PAUTAS PEDIATRICASDEDIAGNSTICO Y TRATAMIENTO PAUTAS PEDIATRICASDEDIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Dr. Ral Alza y Dra. Ermila Snchez Editores Coordinadores EDITORES COORDINADORES: Dr. Raul Alza. Dra. Ermila Sanchez Medico Adiunto II de Pediatria* Medica Adiunta II de Pediatria *Coordinador de Emergencia de Pediatria.* ProIesor Asistente de Pediatria UCLA** Coordinador de Pasantia 6 ao UCLA** COLABORADORES Dr. Alexander Vasquez. JeIe( e) del Departamento de Pediatria* JeIe de Servicio del Departamento de Pediatria* ProIesor Asistente de Pediatria UCLA** Coordinador de Pediatria UCLA** Dr. Vicente Albarran Medico Adiunto II de Pediatria* Dra. Regina Alvarado de Almao Medico Adiunto I del Servicio de NeIrologia y Dialisis* Coordinadora de NeIrologia Pediatrica*ProIesora Instructor de Pediatria UCLA** Dra. Susana Boada de Bottini Medico Adiunto II de Pediatria* Dra. Zobeida Bracho Medico Adiunto I de Pediatria* Dra. Beatriz Briceo de Diaz Ex-Residente de Pediatria* Dr. Renan Diaz Medico Adiunto I de Anestesiologia* Dra. Maria Fassanella Medico Adiunto I del Servicio de NeIrologia y Dialisis* Dra. Margeris Gonzalez Medico Adiunto II de Pediatria* Dra. Laura Rivas de Jimenez Medica Adiunto II de Pediatria* Coordinadora de Neonatologia* ProIesora Instructor de Pediatria UCLA** Dra. Sagrada Marchan Medico Adiunto I de Pediatria* ProIesora Instructor de Pediatria UCLA** Dra. Marcela C. de Moreno Medico Pediatra-Hematologa JeIe(e) del Servicio de Hematologia* Dra. Lotida Perez Medico Adiunto II de Pediatria* Coordinadora JeIe de Cirugia Pediatrica* ProIesora Asistente de Pediatria UCLA** Dr. Edilio Romano Medico Adiunto de Pediatria* Dr. Elias Rossi Medico Adiunto II de Medicina. Neumonologo* Dra. Mary Cruz Sanchez Medico Adiunto I Cuidados Intensivos Pediatricos* ProIesora Asistente de Pediatria UCLA** Dra. Betty Villavicencio Medico Adiunto I de Pediatria* Br. RaIael Bernardo Jimenez Sanchez * Pertenecen al Cuerpo Medico del Hospital J. M. Casal R. de Acarigua-Araure **DocentesdelNucleo'Dr.FernandoDelgadoDelDecanatodeMedicina dela Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado.

PREFACIO ' en ciencia lo importante es modiIicar y cambiar las propias ideas a medida que la ciencia progresa Claudio Bernard Mucho tiempo lleva el ordenarse en la asistencia y la docencia, un transitar que enriquecidoconelprogresodelamedicinapermiteobtenerunlogro importante. Estosevuelcaenlacreaciondepautasparalaatenciondeltannecesitado paciente de nuestras consultas pediatricas hospitalarias. Era un compromiso con ellosynosveremosreconIortadossiloslectorespuedenadoptardecisiones basandoseenloslineamientosaquivolcadosyempleariuiciosamentela inIormacion brindada. Esunprimerpaso,yaquedenadaserviriaelesIuerzo,sinorealizamosun seguimientoadecuado,unaactualizacionpermanenteyunavigilanciadesu cumplimiento.Nosseraahoraposiblecompararnuestrotrabaioysacar conclusiones estadisticas de la realidad medica que nos circunda. Elespiritudequieneshemosrealizadoestaspautasestaganadoparalograr nuestro obietivo social como medicos: la meioria de la salud de la comunidad. Seria iniusto no agradecer a nuestros Iamiliares por compartir su tiempo, con el interes en el progreso cientiIico y en el bien de los nios. Los autores

PROLOGO Seanmisprimeraspalabras,paraexpresarmimassentido agradecimientoatodosmisqueridosamigosycolegasdelDepartamentode Pediatria del Hospital J. M. Casal Ramos, por el gesto generoso de invitarme a ser el autor de la presentacion de este libro. Desdehacemuchosaos,elpersonalmedicoespecializadodel Departamento estaba en deuda con nuestros pequeos pacientes y con el grupo medicodeInternosyResidentes,encuantoalaelaboraciondeunManualo Tratado,queparaelobietivoIinaldalomismo,enloreIerenteaPautaso Conductas para elmaneio diagnostico y terapeutico de losnios enIermos que acudenanuestroDepartamento,encualquieradesusnivelesdeatencion,sea consulta general, consulta especializada, emergencia, hospitalizacion o servicio dereciennacido.Elloconstituyeorepresentalaconductamasadecuaday eIicienteparalograrlauniIormidaddecriterios,almaximoposible,quese traduzcaenoptimizaciondelacalidaddeesaatencionanuestrosnios enIermos,nobleyautenticoobietivodeseadoennuestraactividadproIesional de todos los dias. Misyalargosaosdeeierciciocomomedicodenios,mepermiteel atrevimientodeproporcionar,alosautoresyusuariosdeestelibro,algunas recomendacionesdecaractergeneral,encuantoapensamientos,sentimientos, reIlexionesyactitudes,almomentodeactuarencadasituacionanteelnio enIermo. Comenzaria por recordarles la necesidad absoluta de tener presente, en todo momento, que los que nos diIerencia delos empiricosy charlatanes se reIiereIundamentalmenteanuestraconductaycapacidaddiagnostica,enlo cualesimprescindibleserlamasexigenteposible,prevaleciendoelcriterio clinico sobre todo lo demas. Unasegunda recomendacion, reIiriendonos al aspecto terapeutico, esla de saber resistir sensata e inteligentemente la presion permanente de la industria Iarmaceutica,paraqueutilicemosdeinmediatocuantonuevomedicamento apareceenelmercado,conparticularreIerenciaalvoluminosoindicede antibioticos.Recordaraesterespecto,quesiguenexistiendo5o6renglones Iundamentales,economicamentealalcancedelospacientesydelainstitucion hospitalaria,decidiendoelusodelosnuevosysoIisticadosIarmacos unicamente cuando ello este plenamente iustiIicado. Conducta esta, extensible anuestraconsultaprivada,dadalaproIundayagobiantecrisiseconomicaque estamospadeciendoylacual,sinpecardepesimismoextremo,consideroque tienevisosdeprolongarsemasalladeltiemposealadoporsusautoresy beneIiciarios. Recordar que en materia de terapeutica pediatrica, muchas son las cosas que tienden a simpliIicarse , iustamente al unisono con el progreso cientiIico y tecnologico. Un elocuente eiemplo de ello, es la prevalente utilizacion hoy dia delavianormalyIisiologicadelserhumano,laviaoral,eneltratamientoy prevencion de la deshidratacion en el nio diarreico, metodo que tantas vidas ha salvadoycontinuasalvando,graciasalatesoneradedicacionderecursos humanosymateriales,porpartedeexcepcionalesorganismosinternacionales, como sonla OMS, OPSyla UNICEF, cadavezconmayorvigenciayvalidez universales, en materia de salud publica. Esta consideracion, tambien permite sealarlaconvenienciadenoserdogmaticosconloqueesteenbogaen determinado momento, saber leer entre lineas en los manuales y, en el eiemplo quesecomenta, tenerpresentequelarehidratacionparenteralsigueconplena vigencia, como indicacion precisa y salvadora en casos muy especiales de grave deshidratacion. Unconseiodedespedida,Iundamentalyprioritario,sereIiereala conviccionmasabsolutadequetodaestainIraestructura,constituidaporel contenido del presentelibro, no podia cumplir sunoblecometido sin unabase solida e invencible representada por el sentimiento y actitud necesarios para una excelente,invalorableysincera relacionhumanaconnuestros niosenIermos, sus padres y demas Iamiliares. UnIraternalypediatricoabrazodeagradecimientoparatodosmis queridos amigos y colegas, por el honor inmenso que me han proporcionado en esta oportunidad. Dr. Oswaldo Loyo Ex-Medico JeIe del Dpto. de Pediatria Hospital J. M. Casal Ramos Acarigua-Araure 27 de Junio de 1997. INDICE TEMARIOPAG. 1. Normas Administrativas Generales para el personal medico de la Emergencia de Pediatria.Dr. Raul Alza...................................................................10

2. Historia Clinica. Dr. Alexander Vasquez......................... 15 3. MeningoenceIalitis Aguda. Dra. Susana B. de Bottini......18 4. Sindrome Septico. Dra. Mary Cruz Sanchez.................... 28 5. Celulitis. Dra. Zobeida Bracho........................................31 6. Neumonias Agudas. Dr. Raul Alza................................. 36 7. Derrame Pleural. Dr. Elias Rossi. Dr. Raul Alza Dra. Ermila Sanchez........................................................41 8. Bronquiolitis. Dr. Raul Alza . Dr. Vicente Albarran.........56 9. Diarrea Aguda InIantil. Dra. Sagrada Marchan...............61 10. Tos Convulsiva. Dra. Ermila Sanchez.Br. RaIael Jimenez Sanchez............................................69 11. Laringotraqueobronquitis Aguda. Dr. Edilio Romano......74 12. Epiglotitis. Dr. Edilio Romano........................................80 13. Recien Nacido de Alto Riesgo InIeccioso. Dra. Betty Villavicencio..................................................89 PAG. 14. Vacunacion. Dra. Beatriz Briceo.Br. RaIael Jimenez Sanchez.........................................91 15. Convulsiones. Dr. Raul Alza........................................95 16. Quemaduras. Dra.Lotida Perez....................................100 17. Sindrome Anemico. Dra. Marcela C. de Moreno..........105 18. Reanimacion Cardiopulmonar.Dra. Mary Cruz Sanchez...............................................112 19. ExanguinotransIusion. Dra. Laura de Jimenez............... 118 20. Preanestesia en Pediatria. Dr. Renan Diaz..................... 123 21. InsuIiciencia Renal Aguda. Dra. Maria Fassanella..........126 22. Sindrome NeIritico Agudo. Dra. Maria Fassanella.........129 23. Sindrome NeIrotico. Dra. Regina de Almao................. 132 24. InIeccion Urinaria. Dra. Regina de Almao.................... 139 25. Sindrome Febril Prolongado. Dra. Marguery Gonzalez. 145 26. Hipertension Arterial en Nios. Dra. Maria Fassanella... 148 27. Resumen del Trabaio Original: Variacion Hemodinamica y Pondoestatural en la Poblacion Escolar de Acarigua-Araure Marzo-Mayo 1994. Dr. Raul Alza, Dra. Beatriz Briceo, Dr. Renan Diaz, Dra. Ermila Sanchez y Col...........................................154 28. Intoxicaciones mas Frecuentes en Pediatria. Dra. Marguery Gonzalez..............................................163 Normas Administrativas Generales Para el Personal Mdico De La Emergencia de Pediatra

