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Los progresos en la preservación de órganos,técnicas quirúrgicas y tratamiento inmunosupre-sor han contribuido a prolongar la supervivenciade los pacientes con trasplante hepático, de talforma que, en la actualidad, el trasplante hepáti-co constituye una opción terapéutica bien esta-blecida para el tratamiento de las enfermedadeshepatobiliares irreversibles, agudas y crónicas.

El trasplante de hígado constituye un procesomutidisciplinario en el que intervienen además dela cirugía varias especialidades médicas y otrosservicios del hospital. El estudio anatomopatoló-gico puede intercalarse en la cadena diagnósticaen las tres fases básicas del proceso, preoperato-ria, intraoperatoria y postoperatoria. La primeraetapa consiste en la valoración de los posibles can-didatos y selección de los mismos. En general, lospacientes ya tienen un diagnóstico previo de he-patopatía irreversible pero no es excepcional laindicación de biopsia hepática para la determina-ción del estadio de la enfermedad (enfermedadescolestásicas y metabólicas especialmente), del di-agnóstico y grado de afectación de la misma (he-patitis fulminantes) o de la naturaleza y extensiónde procesos neoplásicos. La fase intraoperatoriaes, de hecho, la evaluación del hígado del donan-te y es tratada en otro capítulo de este texto.

La fase postoperatoria del trasplante de híga-do se inicia lógicamente tras finalizar el implantehepático y en ella, la biopsia hepática es un ele-mento esencial para la correcta evaluación delcurso del paciente. En esta fase, las biopsias serealizan de manera protocolizada o por indicaci-ón clínica debida a disfunción del injerto (Tabla

67.1). Los hallazgos histopatológicos de la fasepostoperatoria constituyen el objeto primordial deeste capítulo.

Fracaso Primario del Injerto (FPI)

La ausencia completa de funcionamiento delinjerto es la forma más drástica de lesión del ór-gano implantado. Es una grave situación clínicaque se manifiesta por ausencia de secreción biliar,coagulopatía grave, acidosis metabólica, hipoglu-cemia y marcada elevación de las transaminasas,correspondiente con la falta de función del híga-do, en ausencia de trombosis arterial y que seempieza a manifestar en el periodo postoperato-rio inmediato. El FPI se produce en el 5-10% delos trasplantes aunque algunos autores refierencifras mucho menores1. Este tipo de complicaci-ón requiere el retrasplante urgente. El cuadro his-tológico más frecuente es el de extensas necrosishemorrágicas confluentes, de distribución parche-ada (a diferencia de las lesiones isquémicas por

67PATOLOGÍA DEL HÍGADOTRASPLANTADO

A. MorenoC. Redondo

M. García-Cosío

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hipotensión o trombosis arterial que son zonales);en otras ocasiones aparecen hemorragias portalesy periportales, trombos biliares y microvacuoliza-ción hepatocelular. En el primer caso, el hígadoes grande, turgente y rojo intenso (Fig. 67.1); enel segundo caso, el hígado tiene un color másamarillento-verdoso, no es tan grande y no tieneaspecto suculento.

La Trombosis de la arteria hepática es la com-plicación vascular más frecuente del trasplante2.Su incidencia es mayor en niños que en adultos.La forma de presentación clínica es muy variabley, en la forma más grave puede manifestarse comofracaso hepático fulminante. Otras formas de pre-sentarse son la fístula biliar, una bacteriemia reci-divante sin focalidad aparente y la disfunciónanalítica del injerto asintomática. El estudio ul-trasonográfico con doppler y la arteriografía per-miten establecer el diagnóstico. Las lesiones his-tológicas son también variables y consisten ennecrosis isquémicas centrozonales, cuadros coles-tásicos y leves alteraciones inespecíficas.

El término Colestasis funcional alude a unsíndrome colestásico que aparece en las dos pri-meras semanas después del trasplante y se mani-fiesta con hiperbilirrubinemia, ictericia progresi-va y elevación de las enzimas colestásicas.Morfológicamente las lesiones afectan a la zona 3y consisten en un grado variable de balonizaciónhepatocelular, pigmento biliar hepatocelular o enlos canalículos (Fig. 67.2).

