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La vescula biliar y los conductos biliares extrahepticos Colelitiasis Presencia de clculos dentro de la luz de la vescula o en la va biliar extraheptica.

La mayora de los clculos biliares no son radioopacos, sino que se visualizan bien en la ecografa.

Los clculos de colesterol son los clculos biliares ms comunes.

Color amarillo o bronce, solitarios o mltiples.

Miden 1-4 cm.

Compuestos de colesterol, sales de calcio y mucina.

Durante el perodo frtil, las mujeres tienen el triple del riesgo con relacin a los hombres; este riesgo aumenta con anticonceptivos orales o mujeres multigrvidas.

Patogenia bilis con mayor contenido de colesterol, que cristaliza con ms facilidad. La estasis biliar tambin propicia los clculos.

Factores de riesgo: envejecimiento, obesidad, mujeres (estrgenos y progesterona), predisposicin familiar, dieta rica hipercalrica y rica en colesterol, anomalas metablicas, ingesta de fibratos.

Los clculos de pigmento se clasifican como:

Negros: irregulares y menores de 1 cm. Contienen bilirrubinato clcico (precipitado de bilirrubina no conjugada), polmeros de bilirrubina, sales de calcio y mucina. Factores de riesgo: edad avanzada, desnutricin, hemlisis crnica (anemia falciforme, talasemia), cirrosis.

Pardos: contienen bilirrubinato clcico mezclado con colesterol y jabones clcicos de cidos grasos. Se encuentran ms comnmente en los conductos biliares intra y extrahepticos que en la vescula. Patogenia: colangitis bacteriana E. coli; helmintos como A. lumbricoides o C. sinensis; obstruccin mecnica crnica por colangitis esclerosante o un catter en el coldoco.

Los clculos biliares pueden permanecer silentes en la vescula durante muchos aos: menos de 20% provocan dolor biliar u otras complicaciones a 5 aos.

La mayora de las complicaciones de la colelitiasis se relaciona con la obstruccin del conducto cstico o del coldoco por clculos.

El paso de un clculo al conducto cstico suele provocar un clico biliar intenso, y puede producir colecistitis aguda.

Los clculos pueden pasar al coldoco (coledocolitiasis) y provocar ictericia obstructiva, colangitis y pancreatitis (principal causa de pancreatitis aguda en pacientes no alcohlicos).

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El paso de un clculo al intestino delgado puede obstruirlo leo biliar.

Mucocele: vescula biliar distendida o palpable que puede experimentar una infeccin secundaria. Esto ocurre cuando se obstruye el conducto cstico y se reabsorbe la bilis de la vescula, la cual se repone por un lquido mucinoso claro secretado por el epitelio vesicular.

Colecistitis aguda Inflamacin difusa de la vescula biliar, casi siempre secundaria a una obstruccin a la salida de la vescula.

Alrededor del 90% se asocian a clculos biliares. El resto son por septicemia, traumatismos, infeccin o panarteritis nodosa.

La cara externa de la vescula se congestiona y se cubre de un exudado fibrinoso. La pared se engruesa y la mucosa est edematosa. En la luz hay clculos biliares, y si la obstruccin es completa y hay sobreinfeccin bacteriana puede haber empiema de la vescula biliar.

Si la mucosa presenta necrosis extensa, se habla de colecistitis gangrenosa.

La perforacin puede producirse tras la sobreinfeccin bacteriana, casi siempre del fondo. La descarga de bilis a la cavidad peritonea produce peritonitis biliar. El contenido de la vescula puede abrirse al intestino delgado o grueso fstula colecistoentrica.

Manifestaciones clnicas

Sntoma inicial: dolor abdominal en el hipocondrio derecho (generalmente no es el primer episodio de clico biliar).

Ictericia leve o edema del coldoco en 20% de los casos.

La enfermedad aguda remite en una semana. La pared de la vescula sufre fibrosis y cicatrizacin alteracin de la funcin vesicular.

Dolor persistente, fiebre y leucocitosis necesidad de colecistectoma.

Colecistitis crnica Enfermedad ms comn de la vescula.

Inflamacin persistente de la pared vesicular, casi siempre asociada a clculos biliares.

Puede ser secundaria a episodios repetidos de colecistitis aguda.

La pared de la vescula est engrosada y dura, la serosa muestra adherencias fibrosas. Hay clculos en la luz; la bilis parece arenilla o barro, y puede estar infectada por microorganismos coliformes. En la colecistitis crnica prolongada se calcifica la pared de la vescula vescula de porcelana.

Manifestaciones clnicas

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Dolor episdico del hipocondrio derecho.

A veces, sntomas abdominales inespecficos.

Diagnstico: ecografa.

Tratamiento: colecistectoma.

Colesterolosis Acumulacin de macrfagos cargados de colesterol dentro de la submucosa.

Hallazgo casual en autopsias.

Ningn sntoma.

Tumores benignos de la vescula y vas biliares Los papilomas son los ms comunes. Pueden ser solitarios o mltiples.

75% asociados a clculos biliares.

Combinacin de proliferacin de msculo liso y adenoma adenomioma.

Tambin hay fibromas, lipomas, leiomiomas y mixomas.

Pueden obstruir el flujo biliar y producir ictericia.

Adenocarcinoma de la vescula biliar Hallazgo en 2% de los pacientes sometidos a ciruga de la vescula.

Se asocia con colelitiasis, colecistitis crnica y vescula de porcelana ms frecuente en mujeres.

Es un adenocarcinoma infiltrativo, bien diferenciado. Puede producirse en cualquier parte de la vescula.

Metstasis por va linftica principalmente, aunque tambin puede extenderse a estructuras vecinas, como el hgado.

Los sntomas se parecen a los de la litiasis vesicular, aunque cuando stos se presentan el tumor ya es incurable supervivencia a 5 aos: 3%.

Carcinoma de la va biliar extraheptica Casi siempre son adenocarcinomas.

Menos frecuente que el cncer vesicular, no hay predominio de algn sexo.

Asociado a clculos biliares y enfermedad inflamatoria del colon.

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El crecimiento puede ser endoftico o infiltrativo y difuso.

Mal pronstico, aunque los sntomas aparecen en las primeras etapas.

Adenocarcinoma de la ampolla de Vater ictericia obstructiva, pancreatitis. Tratamiento quirrgico: superviviencia a 5 aos de 35%.

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Pncreas exocrino Pancreatitis aguda Trastorno inflamatorio del pncreas exocrino causado por una alteracin de las clulas acinares. Aparece de forma repentina, normalmente despus de una comida muy pesada o una ingesta excesiva de alcohol.

La pancreatitis intersticial o edematosa es la forma leve: infiltrado de PMN y edema del tejido conjuntivo. No hay necrosis ni hemorragia.

La pancreatitis hemorrgica tiene su pico mximo de incidencia a los 60 aos. Se asocia con alcoholismo o enfermedad biliar crnica.

Patogenia

Activacin de las enzimas pancreticas (proteasas, nucleasas, amilasa, lipasa y fosfolipasa A): la activacin de la tripsina es fundamental porque activa a las dems proenzimas.

Secrecin contra la obstruccin: cualquier trastorno que estreche la luz de los conductos pancreticos puede incrementar el reflujo de la secrecin pancretica. Colelitiasis.

Inhibidores de la proteasa (1-antitripsina, entre otros): cierto efecto protector contra la inactivacin adecuada de las proenzimas pancreticas.

Etanol: un tercio de los casos de pancreatitis aguda. Produce espasmo del esfnter de Oddi y aumenta la secrecin pancretica.

Otras causas: virus (parotiditis, Coxsackie, CMV), frmacos (azatioprina, antineoplsicos, sulfonamidas y diurticos), traumatismo contuso, isquemia aguda, hiperlipidemia, hipercalcemia, obesidad.

Pancreatitis idioptica: 10-30% de los casos de pancreatitis aguda.

En la pancreatitis hemorrgica aguda, el pncreas est edematoso e hipermico. Despus aparecen focos plidos, grises, hemorrgicos y friables pueden aumentar de tamao y nmero hasta ocupar prcticamente todo el pncreas. Tambin hay necrosis grasa y saponificacin con produccin de jabones de calcio y magnesio. Asimismo existe necrosis de las clulas acinares.

Hasta la mitad de los pacientes que sobreviven a una pancreatitis aguda presentan riesgo de seudoquistes pancreticos: espacios grandes delimitados por tejido conjuntivo, con sangre degradada, restos de pncreas necrtico y enzimas pancreticas. Pueden comprimir el duodeno, abscedarse o romperse, con produccin de peritonitis qumica o sptica.

Manifestaciones clnicas

Dolor epigstrico intenso irradiado a la parte superior de la espalda, acompaado de nuseas y vmitos.

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Colapso vascular perifrico y shock puede complicarse con sndrome de dificultad respiratoria del adulto e insuficiencia renal aguda.

Diagnstico: elevacin de amilasa y lipasa sricas dentro de las primeras 24 a 72 horas desde el inicio de la enfermedad.

Complicaciones: infeccin secundaria por bacterias gramnegativas.

Pancreatitis crnica Destruccin progresiva del pncreas, acompaada de fibrosis irregular e inflamacin crnica.

Patogenia

Alcoholismo de larga duracin 2/3 de casos en los adultos. Hay precipitacin de tapones proteicos en los conductos, con la posterior formacin de clculos que obstruyen los conductos.

Lesin crnica en las clulas acinares (hemocromatosis) Insuficiencia renal crnica Pancreatitis crnica autoinmune sndrome de Sjgren, enfermedad intestinal

inflamatoria. Fibrosis qustica mutacin del gen CFTR. Pancreatitis familiar hereditaria. Idioptica: picos de incidencia a los 25 y 60 aos de edad. La pancreatitis crnica calcificante es la ms comn 90% asociada a alcoholismo crnico. Pncreas firme, sin lobulillos, con quistes o seudoquistes. Hay grandes zonas de fibrosis y

disminucin de los elementos endocrinos y exocrinos.

Manifestaciones clnicas

Episodios repetidos de pancreatitis aguda (50% de los casos). Un tercio de los casos inicio gradual de dolor continuo e intermitente. Puede ser indolora, pero con aparicin de diabetes o malabsorcin. Prdida de peso.

Cistoadenoma pancretico

Tumor qustico grande y multiloculado, suele localizarse en cuerpo o cola.

Mujeres entre 50 y 70 aos de edad.

Dos tipos: serosos y mucinosos. Los serosos tienen potencial maligno.

Cncer de pncreas

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90% son adenocarcinomas ductales. Hay otros tipos como carcinomas de clulas gigantes, adenoescamosos y de clulas pequeas.

Predomina en el sexo masculino y en personas de ms de 60 aos de edad.

Patogenia: tabaquismo, carcingenos qumicos, dieta elevada en grasa, diabetes mellitus, pancreatitis crnica, alteraciones en K-ras, p53 y otros genes (alteraciones en el cromosoma 18).

Ms frecuente en cabeza, luego en el cuerpo y luego en la cola. En 25% se afecta de forma difusa.

Los carcinomas de la cabeza del pncreas se diagnostican ms temprano porque producen obstruccin biliar e ictericia por compresin de la ampolla de Vater y el conducto coldoco. Sin embargo, en general el diagnstico precoz es poco frecuente porque los sntomas se producen hasta que ya estn muy avanzados. Supervivencia global a 5 aos inferior a 1%.