Para Mdicos Residentes Punto 1- De su ingreso a la Emergencia: A- El horario de guardia establecido es de cumplimiento estricto. B- LaIaltaaunaguardiadebesercomunicadaalaJeIaturadeServicioode Departamentocon72horasdeanticipacion,dentrodeloposibleconel Medicosuplentecorrespondiente,quiendebeseridoneoyseraceptado, deiandoconstanciaporescritoconlaIirmadeambosydelaJeIatura inmediata superior. En caso de urgenciase debecomunicar personalmente con JeIatura de Servicio o Coordinacion de la Emergencia. C- Los cambios de guardia dentro del personal Iiio de Residentes, se haran por escrito, Iirmada por los cambiantesyautorizada por la JeIatura de Servicio o Coordinacion. D- EncasodeIaltadelResidentederelevodeguardia,sedebecomunicara JeIaturadeServiciooCoordinacion,yaquenosepuedeabandonarel Servicio de Emergencia. E- Es obligatorio el uso de bata o equipo de guardia con identiIicacion personal(nombre, Departamento y cargo). Punto 2- De la entrega de guardia: A- En la entrega de la guardia debe pasarse revista completa de cada paciente, que incluye la evaluacion correspondiente. B- ElResidentequerecibelaguardiasehaceresponsabledeevaluacionese historias incompletas luego de recibirla. C- Larevistade7am.Debecomenzarporlospacientesconinterconsultas pendientes. Estas seran de prioridad evaluativa con el Pediatra de guardia, ya que deben ser enviadas a los Servicios antes de las 8:30 am. Punto 3- Del trabaio en Sala de Emergencia-Observacion: A- De las historias de ingreso: A1-TodahistoriadeobservacionuhospitalizacionenSala,debellevarla IirmadelResidentedeguardia,quienesresponsabledeldiagnostico(s)y tratamiento desde ese momento. A2-Todaslashistoriasqueameritenhospitalizaciondebensertabuladasy llevar laIirma del Pediatra de guardia. A3-Todaslashistoriasqueameritenocumplanunaestadiamayorde72 horas deben ser tabuladas. A4- Los pacientes enviados a la Emergencia por Medicos Especialistas para suhospitalizacionsedebenvalorariuntoalPediatradeguardia,soloeste ultimo puede suspender dicha hospitalizacion. A5- Todas las historias de observacion u hospitalizacion: A5a- Deben ser completas de acuerdo a cada categoria. A5b-Debentenerunabuenarelacionentre:interrogatorio,examen Iisico, diagnosticos positivo y diIerenciales. A5c- Deben llevar anotada una descripcion de examenes conIirmatorios del diagnostico(ei. Rx de torax). A5d-DebentenerunaiustiIicacionclinicay/oparaclinicadelplande tratamiento. A5e-Debenconstarevaluacionesescritasdeacuerdoalplande tratamiento y controles de hospitalizacion establecidos. A5I- Tanto las evaluaciones como ordenes medicas deben estar en letra legible,conlaIecha,hora,nombredelResidente,Iirmaycodigo Departamental establecido. B- Del tratamiento: B1- El Residente es responsable del tratamiento instalado al paciente desde su ingreso a la Emergencia y tambien de la vigilancia de su cumplimiento. B2-Todos los controles de aiuste del tratamiento seran realizados a la hora determinada en las ordenes medicas. B3- Todo cambio de tratamiento debe ser plenamente iustiIicado en la hoia deevaluacionclinica,haciendoenIasisenlosantibioticos.Setieneque realizar con la Iirma del Pediatra de guardia en la revista correspondiente. C- De las evaluaciones: C1- La evaluacion de ingreso debe ser minuciosa(ver 3 A -A5a-b-c-d-e). C2-LaevaluaciondelpacienteambulatoriorequeridaporelMedico internodebeserdetalladayprecisa,conelIinderealizarundiagnosticoy tratamientocorrectoyevitardentrodeloposible,nuevasconsultaso internaciones posteriores en condiciones mas desIavorables para el paciente. C3-Lasevaluacionesdepiso,reten,saladeparto,postoperatoriastendran un lugar primordial y seran ubicadas iunto a las emergencias si el caso asi lo amerita o iunto a las observaciones si son nios estables. C4-LasevaluacionesenEmergencia,debensercoordinadassegunelplan de tratamiento establecido para la patologia presente, debiendo ser prioritarias y planiIicadas las emergencias antes que los nios estables. D- De las interconsultas: D1-Aquellosniosquetenganinterconsultaspendientesseranlosde primeraevaluacion,alcomenzarlaguardia,loscualestendranprioridad dentrodeloshospitalizadosydebensersolucionadosenelcorrerdela maana. D2-SeatenderaelMedicoEspecialistaconsultantealllegaralasala, conociendo previamente el caso se le solicitara: . D2a- Diagnostico positivo. D2b-Diagnosticos diIerenciales. D2c-Examenes a solicitar para diIerenciar las dos anteriores. D2d-Plan de tratamiento. D2e-Plan de consultas sucesivas. Todo lo cual debe el Especialista o su Residente acompaante anotar en hoiaaparte,bientipiIicadayavaluarconsuIirma,nombreclaroycodigo correspondiente. D3-Lainterconsultadeurgenciadepartamentalointerdepartamentalseran solucionadasllamandoalEspecialistadeguardiaquecorresponda(segun planesdeguardiaquereposanenEmergenciadePediatriaoenEmergencia deAdultos).PreviavaloraciondelPediatradeguardia(valeparaCirugia InIantil-NeIrologia InIantil). D4-LainterconsultateleIonicaalosCentrosdeToxicologiaRegionales (Barquisimeto-Valencia)seranrealizadasconcomitantementeoluegode instalar tratamiento de medidas generales de soporte Iisiologico. E- De los traslados: E1-EltrasladoapisoseharaconresumendeegresodeEmergencia,luego de la Iirma del Pediatra de guardia para tal Iin y tabulacion de la historia. En el casodeutilizarelresumendeingresoaEmergencia,estedebeiracompaado de: tiempo de estadia en Emergencia y su causa, conIirmacion de diagnostico(s) y tratamiento recibido, evolucion acaecida, causa de traslado a piso. E2- El traslado transitorio Iuera del hospital por necesidades del Servicio(caso de examenes no realizados en el hospital) sera practicado en ambulancia y con el personal adecuado para el cuidado del nio. E3- El traslado permanente a otro hospital de reIerencia tendra como premisas: E3a- ConIirmacion teleIonica de disponibilidad para su ingreso. E3b- Ambulancia equipada para cada caso en particular. E3c- Personal adecuado de traslado. E3d- Tratamiento necesario en el traslado. E3e-ReIerenciacompleta:incluyediagnostico,tratamientorealizado, causadetraslado.TodoavaluadoporIirmadePediatradeguardiabien identiIicada.F- De los egresos: F1- Sera avaluado por la Iirma de Pediatra de guardia, donde constara: F1a- Diagnostico deIinitivo. F1b- Tratamiento ambulatorio. F1c-SitiodereIerencia(hospitaltipoI,Ambulatorio,consultaexterna)y Iecha del control. F1d-ContrarreIerenciasiIueenviadodedependenciadeM.S.A.S-I.V.S.S.).

Para Mdicos Internos Punto 1-De su ingreso a la Emergencia: Ver A-B-C-D-Ede Residentes. Punto 2-De la entrega de guardia: A- Enla entrega de guardia debe pasarse revista de cada paciente conla evaluacion realizada. B- Se deben entregar: B1- Pacientes en espera de resultado de examenes . B2- Pacientes con tratamiento no terminado o en espera de evolucion. B3-PacientesaconIirmaringresoporevaluacionconResidenteo Pediatra. B4-Pacientesconhistoriacompletarealizada,enesperadeingresoo revision por Residente. Punto 3- Del trabaio de consulta externa de Emergencia: A- De la consulta: A1-Antesdelinterrogatoriomedicosedebedeiarconstanciadelos datos del paciente, solicitados en el libro de registro de Emergencia. A2-Luegodelexamenmedicosedebecolocareldiagnosticoprincipal motivo de consulta. A3-Dadoelcaso,luegodeobtenerexamenesparaclinicospodria cambiarse el diagnostico(punto 3 A2) de ser necesario. A4-ParalasenIermedadesdedenunciaobligatoriadebenserllenados, antes de Iinalizar la guardia, los inIormes correspondientes. A5-TodopacientedeberecibirunaconIirmaciondiagnosticaclinicay paraclinica (dado por elinterrogatorio completo para cada casoy examen clinicoadecuado)antesdeinstauraruntratamiento.Antecualquierduda clinicaoterapeuticasecuentaconapoyoasistencialydocentedadopor Residente o Pediatra de guardia. A6-Seemitiranpedidosdeexamenesconsideradosdeurgenciao emergencia;aquellosdeevaluaciongeneralseransolicitadosen hospitalizacion, en triaie o consulta especializada. A7-Todosaquellosexamenesotratamientoquenecesitenabordaieo penetracionpercutaneo(casoI/V,I/M,PL,etc)merecenlapresentaciondelcaso alResidente y/o Pediatra de guardia y la toma de decisiones en comun. A8-CuandoseanecesarioconsultaconEspecialistas (TRM,OTRL,OFT,etc)selepresentaraelcasoalResidentey/oPediatrade guardia quienes tomaran la decision adecuada. A9-Todosaquellospacientescuyapatologianoameriteobservacionu hospitalizacion inmediata y que necesitaran controles posteriores se tomaran tres vias: A9a-EnvioacontrolporInternodeguardiaconunareIerencia detallada (diagnostico de consulta, examenes incluidos ,tratamiento instituido). A9b-DerivarloaconsultaexternaoespecializadaporPediatra,con reIerencia anterior. A9c-Derivarloaconsultaespecializada(casoOTR,OFT,TRM,etc) luegodelaevaluacionyautorizacionIirmadaporResidentey/oPediatrade guardia. A9d- ContrarreIerencia si Iue enviado desde un Centro de Salud del M.S.A.S, o I.V.S.S ,previa evaluacion y autorizacion Iirmada por Residente y/o Pediatra de guardia . A10- Los pacientes enviados por Especialistas se deben valorar iunto alResidenteyPediatradeguardia.Soloesteultimopuedesuspenderuna hospitalizacion ordenada por otro Especialista. A11-Nuncasedebeenviaradomiciliopacientescondiagnostico incompleto sin la previa consulta con Residente y/o Pediatra de guardia. Punto 4- De la realizacion de trabaio con Bachilleres de la UCLA: A- Se le asignara un paciente para uno o dos Bachilleres. B- Selerecibiralapresentacionytomarlasdecisionesdel caso(examenes, tratamiento ,destino). C- Cuando el caso amerita hospitalizacion u observacion el Bachiller asignado hara la historia que corresponda. D- Cualquierirregularidadseracomunicadaporescritoala coordinacion. HISTORIA CLINICA Alingresar un enIermo al Servicio de Emergencia el medico que lo recibe debe caliIicardeinmediatolaurgenciayprioridaddelasaccionesquehayque realizar . Habitualmente el orden de las acciones es: anamnesis, examen Iisico, hipotesis diagnostica, plan de estudio y tratamiento. 1. ANAMNESIS 1.1 La anamnesis se hace en el momento que ingresa el enIermo a la unidad. Redactarlaanamnesisconletraclara,Iacilmentelegibleenhoiadehistoria clinica. A tal Iin se utilizara la historia clinica tabulada estrictamente. 1.2 ConsignarhorayIechadeeiecuciondelamisma,nombredeloapersona que interrogay a quien se eIectua el interrogatorio. 1.3 FICHAPATRONIMICA:Nombreyapellido(s),direccion,barrio,sexo, Iechaylugar denacimiento, nombre dela persona quelo envio,nombrey ocupacion del padre y la madre. 1.4 MOTIVO DE CONSULTA o molestiasmaniIiestas: breve descripcion del pacienteodeunodesuspadresdelossintomasosignosprincipalesque motivaron la consulta. 1.5 ENFERMEDADACTUAL.Cuandoestuvoelpacienteporultimavez? Comoycuandoseiniciaronlossignosysintomas?Progresodelpadecimiento,ordenyIechadeapariciondenuevossignosysintomas, datos negativos que importe destacar . Atencion medica recibida, medicamentos suministrados indicando tiempo de administracion, dosis y via. 1.7 Evolucion del padecimiento y su repercusion sobre el estado general, describir modiIicaciones o normalidad del transito urinario y digestivo. 1.8NiveleducativodelaIamilia:ultimogradocursadoporlospadres, hermanos,etc.Conocimientoonodelosrecursosdelacomunidad. Conocimiento de puericultura. 2. EXAMEN FISICO 2.1 El examen Iisico se hace al ingresar el enIermo, una vez que la auxiliar de servicio lo haya recibido y haya hecho las anotaciones correspondientes en la hoia de enIermeria. Peso, talla,perimetro craneano y temperatura deben quedar registrados en el cuadricula al ingreso. 2.2 ConsignarIechayhoradeeiecuciondelmismo,asicomoellapso transcurrido desde el ingreso. 2.3 ElexamenIisicoseradiIerentesegunsetratedeunreciennacido, lactante, preescolar, escolar o adolescente. 3. RESUMEN SehaceacontinuaciondelahistoriaclinicayelexamenIisico,poniendo especialenIasisenaquellosdatosdeinteresquemotivaronelingreso:edad, antecedentespositivosdevalorparalaenIermedadactual,antecedentes negativosqueimporteconsignarenrelacionalaenIermedadactualylos elementos de mayor destaque de la anamnesis y del examen Iisico. 4. HIPOTESIS DIAGNOSTICA EIectuadalaanamnesis,elexamenIisicoyeventualmentealgunexamende laboratorio luego del resumen se hace la hipotesis diagnostica. 4.1 Diagnostico de estado nutricional. En recien nacidos clasiIicar segun peso y edadgestacional.Enlactantes,preescolares,escolaresyadolescentessegun tablas de percentiles . 4.2 DiagnosticodeenIermedadprincipal:enIermedadosindromeclinicoque motiva la internacion.

4.3 DiagnosticodeenIermedadesconcomitantesysinrelacionconla enIermedad principal 4.4 El diagnostico se anota en la hoia de evolucion clinica. 5. PLAN DE ESTUDIO Y TRATAMIENTO 5.1 SeenumeranlosexamenessolicitadosparaIundamentareldiagnosticoy aquellos de estudio complementario, en la hoia de ordenes medicas. 5.2 Los resultados de los examenes realizadosse colocan en la hoia de inIorme de examenes complementarios, desde el margen inIerior al superior. 5.3 TRATAMIENTO: 5.3.1Enumerarlasindicacionespororden,comenzandoporlasmedidas generales y luego las especiIicas, anotandolas en la hoia de ordenes medicas. 6. EVOLUCION: 6.1 Seescribeencadarevistaoevaluacionmedicacontodoslosdatos completos(ver Normas administrativas generales para el Personal Medico de laEmergenciadePediatria),incluyendoIecha,hora,nombredelmedico, Iirma y codigo Departamental establecido. 6.2 Semanal o bisemanal se hace un resumen de la evolucion 7- INDICACIONES 7.1 Lasindicacionessehacenporescritoconletraclara,colocandoel medicamento,susdosis,via,yhorariodeadministracion.Lasindicaciones que no sean de urgencia quedan suietas a los horarios de rutina. 8- RESUMEN DE ALTA 8.1 En el resumen de alta deben constar: diagnostico(s),examenes y tratamientoeIectuado. 8.2 Debenconstarlosdatospatronimicos,Iechadeingresoyegreso,diasde internacion. Antecedentes personales, Iamiliares y ambientales, Diagnosticos principal y secundarios. Tratamiento y evolucion. Controles ambulatorios. 8.3 Debe ser llenada la hoia de egreso. Dando las indicaciones correspondientes para la concurrencia a la consulta externa. 8.4 El alta debeserIirmada por elmedico especialista, previa consignacion de los diagnosticos Iinales, al momento de dar orden de egreso, como requisito indispensable para darle curso a la misma.

