NEUMOTORAX,

HEMOTORAX, QUILOTORAX, AFECCIONES TRAQUEOBRONQUI ALES VENTANA PLEUROCUTANEADR. LE BRAS FRANCISCO DR. NAVOTKA ADRIAN

FISIOLOGIA DEL ESPACIO PLEURAL

El EP est recubierto por una serosa derivada del mesodermo que se divide en dos hojas denominadas pleura visceral y pleura parietal. Entre ambas lminas pleurales discurre una fina capa de lquido pleural de 10 a 27 um de espesor y 1 ml de volumen total. Entre ambas pleuras se establece un intercambio permanente defluidos de 0,5 mL/kg/hora, favorecido por la rica vascularizacin, mantenindose una cantidad suficiente para la lubricacin. En condiciones normales, la pleura produce 100 mi de lquido por hora y puede absorber 300 ml durante el mismo lapso De las clulas que contiene, el 60 al 70 % son monocitos; la concentracin proteica es de 1 a 2 g/100 ml, y la de LDH es inferior a la mitad de su valor en suero;

FISIOLOGIA DEL ESPACIO PLEURAL

En el ciclo respiratorio, la presin se hace an mas negativa durante la respiracin ( de -4 a -8 cm H20) y menos negativa durante la espiracin (de -4 a 2cm H20). En condiciones fisiolgicas, los espacios pleurales derecho e izquierdo tienen igual presin, lo cual mantiene centrado al mediastino. Estos valores mantienen expandido el pulmn al contrarrestar la propia elasticidad del rgano, que tiende al colapso. Existen variaciones fisiolgicas de la presin en el estornudo, la tos y la maniobra de Valsalva.

Aire en el espacio pleural

Sangre o lquido en espacio pleural

NEUMOTRAX

DERRAME PLEURAL

Cuando se introduce aire, sangre o lquido en el espacio pleural, la presin intrapleural negativa que mantiene unidas las membranas pleurales se iguala o supera a la atmosfrica, lo que provoca su separacin. La pleura parietal queda fijada a la pared torcica mientras que la pleura visceral y el pulmn se desplazan mas all de ella.

NEUMOTORAX

Un neumotrax cerrado se produce por la fuga de aire al interior del espacio pleural desde una apertura del pulmn. En esta situacin hay una perforacin de la pleura visceral mientras que la pleura parietal y caja torcica permanecen intactas. En el NTX abierto el aire atmosfrico penetra directamente en la cavidad pleural a travs de una apertura externa.

Neumotrax: Es la alteracin producida en el EP por el ingreso de aire con la consiguiente prdida de la presin negativa que lleva al colapso del rgano y la prdida de la funcin pulmonar. El aire puede ingresar en el EP a travs de una solucin de continuidad tanto en la pleura parietal como visceral.

Espontneos .-

Producidos sin la accin de agentes externos: Primarios (sin patologa de base). Raros.En adolescentes varones, leptosmicos, por rotura de bullas subpleurales (en segmentos apicales lbulos superiores). En RN a trmino, por las altas presiones generadas durante las primeras respiraciones

Secundarios a otras patologas subyacentes (asma, fibrosis qustica,histiocitosis, infecciones, V. mecnica.)

Traumticos o iatrgenos .-

Por causas externas: Abiertos (por heridas penetrantes en el trax) Cerrados, sin comunicacin con el exterior.

Segn sus repercusiones fisiolgicas:

Estables.Los que, tras colapsar el pulmn, en mayor o menor medida, se detienen en su progresin.

A tensin.Cuando, tras colapsar el pulmn, el aire se sigue acumulando en el espacio pleural. Las altas presiones alcanzadas desplazan el mediastino hacia el otro lado, ocasionando compresin del pulmn contralateral y distorsin de la vena cava, con disminucin del retorno venoso y del gasto cardaco. La causa ms frecuente es la ventilacin mecnica.