La mayora estn bien diferenciados, secretan mucina y depositan colgeno.

Metstasis a ganglios linfticos regionales e hgado principalmente; tambin a peritoneo, pulmn, suprarrenal y hueso. Extensin directa a estmago y duodeno. Infiltracin perineural dolor.

Manifestaciones clnicas: anorexia, prdida de peso visible y dolor corrosivo en epigastrio, irradiado hacia la espalda. Ictericia en la mitad de los tumores de la cabeza del pncreas. Deterioro progresivo con dolor intratable, caquexia y por ltimo la muerte.

Signo de Courvoisier: dilatacin indolora aguda de la vescula biliar, acompaada de ictericia.

Tromboflebitis migratoria sndrome de Trousseau.

Carcinoma de clulas acinares : tumor poco frecuente en adultos de edad madura sndrome de necrosis grasa subcutnea y en mdula sea y poliartralgia.

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HIPOFISIS Tambin llamada glndula pituitaria

Se localiza en la silla turca

Peso aprox de 1.0cm/.5gr

Funcin central en la regulacin de otras glndulas endocrinas

ADENOHIPOFISIS

Lbulo ant Componente del 80% de la hipfisis Deriva del ectodermo

NEUROHIPOFISIS

Lbulo post Se origina como proyeccin descendente del encfalo

LOBULO INTERMEDIO

Situado entre lob ant y post Se compone de unos cuantos folculos llenos de colide

NEUROHIPOFISIS Corresponde al lob post

Controlado por fibras nerviosas amielticas las cuales son axones de neuronas hipotalmicas

Contiene grnulos secretores recubiertos de membrana

Estos grnulos estn constituidos por

HAD: estimula la absorcin de agua por los tbulos colectores.

oxitcina: produce contracin del musculo liso del tero y de los conductos mamarios

DIABETES INSIPIDA deficiencia de hormona antidiuretica

Etiologa:

Cualquier padecimiento que interfiera en el eje hipotlamo hipofisiario: Reseccin de la hipfisis por tumores(+) Neoplasias del hipotlamo o hipfisis Rotura del tallo hipofisario por:

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Traumatismo (+) Enfermedad menngea: cncer, sacoidosis, tuberculosis Enfermedad de los huesos: sd de hand schuller Christian

PATOGENIA

Imposibilidad de concentrar la orina Poliuria Polidipsia No hay glucosuria

DIAGNOSTICO

Prueba de privacin de agua: El paciente no concentra la orina

FREC Y DIST

1/3 son espordicos 1/4 se asocia con tumores cerebrales: craneofaringoma El resto son por traumatismos y la hipofisectoma por tumores adenohipofisiarios

SECRECION INAPROPIADA DE LA HAD Sd de schwartz-bartter

Secrecin excesiva de HAD

ETIOLOGIA

Producida por la hipfisis posterior asociado a : Trastornos pulmonares: tb y neumona Neoplasias y traumatismos Frmacos:vincristina Cirrosis Insuficiencia suprarrenal y tiroidea SECRECION ECTOPICA

o Ca indiferenciado de cel. peq de pulmn o CA pancretico

PATOGENIA

La concentracin elevada de HAD hace que se retenga agua en los tbulos colectores renales Se excreta orina concentrada Esto origina disminucin de la osmolaridad en suero : - de 274mosm/kg e hiponatremia

CUADRO CLINICO DE HIPONATREMIA

Debilidad y letargia

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Confusin Convulsiones Coma

ADENOHIPOFISIS Lbulo anterior

Clulas dispuestas en cordones o nidos

Se sola dividir segn las tcnicas de HYE en :

Clulas teibles : grnulos acido filos o baso filos

Clulas no teibles : (cromfobas)

Las propiedades tintoriales son guardan relacin con su funcin

La localizacin celular de las hormonas hipofisarias se hace por tcnica de inmunohistoquimica

Actualmente se dividen de acuerdo a las hormonas que secretan as cuales se pueden evaluar por IHQ

Corticotropas

Lactotropas

Somatotropas

Tirotropas

Gonadotropas

CORTICOTROPAS

Producen ACTH (hormona corticotropa) Controla la secrecin renal de corticoides

LACTOTROPAS

Secretan prolactina Esencial para la lactancia y numerosas actividades metablicas

SOMATOTROPAS

Secretan hormona del crecimiento

TIROTROPAS

Producen TSH Regula las hormonas de tiroides

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GONADOTROPAS

FSH: folculo estimulante (estimula folculos del ovario) LH: induce la ovulacin y formacin de cuerpo lteo en el ovario

EJE HIPOTALAMO HIPOFISIARIO

hipotlamo hipfisis Glndula

CRH ACTH Suprarrenal

TRH TSH Tiroides

GHRH GH Varias

Somatostatina GH Varias

LHRH LH FSH Gonadas

dopamina PRL Mama

PATOLOGIA DE LA ADENOHIPOFISIS Endocrinopatas

Disminucin de la produiccion

Exceso en la produccin

Hormonas anormales

HIPOPITUARISMO Secrecion defectuosa de una o varias hormonas hipofisiarias Efectos de acuerdo a:

o Grado de perdida o Hormonas afectadas o Edad del paciente

Tiene que destruirse ms de un 90% de la glndula para dar datos clnicos Tratamiento: remplazo

PANHIPOPITUARISMO

Insuficiencia completa de la funcin hipofisaria

MANIFESTACIONES CLINICAS

Nios:

Enanismo hipofisario. Insuficiencia proporcional del crecimiento

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Inteligencia normal Sin desarrollo de la sexualidad

Adultos:

Efectos de la deficiencia de gonadotrofina Mujer con amenorrea e infertilidad Varn con infertilidad e impotencia Raras: atrofia de tiroides y corteza suprarrenal

HIPOPITUARISMO 1

Afeccin primaria de la glndula hipfisis Tumores hipofisarios son la principal causa en los adultos Adenoma hipofisario Craneofaringioma

SECUNDARIO

Causas hipotalmicas y que secundariamente afectan hipfisis

CAUSAS DE HIPOPITUARISM0

Necrosis isqumica de la hipfisis Sd de sheehan. Posparto Traumatismo de crneo Enfermedad vascular cerebral asociada a diabetes Neoplasias que afectan la silla turca Adenoma no funcional Craneofaringioma Quisten intrasillares Sndrome de la silla turca vaca Lesiones inflamatorias crnicas Tb, sfilis, sarcoidosis Enfermedades infiltrantes Amiloidosis Hemocromatosis Mucopolisacaridosis Defecto en los receptores de hormona del crecimiento en rganos terminales

SD DE SHEEHAN Era la principal causa de hipopituarismo

ETIOLOGIA

Necrosis isqumica de la glandula por la hemorragia grave posparto

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En este momento la hipfisis se encuentra muy sensible ya que aumenta de tamao durante la gestacin y se torna vulnerable al descenso del flujo sanguneo

MANIFESTACIONES CLINICAS

Panhipopituitarismo Amenorrea Hipotiroidismo Funcin inadecuada de las glndulas suprarrenales

APOPLEJIA HIPOFISIARIA ETIOLOGIA infarto hemorrgico de un adenoma hipofisario

MANIFESTACIONES CLINICAS suele ser asintomtico por que sigue quedando suficiente tejido funcional

A veces puede producir hipopituitarismo Anomalas genticas del desarrollo hipofisario PIT-1: las mutaciones de este gen (3p11) producen una deficiencia de la hormona de

creciente, prolactina, TSH PROP1 (5q): las mutaciones en este factor de transcripcin inactivan la LH, FSH, GH PRL ADH HSEX1 (3p21): este gen tiene importancia en el desarrollo del nervio ptico y la hipfisis. Las

mutaciones hacen que se disminuya el tamao de la hipfisis, con una liberacin insuficiente de GH y ADH.

DEFICIENCIA ESPECFICAS GH.

nio :dwarfismo, enanismo bien proporcionado Adulto: hipoglicemia, disminucin de la masa muscular

FSH Y LH

Preadolescentes: ausencia de los caracteres sexuales secundarios Adultos:dismucion de la libido, impotencia amenorrea

TSH

nios: cretinismo Adultos: mixedema

ACTH

Falla renal Hipopigmentacion Fatiga, hipotensin Prdida de peso

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SINDROME DE SILLA TURCA VACIA Es un trmino radiolgico

Describe el aumento de la silla turca

En cuya base se aloja una hipfisis delgada y aplanada

ETIOLOGIA

Defecto congnito Ausencia del diafragma selar que facilita la transmisin de la presin del liquido

cefalorraquideo hasta la silla turca

DATOS CLINICOS anomalas hormonales leves

SD DE LARON Enanismo de laron

Insensibilidad de los tejidos a la hormona del crecimiento secundaria a alteraciones en el recetor de la hormona de crecimiento

Autonmica recesiva

MANIFESTACIONES CLINICAS

Talla corta Obesidad

LABORATORIO

Cifras altas de HG Bajas de IGF-1

SD DE KALLMAN Hipogonadsmo 2 a la falta de gonadotropinas y anosmia Ms comn en hombres La mayora espordicos Mutaciones de la familia gen KAL Falta de migracin de las neuronas destinadas a la secrecin de hormona liberadora de

gonadotropinas (GnRH) al hipotlamo desde el rudimeto olfatorio Hipogonadismo

DIAGNOSTICO

Se establece en la pubertad por falta del desarrollo sexual

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EXCESO DE PRODUCCION

ADENOMA HIPOFISIARIO Son neoplasias benignas del lbulo anterior de la hipfisis

Es el tumor mas comn de la hipfisis

Suelen asociarse a una secrecin excesiva de hormonas hipofisiarias y con signos de hiperfuncin endocrina correspondiente

Corresponde al 10 % de todas las neoplasias intracraneales

FREC Y DISTRIBUCION

4-6 dcadas de la vida Casi siempre nicos

CLASIFICACION SEGN TAMAO

Macroadenomas > 1 cm Microadenomas < 1 cm

MORFOLOGIA

Bien circunscritos, blandos, localizados a la silla turca 30% no son encapsulados e infiltran hueso adyacente duramadre, encfalo La mayora son espordicos Algunos se asocian a NEM tipo 1

Sndrome de WERMER Adenomas hipofisarios

Hiperplasia o adenoma de paratiroides

Tumores de los islotes pancreticos

COMPLICACIONES

Hemorragia necrosis

MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS

Destruccin de la silla turca

MANIFESTACIOENS CLINICAS LOCALES

Compresin del nervio y quiasma ptico Hemianopsia bitemporal

Pilar Vela

Pilar Vela

Pilar Vela

Pilar Vela

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Hipertensin intracraneal Parlisis de los nervios craneales Apopleja hipofisaria

ALTERACIONES DEL HIPOTALAMO Sueo Temperatura Apetito Funciones autnomas

PROLACTINOMA Es el adenoma hiperfuncional mas frec

30% de los tumores hipofisiarios

Mas en mujeres

MANIFESTACIONES CLINICAS

Hiperprolactinemia Endocrinopata ms comn de los adenomas hipofisiarios Mujeres: galactorrea amenorrea y esterilidad Hombres: disfuncin erctil, dism de la libido, ginecomastia

MORFOLOGIA

Ser cromofobos y mostrar una tincin positiva para PRL

TRATAMIENTO

Microadenomas: responden a tx con bromocriptina Macroadenomas: requieren ciruga

ADENOMA SOMATOTROPO Secreta hormona del creciente

Representa el 25 % de los tumores hipofisiarios

Por lo Gral. son macroadenomas

MANIFESTACIONES

En el prepuberal: gigantismo En adultos: acromegalia (aumeto del vol. De cara, pies y prognatismo)

ADENOMA CORTICOTROPO 10% de los adenomas

Pequeo microadenomas (70%)

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Basofilos

CUADRO CLINICO

El exceso de ACTH , produce Enfermedad de cushing

ADENOMA GONADOTROPO La mayora macroadenomas

Varones de mediana edad

CUADRO CLINICO

cefalea Alteraciones visuales Hipogonadsmo adquirido

TX

Reseccin quirrgica

ADENOMAS TIROTROPOS Producen TSH

Son los menos comunes

CUADRO CLINICO

Hipertiroidismo Bocio Masa hipofisaria

LABORATORIO

Aumeto de los valores circulantes de TSH y hormona Tiroidea.

