paper dismovilidad ( 6 )

DISMOVILIDAD

APUNTE COMPLEMENTARIO DE CLASES (6) Geriatría 2013 Docente: Leviant Rojas Serrano

¿ES LA MOVILIDAD LA CLAVE DEL ENVEJECIMIENTO?

Los errores cromosómicos, los errores catastróficos, los mecanismos oxidativos

….una expresión de un problema de movilidad a distinto nivel?.....

1FUENTE: José L. Dinamarca Montecinos


Entre tomar la decisión de hacer algo y hacerlo, media nuestra

capacidad de movernos y trasladarnos. La MOVILIDAD, es parte de la definición

del Ser Humano: Hemos nacido para movernos y, nos movemos gracias a la

interacción de factores propios (dependientes de nuestra constitución

biopsicosocial y espiritual), con factores ambientales y referentes a otras

personas. Si uno de estos factores o la interacción entre ellos sufre un

desequilibrio que supera nuestra reserva, se produce una dificultad patológica

permanente o transitoria en nuestra capacidad de movernos o trasladarnos y /

o desplazarnos. Para la Geriatría Clásica: “Síndrome de Inmovilidad” –

“Inmovilismo” o “Inmovilización” y compromete la autonomía de quien la padece

y quienes conformas su entorno, esto lo transforma en una afección compleja

de gran repercusión social y económica.

Es una enfermedad no solo del que la padece sino de quienes lo rodean.

En el domicilio – en la comunidad – el equipo de salud y en general la sociedad

toda, deben responsabilizarse del manejo de este paciente, debido a que

nuestra salud y la de quienes nos rodean, dependen en gran medida de la

capacidad de movernos, ésta se transforma en un indicador de salud y calidad

de vida. Es tan importante y compleja que cuando sufre deterioro obliga a que

sean varias personas quienes asuman las funciones que antes podía realizar

una sola.

DISMOVILIDAD, etimológicamente y filosóficamente, debe entenderse

como “problemas para moverse” o “movilidad no adecuada”, incluyendo la

sensación de disconformidad en relación a la capacidad de moverse y se

contrapone a la EUMOVILIDAD, aquella condición ideal de salud de la

capacidad motora en todos los niveles: - biológico- psicológico – social –

espiritual y en todas las posibles interacciones entre ellos.

Así por ejemplo, a nivel biológico la movilidad molecular

(neurotrasmisores, ARN), movilidad celular, movilidad de los órganos, de

sistemas, de los miembros de nuestro organismo, del mismo modo que los

pensamientos siguen un orden, un movimiento, un flujo, igual que los

sentimientos, las creencias, los vínculos, la Fe, la esperanza, la caridad. Todo

este movimiento está regido por estructuras y funciones de la capacidad



motriz que constantemente está luchando por mantener el equilibrio adecuado

a las demandas y requerimientos para lograr el “hacer”.

De esta manera, la Eumovilidad, se mueve entre la hipomovilidad y la

hipermovilidad, incluyendo conceptos de distancia, tiempo, desplazamiento,

coordinación, etc.

¿Por qué DISMOVILIDAD y no INMOVILIDAD?

Síndrome de Inmovilidad, Inmovilismo, Inmovilización, contempla el

descenso de la capacidad para desempeñar AVD por deterioro de las

funciones motoras y se caracteriza por: - reducción de la tolerancia a la

capacidad física – debilidad muscular progresiva – y en casos graves,

pérdida del automatismo y reflejos posturales que imposibilitan

la recuperación de la deambulación.

Otros autores incluyen el concepto de desplazamiento y lo definen

como la restricción, generalmente involuntaria, en la capacidad de transferencia

y /o desplazamiento de una persona a causa de un problema físico, funcional o

psicológico.

En esta enfermedad se destaca el deterioro de la capacidad de realizar

las AVD por el compromiso de las funciones motoras, sin embargo, se ha

demostrado que daño en cualquier esfera de la vida del ser humano (biológica,

psíquica, social, espiritual o funcional), puede también provocarlo. Sí se puede

afirmar que termina por afectar la capacidad de moverse del paciente. Sin por

ello desconocer que la mayor frecuencia corresponde a la esfera biológica y en

ella, las alteraciones del aparato locomotor.

En la vida no existe inmovilidad, incluso en pacientes encamados en las

últimas etapas, tienen movilidad cardiovascular, óptica, respiratoria y digestiva,

etc.

