32 Junio 2013

proteccion cabeza ocular auditiva y respiratoria

Un individuo pasa trabajando en torno a unas ocho horas al día. Por tanto, de la calidad del aire que se respira en el trabajo de-penderá, en parte, su salud respiratoria. Ramazzini en 1713, ya describió enfermedades relacionándolas con diversas activida-des laborales.

Según el órgano diana sobre el que actúa el agente laboral se pueden clasificar las enfermedades respiratorias ocupacionales en 4 grupos:

1) Enfermedades de la vía aérea: asma, EPOC, rinitis.2) Enfermedades del parénquima pulmonar: neumoconiosis,

alveolitis alérgica extrínseca, infecciones.3) Enfermedades pleurales: patología benigna y maligna.4) Otros: cáncer de pulmón.

Vamos a describir las más frecuentes e importantes y los am-bientes laborales de riesgo.

Asma relacionada con el trabajo (ART)El ART incluye el asma ocupacional (AO) y el asma agravada por el trabajo (AAT). En el AO la inhalación de un agente en el lugar de trabajo es responsable de la aparición del asma. En el AAT, la inhalación de un agente empeora un asma ya conocido.

El AO es la enfermedad res-piratoria ocupacional más fre-cuente en los países industria-lizados y su diagnóstico pue-de tener consecuencias tanto clínicas como médico-lega-les para el paciente. Se esti-ma que en hasta un 25% de los casos de debut de asma en el adulto, el origen puede ser la ocupación. Se han des-crito más de 400 agentes cau-santes de AO. En nuestro país es frecuente entre panaderos y agricultores -por sensibiliza-ción a cereales y harinas-, tra-bajadores del plástico y cau-cho, técnicos de laboratorio, sanitarios -por sensibilización al látex-, pintores y personal

de limpieza y peluquería. Se distingue entre el AO inmunológi-co, en el que se produce sensibilización al agente causal, y el AO irritativo. Una historia clínica sugestiva de asma por exposición a un agente laboral no es suficiente para el diagnóstico. Los es-tudios de función pulmonar son imprescindibles para establecer primero el diagnóstico de asma. Una vez confirmado este es de gran ayuda demostrar sensibilización al agente sospechoso, utili-zando pruebas cutáneas o “in vitro”. El siguiente paso es relacio-nar el asma con la ocupación mediante registro de pico-flujo o mediante la prueba de provocación bronquial específica que es el “patrón oro” para el diagnóstico. En el AO inmunológico se re-comienda el cese total de la exposición. Esto conlleva la toma de decisiones socioeconómicas: incapacidad laboral o reubicación en otro puesto si es posible. El AO irritativo se define como el asma que aparece tras una exposición laboral a altas dosis de un agen-te irritante, la mayoría de las veces accidental. Personal de limpie-za con exposición a lejía y amoniaco, bomberos con exposición a humos son casos frecuentes. Se le conoce también como síndro-me de disfunción reactiva de la vía aérea (RADS). En este AO no suele ser necesario el cambio de puesto de trabajo.

Patología respiratoria en el ámbito laboral

Luis Carazo FernándezSecretario del Área EROM (Enfermedades Respiratorias Ocupacionales y Medioambientales) de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)*

* Médico adjunto de Neumología-Sección de Neumología del Complejo Asistencial Universitario de León*.

Algoritmo diagnóstico de asma ocupacional.

33 Junio 2013

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ne por el acúmulo de polvo de carbón en los pulmones -suele ser polvo mixto también con sílice-. En general, aunque el car-bón tiene menor efecto fibrogénico que la sílice, los aspectos reseñados sobre la silicosis son trasladables a la neumoconio-sis del carbón.

En España, las estadísticas muestran un aumento de los casos de silicosis y descenso de las neumoconiosis en trabajadores del carbón. Esto refleja los cambios en los sectores industriales con descenso marcado de la actividad minera. Destacar en estos últi-mos años los casos de silicosis en trabajadores expuestos al polvo generado por la manipulación de conglomerados de cuarzo usa-dos en decoración de interiores (cocinas y sanitarios) con elevado porcentaje de sílice cristalina. El corte de estos tableros en espa-cios cerrados y sin medidas de prevención como el corte al agua y ventilación, han generado casos de silicosis en trabajadores.

La silicosis es una enfermedad irreversible y sin tratamiento. Por eso, es fundamental la prevención, que se basa en el control del polvo respirable y la detección precoz de la enfermedad.