OTROS TUMORES Craneofaringomas: 3% de todos los tumores intracraneales Fibromas Angiomas Meningiomas Colesteatomas Cordomas Teratomas Malignos> metastasicos

CRANEOFARINGOMA Se origina en el epitelio de la bolsa de Rathke

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Dos primeras dcadas de la vida

MORFOLOGIA

Lesin solida y qustica Localizada encima de la silla turca

MANIFESTACIONES

Dficit visual y cefaleas

COMPLICACIONES

insuficiencia hipofisaria Diabetes inspida

Examen 35 AOS FEMENINA TRAUNMATISMO HIPOFISIS POSTERIOR HORMONAS DISMINUIDAS? HAD Y LH

35 AOS FEMENINA CEFALEA DE MESES AMENORREA, FRIO, CAMBIOS EN EL HABLA (HIPOTIROIDISMO) NIVELES BAJOS DE GH, POLIDIPSIA, POLIURIA, NIVELES BAJOS DE AHD CAMBISO DE COLORACION DE PIEL ANOREXIA DIARREA CAMBISO DE PERSONALIDAD (DEFICIENCIA DE ACTH). PANHIPOPITUARISMO

3. / TRAUMATISMO CRANEAL A NIVEL DEL HIPOTALAMO DISMINUCION DE HORMONA TIROIDEA Y FSH DIAGNOSTICO?.... HIPOPITUITARISMO SECUNDARIO

4. /28 ANIOS SANGRADO INTENSO POSTPARTO DESARROLLA DESPUES AMENORREA HIPOTIROIDISMO Y DEFICIENCIA DE GLANDULAS SUPRARRENALES. SE DIAGNOSTICA NECROSIS ISQUEMICVA DE HIPOFISIS. A QUE SD PERTENECE

SHEEHAN

5. / MASC 31 ANOS. HEMIANOPSIA BITEMPORAL TUMOR QUE EROSIONA LA SILLA TURCA DIAGNOSTICO? ADENOMA HIPOFISIARIO

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Tiroides Secreta T3 Y T4 siendo el principal efector T3. Se forman por yodacin de los residuos de tirosina de la tiroglobulina, dentro de las clulas foliculares. Luego la tiroglobulina yodada se secreta a la luz del folculo.

Cuando es necesaria la hormona, la tiroglobulina es reabsorbida por las clulas foliculares, y luego la glndula libera T4 y T3 a la sangre. La mayor parte que se secreta es T4, que se desyoda en los tejidos perifricos hacia la forma mas activa que es T3. En la sangre estas hormonas circulan tanto libre como unidas a TBG.

La funcin de la glndula tiroides esta regulada por la TSH.

BOCIO NO TXICO Es un agrandamiento de la glndula que no se asocia con alteraciones funcionales, inflamatorias ni neoplsicas. Los pacientes no presentan hipotiroidismo ni hipertiroidismo.

Mas comn entre mujeres (8:1)

Patogenia- hay un aumento de produccin de TSH por lo que aumenta el tamao de la glndula.

Pueden ser de 2 tipos:

Bocio no txico difuso

Se forma mas a menudo en la adolescencia y en el embarazo, con un aumento de tamao de la glndula, se observa hipertrofia e hiperplasia de las clulas epiteliales del folculo.

Bocio no txico multinodular

Suele afectar a personas mayores de 50 aos, se observan ndulos de tamaos variables, algunos folculos pueden unirse para formar quistes coloidales, se puede observar zonas necrosis y hemorragia con depsitos de hemosiderina.

HIPOTIROIDISMO Puede ser por 3 procesos generales:

-Sntesis deficitaria de hormona tiroidea

-Funcin inadecuada del parnquima tiroideo

- Secrecin inadecuada de TSH, ya sea por la hipfisis o por el hipotlamo (TRH)

Las manifestaciones clnicas son cansancio, letargo, sensibilidad al fro e incapacidad para concentrarse. Se presenta hipofuncin sistmica.

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Mixedema, reduccin del gasto cardaco, estreimiento.

Hipotiroidismo primario (idioptico) suele ser autoinmune Es ms comn en la quinta y sexta dcada de la vida, en algunos casos de hipotiroidismo primario forma parte del sndrome autoinmunitario multiglandular.

Hipotiroidismo bocigeno Refleja una secrecin insuficiente de hormona tiroidea.

Bocio endmico (carencia alimentaria de yodo)

Bocio inducido por antitiroideos (por supresin de la sntesis de hormona tiroidea Bocio inducido por yodo (consumo de grandes cantidades de yodo o haluro)

HIPOTIROIDISMO CONGNITO (CRETINISMO) Puede ser endmico, familiar o espordico, se da ms frecuente en nias, y en el 90% de los casos de debe a una disgenesia tiroidea, el resto se debe a una alteracin metablica.

El beb se encuentra aptico, abdomen globoso, suele haber hernia umbilical, temperatura corporal por debajo de 350C. Hacia los 6 meses aparece el sndrome clnico que se caracteriza por retraso mental, detencin del crecimiento, y semblante caracterstico.

HIPERTIROIDISMO Exceso de hormonas tiroideas, reflejando un estado hipermetablico. Puede deberse a:

Presencia de estimulador tiroideo anmalo(enfermedad de Graves)

Enfermedad intrnseca de la glndula (adenoma funcional, bocio txico)

Produccin excesiva de TSH por un adenoma tiroideo.

ENFERMEDAD DE GRAVES (BASEDOW) Autoinmune, afecta al 0.5% al 1% de la poblacin norteamericana menor de 40 aos.

Los pacientes muestran autoanticuerpos IgG que ligan el receptor TSH, estos actan como agonistas. La elaboracin de estos anticuerpos depende de los linfocitos T (CD4+) que reconocen los eptopos del receptor de TSH.

La tiroides se observa hiperplasia difusa, gran vascularidad, clulas epiteliales altas y cilndricas que protruyen hacia la luz del folculo. El coloide esta prcticamente ausente con un aspecto fenestrado, infiltrado inflamatorio crnico.

Las manifestaciones clnicas del hipertiroidismo son inestabilidad emocional, nerviosismo, exoftalmos, atrofia muscular, hiperreflexia, palpitaciones o frmitos.

BOCIO TXICO MULTINODULAR Se debe a la autonoma funcional de los ndulos tiroides, pacientes mayores de 50 aos, 10 veces mas frecuente en mujeres, el bocio txico se caracteriza por folculos hiperplasicos, remendan

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adenomas y presentan sntomas de hipertiroidismo menos intenso que aqullos con enfermedad de Graves, no presentan exoftalmos.

Los niveles sricos de T3 y T4 levemente aumentados.

ADENOMA TXICO

Es un tumor benigno, solitario, hiperfuncionante, en la cual estos tumores no dependen de la TSH sino de un proceso autnomo. Es ms comn en la 4a y 5a dcadas de vida, no da manifestaciones clnicas hasta que el adenoma alcanza un dimetro de 3 cm.

Esta hiperfuncin acaba suprimiendo al resto de la glndula.

TIROIDITIS Inflamacin de la glndula tiroides causada por:

Mecanismos autoinmunes

Infecciosa

TIROIDITIS DE HASHIMOTO Se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos contra la tiroides, surge entre la 4a y 5a dcada de vida, afectando 7 veces ms a mujeres que a varones.

La patogenia depende de la inmunidad celular y humoral, que surge por la activacin de los linfocitos T CD4+ que fueron sensibilizados contra la tiroides.

Los CD4+ activan a los linfocitos B autorreactivos contra los antgenos tiroideos.

Bajo el micro se observan un infiltrado linfocitario y de clulas plasmticas, destruccin y atrofia de los folculos y una metaplasia acidfila de las clulas epiteliales foliculares (clulas de Hrthle).

La mayora de los pacientes con esta patologa experimentan bocio gradual eutiroideo que posteriormente se vuelve hipotiroideo, con la elevacin de TSH.

TIROIDITIS DE QUERVAIN (SUBAGUDA/GRANULOMATOSA O DE CELULAS GIGANTES) Suele ocurrir despus de una infeccin vrica de vas respiratorias altas, siendo la etiologa mas frecuente el virus de la gripe, los adenovirus, echovirus y Coxsackievirus.

La glndula crece de 40 a 60 g y revela un infiltrado inflamatorio agudo con microabscesos. La salida de coloide desencadena una reaccin granulomatosa. Al concluir la remisin de la infeccin se recupera la estructura normal de la glndula.

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TIROIDITIS DE RIEDEL Produce fibrosis glandular con involucro de estructuras lejanas como el peritoneo. Afecta a personas de mediana edad, es idioptica.

Se caracteriza por una fibrosis progresiva con infiltrado crnico, los pacientes pueden presentar secuelas de compresin traqueal, esofgica o del nervio larngeo.

ADENOMA FOLICULAR DE TIROIDES Neoplasia benigna que muestra diferenciacin, suele afectar a personas eutiroideas, ms frecuente la 4 y 5 dcada de la vida.

Ndulo solitario, tiene cpsula, sobresale de la superficie tiroidea normal, de 1 a 3 cm,

-adenoma embrionario

-adenoma fetal

-adenoma simple

-adenoma coloide

-adenoma de las clulas de Hrthle

-adenoma atpico

CANCER TIROIDEO Es el tumor endocrino ms comn, se dan entre la 3a y 7a dcada de vida,

Carcinoma papilar de tiroides

Carcinoma folicular de tiroides

Carcinoma medular de tiroides

Carcinoma anaplsico

Linfomas tiroideos

-Carcinoma papilar de tiroides Es el ms frecuente hasta en un 90% de los casos de cncer tiroideo, 20 a 50 aos. Se asocia al exceso de yodo, a la radiacin, a factores genticos (RET).

Se observan papilas ramificadas compuestas con un ncleo fibrovascular, en la mayora de los casos hay folculos neoplsicos de forma tubular o irregular. Hay atipia celular, pseudoinclusiones eosinfilas, y cuerpos de psamoma, el estroma se infiltra por linfocitos y clulas de Langerhans.

El cncer papilar invade los vasos linfticos y se propaga a los ganglios cervicales de la regin.

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Se presenta como un ndulo tiroideo palpable e indoloro. Cuanto mayor es el tumor primario ms destructivo resulta. Metstasis va linftica.