LOS SERES HUMANOS DEJAN DE MOVERSE SÓLO CUANDO MUEREN



Dinamarca (2003), sugiere la sustitución del término “inmovilidad” (que indica ausencia de movimiento), por “dismovilidad” (que indica movilidad dificultosa), y la define, como:

La molestia, dificultad y / o imposibilidad para movilizar parte del cuerpo y / o trasladarse, secundaria a situaciones patológicas diversas, de origen biológico, psíquico, social, espiritual y/o funcional; que afecta la calidad de vida y que tiene riesgo de progresión.

El objetivo principal de esta definición, es ser funcional y abierta, de manera de pesquisar precozmente el proceso dismovilizante y no el diagnóstico clínico que viene después.

Entiéndase molestia como la movilidad que permite lograr lo deseado sin alterar el curso físico normal del movimiento (arco de movimiento) y dificultad, cuando permite lograr lo deseado pero, para hacerlo altera el curso normal del movimiento.

La complementariedad que permite el definirla de este modo, se expresa en que: - al precisar el rango de la enfermedad, se incluye pacientes con enfermedad transitoria, pudiendo intervenirlos y así evitar su progresión – con la incorporación del concepto traslado, incluye el “para qué” de la movilidad, diferenciando a los pacientes que teniendo la capacidad de moverse, están imposibilitado de trasladarse – considera la progresión, de manera que detecta el proceso de pérdida de la movilidad en sus estadios iniciales, pudiendo revertirlo – incluye el origen de ésta, es decir, considera su historia natural, por ejemplo cuando su causa proviene de la esfera espiritual, muy frecuente en esta etapa de la vida – la dificultad o pérdida de la capacidad para realizar Las AVD no son consideradas como el único origen de la enfermedad, incorporando así a los pacientes que no pueden realizar ninguna actividad pero, están vivos – objetivisa el concepto de calidad de vida, incorporando dimensiones individuales o personales y relativas, como es el caso de individuos que nacen con alguna limitación y son capaces de adaptarse a ella, sin considerar menoscabada su calidad de vida, llevando una vida relativamente “normal” pero, son altamente frágiles o tienen una alta susceptibilidad a las agresiones del entorno.

Además de la sustitución del concepto inmovilidad, Dinamarca sugiere eliminar el concepto “postración” para nominar aquellos pacientes que se encuentran abatidos por una enfermedad.



¿Por qué nunca más PACIENTE POSTRADO y sï, “PACIENTE DISMOVILIZADO”?

El concepto postrado, describe la posición de coxa y genuflexión secundaria a retracción y espasticidad del miembro inferior, acompañado de anteflexión progresiva del tronco. Etimológicamente, significa “Hincarse, Arrodillarse”.

Proviene de la medicina occidental pero, no asociada a enfermedad geriátrica sino a malformaciones o secuelas de enfermedades neurológicas, traumáticas o genéticas que provocaban el encamamiento crónico de quien la padecía y que con el tiempo adoptaban la posición similar de hincados o arrodillados. Sin embargo, la sola presencia de posturas viciosas del miembro inferior, no es determinante de dismovilidad en cualquiera de sus etapas.

De esta manera el término postración, es un arcaísmo, no es técnico, constituye un vulgarismo con una gran carga peyorativa, con efectos nocivos principalmente, desde la perspectiva psicosocial. Vale entonces su erradicación y reemplazo por los términos “dismovilizados” o “encamados” para nominar a los pacientes que tienen afectada su capacidad para moverse, trasladarse o desplazarse.

CARACTERÍSTICAS DE LA DISMOVILIDAD

Como cualquier enfermedad, tiene su origen, evolución e implicancias determinada por sus características que la llevan a afectar no solo al enfermo sino a su entorno, pudiendo incluso, transformar en paciente a todos los que lo rodean:

AUTOPERPETUACIÓN o efecto de círculo vicioso: cada una de sus consecuencias influirá negativamente en las demás y sobre ella misma.

PROGRESIÓN o efecto lineal: la dismovilidad si se deja evolucionar sin intervenirla, siempre será peor. La molestia progresará a dificultad; la dificultad progresará a imposibilidad para moverse o trasladarse; de relativo se transformará en absoluto; de leve a severo; de independiente a dependiente.

AMPLIACIÓN o efecto expansivo: del paciente pasará al cuidador, del cuidador a la familia, de la familia a la comunidad, etc.

DETERIORO MÚLTIPLE o efecto de bomba de racimo: La dismovilidad es una enfermedad mental que ataca permanentemente, en forma multidimensional y variable, llevando a la aparición de otros síndromes geriátricos.



