PRESENTACION

PRESENTACION

El presente Proceso de Cuidado de Enfermera fue realizado a la paciente (J.C.M) adulta de 48 aos de edad de sexo femenino, hospitalizada en la unidad de cardiologa cama A del Servicio de Medicina del Hospital de Sullana con Diagnostico Medico: Accidente Cerebro Vascular Isqumico Vs Hemorrgico.

ElAccidente Cerebro Vascular Isqumico es el tipo de ACV ms comn y generalmente se caracteriza por el taponamiento de las arterias, una condicin llamadaateroesclerosis. En esta condicin,se acumulan depsitos de grasa y plaquetas en la pared de las arterias formando una sustancia espesa llamada placa. Con el paso del tiempo, la placa se acumula, haciendo que la sangre fluya anormalmente, lo cual puede provocar la formacin de cogulos de sangre. Lo que nos motivo a estudiar este caso es por la gran prevalencia que tiene sobre todo en el paciente adulto, y las diferentes complicaciones que puede presentar esta patologa; a su vez poder identificar y relacionar las posibles acciones de enfermera que influyen en el cuidado de aquellos pacientes.Mediante el desarrollo de este PCE he adquirido conocimientos a travs de la literatura sobre el origen sntomas causas y complicaciones ocasionadas en esta enfermedad; y as mejorar la calidad de nuestros servicios de atencin que es el cuidado, el cual se aplicara en la paciente a travs de la satisfaccin de necesidades.

INTRODUCCION

El Proceso de Cuidado es un mtodo ordenado y sistemtico para obtener informacin e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera. Por tanto, es la aplicacin del mtodo cientfico en el quehacer de enfermera.

Exige del profesional habilidades y destrezas afectivas, cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con otros. As mismo, se hace necesario el conocimiento de las ciencias biolgicas, sociales y del comportamiento. Todo esto es indispensable para ayudar a los sujetos, a travs de la aplicacin del proceso de enfermera, a alcanzar su potencial mximo de salud. El PC requiere una actividad especial y continua con el sujeto de atencin porque trata de mejorar la respuesta humana.

Como instrumento en la prctica del profesional puede asegurar la calidad de los cuidados al sujeto de atencin: individuo, familia o comunidad. Adems, proporciona la base para el control operativo y el medio para sistematizar y hacer investigacin en enfermera. Asegura la atencin individualizada, ofrece ventajas para el profesional que presta la atencin y para quien la recibe y permite evaluar el impacto de la intervencin de enfermera.

El propsito del proceso es dar un marco de referencia dentro del cual las necesidades del sujeto de atencin, la familia y la comunidad puedan ser atendidas en forma integral. Se organiza en cinco fases secuenciales, aunque en la prctica pueden darse simultneamente. El proceso de cuidados tiene como propiedades ser ms dinmico, flexible, continuo, individualizado, participativo y con un fin determinado. Adems, se debe basar en un marco tericoPROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

I VALORACIN:

1.1.- Filiacin de Datos

Nombre : J.C.M

Edad

: 48 Aos

Sexo

: Femenino

Estado civil

: CasadaOcupacin

: Ama de Casa

Religin

: Catlico

Procedencia : Suyo cachaquitoFecha de ingreso: 19- 11-09Servicio

: Medicina en la Unidad de Cardiologa

Cama

: A

Dx Mdico

: Accidente Cerebro Vascular Isqumico Vs Hemorrgico.

1.2.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Niega Alergias a medicamentos.

Niega Operaciones.

Presin arterial elevada hace 3 aos

Niega Hospitalizaciones anteriores.

Niega Patologas de Infancia.

1.3.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: Niega Enfermedades familiares.

1.4.- HABITOS: Niega consumir alcohol, tabaco o drogas.

Se automedica.

1.5.-DIAGNOSTICO MEDICO: Accidente Cerebro Vascular Isqumico Vs Hemorrgico.

1.6.- EXAMENES AUXILIARES:

Hemograma Completo.

Rto de leucocitos: 12,100

Hto: 45 %

Neutrfilos: 81 %

Segmentados: 80 %

Eosinfilos: 04 %

Glucosa: 103 mg/dl

Basfilos: 00 %

Urea: 25 mg/dl

Monocitos: 00 %

Creatinina: 0,56 mg/dl

Linfocitos: 15 %

Abastonados: 01 %

Rto plaquetas: 291,000 x mm3

1.7.- TRATAMIENTO MDICO:19/ 11/09 MedicinaDosis Va de Adm.Horario

C. F. V.---

Dieta Completa---

NaCl 9/00 + somacina1 grEV-

Ranitidina 50 mgEVC/ 8 hrs.