Enfermedades pleuropulmonares por exposición a asbestoAsbesto o amianto son términos utilizados para designar un grupo de minerales fibrosos. Se distinguen dos tipos de fibras: los anfíboles (crocidolita, amosita, tremolita, actinolita y antofili-ta) y las serpentinas (crisotilo o amianto blanco). El 90% del as-besto usado en España ha sido el crisotilo. El término asbesto

NeumoconiosisEngloban un grupo amplio de enfermedades pulmonares causa-das por la inhalación de polvo inorgánico. El término de neumo-coniosis se define como el acúmulo de polvo en los pulmones y las reacciones tisulares a su presencia.

La silicosis provocada por la inhalación mantenida de sílice cris-talina es el tipo de neumoconiosis más prevalente. Existe una re-lación dosis-respuesta entre la magnitud de la exposición a sílice y la aparición de silicosis.

Las diferentes formas clínicas se relacionan con la intensidad y duración de la exposición. Se reconocen dos presentaciones cró-nicas y dos formas agudas de mal pronóstico: la silicosis acelerada -similar a las formas crónicas pero con menor tiempo de expo-sición- y la aguda -similar a una proteinosis alveolar, inducida por exposiciones masivas a sílice y con elevada mortalidad-.

El diagnóstico se establece ante una clínica y radiografía de tó-rax compatible y una historia de exposición apropiada y docu-mentada, siendo estos requisitos suficientes para la declaración como enfermedad laboral. La tomografía computarizada (TC) de alta resolución torácica es más sensible que la radiografía de tó-rax para detectar lesiones de silicosis, aunque su uso se reserva para casos concretos, como sospecha de una neoplasia u otro diagnóstico alternativo. La realización de una biopsia pulmonar con análisis mineralógico se reserva para casos con presentacio-nes atípicas o historia de exposición no concluyente.

La neumoconiosis de los trabajadores del carbón se defi-

Silicosis SíliceNódulos hialinos concéntricos o proteinosis alveolar o neumonía intersticial usual

Neumoconiosis del carbón Sílice y carbón Nódulos hialinos estrellados o neumonía intersticial usualAsbestosis Asbesto o amianto Neumonía intersticial usualBeriliosis Berilio Granulomas sarcoide-likeCaolinosis Caolín Nódulos fribosisNeumoconiosis de metales duros Cobalto Neumonía intersticial de células gifantesTalco Talcosis Granulomas cuerpo extrañoSiderosis Hierro Máculas, macrófagos peribronquiales con depósitos de hierro

Tipos de neumoconiosis en función del agente causal y lesión histológica.

Formas de presentación de la silicosis.

SilicoSiS Tiempo de expoSición Radiología SínTomaS Función pulmonaRCrónica simple >10 años Nódulos <10mm. No síntomas Normal

Crónica complicada >10 años Masa> de 1 cm. Disnea, tosPatrón obstructivo o restrictivo variable

Acelerada 5-10 añosNódulos y masas de rápida

progresiónDisnea, tos

Patrón obstructivo o restrictivo

Aguda < 5 años Patrón acinar bilateralDisnea, insf. respiratoria,

mortalidadRápido deterioro

Fibrosis pulmonar intersticial

> 10 añosPatrón retículonodular

difusoTos, disnea progresiva,

acropaquiasDefecto restrictivo y

descenso de la difusión

34 Junio 2013

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de exposición. Un método directo es analizar el con-tenido de asbesto en el pulmón, que confirmaría la ex-posición. Con respecto al manejo de los pacientes, si se refiere una exposición indudable con un periodo de latencia mínimo de unos 10 años y si la enfermedad tiene una especificidad causal con el amianto, es decir, mesotelioma maligno, no es necesaria la realización de más estudios para determinar la causalidad. En el caso de la asbestosis, es indistinguible tanto en el ámbito clí-nico como en el radiológico o en el funcional con una fibrosis pulmonar por otras causas. El diagnóstico se realiza sobre 3 pilares: historia de exposición, periodo

procede del griego y significa “inextinguible”. Son muy resisten-tes al calor por lo que se usaron como aislantes. Además, son incombustibles e insolubles. Estas características, además de su bajo coste, propiciaron su uso masivo en la segunda mitad del siglo pasado. Sus amplísimos usos (aislantes, textiles, plásticos, antifricción) hacen que la exposición se dé también en ámbitos paraocupacionales, domésticos y ambientales.