Neumotrax espontneo:

Neumotrax espontneo: ocurre sin trauma externo y sin relacin con la actividad fsica, en pacientes aparentemente sanos. Se originan en pequeas alteraciones pulmonares perifricas (burbujas, blebs subpleurales congnitas o adquiridas) que tienden a romperse, dejando pasar aire a la pleura. Clinica: aparicin brusca de dolor en el hemitrax afectado, que puede acompaarse de tos seca y disnea .En el examen fsico se comprueba disminucin o ausencia de vibraciones vocales y del murmullo vesicular, y la percusin resulta hipersonora. En el caso de Neumotrax hipertensivo los sntomas son mas extremos y se observa desviacin traqueal, ingurgitacin venosa, timpanismo, abombamiento de los espacios intercostales, aplanamiento del diafragma y menor movilidad del hemitrax afectado, la insuficiencia respiratoria es creciente, y se hace sofocante por el agregado de sntomas cardiovasculares agudos: Hipotensin y Shock.

CLNICA Y DIAGNSTICOExpresin clnica variable(Segn edad, extensin del colapso pulmonar, grado de Presion intrapleural y rapidez de instauracin)

Nios mayores: Dolor torcico o en el hombro, de inicio sbto,seguido de disnea y tos

Nios mas pequeos: Dificultad respiratoria de inicio brusco,irritabilidad, taquipnea y taquicardia.

Exploracin.-

Hipoventilacin y timpanismo.

En los NTX a tensin= Asimetra torcica, desviacin de la trquea o latido cardiaco hacia el lado contralateral e ingurgitacin de las venas del cuello. Se acompaa adems de un importante distrs respiratorio y colapso circulatorio.

DIANOSTICO

Se basa en la clnica mas la radiografa de trax, que se realiza en inspiracin forzada. Esta ultima confirma el diagnostico y da la magnitud del mismo al mostrar la ubicacin del borde pulmonar y el grado de colapso. Se distinguen tres grados de neumotrax:

Grado I: la lnea del colapso pulmonar esta por fuera de la lnea hemiclavicular. 15% Grado II: la lnea se encuentra en las proximidades de la hemiclavicular 30% Grado III: el colapso del parnquima pulmonar se halla por dentro de la lnea hemiclavicular. 70%

Rx trax.- Diagnstica.Hiperclaridad en el hemitrax afecto, colapso pulmonar, aplanamiento del hemidiafragma y desviacin del mediastino. TAC.- Permite detectar las bullas, en los NTX espontneos primarios, y la patologa subyacente en los secundarios.

El volumen del NTX se puede calcular con la frmula:

Dimetro del pulmn3/dimetro del trax3 x100 = % del NTX.

Tratamiento:Consiste en lograr la evacuacin total del aire que ocupa patolgicamente el espacio pleural, y re-expandir el pulmn. En los neumotrax de primer grado el tratamiento es el reposo, con controles radiolgicos seriados y conducta expectante. Se consideran que se reabsorben espontneamente a razn del 1% diario. En los de segundo y tercer grado se realiza toracotomia mnima con tubo de avenamiento pleural bajo agua. En caso de neumotrax hipertensivo (su diagnstico es clnico y su tratamiento no debe retrasarse por estar esperando una confirmacin radiolgica). Este se caracteriza por: dolor torcico, falta de aire, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensin, desviacin de la traquea, ausencia unilateral de murmullo respiratorio, distensin de las venas del cuello y, como una manifestacin tarda, cianosis.

Debido a su semejanza, los signos de un neumotrax a tensin inicialmente pueden ser confundidos con un taponamiento cardiaco; la diferenciacin se realiza por la presencia de hipersonoridad a la percusin y ausencia de murmullo respiratorio en el hemitrax afectado. El neumotrax a tensin requiere de una descompresin inmediata y es tratado inicialmente por medio de la insercin rpida de una aguja (50/8, 40/8 o Abocat N 14 o 16), sobre la lnea medio clavicular, del hemitrax afectado, en el segundo espacio intercostal. De esta manera se lo transforma rpidamente en normotensivo para ser tratado como tal, con tubo de avenamiento pleural bajo agua colocado en el 5to espacio intercostal entre la lnea axilar anterior y la lnea axilar media.