FACTORES QUE CAUSAN DISMOVILIDAD

• CONTRIBUYENTES : Su presencia contribuye a instaurar la DISMOVILIDAD, aunque por sí solo no llevan a la dismovilidad. Depende del número de factores presentes, una intervención a tiempo puede revertirla, considerando siempre que una vez instalada la dismovilidad, estos factores la agravan

- Pérdida masa ósea y muscular- Disminución fuerza muscular- Disminución nivel actividad- Envejecimiento, sobreprotección- Duelos, crisis de Fe

• DETERMINANTES : Por sí solos, sin coadyudantes, pueden llevar a la instauración de la DISMOVILIDAD en casi todos los casos:

- Alteración de la vista- Plejia, Paresia, Rigidez ( AVE – Parkinson – ELA, etc.)- DOLOR: Artropatía, Cáncer, Úlceras de la piel, etc.- Disminución de la resistencia al ejercicio: Desnutrición, EPOC,

Insuficiencia cardiaca, etc.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA DISMOVILIDAD

Prevalencia:

- 15%- 18% sobre los 65 años.- 53% sobre los 75 años

Índice de mortalidad:

- 33% a los 3 meses.- 58% al año


LA DISMOVILIDAD NO REGRESA SOLA, SI SE DEJA EVOLUCIONAR ………SIEMPRE PROGRESARÁ


ETAPAS DE LA DISMOVILIDAD:

ETADI

La dismovilidad, sigue un patrón evolutivo que lo caracteriza, es progresivo pero, no siempre lineal, es una condición secundaria a situación patológica que afecta la calidad de vida y tiene riesgo de progresión.

Etapificarlas o determinar su etapa, es describir su historia natural basado en los momentos por los que pasa y la relación entre ellos

. La importancia de una buena clasificación de la etapa por la que atraviesa el paciente, permite definir el nivel de atención, las medidas terapéuticas y preventivas, es un buen patrón de referencia para evaluar la eficacia y eficiencia de las intervenciones implementadas y entrega un buen pronóstico funcional. Las etapas se definen con un enfoque biológico motor

¿Cómo determinar la etapa en que se encuentra el paciente?

1°

Las etapas se refieren a las alteraciones en la capacidad de trasladarse, sin que necesariamente exista alteración de la motricidad

2°

Conocer el nivel de alteración que presenta:

Observación

Datos entregados por el paciente, por la red social de apoyo

Cálculo aritmético de las horas que permanece de pie, sentado o acostado (Referencia de normalidad, horas de sueño nocturno)


1.- DE PIE A: Etapas de estabilización > Independencia

ETAPAS 2.- SENTADO SUBETAPAS grado estabilidad, comport. y los obj. de manejo dismovilidad

3.- ENCAMADO B: Etapas de transición > Dependencia


3°

La determinación de la etapa se hace en base a su vida habitual

4°

Es importante definir el límite entre reciente o antigua (Tiempo de referencia: 1 año).

5° .- Es importante definir si es:

ABSOLUTA o RELATIVA ( de acuerdo al nivel de encamamiento que provoca)

TRANSITORIA o DEFINITIVA (acorde al tiempo de encamamiento).

ETAPA 1: DE PIE:

- Algún grado de molestia o dificultad para la marcha, disfunción tronco, extremidades, cabeza o cuello

ETAPA 2: SENTADO:

- Permanece sentado la mayor parte del tiempo

ETAPA 3: ENCAMADO:

- Con capacidad de levantarse o incorporarse- Con capacidad de movilizarse en la cama- Sin capacidad de movimiento en la cama

Las SUBETAPAS, nos informa sobre el comportamiento de la dismovilidad. Permiten establecer el grado de estabilidad de cada paciente. En el eje del tiempo sigue un continuo:

A B A B A B por cada etapa

Las subetapas B, son de transición entre la etapa de dismovilidad en la que se encuentra el paciente y la etapa siguiente o cualquiera de las etapas que siguen. Siempre hay que tener presente, que salvo escasas excepciones, LA DISMOVILIDAD NO REGRESA SOLA.



FORMAS DE INSTALACIÓN DE LA DISMOVILIDAD

La velocidad de evolución y la forma de presentación de la dismovilidad, están íntimamente ligadas. Según su etiología, su forma de presentación, su evolución, sus pronósticos y requerimientos terapéuticos, existen dos entidades nosológicas1 diferentes:

DISMOVILIDAD AGUDA: Hay un lapso corto entre la ocurrencia del evento que la desencadena y el diagnóstico, puede incluso ser inmediato. El nivel de funcionalidad previo del paciente es normal, por lo general se salta varias etapas de una sola vez, puede progresar rápidamente a otras etapas más profundas si no se maneja de inmediato, puede incluso observarse un efecto de rebote de la curva en alguna etapa, tendiendo a la regresión.Cuando la dismovilidad aguda produce un compromiso de 2 o más etapas en menos de 72 horas, independiente de su etiología, debe ser considerada como una urgencia geriátrica, por su gran morbimortalidad, pérdida de la funcionalidad y compromiso de la calidad de vida.

