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El alcance de las enfermedades no comunicables: la epidemia oculta

Módulo 1

Papel e implicaciones de la salud materna en el desarrollo fetal y sus efectos en la salud del adulto

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Índice1.1. Introducción

1.2. Impacto de las ENC en la economía global y nacional

1.3. Lucha contra las ENC

1.4. Orígenes de la salud y la enfermedad (DOHaD)

1.5. La programación epigenética

1.6. Las ENC, la morbilidad materna y el ODM 5 - El papel de la FIGO

1.7. Conclusión

Bibliografía

EL alcance de las enfermedades no comunicables: la epidemia oculta

Prof. Lluís Cabero. Barcelona (España)

Módulo 1

Diferentes organizaciones de salud han puesto de relieve la importancia creciente de las enfermedades no comunicables (ENC) en la salud de la población. Hoy en día, muchas de ellas se consideran una epidemia. En el presente capítulo se revisan cuáles son, cuál es su impacto y cómo se puede luchar contra ellas. Se hace especial énfasis en el novedoso enfoque de la teoría de los “Orígenes de la salud y la enfermedad durante el desarrollo (DOHaD)” como poderosa herramienta para reducir la incidencia de estas enfermedades.

Presentación

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MÓDULO 1 El alcance de las enfermedades no comunicables: la epidemia oculta

En las últimas décadas, diferentes organizaciones de salud han puesto de relieve la importancia creciente de las enfermedades no comunicables (ENC) en la salud de la población. Las ENC, también conocidas como enfermedades crónicas, no se transmiten de persona a persona, no son graves y no pueden ser tratadas en un corto período de tiempo, pero en general evolucionan lentamente y tienden a permanecer toda la vida. Las principales ENC son:

· la diabetes,· la obesidad,· la hipertensión,· las enfermedades cardiovasculares (enfermedad

cardíaca isquémica, enfermedad cardíaca reumática, ictus, etc.),

· el cáncer, y· las enfermedades respiratorias crónicas (como la

enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] y el asma).

Las características de las enfermedades comunicables y de las no comunicables se muestran en la Figura 1.

ENC: impacto en la esperanza de vida

En el informe más reciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2000) se evidenció el impacto de las muertes debidas a ENC (fig 2).

Estas enfermedades fueron responsables de 36 millones de muertes al año. De esta cifra de muertos, casi el 80% (29 millones) se produjeron en países de ingresos bajos y medios1. Se consideró que las ENC son la principal causa de muerte en todas las regioanes excepto en África. Sin embargo, según las estimaciones actuales, en 2020 el mayor incremento de la mortalidad por ENC se producirá en África (fig. 3). Se prevé que las muertes por ENC en los países africanos van a superar la suma de las causadas por enfermedades transmisibles y nutricionales y la

1.1. Introducción

Figura 1. Diferencia entre enfermedades comunicables y no comunicables.

Figura 2. Causas de muerte global.

Figura 3. Tendencia en la mortalidad en zonas en desarrollo.

mortalidad materna y perinatal. Las ENC serían la causa más común de muerte en 20301.

Además, más de 9 millones de muertes atribuidas a las ENC ocurren en personas menores de 60 años de edad, y el 90% de estas muertes “prematuras” ocurren en países de bajos y medianos ingresos. Entre las ENC, las enfermedades cardiovasculares son responsables de la mayoría de las muertes (17,3 millones al año), seguido del cáncer (7,6 millones), las enfermedades respiratorias (4,2 millones) y la diabetes (1,3 millones). Estos cuatro grupos de enfermedades representan alrededor del 80% de las muertes por ENC1. Hay que destacar que todas ellas comparten cuatro factores de riesgo comunes:

· el consumo de tabaco,· la actividad física insuficiente,· el uso excesivo de alcohol, y· una dieta poco saludable.

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En términos de muertes atribuibles, el principal factor de riesgo de ENC a nivel mundial es la hipertensión arterial (atribuido a un 16,5% de las muertes en todo el mundo)1,

seguido por el consumo de tabaco (9%), la hiperglucemia (6%), la actividad física insuficiente (6%), el sobrepeso y la obesidad (5%). En los países de ingresos bajos y medianos, se aprecia un rápido incremento del número de niños con sobrepeso.

Las ENC afectan a todos los grupos de edad y todas las regiones. Niños, adultos y adultos mayores son vulnerables a los factores de riesgo que predisponen a ENC, como son las dietas malsanas, la inactividad física, la exposición al humo de tabaco o el uso

excesivo de alcohol. Estas enfermedades también se ven favorecidas por factores como el envejecimiento, la urbanización rápida y no planificada de algunos países, y la globalización de estilos de vida poco saludables. La dieta poco saludable puede ser la causa de hipertensión arterial, hiperglucemia, hiperlipidemia, el sobrepeso y la obesidad. Esos factores se denominan “factores de riesgo intermedios” y pueden conducir a enfermedades cardiovasculares, una de las ENC. Debido al envejecimiento de la población, se prevé que los fallecimientos anuales por ENC seguirán aumentando en todo el mundo, y el mayor incremento se espera que sea en las regiones de bajos y medianos ingresos.

