pbl gua

7/26/2019 pbl gua

http://slidepdf.com/reader/full/pbl-gua 1/7

PENATALAKSANAAN FRAKTUR PELVIS

C atatan :

1. jangan mencoba untuk melakukan test goyang pelvis untuk menentukan stabilitas

karena hal ini tidak reliable, tidak diperlukan dan dapat menyebabkan perdarahan

tambahan.2. laserasi perineum, groin atau buttock setelah trauma mengindikasikan adanya

fraktur pelvic terbuka kecuali terbukti bukan.3. pemeriksaan neurology harus dilakukan dimana injury pleksus sakralis dapat

terjadi.

• Injury lain yang terkait :

1. inspeksi perineum untuk mencari luka terbuka

2. lakukan pemeriksaan rectum untuk menentukan posisi prostate,

merasakan spikula tulang dan mencari adanya darah.

3. lakukan pemeriksaan vagina untuk mencari luka terbuka.

. jika ada bukti injury uretra, misalnya darah pada meatus, memar

pada skrotum atau prostate letak tinggi, hati!hati pada fraktur pelvic yang

dapat tidak stabil.

• "akukan # ray pelvic untuk mencari kerusakan dan asimetri dari simphisis

pubis.

• $erikan analgesik yang adekuat.

• %ulai pemberian antibiotik pada kasus fraktur terbuka.

• &unakan 'andbags untuk mensupport fraktur pelvic yang tidak stabil.

• (ujuk ke orthopaedics untuk mengurangi dan meng!imobilisasi fraktur

dengan C!clamp e)ternal *)ator.

• +ika kontrol perdarahan gagal, pertimbangkan angiogra* dan embolisasi.

Military Antishock Trousers

%ilitary antishock trousers %-'/ atau celana anti syok militer dapat

memberikan kompresi dan imobilisasi sementara terhadap cincin pelvis dan

ekstremitas ba0ah melalui tekanan berisi udara. ada tahun 14an dan

154an, penggunaan %-' dianjurkan untuk menyebabkan tamponade pelvis

dan meningkatkan aliran balik vena untuk membantu resusitasi. 6amun,

penggunaan %-' membatasi pemeriksaan abdomen dan mungkin

menyebabkan sindroma kompartemen ekstremitas ba0ah atau bertambah satu

dari yang ada. %eskipun masih berguna untukstabilisasi pasien dengan fraktur pelvis, %-'

secara luas telah digantikan oleh penggunaan

pengikat pelvis yang tersedia secara komersil.

Pengikat dan Sheet Pelis

7ompresi melingkar mungkin siap dicapai

pada keadaan pra rumah!sakit dan pada a0alnya

memberikan keuntungan stabilisasi selama

pengangkutan dan resusitasi. "embaran terlipat

yang dibalutkan secara melingkar di sekeliling

pelvis efektif secara biaya, non!invasif, dan

mudah untuk diterapkan. engikat pelvis

7/26/2019 pbl gua


komersial beragam telah ditemukan. ekanan sebesar 154 6 tampaknya

memberikan efektivitas maksimal. 'ebuah studi melaporkan pengikat pelvis

mengurangi kebutuhan transfusi, lamanya ra0atan rumah sakit, dan mortalitas

pada pasien dengan cedera -C.

Fiksasi Eksternal Anterior Standar

$eberapa studi telah melaporkan keuntungan *ksasi eksternal pelvis emergensi

pada resusitasi pasien yang tidak stabil secara hemodinamik dengan fraktur

pelvis tidak stabil. 8fek menguntungkan *ksasi eksternal pada fraktur pelvis bisa

muncul dari beberapa faktor. Imobilisasi dapat membatasi pergeseran pelvis

selama pergerakan dan perpindahan pasien, menurunkan kemungkinan disrupsi

bekuan darah. ada beberapa pola misal, -C II/, reduksi volume pelvis

mungkin dicapai dengan aplikasi *ksator eksternal. 'tudi eksperimental telah

menunjukkan bah0a reduksi cedera pelvis 9open book mengarah pada

peningkatan tekanan retroperitoneal, yang bisa membantu tamponadeperdarahan vena. enambahan fraktur disposisi dapat meringankan jalur

hemostasis untuk mengontrol perdarahan dari permukaan tulang kasar.