-Carcinoma folicular de tiroides (casi nunca resulta fatal) La mayora de los pacientes tienen mas de 40 aos, mujeres 3:1, se subdividen en:

Folicular mnimamente invasor, es parecido a un adenoma pero se observa una zona de hemorragia y necrosis en el centro tumoral. Se observan mitosis, y el TUMOR INFILTRA LA CAPSULA.

Folicular invasor, hay invasin vascular con infiltracin de tejidos vecinos, y las metstasis son va hematgena y se dirigen a hueso, cintura plvica, esternn y crneo.

-Carcinoma medular de tiroides (clulas C) Se asocia a feocromocitoma y adenomas tiroideos. Mutaciones de gen RET autosmico dominante, media de edad es de 50 aos.

Tiende a nacer en la regin superior del tiroides, las regiones con mas clulas C. El tumor es slido, separado por un estroma vascular con depsitos de amiloide, que representa el depsito de procalcitonina.

Las clulas C neoplsicas tienen grnulos secretores, con diversos marcadores endcrinos como cromogranina.

Se extiende por invasin directa y metastatizan por ganglios linfticos regionales a pulmn, hueso e hgado.

La lesin precursora en la variedad familiar de cncer medular de tiroides es la hiperplasia de clulas C.

Los pacientes con cncer medular aparecen sntomas relacionados con la secrecin endocrina como el sndrome carcinoide y el sndrome de Cushing (ACTH). Presentando diarrea acuosa, los pacientes presentan hipoparatiroidismo, hipertensin, y sntomas relacionados con el feocromocitoma.

-Carcinoma anaplsico (mortal) Mujeres (4:1) mayores de 60 aos, representa el 10% de todos los canceres de tiroides, es ms comn en las zonas de bocio endmico, mutaciones en p53, se manifiesta por masas grandes mal circunscritas, el patrn de clulas es grotesco con grados variables de diferenciacin. El tumor tiende a invadir las venas y arterias produciendo infartos intramurales.

-Linfomas La mayora son de clulas B, 2% de los canceres tiroideos, se originan del seno de una tiroiditis, se manifiestan como masas grandes que se extienden mas all de los bordes.

El pronstico es excelente con diagnostico y tratamiento oportuno.

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PARATIROIDES HIPERPARATIROIDISMO Cuadro Clnico

Asintomtico Sintomtico:

o Dolor seo: Ostetis Fibrosa Qustica o Clicos renales: clculos renales y obstruccin o Estreimiento, nuseas y dolor abdominal: lceras ppticas, pancreatitis y clculos

biliares. o Depresin, letargia y convulsiones: alteraciones del SNC. o Debilidad y fatiga: anomalas neuromusculares

HIPOPARATIROIDISMO Menos frecuente que el hiperparatiroidismo

Causas

Qx. Iatrognico

Ausencia congnita: aplasia primaria idioptica: autoinmune

Hipoparatiroidismo familiar: se asocia a candidiasis mucocutnea crnica y a insuficiencia suprarrenal primaria.

Manifestaciones clnicas

Tetania por irritabilidad neuromuscular debido a la baja concentracin del Ca ionizado. Entumecimiento peribucal, hormigueo (parestesias) de las extremidades. Espasmo carpopedal, laringoespasmo, convulsiones. Alteraciones en el estado mental: irritabilidad, ansiedad, depresin. Movimientos anormales (parkinsonianos) Calcificacin del cristalino y cataratas. Defecto en la conduccin en el EKG con alargamiento del seg. Q-T En las primeras fases del desarrollo: Hipoplasia dental, falta de erupcin y defectos de

esmalte.

Pseudoparatiroidismo Resistencia de los rganos a las concentraciones normales o elevadas de PTH.

Tipo 1: Disminucin de la respuesta del AMPc a la PTH

Tipo 2: AMPc normal en respuesta a la PTH pero con una respuesta amortiguada al 2do. Mensajero.

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Hipocalcemia, hiperfuncin secundaria de paratiroides y niveles altos de PTH.

HIPERPLASIA PRIMARIA DE PARATIROIDES Puede ser espordica o formar parte de un NEM I O IIA.

Puede afectar las 4 glndulas, pero frecuentemente es asimtrica y respeta 1 o 2.

Hiplerplasia de cels. Principales es forma ms frecuente.

Frecuentemente se encuentran islotes de cels. Oxifilicas.

CARCINOMA DE PARATIROIDES Producen aumento de vol. Asimtrico de una de las glndulas

Cels uniformes en patrones nodulares o trabeculares

Criterios de malignidad:

Infiltracion a la cpsula

Infilt. Vascular

Metstasis a distancia

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GLANDULA SUPRARRENAL Estructuras aplanadas sobre ambos polos renales.

Corteza: (Esencial para la vida) Sintetiza 3 tipos de esteroides: Glucocorticoides, mineralocorticoides, hormonas sexuales.

Mdula: Adrenalina y NA ( situaciones de estrs)

CORTEZA SUPRARRENAL

Glomerular: aldosterona (18-OH esteroideshidrogenasa) Fascicular y reticular: Cortisol ( 11 hidroxilasa)

MEDULA ADRENAL

Formada por cels neuroendocrinas derivadas de la cresta neural: cels. Cromfines que poseen grnulos neurosecretores y secretan catecolaminas.

Tambin posee cels de sostn La medula es la fuente principal de catecolaminas (adrenalina y NA) en el organismo.

CORTEZA SUPRARRENAL ACTH: Estimula la esteroidogenesis en la zona glomerular de colesterol a progesterona y corticosterona.

Las transformaciones subsecuentes de corticosterona a aldosterona son controlados por el sistema renina-angiotensina.

Otros factores que modulan la sntesis de aldosterona: sistemas dopaminrgicos y adrenrgicos, Na, K y ACTH

Cortisol: Hormona catablica, en el hgado estimula la conversin de protena en carbohidrato, promoviendo la acumulacin de glucgeno en las cels hepticas, sin tomar glucosa de la sangre, al contrario, tiende a elevar la glicemia; este efecto es equilibrado con la insulina.

Inhibe la sntesis de DNA en el tejido linfoide, disminuyendo la mitosis (accin inmunosupresor)

Inhibe el consumo de aminocidos y sntesis proteica en tejidos perifricos.

Promueven la distribucin central de la grasa en cara, cuello y tronco.

Inhibe la proliferacin de fibroblastos

Efecto antiinflamatorio

Regulacin : Mecanismo de retroalimentacin negativo entre corteza e hipfisis.

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CORTICOSTEROIDES Ritmo circadiano

Renina: Niveles altos durante la noche y maana y niveles bajos durante la tarde.

Cortisol: Niveles mximos a las 8 am que disminuyen en un 50 % o ms entre las 4 pm y la medianoche

Tomas seriadas deben realizarse a la misma hr.

HIPERCORTISOLISMO : SD. CUSHING La mayora se debe a la administracin exgena de glucocorticoides

La hipersecrecin hipofisiaria de ACTH por adenoma es la responsable de ms del 50% de los casos de hipercortisolismo endgeno. A esta forma se le conoce como ENFERMEDAD de Cushing, las suprarrenales muestran hiperplasia nodular cortical.

SINDROME DE CUSHING Manifestaciones clnicas.

Obesidad central Cara luna llena Debilidad y fatiga Hirsutismo Hipertensin Intolerancia a la glucosa/diabetes Osteoporosis Alteraciones neuropsiquitricas. Alteraciones menstruales Estras cutneas abdominales

Diagnstico

Aumento en el nivel del cortisol libre en orina de 24 hrs. Prdida del patrn diurno normal de secrecin de cortisol. Cushing hipofisiario: Aumento de ACTH que no cede con el administracin de dexametasona

a dosis bajas. Secrecin ectpica de ACTH: Aumento de ACTH que no responde a dosis bajas ni altas de

dexametasona. Cushing adrenal: Niveles bajos de ACTH.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Insuficiencia o hipofuncin de la corteza adrenal puede deberse a:

Primaria: Enfermedad adrenal

Secundaria: Disminucin de la estimulacin adrenal por dficit de ACTH.

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Aguda primaria: Crisis suprarrenal

Crnica secundaria: Enfermedad de Addison.

Insuficiencia secundaria

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA PRIMARIA Crisis desencadenada por un estrs en un paciente con insuficiencia suprarrenal crnica.

Px mantenido con corticosteroides exgenos y se le retiran sbitamente.

Hemorragia suprarrenal masiva.

HEMORRAGIA SUPRARRENAL MASIVA R/N por parto traumtico con hipoxia severa

Px anticoagulado

Px pos operado.

Complicacin de una infeccin bacteriana.

SINDROME DE WATERHOUSE-FRIDERICHSEN Infeccin bacteriana (tpicamente meningococcemia) asociada a septicemia.

Hipotensin rpidamente progresiva que termina en shock.

CID con prpura generalizada.

Insuficiencia corticosuprarrenal de rpido desarrollo.

Pseudomona

Neumococos

Estafilococos

H. influenzae

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRONICA

ENFERMEDAD DE ADDISON. Transtorno poco comn

Destruccin progresiva de la corteza adrenal

Requiere destruccin de ms del 90% para producir sntomas.

Inicio insidioso.

Manifestaciones

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Debilidad progresiva y tendencia a la fatiga Anorexia, nauseas, vmito, diarrea y prdida de peso. Hiperpigmentacin de la piel en reas expuestas al sol y puntos de presin ( la ACTH elevada

estimula a los melanocitos) Si la enfermedad es primaria en hipfisis o hipotlamo no se produce hiperpigmentacin. Disminucin de la actividad de mineralocorticoide: hiponatremia, hiperpotasemia, deplecin

de volumen e hipotensin. Hipoglucemia por dficit de glucocorticoides Situacin de estrs: desencadena crisis suprarrenales aguda.

Causas:

Adrenalitis autoinmune 60 70% Tuberculosis 90% Inf. Por cncer Linfomas Amiloidosis Sarcoidosis Hemocromatosis Inf.micticas

MINERALOCORTICOIDES Controlan el equilibrio de NA y K

El ms potente (natural) es la aldosterona seguido por la Deoxicorticosterona (DOC), 18 hidroxiDOC, corticosterona y cortisol.

Aldosterona:

Su secrecin depende de la concentracin de Angiotensina II en sangre, la cual proviene de angiotensina I, formada a partir de la renina, secretada por cels yuxtaglomerulares y cuya secrecin es estimulada por una cada de la presin arterial o disminucin de Na sanguneo.

Regulacin

Sistema renina-angiotensina: regula vol. De fluido corporal.

La secrecin de aldosterona esta inversamente relacin con el vol. Plasmtico y con el contenido total de Na en el cuerpo.

La restriccin de Na en dieta, aumenta hasta 5 veces la secrecin de aldosterona

El aumento del K en plasma aumenta los niveles de aldosterona (ef.regulador transmembrana)

Angiotensina II

Agente vasopresor ms potente que se conoce y normalmente es destruido rpidamente por peptidasas presentes en todos los tejidos.

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Es el estmulo ms potente para la produccin y liberacin de aldosterona por la zona glomerulosa.

Si aumenta angiotensina II inhibe secrecin de renina.

ALDOSTERONISMO Primario: Sd. De Conn.

