PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA

Trabajo realizado por alumnos de 5to ao de la Facultad de Medicina de la USAL:

- Cassella, Federico- Garisto, Fernanda- Julian, Yamina- Rodrguez, Romina- Ugalde, Javier

ConceptoLa parlisis braquial obsttrica ocurre por una lesin mecnica del plexo braquial, que tiene lugar en el momento del nacimiento. Su cuadro clnico depende de las races nerviosas que resulten lesionadas y de la extensin del traumatismo. Este concepto incluye varios aspectos importantes: 1.Se produce un dficit sensitivo-motor, es una parlisis. 2.Se debe a una lesin mecnica: la traccin del plexo braquial. 3.Slo se produce en el momento del parto, fuera de este contexto no se considera una PBO. 4.Pueden lesionarse desde una hasta la totalidad de las races del plexo braquial. 5.Las lesiones pueden ser desde parciales (neuropraxia) hasta totales (neurotmesis). EpidemiologaIncidencia: Tiende a disminuir en los ltimos aos, sobre todo por el empleo de mejores prcticas obsttricas. Presentacin: La pelviana tiene 5 veces ms riesgo de PBO. Es rara en nios que nacen sin ayuda artificial. Peso al nacer: Macrosmicos (superior a los 4 000 g); en general, 1 000 g por encima de la media. Generalmente es unilateral, bilateral slo en el 5 % de los casos.2,5,6 Miembro afecto: El miembro superior derecho es el ms afectado, producto de ser ms frecuente la presentacin occpito ilaca izquierda anterior. La lateralidad de la lesin depende de la rotacin de la cabeza a travs del canal del parto. Tipo: El tipo de lesin vara segn la presentacin. El superior (C5-C6) es el ms frecuente, en proporcin de 4:1. Control semnticoRuptura de la raz nerviosa: Lesin de sta ms all del agujero neural. Avulsin de la raz nerviosa: Arrancamiento de la raz de su punto de origen en la mdula espinal.Lesin en continuidad: Aqulla en la que se mantiene la integridad anatmica nerviosa con prdida de su funcin. Es sinnimo de elongacin de la raz nerviosa. Lesin preganglionar: Aqulla que se produce antes del ganglio dorsal: es una lesin intraespinal.Lesin posganglionar: La que se produce distal al ganglio dorsal.Mecanismo de produccinDurante el parto se produce un ensanchamiento forzado del intervalo entre la cabeza y el hombro; bien al flexionar y lateralizar la cabeza y el cuello, cuando el hombro est detenido por detrs de la snfisis del pubis (en la presentacin ceflica), o al hacer traccin hacia un lado del tronco y el cuello del nio mientras la cabeza queda fija detrs del estrecho seo (en la presentacin pelviana).Factores contribuyentesParto instrumentado (uso de frceps o esptulas). Distocia de hombros. Parto prolongado. Contractura de los msculos plvicos maternos. Relajacin de los msculos del feto, debido al uso de anestesia profunda (explica la aparicin de PBO en nios nacidos por cesreas). Exceso de volumen del feto. Presentacin pelviana, sobre todo en prematuros, donde no es tan importante el peso al nacer. ClasificacinSegn la intensidad del dao Neuropraxia. Axonotmesis. Neurotmesis. Segn los componentes del plexo braquial lesionados Tipo brazo superior o Duchenne-Erb: lesin de C5-C6 y ocasionalmente de C7. Tipo tronco radicular medio: lesin aislada de C7. Tipo brazo inferior o Dejerine-Klumpke: lesin de C8-T1. Tipo brazo total: lesin de C5-C6-C7-C8 y T1. Segn el nivel funcional de la lesin Lesin preganglionar Lesin posganglionar Cuadro clnicoEl grado de lesin es variable, rango que va desde las parlisis intrascendentes (slo duran pocos das) hasta aqullas causantes de incapacidad permanente; y por otra parte, desde la afeccin de una sola raz hasta la lesin de la totalidad del plexo braquial. Tipo brazo superiorEstn paralizados: Deltoides. Supra e infraespinoso. Redondo menor. Bceps braquial. Coracobraquial. Supinador corto y largo. Poco despus del nacimiento: El miembro afecto pende a lo largo del cuerpo. Ausencia del reflejo del moro. Incapacidad de abducir el brazo. Antebrazo en pronacin y codo en extensin o en ligera flexin. Varios das despus del nacimiento: Tumefaccin en la regin deltoidea, la fosa infraclavicular o en ambas por inflamacin y hemorragia. El nio reacciona adversamente cuando se le mueve el brazo, por la neuritis. Lesin del nervio frnico; el paciente puede presentar respiracin rpida, cianosis y frecuentes infecciones respiratorias. Dedos y manos con movimientos normales. Es una mano sana en un miembro superior inerte. En el nio mayor los signos son los de la deformidad residual, en dependencia del desequilibrio muscular y de las deformidades seas

FIG. 1. Lesin del tronco radicular superior del miembro superior izquierdo.