!"!la#$

;iksasi pelvis eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pelvis posterior

yang adekuat. <al ini membatasi efektivitas pada pola fraktur yang melibatkan

disrupsi posterior signi*kan atau dalam kasus!kasus dimana ala ossis ilium

mengalami fraktur. C!clamp yang diaplikasikan secara posterior telah

dikembangkan untuk menutupi kekurangan ini. Clamp memberikan aplikasi gaya

tekan posterior tepat mele0ati persendian sacroiliaca. 7ehati!hatian yag besar

harus dilatih untuk mencegah cedera iatrogenik selama aplikasi= prosedurumumnya harus dilakukan diba0ah tuntunan >uoroskopi. enerapan C!clamp

pada regio trochanter femur mena0arkan sebuah alternatif bagi *ksasi eksternal

anterior standar untuk *ksasi sementara cedera -C.

Angiogra%

8ksplorasi angiogra* harus dipertimbangkan pada pasien dengan kehilangan

darah berkelanjutan yang tak dapat dijelaskan setelah stabilisasi fraktur pelvis

dan infus cairan agresif. 7eseluruhan prevalensi pasien dengan fraktur pelvis

yang membutuhkan embolisasi dilaporkan [email protected](evised rauma 'core lebih

tinggi paling sering mengalami angiogra*. ada studi lain, 5@ dari 1B2 pasienyang ditinjau ulang oleh penulis membutuhkan angiogra*. 8mbolisasi dibutuhkan

pada 24@ pola cedera -C, cedera ', dan fraktur pelvis kompleks, namun

hanya 1,@ pada cedera "C. 8astridge dkk melaporkan bah0a 2 dari B pasien

dengan hipotensi persisten dan fraktur pelvis yang sama sekali tak stabil,

termasuk cedera -C II, -C III, "C II, "C III dan ', memiliki perdarahan arteri

aktif D5,@/. %iller dkk menemukan bah0a 1 dari 25 pasien dengan

instabilitas hemodinamik persisten diakibatkan oleh pada fraktur pelvis

menunjukkan perdarahan arteri B,@/. ada studi lain, ketika angiogra*

dilakukan, hal tersebut sukses menghentikan perdarahan arteri pelvis pada 5B!

144@ kasus. $en!%enachem dkk menganjurkan 9embolisasi bersifat lebih!dulu,

menekankan bah0a jika sebuah arteri yang ditemukan pada angiogra*transected, maka arteri tersebut harus diembolisasi untuk mencegah resiko

&ambar 1 Ilustrasi yang

mendemonstrasikan aplikasi alat

kompresi melingkar pelvis pengikat

pelvis/ yang tepat, dengan gesper

tambahan tanda panah/ untuk

7/26/2019 pbl gua


perdarahan tertunda yang dapat terjadi bersama dengan lisis bekuan darah.

enulis lain menjelaskan embolisasi non!selektif pada arteri iliaca interna

bilateral untuk mengontrol lokasi perdarahan multipel dan menyembunyikan

cedera arteri yang disebabkan oleh vasospasme.

-ngiogra* dini dan embolisasi berikutnya telah diperlihatkan untuk memperbaiki

hasil akhir pasien. -golini dkk menunjukkan bah0a embolisasi dalam 3 jam sejak

kedatangan menghasilkan angka ketahanan hidup yang lebih besar secara

signi*kan. 'tudi lain menemukan bah0a angiogra* pelvis yang dilakukan dalam

4 menit iEin masuk memperbaiki angka ketahanan hidup. 6amun, penggunaan

angiogra* secara agresif dapat menyebabkan komplikasi iskemik. -ngiogra* dan

embolisasi tidak efektif untuk mengontrol perdarahan dari cedera vena dan

lokasi pada tulang, dan perdarahan vena menghadirkan sumber perdarahan

dalam jumlah lebih besar pada fraktur pelvis berkekuatan!tinggi. Faktu yang

digunakan pada rangkaian angiogra* pada pasien hipotensif tanpa cedera arteri

mungkin tidak mendukung ketahanan hidup.