MEAIACOEACEFALI1ISACUDA COACEP1O: EsunaenIermedadinIecciosadelsistemanerviosocentralquepuede aIectaralnioacualquieredad,caracterizadaporlapresenciadesignosy sintomas meningeos y enceIalicos con grados variables de aIectacion sistemica. SutratamientoadecuadoyoportunodisminuyeenIormaimportantela mortalidad y la severidad de las posibles secuelas. DEFIAICIA DE 1ERMIAOS: O Meningitis:InIlamaciondelasmeningesevidenciadaporunnumero elevado de celulas en el liquido ceIalorraquideo (LCR). O Meningitisbacterianaaguda:Meningitisyevidenciadeunpatogeno bacteriano en el LCR. O Meningitispurulenta:LiquidoceIalorraquideoturbioconmasdemil leucocitospor milimetro cubico, demostrada o no la etiologia bacteriana. O Meningitis no purulenta: Liquido ceIalorraquideo con 10 a 500leucocitos por milimetro cubico, usualmente linIocitos, sin evidencia de bacterias. O Sndromedemeningitisasptica:EnIermedadagudaconsintomasy signosmeningeoscuyoliquidoceIalorraquideorevela10a500leucocitos por milimetro cubico, ausencia de bacterias y con un curso clinico benigno y auto limitado. En lo sucesivo nos reIeriremos a la meningitis bacteriana. E1IOLOCIA: Losagentescausantesdelameningitisbacterianaagudaestanen relacionconlaedaddelpaciente,estadoinmunologico,enIermedades subyacentes, integridad anatomica del sistema nervioso central, etc. O Recin nacidos: En nuestro medio predominan germenes de la Ilora vaginal materna,principalmentegramnegativos:E.coli,Klebsiella,Enterobacter, Serratia,Proteus.Otrospatogenosson:StreptococosGrupoB,Listeria Monocitogenes, Enterococos, Pseudomona, Salmonella, etc. Elreciennacidopuedecontaminarsetambienenelreten(manosdel personal, incubadoras y equipos contaminados, etc.). O Nios de 1 a 3 meses: Comparten agentes etiologicos del periodo neonatal y de nios mayores. O Niosmayoresde3meses:LosgermenesmasIrecuentesson: HaemophilusInIluenzaetipoB,Neumococos,NeisseriaMeningitidis.La Irecuencia de meningitis por H. InIluenzae disminuye a partir de los 5 aos. DIACAS1ICO:El diagnostico se basa en: a) La historia clnica:O Anamnesis:. Sintomas del nio. Antecedentes: - EnIermedad inIecciosa reciente. - Traumas ceIalicos. - Maniobras neuroquirurgicas. - Presencia de mielomeningocele, senos dermoides. -EnIermedadesdelhuesped:anemiadrepanocitica,procesosmalignos, malnutricion, alteraciones inmunologicas - Ha recibido antibioticos. - Hay otro enIermo en la Iamilia o comunidad. - En el recien nacido: investigar Iactores de riesgo O Examen Iisico: - Tomar signos vitales. - Peso, talla,perimetro ceIalico. - Examen Iisico integral (detectar otros Iocos de inIeccion). - Examen neurologico exhaustivo. Reciennacido.lossignosysintomassoninespeciIicos;elneonatopuede presentarhipotermiaoIiebre,diIicultadrespiratoria,vomitos,diarrea,irritabilidad,letargia,llantoysucciondebil,hipotoniaeictericia.El abombamientodelaIontanelaesunsignotardioysoloocurreen20delos casos. Se presentan convulsiones en la mitad de los casos. Niosde3mesesa1ao.presentanIiebre,vomitos,irritabilidad,llanto anormal,somnolencia,convulsiones.AlexamenIisicosedetectaabomba- miento de la Iontanela anterior, los signos meningeos son de diIicil evaluacion. Niosmavoresde1ao.presentanIiebre,escaloIrio,nauseas,vomito, IotoIobia, ceIalea intensa, irritabilidad, somnolencia, conIusion mental, letargia, convulsionesycoma.Podemosencontrarrigidezdenuca,signodeKernigy Brudzinski positivos. O Laaparicionrapidadeunaerupcionhemorragicayshocksugierela presencia de meningococcemia (Sindrome de Waterhouse Friederichen). O LaataxiaesunsignoocasionaldebidaadisIuncionvestibular, presumiblemente como resultado de laberintitis. O NingunsignoclinicoespatognomonicodelaenIermedadporloquees necesario un alto indice de sospecha para iniciar el tratamiento precoz.

Manifestaciones clinicas de la meningoencefalitis (agrupadas en sindromes) ---------------------------------------------------------------------------------------------- Sindrome inIeccioso y/o septicoFiebre Sintomas gastrointestinales y respiratorios Facie toxicaHepatoesplenomegalia Alteraciones de la coagulacion Sindrome enceIalicoAlteraciones del estado de conciencia Somnolencia, estupor, coma Convulsiones Irritabilidad. Crisis oculogira Hipertonia HiperreIlexia Lesion de pares craneales Hemiparesias Sindrome meningeoRigidez de nucaKernig y Brudzinski Hipertension endocraneana Vomitos CeIalea Abombamiento de Iontanela Separacion de suturas Edema de papila ---------------------------------------------------------------------------------------------- b) Paraclnicos: Unavezquesesospechaeldiagnostico,porlosantecedentes epidemiologicosyelexamenclinicodelpaciente,deberaconIirmarse realizandobaioestrictascondicionesdeasepsiaunapuncionlumbarparael estudiodeliquidoceIalorraquideoqueincluya:mediciondepresion, coloracion de Gram, citoquimico, cultivo y antibiograma y si es posible tests de diagnostico rapido Jalores normalesde LCR en nios menores de cuatro semanas EdadLeucocitos PMN()Glucosa(mg)Gluc.LCR/SProtenas RNPT0-290-6624-630,7465-150 RNAT0-320-6034-1190,8120-170 O-4 Sem0-502-1536-61-35-180 Enelsiguientecuadrosedescribenlascaracteristicasdelliquido ceIalorraquideo normal, en meningitis bacteriana y viral. ParmetroNormalM. bacterianaM. viral Presion50-200 cm de H2O AumentadaNormal o elevada AspectoAgua de rocaTurbio o purulentoAgua de roca Celulas0-10Aumentadas (mas de 500) Aumentadas (menos de500) Tipo de CelulasMononuclearesA expensas de PMN A expensas deMononucleares Proteinas15-45 mgAumentadas 50 a 100 o mas Ligeramente aumentadas Glucosaa2/ 3 de la glicemia Muy baia o ausente Normal Glucosa LCR/S0,6-0,9DisminuidaNormal Lactato0,97 mgAumentadoNormal ph7,34-7,4DisminuidoNormal

Datos de inters: O Procesarlamuestra prontamente ( 30minutos luego de extraida ): evitala lisis de los leucocitos y por ende Ialsas cuantiIicaciones. O Realizar la glicemia antes de la puncion lumbar. O LapresenciadecualquierciIradepolimorIonuclearesenelliquido ceIalorraquideo es considerado patologico, pero debe correlacionarse conla clinica del paciente y otros hallazgos en el liquido. O La puncion lumbar esta contraindicada en:Compromiso cardiorrespiratorio importante. Signosdehipertensionendocraneana(edemadepapila,alteraciondela respuestapupilar,respiracionirregular,hipertensionarterial,bradicardia, convulsion prolongada, coma). InIeccion en el area de puncion. Alteraciones hemorragicas no corregidas. Shock. O Lamuestraparacultivodebesembrarsealobtenerla(elinoculobacteriano disminuyecon el tiempo). Un cultivo positivo esdiagnostico, uno negativono descarta la enIermedad debiendo evaluarse los otros parametros del liquido para el diagnostico Iinal. Otros exmenes de laboratorio: Hematologiacompleta,VSG,PCR,hemocultivo,glicemia,electrolitos sericos,uroanalisis,densidadurinaria,determinaciondeantigenosbacterianos paradiagnosticorapido(Phadebact,CIE,aglutinaciondellatex,RCP),estas ultimaspruebasnosustituyenalabacteriologiaparaeldiagnosticoetiologico especiIico. NiosconIontanelaabierta,esdeutilidadrealizarecosonograma cerebralal ingreso. TomograIia axial computarizada: CuandosesospechealgunacomplicacioncomohidroceIalia,absceso cerebral, etc. Signos de Iocalizacion. Aumento progresivo del perimetro ceIalico. PersistenciadeIiebreyalteracionesneurologicasapesardeltratamiento adecuado. Convulsiones repetidas y de larga duracion.Signos de hipertension endocraneana durante mas de 48 horas. Elevacion persistente de proteinas y de PMN en el liquido ceIaloraquideo.