Valum1 gr EV PRN - convulsiones

Captopril 25 mg 1 tblSLPRN PA: 160/110

Valparine500 mgVOC/ 8 hrs.

1.8.- EXMEN FSICO: CEFALO CAUDAL:

IMPRESIN GENERAL: Estado Fsico: Paciente adulto de 48 aos de sexo Femenino, presenta hemiparesia izquierda (debilidad en miembro inferior y superior izquierdo). Estado Nutricional: Paciente de alto estado nutricional con un peso mas o menos de 85 Kg., presenta tejido CSC. y muscular de buena cantidad.

Estado de higiene: Dientes escasos, cabellos desordenados, uas largas. Grado de Cooperacin: Comunicativa.SIGNOS VITALES:

P.A.: 150/80 mmhg.

F.R. : 22 x

F.C. : 82 x

T : 36.8 C.

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS:

Talla: 1.63.Cm.

Peso: +- 85.kg.

PIEL Piel y mucosas hidratadas. CABEZA: CRANEO: Normoceflo, simtrico, ntegro, cabello desordenado,

CARA: simtrica.

OJOS: Simtricos, pupilas Isocoricas, foto reactivas, conjuntivas blancas. OIDOS: Simtricos, buena agudeza auditiva, no secrecin. NARIZ: limpieza eficaz de fosas nasales, tabique nasal ntegro, en posicin normal no doloroso al tacto. BOCA: Labios: normales. Mucosa oral: Hidratadas.

Lengua: normal. Encas: color rosadas en buen estado.

Dentadura: incompleta (molares y premolares), opaca y en mal estado de conservacin.

Aliento: halitosis.

CUELLO: Cilndrico, simtrico, no adenopatas. TRONCO:

MAMAS: simtricas. TRAX Y PULMONES: Simtrico, ampliacin uniforme, sonoridad conservada buen pasaje y murmullo vesicular disminuido, FR.: 24x. CORAZN: ruidos cardiacos rtmicos fuertes, F. C: 82 latidos x, no soplos, pulsos perifricos presentes. P. A: 150/80 mm.hg. ABDOMEN: simtrico, blando depresible, no doloroso a la palpacin, no se palpan visceromegalias, ruidos hidroaeros (+) en 4 cuadrantes, rebote (-), sonoridad conservada. EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES:

Miembros superiores simtricos, en MSI buena masa muscular escasa movilidad, presenta debilidad debido a la hemiparesia. Uas largas y sucias, en MSD, movilidad y fuerza conservada, presenta Va permeable perfundiendo Cloruro de Sodio 9/00 + somazina 1 gr.Miembros inferiores: presenta debilidad miembro inferior izquierdo, debido a la hemiparesia, solo flexiona el miembro derecho.

SISTEMA NERVIOSO: L. O. T. E. P, despierta, comunicativa, hemiparesia izquierda.

1.10.- EVALUACIN DE LOS PARES CRANEALES: Olfatorio: sentido del olfato conservado.

ptico: realiza movimientos oculares al llamado.

Motor ocular comn: pupila, isocricas, foto reactivas.

Pattico: realiza movimientos faciales dentro de lo normal.

Trigmino: A los movimientos que puede realizar son normales.

Motor ocular externo: movimientos oculares normales.

Facial:

Auditivo: agudeza auditiva conservada.

Glosofarngeo: no hay presencia de reflejo nauseoso. Neumogstrico o vago: reflejo de deglucin normal. Espinal: mueve la cabeza de una manera moderada. Hipogloso: existen movimientos de lengua paulatinamente.SITUACIN PROBLEMTICAPaciente adulto de 48 aos de edad, sexo femenino con iniciales J.M.C casada, natural de Suyo; hospitalizado en el servicio de Medicina en la cama A de Cardiologa del Hospital de Sullana con diagnstico mdico Accidente Cerebro Vascular Isqumico Vs Hemorrgico.