&alutan Pelis

$alutan pelvis dikembangkan sebagai sebuah metode untuk mencapai

hemostasis langsung dan untuk mengontrol perdarahan vena yang disebabkan

fraktur pelvis. 'elama lebih dari satu dekade, ahli bedah trauma di 8ropa telah

menganjurkan laparotomi eksplorasi yang diikuti dengan balutan pelvis. eknik

ini diyakini terutama berguna pada pasien yang parah. 8rtel dkk menunjukkan

bah0a pasien cedera multipel dengan fraktur pelvis dapat dengan aman

ditangani menggunakan C!clamp dan balutan pelvis tanpa embolisasi arteri.

$alutan lokal juga efektif dalam mengontrol perdarahan arteri.

-khir!akhir ini, metode modi*kasi balutan pelvis G balutan retroperitoneal G telahdiperkenalkan di -merika Htara. eknik ini memfasilitasi kontrol perdarahan

retroperitoneal melalui sebuah insisi kecil gambar D/. (ongga intraperitoneal

tidak dimasuki, meninggalkan peritoneum tetap utuh untuk membantu

mengembangkan efek tamponade. rosedurnya cepat dan mudah untuk

dilakukan, dengan kehilangan darah minimal. $alutan retroperitoneal tepat untuk

pasien dengan beragam berat ketidakstabilan hemodinamik, dan hal ini dapat

mengurangi angiogra* yang kurang penting. Cothren dkk melaporkan tidak

adanya kematian sebagai akibat dari kehilangan darah akut pada pasien yang

tidak stabil secara hemodinamik persisten ketika balutan langsung digunakan.

<anya dari 2 yang bukan responden pada studi ini membutuhkan embolisasi

selanjutnya 1B,@/, dan penulis menyimpulkan bah0a balutan secara cepatmengontrol perdarahan dan mengurangi kebutuhan angiogra* emergensi.

7/26/2019 pbl gua


&ambar 2 Ilustrasi yang mendemonstrasikan teknis pembalutan retroperitoneal rauma elvis. -,

dibuat sebuah insisi vertikal midline 5!cm. 7andung kemih ditarik ke satu sisi, dan tiga bagian

spons tak terlipat dibungkus kedalam pelvis diba0ah pinggir pelvis/ dengan sebuah forceps. angpertama diletakkan secara posterior, berbatasan dengan persendian sacroiliaca. ang kedua

ditempatkan di anterior dari spons pertama pada titik yang sesuai dengan pertengahan pinggiran

pelvis. 'pons ketiga ditempatkan pada ruang retropubis kedalam dan lateral kandung kemih.

7andung kemih kemudian ditarik kesisi lainnya, dan proses tersebut diulangi. $, Ilustrasi yang

mendemonstrasikan lokasi umum enam bagian spons yang mengikuti balutan pelvis.

Resusitasi !airan

(esusitasi cairan dianggap cukup penting sebagai usaha yang dilakukan untuk

menilai dan mengontrol lokasi perdarahan. Jua bor besar K1B!gauge/ kanula

intravena harus dibangun secara sentral atau di ekstremitas atas sepanjang

penilaian a0al. "arutan kristaloid K 2 " harus diberikan dalam 24 menit, ataulebih cepat pada pasien yang berada dalam kondisi syok. +ika respon tekanan

darah yang cukup dapat diperoleh, infus kristaloid dapat dilanjutkan sampai

darah tipe!khusus atau keseluruhan cocok bisa tersedia. Jarah tipe!khusus, yang

di crossmatch untuk tipe -$L dan (h, biasanya dapat disediakan dalam 14

menit= namun, darah seperti itu dapat berisi inkompatibilitas dengan antibodi

minor lainnya. Jarah yang secara keseluruhan memiliki tipe dan crossmatch

memba0a resiko lebih sedikit bagi reaksi transfusi, namun juga butuh 0aktu

paling banyak untuk bisa didapatkan rata!rata B4 menit/. 7etika respon infus

kristaloid hanya sementara ataupun tekanan darah gagal merespon, 2 liter

tambahan cairan kristaloid dapat diberikan, dan darah tipe!khusus atau darah

donor!universal non crossmatch yaitu, kelompok L negatif/ diberikan dengansegera. 7urangnya respon mengindikasikan bah0a kemungkinan terjadi

kehilangan darah yang sedang berlangsung, dan angiogra* danMatau kontrol

perdarahan dengan pembedahan mungkin dibutuhkan.