1RA1AMIEA1O: a) Medidas generales:O Aislamiento del paciente. O Elevacion de la cabeza a 30 de la cama (disminuir HTE). O Dieta absoluta y sonda orogastrica en casos necesarios. O Asegurar permeabilidad de viasaereas. O Vigilanciadesignosvitales,PVC,balancehidrico,electrolitossericos, densidadurinariadurantelasprimeras48a72horasenIormaestricta (deteccionprecozdelsindromedesecrecioninapropiadadehormona antidiuretica, que puede ocurrir hasta en un 60 de los casos). O Oxigenoterapia si es necesario. O Liquidos intravenosos: Iniciar con restriccion hidrica (excepto si hay shock): 800 a 1000 cc/m de superIicie corporal por dia, hasta tener electrolitos y densidad urinaria. Si hay normovolemia y sodio normal: solucion de mantenimiento. Si hay normovolemia y sodio baio mantener restriccion e ir aumentando a 200 cc/m/dia hasta 1700 cc/m/dia.O Uso de esteroides: Dexametasona:0,6mg/kg/diaEVcada6horaspor4dias.Administrar 30minutosantesdelosantibioticosparaevitarquelosproductosdelalisis bacterianadesencadenenlarespuestainIlamatoriadisminuyendoeledema cerebral e hipertension endocraneal, sus eIectos son los siguientes:Disminuye el agua cerebral, proteinas y lactatos del LCR . Aumenta la glucorraquia. Disminuye las complicaciones y acorta la duracion de la Iiebre. Disminuye las secuelas,principalmente la hipoacusia. O Tratamiento de las convulsiones:5amin.Dosis de ataque: 20-40 mg/kg EV. Dosisdemantenimiento:5-7mg/kg/diacada12horasdiluidoen solucion Iisiologica EV (menor eIecto sedante). Fenobarbital. Dosis de ataque: 10-20 mg/kg EV. Dosis de mantenimiento:5 mg/kg/dia EV. Diaze5an. Dosis: 0,3-0,5 mg/kg/dosis EV lento. Esimportanteevaluarycorregirotrascausasdeconvulsioncomo hipoglicemia, Iiebre y trastornoshidroelectroliticos. b) Medidas especificas: 1ratamientoantimicrobiano:Debecomenzarsedeinmediato,silos datosclinicosyelLCRsugiereneldiagnosticodemeningitisbacteriana.La terapiainicialdebetenerunacoberturaampliaparapatogenosmasIrecuentes segunelgrupoetario,apesardelaguiabasadaenelGramyenlostestsde diagnostico rapido. UnavezidentiIicadoelagentecausaldelaenIermedadseseleccionara el antibiotico de acuerdo a la suceptibilidad del germen. En el siguiente cuadro se esquematizanla antibioticoterapia de inicio. Edad del paciente AntibiticoDosis (mg/kg/da)Intervalo Ampicilina Recien nacido 7 dias CeIotaxime o Ampicilina Amikacina Ampicilina: 100-150 CeIotaxime: 100 Amikacina: 20 Cada 12 horas Recien nacido 8 a 30 dias Ampicilina CeIotaximeo Ampicilina Amikacina Ampicilina: 150-200 CeIotaxime: 150 Amikacina: 30 Cada 8 horas 1 a 3 meses Ampicilina CeIotaximeo Ampicilina CeItriaxone Ampicilina: 200-300 CeIotaxime: 200 CeItriaxone: 100 Ampicilina y CeIotaxime cada6 horas CeItriaxone cada12 horas Mayores de 3 meses Ampicilina CloramIenicol o CeIotaxime o CeItriaxone Ampicilina: 300-400 CloramIenicol: 100 CeIotaxime: 200 CeItriaxone: 100 Ampicilina, CloramIenicol y CeIotaximecada 6 horas CeItriaxone cada 12 horas Sospecha de Pseudomona:CeItazidime: RN (0-7 dias): 60 mg/kg/dia EV cada 12 horas*. RN (8-30 dias): 90 mg/kg/dia EV cada 8 horas*. Nios mayores: 150 mg/kg/dia EV cada 8 horas. *Asociar un aminoglicosido. 1ratamiento en caso de resistencia a antibiticos: BacteriaAntibitico NeumococoAltamente resistente medianamenteVancomicina CeIalosporina 3ra generacion HaemoIilusProductor de Beta lactamasa CeIalosporina de 3ra generacion Meningococo Productor de Beta lactamasa Vancomicina Dosis: 60 mg/kg/dia EV cada 6 horas. Duracin del tratamiento: Neumococo o H.inIluenzae: 10 dias. Meningococo: 7-10 dias. Bacilos entericos Gram (-): 21 dias. Streptococo Grupo B o Listeria M.: 14 dias. Meningitis parcialmente tratada: Terapia empirica de acuerdo a la edad del paciente con duracion minima detratamiento:10dias.Enestoscasoslacelularidad,proteinasyglucosadel LCR no se alteran, solo el Gram y el cultivo se modiIican. COA1ROLESDURAA1ELAHOSPI1ALIZACIA: O Debenvigilarse:signosvitales,balancehidrico,pesodiario,perimetro ceIalico diario. O RealizarexamenneurologicoconlaIrecuenciaparadetectardeterioro clinico, signos de Iocalizacion, de hipertension endocraneana, etc. O Durantelasprimeras72horascontrolarelectrolitossericos,densidad urinaria (sindrome de secrecion inapropiada de hormona antidiuretica). O Corregir otras alteraciones: Anemia, CID, ulcera de stress, shock.O Puncion lumbar:a)Puederepetirse4a6horasmastardesielLCRinicialIuenormalperoel paciente persiste Iebril y con signos meningeos. b) Si el nio responde adecuadamente al tratamiento no es necesario PL control durante la terapia. Cuando no hay evidencia de meioria despues de 24-72 horas detratamientodeberealizarsenuevaPL,sielIrotises()debeevaluarseel cambio de antibioticos e investigar complicaciones. c) Se practicaraPL al Iinalizar el tratamiento. d)CuandoseprolonguelaIiebredurantelaterapia,paradescontinuarla antibioticoterapiasesugiere:unLCRconmenosde300leucocitos/mm,con porcentaiedepolimorIonuclearesmenorde25,menosde100mgde proteinasymasde30mgdeglucorraquia.Elniodebeestaralerta,no irritable y se debe investigar otros Iocos de inIeccion u otras complicaciones. COMPLICACIOAES: No neurolgicasNeurolgicas AgudasCrnicas Shock septico- CIDConvulsionesSordera Miocarditis-PericarditisHTESecuelas del neurodesarrollo Trast. HidroelectroliticosColeccion extraaxialEpilepsia EndoItalmitisInIarto cerebralTrastornos de conducta HidroceIaliaTrastornos del lenguaie SorderaTrastornos de aprendizaie Absceso cerebral Lesion de pares craneanos Convulsiones:(20a30deloscasos)puedenpresentarsealiniciodela enIermedadosertardias,parcialesogeneralizadas.Usualmentepuede descontinuarseeltratamientoantesdelegreso,silascrisissonbreves,no Iocalizadas, de Iacil control y si se presentan en las primeras 72 horas. Debe realizarse TAC en caso de convulsiones que aparecen tardiamente o en las crisis reiterativas. Hipertensin endocraneana: en el curso de la enIermedad hay un aumento tempranodelapresionintracraneanalacualsenormalizaenlosprimeros diasdetratamiento;peroencasosseveroselniopresentadeterioro creciente, convulsiones, respuesta pupilar irregular, posturas anormales. Debe realizarse unmaneio adecuado deliquidos, prevenir o tratar el S. de secrecion inapropiada de H. antidiuretica, uso de esteroides y en casos de HTE sostenida pasar a UCI para tratamiento adecuado. Coleccionesextraaxialesdelquidos:Lacoleccionsubduralhasido consideradacomopartedelaenIermedad,coninvolucionespontaneaenla mayoriadeloscasos.Puedeserasintomaticaoproducir:Iiebrepersistente, Iontanela anterior tensa, convulsiones, signos neurologicos Iocales. Desarrollo de hidroceIalia y convulsiones. Control por ORL para seguimiento de inIecciones sinusales y oticas. Control multidisciplinario del paciente (pediatra,neurologo,otorrino, Ioniatra, centro de desarrollo inIantil, etc). Cundo debe intervenirse? Solo en casos de:O Desplazamiento del parenquima cerebral. O Fiebre persistente. O Empiema. O HTE. Sordera:lameningitisbacterianaeslacausamasimportantedesordera neurosensorialadquirida,sepresentaen5-10deloscasos.Usualmentese correlacionaconciIrasmuybaiasdeglucosaenelLCRylapresenciade convulsiones. El uso de Dexametasona disminuye su Irecuencia. Cundo acudir al neurocirujano? O Sospecha de coleccion subdural. O Signos neurologicos Iocales. O Signos de HTE persistente. O Sospecha de hidroceIalia. Cundo pasar a la UCI? O Alteraciones hemodinamicas. O Necesidad de apoyo ventilatorio. O Purpura en extremidades. O Status convulsivo. Cundo egresar? Cuandoelpacientetengaunexamenclinicoyneurologiconormal,sin evidencia de inIeccion activa, paraclinicos normales o cercanos a la normalidad. PROFILAXIS: Para HIB:O El caso indice debe tratarse con riIampicina antes de egresar del hospital. O Nios menores de 4 aos contactos con el caso indice. O Niosdeguarderiaypersonalencontactoconcasoindicepormasde24 horas/semana. Sihaydosomascasosen60diasdebenrecibirproIilaxistodoslosque asistan a la guarderia. Regimen: RiIampicina: 20 mg/kg por via oral, una vez al dia por 4 dias. Para Menigococo: O Familiares,personaldeguarderia,niosquetuvieroncontactoconsecre- ciones orales del paciente y personal medico y paramedico expuesto. Regimen: RiIampicina: 10 mg/kg/dosis, VO, cada 12 horas por 4 dosis o SulIisoxazol: por 2 dias 1 ao: 500 mg/dia. 1-12 aos 500 mg c/12 horas. ~ 12 aos 1 g c/12 horas.

CELULITIS. La Celulitis es un proceso inIlamatorio proIundo, se expande a traves del teiido conectivodelcelularsubcutaneo,tendiendoageneralizarse.Lapielesta enroiecida,brillanteymuydolorosa;puedenversetrayectoslinIaticosy adenopatiassatelites;haysintomasysignossistematicoscomoIiebre, escaloIrios,conIusion,lamayoriaocurreaniveldelasextremidades(aprox. 80). La Celulitis de cara y cuello ocupa un 20 pero puede implicar grave riesgo en nios por las complicaciones. LaCelulitisorbitalcomprendedoscategoriasprincipalesconpatogenesis, complicaciones y tratamientos diIerentes. Celulitis Periorbitaria (Pre-Septal) Edema-eritema en teiidos periorbitario No quemosis No protrusion ocular Movimientos oculares normales No dolor al movimiento ocular Vision normal Celulitis Orbitaria (Post-Septal) Edema-eritema en teiidos orbitarios Quemosis Protrusion ocularLimitaciondelamotilidadocular Dolor al movimiento ocular Vision comprometida. - Para el diagnostico etiologico siempre hay que buscar puertas de entrada. Sin puerta de entradaHemophilus inIluenzae. Neumococo. Con puerta de entradaEstreptococo pielEstaIilococoCaries dentalesGram negativos sinusitisAnaerobios Entreotrascelulitisdecaraestalacelulitisbucal;esunainIlamaciondela meiilladecolorviolaceo,puedeiracompaadodesepticemiaconsiembra meningea, otitis ipsilateral, casi siempre producida por el Hemophilus inIluenza tipo B. Ha sido reportado neumococo y estreptococo del grupo B, sobre todo en recien nacidos. Celulitis del piso de la lengua: EsunprocesoagudoIlegmonosooriginadoporheridasdelalengua,caries dentales,abarcalosespaciossublinguales,submaxilaresysubmentonianos,el procesoevolucionarapidamente.Puedehabercrepitacionyexpansionrapida con peligro de obstruir las vias respiratorias altas. La etiologia puede sermixta: Estreptococo del grupo A, E. anaerobios, y otros anaerobios. EstaIilococos, gram negativos y hongos en inmunosuprimidos. Criterios de Hospitalizacion: O En nios menores de 1 ao segun la extension. O Sintomas generales de toxicidad, Iiebre y leucocitosis. O Celulitis de cara:celulitis orbitaria y periorbitaria. O Celulitis Bucal dependiendo del compromiso local y regional. Diagnostico: Clinico:Anamnesis:LaCelulitisengeneralpuedeserdecomienzobruscoo paulatino;puedehaberlesionespreexistentesporeiemplo,unaherida operatoria, un traumatismo previo, una picadura por insecto. TopograIia:LainIlamacionpuedeestarconIinadaaunasolaarea,eiemplo parteanteriordelmuslo,opuedediseminarseaotraareasporvialinIaticao sanguinea. O El paciente reIiere sintomas generales de Iiebre y malestar general. Sintomas locales de dolor, rubor, calor, edema y supuracion. El ExamenFisico: Esimportante el peso, talla, TA, Temperatura del paciente; el paciente puede tener una Iacies toxica si esta complicada con una Septicemia. Posicion antalgica de la extremidad comprometida. Signos inIlamatorios locales, adenopatias locales y regionales. EnCelulitisOrbitaria:Buscar,siexistequemosis,proptosis,limitaciondela motilidad ocular, etc. Examenes Preclinicos: O Hematologia completa: leucocitosis con neutroIilia. O Velocidad de sedimentacion globular elevada. O Proteina Creactiva. O RXdelaextremidadaIectada, para comprobardurantelaevoluciondela enIermedad, la aparicion de una osteomelitis. O Encasosdeevoluciontorpidadecelulitisdeextremidadesrealizar gammagraIia osea. O RX de senos paranasales en celulitis orbitaria. O TomograIia computarizada en casos de celulitis orbitaria, donde no haya unarespuesta satisIactoria al tratamiento. Tratamiento de Celulitis a nivel de extremidades: Agente AntibiticoJia DosisIntervalo Nio no ingresado Estreptococo EstaIilococo Penicilina (Ienoxime-tilpenicilina) Ospen Alergia a lapenicilina Eritromicina CeIadroxilo

VO VO VO 50.000 a 100.000 uds * kg/d 30-50 mg * kg/d 30-50 mg/kg/dia C/8 h. C/6 h.

c/12 hs Nios ingresado estreptococo estaIilococo bacilos gram negativos penicilina cristalina oxacilina resistencia a la oxacilina vancomicina aminoglucosidos. Eim: .Gentamicina IV IV IV IV 50.000-100.00 uds * kg/dia 50-150 mgs * kg/dia 50-100 mgs * kg/dia 3-6 mg * kg/dia C/ 4 h. C/6-4 h. C/ 6 h. C/ 8-12 h Tratamiento de Celulitis en cara: Agente AntibiticoDosis/Va IVIntervalo Sinpuerta de entrada Haemophilus-inIluenzae Neumococo Gram negativos Ampicilina CloramIenicol o Ampicilina Sulbactan Penicilina ------------------- CeItriaxone 50 - 100 Mg * Kg/dia 50 - 100 Mg * Kg/dia 50.000 -100.000 uds * Kg/dia ------------------ 20 - 50 Mg * Kg/dia RN 20 - 80 Mg * Kg/dia en mayores de 15 dias (IV o IM) C/ 6h C/ 6h- 8 h C/ 4h C/ 24 h Conpuerta de entrada. Caries dentales Sinusitis Estreptococo. EstaIilococo Gram negativos y anaerobios Penicilina Oxacilina Penicilina Clindamicina Aminoglucosido Gentamicina 100.000 uds * Kg/dia 100-150 Mg * Kg/dia 100.000 Uds x Kg/dia 30-40Mgx Kg/dia 3-6Mgx Kg/dia C/ 6h C/ 4h C/ 6h C/ 8-12 h