Al examen se observa en posicin semifowler, despierta, comunicativa, LOTEP, piel y mucosa oral hidratadas, tejido muscular y celular subcutneo escaso; no responde al interrogatorio. Presenta pupilas isocricas fotorreactivas, dificultad para respirar, para expectorar, tos con secrecin blanquecina eliminada a travs de la aspiracin cada 15 minutos, se encuentra con sonda nasogstrica para recibir alimentacin (dieta licuada) y medicamento diluido con agua, escasa dentadura , sin cepillar con halitosis, se auscultan roncus, crepitantes y movimientos de secreciones, prdida de la conciencia, disminucin en la fuerza y sensibilidad del hemicuerpo izquierdo, en mal estado de higiene (piel , uas y cabellos sucios) , con sonda folew , utiliza paal. Paciente no se moviliza por la hemiplejia del lado izquierdo pero si se realizan cambios de posicin cada 2 horas, solo moviliza el miembro inferior derecho se visualiza dolor a la palpacin al lado izquierdo del pecho, se le nebuliza cada 4 horas con 10cc de suero fisiolgico y 5 gotas de berotec.

Suele dormir toda la noche aunque esto a veces es difcil saberlo pues como no puede expresar lo que pueda sentir no sabemos si su sueo es reparador o no.

Con va perifrica permeable en miembro superior izquierdo prefundiendo Dextrosa 5% + hipersodio + kalium a 28 gts. X .

Al control de funciones vitales:

P.A. 150/80 mmhg.

FR. 22 x

FC. 82 x

T. 36.8 C.

A la entrevista familiares refieren:

Srta. Mi mam no puede mover su mano ni la pierna izquierda, nos preocupa el estado en que se encuentra, as se ira a quedar para siempre.

Ella tiene la presin alta desde hace como 3 aos pero no se cuida y no tomaba las pastillas que el medico le recetaba porque le dola la cabeza si no otras que segn ella le bajaban la presin y le pasaban los nervios, pero en si no recuerdo que pastilla es.II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

2.1. ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS:

El Accidente Cerebro Vascular (ACV) es una enfermedad cerebro vascular que afecta a los vasos sanguneos que suministran sangre al cerebro. A esta enfermedad tambin se la conoce como ictus, infarto cerebral, ataque cerebral, embolia o trombosis cerebralEl A.C.V. isqumico se produce por la presencia de un cogulo que obstruye una arteria e impide que la sangre llegue a una determinada zona del cerebro. Este cerrado de conducto puede deberse a una trombosis, cuando el cogulo se produce en l, o a una embolia que es cuando el material se produce en un lugar lejano y llega al vaso a travs del torrente sanguneo y lo tapona. Adems este suele ser transitorio debido a que las paredes de la arteria estn obstruidas y al estar reducidas se impide el flujo normal de la sangre, y a veces la presin de la sangre hace que las paredes vuelvan a dilatarse. En pocas palabras, el cerebro no recibe un buen flujo sanguneo, por lo que no le llega oxgeno.

Sntomas

* Mareo* Confusin

* Parlisis de uno o ms miembros

*Coma profundo,

* Prdida del conocimiento

* Muchas veces con un elevado riesgo de muerte.

Los mecanismos podrn ser: isqumicos, ya sea por el cierre progresivo de la circulacin de sangre. Se puede observar un infarto cerebral por la obstruccin de una arteria, debida a un cogulo o trombo que bloquea la circulacin de la sangre e impide la irrigacin (el regado con sangre al cerebro) de una zona del cerebro.Prevencin del ACV Para prevenir el Accidente Cerebro Vascular Isquemico es primordial actuar sobre los cinco elementos mayores del modo de vida: - El tabaco.

- El estrs.

- Actividad Fsica

- El alcohol.

- La alimentacin.

Tratamiento Fase inicial o aguda:* Control de la va area, oxigenacin y tensin arterial, para asegurar una ptima oxigenacin y perfusin de las clulas cerebrales.

* Medicamentos que impidan la agregacin plaquetaria (cido acetilsaliclico, ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol, triflusal).

* Control de la hipertensin arterial.

* Control de las complicaciones: convulsiones, edema cerebral, etc. Fase inicial o aguda:

* Control de la va area, oxigenacin y tensin arterial, para asegurar una ptima oxigenacin y perfusin de las clulas cerebrales.

* Medicamentos que impidan la agregacin plaquetaria (cido acetilsaliclico, ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol, triflusal). .

* Control de la hipertensin arterial.

* Control de las complicaciones: convulsiones, edema cerebral, etc.

