Forum de residentes

Coordinador invitado: Viviana Kiziansky Arch. Argent. Dermatol. 55:178-180, 2005

Parvovirus B19 Lorena Consalvo, María M. Lapadula y María Florencia Pedrini

Esta sección actualiza temas de interés en la práctica dermatológica. Usamos el método de preguntas y elección múltiple de respuestas, con breves comentarios ad hoc.

1. Marque la opción incorrecta acerca del parvovirus B19: a) Es más frecuente en invierno tardío y primavera, y

en climas templados. b) La infección es más frecuente en niños. c) Se replica en células progenitoras eritroides hu­

manas. d) Al igual que el resto de los virus de la familia Par-

voviridae causa enfermedad en humanos. e) Está formado por una pequeña cápside con un ge-

noma constituido por ADN de simple cadena.

2. ¿ Cuál/ es son las vías de transmisión del parvovirus B19? (una respuesta es correcta): a) Respiratoria y a través de vectores. b) Hemoderivados. c) intrauterina. d) Respiratoria, intrauterina y por hemoderivados. e) Intrauterina y respiratoria.

3. ¿ Cuál/es de las siguientes manifestaciones clínicas pueden ser causadas por el parvovirus B19?. a) Eritema infeccioso. b) Artropatía. c) Hidrops fetalis. d) Crisis aplásica transitoria. e) Todas son correctas.

4. ¿Cuál es el curso clásico del eritema infeccioso?. Or­dene las siguientes etapas cronológicamente: a) Febrícula, cefalea y síntomas gastrointestinales. b) Exantema maculopapular evanescente y prurigi-

noso en tronco y extremidades. c) Artropatía. d) Período de incubación de 4 a 17 días . e) Eritema facial (signo de la bofetada).

5. ¿Cuál de los siguientes fenómenos clínicos coincide

con el desarrollo de IgG específica para el parvovirus B19?: a) El eritema facial. b) Anemia. c) La presencia de hipertermia. d) El exantema maculopapular evanescente en tron­

co y extremidades. e) Ninguna es correcta.

6. Marque la opción correcta acerca del "Síndrome pápu-lo-purpúrico en guante y calcetín": a) Es un exantema petequial localizado en manos y

pies, que en la mayoría de los casos se asocia al parvovirus 819.

b) Es más frecuente en niños. c) Es más frecuente en invierno y primavera . d) Cuando comienza el exantema deja de ser conta­

gioso. e) Se asocia a síntomas sistémicos y no comprome­

te mucosas.

7. Con respecto a la artropatía producida por el parvo­virus B19: ¿ Cuál de las siguientes opciones es inco­rrecta?: a) Es más frecuente en adultos. b) En los adultos afecta con mayor frecuencia gran­

des articulaciones. c) Generalmente resuelve en 3 semanas. d) Sólo el 15% de los pacientes con artropatía pre­

sentan el eritema facial típico. e) En los niños la artropatía es más frecuente en las

grandes articulaciones.

8. Marque la opción correcta acerca del diagnóstico de infección por parvovirus B19: a) Siempre se deben solicitar anticuerpos específi­

cos para parvovirus B19 para realizar el diagnósti­co de eritema infeccioso.

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b) El diagnóstico de crisis aplásica transitoria por par­vovirus B19 es clínico.

c) El diagnóstico de eritema infeccioso es clínico. d) Realizo punción de médula ósea a todos los pa­

cientes con sospecha de infección por parvovirus 819.

e) Solicito PCR para aislar el ADN viral a los pacien­tes inmunocompetentes y con anemia, con sos­pecha de infección por parvovirus 819.

9. ¿ Cuál de las siguientes medidas terapéuticas es

incorrecta en el manejo de la infección por parvovi­rus 819?: a) La mayoría de los casos no requiere tratamiento. b) Respuesta favorable a globulinas inmunes en in-

munosuprimidos. c) Transfusiones sanguíneas en las crisis aplásicas

transitorias. d) El tratamiento antirretroviral no mejora la infec­

ción persistente. e) El hidrops fetalis puede resolver espontáneamen­

te o con transfusiones intrauterinas.