DISMOVILIDAD LARVADA: Progresa lentamente, el paso de una etapa a otra es un periodo laxo y las etapas pueden sufrir periodos de traslape, dificultando precisar la etapa en que se encuentra. El diagnóstico requiere de mayor tiempo para establecerse, las enfermedades causales por lo general son varias, suelen perderse en el tiempo tal como lo hace el momento en que se estableció la dismovilidad. Es frecuente que el diagnóstico se establezca debido a la ocurrencia de un evento agudo que deja al descubierto que el paciente estaba previamente deteriorado con una dismovilidad de larga data que se ha complicado.

La dismovilidad aguda ocurre en general como una complicación de la dismovilidad larvada.

CAUSALES DE DISMOVILIDAD EN PERSONAS MAYORESAGUDA LARVADA

A.V.E.Hospitalización por infecciónFracturas y TraumatismosInfarto Agudo al MiocardioSíndrome del CuidadorAmputación secundaria a DiabetesTrastorno del ánimoCrisis de Fe

Osteoartritis DegenerativaObesidadDemenciasSedentarismoEnfermedad de ParkinsonTrastornos VisualesHidrocefalia Normotensiva EPOCCáncer, Trastornos del ánimo

1 NOSOLOGÍA: Parte de la medicina que tiene por objeto describir, diferenciar y clasificar las enfermedades.



Basada en la observación clínica, hay límites temporales para decidir el grado de estabilidad de la dismovilidad

TIEMPO DE EVOLUCIÓN:

Dependiendo del tiempo que cada paciente lleve dismovilizado:

RECIENTE: cuando lleve menos de un año

ANTIGUA: Cuando exista más de un año desde su instalación al momento del diagnóstico. Podemos entonces, que la Dismovilidad Aguda, puede ser antigua o reciente, al igual que la Dismovilidad larvada.

RIESGO DE PROGRESIÓN:

PROGRESIÓN EN EL TIEMPO DE LA DISMOVILIDAD

6 12 Meses meses

A: A: A: En En riesgo de Estable Progresión Progresión

B B En En riesgo de progresión Progresión


DISMOVILIDAD EN RIESGO DE PROGRESIÓN:

Clasificación: Subetapas A / Subetapas B T° Evolución: Entre 6 y / 12 meses / > 12 meses Pat. Base: compensada Complicaciones: No Pat. Aguda sobreagregada: No

DISMOVILIDAD ESTABILIZADA

Clasificación: Subetapas A T° Evolución: > 12 meses Pat. Base: compensada Complicaciones: No Pat. Aguda sobreagregada: No


Por lo tanto, los pacientes en subetapas B, no pueden ser considerados estables, por el riesgo permanente de pasar a la etapa siguiente, se considerarán en progresión, pero, pasado 1 año de permanencia en la misma etapa, podrán ser considerados en “riesgo de progresión”, sin dejar de considerar o dependiendo del contexto clínico.

Solo los pacientes en subetapas A, podrán ser considerados don Dismovilidad estabilizada.

Siendo la Dismovilidad una condición que se relaciona proporcional y directamente con la fragilidad, la estabilidad clínica debe entenderse en el marco clínico de cada paciente, por lo que la estabilidad que se propone hace referencia al riesgo de progresión de la Dismovilidad.

APOYO ORTÉSICO O INSTRUMENTALIZACIÓN

Los pacientes que utilizan órtesis, prótesis o elementos para mejorar su funcionalidad, se considera instrumentalizado. Este concepto descriptivo tiene la función de incluir en el manejo del paciente, todos los elementos que éste requiera, lentes, audífonos, prótesis dentarias, bastones, andador, etc., Pueden excluirse las endoprótesis.