7/26/2019 pbl gua


PENATALAKSANAAN FRAKTUR EKSTRIMITAS

ujuan utama dalam penanganan a0al fraktur adalah untuk mempertahankankehidupan pasien dan yang kedua adalah mempertahankan baik anatomimaupun fungsi ekstrimitas seperti semula.

'etelah pasien sampai di H&J yang pertama kali harus dilakukan adalahmengamankan dan mengaplikasikan prinsip -$CJ8 Airway, Breathing,

Circulation, Disability Limitation, Exposure/.1. - : Airway , dengan kontrol servikal. ang pertama harus dinilai adalah

kelancaran jalan nafas. Ini meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalannafas oleh adanya benda asing atau fraktus di bagian 0ajah. Hsaha untukmembebaskan jalan nafas harus memproteksi tulang cervikal, karena ituteknik Jaw Thrust dapat digunakan. asien dengan gangguan kesadaranatau &C' kurang dari 5 biasanya memerlukan pemasangan air0ayde*nitive

2. $ : Breathing. 'etelah mengamankan air0ay maka selanjutnya kita harusmenjamin ventilasi yang baik. entilasi yang baik meliputi fungsi dari paruparu yang baik, dinding dada dan diafragma. $eberapa sumbermengatakan pasien dengan fraktur ektrimitas ba0ah yang signi*kansebaiknya diberi high fow oxygen 1D lMm le0at non!rebreathing maskdengan reservoir bag

7/26/2019 pbl gua


3. C : Circulation. 7etika mengevaluasi sirkulasi maka yang harusdiperhatikan di sini adalah volume darah, pendarahan, dan cardiac output .endarahan sering menjadi permasalahan utama pada kasus patah tulang,terutama patah tulang terbuka. atah tulang femur dapat menyebabkankehilangan darah dalam paha 3 G unit darah dan membuat syok kelas III.%enghentikan pendarahan yang terbaik adalah menggunakan penekananlangsung dan meninggikan lokasi atau ekstrimitas yang mengalamipendarahan di atas level tubuh. emasangan bidai yang baik dapatmenurunkan pendarahan secara nyata dengan mengurangi gerakan danmeningkatkan pengaruh tamponade otot sekitar patahan. ada patahtulang terbuka, penggunaan balut tekan steril umumnya dapatmenghentikan pendarahan. enggantian cairan yang agresif merupakanhal penting disamping usaha menghentikan pendarahan.

. J : Disability . menjelang akhir survey primer maka dilakukan evaluasisingkat terhadap keadaan neurologis. yang dinilai disini adalah tingkatkesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda!tanda lateralisasi dan tingkatcedera spinal.

D. 8 : Exposure. pasien harus dibuka keseluruhan pakaiannya, seiring dengancara menggunting, guna memeriksa dan evaluasi pasien. setelah pakaiandibuka, penting bah0a pasien diselimuti agar pasien tidak hipotermia.

Imobilisasi ;raktur ujuan Imobilisasi fraktur adalah meluruskan ekstrimitas yang cedera

dalam posisi seanatomis mungkin dan mencegah gerakan yang berlebihan padadaerah fraktur. hal ini akan tercapaidengan melakukan traksi untukmeluruskan ekstrimitas dandipertahankan dengan alat imobilisasi.pemakaian bidai yang benar akan

membantu menghentikan pendarahan,mengurangi nyeri, dan mencegahkerusakan jaringan lunak lebih lanjut.Imobilisasi harus mencakup sendi diatasdan di ba0ah fraktur.