Adenoma de la corteza adrenal productor de aldosterona

Ms frec en mujeres 2:1

Manifestaciones

Hipertensin, hipocalcemia y poliuria. Retencin de Na con aumento del volumen plasmtico

Dx:

Suspender toda medicacin con diurticos durante 4 semanas y antihipertensivos por una semana, ingerir cantidad normal de Na y reponer potasio necesario.

Determinaciones de renina plasmticas y concentraciones de aldosterona al levantarse 4 hrs despus.

ALDOSTERONISMO PRIMARIO Niveles elevados de aldosterona

Baja actividad de renina plasmtica, que no sube al tomar posicin erecta.

Falta de elevacin de la renina plasmtica al estimularse con furosemida.

En raros casos el aldosteronismo es por un exceso de renina plasmtica producida por un tumor.

ALDOSTERONISMO SECUNDARIO Personas con deplecin crnica del volumen extracelular o del plasma circulante: Sd. Nefrtico, Insuficiencia heptica severa.

Muestran una elevacin fisiolgica en la actividad de renina plasmtica y en consecuencia de la aldosterona.

Manifestacin principal = Hipopotasemia

NEOPLASIAS ADRENALES Adenomas corticosuprarrenales Carcinoma corticosuprarrenal Feocromocitoma Neuroblastoma

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ADENOMAS ADRENALES son un grupo funcionalmente heterogneo de neoplasias benignas que pueden originarse de

cualquiera de las capas de la corteza adrenal se pueden asociar con sobreproduccin de: glucocorticoides (sd. cushing); esteroides

androgenicos o estrogenicos (sd. androgenital); mineralocorticoides (sd. Conn) se pueden desarrollar sindromes mixtos y tambin pueden existir adenomas corticales sin

actividad funcional aparente la mayora NO son funcionales son hallazgos incidentales de autopsia nodulares bien delimitados miden hasta 5 cm crecen por expansin, comprimiendo la glandula microscpicamente pueden tener atipia

ADENOMAS PRODUCTORES DE SD. CUSHING generalmente son unilaterales, bien circunscritos y encapsulados, pesan menos de 60g y

miden de 3-4 cm en promedio tumores que pesan ms de 100 gr deben examinarse con particular cuidado para descartar

malignidad al corte son de color amarillo-caf y en algunos casos se encuentran pigmentados

(adenomas negros) la necrosis es poco comn, si no se gan realizado estudios precios de angiografa degeneracin qustica es frecuente en tumores grandes

CARCINOMA CORTICOSUPRARRENAL tumores poco frecuentes usualmente cuando se descubren ya tienen un gran tamao (mayor de 20 cm) se asocian mas frecuentemente que los adenomas a manifestaciones funcionales como

virilizacion u otros datos de hiperaldosteronismo amarillentos con areas de necrosis, hemorragia y degeneracin qustica tendencia a infiltrar la vena suprarrenal, vena cava y los ganglios linfticos regionales y

periaorticos metstasis hematogenas a pulmones y otras viceras

NEOPLASIAS DE LA MEDULA ADRENAL: FEOCROMOCITOMA neoplasias poco frecuentes formadas por clulas cromafines sintetizan y liberan catecolamnias y a veces pptidos hormonales al igual que los adenomas productores de aldosterona producen hipertensin 0.1-0.3 de los pacientes hipertensos tienen un feocromocitoma 85% se originan en la medula adrenal 10% son bilaterales 10% son malignos 10% se presentan en nios 10% se asocian a un sd. Familiar

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PRESENTACION CLINICA:

Hipertensin episdica acompaada de cefalea, perturbaciones psquicas y sudoracin Hipertensin persistente Neoplasia endocrina multiple de tipo IIA o IIB Feocromocitoma asintomtico, silencioso

SINDROME DE NEOPLASIA ENDOCRINA TIPO I (NEM I O SD. DE WERMER) Paratiroides: hiperplasia o adenomas Pncreas: tumores de los islotes (insulina, glucagon, gastrina, somatostatina, VIPoma) Hipfisis: adenoma hipofisiario (prolactinoma) Duodeno: gastrinomas La manifestacion mas frecuente y primera alteracin en la mayora de los pacientes es el

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

SINDROME DE NEOPLASIA ENDOCRINA TIPO II (NEM II O SD. DE SIPPLE) NEM IIA: tumores suprarrenales unilaterales o bilaterales; carcinoma medular de tiroides;

hiperplasia o adenoma de tiroides NEM IIB: se agregan los neuromas de mucosas principalmete en labios y lengua

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PANCREAS ENDCRINO: *exocrino: produce las enzimas digestivas, le corresponde mas del 90 % de la masa celular del pncreas

*endocrino: le corresponde el 5% de la masa celular del pncreas; las clulas endocrinas se encuentran agrupadas en los islotes; existen 1 milln de islotes, cada uno con 1000 clulas endocrinas.

Islotes pancreticos: se encuentran dispersos en el pncreas; se encuentran rodeados por pequeos vasos sanguneos, ya que secretan sus hormonas al torrente sanguneo.

Tipos celulares del pncreas endocrino:

*clulas beta: producen insulina, constituyen el 70% de la poblacin celular de los islotes

*c. alfa: producen glucagon y constituyen un 5-20% de la poblacin celular de los islotes

*c. delta: producen somatostatina y constituyen un 5-10% de la poblacin celular de los islotes

*c. PP: producen pptido intestinal vasoactivo y constituyen del 1-2% de la poblacin celular de los islotes, aunque tambin se encuentran dispersas por el pncreas exocrino.

Hormonas del pncreas endocrino: insulina, glucagon, gastrina, somatostatina, pptido intestinal vasoactivo

INSULINA:

regula los niveles de glucosa sangunea favorece la entrada de glucosa a la celula favorece la utilizacin de la glucosa por la celula disminuye los niveles de glucosa en la sangre los niveles altos de glucosa en la sangre estimulan su secrecin su secrecin es inhibida por los niveles bajos de glucosa en la sangre su deficiencia produce diabetes su exceso produce hipoglucemia el tumor derivado de las clulas beta es el INSULINOMA

GLUCAGON:

actua con la insulina regulando los niveles de glucosa en la sangre libera la glucosa de las clulas y favorece su produccin bajos niveles de glucosa en la sangre estimulan su secrecin su exceso produce hiperglucemia tumor derivado de las clulas alfa es GLUCAGONOMA.

SOMATOSTATINA:

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inhibe la liberacin de glucagon e insulina bajos niveles de estas sangunea estimulan su liberacin bajos niveles de glucagon e insulina inhiben su liberacin su exceso de actividad produce diabetes tumor derivado de clulas delta es el SOMATOSTATINOMA.

GASTRINA:

inhibe la produccin de acido por las clulas parietales la presencia de alimento en el estomago estimula su secrecin la ausencia de alimento inhibe su secrecin su actividad en exceso produce ulceras gstricas tumor derivado de clulas G ( sndrome de Zollinger-Ellison)

PEPTIDO INTESTINAL VASOACTIVO:

ayuda en el control de secrecin y absorcin de agua en el intestino su actividad en exceso produce diarrea acuosa con perdida de sodio tumor derivado de clulas PP es el VIPoma

DIABETES MELLITUS Trastorno crnico del metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas, caracterizada por una deficiencia completa o parcial en la respuesta de secrecin de insulina que produce una alteracin en el uso de la glucosa o hipoglucemia

clasificacin:

tipo I: 5-10% de todos los casos de diabetes primaria o insulino-dependiente o juvenil o IA= destruccin autoinmune de las clulas Beta o IB= no hay alteracin autoinmune

tipo II: 80% de los pacientes, diabetes mellitus no insulino-dependiente o DM del adulto causas especificas: 10% restante

Las complicaciones a largo plazo en vasos sanguneos, riones, ojos y nervios son similares en ambos tipos y constituyen las principales causas de morbi-mortalidad por DM

afecta a 13 milones de personas en USA

mortalidad anual de 35000 personas

en la poblacin de USA el riesgo de contraer DM I es del 0.5%; y de DM II es del 5-7%.

INSULINA

Hormona anablica transporta la glucosa y aminocidos a travs de las membranas celulares participa en la formacin de glucgeno en el hgado y musculo esqueltico

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conversin de la glucosa e triglicridos sntesis de acidos nucleicos sntesis de protenas Su principal funcin metabolica es acelerar la velocidad del transporte de glucosa hacia el

interior de determinadas clulas (musculares y adiposas) Accin de la insulina sobre las clulas: Unin de la insulina a su recepor (tirosincinasa) Translocacion de unidades de transporte de glucosa del aparato de golgi a la membrana

plasmtica

Criterios para el diagnostico de DM:

Glucosa en plasma venosa tras una noche de ayuno de 110mg/dL o mas en mas de una ocacion

Sntomas clnicos de DM con una glicemia al azar de 200mg/dL o mayor Glucosa en plasma venoso de 200mg/dl o mayor a las 2 horas de ingestin de 75g de glucosa

DIABETES MELLITUS TIPO IA -Es consecuencia de la destruccin autoinmune de las clulas B de los islotes

-Anteriormente se le denominaba DM insulino-dependiente

-Las formas mas graves aparecen en la infancia o adolescencia

*destruccin de los islotes

-Suceptibilidad gentica: existen por lo menos 20 regiones cromosmicas que regulan la suceptibilidad a la DM IA (por ejemplo los genes CPH de la clase II en el cromosoma 6p21 representan el 45% de la suceptibilidad gentica a la DM IA)

-Mecanismo autoinmune: insulinitis, linfocitos T CD8 y CD4 con destruccin de las clulas B, autoanticuerpos vs clulas B, autoanticuerpos vs clulas de los islotes meses o aos antes de manifestarse la enfermedad, enfermedades concomitantes como enfermedad de graves, tiroiditis de Hashimoto.

-Agresin ambiental: virus coxsackie del grupo B, parotiditis, sarampin, rubeola y mononucleosis infecciosa, podran actuar como un desencadenante se desconocen sus mecanismos de accin.

DIABETES MELLITUS TIPO II Es la forma mas frecuente

Su patogenia es menos conocida

Los facoes genticos son mas importantes que en la IA y parece resultar de multiples defectos genticos

No existe un gen que por si solo sea determinante

*Defectos metabolicos

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1. alteracin en la secrecin de insulina, al principio puede ser normal. se pierde el patrn pulsatil y la primera fase de secrecin rpida en respuesta a la glucosa esta disminuida.

2. disminucin de la respuesta de los tejidos perifricos a la insulina (resistencia a la insulina) es un factor fundamnttal en el desarrollo de DM II

*resistencia a la insulina:

- se ve en la obesidad y en el embarazo, los cuales pueden desenmascarar una DM II previamete subclinica

- los principales tejidos efectores de la accin de la insulina son el adiposo,musculo e hgado

- adiposocito: se comunica con el musculo y el hgado mediante mensajeros: 1) factor de necrosis tumoral, 2) acidos grasos, 3) leptina, 4) resistina, todos ellos incrementan la resistencia a la insulina

* complicaciones

microangiopatia retinopatia nefropatia Neuropatia aterosclerosis acelerada.

Son consecuencia de las alteraciones metabolicas, principalmente la hiperglucemia

Transplante renal, no diabtico en 3-5 aos desarrolla nefropata diabtica/ diabtico a diabtico en control, la nefropata experimenta regresin

El control estricto de la hiperglucemia retrasa la progresin de las complicaciones.