DIAGNÓSTICO

Se diagnostica como tal, a los pacientes que cumplen con los siguientes criterios:

- Dificultad- Y / o imposibilidad- Y / o molestias para movilizar parte del cuerpo y / o para trasladarse

ETILOGÍA

También es importante diferenciar la Dismovilidad según la asociación causal o concomitante que presenten su diagnóstico etiológico o sindromático, dado que acorde a ello serán los equipos de salud que apoyen el manejo del paciente y a sus respectivas redes sociales. Por lo menos, son tres los grupos que deben diferenciarse, con lo que se facilita el enfoque para cada caso:


DISMOVILIDAD EN PROGRESIÓN:

Clasificación: Subetapas B / Subetapas A T° Evolución: < 12 meses / < 6 meses Pat. Base: descompensada Complicaciones: Sí Pat. Aguda sobreagregada o social: Sí


- Dismovilidad de origen oncológico, asociada a patología oncológica- Dismovilidad de origen Psiquiátrico o asociada a patología psiquiátrica- Dismovilidad secundaria, asociada a otras patologías

OBJETIVOS DE REHABILITACIÓN DE LA DISMOVILIDAD

La atención de este paciente siempre requerirá prontitud y está guiada por los diferentes criterios ya descritos, sin embargo, dos casos con la misma categorización, pueden requerir abordajes absolutamente diferentes. Por ejemplo, frente a un paciente con Dismovilidad Aguda, Reciente secundaria a un esguince de tobillo, no es lo mismo que un paciente con Dismovilidad Aguda, Reciente secundaria a un AVE. Aunque ambos están en la misma subetapa y con el mismo nivel de estabilidad – 2B, por ejemplo – las etiologías son muy diferentes. Ambas requieren atención inmediata pero, de acuerdo a su evolución e historia.

Los objetivos de la rehabilitación de la Dismovilidad, deben proponerse en base a 4 parámetros:

Forma de presentación Tiempo de evolución Etapificación Riesgo de progresión

Así por ejemplo, para pacientes en etapa de encamamiento, el objetivo general inicial, será lograr mantener la posición sedente la mayor parte del día, en pacientes en etapa sedente, deberá plantearse como meta, conseguir la bípeda estación y posteriormente la marcha.



OBJETIVOS INMEDIATOS DE REHABILITACIÓN

DISMOVILIDAD

DETERMINACIÓN DE LA ETAPA

AGUDA INSTALACIÓN LARVADA

CONDICIÓN CLÍNICA CONDICIÓN CLÍNICA FAVORABLE DESFAVORABLE OBJETIVO OBJETIVO

NIVEL DE ETAPA PREVIA O ETAPA PREVIAFUNCIONALIDAD MANTENCIÓN PREVIO EN ETAPA ACTUAL

COMPLICACIONES DE LA DISMOVILIDAD

BIOLÓGICAS Y FUNCIONALES:

• Progresión a etapas más profundas de DISMOVILIDAD

• Complicaciones de la Piel

• Complicaciones urinarias: Infecciones

• Complicaciones digestivas: Constipación, fecalomas

• Complicaciones respiratorias: Bronquitis, neumonías

SOCIALES:

• Aislamiento

• Maltrato

• Institucionalización

• Síndrome del cuidador



ESPIRITUALES:

• Crisis de Fe

• Desesperanza

• Culpa, etc

OTROS ANTECEDENTES

La dismovilidad, por lo general:

Tiene una mayor prevalencia en mujeres que en varones. A mayor edad, mayor es la cantidad de pacientes que la padecen Se diagnostica como tal, cuando ya ha pasado un año o más desde su

instalación Solo 1 de cada 10 pacientes consulta por dismovilidad aguda, aunque el

real motivo de consulta es la patología causal En la minoría de los casos, la causal es una sola patología En 1 de cada 10 casos no es posible precisar un diagnóstico etiológico Los grandes causantes de dismovilidad son los Accidentes vasculares

Oclusivos, la enfermedad de Parkinson, la Demencia Vascular y la Amaurosis2.

La HTA por sí no es causal de dismovilidad pero sí, sus complicaciones como AVE Oclusivo y Demencia Vascular.

Tampoco la Diabetes Mellitus tipo 2 por si sola causa dismovilidad, y cuando lo provoca es por su asociación a Amputación del miembro inferior y Amaurosis

Los pacientes dismovilizados, tienen una alta prevalencia de polifarmacia

La dismovilidad se asocia altamente a riesgo social Un 20% de estos pacientes, requerirá una hospitalización al año Un 50% de estos pacientes presenta deterioro cognitivo y un tercio

presenta riesgo de estar con un trastorno del estado de ánimo En un 60% de los casos de dismovilidad establecida, era totalmente

evitable.

2 AMAUROSIS: Designa la ceguera de cualquier causa. Pérdida parcial o tal de la visión, uni o bilateral, generalmente transitoria, que ocurre sin lesiones oculares identificables por el oftalmoscopio.


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