Neumotrax Abierto (lesin aspirante de trax) Ocurre cuando permanecen abiertos defectos en la pared torcica, con cada esfuerzo respiratorio el aire ingresa a la caja torcica, se afecta la ventilacin llevando al paciente a la hipoxia.

El tratamiento inicial se lleva a cabo de manera rpida ocluyendo el defecto con un vendaje estril oclusivo de tamao suficiente para cubrir los bordes de la lesin y asegurando tres lados con tela adhesiva, de tal manera que el vendaje funcione como una vlvula de escape unidireccional cuando el paciente inspira, el vendaje se adhiere oclusivamente sobre la lesin evitando la entrada de aire y, cuando el paciente espira el margen abierto no sellado del vendaje permite el escape de aire; tan pronto como sea posible se debe colocar un tubo torcico en un sitio remoto a la lesin.

La aguja se introduce por la parte anterior, en el 2 espacio intercostal, en la lnea medioclavicular, en sentido anteroapical, unida a una jeringa de aspiracin o a una bolsa en dedo de guante

Manejo del cateter en un sello de agua. Puede aadirse aspiracin adicional con a una presin de -520cm H2O.

AGUJAS/CATETERES PUNCIN

Colocacin tubo drenaje aire

Colocacin tubo drenaje lquido

INSERCIN DEL TUBO DE DRENAJEEl drenaje del aire se coloca en la parte alta y anterior El drenaje de lquido en la posicin mas declive dirigido posteriormente

PUNCIN

PROCEDIMIENTO INSERCIN TUBO DRENAJE A.-Anestesia local; B.-Incisin; C.-Separacin tejido; D.-Dilatacin y palpacin; E.-Clampaje e introduccin tubo; F.-Insercin y direccin del tubo en cavidad pleural

Cuando se inicia la succin, el aire y lquido sale del espacio pleural y entra en la botella. Se aplica aspiracin hasta alcanzar, en todo el sistema, una presin similar a la atmosfrica. Cuando el aire atmosfrico entrante llega a la parte inferior del tubo, burbujea en la botella. En este punto se mantiene el nivel de succin deseado, ya que cualquier incremento en la succin extraer slo lo que supere el aire atmosfrico

HEMOTRAX

Es una acumulacin de sangre en el espacio existente entre la pared torcica y el pulmn (la cavidad pleural).

CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO

La causa ms comn del hemotrax es un traumatismo torcico. Tambin se puede presentar en pacientes que tengan:

Un defecto en la coagulacin de la sangre Traumatismo torcico con objeto contundente u objeto penetrante (cuando un arma como un cuchillo o una bala lacera el pulmn) Muerte del tejido pulmonar (infarto pulmonar) Cncer pulmonar o pleural Colocacin de un catter venoso central Ciruga del trax o del corazn Tuberculosis Los no traumticos pueden ser de origen: Pleural: complicando neumotrax espontneos o tumores pleurales primitivos o secundarios, o enfermedades hemorragparas. Pulmonar: complicacin de neumopatas, cncer del pulmn,telangiectasias, hemangiopericitomas, angiomas pulmonares,etc. Vascular: rotura de un aneurisma artico, invasin vascular

HEMOTORX AGUDO

Segn la cantidad de sangre acumulada en el espacio pleural se clasifica en: Grado I o pequeo (menos de 500 cm3) Grado II mediano(entre500 - 1500 cm3) Grado III o masivo (mas de 1500 cm3) A nivel radiolgico se corresponde con: Grado I: el derrame llega hasta el cuarto arco costal anterior o sexto posterior Grado II: llega hasta el segundo arco consta anterior o cuarto posterior Grado III: arriba del segundo arco costal anterior o cuarto posterior

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es estabilizar al paciente, detener el sangrado y extraer la sangre y el aire del espacio pleural.