;raktur femur dilakukan imobilisasisementara dengan traction splintTraction splint menarik bagian distal daripergelangan kaki atau melalui kulit. Ji proksimal traction splint didorong kepangkal paha melalui ring yang menekan bokong, perineum dan pangkal paha.Cara paling sederhana dalam membidai tungkai yang trauma adalah dengan

tungkai sebelahnya.pada cedera lutut pemakaian long leg splint atau gips dapat membantukenyamanan dan stabilitas. ungkai tidak boleh dilakukan imobilisasi dalamekstensi penuh. ;raktur tibia sebaiknya dilakukan imobilisasi dengan cardboardatau metal gutter, long leg splint . jika tersedia dapat dipasang gips denganimobilisasi meliputi tungkai ba0ah, lutut, dan pergelangan kaki.

ujuan penanganan fraktur selanjutnya adalah mencegah sumber G sumber yangberpotensi berkontaminasi pada luka fraktur. -dapun beberapa cara yang dapatdilakukan adalah mengirigasi luka dengan saline dan menyelimuti luka frakturdengan ghas steril lembab atau juga bisa diberikan betadine pada ghas. $erikan

vaksinasi tetanus dan juga antibiotik sebagai pro*laksis infeksi. -ntibiotik yangdapat diberikan adalah:

7/26/2019 pbl gua


1. &enerasi pertama cephalosporin cephalotin 1 G 2 g dibagi dosis 3 ! kalisehari/ dapat digunakan untuk fraktur tipe I &ustilo

2. -minoglikosid antibiotik untuk gram negatif/ seperti gentamicin 124 mgdosis 2)Mhari/ dapat ditambahkan untuk tipe II dan tipe III klasi*kasi&ustilo.

3. %etronidaEole D44 mg dosis 2)Mhari/ dapat ditambahkan untuk mengatasikuman anaerob.

emberian antibiotik dapat dilanjutkan hingga 2 jam setelah luka ditutup.Jebridement luka di kamar operasi juga sebaiknya dilakukan sebelum B jampasca trauma untuk menghindari adanya sepsis pasca trauma.

(eduksi, (eposisi dan imobilisasi sesuai posisi anatomis dapat menungguhingga pasien siap untuk dioperasi kecuali ditemukan de*sit neurovaskulardalam pemeriksaan. -pabila terdapat indikasi untuk reposisi karena de*sitneurovaskular, maka sebaiknya reposisi dilakukan di H&J dengan menggunakanteknik analgesia yang memadai.

-da beberapa pilihan teknik analgesia untuk managemen pasien fraktur

ekstrimitas ba0ah di H&J. Hntuk pasien yang mengalami isolated tibia atauan!le "ractures, Inhaled 6itrous o)ide dan L)ygen 8ntono)/ mungkin bergunauntuk manipulasi, splintage dan transfer pasien.

Jalam strategi meredakan nyeri akut yang sekiranya berat dalam patahtulang digunakan srategi 9Three #tep Analgesic Ladder dari F<L. ada nyeriakut, sebaiknya di a0al diberikan analgesik kuat seperti Lpioid kuat13. Josispemberian mor*n adalah 4.4D G 4.1 mgMkg diberikan intravena setiap 14M1Dmenit secara titrasi sampai mendapat efek analgesia. erdapat e$idence terbarudi mana pada tahun terakhir ini 7etamine juga dapat dipergunakan sebagai agenanalgesia pada dosis rendah 4.D G 1 mgMkg/. Lbat ini juga harus ditritasi untukmencapai respon optimal agar tidak menimbulkan efek anastesi. 8fekmenguntungkan dari ketamine adalah ketamine tidak menimbulkan depresi

pernafasan, hipotensi, dan menimbulkan efek bronkodilator pada dosis rendah.7erugian ketamine adalah dapat menimbulkan delirium, tetapi dapat dicegahdengan memasukkan benEodiaEepine sebelumnya 4.D G 2 mg midaEolamintravena/

%eripheral ner$e bloc!s juga menjadi pilihan baik dilakukan tunggalmaupun kombinasi dengan analgesik intravena. ang umumnya digunakanadalah "emoral ner$e bloc! .

pbl gua

Documents