FIG. 2. Lesin del tronco radicular superior del miembro superior izquierdo. Se observa acortamiento, semiflexin del codo y escpula alada del lado afecto.

Acortamiento del miembro afecto. Atrofia muscular. Hombro en aduccin y rotacin interna. Subluxacin posterior del hombro. Limitacin de la abduccin del hombro. Prdida del ritmo escpulo-humeral. Codo en abduccin parcial y extensin. Pliegue del codo hacia adentro y la mano hacia atrs. Arqueamiento del cbito. Luxacin de la cabeza del radio. Antebrazo pronado o supinado. Ausencia de los reflejos bicipital y radial. Anestesia en la regin deltoidea y disminucin de la sensibilidad en la cara lateral del brazo y el antebrazo. Tipo tronco radicular medioEs una lesin extremadamente rara, en la que producto de una lesin aislada de C7, se paralizan los msculos inervados por el nervio radial, con excepcin del supinador largo. Tipo brazo inferiorInfrecuente lesin en la que inicialmente existe parlisis de todo el miembro superior, seguida de una rpida recuperacin, quedando paralizados los msculos inervados por C8 y T1 y los elementos de la cadena simptica cervical

FIG. 3. Lesin tipo brazo inferior.

Flexores del carpo. Flexores largos de los dedos. Intrnsecos de la mano. Ausencia temprana del reflejo de prensin. Atrofia de las eminencias tenar e hipotenar. Mano en garra por parlisis de los intrnsecos. Es frecuente el sndrome de Claude-Bernard- -Horner: miosis, enoftalmos y ptosis palpebral, que indica una avulsin de T1, pues el aporte simptico al ojo transcurre a travs de dicha raz.3 La sensibilidad suele ser normal. Tipo brazo totalParlisis sensitivo motora de toda la extremidad, producto de una lesin total del plexo braquial. Miembro completamente pndulo e insensible que no se presta, al menos, para tratamiento quirrgico directo.

Lesiones asociadas Fractura de la clavcula. Epifisilisis, fractura de la extremidad proximal del hmero o de su difisis. Fractura de la escpula. Fracturas costales. Fracturas de apfisis transversas cervicales. Cefalohematoma. Parlisis facial. Hemorragia intracraneal y hematomielia. Lesin del nervio frnico. Luxacin congnita de la cadera. Estas lesiones pueden presentarse aisladas o combinadas, en dependencia de la intensidad de la fuerza traumatizante.Anatoma patolgicaLa lesin se localiza, generalmente, junto al punto de salida de las races de la columna vertebral, o en algunos casos en el interior del nervio (lesin en continuidad). Vaina: Hemorragia y edema. Tejido cicatrizal. En ocasiones desaparece.