La peligrosidad del asbesto para la salud ha sido demostrada. La inhalación de las fibras y su persistencia en tejido pulmonar da lugar a efectos fibrosantes y oncogénicos pudiendo causar diver-sos tipos de patología.

El elevado número de afectados, la ausencia de un umbral mínimo de exposición exenta de riesgo y la dif icultad de con-seguir una protección fiable dio lugar a la prohibición total de su uso en Europa y la mayoría de países desarrollados. En la actualidad la principal fuente de exposición es el asbesto ya instalado con mal estado de conservación. Dado el elevado periodo de latencia desde la exposición hasta la patología, es muy importante la historia laboral previa. En muchas ocasio-nes el trabajador no será consciente de su exposición anterior. Puede resultar útil consultar listas de trabajos con alto riesgo

Radiografía de tórax de un paciente con neumoconiosis crónica complicada con masas de fibrosis masiva progresiva en lóbulos superiores. (Fotografía cedida por el autor del artículo).

Manifestaciones pleuropulmonares relacionadas con la exposición a asbesto.

NeoplasiasMesotelioma pleuralCáncer de pulmón

NeumoconiosisAsbestosis

Alteraciónes pleurales benignasPlacas pleuralesDerrame pleural benignoEngrosamiento pleuralAtelectasias redondas

Grupos con riesgo de exposición a inhalación de sílice y asbesto.

ExposicióN lAborAl A polvo dE sílicEMinería subterránea (carbón, colín, espatoflúor..)Explotación de canteras (granito, pizarra...) Construcción y demolicionesExcavaciones, perforación de túnelesManufacturas con piedras ornamentales (escultura, construcción, decoración...)Elaboración de productos refractariosFundiciones (manufactura y limpieza de moldes)Limpieza con chorro de arenaMolinos de piedraUtilización de sílice molida (elaboración de plásticos, maderas, pinturas elaboraciónn y uso de abrasivos:detergentes, dentríficos)Industria del vidrioIndustria cerámica y porceloana(caolín)

ExposicióN A AsbEstoExposición laboralConstrucción y demolicionesIndustria del automóvilIndustria navalFabricación textilFabricación de fibrocementoFerrocarrilesSector eléctricoAislamientos acústios y térmicosTransporte, tratamiento y gestión de residuosExposición domésticaFibras incorporadas a la ropa de trabajo de familiaresElementos de construcción del hogarProducto de consumo domésticoExposición ambientalProximidad de explotaciones minerasSubsuelo rico en mineral de asbesto

35 Junio 2013

de latencia y signos de fibrosis pulmonar difusa por radiogra-fía de tórax o TAC torácico de alta resolución.

La asbestosis, el mesotelioma, el cáncer de pulmón y la fi-brosis pleural o pericárdica que cursa con restricción cardia-ca o respiratoria en pacientes con exposición laboral tienen la consideración de enfermedad profesional.

El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó en 2003 un Programa Nacional de Vigilancia de la Sa-lud en los trabajadores postexpuestos, que ha sido desarro-llado por las distintas comunidades autónomas.

Cáncer de pulmónAlrededor de un 10% de los cánceres de pulmón pueden te-ner como causa la exposición a carcinógenos en el medio la-boral. La International Agency for Research on Cancer (IARC) incluye en la lista de carcinógenos en humanos al asbesto, ra-dón y sílice cristalina, entre otros, relacionados con el carci-noma broncogénico. El asbesto es el principal carcinógeno ocupacional en nuestro país, favoreciendo el desarrollo de cáncer de pulmón, sobre todo en fumadores (es fundamen-tal evitar el tabaco por la potenciación de ambos factores de riesgo). Existe clara asociación entre silicosis y mayor inciden-cia de cáncer de pulmón, no así entre los expuestos a carbón. También hay evidencias con la exposición a metales como el arsénico (fundición de metales), níquel (fabricación de alea-ciones metálicas), cromo o berilio.

El establecimiento del origen ocupacional de una enferme-dad repercute en todos los trabajadores, ya que alerta sobre las medidas de prevención instauradas. Sobre el trabajador afecto es necesario interrumpir la exposición laboral para evi-tar su progresión pudiendo generar incapacidad laboral.

En la actualidad la principal fuente de exposición es el asbesto ya instalado con mal estado de conservación