RESPUESTAS

1. Opción correcta D . La infección por parvovirus 819 es más frecuente en climas templados, en invierno tardío y primavera y prevalece más en niños en edad escolar (el 50% de los adolescentes y entre el 50 y 80% de los adultos tienen anticuerpos para el par­vovirus 819). Es el único virus conocido de la fami­lia Parvoviridae que causa enfermedad en humanos. Está formado por una pequeña cápside (parvum: pequeño) que contiene un genoma constituido por ADN de simple cadena. El virus infecta y se replica en las células progenitoras eritroides humanas. El globósido o antígeno P actúa como receptor celular, relacionado con el tropismo del virus en las células eritroides (precursores y eritrocitos maduros), pla­centa, algunos megacariocitos y células endotelia-les. Los eritrocitos que carecen de este antígeno no son susceptibles de contraer la infección.

2. Opción correcta D. La vía respiratoria es la más fre­cuente, siendo el hombre el único huésped conoci­do. La transmisión por hemoderivados también pue­de ocurrir por la gran resistencia al calor que tiene el virus. La infección intrauterina puede causar aborto o hidrops fetalis. Los vectores no son transmisores de este virus.

3. Opción correcta E . La infección por parvovirus 819 puede causar un amplio espectro de manifestacio­nes clínicas según el estado inmunológico y hema-tológico del paciente. La mayoría de las infecciones son asintomáticas. La presentación clínica más fre­cuente es el eritema infeccioso o la quinta enferme­dad (exantema altamente contagioso de la infancia, denominado así según el orden en que fueron publi­cados los diferentes exantemas: sarampión, escar­latina, rubéola, cuarta, quinta y sexta enfermedad). La artropatía es otra manifestación clínica que se presenta particularmente en mujeres adultas de mediana edad. La crisis aplásica transitoria ocurre principalmente en pacientes con alta destrucción y

producción de glóbulos rojos (por ej.: esferocitosis hereditaria y anemia de células falciformes) cuando se produce la infección aguda por parvovirus 819 causando el cese abrupto de la producción de eri­trocitos. La infección por parvovirus 819 intrauterina puede desencadenar muerte fetal o hidrops fetalis, que se manifiesta por la anemia severa en el naci­miento, insuficiencia cardíaca congestiva y hemato­poyesis extramedular. La infección durante el segun­do trimestre de embarazo tiene mayor riesgo de hi­drops. También puede causar anemia crónica y apla-sia eritroidea en huéspedes inmunocomprometidos (HIV, transplantados) como manifestación de infec­ción por parvovirus persistente y enfermedad febril no específica.

4. 1 D, 2 A, 3 E, 4 B y 5 C. El eritema infeccioso afecta más frecuentemente a niños entre 4 y 10 años. Co­mienza con un período de incubación que puede durar de 4 a 17 días y continúa con un período pro-drómico caracterizado por fiebre, mialgias, cefalea y síntomas gastrointestinales. Este estadio corres­ponde al período de viremia y por lo tanto de conta­giosidad. De tres a siete días después del pródromo aparece el eritema facial que compromete el área malar y puente de la nariz (signo de la bofetada). Por último, de uno a cuatro días después de instala­do el eritema facial se hace evidente un exantema máculo-papular evanescente, con un patrón reticu­lar, que compromete tronco y extremidades. Puede acompañarse de prurito y dura aproximadamente de 1 a 3 semanas. En este último estadio puede apare­cer la artropatía.

5. Opción correcta D. La presencia del exantema ma­culopapular evanescente en tronco y extremidades coincide con el desarrollo de IgG específica para parvovirus 819, por lo tanto la enfermedad deja de ser contagiosa. Esto ocurre en la tercera semana luego de la inoculación del virus. La aparición de

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Lorena Consalvo y colaboradores

IgM específica anti-parvovirus B19 en la segunda semana del contagio se corresponde con la desapa­rición del virus en la sangre y la aparición del erite­ma facial. Los anticuerpos IgG parecen conferir pro­tección contra una reinfección.