Fase de seguimiento:

En los cuadros de isquemia cerebral de la arteria carotdea se realiza la endarterectoma de la arteria afectada. Esta intervencin se realiza a travs de una incisin en el cuello, para acceder hasta la arteria cartida, se abre y se realiza una limpieza de las placas de ateroma que hay en su interior. DIAGNSTICOS Alteracin de la Perfusin del tejido cerebral R/C disminucin del flujo sanguneo cerebral S/A hipertensin prolongada no controlada M/P disminucin de la fuerza y sensibilidad del hemicuerpo derecho, afasia y desviacin de la comisura labial hacia el lado izquierdo.

Limpieza ineficaz de Vas Areas R/C prdida de reflejo de vas respiratorias, incapacidad para controlar y eliminar secreciones e inmovilidad M/P movimiento de secreciones, tos, dificultad para expectorar.

Patrn respiratorio ineficaz R/C secreciones excesivas M/P tos exigente con expectoracin blanquecina, se auscultan roncus, crepitantes y movimientos de secreciones y FR 24 resp x.

Desequilibrio nutricional por defecto R/C dificultad para ingerir alimentos S/A hemipleja del lado izquierdo M/P adelgazada, peso 48 Kg, palidez de conjuntivas y mucosa.

Deterioro de la movilidad fsica R/C debilidad del MSI y MII por hemiparesia izquierda S/A accidente cerebro vascular isqumico y hemorragico M/P debilidad muscular.

Dficit de autocuidado: bao, higiene R/C falta de movilidad fsica S/A hemiparesia izquierda, por accidente cerebro vascular isqumico y hemorragico M/P cabellos desordenados, dientes opacos, uas sucias , largas y halitosis. Riesgo de infeccion R/C procedimiento invasivo (Cateterismo )

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea: lceras por decbito R/C disminucin de la movilidad fsica por hemiparesia izquierda S/A accidente cerebro vascular isquemico.

Riesgo de cadas R/C deterioro de la movilidad fsica. Conocimientos deficientes sobre su enfermedad R/C falta de informacin sanitaria M/P expresin verbal de familiar solo ella sabe que sufre de la presin alta hace tres aos. Mantenimiento inefectivo de la salud R/C desconocimiento de prcticas de salud adecuadas M/P consumo de medicamentos sin prescripcin mdica.J) VALORACIN POR DOMINIOS:

VALORACION POR DOMINIOS DE ENFERMERIA

1.- Promocin de la Salud:

Paciente se encuentra desorientado en tiempo , espacio y persona segn manifestaciones del familiar paciente se automedicaba que no tomaba las pastillas que el medico le recetaba porque le dola la cabeza si no otras que segn ella le bajaban la presin y le pasaban los nervios, pero en si no recordaba que pastilla era.

Clase 2 Manejo de la salud, Identificacin, Control Realizacin e integracin de actividades para mantener la salud y el bienestar.DX 00099: Mantenimiento inefectivo de la salud2.- Nutricin / Metabolismo:

Familiar manifiesta que ltimamente su mama ha bajado de peso, esta delgada; no le dan comidita gruesa solo puro lquido y nada mas. piel plida ++/+++, mucosa oral seca ++/+++, falta de turgencia en la piel, tejido muscular y celular subcutneo escaso

Segn Historia Clnica se encuentra con dieta licuada (maicena).

Se encuentra con sonda nasogastrica . Dentadura incompleta (faltan dos dientes en maxilar inferior y maxilar superior), presencia de caries.

Clase 1 Ingestin introduccin a travs de las boca alimentos y nutrientes en el cuerpo.DX 00002 Desequilibrio nutricional por defecto. 3.- Dominio Actividad / Reposo:

Se auscultan roncus, crepitantes y movimientos de secreciones. Tos exigente con expectoracin blanquecina Frecuencia Respiratoria: 24 resp x. Clase 4 Respuestas cardiovasculares/respiratorias. Mecanismos cardiovasculares que apoyan loa actividad/reposo.

DX 00032 : Patrn Respiratorio Ineficaz. Falta de movimientos en miembro inferior izquierdo y en miembros superiores ya que el hempicuerpo izquierdo esta hemipljico. Clase 2 Actividad ejercicio movimiento de partes del cuerpo (movilidad), hacer un trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente (pero no siempre) contra resistencias.

DX 00085 : Deterioro de la Movilidad Fsica. Se le observa en mal estado de higiene personal: piel sucia, dientes opacos sin cepillar, , uas sucias y largas, solo le aplican talco en su piel pero no le realizan el aseo personal correspondiente.Clase 2 Actividad ejercicio movimiento de partes del cuerpo (movilidad), hacer un trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente (pero no siempre) contra resistencias.