En ocasiones existe edema e infiltración infla-matoria aguda en los espacios porta, que puedeninducir al diagnóstico erróneo de obstrucción bi-liar. Es importante considerarlos cambios propios

de colestasis intensa, ya que estas alteraciones, enla mayoría de los casos, desaparecen paulatina-mente de forma espontánea y, en consecuencia,no debe aplicarse tratamiento alguno, ni explora-ciones innecesarias, que pueden resultar inclusoperjudiciales. Este tipo de colestasis ha sido atri-buida a lesiones de preservación-reperfusión, queinterfieren con la secreción biliar3. La balonizaciónpuede evolucionar a necrosis lítica con desapariciónde hepatocitos centrozonales.

Rechazo del Injerto

El rechazo hepático puede definirse, en tér-minos generales, como una reacción inmunológi-ca debida a la presencia de componentes tisularesextraños que pueden provocar daño, disfuncióny potencialmente pérdida del injerto. Clásicamen-te, como en el trasplante renal, se reconocen trestipos de rechazo: hiperagudo, agudo y crónico4.

El rechazo hiperagudo o humoral se presentaen las primeras horas o semana después del tras-plante y está mediado por anticuerpos y complemen-to. (se asociaría a la presencia de anticuerpos cito-tóxicos preformados).

Una forma de rechazo hiperagudo puede ver-se tras el trasplante de injertos hepáticos proceden-tes de donantes AB0 incompatibles; se piensa queestá relacionado con la presencia de antígenos degrupo sanguíneo AB0 en los endotelios vascularesdel hígado. La interacción antígeno-anticuerpoconduce a activación del complemento, originan-do oclusión microvascular por trombos fibrino-pla-quetarios. Estos depósitos de fibrina pueden ob-servarse de dos a seis horas postransplante, junto

Fig. 67.1 — Fallo Primario del Injerto (F.P.I.). Superficie de corte delhígado mostrando múltiples áreas hemorrágicas confluentes.

Fig. 67.2 — Colestasis Funcional. Los hepatocitos de las áreascentrozonales muestran balonizacion y depósitos de pigmento biliar.

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con infiltrados neutrófilos. Las lesiones progresanen días a necrosis coagulativas centrozonales y he-morrágicas. Los espacio porta presentan infiltradoneutrofílico y hemorragia intersticial.

Los anticuerpos linfocitotóxicos preformados oaparecidos después del trasplante son de tipo IgG y supapel todavía es discutido. En todo caso producen uncuadro menos dramático que las isoaglutininas.

Morfológicamente la forma hiperaguda caracte-rística se manifiesta con lesiones hemorrágicasagudas y trombos fibrinoides en los vasos de pe-queño tamaño, siendo permeables los de gran ta-maño. El diagnóstico inmunohistoquímico se con-firma mediante la detección de inmunoglobulinaIgG y fracciones C1q y C3 del complemento enlos vasos, pero dicha demostración ha sido docu-mentada en muy pocos casos.

El rechazo celular agudo es la causa más fre-cuente de disfunción del injerto en las primerassemanas postrasplante, especialmente entre losdías 5 y 15. La frecuencia referida es muy variabley llega a alcanzar cifras del 50- 85%. La variabili-dad referida probablemente refleja diferencia decriterios diagnósticos y pautas de tratamiento in-munosupresor5. Los datos clínicos no son especí-ficos por lo que el diagnóstico se establece medi-ante la biopsia hepática. Histológicamente, ya haquedado bien sancionada la triada diagnóstica deSnover que consiste en infiltrado inflamatorioportal, lesión biliar y endotelialitis6; (Fig. 67.3).

