Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para

Aspirantes a Residencias Médicas.

Caso clínico 1 Semana de Pascua

Hombre de 27 años de edad originario de Tabasco Mex., dedicado labores del campo, se

sabe VIH positivo desde hace un año bajo tratamiento. Inicia su padecimiento actual hace

cuatro semanas con fiebre de 38ºC, dolor abdominal difuso y diarrea acuosa, sin moco ni

sangre en número de 6-8 al dìa. A la exploración física dolor abdominal a la palpación

profunda, sin otros datos patológicos. Hb de 13.4, Hto; 40, Leucocitos de 19,500,

linfocitos; 34%, segmentados; 78%, eosinófilos; 7%, plaquetas; 116,000. Presencia de larvas

rabditoides y filariformes en heces.

1.- El diagnóstico más probable es:

a) Síndrome de hiperinfecciòn por Strongyloides

b) Ascariasis complicada

c) Necatorosis

d) Larva migrans visceral

STRONGYLOIDOSIS

Epidemiología

Se presenta con mayor frecuencia en zonas de clima tropical y subtropical

Los grupos de edad mas afectados son preescolares

Es mas frecuente en personas que no usan calzado

La incidencia en México es del 5%.

En el síndrome de hiperinfección por Strongyloides stercoralis (estrongiloidiasis sistémica

o diseminada) se produce una multiplicación larvaria incontrolada y migración de la larva a

través del cuerpo;

Enfermedades inmunosupresoras como el síndrome de inmunodeficiencia

adquirida, linfomas , quimioterapia y uso de corticosteroides pueden favorecer

esta complicación, debido a una falta de respuesta del eosinófilo para limitar

al parásito, mediante la focalización y degranulación de las sustancias

helmintotóxicas propias del eosinófilo con la consecuente diseminación del

helminto a diferentes tejidos del organismo.

La clínica del síndrome de hiperinfección por Strongyloides stercoralis en los pacientes con

infección por el VIH es similar a la de los pacientes con otras inmunodeficiencias6. Los

pacientes con síndrome de hiperinfección presentan síntomas gastrointestinales como

náuseas, vómitos, meteorismo, anorexia, diarrea a veces alterándose con periodos de

estreñimiento, dolor abdominal difuso severo o epigastralgia urente, sangrado digestivo

alto o bajo que puede llegar a ser masivo y distensión abdominal.

El pulmón es el segundo órgano más frecuentemente afectado, representando en algunas

series hasta el 48% de los casos5. los síntomas que pueden presentar son disnea sibilancias,

hemoptisis, tos o cuadros de asma y neumonías severas5,11. Siendo clásicamente descrito

que el germen cultivado en el esputo es el mismo que produce la bacteriernia y/o meningitis.

Además es común observar compromiso general como fiebre, malestar general, debilidad,

pérdida de peso

CUTÁNEAS

En el sitio de penetración de las larvas se presentan: prúrito, pápulas, eritema, edema y

posteriormente pueden quedar áreas hipercrómicas.

2.- El agente causal de esta entidad clínica es:

a) Ascaris lumbricoides

b) Necator americanus

c) Strongyloides stercoralis

d) Toxocara canis

Agente causal:

Phylum:

Clase:

Orden:

Superfamilia

Familia:

Strongyloides stercolaris

Nematoda

Adenophorea

Rhabditida

Rhabdiasoidea

Strongylidae

STRONGYLOIDOSIS

3.- La patogenia en esta entidad clínica es producida por la siguiente fase del parásito:

a) Larva enquistada

b) Metacercaria

c) Cercaria

d) Larva filariforme

4.- El tratamiento de elección de esta entidad clínica es:

a) Ivermectina

b) Albendazol

c) Prazicuantel

d) Metronidazol

La exposición prolongada y/o repetida a los parásitos puede estimular una respuesta

protectora (IgE, IgA, IgM) hecho que predominaría en los pacientes con infección

crónica. La inmunobiología de la infección por Strongyloides stercoralis permanece poco

clara, no habiendo una adecuada explicación del papel de la inmunidad celular ni humoral

en el control de esta infección.

La eosinofilia, hallazgo diagnóstico común en las parasitosis esta usualmente

presente en la estrongiloidiasis sin hiperinfección, pero frecuentemente ausente en

la enfermedad diseminada, siendo considerada la eosinopenia como un signo

pronóstico ominoso5. En los pacientes VIH positivos, la carencia de eosinofilia y

bajos niveles de IgE son asociados con alta mortalidad, indicando una pobre

respuesta inmune8,14.

La Ivermectina, muestra un 85% de cura, y es efectivo en los casos de

estrongiloidiasis sistémica resistente a repetidos cursos de thiabendazol, si es

dado en cursos sucesivos. En el presente caso, la respuesta a dos días de

tratamiento consecutivo y una dosis más a los 15 días con ivermectina fue

excelente.

Finalmente, un agente inmunosupresor la ciclosporina A ha mostrado en estudios

animales eficacia en erradicar el SS y además no se ha descrito ningún caso de

estrongiloidiasis diseminada en pacientes con transplante renal e inmunosuprimidos

recibiendo este medicamento. no conociéndose aún su mecanismo de acción sobre el

Strongyloides stercoralis13,22,26-31.

En pacientes con infección VIH y estrongiloidiasis sistémica tratados con

Thiabendazol, es considerado un tratamiento de elección sin embargo la

Ivermectina ha mostrado ser una terapia muy efectiva y mejor tolerada en estos

pacientes. El thiabendazol debe ser dado en un curso inicial de 5 días a la dosis

habitual: si persisten aún las larvas de SS en heces se deberá continuar con el

tratamiento por 2 semanas más o hasta la negativización del examen de heces y

2.° día de tratamiento y repetido el día 15.°16.°, es el esquema recomendado por

algunos autores3,13,16,31.

Aunque la asociación infección por VIH y estrongiloidiasis sistémica es infrecuente,

por razones todavía no muy claras la severidad clínica de tal asociación hace

mandatorio su manejo terapéutico cuidadoso y un estricto seguimiento, ya que aún

no está establecido si estos pacientes requieren terapia de mantenimiento14.

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