Glucosilacion no enzimtica: la glucosa se une al grupo amino de las protenas sin intervencin de enzimas, y su grado depende del nivel de glicemia (hemoglobina glicosilada= cifras medias de glicemia durante los ltimos 120 dias)

Formacin de productos terminales de la glicosilacion avanzada, que se unen a los receptores de muchos tipos celulares.

Se induce el atrapamiento de lipoprotenas de baja densidad, facilitando el depsito de colesterol en la pared del vaso.

Alteran la estructura y funcin de los capilares, aumentando el grosor de las membranas basales, tornndolas mas permeables

Inducen liberacin de citocinas, factores de crecimiento de macrfagos, permeabilidad endotelial, aumenteoo en la proliferacin y sntesis de matriz extracelular por los fibroblastos y clulas musculares lisas

*Complicaciones: hiperglucemia intracelular

-en tejidos que no requieren la insulina para el transporte de la glucosa: hiperglicemia intracelular

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-la glucosa intracelular es metabolizada por la aldosa reductasa a sorbitol y posteriormente a fructosa

-incremento en la osmolaridad celularm saida de agua

-lesion celular osmtica

-cristalino: tumefaccin y opacificacion

-alteracion de las bombas ionicas en las clulas de schwan y pericitos de los capilares retinianos: neuropata perifrica y microaneurismas retinianos

*Alteraciones morfolgicas

PANCREAS: disminucin en el numero y tamao de los islotes (mas frecuente en la DM I)/ infiltracin leucocitica de los islotes/ desgranulacion de clulas B (mas frecuente en DM II)/ aumento en el numero y tamao de los islotes (caracterstico en recin nacidos no diabticos, hijos de madres diabeticas)

VASCULAR: arteriosclerosis acelerada de la aorta y arterias de grueso y mediano calibre/ infarto al miocardio por arteriosclerosis coronaria/ gangrena de extremidades inferiores / arteriosclerosis hialina/ microangiopatia diabtica

Microangiopatia diabtica: engrosamiento difuso de las membranas basales mas frecuente en piel, musculo esqueltico, retina, glomrulos renales, medula renal, tubulos renales, capsula de Bowmann, nervios perifricos y placenta. Es la base de la nefropata y algunas formas de neuropata diabtica.

NEFROPATIA DIABETICA: Lesin glomerular: engrosamiento de la membrana basal capilar, glomeruloesclerosis difusa (incremento en la matriz y clulas mesanguales con engrosamiento de la membrana basal), la glomeruloesclerosis nodular (depsitos nodulares de matriz laminar en el camino mesangial del lobulillo (kimiestriel-wilson))

Lesin vascular renal (arterioesclerosis)

Pielonefritis y papilitis necrosante

COMPLICACIONES OCULARES: Retinopata:

o No proliferativa. Hemorragias, exudados y microaneurismas o Proliferativa: neovascularizacion y fibrosis

Cataratas Glaucoma

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NEUROPATIA PERIFERICA: mas frecuentemente es asimetric en extremidades inferiores y afecta tanto la funcin motora como la sensitiva, puede producir afeccion viceral, impotencia sexual.

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PATOLOGA RENAL I Manifestaciones clnicas de la enfermedad renal

Evaluacin de la biopsia renal

Alteraciones patolgicas glomerulares

Manifestaciones Clnicas Dolor: el parnquima renal no tiene terminaciones sensitivas para el dolor, cuando se presenta es x 2 mecanismos:

Estiramiento de la fascia renal:

Dolor mal localizado en el flanco.

Contraccin ureteral por obstruccin:

Clico renal,

Es intermitente , intenso ,

Se localiza en el ngulo renal posterior,

Se irradia alrededor del flanco hacia la regin pbica

Hematuria Es el paso de sangre a la orina , se puede acompaar o no de dolor

Macroscpica.- si la hemorragia es intensa

Microscpica.- observando eritrocitos en el sedimento urinario

Causas de hematuria:

Enfermedades renales:

Glomerulonefritis aguda y crnica Pielonefritis aguda y crnica Clculos Traumatismos Toxicidad a frmacos o qumicos Necrosis papilar Enfermedad poliqustica

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Enfermedades de vas urinarias bajas:

Cistitis Uretritis Neoplasias Clculos Traumatismos

Enfermedades generales:

HTA maligno Embolias sistmicas Ditesis hemorrgica Tx anticoagulantes

Proteinuria Presencia de protenas en orina

Es un hallazgo comn en enfermedades renales

Proteinuria ortostatica: por el ejercicio no tiene relevancia clnica

Cilindros urinarios:

-Se forman por solidificacin del as protenas o materiales orgnicos dentro de los tbulos

-indica enf. De la nefrona, tipos:

Hialinos: solo contienen protena Eritrocitocitarios: contienen glbulos rojos Leucocitarios: contienen leucocitos

Sndrome nefrtico Puede ser resultado de cualquier padecimiento que cause un aumento en la permeabilidad capilar glomerular a las protenas

El pronstico depende de su etiologa

Se caracteriza por:

Proteinuria masiva , ms de 3.5 gr protena/1.73 m2 de rea corporal/24 hrs), Hipoproteinemia , Edema Ms frecuente la hipercolesterolemia.

Causas de sndrome nefrtico:

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Origen glomerular.-

Enf. De cambios mnimos Glomerulonefritis membranosa Glomerulonefritis mesangioprolif. Glomeruloesclerosis focal

Otras enfermedades.-

Sd. De Alport( sndrome nefrtico congnito) Nefropata diabtica Infecciones :GN post-estreptoccica, HB , HIV Frmacos y toxinas Lupus Amiloidosis Purpura de Henoch- Schonlein Trombosis de vena renal Mieloma mltiple

Sndrome nefrtico agudo (Nefritis aguda) Es un sndrome agudo

La principal causa es la enfermedad glomerular aguda

Se asocia en la disminucin de la tasa de filtracin glomerular

El pronstico depende de la etiologa.

Se caracteriza por:

Oliguria Hematuria Proteinuria leve Elevacin de urea o cretinina HTA Edema ligero

Insuficiencia renal aguda Se define como reduccin del gasto urinario a menos de 400 ml al da (oliguria)

Si es persistente conduce a la elevacin de urea y cretinina , HTA por retencin de sodio y agua

Puede ser reversible o irreversible segn la etiologa y el manejo.

Reversible:

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Necrosis tubular aguda Algunas glomerulonefritis Causas pre y pos renales

Irreversibles:

Necrosis cortical aguda Formas graves de glomerulonefritis

Causas de oliguria y anuria:

Renales.-

Glomerulonefritis aguda Necrosis tubular aguda Rechazo trasplante Necrosis cortical aguda: Isquemia grave con choque extremo por quemaduras, infecciones y hemorragias. CID Mordedura de serpiente Pielonefritis aguda cuando se asocia a necrosis papilar o pielonefritis enfisematosa

Pre renales.-

Choque por cualquier causa Sd. Hepato renal: oliguria postoperatoria, deshidratacin.

Post renales.-

Para que cause obstruccin de vas urinarias , debe incluir ambos ureteros , el cuello vesical o la uretra ,

o Causas: Tumor Hiperplasia prosttica Clculos Traumatismos Ciruga de abdomen

Insuficiencia renal crnica ( uremia crnica ) Se caracteriza por la disminucin en el # de nefronas

El rin normal tiene 2 millones de nefronas

En la IRC el # de nefronas baja hasta un 25%

Manifestaciones:

Uremia e hiperazoemia

Pilar Vela

Pilar Vela

Pilar Vela

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Incapacidad para filtrar la orina Acidosis metablica Hipertiroidismo secundario Trastornos hematolgicos: anemia , tendencia a hemorragia Encefalopata Hipertensin. Uremia e hiperazoemia Insuficiencia de la funcin excretora renal Hay incremento de urea y creatinina , se elevan en suero hasta que la depuracin de

creatinina baja al 30-40 % de lo normal Disminucin en filtracin glomerular proporcional a prdida de nefronas. Incapacidad para filtrar la orina Es una manifestacin temprana Produce poliuria , nicturia e isostenuria . Causa deshidratacin . Acidosis metablica La deficiencia en la excrecin del ion H causa acumulacin de acido en sangre Hiperparatiroidismo secundario La deficiencia en la activacin renal de vitamina D en rin produce un absorcin

defectuosa de Ca intestinal e hipocalcemia. Secundariamente: hiperplasia paratiroidea compensatoria. Trastornos hematolgicos Disminucin de la produccin de eritropoyetina: anemia normocitica normocromica Las plaquetas funcionan mal: tendencia hemorragia Se manifiesta como hemorragia intestinal (es comn ). Trastornos cardiovasculares HTA , pericarditis

Encefalopata urmica Por productos terminales del metabolismo proteico

Causas de insuficiencia renal crnica: Nefropata diabtica Enf. Renal hipertensiva Glomerulonefritis crnica Enf. Poliquisticas Otras.- nefropata obstructiva, amiloidosis , mieloma mltiple, nefropata por

analgsicos, nefrolitiasis, hipercalcemia.

Diagnostico de enfermedad renal Se hace en 2 etapas:

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1ero reconocer el sndrome clnico principal 2ndo identificar la enfermedad causante

Examen fsico.-

Palpacin bimanual Normalmente es difcil palparlo Si esta crecido puede palparse Aumento de tamao: quistes, tumores.

Examen raiolgico

Evalan la estructura renal Radiografas simples : estimacin de forma y tamao Pielcorpia IV: delinea el sistema pielocaliceal ECO y TAC: muy sensibles para quiste y tumores Arteriografa: evala la vascularidad en estenosis de arteria renal y patrn vascular de

tumores.

Examen de orina

Qumicas de la orina Examen microscpico del sedimento Debe confirmarse con otras pruebas

Examen de sangre

Urea Creatinina Protenas Electrolitos

Biopsia renal percutnea

Para examen definitivo , microscopia electrnica e inmuno fluorescencia Solo se hace si hay 2 riones Demostr ausencia de enfermedad hemorrgica

MORFOLOGA DEL RIN

Rin del adulto:

El glomrulo es le filtro renal.-

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Arteriola aferente Entra al glomrulo Forma el ovillo glomerular Sale en forma de arteria eferente Los capilares estn cubiertos por clulas epiteliales Sostenidos por clulas de msculo liso modificadas llamadas clulas mesangiales. Ovillo glomerular Revestido por clulas endoteliales fenestradas Descansan en membrana basal La superficie externa de la membrana basal esta cubierta por clulas epiteliales o

podocitos El epitelio parietal reviste el espacio de Bowman.

Mesangio Son clulas de musculo liso modificado, esta constituido por:

La clula mesangial Matriz mesangial.