Tratamiento: Se realiza la evacuacin completa por puncin en los casos de primero y segundo grado que no presentan descompensacin hemodinmica. En los casos de tercer grado o en los que presenten repercusin hemodinmica manifiesta se efecta drenaje bajo agua. En los masivos se plantea la toracotoma previa descompresin del hemitrax con drenaje. En los hemotrax con lesin penetrante en el pericardio se indica la toracotoma aunque el paciente est compensado o con un hemotrax de segundo grado. Si una vez evacuado, reproduce a razn de 300 cm3 por hora por 2 horas sucesivas deber plantearse la exploracin de la cavidad pleural mediante una toracotoma convencional (toracotoma axilar vertical amplia (TAVA) o CTVA, de acuerdo con la disponibilidad y la experiencia del equipo quirrgico Las complicaciones ms comunes son: a) Coagulacin del hemotrax que impide una evacuacin correcta a travs del tubo de drenaje y hace necesaria una limpieza quirrgica. b) Organizacin de los cogulos con la correspondiente formacin de una cscara pleural que impide la reexpansin pulmonar que deber tratarse mediante una decorticacin. c) Empiema pleural que requiere tratamiento especfico.

DIAGNOSTICOClnica: Inespecfica (Desde dolor costal a disnea o patrn respiratorio restrictivo). Determinada por la patologa subyacente, cantidad de lquido acumulado, etiologa del mismo y estado previo del paciente. Ansiedad Dolor torcico Frecuencia cardaca rpida Inquietud Disnea

Semiologa: Menor movilidad del hemitrax afecto, abolicin del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales, existencia de roce pleural y matidez en la zona ocupada.

RX trax: Sombra de densidad agua, sin broncograma y con ocupacin de los senos costofrnicos. En decbito lateral y rayo horizontal se pueden observar loculaciones. Ecografa: Diagnstico, valoracin y gua para la puncin TAC: Puede ayudar a diferenciarlo del abceso pulmonar.

Confirmacin por:

Radiografa de trax Tomografa computarizada Anlisis del lquido pleural Toracocentesis

HEMOTORAX

QUILOTRAXLa ocupacin del espacio pleural por lquido linftico de aspecto caractersticamente lechoso, que en el examen fisicoqumico presenta una concentracin elevada de grasas en emulsin. Es ms comn a la izquierda. Etiologa: La efraccin del conducto torcico se produce por noxas tales como: a) Neoplasias de la cavidad torcica, por lo general linfomas. En raras ocasiones por linfangioleiomiomatosis pulmonar (mujeres en edad gestacional), SIDA (con enfermedad de Kaposi), irradiacin mediastnica, ciruga torcica, etc. b)Congnitas (malformaciones). c)Postraumticas. Clnica: a)Sndrome de derrame pleural. b)Deshidratacin, desnutricin y emaciacin por el deterioro hidroelectroltico y metablico crnico, mximamente si drena al exterior. c) Inmunodeficiencia por la prdida de los elementos linfaticos.

CLNICASe percibe: a) Sndrome de derrame pleural. b) Deshidratacin, desnutricin y emaciacin por el deterioro hidroelectroltico y metablico crnico, mximamente si drena al exterior. c) Inmunodeficiencia por la prdida de los elementos linfticos.

DIAGNSTICO:Debe realizarse la puncin y el examen fisicoqumico (lquido lechoso con quilomicrones) para certificar el diagnstico. La TAC y la linfangiografa son tiles para localizar el sitio de la ruptura y las caractersticas anatmicas del conducto.

TRATAMIENTOEl tratamiento suele ser conservador y comprende: Evacuacin. Reposicin hidroelectroltica y nutricional, medidas para reducir la produccin de quilo (dieta hipercalrica, sin grasas, hiperproteica, con triglicridos de cadena mediana). Tratamiento de la enfermedad causal (irradiacin, quimioterapia).

TRATAMIENTO QUIRRGICO.

Si el quilotrax es de origen traumtico y no se cura con el tratamiento conservador, puede ser necesario ligar o sellar quirrgicamente el conducto, para prevenir el deterioro metablico crnico y la muerte.