DX 00108 : Dficit de auto cuidado: bao / higiene.

Disminucin del flujo sanguneo cerebral por la hemiplejia del hemicuerpo izquierdo. Clase 4 Respuestas cardiovasculares/respiratorias. Mecanismos

Cardiovasculares que apoyan loa actividad/reposo.

DX 00024 : Alteracin de la Perfusin del tejido cerebral

5.- Dominio Perceptivo / Cognitivo

Familiares no cuentas con los recursos suficientes para realizarle a la seora la tomografa solicitada por el medico encargado

Se sienten preocupados porque no saben como hacer, ya que cuesta 400 soles y nosotros no tenemos.

Clase 2 Relacione familiares. Asociaciones de personas relacionadas

Biolgicamente o por eleccin propia.

DX 00060 : Alteracin de los procesos familiares.

6.- Seguridad Proteccin:

Piel serosa al no movilizarse por estar inconciente el paciente puede formar escaras a nivel de las prominencias seas. Clase 2 Lesin fsica. Lesin o dao corporal

DX 00047 : Riesgo de deterioro de la integridad cutnea DX 00155 : Riesgo de Cadas

Vas areas en mal estado de limpieza. Clase 2 Lesin fsica. Lesin o dao corporal

DX 00047 : Limpieza inefectiva de las vas areas. Alteracin de la Perfusin del tejido cerebral R/C disminucin del flujo sanguneo cerebral S/A hipertensin prolongada no controlada M/P disminucin de la fuerza y sensibilidad del hemicuerpo derecho, afasia. Objetivo: Conservar el libre flujo de la circulacin cerebral. Crit. Result.:Paciente mostrar un buen flujo de la circulacin cerebral

ACCIONES FUNDAMENTO EVALUACIN

C.F.V cada hora en especial la presin arterial.

Hidratacin con lquidos por va endovenosa.

Posicin decbito lateral con la cabecera del lecho moderadamente elevada.

Administracin de captopril

Se conserva para sostener un buen riego cerebral

La hidratacin de lquidos disminuye la viscosidad de la sangre y mejora la corriente cerebral.

Est posicin disminuye la presin venosa cerebral.

Antihipertensivo, inhibidor ECA, ayuda a disminuir la P.A.

El paciente ingresa con una P.A:160/110 mmhg, despus de brindarle los cuidados de enfermera con: C.F.V hidratacin por va endovenosa, posicin y farmocaterapia se conservo el libre flujo cerebral. P.A 130/90-

III.- PLANIFICACION Limpieza ineficaz de Vas Areas R/C prdida de reflejo de vas respiratorias, incapacidad para controlar y eliminar secreciones e inmovilidad M/P movimiento de secreciones, tos, dificultad para expectorar Objetivo de la Enfermera: Eliminar las secreciones y mantener la via respiratoria permeable

Criterio de Resultado : Paciente permanecera libre de secreciones.

ACCIONESFUNDAMENTOEVALUACION

Control de funciones vitales :

. temperatura corporal

. Presin arterial.

. Pulso.

. respiracin

Aspiracin oro farngea

Fisioterapia respiratoria

Separar y utilizar equipo individual esterilizado.Las funciones vitales son signos cardinales constantes y concordantes en su regularidad con la salud, que cualquier valoracin en ellos indica coordinacin anormal del organismo y por ende sntomas de enfermedad.

Se aspira secrecin

con base en la evaluacin de los sonidos de respiracin adventicios o siempre que las secreciones estn presente de manera obvia.

Es indispensable porque entra en contacto con las vas respiratoria.

Paciente quedo con una buena limpieza de las vias respiratoriad y no presenta abundantes secreciones.

Permeabilizar las vas aereas

Mantener una Posicin semifowler.

Nebulizar al paciente c/4horas.Mejora el libre transito de aire a las vas respiratorias y reduce los problemas de lesin cerebral.

Permite descenso del diafragma, mayor expansin torxica, favorece el ingreso de oxigeno a los pulmones y mejora la homeostasis.

Las nebulizaciones refrescan las vas respiratorias y moviliza y reduce las secreciones bronquiales.

Patrn respiratorio ineficaz R/C secreciones excesivas M/P tos exigente con expectoracin blanquecina, se auscultan roncus, crepitantes y movimientos de secreciones y FR 24 resp x.