El infiltrado portal es de tipo mixto aunque declaro predominio linfocitario, con presencia delinfocitos ?activados?, neutrófilos y eosinófilos. Lalesión biliar es una colangitis linfocitaria y neu-trofílica. Las células epiteliales de los conductos

biliares muestran lesiones de vacuolización cito-plásmica, apilamiento nuclear, picnosis y aparen-te desaparición de células. La endotelialitis semanifiesta principalmente en las venas centralesy ramificaciones portales como adherencia de lin-focitos al endotelio vascular y presencia de infil-trado linfoide subendotelial. En ocasiones, existeafectación del endotelio sinusoidal, más difícil dedetectar. La endotelialitis es la lesión más frecu-ente y específica de rechazo celular agudo. Conel tratamiento adecuado, el rechazo celular agu-do revierte en más del 95% de los casos. En unapequeña proporción de casos, las lesiones de re-chazo no ceden con el tratamiento estándar delmismo. En estos casos, están indicadas otras for-mas de tratamiento tales como los anticuerposmonoclonales.

Existen varios sistemas de gradación del re-chazo celular agudo, todos ellos basados en la gra-dación numérica de cada uno de los parámetrosde la triada de Snover. En todos ellos, se concluyeen clasificar el rechazo como leve, moderado ograve. Estas gradaciones, que se utilizan en lamayoría de los centros de trasplante, todavía nohan demostrado correlación ni con los resultadosa corto o largo plazo ni con el tipo de tratamientoa indicar, ni con la respuesta al mismoát:7,8. Sinembargo, si son útiles para comparar resultados en-tre distintos centros y son fácilmente reproducibles.

El diagnóstico diferencial del rechazo no sueleplantear problemas, cuando se presenta en las prime-ras semanas después del trasplante, aunque puedehacerlo, cuando coexiste con complicaciones talescomo lesiones de preservación, isquemia o patolo-gía biliar. Más adelante, cuando el rechazo es depresentación tardía (meses) el principal diagnósti-co diferencial se plantea con las hepatitis, princi-palmente por virus C, recidivada o de novo.

El rechazo crónico ocurre en menos del 10%de los trasplantes hepáticos y suele conducir alfracaso progresivo e irreversible del injerto. Lamayoría de los casos se presentan entre dos ynueve meses postransplante9. Clínicamente cur-sa con alteración de parámetros colestásicos. Eldiagnóstico puede establecerse mediante la biop-sia hepática. Desde el punto de vista anatomopa-tológico, las lesiones histológicas del rechazo cró-nico se clasifican en dos categorías principales: 1)la pérdida de conductos biliares o ?rechazo duc-topénico? y 2) la arteriopatía obliterativa y lesio-nes asociadas o ?vasculopatía del rechazo?: Aun-

Fig. 67.3 — Rechazo Cronico Arteriopático. Espacio porta mostrandoinfiltrado linfoide, endotelialitis y colangitis.

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que estos dos procesos pueden ocurrir indepen-dientemente, con frecuencia coexisten ambos ouno precede al otro.

La endoarteritis obliterativa xantomatosa cons-tituye la lesión diagnóstica, característica del “re-chazo arteriopático” (Fig. 67.4) e histológicamen-te es una arteriopatía obliterativa caracterizada porla presencia de células histiocitarias espumosas delocalización subintimal en las arterias afectas, loque produce estrechamiento de sus luces.

Este tipo de lesión se considera irreversible yen ausencia de un tratamiento farmacológico efi-caz, es indicativa de la necesidad de retransplan-te. El diagnóstico suele ser problemático, ya queel tamaño de las arterias afectadas es demasiadogrande para que queden incluidas en biopsiashepáticas convencionales y demasiado pequeñopara poder objetivarse en arteriografías. General-mente, la lesión arterial se manifiesta en la piezade explante, cuando se analizan los cortes histo-lógicos correspondientes a ramas segmentarias.Los macrófagos espumosos también pueden ob-servarse en sinusoides y afectar venas hepáticaseferentes. El parénquima hepático centrozonalpuede mostrar balonización, desaparición de he-patocitos secundaria a necrosis lítica e inflamaci-ón. Los colapsos confluentes paravenulares sonconsiderados “cambios isquémicos” secundariosa las lesiones obliterativas arteriales.