Controles durante la Hospitalizacin O VSG, cuenta y Iormula. control cada 72 horas O Tomar medidas, de los diametros de la extremidad aIectada diariamente. Criterios de Egresos O En celulitis orbitario, requiere entre 10-12 dias de tratamiento hospitalario. O Encelulitisdeextremidadesdependedeladesapariciondelossignos inIlamatorios y que el paciente se encuentre aIebril. O Disminucion de la leucocitosis. Control Ambulatorio Todopacienteconcelulitisdeextremidadesdebeservaloradoenunlapsode tiemponomayorde15dias,posteriorasuegreso,iuntoconunaRXcontrol por la complicacion de la osteomielitis. Enpacientesconcelulitisorbitariaameritanosolamentevaloracionpediatrica periodica, sino tambien porORL debido que en su mayoria son producida por sinusitis SINDROME SEPTICO LadeIiniciondeSindromeSepticoincluyealgunasdelasmaniIestaciones clinicas de la sepsis.El obietivo de utilizar tales deIinicioneses la de Iacilitar elreconocimientoydiagnosticotempranodelpacienteseptico,ademasde instituir la terapeuticay revertir los mecanismos Iisiopatologicos existentes. Manifestaciones Clnicas: La Iiebre es el signo mas Irecuente.La hipotermia se observa comunmente en pacientedeedadextrema,encondicionescronicamentedebilitanteso inmunosuprimidos. LasalteracionesdelestadodeconcienciadesorientacionconIusion,letargica, agitacion,obnubilacion,sonelresultadodeunadisminuciondelIluio sanguineocerebral.LadisIuncionhepaticasemaniIiestacomoictericia colestasica. A nivel intestinal: ulcera de Stress, Sangramientogastrointestinal, Ileo gastrico y colonico. LasmaniIestacionescardiovascularessecaracterizanportaquicardia inicialmenteconciIrastensionalesnormalesyIinalmentehipotension,edema enlosdiIerentesorganos:piel,cerebro,intestinoypulmonarcomo consecuenciadelaumentodelapermeabilidadcapilaryextravasacionde liquidos. Anivelpulmonarinicialmenteencontramostaquipneasehipernea posteriormentedisminucionprogresivadelaIrecuenciarespiratoria,hastael paro respiratorio y muerte. A nivel renal oliguria por hipovolemia y si esta no es corregida anuria. DIAGNSTICO : LahistoriaylaexploracionIisicadebendirigirseaencontrarlaIuentede inIeccion.Enelexamendelaboratorioestaelevadoconcelulasinmaduras, posteriormente la cuenta disminuye hasta la leucopenia. Trombocitosis, luego trombocitopenia, presencia de granulaciones toxicas y linIocitos vacuolados. EnlaradiologiadetoraxencontramosaumentoprogresivodelinIiltrado parenquimatosobilateral,compatibleconelsindromededistressrespiratorio agudo. LosgasesarterialesenlaIasetempranarevelaacidosismetabolicayalcalosis respiratoria, Iinalmente acidosis mixta. ElElectrocardiogramamuestracambiosisquemicossecundariosa hipoperIusion coronaria. Anivelrenal,creatininaelevadainicialmenteporhipovolemia,siestapersiste evoluciona hacia la InsuIiciencia Renal. Metabolicamenteencontramoshiperglicemiaporacciondelcortisol,hormona del crecimiento, catecolaminasy glucagon aumentadas; ademas por resistencia periIerica ala Insulina. Ausencia de glucosuriay cetonuria, razon por la cual debemos diIerencia de la diabetes descompensada. Hipertrigliceridemia. La prueba critica es el hemocultivo y cultivo de las secreciones. TRATAMIENTO : Laelecciondelosantibioticostienenunaimportanciadecisivaenel tratamiento de la sepsis, ya que la sobrevida depende del antibiotico adecuado, estesebasaraenlaIlorainIecciosaenellugarquesesospechalainIeccion.SinoseponedemaniIiestoningunlugardeorigenseiniciaraunaterapeutica empiricadirigidasagermenesgrampositivosygramnegativos.previatoma demuestraparahemocultivo.HademostradosereIicazlacombinacionde ceIalosporinasconaminoglicosidos.Sinembargo,lasceIalosporinasnoson eIectivasconenterococosypuedensurgirbacilosgramnegativosresistentes debidoalainducciondebetalactamasas.Hayqueevitarlamonoterapiacon penicilinas de amplio espectro. Una vez que se conoce el resultado del cultivo, se puede aiustar loa antibioticos apropiados. El Tratamiento se prolonga de 10 a 14 dias. Sedebemonitorizarpresionvenosacentral(PVC)yusarlacomoguiaparala reposiciondeliquidos.Demodocaracteristicosestospacientesrequieren grandescantidadesdeliquidosparamantenerlavolemia,loscualesdebenser distribuidosentreloscoloides(PlasmayAlbuminas)ycristaloides(Ringer LactatoyGlucoelectroliticas).Sedebedecalcularelmantenimientosegun Holiday,restandoleladiluciondelosmedicamentos,hemoderivados(sobre todoenRecienNacidosyLactantes),paraevitarlasobrecargahidrica,los deIicitdeliquidosdebenserdocumentadasporPVCysedebenrestituircon coloides. Monitoreo de signosvitales cada una o dos horas,Irecuencia cardiaca, presion arterial, temperatura, PVC, diuresis. Lospacientesconhipotensionpuedenrequerirdrogasvasopresoras, habitualmente dopamina y dobutamina. Generalmentelaacidosismetabolica,setratameiorconliquidos,perocuando elpHesmenorde7.20sepuedeindicarbicarbonatodesodio,solosiel pacientenotieneproblemasrespiratorios(recuerdequeelbicarbonatose transIorma en CO2 y H2O). DependiendodelaspruebasdecoagulacionseindicaplasmaIrescocongelado (10ml/Kgdepeso)yconcentradoplaquetario(1Ud./5Kg),iniciar crioprecipitado 1 Ud diaria. Oxigenoterapia.Se debe administrar oxigeno segun los requerimientos de FiO2 necesariaparamantenerunaSatO2mayordel95ylaPaO2 alrededorde 100 torr. DependiendodelosorganosaIectadosexistenterapeuticasespeciIicas,como: Ventilacion mecanica, Dialisis,HemoIiltracion, etc... Enloscasosenqueseanecesariosedeberealizarlaintervencionquirurgica temprana, resecando el teiido desvitalizado, lo cual disminuyela severidad del cuadro y las subsecuente Ialla de multiples organos. EvitarlasinIeccionesnosocomiales,utilizandomedidasdeasepsiaalrealizar los procedimiento. Realizar esterilizacion intestinal, disminuyendo de esta maneralas traslocacion bacteriana. Enlospacientesqueseencuentranendietaabsoluta,indicarsucralIato, cimetidina o ranitidina e iniciar precozmente la nutricion enteral o en su deIecto indicar nutricion parenteral total. Lasinvestigacionesactualesseocupandelposiblepapelquedesempeanlos antiinIlamatoriosnoesteroideoscomobloqueantesdelosderivadosdelacido araquidonico,aligualquelosesteroides(metilprednisolona15mg/kgdosis,3 dosis).InhibirlaIormacionderadicalesdeoxigeno(VitaminasA,C,E),PentoxiIilinacomobloqueantedelIactordenecrosistumoralalIaglutamina, selenio, zinc. Todo paciente en el cualse sospeche Sindrome Septico debeserhospitalizado baiovigilanciaestricta.Durantesushospitalizacionsedeberealizarcontroles delaboratoriocuyaIrecuenciadependeradelaevolucionclinica.,mientrasno ocurrameioria,laspruebasdiariasseran:Hematologiacompleta,recuento plaquetario,glicemia,creatinina,gasesarterialesyotrosquedependerandel organoaIectado;unavezquelaevolucionseasatisIactoria,sedebenrepetir cada3diasosemanalmente,incluyendoIrotisdesangreperiIericaconsu respectivaevaluacionporelhematologo. Estepacientedebeegresardespues de permanecer 48 horas aIebril con recuperacion adintegrum de susIunciones basicas y con pruebas de laboratorio normales. Elcontrolambulatorioserealizaraalos8dias,15dias,yunmessegunsea pertinente. COMPLICACIONES IATROGENICAS Pulmonar:SDRAporinIeccionnosocomial,neumonianosocomial,toxicidad por oxigeno, hipervolemia. Higado: InIeccion, sobrealimentacion, higado graso, toxicidad por drogas. Intestino:InIeccion,Hipovolemia,malnutricion,toxicidadpordrogas,colitis pseudomembranosa. Rion: InIeccion, toxicidad por drogas , hipovolemia, neIritis intersticial.

Sistemico: Malnutricion. NEUMONIASAGUDAS DEFINICION ProcesosinIlamatoriosagudosdelasestructurasbroncopleuropulmonarescon predominiovariable,de etiologia diversa(virus,bacterias,micoplasmas,enmenos Irecuenciaricketsias,hongos,protozoariosyotrosparasitososustancias quimicas)contendenciaalaregresionencortoplazodedias(engeneralno excedede15)conrestitucion'adintegrum,aunqueavecespueden complicarse(insuIicienciarespiratoria,neumatoceles,pleuritis,derramepleuralu otros)y alargar su curacion. CRITERIOS DE INTERNACION 1- Mal estado general 2- DesnutricionuotrasenIermedadesdebilitantes asociadas(inmunodeIicitarias). 3- SignosclinicosdeinsuIicienciarespiratoria(tiraie,tospersistente,disnea acen- tuada o progresiva, cianosis). 4- Inseguridad de cumplimiento del tratamiento 5- Mal medio socioeconomico 6- Complicaciones graves 7- Domicilio leiano DIAGNOSTICO.- Clinico-radiologico-evolutivo.- Clinico. Anamnesis: Comienzo- Sintomas de inicio: a- Respiratorios:Tos(Iechadeinicio,topograIia,Irecuencia,caracteres,tonoy timbre,ritmo,horario,posicional. Disnea: (comienzo,caracteres,tipo,Iase,duracion,horario,topograIia) Rinitis,odinoIagia,Iaringitis. SintomasysignosdeinsuIicienciarespiratoria(tiraie,aleteonasal,disnea,cianosis) Sintomasysignosdeobstrucciondeviasaereasaltas(constipacion nasal,sensacion de Ialta de aire,diIicultad de entrada de aire,cornaie,estridor). Sintomasysignosdealteracionnoobstructivadeviasaereasaltas(moco nasal, esputo posterior, otalgia, supuracion otica, dolor en la cara). Sintomasysignosdeobstrucciondeviasaereasbaias(ruidosadistancia, tiraies). Sintomas de compromiso pleural(dolor tipo puntada de costado, respiracion superIicialyentrecortada,queiidoespiratorio,dolorreIeridoalabdomen,tos seca y persistente). b-Sintomas inIecciosos y de repercusion general: Fiebre(Comienzo,tipo,caracteres, ritmo, duracion, atenuacion) EscaloIrios. Facies congestiva,anorexia,astenia, decaimiento, perdida de peso, rechazo del alimento, sudores proIusos. c- Otros sintomas y signos: Lesionesdepiel,herpeslabial,orinaoscura,constipacion,subictericia, meningismo convulsiones, irritabilidad, coniuntivitis, diarrea, vomitos. d- Antecedentes personales: patologia respiratoria(neumonia, bronconeumonia, niocatarral,sinusitis,amigdalectomia,otrosprocedimientosinvasivosde estudiorespiratorio.Otros:cardiopatia,anemia,desnutricion,neurologica, diarrea.Tratamientoinstituido(inicio,tipo,duracion,dosis)deantibioticos, antitusigenos,anticongestivos,antitermicos,otros.Desarrollo,maduracion, vacunaciones. e-AntecedentesIamiliares:Asmauotrasatopias,enIermedades pulmonares(tuberculosis, tosedores cronicos, diIicultad respiratoria en estudio). I-Antecedentesambientales:Cuadrosviralesrespiratorios,Iamiliareso escolares, intoxicaciones con compromiso respiratorio. EXAMEN FISICO.- FRM. FCM PA TR PESO TALLA Estadogeneral,Iacies,actitud,gravedad,respuestaa estimulo,llanto,iuego,recibealimentacion.Tieneapoyorespiratorio(tipo,Iluio), Venoclisis(tipo de solucion). Aparato respiratorio: Funcional: Frecuencia respiratoria(durmiendo o despierto),tos,disnea,cianosis. Recordar que se considera sugestivo de patologia respiratoria(caso neumonia): Nios de 0 a 2 meses: mayor de 60 rpm. 2 a 11 meses mayor de 50 rpm 1 a 4 aosmayor de 40 rpm 4 a 8 aosmayor de 30 rpm Fisico:Describir Iorma de torax,tiraie,aleteo nasal,moco nasal,garganta,oidos. Inspeccion estatica(volumen y movilidad del hemitorax). Inspeccion dinamica(expansibilidad). Palpacion(toma de vibraciones) Percusion(aislada y simetrica) Auscultacion Restodelexamengeneral:cardiovascular,lesionesdepiel,abdomen, neurologico,miembros,signosdedesnutricionespeciIicaeinespeciIica desarrollo y maduracion. PARACLINICO.- 1- Rx de torax PA y Lateral ( de pie). 2- Hematologia completa 3- VSG -PCR 4- Hemocultivo (casos graves). 5- Urea y Creatinina 6- CultivoyAntibiogramadeIocoinIecciosoexistenteosospechado(caso urocultivo). 7- Orina completa 8- Si existe o se sospecha insuIiciencia respiratoria: gases en sangre. 9- Si existe o se sospecha trastornos hidroelectroliticos: Electrolitos en sangre. 10- Si existe o se sospecha Tuberculosis: PPD y estudio de lavado gastrico. 11- Estudio de liquido pleural(volumen,aspecto,citoquimico y bacteriologico) 12- Otrosestudiosdebusquedaetiologicadeacuerdoadisponibilidaddel laboratorio del hospital. SE FUNDAMENTA EL DIAGNOSTICO EN: 1- Inicio brusco 2- Fiebre 3- Disnea 4- Tos 5- Tiraies- Aleteo nasal 6- Dolor toracico 7- Disminucion del volumen y movilidad del hemitorax 8- Disminucion de la expansibilidad 9- Aumento de vibraciones vocales 10- Matidez o submatidez con hipersonoridad por encima de la lesion 11- Murmullo alveolovesicular disminuido o ausente 12- Soplo tubarico o respiracion soplante 13- Estertores crepitantes 14- BroncoIonia-pectoriloquia aIona 15- Rx de torax: inIiltrados pulmonares o condensacion segmentaria o lobar, sin desviacion de mediastino o alteracion intersticial. Sospecha clinica etiologica: Etiologiaviral:niopreviamentesano,ambienteepidemicoIamiliaro escolar,cuadrodeinIecciondescendentedeviasaereasaltasyIiebreescasa, inIiltrados pulmonares a la radiograIia con o sin atrapamiento aereo, sin signos de complicacion. Etiologiabacteriana:comienzoagudo,Iiebreelevada,aspectotoxico,soplo neumonico, consolidacion segmentaria o lobar, leucocitosis con desviacion a la izquierda y PCR positiva. TRATAMIENTO: Ingreso a Emergencia o Sala de Hospitalizacion Posicion semisentada en cama Alimentacion normoproteica y normocalorica con abundantes liquidos Medidas especiIicas: Correccionesdetrastornosdelequilibrioacido-basico,oxigenacion, hidroelectroliticos,nutricionales,renales,cardiovasculares,deacuerdoalas situaciones clinicas presentes en cada paciente. Medicamentoso: Frente a sospecha clinica etiologica de neumonia bacteriana: Antibioticoterapia: Antibiotico Via de administracionDosisIntervalo