Objetivo de la Enfermera: Mejorar el patrn respiratorio.

Objetivo del Paciente: Mantener patrn respiratorio normal.

Criterio de Resultado: Paciente mejorara patrn respiratorio, elimina secreciones.

ACCIONESFUNDAMENTOEVALUACIN

-C.F.V.: FR

Posicin semi fowler.

Nebulizacin.

Palmoterapia.

Aspiracin de secreciones buco farngea.

Administracin de broncodilatadoresAdministracin de mucoliticosAdministracin de Antibiticos

La respiracin es el mecanismo que utiliza el organismo para intercambiar gases entre la atmsfera y la sangre.

Aumenta la comodidad, mejora la ventilacin.

Fluidifica las secreciones bronquiales y mejora la ventilacin por broncodilatacin.

Mtodo eficaz que ayuda a desprender las secreciones.

Elimina las secreciones y permite una mejor ventilacinpara tratar o prevenir los bronco espasmos y facilita la expectoracin del moco.

favorece la movilizacin y expulsin de las secrecionesAyudan a combatir la infeccin y mejorar el cuadro respiratorioPaciente mejora patrn

respiratorio, elimina

secreciones , queda en su

unidad tranquilo y

cmodo.

Desequilibrio nutricional por defecto R/C dificultad para ingerir alimentos S/A hemiplejia del lado izquierdo M/P adelgazada, peso 48 Kg , palidez de conjuntivas y mucosa.

Objetivo de la Enfermera: Restablecer satisfactoriamente su estado nutricional.

Objetivo del Paciente : Alimentarse adecuadamente.

Criterio de Resultado : Paciente: Ingiere sus alimentos satisfactoriamente.

Alcanza un peso de 50 Kg durante una semana.

Presenta conjuntivas y mucosas rosadas.

EVALUACIONFUNDAMENTOEVALUACION

Colocacin de SNG.

Adm. De dieta licuada.Ensear al cuidador la Adm. d e dieta

Explicar al familiar la necesidad de un consumo adecuado de Hidrato de Carbono, grasas, protenas, minerales, vitaminas y lquidos a travs de una dieta licuada .

Coordinar con el nutricionista acerca de la dieta que va a recibir al paciente.

Administrarle toda la dieta al paciente a travs de su sonda nasogastrica

Mantener la boca limpia y

fresca ,disolver 1 cucharada de bicarbonato en 1 litro de agua ; enjuagar y hacer gargarees c/2 hrs.

Permite el ingreso de los alimentos directamente al estomago.

Favorece una rpida absorcin.

Le permite al cuidador a participar y aprender la alimentacin de la forma correcta.

Los nutrientes son una fuente de energa, constituyen los tejidos regulan los procesos metablicos.

La consulta con el nutricionista es importante para establecer las necesidades diarias del paciente en cuanto a las caloras ya al tipo de alimentos.

Al administrarle la dieta ayudar a que el paciente se sienta estable en cuanto a su alimentacin.

Una buena higiene bucal provoca disminucin de los microorganismos que pueden provocar mal sabor y olor (halitosis) al paciente.

Paciente: Ingiere sus alimentos satisfactoriamente.

Alcanza un peso de 50 Kg durante una semana.

Presenta conjuntivas y mucosas rosadas.

Deterioro de la movilidad fsica R/C disminucin de la fuerza y sensibilidad del hemicuerpo izquierdo S/A accidente cerebro vascular isquemico M/P hemiplejia de lado izquierdo, debilidad muscular. .

Objetivo de la Enfermera: Mejorar la movilidad fsica. .

Criterio de Resultado:Persona mostrar una mejora en la movilidad

ACCIONES FUNDAMENTOEVALUACION

Realizar cambios de posicin.

Realizar Fisioterapia fsica Los cambios de posicin son demxima importancia por que previene la contractura alivia la presin, conserva la alineacin anatmica, evitan la formacin de ulceras por de cubito y brindan comodidad al paciente.Para conservar la movilidad articular, recuperar el control motor, evitar que surja contractura en la extremidad paraltica, prevenir el mayor deterioro del sistema neuromuscular y mejorar la circulacin.