Raz: Edema. Discreta hemorragia intraneural. Pequeos desgarros de fibras. Anomalas seas: Cabeza humeral: subluxada en sentido posterior, osificacin epifisaria retardada o irregular. Cavidad glenoidea: erosin del reborde glenoideo. Acromion: ensanchado; crece hacia abajo, adelante y afuera. Coracoides: gruesa y alargada. Escpula: elevada y rotada hacia afuera. Radio: luxacin posterior de la cabeza. Cbito: incurvado en sentido posterior. Estudios complementariosTienen como objetivos determinar el sitio anatmico de la lesin; conocer el grado de severidad del dao; determinar las posibilidades de ciruga y establecer el pronstico. Imagenolgicos Radiografas simples de columna cervical, hombro, trax y brazo. Mielografa cervical: se menciona para condenarla en el nio. Tomografa axial computadorizada. Resonancia magntica nuclear. Estos dos ltimos estudios son bastante especficos, pues ofrecen informacin sobre el tipo de afeccin presente, delinendose perfectamente los vasos sanguneos y los nervios. No obstante se necesita de mayor experiencia en las PBO. Neurofisiolgicos Dependen de la tcnica empleada, el equipamiento y la habilidad del explorador, se incluyen: Velocidades de conduccin nerviosa motora y sensitiva. Electromiografa (EMG). Potenciales evocados somatosensoriales (PESS). Se deben realizar antes, durante y despus de la operacin quirrgica, pues permiten determinar: 1.El nivel funcional de la lesin. 2.El nmero de races lesionadas. 3.La severidad del dao. 4.Los signos de reinervacin. No obstante, el criterio ms importante contina siendo la exploracin clnica. Tratamiento conservadorConstituye la primera etapa del tratamiento de las PBO. La meta es evitar las contracturas de las articulaciones afectadas mediante la conservacin de todo el arco de movimiento pasivo, pues si se recupera la funcin neurolgica, los msculos reinervados necesitan articulaciones funcionales y si no se recupera, la prevencin de las contracturas permitira una mayor amplitud en la eleccin de los procederes reconstructivos. Ejercicios Se comienzan inmediatamente despus de diagnosticada la PBO. Son realizados por los padres durante los cambios de paales y supervisados por el fisiatra 2 3 veces al mes. Se realizan masajes y ejercicios pasivos, activando todas las articulaciones del miembro superior en su arco completo de movimiento y por medio de tcnicas de estimulacin se practican ejercicios activos guiados para desarrollar los patrones cerebrales normales. Frulas Antiguamente, en el cunero, se inmovilizaba el brazo en abduccin y rotacin externa con el auxilio de un paal, pero al levantar al nio se puede luxar el hombro. Tambin se utilizaba la inmovilizacin en "Estatua de la Libertad", pero provocaba contractura en abduccin del hombro, luxacin posterior de la cabeza humeral y curvatura del cbito con luxacin posterior de la cabeza radial. En la actualidad slo se utilizan las frulas correctoras de las deformidades en pronacin o en supinacin del antebrazo. Las frulas para el hombro se mencionan slo para condenar su uso. Durante las primeras 3 semanas del posoperatorio est indicada una frula con el hombro en abduccin. Estimulacin elctrica Representa, de todas las posibilidades, la propiamente fisiolgica. Debe ser racional no abusible. Se combina la galvanizacin con la impulsoterapia. Sus objetivos son: Evitar la atrofia muscular. Mejorar la irrigacin sangunea. Estimular la regeneracin. Tratamiento quirrgicoEn 1903 se realiza la primera reparacin quirrgica de una ruptura extraforaminal de C5-C6. Sharpe, en 1916, reporta el 30 % de "buenos" resultados al realizar ablacin del neuroma y sutura nerviosa. Pero no es hasta la dcada del 60 en que el inicio de la era microquirrgica causa una revolucin en el tratamiento de las PBO. Criterios quirrgicos Los mejores msculos para examinar en las parlisis tipo brazo superior, son los abductores/rotadores externos del hombro (inervados por C5) y los flexores del codo (inervados por C6). La presencia de funcin motora en ellos a los 3 meses de edad, indica la existencia de un aceptable potencial de recuperacin y por tanto no se debe operar. La ciruga directa debe considerarse si a los 3 meses de edad no hay evidencias de recuperacin motora del deltoides y del bceps, o sea, si no existe contraccin palpable de stos. Las parlisis tipo brazo inferior presentan criterios quirrgicos ms oscuros, aunque se logra buena recuperacin al aplicar los procederes reconstructivos. Ciruga directaComprende las tcnicas quirrgicas en las que se reparan los elementos del plexo braquial. Incluye: 1.Neurlisis. 2.Neurorrafias. 3.Injertos nerviosos. 