Funciones:

Soporte mecnico Endocitosis y proceso de protenas e inmunocomplejos Mantienen la mb y elementos de la matriz Modula la filtracin y su contractilidad. Sintetizan mediadores: prostaglandinas y citocinas PAS positivo En cada lobulillo glomerular no debe haber mas de 2-3 ncleos

Membrana basal glomerular PAS positivo y metenamina de plata 3 capas ( UE):

o Lamina densa .- central o Lamina rara interna o Lamina rara externa

Componentes : colgeno tipo 4 , fibronectina, glucosaminoglicanos, laminina

Capsula de Bowman Epitelio visceral ( podocitos)

o Clulas grandes: o Ncleo prominente o Citoplasma claro eosinofilo

Procesos podlicos : ( UE) o Actina

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o Miosina o Alfa actina

Epitelio visceral: o Epitelio plano

Biopsia renal Tcnica percutnea Baja anestesia Visualizar el rin por ECO u otra tcnica de imagen Puncin con aguja El tejido obtenido debe contener: Mnimo 10 glomrulos Dividir la biopsia en 3:

o ME , inmunofluorescencia , HyE Microscopia electrnica UE

o Tcnica de doble fijacin : Glutaraldehido.----se une a las protenas Tetraoxido de osmio.--- conserva los lpidos

o Inclusin en resina secciones: Muy delgadas .02 a 1um ,

o Se tie con tinciones especiales.

ALTERACIONES PATOLGICAS GLOMERULARES El rin puede afectarse de varias formas:

Focales.- anormalidades en algunos glomrulos Difusas .- afectan a todos en mayor o menor grado

Dentro del glomrulo la afectacin puede ser:

Segmentaria .- afecta a una porcin Global .- afecta a todo el glomrulo

Formas de dao glomerular: Proliferacin de clulas en el glomrulo Infiltracin delos glomrulos con clulas inflamatorias Engrosamiento de la membrana basal Aumento del material en la matriz mesangial Fusin de podocitos Fibrosis

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Proliferacin de clulas en el glomrulo de clulas mesangiales:

o Aumento en el # de ncleos mas de 3. proliferacin de clulas endoteliales:

o Obliteran la luz capilar. proliferacin de clulas epiteloides:

o Si es extensa , masas de luna creciente o Estn constituidas por tejido capsular colagenizado o Se oblitera el espacio de bowman

IMAGEN= Penacho comprimido, en el centro del glomrulo, por una densa proliferacin celular que ocupa todo el espacio de bowman circunferencialmente. Ruptura de las paredes capilares, un fenmeno frecuentemente asociado a la proliferacin extracapilar

IMAGEN= Proliferacin celular en diferentes areas mesangiales: areas con ms de 3 ncleos

Infiltracin glomerular de clulas inflamatorias En la glomerulonefritis aguda hay infiltracin de PMN , linfocitos Se acompaa de edema glomerular

Engrosamiento de la matriz mesangial Casi siempre son depsitos de Igs y complemento Mas para PAS , plata e inmunofluorescencia Visible en el UE

Engrosamiento de la membrana basal UE: permite ver el material de membrana basal acumulado en la pared capilar Se tie con plata El engrosamiento se asocia a :

o Deposito de complejos inmunes , Igs y comlemento Estos depsitos se ven solo en UE e inmunofluorescencia El deposito puede ser:

o Subepitelial.- proyecciones perpendiculares a la membrana basal o Intramembranoso o Subendotelial

IMAGEN=Depsitos subepiteliales: se manifiestan como proyecciones perpendiculares a la membrana basalen su parte externa: spikes, evidenciados con la tincin de plata

Fusin de las prolongaciones de los podocitos Solo se observan en ultraestructura Es inespecfica Se cree se deba a un escape de las protenas de los capilares

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Fibrosis o esclerosis Puede afectar parte del glomrulo , mesangio y capsula ser global:

o produce un glomrulo sin funcin o con atrofia y fibrosis de su nefrona

Las formas de enfermedad glomerular primaria tienen 2 mecanismos inmunitarios principales:

Enf. Por complejos inmunes o HS tipo 3 Reacciones anticuerpo vs antgenos en la MB

En todas estas reacciones hay activacin del complemento, ya que es la va final comn en la produccin de dao glomerular.

Puede haber adems inflamacin con PMN o solo dao membranoso sin inflamacin

Enfermedad por complejos inmunes - Hipersensibilidad tipo 3 Es la causa mas comn de dao glomerular Los complejos se depositan en la MB o el mesangio Una vez depositados producen fijacin del complemento e inflamacin El deposito de Ig y de complemento se demuestra por inmunofluorescencia En UE : los depsitos son electrodensos

Reaccin de anticuerpos vs ag en la MB Ac anti MB :

o Ac dirigidos vs epitopos en las molculas de colgeno sobre la MB o Causan fijacin del complemento o Son depsitos lineales en la IF o Son lineales ya que el epitopo antignico es parte de la repeticin de unidades

uniformemente expresados en la MB Ac vs Ag no MB

o Los Ag no MB no se distribuyen de forma uniforme, en IF el deposito de Ac en ellos dan un aspecto granular

Antgenos : o Ag intrnseco.- es un componente de los grnulos endociticos de las clulas

epiteliales. o Ag extrnsecos.- provienen de frmacos , lecitinas, vegetales, agregados

protenicos, productos de agentes infecciosos que al depositarse en la MB estimulan la fijacin de Ac.

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Patologa renal II Glomerulopatas

Glomerulopatas que cursan con Sx Nefrtico

GN post-estreptoccica

GN rpidamente progresiva

Sx Goodpasture

Enf. De Berger por IgA

GN por lupus

Glomerulopatas que cursan con Sx Nefrtico:

Enf. De cambios minimos

GN mmembranoso

Glomerulo escleross focal y segmentaria

GN membrano proliferativa

Clasificacin de Sx:

Nefrtico Nefrtico

Sx Nefrtico: Clasicamente incluye:

Hematuria HTA Insuf. Renal Edema

Se caracteriza por cambios unflamatorios difusos en el glomrulo.

Clinicamente :

Desarrolla en forma sbita hematuria con proteinuria leve, y siempre HTA, edema y azoohemia.

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GN post-estreptoccica

GN aguda postinfecciosa

GN post-estreptoccica Una de las enfermedades renales ms comunes en la infancia.

Se presenta en todo el mundo

Es precedida por un cuadro infeccioso en vas areas superiores o en piel por estreptococo beta hemoltico del grupo A.

Principalmente ciertos tipos M: 1, 4, 12, 49 llamados nefrigenicos.

GN post-estreptoccica Patogenia:

En la membrana basal glomerular se depositan complejos inmunes formados por el Ag de la bacteria y el Ac del husped.

Se produce la activacin del complemento y se agrega inflamacin.

Caractersticas clnicas:

Inicio brusco de Sx nefrtico (algunos con Sx nefrtico) Ac antiestreptococo elevados: Antiestreptolisina O Antihialuronidasa Reduccin transitoria del complemento C3 regresa a la normalidad en 8 semanas. Pruebas de complejos inmunes circulantes positivas.

Morfologa:

Riones algo aumentados de tamao. En casos graves hay hemorragias petequiales. Morfologa glomerular: Afectacin glomerular difusa Los glomrulos hipercelulares Cel. endoteliales Cel. Mesangiales PMN Algunas semilunas Estrechamiento de las luces capilares por edema

IMAGEN= Numerosos PMN tincion PAS+ en citoplasma y zonas con PAS + del citoplasma de las clulas endoteliales

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IMAGEN= IF: depsitos subepiteliales grandes en patrn granuloso de IgG y C3.

UE: o Acmulos subepiteliales

PMN

Tx y Pronostico:

El Tx es de sostn 95% se recuperan en 6 meses La funcin renal se recupera en 1 ao Un nmero bajo progresa con rapidez a insuf. Renal en 1-2 aos Se asocian a la formacin de semilunas Desarrollan GN rpidamente progresiva

Datos de mal pronostico:

Adultos que evolucionan a la cronicidad Px co cuadro atpico Px con proteinuria intensa y persistente GN rpidamente progresiva GN con semilunas o crecientes

GN rpidamente progresiva Es poco comn

Predomina en hombres (2:1) de edad media.

Se define por 2 criterios:

Presencia de semilunas en mas del 70% de los glomrulos Presencia de insuf. Renal rpidamente progresiva a etapa terminal en un lapso de

meses.

Se considera el dao final de muchas enfermedades

Origen primario o idioptico:

Tipo I: Ac vs MB y un patrn lineal de IF(20%) Tipo II: Datos de enf. Por complejos inmunes (30%) Tipo III: sin cambios visibles o mnimos en IF (50%)

Origen secundario:

Post-infeccioso GN post- estreptoccica

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GN post. Infecciosa Endocarditis infecciosa Enf. Multisistemica Sx. De Goodpasture Lupus

Patogenia:

Presencia de fibrina en el epitelio del espacio de Bowman promueve la proliferacin de cel. Epiteliales.

Morfologa:

Rin hipretrofico Hemorragias petequiales en la superficie cortical Para hacer el Dx se requiere que el 70% de los glomrulos muestren semilunas IF y UE: los hallazgos dependen de la causa Proliferacion del epitelio glomerular Hay infiltrado monunuclear o PMN Las semilunas estn compuestas de proliferacin del cel epiteliales e inflitrado

mononuclear.

Patogenia de los sntomas:

Obliteracion del espacio de Bowman---Oliguria Cicatrizacion de capilaresisquemia post-glomerularatrofia tubular y fibrosis

intersticialinsuficiencia renal

IF: positividad al fibringeno.

Sx. De Goodpasture Enfermedad por anticuerpos Antimembrana Basal

Es rara, mas en adultos jvenes (varones)

Predisposicin gentica: DRW15/DQW6

80% son: HLA-DR2

Patogenia:

En el suero hay Ac vs MB glomerular de tipo IgG dirigidos vs Ag de glucoproteina (la porcin no colagena de la cadena 3-alfa del colgeno IV).

Estos Ac se fijan a la MB en rin y pulmn En la MB glomerular causa fijacin del complemento (hipersensibilidad tipo II) y GN

proliferativa.

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Morfologa:

Inicial: GN proliferativa focal Progresa a: GN difusa Proliferacion de semilunas y necrosis Es comn desarrolar GN rpidamente progresiva. IF:

o Depsitos de IgG y C3 o Patrn lineal difuso a lo largo de la MB o El deposito de C3 es lo mas especifico.

Manifestaciones clnicas:

El factor de precipitacin es desconocido Virus, solventes, tabaco, drogas, o cncer Inicia como una enf. Gripal sin evidencia de compromiso pulmonar Aparece hemoptisis Disnea progresiva Sx. Nefrtico Progresa a insuf. Renal aguda en semanas o meses.

Tx. Y Pronostico:

Dosis altas de esteroides con o sin agentes citotxicos Plasmaferesis para remover Ac anti MB Tiene mejor pronostico que otra GN rpidamente progresiva

Enf. De Berger GN por IgA

Es una GN mesangioproliferativa

Se caracteriza por el deposito de IgA en la regin mesangial

Ms comn entre 10-30 aos, mas en varones

Morfologa:

Proliferacin del mesangio Se observa hipercelularidad y aumento de la matriz Progresiva a esclerosis IF: depsitos mesangiales IgA

Manifestaciones clnicas:

Hematuria macroscpica despus de una infeccin gastrointestinal o respiratoria. 40% hematuria microscpica sintomtica

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40% hematuria macroscpica intermitente 10% desarrollan Sx Nefrtico Solo el 5-10% desarrolla el cuadro tpico del Sx. Nefrtico agudo

Pronstico:

desarrollan insuf. Renal en un intervalo de 6 aos.