1.2. Impacto de las ENC en la economía global y nacionalLas ENC amenazan el progreso hacia la meta de los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas1. La pobreza está estrechamente relacionada con las ENC. Se prevé que el rápido aumento de estas enfermedades obstaculizará los esfuerzos para reducir la pobreza en los países de bajos ingresos debido a los mayores gastos de la familia para el cuidado de la salud. Las personas vulnerables y en desventaja social enferman y mueren antes que las personas de mayor estatus social, principalmente debido al mayor riesgo de exposición a productos nocivos como el tabaco o alimentos insalubres, y tienen acceso limitado a servicios de salud2,3. En entornos de escasos recursos, los gastos de atención médica para las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y las enfermedades pulmonares crónicas, como se dijo, pueden agotar rápidamente los recursos de las familias y les obligan a la pobreza. Los costes exorbitantes de las enfermedades no comunicables, en particular el tratamiento prolongado y caro, o el fallecimiento del cabeza de familia, están empujando a millones de personas a la pobreza cada año, lo que

impide el progreso del país y la sociedad. Las economías nacionales están sufriendo pérdidas considerables debido a la muerte prematura o la incapacidad para el trabajo como consecuencia de enfermedades cardíaca, accidentes cerebrovasculares o diabetes. Por ejemplo, se espera que la India y China pierdan aproximadamente $ 558 billones de su producto interno bruto (PIB) entre 2005 y 2015 debido a las muertes prematuras4-6. En 2005, las enfermedades del corazón, derrames cerebrales y la diabetes causaron una pérdida estimada del PIB de US $ 9 billones en la India y 3 billones en Brasil7. Un estudio encargado por el Foro Económico Mundial concluyó que el mundo va a sufrir una pérdida acumulada de producto de $ 47 billones entre 2011 y 2030 a causa de las ENC y enfermedades mentales, cerca de $ 30 billones que serán atribuibles a las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades pulmonares crónicas, y la diabetes.8 En la Figura 4 se aprecia la distribución de la tasa de mortalidad en las mujeres a nivel mundial. Nótese como se concentra la mortalidad en los mismos lugares que se concentra la muerte materna.

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1.3. Lucha contra las ENCEn muchos países, el uso excesivo de alcohol y el consumo de alimentos poco saludables están afectando tanto a los grupos de ingresos altos como a los grupos de ingresos bajos. Sin embargo, los primeros pueden acceder a los productos y servicios que los protegen de los principales riesgos, mientras que los segundos a menudo no pueden permitírselo.

Para reducir el impacto de las ENC en los individuos y la sociedad se debe aplicar un enfoque integral que implique a todos los sectores –incluidos los relacionados con la salud, las finanzas, las relaciones exteriores, la educación, la agricultura y la planificación-, de forma que trabajen juntos para reducir los riesgos asociados con las ENC, y promover estrategias e intervenciones para prevenir y controlarlas (fig. 5). Una táctica importante para reducir las ENC es reducir los factores de riesgo asociados con estas enfermedades. Existen soluciones eficaces y de bajo coste para modificar los factores de riesgo comunes (principalmente del consumo de tabaco, las dietas malsanas, la inactividad física y el uso excesivo de alcohol) y controlar a epidemia de ENC y sus factores de riesgo1.

Figura 4. Distribución de la tasa de mortalidad en las mujeres a nivel mundial estandarizada por la edad. Datos de la OMC, 2008.

Figura 5. Factores de riesgo de la ENC.

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Otra opción para combatir las ENC es introducir intervenciones de alto impacto, esenciales en el foco en la atención primaria, con el fin de mejorar su detección temprana y el tratamiento oportuno. La evidencia muestra que este tipo de intervenciones son también una excelente inversión financiera ya que así se introducen principios que pueden reducir la necesidad de tratamientos más costosos. Estas medidas se pueden aplicar también en situaciones

con diferentes niveles de recursos (fig. 6) Para que las políticas públicas tengan un efecto máximo tienen que centrarse en un estilo de vida saludable que promueva la prevención y el control de las ENC, y la reorientación de los sistemas de salud para satisfacer las necesidades de las personas que padecen estas enfermedades. Sin embargo, hay que reconocer que los países de bajos ingresos tienden a tener una baja capacidad de prevención y control de las ENC9.

Figura 6. La pobreza contribuye a las ENC y las ENC a la pobreza.

