual no es el único

causante del efecto fisiológico.

El niño se asusta por:• Paso de materia fecal grande y dura• Distensión dolorosa del ano• Resultado: evita defecarAnte la urgencia para defecar:• Contracción de esfínter anal y músculos

glúteos• Movimiento de balanceo• Recto se habitúa a tener materia fecal• Reacción automática de retención• Manchado de ropa• Disminución de peristalsis, irritabilidad,

distensión abdominal, cólico, disminución de ingesta de alimentos

Abordaje integral

• Historia clínica• Primera evacuación de RN• Definición de constipación por los familiares o niño• Tiempo de evolución• # de evacuaciones, • consistencia y tamaño• Dolor al defecar• Presencia de sangre• Dolor abdominal• Diarrea o manchado?• Historia de movimientos de retención orienta a

descartar causa orgánica• Valorar medicamentos que causen constipación

Abordaje diagnóstico integral

• Historia psicosocial• Relación familiar en casa• Situación escolar• Sospechar abuso

Exploración física

• Area perianal• Perineo• Tacto ano-rectal

Buscar: sensación perianal, tono anal, tamaño del recto, parpadeo anal, cantidad y consistencia de la materiafecal.

Solicitar sangre oculta en heces

Constipación orgánica

• Fiebre• Distensión abdominal• Anorexia• Náusea• Vómito• Pérdida de peso• Falta de incremento de peso

Tratamiento• Determinar la presencia de impactación• Manejo de impactación oral o rectalVO: aceite mineral, solución de

polietilenglicol, citrato de magnesio, lactulosa, sorbitol.

IR: enemas con fosfatos, solución salina, solución jabonosa, supositorios de glicerina

• Medicamentos• Educación • Seguimiento

TratamientoMantenimiento y prevención de impactación:Dieta• Abundantes líquidos • Carbohidratos absorbibles y no absorbibles• Sorbitol loc: en ciruela pasa, pera y jugo de manzana• Frutas, verduras y multigranos (integral)Comportamiento• Acudir al baño regularmente, después de comer sin

prisa• Bitácora con calcomanías, estimulo positivoLaxantes• Aceite mineral (lubricante), Hidróxido de magnesio,

Lactulosa y Sorbitol (laxantes osmóticos)• Uso seguro durante meses

Dieta Carnes: res, cerdo, pollo, carnero, ternera.

Vegetales: calabacitas, espinaca, acelgas,noplaes, col, chícharos, coliflor, chayote,habas verdes, elote, lechuga, alcachofa,verdolaga, betabel, ejotes, pepino, berenjena.

Leguminosas: frijol, lentejas, garbanzo,alberjón, habas, maíz, alubias.

Frutas: ciruela pasa, ciruela, mango, sandía,tamarindo, mamey, durazno, naranja con pulpa, melón, chirimoya, jícama.

Mermeladas: naranja con corteza, fresa,dátil, pasas.

Cereales: Bran Flakes, All bran, Dona de avena,avena, salvado, pan integral, pan multigrano.

Agua de frutas: naranja, papaya, jamaica,tamarindo.Leche: máximo 2 raciones al día.

Interconsulta a Gastroenterólogo o cirujano pediatra

• Fracaso en el tratamiento• Constipación orgánica• Manejo complejoPediatra revisará dx diferencial:Criterio para solicitar labHipotiroidismo?Hipercalcemia?Enf. Celiaca?Intoxicación por plomo?No es necesario Rx de abdomen dx con tacto rectal

Rx abdominal y Tránsito intestinal ?

• La Rx de abdomen no indicada para impactación dx con tacto rectal.