La pérdida de conductos biliares en los espa-cios porta, constituye el sustrato morfológico del“rechazo ductopénico” (Fig. 67.5).

En el hígado normal, más del 90% de los espa-cios porta contienen conductos biliares10. Para es-tabecer el diagnóstico de rechazo crónico hay que dis-

poner al menos de 20 espacios porta y demostrar unapérdida de conductos superior al 50%11.

En el hígado, al contrario de otros órganos sóli-dos, el diagnóstico de rechazo crónico no significa ne-cesariamente la pérdida del injerto. Se ha documenta-do resolución del mismo, histólogica o analítica, con ysin tratamiento, si bien los casos referidos han sidosiempre de rechazo ductopénico, no arteriopático12. Seha propuesto un sistema de clasificación del rechazocrónico en precoz y establecido, siendo la pérdida del50% de los ductos la línea divisoria entre ambos13. Dela misma forma se han intentado tabular los paráme-tros histológicos que caracterizarían el rechazo po-tencialmente reversible. Aunque, como es de esperarhay solapamiento de las lesiones, parece que si la pér-dida de ductos es superior al 50%, hay marcada fibro-sis central y presencia de abundantes acúmulos pa-renquimatosos de células espumosas hay más riesgode irreversibilidad y pérdida del injerto14. El porcen-taje de conductos biliares presentes se calcula di-vidiendo el número de espacios porta con con-ductos biliares, por el número total de espaciosporta incluidos en la muestra. En los lobulillos, seobserva frecuentemente colestasis en áreas cen-trozonales y colapsos paravenulares. Debido a lavariabilidad del curso evolutivo de los pacientes,no está indicado el retransplante mientras se en-cuentren estables y no exista importante deterio-ro clínico. El FK 506 puede detener el progreso.

Complicaciones Biliares

Las complicaciones biliares fueron considera-das “el tendón de Aquiles” del trasplante hepáti-co, reportándose una incidencia del 50% y unamortalidad del 30% en las primeras series15. Actu-

Fig. 67.4 — Rechazo Cronico Arteriopático. Presencia de célulasespumosas Subendoteliales.

Fig. 67.5 — Rechazo Cronico Ductopénico. Espacio porta mostrandoestructuras vasculares aisladas sin conducto biliar.

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almente, con las mejoras introducidas en la per-fusión de órganos y técnicas quirúrgicas, la inci-dencia de estas complicaciones y la mortalidadasociada se han reducido considerablemente.

La fístula biliar con producción de biliomas,la estenosis de la vía biliar y la disfunción del dre-naje, constituyen las complicaciones biliares másfrecuentes. El diagnóstico puede establecersemediante estudios isotópicos y colangiográficos.Siempre debe excluirse la posibilidad de trombo-sis arterial. La biopsia hepática es relativamenteútil en estas circunstancias, ya que puede sugerirel origen biliar como causa de la disfunción delinjerto, pero tiene poco valor en comparación conlas técnicas radiológicas, que son capaces de de-terminar el sitio exacto y el tipo de lesión.

Los lagos biliares, a nivel de las anastomosis, oen el lugar de inserción del tubo de drenaje, semanifiestan precozmente tras el transplante o alquitar el tubo de drenaje. Las estenosis anasto-móticas suelen presentarse entre el segundo y sex-to mes y pueden cursar como elevación asinto-mática de fosfatasa alcalina y de gamma-glutamiltranspeptidasa. Las estenosis múltiples no anas-tomóticas constituyen una forma seria de com-plicación biliar que puede requerir el retransplan-te. La presentación clínica suele ser tardía y cursancon signos y síntomas de colangitis aguda. Estetipo de complicación se ha asociado con incom-patibilidad de grupo sanguíneo AB0, con colangi-tis isquémica y periodo prolongado de isquemiafría. También se ha reportado con mayor frecuen-cia en pacientes con diagnóstico inicial de colan-gitis esclerosante.