Glomerulonefritis lpica GN x lupus

LES:

Es el prototipo del la enf. Multisistemica Es de origen autoinmune Se caracteriza por presentar autoanticuerpos Principalmente Ac antinucleares (ANAs) Se presenta en forma aguda o insidiosa Con cuadros de remisiones y exacerbaciones Afectacin: dao cutneo, articular, renal y membranas serosas El rin se afecta en el 60-70%

Clasificacion morfolgica de la OMS:

Clase I: microscpia de luz e IF normal Clase II: GN mesangial por lupus Clase III: GN proliferativa focal Clase IV: GN proliferativa difusa Clase V: GN membranosa

Morfologa:

La anormalidad mas intensa es la proliferacin focal y difusa de clulas endoteliales capilares.

Hipercelularidad mesangial (mas comn menos fatal) Engrosamiento dela membrana basal: asas de alambre que corresponden a depsitos

inmunes. Formacin de medialunas epiteliales Infiltracin mononuclear y PMN mas del 50% del area glomerular Necrosis fibrinoide Cuerpos hematoxilinicos Proliferacin endocapilar e infiltracin celular. Asa de alambre

Manifestaciones clnicas:

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La afectacin renal es la causa comn de muerte en el LES Tipicamente se observan: Elevacin de AC anti ADN Niveles bajos en suero de complemento Sedimento urinario con eritrocitos Proteinuria Desarrollan Sx nefrotico Hipertensin

Sx. Nefrtico Puede ser resultado de cualquier padecimiento que cause un aumento en la permeabilidad capilar glomerular a las protenas.

El pronstico depende de la etiologa

Se caracteriza por:

Proteinuria masiva: mas de 3.5g Prot/1.73m2 de rea corporal/24 hrs Hipoproteinemia Edema Es frecuente la hipercolesterolemia

Causas de Sx Nefrtico:

Origen glomerular: o Enf. De cambios mnimos o GN membranosa o GN membranoproliferativa o Glomeruloesclerosis focal

Otras enfermedades: o Sx. De Alport: Sx Nefrtico congnito o Nefropata diabtica o Infecciones:

GN post-estreptococica HB HIV

o Farmacos y toxicos o Lupus o Amiloidosis o Purpura de Henoch-Schonlein o Trombosis de la vena renal o Mieloma multiple

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Glomerulopatias que cursan con Sx. Nefrtico:

Enf. De cambios mnimos

GN membranosa

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

GN membranoproliferativa

Enf. De cambios mnimos - Nefrosis lipoidea Es la causa mas frecuente de Sx Nefrtico en nios (2-6 aos)

Etiologa patognica:

Se desconoce la etiologa (idioptica) se cree una base inmunitaria se asocia a infecciones y responde a esteroides.

Se cree este relacionado con la perdida de los polianiones de la MB, lo que reduce la carga negativa en la MB

Este dao disminuye la barrera a las molculas anionicas del plasma con proteinuria selectiva: albuminuria importante.

Morfologa glomerular:

HyE: no se ven cambios IF: no hay depsitos de Ig o complementos UE: fusin de procesos podlicos

Se observan en:

Nefritis por medicamentos HIV Herona Enf. Hodgkin

Morfologa tubular:

Las cel. Del epitelio de los tbulos proximales presentan lpidos (nefrosis lipoidica) Estos cambios son reversibles.

Cuadro clnico:

Causa Sx nefrotico Proteinuria altamente selectiva, solo perdida de protenas anionicas de peso

molecular. Albumina mas de 3.5g/da Hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipiduria

Tx. Y pronostico

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Responden bien a esteroides La mayora se recuperan completamente en aprox. 8 sem 50% recaen al suspender los esteroides y pueden desarrollar cuadro intermitentes

hasta por 10 aos Rara la resistencia a esteroides Rara la insuf. Renal

GN membrano proliferativa - GN mesangiocapilar 5-10% de los casos de Sx nefrotico idioptico

Se ve en nios y adultos jvenes(

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20% de los Px tienen semilunas Engrosamiento de las paredes capilares por depsitos subendoteliales. Tincin de plata:

o MB duplicacin o replicacin compleja IF: depsitos granulares de Igs y complemento C3 en capilares y mesangio UE: duplicacin de la MB vas de tren

o Depsitos subendoteliales. Caracteristicas clnicas:

o Mas frecuente en nios mayores y jvenes o Se presentan con Sx. Nefrtico, nefrtico o combinados o Causa el 5% de Sx nefroticos en nios y adultos.

Laboratorio: o Niveles bajos de complemento C3

Dx. Diferencial: por disminucin del complemento: o GN proliferativa o GN lupica

Tx: Eliminar la infeccin si es secundaria Pronostico: bueno 70-85% no tiene alteraciones clnicas. 50% llega a estado terminal

en 10 aos.

GN mesangiocapilar tipo II

Tipo II: depsitos densos intramembranosos Se caracteriza por una transformacin electrodensa de la MB gromerular y un gran

acumulo de complemento Etiologia: se desconoce Patogenia:

o La mayora de los Px presentan un autoanticuerpo IgG circulante: factor nefrtico C3

o Este factor nefrtico C3: estabiliza una enzima convertasa activada por el C3 de la via alterna de activacin del complemento

o Esto resulta en una prolongacion de la actividad de fragmentacin de C3 Morfologa:

o MO: igual a la tipo I o Engrosamiento de las paredes capilares e hipercelularidad o En algunos px no hay hipercelularidad o IF: tincin lineal para C3 no hay hipercelularidad o UE: depsitos densos intramembranosos

Cuadro clnico: o Es poco frecuente o El cuadro clnico es similar tipo I o Sx. Nefrotico o Sx. Nefrtico

Tx: no hay

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Pronostico: la mayora progresa a enf. Renal terminal en 10 aos.

GN membranosa - Nefropata membranosa - GN epi-membranosa - GN con espigas spikes Es la causa mas comn de Sx. Nefrotico en Adultos

Se caracteriza por:

Engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular Acumulo de depsitos electrodensos (espigas) De inmunocomplejo en el lado subendoteliar de la MB glomerular.

Etiologa:

Idioptica: 85% Secundaria:

o Autoinmune: lupus o Infecciosa: hepatitis B, HC, sfilis o Agentes teraputicos: drogas, Penicilamina, Captopril, oro o Neoplasias: cncer de pulmon, colon o melanoma

Patogenia:

Existen inmunocomplejos que se localizan en la zona subepitelial (dividen la cel. Epitelial y la MB)

En la primaria: mas probable es la formacin in situ. Los Ac atraviesan la MB y se unen a Ag en los podocitos formando inmunocomplejos Estos inmunocomplejos se liberan en la zonas subepiteliales. En la secundaria: se cree mas por el deposito de inmunocomplejos circulantes.

Morfologa:

En estadio temprano: el glomrulo parece normal Hay engrosamiento uniforme y difuso de la pared capilar Tincion de plata:

o Material de membrana basal con forma de proyecciones o espigas en la superficie epitelial de la MB

o Estas espigas son depsitos de material depositado que no se tie de plata IF: depsitos de Ig(G o M) y complemento UE: depsitos electrodensos entre MB y los podocitos (subepiteliales) Perdida de los procesos podlicos

Pronostico:

50% tienen proteinuria persistente y estable con perdida parcial de la funcin renal 25% presentan insuf. Renal 25% remite en forma espontanea: mas en nios

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Tx.

Si tienen insuf. Renal: esteroides o citotxicos

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Se caracteriza por cicatrizacin o esclerosis glomerular

Focal: afecta a algunos glomrulos

Segmentaria: en su inicio afecta slo un segmento del glomrulo

Etiologa:

Primaria: idioptica

Secundaria: HIV, drogadiccin, obesidad, cardiopata congnita

Patogenia:

se cree que haya diversos factores que conduzcan a una via final comn Tienen en comn la afectacin de los podocitos Se han detectado anomalas genticas en las protenas de los podocitos Nefrina, podocina y alfa actina 4 Existen formas hereditarias Otras formas serian la hipoxia La disminucin adaptiva de la nefrona Aumento de tamao del glomrulo por sobrecarga El HIV y algunos txicos daan los podocitos

Morfologa:

Varios glomrulos muestras obliteracin segmentaria de vasos capilares por aumento de la cantidad de colgeno

Hay acumulo de material proteinaceo: hialinosis estos depsitos son negativos a la plata.

Depositos de lpidos Adherencias en la capsula de Bowman Depositos hialinos: negativos en la tincin de plata. IF: depsitos fecales y segmentarios de IgM y C3 Fusion de procesos podlicos

Variantes histolgicas:

Variante perihiliar: o Afecta los segmentos perihiliares del interior de los glomrulos o Mas en obesidad o menos masa renal o Variante colapsante:

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o Mal pronostico muerte en 2 aos o Se ve en HIV y drogadiccin o Colapso de la esclerosis con podocitos hipertrofiados o Variante de lesin TIP (lesin de la punta) o Esclerosis confinada al segmento glomerular adyuvante al origen del tubulo

proximal o Mas Px mayores con proteinuria

Variante celular: o Se observan clulas cargadas de lpidos o Cuadro clnico:

Causa el 30% Sx. Nefrotico en adultos Causa el 10% Sx nefrotico en nios Mas en raza negra La presentacin clinica mas frecuente es: Inicio insidioso con proteinuria asintomtica Suele progresar a Sx nefrotico

Tx. Y pronostico:

Algunos mejoran con esteroides Suele recurrir an con trasplante El peor pronostico es la asociada a HIV

GN: correlaciones clnico-patologicas

Sx nefrotico Sx nefrtico

Cambios minimos ++++

Glomrulo esclerosis focal y segmentaria

++++

Membranosa +++ +

Membrano-proliferativa ++ +++

Nefropata IgA + +++

GN rpidamente progresiva + ++++

Enfermedad glomerular: Evolucin Remisin

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Recaida Progresin

Tipos de evolucin: Anormalidades urinarias asintomticas no- progresivas (proteinuria y/o

microhematuria) Un solo episodio y curacin (GN agudas) Multiples recaidas y remisiones sin dao renal (cambios minimos glomerulares) Progresin lenta e irreversible 1 solo episodio y dao renal devastador e irrevesible (GNRP)

Tx. En general; Remover el Ag: drogas, neoplasias Remover el complejo: plasmaferesis Alterar la respuesta inmunolgica: inmunosupresores Inhibir mediadores de inflamacin Inhibir progresin-no inmunolgica.

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Patologa renal III PATOLOGA QUSTICA RENAL

Enfermedades qusticas del rin

Displasia renal qustica

Enf. Poliquistica del rinn del adulto

Enf. Poliquistica renal infantil

Enf. Qustica de la medula renal:

rin en esponja

quistes simples

ENF. Del rin

Enf. Qusticas adquiridas: o Hidronefrosis o Enf. Qustica por dilisis

Malformaciones congnitas: Disgenesia o Displasia renal:

hereditaria espordica

Enf. Qusticas primarias: o Hereditarias

Enf. Poliquisticas: Enf. Poliquistica del adulto (autosomica dominante) Enf. poliquistica infanTil (autosomica recesiva)

Enf. Qustica medular urmica: hereditaria variable o No hereditarias

Rin esponjoso medular Enf. Glomrulo qustica Quiste simple

Enf. Qusticas adquiridas

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Quistes simples Hidronefrosis Enf. Qustica por dilisis