Rx abdomen indicación:

• Obeso• Tacto rectal no definitivo• Trastorno psicológico

Ausencia de evacuaciones pero sinsintomatología de constipación indicaciónpara transito intestinal

Enfermedad Hirschprung

• Causa más común de obstrucción intestinal baja en neonatos

• Ausencia de ganglios en plexo mientérico y submucoso a nivel de colon distal

• 75% área rectosigmoidea• Incidencia 1:5000• Asociación con Trisomía 21• 90% RN evacuan en las 1as 24hr

Diagnóstico DiferencialOrgánica•Malformación anatómica•Ano imperforado•Estenosis anal•Hipotiroidismo•Hipercalcemia•Hipokalemia•Fibrosis quística•Diabetes mellitus•Trauma medula espinal•Neurofibromatosis•Enfermedad Hirschsprung•Lupus eritematoso•Sx Down

No-orgánico•Trastorno cognoscitivo•Situacional•Entrenamiento control esfínteres coercitivo•Abuso sexual•Depresión•Predisposición genética•Dieta baja en fibra•Deshidratación•Desnutrición

Diagnóstico Diferencial

Otros•Ingestión metal pesado•Intoxicación por vitamina D•Botulismo•Intolerancia a la proteína de la leche

Medicamentos•Opiáceos•Fenobarbital•Sucralfato•Antiácidos•Antihipertensivos•Anticolinérgicos•Antidepresivos•Simpaticomiméticos

Constipación orgánica

• Trastornos en el crecimiento• Distensión abdominal• Alteraciones a nivel lumbosacro• Recto vacio con masa fecal abdominal

palpable• Sangre oculta en heces

Favorecen nausea, vomito.Orina rojiza amarillenta-cafe

Tabletas masticables6 – 12 años1 tableta VO c/24hr por la noche

Senósidos A-B“Senokot”

Laxante natural origen vegetal

Evitar su uso ante compromiso renal

< 1 año susceptibles a intoxicación por magnesio.HipermagnesemiaHipofosfatemiaHipocalcemia

1-3ml/kg/díaHidróxido de magnesio

Bien tolerado por tiempos prolongados

Flatulencia, cólicos.Hipernatremia

1-3ml/Kg/díaLactulosaLaxante osmótico

Laxantes

Evitar su uso ante compromiso renal

Riesgo de trauma mecánico a pared rectalHiperfosfatemiaHipocalcemiaTetania

>2 años6ml/kg hasta 135 ml

Fosfato de sodio“Fleet”

EnemaOsmótico

Bien tolerado por tiempos prolongados

Trastornos hidrolectrolíticos

20- 25 ml/Kg/díaSolución fisiológica 0.9%

Enema

Laxantes

Aplicación de un enema

Constipación>2sem

Retraso o dificultad

HistoriaExámen físicoSangre oculta?

Datos de alarma?Fiebre, vómito, diarrea con sangre,

alt crecimiento, estenosis anal etc...

Evaluación específica

Constipación funcional

Impactación fecal?

Tratamiento:Educación

DietaMedicamento VO

DiarioVigilancia

Tx efectivo?

Vigilancia Tx mantenimiento

DesimpactaciónTx VO/IR

Tx efectivo?Reevaluación

EducaciónMedicamento

Tx efectivo?

Lab: T4, TSH, Calcio, Plomo, Enf celiaca

Rx abdomenTransito intestinal

Lab alt

Interconsulta Gastroenterólogo,

Cirujano, etc...

Si

No

Si

No

No

Si

Constipación funcional

Si

No

Si

No

Si

Valoración psiquiátrica

No

Abordaje Constipación> 1 año

Constipación>2sem

Retraso o dificultad

HistoriaExámen físicoSangre oculta?

Retraso en el paso

de meconio?

Leche materna exclusivo >2 semanas

Tratamiento:Educación

DietaPreparación de formula

Tx efectivo?

Medicamentos:Lactulosa

Supositorio Glicerina

Tx quirúrgico

Biopsia Rectal

No

No

Constipación funcionalEnf.

Hirschprung

Abordaje Constipación< 1 año

Datos de alarma?Fiebre, vómito, diarrea con sangre,

alt crecimiento, estenosis anal etc...

No

Si

Lab. Fibrosisquística

Interconsulta Subespecialista

Si No

Tx mantenimiento

Tx efectivo?

Reevaluación y lab:T4, TSH, Calcio,

Enf celiaca,Prueba sudorHirschprung?

Lab alterado

Si

Reevaluar TxNo

No

Si

Si

Si

No