Desde el punto de vista histopatológico, loscambios secundarios a patología biliar se caracte-

rizan por edema portal, proliferación ductularmarginal (“biliary piece meal necrosis”) e infiltra-do de leucocitos neutrófilos en las paredes de losconductos biliares y edema laminado periductal(“colangitis aguda”);(Fig. 67.6).

Si el obstáculo persiste, va generando un cua-dro progresivo de fibrosis interportal confluenteasociada a cambios colostáticos y depósito de co-bre en parénquima periseptal (“patrón biliar”).

Infecciones

Los receptores de trasplante hepático son es-pecialmente proclives a padecer las infeccionesrelacionadas con la cirugía mayor hepatobiliar, asícomo todas las infecciones oportunistas asociadasa inmunosupresión. Las infecciones bacterianas,vírales y fúngicas constituyen, de hecho, una com-plicación de suma importancia en el trasplantehepático, por la mortalidad y morbilidad deriva-das de las mismas.

Entre las infecciones virales, la hepatitis porcitomegalovirus es la más frecuente. La infecci-ón suele aparecer entre la cuarta y octava semanapostrasplante. La fiebre, leucopenia y elevacióngeneralmente discreta de las transaminasas, cons-tituyen las manifestaciones clínicas más comunes.La morbilidad y mortalidad derivadas de la infec-ción por citomegalovirus, están más en relacióncon el grado de diseminación y distribución delvirus, que puede afectar a cualquier sistema delorganismo, que con la afectación hepática. Desdeel punto de vista histológico la hepatitis por cito-megalovirus muestra necrosis líticas focales, hi-pertrofia de macrófagos con ceroide y leve infil-trado linfoplasmocitario. Los hepatocitosnecróticos, que pueden contener inclusiones in-tranucleares diagnósticas (Fig. 67.7), quedan ro-deados por leucocitos neutrófilos constituyendomicroabcesos característicos16. Otros tipos de cé-lulas hepáticas, tales como el epitelio de los con-ductos biliares o las endotelilaes, pueden mostrarcitomegalia e inclusiones nucleares patognomó-nicas. No obstante, en una proporción significati-va de casos no se identifican inclusiones intranu-cleares diagnósticas. A este respecto se consideraesencial la aplicación rutinaria de técnicas inmu-nohistoquímicas que detectan antígenos nuclea-res de citomegalovirus, antes de la aparición de lasinclusiones características (no identificables con tin-ciones convencionales). El tratamiento con gan-Fig. 67.6 — Colangitis Aguda. Edema laminado periductal.

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ciclovir es muy efectivo y permite controlar laenfermedad.

La infección por virus de Epstein-Barr se pre-senta con menor frecuencia. Histológicamente laafectación hepática se traduce por una hepatitislobulillar con infiltración linfocitaria, difusa o fo-cal de sinusoides y espacios porta (Fig. 67.8). Eldiagnóstico definitivo se establece mediante ladetección inmunohistoquímica de antígenos ví-rales o por hibridación in situ17. La infección poreste virus puede originar, en una pequeña pro-porción de pacientes, enfermedad linfoprolifera-tiva postrasplante.

Las infecciones por adenovirus, virus del her-pes simple y virus de la varicela-Zoster constituyenotras formas raras de viriasis oportunistas, quesuelen aparecer en el trasplante hepático infan-til18. Desde el punto de vista histólogico, se apre-cian focos de necrosis de coagulación parenqui-matosa, con infiltrado neutrofílico e inclusiones

intranucleares, generalmente evidentes, en célu-las viables adyacentes a los focos de necrosis. Lastinciones inmunohistoquímicas permiten estable-cer el diagnóstico definitivo.