Menores de 3 meses: mg/Kg/24h Ampicilina-------------- I/V1006hs Gentamicina------------ I/V5-7.58hs Amikacina-------------- I/V 7.5-15 8hs CeIuroxime------------- I/V100-150 8hs CeIotaxima------------- I/V100-150 6-8hs CeItriaxona------------- I/V50-100 12-24hs Si se plantea Chlamydea. Eritromicina,Azitromicina o Claritromicina V/O. AntibioticoVia de administracionDosis Intervalo De 3 meses a 5 aos mg/Kg/Dia Hs. Penicilina Cristalina I/V 100.000 Uds. 4 Ampicilina------------Dosis anteriores Gentamicina---------- '' Amikacina------------''CeIuroxima-----------''Condiciones desIaborables(complicaciones) CeIotaxima-----------' ' ' '' CloramIenicol--------I/V 1006 Si se sospecha EstaIilococo: OxacilinaI/V100 6 Si se sospecha Chlamydia: Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina Mayores de 5 aos: Penicilina Cristalina I/V 100.000 Uds. 4 CeIuroxima----------- (condicionesespeciales) CeIotaxima----------- ' ' CeItriaxona----------- ' ' CloramIenicol-------- Dosis anteriores Gentamicina----------' ' Amikacina------------ '' Si se sospecha EstaIilococo o Chlamydia (ver anterior). Sintomatico:Antitermicos:MedidasIisicasy/oAcetaminoIen15 mgrs./Kg/dosis No dar antitusigenos, sedantes ni opiaceos. Tos percutida, drenaie postural. Duracion del tratamiento: no menor de 10 dias, hasta quelos signos clinicosy paraclinicosdenotenlaausenciadeinIeccionactiva(latotalrestitucion radiologica es mas tardia). SegunlaevolucionsepuedeutilizareltratamientoI/Vdurantetodala hospitalizacion o utilizar de entrada via I/V y luego de meioria clinica continuar con via oral. CONTROLES DURANTE LA HOSPITALIZACION: Clinicos: Signos de suIiciencia respiratoria; temperatura en cada turno; peso(en lactantesdiario);descripciondelossignosIisicosrespiratoriospatologicos presentesysuevolucion;signosdesuIicienciacardiaca;estadogeneral; hidratacion, evacuaciones; diuresis. Paraclinicos:Rxdetoraxenbuenaevolucionen7-10dias;Irenteamala evolucion o signos clinicos de complicaciones, cuando sea necesario. Hematologia completa y VSG antes del alta. CRITERIOS DE ALTA: 1-Apirexia por 48-72 horas 2-Desaparicion del Sindrome Funcional Respiratorio 3-Desaparicion del Sindrome Fisico Respiratorio 4-Desaparicion de los signos de inIeccion COMPLICACIONES: Locales: 1-Neumatocele-pioneumatocele 2-Derrame pleural 3-Neumotorax-pioneumotorax Regionales: 1-Pericarditis 2-InsuIiciencia cardiaca 3-Mediatinitis 4-Neumomediastino Generales:1-InsuIiciencia respiratoria 2-Sepsis 3-Meningitis CONTROL AMBULATORIO: Clinico: A los 7-15-60 dia Paraclinico: Rx de torax en 4-8 semanas. Si la evolucion clinica es buena podria no ser necesario. DERRAME PLEURAL CONCEPTO SereIierealapresenciadeliquidoenlacavidadpleural,el cualpuedeserdenaturalezahematica,seroIibrinoso,quiloso,purulentoo combinaciones de los mismos. CRITERIO DE HOSPITALIZACINSedebeningresartodoslosniosunavezrealizadoel diagnostico: O El diagnostico es clinico - radiologico. CLINICO I) ANAMNESIS: O SINTOMAS DE INICIO: ) RESPIRATORIOS: a.Tos.(Comienzo,tipo,topograIia,Irecuencia,caracteres, tonoytimbre,ritmo,horario,cambiosconlapostura, concomitantes.). b.Disnea.(Comienzo,tipo,Iase,duracion,horario, topograIia.). c.Sintomas y Signos De InsuIiciencia Respiratoria: Disnea, tiraies, aleteo nasal, cianosis. /.SintomasySignosDeObstruccionDeViasAereasAltas: SensaciondeIaltadeaire,diIicultaddeentradadeaire (Constipacion nasal, cornaie, estridor). e.Sintomasy Signos De Obstruccion De ViasAereas Baias: Ruidos a distancia, Tiraies. f. SintomasySignosDeAlteracionDeViasAltasNo Obstructivos:Moconasal(Tipo),esputoposterior, salivacion,odinoIagia,otalgia,supuracionotica,doloren la cara. g.Sintomas De Compromiso Pleural: Dolor tipo puntada de costado,respiracionsuperIicialyentrecortada,queiido espiratorio,dolorreIeridoalabdomen,tossecay persistente. h.SintomasInIecciososyDeRepercucionGeneral:Fiebre (comienzo,tipo,caracteres,ritmo,eIervescenciaono). Facies congestivas, astenia, anorexia, rechazo del alimento, perdidadepeso,decaimiento,ceIalea,sudores,proIuso (Ritmo horario, tipo), escaloIrios. i. Otros Sintomas y Signos: Constipacion, dolor abdominal, vomitos,lesionesdepiel,herpeslabial,orinaoscura, subictericia,meningismo,convulsiones,irritabilidad, otorrea, coniutivitis, diarrea. ANTECEDENTES PERSONALES:Patologiarespiratoriainmediataomediataalcomienzo: (Neumonia,bronconeumonia,asma,catarroarepeticion,sinusitis, amigdalectomia,otrosprocedimientosinvasivosdeestudiorespiratorio) cardiopatias, anemia, desnutricion, neurologicas, diarreas, eruptivas Iebriles. TRATAMIENTO RECIBIDO: Inicio, tipo, duracion, dosis (Antitusigenos, anticongestivo). ANTECEDENTES FAMILIARES: Asma u otras atopias. EnIermedades: Pulmonares, (TBC, tosedores cronicos, diIicultad respiratoria en estudio). ) EXAMEN FISICO: a.EstadoGeneral:Faciesactitud,gravedad,respuesta (llanto),aestimulo,iuega,recibealimentacion,recibe apoyorespiratorio,(Sonda,O2(Fluio,tipo)).Venoclisis: Tipos,hidratacion,rubor,coloracioncutaneomucoso temperatura, peso, talla, presion arterial. b.Aparato Respiratorio: O Forma de torax, tiraies (Tipo, proIundidad), aleteo nasal. O Inspeccionestatica:Volumen:MedircircunIerencia hemitorax, movilidad del hemitorax. O Inspeccion dinamica: Expansibilidad. O Percusion aislada y simetrica. O Auscultacion. RESTO DEL EXAMEN: CU:FCM:Puntacardiaca,ritmo,pulsos,signos respiratorios,extratoraxico,lesionescutaneas,signosdedesnutricion, especiIicaeinespeciIica,desarrolloymaduracion,otrossistemas,revisionde vacunaciones. PARACLINICO: Rayosxdetorax:Paylateral,homolateralalalesionen posicion del pie. (Decubito lateral con rayos horizontales). 2Hematologia completa. 3VSG y PCR. 4Hemocultivo(casosgraves).Numerosde3,endistintos momentos y de sitios diIerentes. 5CultivoyantibiogramadecualquierIocoinIeccioso. existentesospechado. 6Orina completa. 7Si existe o se sospecha: a.InsuIiciencia respiratoria: Gases en sangre. b.Trastornos hidroelectroliticos: electrolitos en sangre. c.TBC:Estudio en lavado gastrico o PPD. 8toracocentesis: Diagnostica y terapeutica. TORACOCENTESIS DEFINICIN:Aspiracion transtoracica con aguia, deliquido proveniente de la cavidad pleural. INDICACIONES ) Diagnosticas: Sehaceparaobtenerliquidoporevaluaciondeunpaciente con derrame pleural de causa desconocida. Losestudiosselectivos,masalladelespectrodelamuestra puedellevaraunDxetiologicoespeciIicoopermitireldescartedeunalarga lista de Dx diIerenciales. Bacterias, micobacteriasy coloracion para hongos. 2Cultivoparabacteria(Aerobioyanaerobio).TBCy hongos. 3Examen citologico. 4Concentracion de proteina. 5LDH. 6Concentracion de glucosa 7Concentracion de amilasa. 8Concentracion Hb, HTO, contage roio. 9Contage de celulas blancas y contage diIerencial. Concentraciondelipidos(Colesterol,IosIolipidos,grasas neutras). Determinacion PH. A)TERAPEUTICAS:Puedeserpracticadaparaeliminarunadisneaohipoxemiao ambas, cuando la cantidad de liquido por si sola lo determina olacantidaddeliquidomasalladelaenIermedaddebase ocasiona un grave problema restrictivo. Se Iundamenta el diagnostico en: Dolor toracico que aumenta con los movimientos toracicos y tos. 2Aumento de volumen en hemitorax. 3Cambio de direccion de las costillas. 4Aumento de la altura de los espacios intercostales. 5Desplazamiento hacia adelante del esternon. 6Disminucion de movilidad del hemitorax. 7Dolor intercostal edema de pared. 8Desplazamiento de punta cardiaca contralateral al derrame. 9Vibraciones vocales abolidas. Matidez de zona aIectada desplazable y de columna. Sonoridad exagerada supraclavicular del lado del derrame. 2 Desaparicion del traube (derrame izquierdo) 3 Ausencia o disminucion del M.A.V. 4 Soplo espiratorio. 5 Roces pleurales (Al comienzo). 6 BroncoIonia, pectoriloquia aIona, egoIonia. RAYOS X DE TORAX (Ap y lateral): Sombradensaopacahomogeneaencavidadpleural,de concavidad superior.PUNCIN PLEURAL:Diagnostico y terapeutico. DiIerencia entre exudado y trasudado; PATOLOGIATRASUDADOSEXUDADOS RECUENTO DE LEUCITOS (mm ) 1.0005.000-25.000 LEUCITO PREDOMINANTEMP PATOLOGIATRASUDADOSEXUDADOS GLOBULOS ROJOS(mm )0-1.0005.000 PROTEINA (LP/S)0,5~0,5 GLUCOSALPSLPS LDH (LP/S)0,6~0,6 AMILASAoSoS pH~7,405o~7,30 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Neumonia 2Derrame pericardico 3Absceso subIrenico. TRATAMIENTO: Porequipomultidisciplinario:Neumonologo,Pediatra, Ciruiano Pediatra. MEDIDAS GENERALES: O Posicion semi-sentada 45O Oxigeno humedo 5 Lt/min O Baiar la temperatura por enzima de 38 O Garantizar permeabilidad V.A. O Buenaingestiondeliquidosohidrataciondeacuerdoala edad. O Percusion toracica y drenaie postural. O Control de signos vitales en hoia aparte. MEDIDAS ESPECIFICAS: A) MEDICAMENTOSO: Antibioticoterapia:Hasta obtenersensibilidadenestudiode liquido pleural: MENORES DE 3 MESES VIASDOSIS mg/K/24hrs.HORAS AMPICILINAI/V1006 GENTAMICINAI/V5 - 7.58 AMIKACINAI/V7.5 - 158 CEFUROXIMEI/V100 - 1508 CEFOTAXIMAI/V100 - 1506 - 8 Si se sospecha:O EstaIilococcia, oxacilina, vancomicina. O Clamidia: Eritromicina, azitromicina, claritromicina. DE 3 MESES A 5VIASDOSIS mg/k/24hrs.HORAS AOS AMPICILINAI/V1006 DE 3 MESES A 5 AOS P.CRISTALINAI/V100.000-250.000 UI4 GENTAMICINAI/V5-7.58 AMIKACINAI/V7.5-158 CLORAMFENICOLI/V50-1006 CEFUROXIMEI/V100-1506 CEFOTAXIMAI/V100-1506-8CEFTRIAXONAI/V50-10012-24 MAYORES DE 5 AOS P CRISTALINAIdemIdemIdem CEFUROXIMEIdemIdemIdem CEFOTAXIMAIdemIdemIdem CEFTRIAXONAIdemIdemIdem Medidas Antitermicas: O Fisicas. O Quimicas: AcetaminoIen 15 mg/K/dosis. Medidas Antialgicas (SOS). DURACIN DEL TRATAMIENTO: Tiempopromedioconantibioticoterapia,20diasalmeiorar las condiciones y el estado general se pasa a via oral, tiempo promedio 10 dias. ALTERNATIVA DEL TRATAMIENTO: Intravenoso, casos no complicado solo TTO EVVO. TORACOTOMIA: Consiste enlacolocacion de un tubo a traves dela pared del toraxenelespaciopleural,paradrenaraireoliquidoseusantrocarcateter calibre 10, 12, 14. INDICACIONES:O Empiema O hemotorax O Neumotorax O Derrame pleural. CONTRAINDICACIONES:a.Paciente con trastornos mentales b.diatesis hemorragicac.descompensacion cardiaca o respiratoria TECNICAS: Previaasepsiayantisepcia,incisionnomayorde2cmentre LAA y LAP a nivel del 5 o 6 EI con LAM; tratando que el tubo quede lo mas baioposibleparadrenarlamayorcantidaddeliquido,apoyadoenelborde superior de la costilla inIerior. O Medirconunapinzalacantidaddesondaaintroducirde acuerdo al torax del paciente. O Rayos X de torax post-toracostomia, paraver posicion del tubo. CONTROLES DE HOSPITALIZACIN: Clinicos: . De la sonda: a.Lasondaidealdebepermanecerentorax3a4dias,la conexion al sistema de drenaie, debe ser de un material que permita el ordeo del sistema para evitar obstrucciones con coagulosoIibrina,nodebesermuylargaquepermita acodaduras o vueltas.b.Pinza en la orilla de la cama para clampear el tubo cuando el paciente se va a movilizar. c.En cuanto al sistema chequearlo al menos una vez al dia. /.Veroscilaciondelacolumnadelliquidoconlos movimientos respiratorios.e.Medir la cantidad del liquido en 24 horas. f. RayosXdeltoraxalterceroocuartodia(Sihaybuena evolucion) g.Clampear el tubo por 6 horas, si no drena liquido, Rayos x detorax,nohaymodiIicacionesradiologicasseretirael tubo. . TEMPERATURA EN CADA TURNO: a. Peso diario (en lactantes). b. Estado general - hidratacion. c. Respiratorio (Soplos, dolor, disnea). d. Signos de insuIiciencia respiratoria, signos de insuIiciencia cardiaca. e. Evacuaciones y orinas PARACLINICO:BUENA EVOLUCIN: Rayos X del torax, al tercer o cuarto dia. COMPLICACIONES DE LA TORACOSTOMIA: a. INFECCIOSAS: O InIeccion de la incision O Neumonia O Empiema O Osteomielitis b.HEMORRAGICAS: O Hematoma de la incision O Laceracion de la arteria o vena intercostal O Laceracion de la arteria mamaria interna O Lesion de la arteria o vena pulmonar O Laceracion de los grandes vasos (rara) O Laceracion del pulmon O Laceracion del higado o bazo c. LACERACION O PUNCION DE VISCERAS SOLIDAS: O Pulmon,higado,bazo,diaIragma,estomago,colon,nervio toracico mayor, nervio intercostal, musculo intercostal. d. PROBLEMAS MECANICOS: O Desplazamiento del drenaie de la pared toracica O Malposiciondeltubo:Colocacionsubcutanea,intra-abdominal e. BLOQUEO DEL DRENAJE: O Tubo obstruido/obliterado O Coagulos f. FUGAS AEREAS: O Penetracion del pulmon O Fuga del tubo o de la botella del drenaie O Fuga a nivel cutaneo (ultima Ienestracion Iuera del espacio pleural) O Desplazamientodelcontenidodelabotelladeldrenaieal torax por elevacion inadecuada de esta. g. MISCELANEAS: O Edema pulmonar (rapida expansion pulmonar) O EnIisema subcutaneo y mediastinal O Atelectasia pulmonar O Neumotorax persistente O Hemotorax persistente O Hemotorax coagulado O Recivida de neumotorax post retirada del tubo O Reacciones alergicas a los anestesicos. CRITERIO DE ALTA: De acuerdo a criterio:O Clinico. O Radiologico. O Laboratorio. CONTROL DE AMBULATORIO: O A los 15 dias por Neumonologo y Pediatra O Rayos X de torax de control al momento de la evaluacion. O Control mensual durante los tres primeros meses.