4.Neurotizaciones. La neurlisis es til para remover las fibrosis cicatrizales y como paso previo a la realizacin de otros procederes. Debe reservarse para los casos que posean una adecuada conduccin nerviosa a travs del neuroma. La neurorrafia terminoterminal slo es posible si no existe prdida de tejido nervioso o cuando la distancia entre los extremos nerviosos permite su coaptacin sin tensin. El injerto nervioso est indicado para restaurar la continuidad nerviosa cuando la distancia entre los extremos no permite la coaptacin directa; cuando la neurorrafia terminoterminal no est libre de tensin, y para unir el nervio donante con el cabo distal en las neurotizaciones. La neurotizacin o transferencia nerviosa es la nica posibilidad de lograr la reinervacin cuando existe avulsin de una raz nerviosa. Neurotizacin equivale a reinervacin. En ella un nervio donante, generalmente vecino, es separado de su territorio y su cabo proximal se conecta directamente, o por medio de un injerto, a la porcin distal del nervio lesionado. Se produce el crecimiento de las fibras nerviosas desde el nervio transferido hacia los elementos denervados, se establece contacto entre estos ltimos y las neuronas que formalmente comandaban otros territorios y que ahora asumen una nueva especificidad de rgano. La neurotizacin, usualmente, constituye una oportunidad para retornar la funcin a un solo grupo muscular, por lo que algunos autores emplean varias neurotizaciones de forma simultnea cuando se han avulsionado mltiples races. Las neurotizaciones ms usadas son: Nervios intercostales al musculocutneo. Nervio espinal accesorio (XI par craneal) al supraescapular o al musculocutneo. Nervios intercostales al circunflejo. El nervio frnico, muy utilizado en el adulto, no se emplea en los nios menores de 1 ao de edad. La sensibilidad slo puede ser restaurada por reparacin neurolgica y la funcin que por este mtodo se logra es superior a la obtenida por reconstruccin perifrica, de ah la importancia de efectuar la ciruga directa del plexo braquial, pues "una mano sin sensibilidad es una mano sin funcin". La recuperacin suele comenzar entre los 7 y 9 meses despus de realizada la ciruga directa y generalmente, el bceps braquial y el deltoides se recuperan mejor que los rotadores externos; pero, la ciruga directa es slo una parte del tratamiento. Si a los 2 a 3 aos despus de realizada no se han obtenido resultados motores tiles, comienzan a aplicarse los procederes reconstructivos. Procederes reconstructivosSon las tcnicas quirrgicas de partes blandas u seas mediante las cuales se intenta sustituir las funciones perdidas producto de la lesin del plexo braquial. Incluyen: 1.Transferencias musculares. 2.Tenodesis. 3.Osteotomas. 4.Artrodesis. Los objetivos de estos procederes reconstructivos son restaurar el equilibrio muscular, liberar las contracturas y eliminar las deformidades. Zancolli clasifica las deformidades residuales en las PBO de la siguiente forma: 1.Mitad superior del brazo: afecta predominantemente al hombro y, a veces, al codo y al antebrazo (34,2 %). 2.Mitad inferior del brazo: siempre hay afeccin de la mano, con grado variable de parlisis de antebrazo, codo y hombro (65,1 %). 3.Parlisis flccida de todo el brazo: afecta todos los msculos del miembro superior (0,7 %). En los 2 primeros casos existe contractura muscular o deformidades articulares; al contrario del ltimo, en que slo el trapecio "mueve" el brazo. Segn las deformidades residuales se realizan los procederes reconstructivos siguientes: 1. Deformidad en rotacin interna y aduccin del hombro: limitada la abduccin y la rotacin externa. a) Hombro con reduccin concntrica, sin luxacin, sin contracturas y con redondo mayor-dorsal ancho fuertes. Es la ms comn de las deformidades residuales en las PBO. Existe: - Debilidad de los abductores y rotadores externos: supra e infraespinosos, redondo menor y porcin posterior del deltoides. - Normales o contracturados: subescapular, pectoral mayor y menor, dorsal ancho y redondo mayor. - Contracturados: bceps y toracobraquial.Tcnicas quirrgicas (opciones): - Transferencia del dorsal ancho y redondo mayor al manguito de los rotadores. - Tcnica de Fairbank. - Tcnica de Sever. - Tcnica de L-Episcopo. - Tcnica de Zachari. - Tcnica de Zancolli.Pueden combinarse con la ablacin de la coracoides larga y curvada y de la porcin lateral del acromion. La transferencia del dorsal ancho y el redondo mayor es la preferida, porque con ella se puede preservar la rotacin externa, fortalecer el manguito y estabilizar la articulacin glenohumeral. Metas: - Llevar la mano a la boca, el cuello y la cabeza. - Mejorar la postura del tronco, pues la contractura en aduccin del hombro agrava la lordosis lumbar.b) Hombro inestable luxado o subluxado, retrotorsin humeral, deformidad fija y redondo mayor-dorsal ancho dbiles: Tcnica quirrgica recomendada: Osteotoma rotacional del hmero (proximal). No cambia la incongruencia articular. No reduce la articulacin luxada. Mejora la postura y la funcin del miembro al ampliar el arco de abduccin-rotacin externa. 