La mayoría de las infecciones bacterianas enel paciente transplantado son extrahepáticas, yestán causadas principalmente por enterobacte-rias. La afectación del injerto hepático con forma-ción posterior de abscesos suele verse en el casode complicaciones de la vía biliar. Cualquier in-terferencia con el flujo biliar facilita la colonizaci-ón por gérmenes de la bilis estancada. En el híga-do, la colangitis bacteriana y los abscesoscolangíticos pueden ser una manifestación detrombosis de la arteria hepática y sus ramificacio-nes. En la “colangitis isquémica” suelen afectarsegrandes conductos biliares que muestran sus lu-ces ocupadas por material abcesificado. Los espa-cios porta presentan edematización e infiltradoneutrofílico. El cuadro histológico suele acom-pañarse de dilataciones colangiolares, periporta-les, con trombos biliares en sus luces.

Las infecciones fúngicas más comunes en lostrasplantados de hígado son debidas a Aspergillussp., Candida sp. y Torulopsis glabrata. La caracterís-ticas morfológicas establecen con facilidad el di-agnostico (Fig. 67.9)

La toxicidad por medicamentos constituyeotra de las posibles complicaciones en los pacien-tes transplantados, ya que se les administran di-versas terapias con principios activos potencial-mente hepatotóxicos.

El diagnóstico puede ser difícil o imposible deestablecer mediante la biopsia hepática, ya que loshallazgos morfológicos suelen ser inespecíficos y

Fig. 67.7 — Hepatitis por Citomegalovirus. Célula hipertrófica coninclusión intranuclear basófila diagnóstica.

Fig. 67.8 — Mononucleosis Infecciosa. Infiltración linfocitaria sinusoidaly en espacios Porta.

Fig. 67.9 — Aspergillosis. ?Hifas? septadas y dicotomizadas en ?Y?(ángulos de 45?).

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es preciso aplicar los criterios convencionalmen-te empleados, para establecer una relación causa-efecto.

El efecto hepatotóxico de la ciclosporina esinfrecuente, suele presentarse de forma precoz trasel trasplante. Se asocia con altos niveles de ciclos-porina en sangre y responde bien a la reducciónde la dosis. Analíticamente este tipo de reacciónse caracteriza por aumento sérico de la bilirrubi-na y de la fosfatasa alcalina, con ligera elevaciónde las aminotransferasas. El cuadro histológicorevela colestasis hepatocanalicular19.

La congestión sinusoidal, peliosis, hiperplasianodular regenerativa y lesiones veno-oclusivashan sido atribuidas al efecto hepatotóxico de laazatioprina20; (Fig. 67.10).

La recurrencia de la enfermedad original trasel trasplante hepático constituye un problemaañadido cuya presentación está en relación con lanaturaleza de la enfermedad primaria, siendo es-pecialmente frecuente en infecciones virales yenfermedades neoplásicas21.

La hepatitis viral B recurre en la mayoría delos trasplantados22. La inmunoprofilaxis preven-tiva con HbsIg ha cambiado radicalmente el pro-nóstico. Si el candidato a trasplante tiene eviden-cia de replicación viral, se trata con Lamivudina.El hallazgo histológico más precoz (entre tres acinco semanas) de infección viral B del injerto,consiste en acúmulos de HBc Ag y HBs Ag en loshepatocitos, sin cambios necroinflamatorios rele-vantes (Fig. 67.11).

Alrededor de las veinte semanas, las biopsiashepáticas muestran signos de hepatitis aguda con-

sistentes en pleomorfismo laminar, debido a dege-neración y necrosis hepatocelular e inflamación.

A partir de los seis meses suelen presentarsecuadros mixtos de hepatitis lobular y portal conactividad en interfase. Algunos muestran progre-sión a cirrosis en dos años.

La hepatitis colestásica fibrosante constituyela forma más severa de afectación hepática, suelepresentarse los primeros meses, afecta al 25% apro-ximadamente y conduce a fracaso hepático ful-minante (Fig. 67.12).

Los pacientes con infección dual viral B y Del-ta23 en el hígado nativo tienen menor riesgo derecurrencia de hepatitis viral en el órgano tras-plantado que los infectados sólo por virus B. Fre-cuentemente, la hepatitis viral Delta recurre demanera aislada sin replicación simultánea del vi-rus B, originando un cuadro histológico leve debuen pronóstico.