BRONQUIOLITIS EsuncuadrodediIicultadrespiratoriaaguda,causadaporobstruccion bronquiolar de origen viral, que aIecta sobre todo a nios menores de 6 meses. ElagenteproductormasIrecuentementehalladoeselVirusSincicial Respiratorio tipo A y B; en menos Irecuencia ParainIluenza 1,2,3; InIluenza A yB;Adenovirus;RinovirusyenlosniosmaspequeosMicoplasma Neumoniae o Clamydia Tracomatis. CRITERIO DE HOSPITALIZACION: 1- Nio con disnea que tiene diIicultad o imposibilidad para alimentarse y que presenta trastornos del sueo. 2- Depresion o excitacion neuropsiquica 3- Polipnea mayor de 80 rpm. 4- Cianosis DIAGNOSTICO: Clinico Anamnesis: SintomasysignosdeIniciodelcuadro:rinitisoconstipacionnasal,Disnea( comienzo,tipo,Iase,duracionhorario,topograIia),tos(comienzo,tipo, topograIia,Irecuencia,caracteres,tonoytimbre),tiraiealtoobaio,aleteo nasal,conosincianosis,depresionoexcitacionneuropsiquica,rechazodel alimento, sueo intranquilo, llanto, Iiebre, odinoIagia. Sintomas y signos de Progresion del cuadro: aumento de la disnea( Irecuencia, proIundidad,tipo),aleteonasal,cianosis,Iaciesdeansiedad,sudoracion, taquicardia. Sintomasysignosdealteracionesnoobstructivasdeviasaereasaltas:moco nasal,esputo posterior, otalgia, dolor en la cara, amigdalas o IaringeinIectadas. Antecedentespersonales:decuadrosrespiratoriossimilares,asma,neumonia, cuadros catarrales respiratorios a repeticion, adenoiditis, sinusitis, otitis, rinitis. Antecedentes Iamiliares: cuadros respiratorios altos Iebriles o no, asma. Antecedentesambientales:cuadrosagudosdeinIeccionrespiratoria'virosis actuales, Iamiliares o escolares.

Examen Iisico: FRM: FCM: TR: PESO:TALLA:Respiratorio:SindromeIuncional:disnea,ruidosadistancia,queiido inspiratorioy/oespiratorio,tiraiesuniversal,intercostal,subcostal,o supraclavicular, aleteo nasal, cianosis. SindromeIisico:a-Extratoracico:secrecionnasal,aleteonasal, Iaringeroia,otalgia,secrecionotica,esputoposterior,ruidosadistancia, posibilidad de toser. b- Intratoracico:Sindromeobstructivoy exudativo:ruidossecos(roncus,gemidos,sibilancias);ruidoshumedos( estertores Iinos y gruesos); espiracion prolongada; diIicultad para la entrada de aire.

SindromedehiperinsuIlacion odeatrapamientodeaire:toraxinsuIladoconaumentodeldiametro anteroposterior,descensodelbordesuperiordelhigado,horizontalizacionde costillas,descensodelasbasespulmonares,hipersonoridad,murmulloA-V disminuido. Cardiovascular: Central: ritmo yIrecuencia. PeriIerico:PA, palidez o Irialdadde extremidades, cianosis(mucosa y lecho ungueal). Estadogeneral:Faciesansiosa,irritabilidad,obnubilacion,Iiebre,escaloIrios, signosclinicosdedeshidratacion(humedaddemucosas,diuresis),gradode agotamiento muscular. Abdomen: bazo palpable, borde inIerior hepatico disminuido. Paraclinico: RxdetoraxPAyLateral(depie)SevisualizansignosdehiperinsuIlacion toracopulmonar:aumentodeldiametroanteroposterior,horizontalizacionde costillas,pulmoneshiperclaros,aumentodelatramabroncovascular,a/v atelectasias segmentarias. Hematologia completa, orina completa con densidad urinaria. Si existe o se sospecha insuIiciencia respiratoria: gases en sangre, para valorar: Ph,PCO2,PO2,BE. Si existe o se sospecha trastornos hidroelectroliticos: electrolitos en sangre. VALORACION DEL GRADO DE OBSTRUCCION(previo al tratamiento de Emergenciay/oluegoderecibirlo)UtilizandopuntaieclinicodeTaly col.(modiIicado). PUNTAJECLINICO VALOR0123 FR3031-45 46-6060 Sibilanciasausentessolo Iin de ambosaudibles a espiraciontiempos distancia

Tiraies NoLeveModeradoIntenso CianosisNoPeribucal Peribucal Generalizado con llantoreposo Puntaie 0 4 812 ----Si el puntaie es menor de 6 puede recibir tratamiento ambulatorio. ----Si el puntaie es igual o mayor de 6se hospitalizara. ----El tratamiento es eIectivo si el valor desciende 3 o mas puntos. TRATAMIENTO: Hospitalizacion: cuando puntaie es mayor de 6. Medidas generales: 1- Reposoenposicionsemisentada,30-45, con cabeza en extension. Cambios Irecuentes de decubito. 2- O2 humidiIicado, sin carpa o niebla. 3- Si hay obstruccion importante de via aerea intubacion. 4- Fisioterapia respiratoria. 5- Aspiracion desecrecionesnasoIaringeasy desobstruccion nasal, SOS. 6- Deacuerdoalestadoclinico:dietaacorde a la edad, Iraccionada o hidratacion I/V de mantenimiento( en: SFR intenso que impide o diIiculta alimentacion, rechazo del alimento o depresion neuropsiquica marcada),consolucionesqueaportensueroglucosadoal5,sodio2-3 mEq/K/dia,potasio2-3mEq/k/dia,gluconatodecalcio100-200mgrs/Kg,en cantidad relacionada a la edad y estado nutricional. Medidas especiIicas: 1-Correccion del desequilibrio acido-basico(de estarpresente)conbicarbonatodesodio,segunlaIormula mEq de bicarbonatoBExKg de pesox0,3, la mitad de entrada y luego proseguir segun la clinica y gases en sangre. 2- Broncodilatadoresdeentrada(b2 agonistas) por via inhalatoria( de acuerdo a la respuesta clinica continuan o no). 3- Corticoides,puedensernecesariosen casos graves. 4-SihayanemiaconHbinIeriora8grsy cuadroimportantedeinsuIicienciarespiratoriatransIundirconcentrado globular. 5- Medidasantitermicas,Iisicaso acetaminoIen15mgrs/Kg/dosis.Noadministrar:Antibioticos,barbituricos, opiaceos, sedantes, antihistaminicos, atropinicos. Ambulatorio: Si el nio no necesita hospitalizacion: puntaie menor de 6. A- Alimentacionadecuadaalaedad,concantidadde120 ml/Kg/dia. B-Posicion semisentada, inclinado a 30-45. o reposo relativo. C-Tos percutida y drenaie postural. D- Desobstruccion nasal E-Medidas antitermicas, Iisicas o quimicas. CONTROLES DE HOSPITALIZACION: Clinicos: Cada , 1, 2 horas segun el cuadro clinico presente. A- SuIiciencia respiratoria( FRM, tiraies, cianosis). B-SuIiciencia cardiaca( FCM, ritmo, Ialta de signos clinicos de IC) C-Grado de uso de los musculos accesorios D-Tamao del higado( puede marcarse borde inIerior) E-Estado de hidratacion F- Psiquismo(excitacion, depresion, obnubilado) G-Tolerancia o rechazo de v/o H-Sueo(tipo, proIundidad) I- Coloraciondepielymucosas(buscandopalidezo cianosis) J- Examen CV y PP cuando la situacion clinica lo requiera K-Peso diario. PA en cada turno. Diuresis. Evacuaciones Paraclinicos: 1- Gases en sangre si se sospecha I.R o acidosis metabolica 2- Rxdetorax,sisesospechacomplicacionmecanicao inIecciosa Complicaciones mas Irecuentes a esperar: a- mecanicas:neumotorax,neumomediastino,enIisema subcutaneo.b- inIecciosas: neumonia o bronconeumonia bacteriana c- respiratorias:alcalosiscompensadoraoacidosis respiratoria y metabolica.

d- metabolicas: deshidratacion, alteraciones del equilibrio acido-basico.e- generales: IC, agotamiento o paro respiratorio Pasara UCI cuando:1- Irecuencia respiratoria persiste en 80 o mas por minuto 2- agotamiento con respiracion superIicial 3- depresion del SNC 4- PCO2 mayor de 60 mmHg o con ciIras en ascenso 5- acidosis mixta 6- persistencia de la cianosis a pesar de O2 terapia 7- PO2 menor de 60 mmHg CRITERIO DE ALTA: Clinico: MeioriatantodelsindromeIuncionalrespiratoriocomodel sindrome canalicular obstructivo.