Paciente con incapacidad para movilizarse, al brindarle los cuidados de enfermera con los cambios de posicin y l a rehabilitacin de las extremidades

Dficit de autocuidado: bao, higiene R/C falta de movilidad fsica S/A hemiplejia izquierda por accidente cerebro vascular isquemico M/P piel sucia, dientes opacos sin cepillar, , uas sucias , largas y halitosis. Objetivo de la Enfermera: Favorecer la higiene y el arreglo personal e inducir un sentido de bienestar.

Objetivo del Paciente : Demostrar higiene optima.

Criterio de Resultado : Paciente presentara buen estado de higiene.

ACCIONESFUNDAMENTOEVALUACION

Explicar al familiar, sobre la importancia de la higiene personal.

Informar a los familiares sobre los tiles de aseo necesarios para el aseo personal del paciente.

Ayudarle durante la realizacin del baote esponja.

Proporcionar ropa personal y de cama limpias.Mediante la educacin sanitaria sobre higiene personal se imparten medidas orientadas a brindar confort y bienestar a la persona, adems estas constituyen al mejoramiento y mantenimiento de nuestra salud.

Asegura la realizacin del aseo personal del paciente.

El bao de esponja por friccin elimina las sustancias de desecho acumuladas en la piel evitando malos olores y proporciona una sensacin de frescura y bienestar.

La limpieza brinda comodidad y confort al paciente. Paciente presenta buen estado de higiene

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea: lceras por decbito R/C disminucin de la movilidad fsica por hemiplejia izquierda S/A accidente cerebro vascular isquemico. Objetivo de la Enfermera: Prevenir lesiones cutneas.

Criterio de Resultado: Paciente presentara piel integra durante su estancia hospitalaria.

ACCIONESFUNDAMENTOEVALUACION

Inspeccin frecuente de las zonas que estn en riesgo de desarrollar ulceras de presinPromocin de una optima circulacin mediante los cambios posturales c/ 30 min..Proporcin de bloques o almohadas de goma espuma

Colocacin de sbanas bien estiradas y limpias.Inspeccin de la piel de la persona cada dos horas.

Mediante la inspeccin se identifican la zonas en riesgo de desarrollar ulceras de presin orejas, occipucio, talones, sacro, trocnter, escpala ya que son zonas con poco tejido blando y estn sobre una prominencia o sea, por lo tanto son de mayor riesgo

Los cambios posturales deben ser (del lado izquierdo a la espalda, de la espalda al lado derecho, del lado derecho al izquierdo, y del izquierdo a la espalda). se debe aumentar la frecuencia de los cambios posturales si hay zonas de enrojecimiento una hora despus del cambio .

Estos proporcionan un efecto de puente que hace que el cuerpo se apoye por encima y por debajo de la zona en riesgo de presin, de forma que el rea efectuada no toque la superficie de la cama, se recomienda no utilizar rodetes de goma espuma flotadores nflables ,ya que aumentan las reas de presin.La friccin consiste en el desgaste fisiolgico del tejido .si la piel se frota contra las sbanas de la cama la epidermis puede desarrollarse por abrasin.Es necesario inspeccionar la piel de la persona c/2 horas, observando si hay eritema o blanqueo, y palpar por si hay calor y esponjosidad del tejido en cada cambio

Paciente no presenta ulceras de presin.

Riesgo de cadas R/C deterioro de la movilidad fsica. Objetivo de la Enfermera: Prevenir lesiones fsicas en el paciente.

Objetivo del Paciente : Mantenerse libre de lesiones.

Criterio de Resultado : Paciente no presenta signos de lesiones fisicas.ACCIONESFUNDAMENTOEVALUACIN

Asegurar o colocar bandas de seguridad en la cama y mantener lo rieles laterales levantados

Vigilar con frecuencia al paciente y observar la buena alineacin corporal.

Asistirlo durante la movilizacin.

Colocar almohadas o acojinados apropiados en las areas de presin.

Brindan seguridad al paciente y evita que caiga.

La observacin constante nos permite identificar alguna situacin o condicin de peligro para el paciente y as actuar de manera oportuna.

Reduce el gasto de energa adicional por parte del paciente.

Mediante el acojinamiento apropiado se evita el dao nervioso y la tensin muscular.

Mantenimiento inefectivo de la salud R/C desconocimiento de prcticas de salud adecuadas M/P consumo de medicamentos sin prescripcin mdica. Objetivo de la Enfermera : Orientar y concientizar al paciente sobre buenas

practicas de salud

Objetivo del Paciente : Conocer prcticas adecuadas de salud.