2. Deformidad en abduccin y rotacin externa del hombro: est limitada la aduccin y la rotacin interna del hombro; se produce por fibrosis de los abductores y rotadores externos (muy frecuente cuando se colocaban frulas en posicin de "Estatua de la Libertad"). a) Articulacin congruente o con subluxacin mnima:Tcnica de Zancolli: elongacin de los rotadores externos (supra e infraespinosos y redondo menor). b) Articulacin incongruente y deformada:Osteotoma rotacional interna de la porcin proximal del hmero. 3. Deformidad en abduccin pura del hombro: se produce por la contractura aislada del supra-espinoso. Elongacin en Z del supraespinoso contracturado. 4. Luxacin posterior de la cabeza humeral. Capsuloplastia posterior y transferencia del fascculo largo del trceps al acromion y a la espina de la escpula. Tcnica de Moore, si el nio es mayor de 8 aos de edad. La artrodesis del hombro debe reservarse para:Nios mayores de 12 aos de edad. Pacientes con deltoides paralizado y msculos paraescapulares funcionantes. 5. Imposibilidad para la flexin del codo. Se produce por: a) Hiperaccin de los flexores: bceps braquial y braquial anterior. b) Abduccin del hombro limitada. c) Deformidades seas (del olcranon y de la coronoides).Tcnicas quirrgicas (opciones): Flexorplastia de Steindler (modificada). Transferencia del trceps al bceps. Tcnica de Clarck: transferencia del pectoral mayor. Tcnica de Bunnell: transferencia del esternocleidomastoideo. La transferencia del pectoral mayor en las PBO debe limitarse, pues es antiesttica. Si bien la transferencia del dorsal ancho permite lograr una potente flexin del codo, es preferible su uso como transferencia para los rotadores externos del hombro, debido a que la mayora de los nios presentan parlisis del hombro y del codo simultneamente. 6. Luxacin posterior de la cabeza del radio: generalmente se produce por desequilibrio muscular (trceps braquial potente con bceps braquial y braquial anterior dbiles) o por el inadecuado uso de frulas. Tcnicas quirrgicas Acortamiento del radio. Exresis de la cabeza radial, al final del crecimiento, cuando se estableci la deformidad "en clava". 7. Contractura en pronacin del antebrazo: se debe a la existencia de unos pronadores potentes y unos supinadores dbiles o paralizados. Su tratamiento comienza con la aplicacin de fisioterapia y frulas nocturnas, intentando llevar el antebrazo a la supinacin completa. El tratamiento quirrgico debe reservarse para nios mayores de 4 aos. Tcnicas quirrgicas (opciones): Elongacin del pronador redondo y transferencia del cubital anterior a: Porcin distal del radio (si los dorsiflexores del carpo son potentes). Segundo radial externo (si los dorsiflexores del carpo son dbiles). Osteotoma radial en el sitio de insercin del pronador redondo: si existe bloqueo seo de la rotacin. 8. Contractura en supinacin del antebrazo: es muy frecuente en las parlisis totales; existen supinadores potentes con pronadores dbiles o paralizados; al paciente le es imposible comer, vestirse y escribir. Se comienza con fisioterapia y frulas, tratando de lograr la pronacin completa del antebrazo.

Tcnicas quirrgicas recomendadas: Tcnica de Zancolli: reorientacin del bceps braquial. 9. Restauracin de la oposicin del pulgar. Tcnicas quirrgicas (opciones): Tcnica de Riordan. Tcnica de Brand. Tcnica de Littler. 10. Restauracin de la abduccin del pulgar. Tcnica de Boyes. Transferencia del exterior corto del pulgar al cubital posterior. 11. Restauracin del ndice. Tcnica de Phalen 12. Parlisis de los msculos de la eminencia tenar. Bloqueo seo intermetacarpiano. La artrodesis de la mueca debe reservarse para casos de fallos de tcnicas menos limitantes y para pacientes adultos. Las amputaciones nunca deben efectuarse en los nios, pues pierden la imagen cortical de la extremidad. PronsticoEl pronstico de recuperacin es multifactorial, depende de: Edad en el momento de la operacin. Races afectadas (superiores o inferiores). Tipo de lesin (ruptura o avulsin, pre o posganglionar). Nivel funcional de la lesin.

Fuente: Revista cubana de ortopedia y traumatologa 1998;12 (1-2):28-39