6. Opción correcta A. El "síndrome pápulo-purpúrico en guante y calcetín" fue descrito por primera vez en 1990 por Harms. Es una de las formas clínicas de infección por parvovirus 819, descrita más fre­cuentemente en adultos jóvenes y blancos, y en pri­mavera y verano. Los pacientes continúan siendo contagiosos aún cuando presentan el exantema. Se manifiesta clínicamente como lesiones purpúricas en manos y pies con un límite neto en muñecas y tobi­llos. Puede ser doloroso o pruriginoso. Puede aso­ciarse con compromiso mucoso como petequias ora­les, eritema faríngeo, edema de labios y erosiones orales dolorosas. Frecuentemente se asocia con sín­tomas sistémicos como fiebre, anorexia y artralgias. Generalmente se resuelve espontáneamente sin secuelas en 7 a 14 días. Por lo general respeta la cara, aunque se han publicado 4 casos con compro­miso de la región perioral y mejillas (síndrome acro-petequial). También se publicó un paciente con un exantema petequial generalizado por parvovirus B19, destacándose las manifestaciones proteiformes de la infección por este virus. Este artículo propone la búsqueda del parvovirus B19 a todos los pacientes con una erupción petequial y purpúrica de origen poco claro. Si bien la causa más frecuente de este síndrome es el parvovirus 819, existen casos pro­ducidos por otros virus.

7. Opción correcta B. A pesar que las infecciones por parvovirus B19 en adultos son generalmente asin­tomáticas, aproximadamente el 60% de las mujeres con enfermedad sintomática presentan artropatía. La presentación más frecuente en adultos es el comien­zo agudo de artralgias o artritis de articulaciones si­métricas, generalmente de manos y ocasionalmen­te de tobillos, rodillas y muñecas (puede imitar a la artritis reumatoidea). Generalmente resuelve en 3 semanas, pero en el 20% de las pacientes afecta­das puede persistir. La mitad de los pacientes tie­nen asociado un exantema generalizado y el 15% presentan el típico eritema facial. La incidencia de la infección por parvovirus con artropatía es menor en niños que en adultos y es más frecuente en ni­ñas que en niños. A diferencia de los adultos, pre­sentan compromiso de grandes articulaciones como

rodillas, tobillos y muñecas en forma simétrica. La mayoría resuelven los síntomas rápidamente; hay pocos casos de persistencia de la artropatía.

8. Opción correcta C. El diagnóstico de eritema infec­cioso es clínico y no es necesario realizar estudios de laboratorio. En los pacientes con anemia aplási­ca o artropatía, el dosaje de Ac-lgM específicos para parvovirus o títulos en aumento de IgG específica para el virus determinan el diagnóstico. En pacien­tes inmunocomprometidos o con infección persisten­te por parvovirus, los test serológicos pueden dar resultados falsos negativos; por ello se debe reali­zar el aislamiento del ADN viral de sangre o médula ósea por POR. El hallazgo de pronormoblastos en la médula ósea de pacientes con anemia es suges­tivo de infección por parvovirus B19.

9. Opción correcta D. La mayoría de los pacientes no requieren tratamiento específico. El tratamiento de la aplasia eritrocitaria y la infección persistente es suprimir las drogas inmunosupresoras o instituir el tratamiento antirretroviral. La infección persistente en inmunocomprometidos responde a las globulinas inmunes a una dosis de 0,4 g/ kg de peso durante 5 ó 10 días. Los pacientes con artropatía mejoran los síntomas con antiinflamatorios. Los pacientes con crisis aplásicas transitorias requieren transfusiones sanguíneas para prevenir una insuficiencia cardía­ca congestiva. El hidrops fetalis puede resolver es­pontáneamente pero si es severo deben indicarse las transfusiones sanguíneas intrauterinas.

Comentario: En la práctica diaria, en los pacientes pe­diátricos el eritema infeccioso se presenta con pocos pródromos, escasa sintomatología y la clásica presen­tación del exantema, cuyo diagnóstico es clínico. Las artralgias son infrecuentes y su evolución es benigna.

Bibliografía sugerida

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2. Young, N.S.; Brown, K.E.: Mechanisms of disease: Parvovirus B19. N EngI J Med 2004; 350: 586-597.

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