Criterio de Resultado : El paciente conoce prcticas adecuadas de salud

logrando describirlas y mencionar su importancia en el mantenimiento de su salud.

ACCIONESFUNDAMENTOEVALUACION

Explicar al paciente sobre todo a su familiar sobre los daos que produce la automedicacin.

Promover la importancia de realizarse controles mdicos por lo menos 2 veces al ao.

Explicar al familiar, amigos que le hablen al odo que la lamen por su nombre continuamente.

La automedicacin es considerada como un factor que altera la salud de los individuos, ya que es necesario que antes de tomar un medicamento se reconozcan ciertos cuadros clnicos o anlisis de laboratorio.

Mediante los controles mdicos se logra detectar alteraciones tempranas de la salud y tratarlas eficaz y oportunamente.

Ayudara a que el paciente pueda recordar algo o reaccionar frente a este llamado.El paciente conoce prcticas adecuadas de salud.

Alteracin de los procesos familiares R/C crisis situacional (hospitalizacin de un miembro de la familia) M/P preocupacin y tristeza. Obj. de Enfermera: Conseguir que la familia comprenda la enfermedad

Obj. de Paciente: Poder solventar el gasto.

Criterio de Resultado: La familia considera el problema como significativo y manifiesta su pronta comprensin ACCIONESFUNDAMENTOEVALUACIN

-Proporcionando informacin sobre la evolucin del paciente.

-Ayudando a la familia a desarrollar un enfoque realista de la situacin y un plan de accin como: Recursos que cuentan, sistemas de apoyo.

-Incluyendo a los miembros de la familia en el cuidado del paciente.

Relacionarlos con otros familiares que hayan vivido experiencias parecidas y las hayan superado satisfactoriamente Mostrando los aspectos positivos del paciente frente a los familiares

-La informacin es un aspecto muy importante en cualquier etapa de la enfermedad y mejora la adaptacin de los integrantes de la familia.

-Al establecer un plan de accin los miembros de la familia necesitan compaginar sus propias necesidades y las del paciente con los recursos con los que disponen.

-La participacin de la familia en el cuidado del enfermo favorece un proceso familiar sano.

Les permite pensar con optimismo, aumentar su fe y seguridad en la atencin el equipo de salud.

Permite disminuir su ansiedad y favorecer su tranquilidad por parte de la familia.Despus de mantener una interrelacin con la familia se logra la comprensin por parte de sta y se muestran mas tranquilos.

IV.-EJECUCION

La ejecucin de este PCE, fue llevado acabo durante los das del mes de octubre del 2009, tiempo en el que estuvimos realizando mis prcticas de Enfermera de Salud del Adulto III en el Hospital de Sullana del servicio de Medicina unidad de cardiologa.

Al encontrarme en el departamento de medicina tuve la oportunidad de encontrarme con la seora JMC. con diagnostico medico accidente cerebro vascular y es ah donde se decide realizar el PCE. Tratamos de enlazar una conversacin con el familiar de la paciente logrando recopilar informacin que me permita llevar a cabo la ejecucin del PCE, nos ayudamos con la historia clnica del paciente ya que la informacin brindada por el paciente no era suficiente como para poder llevar a cabo el PCE. V. EVALUACIN

Se logr alcanzar de forma satisfactoria todos los objetivos planteados y adems se logr entablar una muy buena relacin enfermera paciente familia, quienes me proporcionaron la informacin necesaria para poder llevar a cabo la elaboracin de este proceso sobre ACV.

BIBLIOGRAFA Beare / Myer El Tratado De Enfermera Mosby 3 Edicin

Mosby.Doyma Libros, S.A. Madrid Espaa. 1995 Beverly Witter Dugas; Tratado De Enfermera Practica 4

Edicin, Interamericana Mxico. 2000

Kroeger Atencin Primaria De Salud Principios Y Mtodos 1 Edicin Editorial Pax Mxico. Mxico. 1987

Gloria Cortez Cuaresma, Francisca C. Lujan

Gua Para Elaborar Procesos, Registros Protocolo Y Cuidado

De Enfermera 3 Edicin Editorial Rhodas Mxico. 2004 Lynda Juall Carpenito Diagnsticos De Enfermera 9

Edicin .Editorial Interamericana. Espaa. 2003

L.S. Brunner D.S Suddart, Manual De Enfermera Medico Quirrgico 3 Edicin.Editorial . Interamericana Volumen Iii, Iv. Espaa .1986