Fig. 67.10 — Micropeliosis. Pequeñas cavidades hemorrágicas atribuidasa Azatioprina.

Fig. 67.11 — Hepatitis Viral B Recurrente. Depósitos nucleares deHbCAg (“Core”).

Fig. 67.12 — Hepatitis Colestásica Fibrosante. Tejido hepático mos-trando extensas áreas de conformación ductular y fibrosis estromalprominente.

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La hepatitis viral C también recurre en lamayoría de los pacientes, pero sus efectos songeneralmente menos devastadores que los pro-ducidos por el virus de la hepatitis B24,25. A partirdel segundo mes, la mitad aproximadamente delos pacientes suelen desarrollar hepatitis aguda,histológicamente caracterizada por la presencia defrecuentes cuerpos acidófilos distribuidos al azaren los lóbulos hepáticos, con escasa reacción in-flamatoria.

Generalmente, a partir del sexto mes se obser-van cuadros de hepatitis crónica con infiltradolinfocitario portal formando densos agregadosfocales y actividad lobular necroinflamatoria, degrado variable. En algunos pacientes, se desarro-lla cirrosis a partir de los dos años. Excepcional-mente, la infección viral C produce cuadros seve-ros de necrosis que conducen a fracaso hepáticoy pérdida del injerto.

La ?cirrosis biliar primaria? recurre en el 20-10% de los casos26. La enfermedad comparte di-versos signos histológicos con el rechazo crónicoy puede ser imposible diferenciar ambos proce-sos. Sólo la evidencia de colangitis granulomato-sa permite establecer con certeza el diagnósticode recurrencia de enfermedad biliar primaria.Recientemente se ha demostrado re-expresión delcomplejo piruvato-deshidrogenasa, principal com-ponente de los AMA, en el epitelio de los conduc-tos biliares27. La enfermedad tiene un curso clíni-co estable, prolongado, benigno aunque, enalgunos casos, se ha descrito progresión a cirrosisen el transcurso de varios años.

La colangitis esclerosante primaria tambiénpuede recidivar en algunos pacientes28. Establecerel diagnóstico definitivo de enfermedad recidivantees complejo ya que tanto la interpretación del exa-men colangiográfico como la histologia planteanproblemas con complicaciones biliares relaciona-das con el trasplante. La persistencia en suero deanticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (ANCA)postrasplante, carece de utilidad diagnóstica.

La hepatitis autoinmune puede ocurrir comorecidiva de la enfermedad original o como enfer-medad aparentemente ?de novo?29. Generalmen-te se presenta tras una bajada de la dosis de corti-costeroides y cursa con elevación de lastransaminasas, inmunoglobulina G y diversos au-toanticuerpos. La biopsia hepática muestra necro-sis líticas centrozonales e infiltrado linfoide por-tal junto a ?piece-meal necrosis?.

La trombosis de venas hepáticas que caracte-riza el síndrome de Budd-Chiari, es otra de lasenfermedades que puede recurrir en el injertohepático.

Debido a que la recurrencia de los tumoresmalignos se relaciona con el tamaño, tipo y exten-sión del tumor primitivo, los criterios de selecci-ón de candidatos para trasplante hepático en pa-cientes con neoplasias están siendo debatidos enlos últimos años30,31.

Debido al alto grado de recurrencia del hepa-tocarcinoma, el trasplante hepático está contra-indicado en: tumores únicos con diámetro supe-rior a 5 cm., tumores bilobulares o multicéntricos,evidencia de invasión macroscópica de venas por-ta o suprahepáticas o de diseminación extrahepá-tica. El pronóstico es en cambio excelente para lospequeños hepatocarcinomas, con diámetro me-dio aproximado de 1 cm, que se identifican en loscortes seriados del higado cirrótico explantado..

El colangiocarcinoma presenta, a medio y lar-go plazo, un porcentaje tan elevado de recidivaque contraindica el transplante en estos pacien-tes, salvo casos excepcionales que ocurren en pa-cientes con colangitis esclerosante cuyo descubri-miento sea incidental y no exista infiltraciónganglionar.

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