DNI

AP. Y NOM. DEL PROPIETARIO

DATOS DEL DOMICILIO

Pisos deVivienda

Años deAntiguedad

Categorías asignadasde acuerdo al Cuadro de Valores Unitarios Oficia-les de edificación para la Selva.

Sumatoria segúncategorías indica-das

Depreciación segúnReglamento Nacionalde Tasaciones del Perú.

Área Construida

26 X 27 Sumatoria30

En caso ameriteindicar observación

Área delTerreno

Arancel

32 + 37

Para ser llenado porla Administración Tri-butaria

23 X 25 23 - 25A = 28