Paraclinico: Rx de torax: ausencia de atrapamiento aereo, condensacion oatelectasia. CONTROL AMBULATORIO: 1- A la semana y al mes 2- Rx de torax siIuera necesario en la evolucion 3- De repetirse el cuadro se debe investigar mucoviscidosis o asma

DIARREAAGUDAINFANTIL DEFINICION 1)Segun la O.M.S. MENORESDE2AOS:3omasdeposicionesliquidaso semiliquidas en 12 horas o una sola con sangre o mucopurulenta en 12 horas. MAYORESDE2AOS:2omasdeposicionesliquidaso semiliquidas en 12 horas o una sola con sangre o mucopurulenta en 12 horas. 2)Aumento en la Irecuencia, la Iluidez y el volumen de las heces. CRITERIOSDEHOSPITALIZACION 1)Paciente con diarrea aguda y deshidratacion moderada. 2)Paciente con diarrea aguda y deshidratacion grave con o sin Shock. 3)PacienteconGastoIecalalto(deposicionesseandeescasoomoderado volumen, liquidas o semiliquidas, pero no ocasiona deshidratacion). 4)Paciente con diarrea aguda y deshidratacion leve, pero con intolerancia oral. 4.A.Vomitos incohersibles. 4.B. DiIusion neuropsiquica importante. 4.C. Convulsiones. 5)NioconsignosdeprocesoinIecciosoagregado(vomitos,Iiebre, decaimiento, distension abdominal. 6)Nioconcuadroclinicodedesnutricion2y3erGradoydiarreacon deshidratacion. 7)Recien nacido con diarrea y deshidratacion. 8)Paciente con diarrea y signos de alteracion hidroelectrolitica. 9)Pacientecondiarrea,cuyaevolucionesagudaoIulminante(recaidasin haber alcanzado recuperacion metabolica y nutricional, cronica progresiva, pese a tratamiento ambulatorio correcto). 10)Niocondiarreaydedomicilioleiano,otenermalmedio socioeconomico-cultural-ambiental o institucional (Guarderia o de INAM). DIAGNOSTICO 1)Clinico 1.A.MOTIVODECONSULTAPorqueconsultaahora?Quese acentuo? 1.B. ANAMNESIS: 1) Deposiciones:Inicio Tipo Volumen Consistencia 2) Vomitos:Inicio Color Frecuencia Volumen Relacion con la alimentacion 3) Fiebre:Sindrome inIeccioso Sindrome Toxi-inIeccioso Alteracion del estado general 4) Tratamiento recibido 5) Alimentos recibidos y liquidos 6) Diuresis 1.C. Antecedentes Personales - Relacionado con la enIermedad actual - Peso y talla al nacer - Alimentacion recibida (Tipo) - Condiciones Socioeconomicas - Desarrollo Pondo-estatural - Desarrollo motor y social para la edad 1.D. Antecedentes Ambientales - Condiciones de la vivienda - Lugar de habitacion - Si estudia 2)EXAMEN FISICO Hora de ingreso:Peso:Talla:FC:FR:T.A.:C.C Llenado capilar: Diuresis:Pulso:Temp.: Piel y mucosa, Iacie, Fontanela, estado general. Signos de deshidratacion Isotonica:Alteracion del estado neurologico y circulatorio Alteracion Circulatoria Hipotonica: Alteracion del Sistema Nervioso Central Alteracion en la Iuncion muscular Hipertonica: Alteracion del SNC.Alt.del estado de conciencia. Shock: Alteracion circulatorio FC. FR, pulso y T.A. Acidosis:hiperventilacion, palidez, vomitos Alteracion de la conciencia(convulsiones). Paraclinicos Hematologia completa Orina Heces Electrolitos Sericos Se Iundamenta el diagnostico interrogando a la madre.Para determinar si es: isotonica: Si la madre dio correctamente la hidratacion al nio. hipotonica:Si le daba mas agua que SRO. hipertonica:Si le daba mas SRO y era malPreparada(SRO en 750cc.) TRATAMIENTO El maneio del nio con diarrea debe orientarse a: 1)Prevenir la deshidratacion en los casos de diarrea sin deshidratacion. 2)Corregir la deshidratacion si esta ya esta presente. 3)Mantener al nio hidratado una vez que se ha corregido la deshidratacion y 4)Mantener la alimentacion durante la diarrea y la convalescencia. MANE1O 1)NIO CON DIARREA AGUDA Y DESHIDRATACION LEVE. ~USOPLANA 1.Maneio Ambulatorio 2.Se indica rehidratacion oral (RHO) VOLUMENDESOLUCIONRHORECOMENDADA PesoCantidad de liquidos 3 a 6 Kg-P200 - 400 cc. 7 a 10 Kg-P400 - 600 cc. 11 a 14 Kg-P600 - 800 cc. 15 a 20 Kg-P800 - 1000 cc 21 a 35 Kg-P1000 - 2000 cc. Adolescentes y adultos2000 - 4000 cc. o se calcula a:50 - 100 cc./ Kg-P/dia 2 aos 100 - 200 cc./ Kg-P/dia~ 2 aos. Se indica, SRO Por Cada evacuacion liquida que presente. RECOMENDACIONES A LA MADRE: A.-Suministrarlacantidaddeliquidosnecesariosparalarecuperaciondelas perdidas. B. - Mantener la alimentacion del nio. C.-Llevaralnioalcentromascercanosisuscondicionesnomeioran (Explicarle a la madre a reconocer los signos de deshidratacion). D.-LosliquidosyalimentosrecomendadossonlechematernaoIormula lactea, sopas, iugos de Irutas Irescas. Alimentar al nio con alimentos recien preparada. Los alimentos deben ser cocinados y administrado cada 3 a 4 horas. 2.NIO CON DESHIDRATACION MODERADA 'PLANB 1.Hospitalizar 2.Solucion de RHO a calculo ya indicado anteriormente por un tiempo no mayor de 4 a 6 horas.Luego Pasar a 'PLANA. CASOSQUESEHACELIMITABLEELUSODELA REHIDRATACION ORAL 1)Deshidratacion grave. 2)Intoleranciaalaglucosa,yaqueocasionaaumentoconsiderableenlas evacuaciones. 3)Vomitos persistentes aun usando sondas nasogastricas. 4)Distension abdominal o Ileo Paralitico. 5)Eliminacion considerable de materia Iecal ~ de 10 ml / Kg / hora. 6)Alteracion del estado de conciencia. 3.NIO CON DIARREA AGUDA Y DESHIDRATACION GRAVE Elusodelaviaendovenosaenestoscasos,esparacorregirdemanera rapida la gran perdida de agua y electrolitos. Se debe corregir estas perdidasen 3horas comominimo;para pasar a rehidratacion oral , lo mas pronto posible. El proposito es lograr una expansion rapida del volumen intravascular y convertir la deshidratacion grave en una deshidratacion moderada. SerecomiendausarunaSolucionPolielectroliticacomolaSolucion RingerLactatoqueproporcionaunaconcentracionadecuadadeNa aunque pobreenK yellactatoquecontiene,producebicarbonatoparacorregirla acidosisousaSolucionPolielectroliticaoSolucion90:sinoSolucion Iisiologica. CONDUCTA: -Hospitalizar -Parametros hemodinamicosc/h. -Expansion:1 hora50cc./Kg-Pen 1 h. 2 hora25cc./Kg-Pen 1 h. 3 hora25cc./Kg-Pen 1 h. Pasado su gravedad:se indica RHO -Laboratorio -Lactancia. 4.NIO CON D.A.YDESHIDRATACION GRAVE Y SHOCK -Hospitalizar. -Control de parametros hemodinamicos hasta estabilizar el nio. -Solucion90oRingerlactatoaigualcantidadindicadaenelcasode deshidratacion grave. -Laboratorio. -VeriIicar la causa de su shock. .NIO COND.A.CON DESHIDRATACION. CON O SIN SHOCK Y CON ACIDOSIS. 1)Hospitalizar. 2)Corregirla deshidrataciony elshock silohay con Solucion Ringer Lactato y Polielectrolitica. 3)Corregir la acidosis con la siguiente Iormula: DeIicit del bicarbonato en cc.EBxpeso corporalx0,3 Lamitad dela dosis obtenidaseadministra en 30minutos.EV disuelta con Solucion Salina y el restante se pasa en las siguientes 6 horas. 4)LaboratorioElectrolitos Sericos. Ya que el Na va iunto con el bicarbonato y podemos ocasionar hipernatremia. 6.NIO COND.A. . DESHIDRATACION E HIPONATREMIA. -Se corrige la deshidratacion sea leve, moderada o grave. -La hiponatremia se corrige por la siguiente Iormula: Na administrar Na ideal - Na real x peso corporal x 0,6 -Corregir la en 6 horas.-SolicitarelectrolitosyseestameiorpasaraVO;sinopasarlaotra mitad en 8 a 12 horas y solicitar Electrolitos. 7.NIO COND.A.Y DESHIDRATACION HIPERTONICA. -Su correccion implica un aporte mayor de liquidos que de solutos. -AdministrarSolucion0,45enunperiodode24a48horas.Casos urgentes. -Se puede usar Solucion Polielectrolitica o Solucion 90. Lo ideal es Solucin SRO. USO DE SOLUCION POLIELECTROLITICA: 1)Cuando la via oral no se puede usar. 2)Deshidratacion grave sin shock. Calculo: Volumen a inIundir desh.xKg-Px10. La mitad se aporta de Solucion Glucosada al 5., la otra mitad se aporta de Solucion Iisiologica 2 meq de NaHCO3 2 meq ClKla cantidad que se calcula se le resta a la solucion glucosada * Nde horas a inIundir Volumen a InIundir25 x Kg-P Valoracion:1) Perdidas hanF Repetir la Solucion 2) meiora F Pasar a V.O. Valorar c/h.Si meiora Pasar a V.O. En Paciente Euvolemico e hiponatremico:Se usa el mismo N de h. a inIundir*. Paciente hipernatremico:N de h. a inIundir es el doble. CONTROLES DURANTE SU HOSPITALIZACION. Por clinica:- Parametros hemodinamicos - Signos de deshidratacion - Estado neurologico Paraclinicos:Hematologia Completa Electrolitos Sericos Heces Orina Criterios de Egreso Clinico:Estado de hidratacion N de Deposiciones 2en 12 horas. Paraclinicos:Hematologia normal. Electrolitos normal Heces y orina normal. CONTROLES AMBULATORIOS Valoracion en 48 a 72 horas; y veriIicar alimentacion que recibe en el hogar.Dar Recomendaciones higienicas, dieteticas y ensear como evaluar al nio en el hogar, para decidir consultar a un centro mas cercano.

TOS CONVULSIVA Concepto: EnIermedadrespiratoriaagudainIectocontagiosa,producidaporBordetella pertusis(cocobacilogrammegativo);B.parapertussis,B.bronchisepticay adenovirus,producenunsindromeclinicosemeianteeindistinguible.Muy contagiosaenlaetapacatarralyalcomienzodeparoxismos.Sonsusceptibles losniosnovacunadosdesdeelnacimientopredominaenlactantesynios pequeosinmunidadvitalicia cuestionable. Puede verseenniosinmunizados. Adolescentes y adultos iovenes. Se trasmite por gotitas de Flugge. El curso clinico evoluciona en tres etapas: catarral, paroxistica o espasmodica y de convalecencia. Puede complicarse con aIeccion potencialmente grave de las viasrespiratoriasbaiasydelsistemanerviosocentral.Lamortalidadsigue siendo elevada en los menores de 6 meses aIectados. Criterios de Hospitalizacin: O Menores de un ao, cuando presentan paroxismos con cianosis. O Casos graves y/o con complicaciones. O Ingresan en sala de inIectocontagiosos.

Diagnstico Clnico Anamnesis: O Fecha de comienzo y circunstancias de aparicion. O Fiebre. O Rinitis, epistaxis, estornudos. O Tos catarral con predominio nocturno. O Congestion coniuntival. O Tos quintosa: golpes de tos seca ~moniliforme a veces precedida por: cosquilleo, estornudos, intranquilidad. O Evolucion de la tos. O Numero de golpespor acceso, numero diario de accesos. O ~Reprise inspiratoria. O Expulsion de secrecion Iilante, vomitos. O Secrecion Ilemosa y/o mucopurulenta. O Congestion de cara. O Procidencia de lengua. O Cianosis. O Perdida del conocimiento. O Movimientos anormales. O Estado general y respiratorio entre las crisis. O Tolerancia digestiva post-accesos. O Evolucion del estado nutricional. O Alteracion o exageracion de hernias, prolapsos, eventraciones. O Desencadenamiento mas Irecuente de los accesos (en lugares cerrados, por eiercicio Iisico, excitacion, imitacion). Lactante: Tos coqueluchoidea: acceso de tos espasmodica, emetizante protrusion lingual, oios salientes, congestion y/o cianosis, sudoracion, apnea, convulsiones. O Tratamiento eIectuado y respuesta al mismo. O Antecedentes epidemiologicos de enIermedades respiratorias similares, nocion de contacto, plazo transcurrido desde el mismo. O Antecedentes inmunitarios: vacunacion, numero de dosis y tiempo de las mismas. O Antecedentes de tos coqueluchoidea en los meses previos. O Exclusion de comienzo brusco que sugiere aspiracion de cuerpo extrao. O Existencia o no de tosedores cronicos en el ambiente, polucion, humo de tabaco. Examen Fsico: O Repercusion general: adelgazamiento, anemia, temperatura, hidratacion, psiquismo. O Fascies pertussis: abotagada, edema de parpados, labios cianoticos, expresion de cansancio o irritabilidad, oios humedos congestivos, hemorragias subconiuntivales, petequias en territorio de vena cava superior, epistaxis. O Sindrome Iuncional respiratorio (S.F.R.): polipnea, estridor inspiratorio, ~reprise , tiraie alto, baio, generalizado, aleteo nasal, cabeceo, queiido inspiratorio, cianosis, persistencia o desaparicion del S.F.R. entre las crisis. O Sindrome Iisico: hiperinsuIlacion toracopulmonar moderada, sindrome canalicular obstructivo y/o exudativo diIuso, estertores crepitantes superIiciales Iinos, en lluvia. diseminados (pulmon coqueluchoideo). O BucoIaringe: ulcera de