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En las últimas décadas, diversas áreas de investigación han sugerido que los eventos involucrados en el desarrollo normal del feto podrían tener efectos a largo plazo y la influencia de la salud en la edad adulta10,11. Parece que los cambios metabólicos en el útero pueden influir en los patrones fisiológicos y estructurales que “programan” la salud a largo plazo en la edad adulta12,13. Los primeros estudios realizados por Barker et al14,15. en la década de los 80 establecieron que la prevalencia en la edad adulta de enfermedades como la aterosclerosis, la hipertensión, el accidente cerebrovascular, la diabetes mellitus tipo 2 y la dislipidemia está relacionada con el medio ambiente intrauterino (“Hipótesis de Barker”). Por otra parte, se ha evidenciado una asociación entre el bajo peso y la talla al nacer y un mayor riesgo de desarrollar posteriormente enfermedades como la hipertensión, el síndrome metabólico o accidentes cerebrovasculares16-18. Otros estudios han confirmado esta relación y actualmente están tratando de revelar algunos de los mecanismos subyacentes a ésta19,20.

A nivel experimental se ha demostrado que la restricción nutricional durante el embarazo afecta irreversiblemente a la estructura, el metabolismo y la función de algunos órganos, es decir, se trataría de una “programación” de la descendencia para desarrollar ciertas enfermedades21.Los experimentos con animales y las observaciones epidemiológicas en humanos sugieren que la nutrición recibida en el ambiente intrauterino modula la actividad metabólica de los diferentes tejidos en la vida postnatal22,23.Una consecuencia importante del exceso intrauterino de

calorías y de la restricción de nutrientes es el crecimiento fetal acelerado en el período postnatal24.

De hecho, durante los períodos de desarrollo fetal, se producen ciertas modificaciones epigenéticas que determinan distintos parámetros, como la definición de las funciones de los tejidos. Cabe mencionar que los cambios funcionales ocurridos mediante procesos epigenéticos no tienen por qué ser fenotípicamente (físicamente) visibles para ser significativos, sin embargo, suelen tener consecuencias para la salud a largo plazo. Estos cambios funcionales no se pueden detectar de forma fiable mediante pruebas convencionales y se observaron sólo cuando coincidían con ciertos contextos ambientales ya que son susceptibles de ser enmascarados inicialmente por efectos sistémicos.

Esta plasticidad del desarrollo es más importante durante los períodos en los que las células se están diferenciando y forman tejidos específicos, como ocurre principalmente durante el embarazo (tanto para la madre y el niño), y durante la primera infancia, la pubertad y la menopausia.

Como resultado de estas investigaciones se habla hoy en día de los “orígenes fetales de las enfermedades del adulto” (DOHaD - orígenes de la salud y la enfermedad)21,

una hipótesis que defiende que la exposición ambiental durante los períodos críticos del desarrollo puede causar cambios sutiles en ciertas funciones biológicas, aunque prácticamente invisibles, pueden aumentar el riesgo de enfermedad y de disfunción más tarde en la vida25 (fig. 7).

1.4. Orígenes de la salud y la enfermedad (DOHaD)

Figura 7. Efecto a largo plazo de las condiciones intrauterinas en las que se desarrolla el feto.

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Algunas de las pruebas más llamativas de la plasticidad del desarrollo (que también fueron las primeras en ser descubiertas), llegaron a partir del análisis de las consecuencias de períodos prolongados de hambruna. Así, se observó que los holandeses concebidos en el momento de la hambruna durante la guerra de

1944-1945 fueron más propensos a desarrollar síndrome metabólico en edad adulta26. Una investigación posterior ha confirmado estos resultados en víctimas chinas de la hambruna27. En ambos grupos, la descendencia era más propensa a presentar hipertensión, intolerancia a la glucosa y el exceso de peso.

1.5. La programación epigenéticaEl descubrimiento de la programación epigenética ha proporcionado una explicación plausible de por qué y cómo las condiciones nutricionales durante los períodos críticos de la vida pueden tener manifestación en la salud mucho más tarde. En la actualidad hay una serie de ejemplos en modelos animales de cómo los cambios en la dieta pueden influir directamente en la maquinaria epigenética por la inhibición de enzimas que catalizan la metilación del ADN, por modificaciones de las histonas, o mediante la alteración de la disponibilidad de sustratos para las reacciones enzimáticas. Estas alteraciones epigenéticas causan la expresión o supresión de ciertos genes que pueden alterar el fenotipo en función de la naturaleza del proceso biológico afectado. Los cambios epigenéticos pueden ser transitorios28 o persistir durante largos períodos de tiempo29 (fig. 8).

Figura 8. Efecto de la epigenética sobre el resultado posterior.

Fenómenos epigenéticos causan cambios persistentes en la expresión de genes sin alterar la secuencia de ADN. De esta forma, los mecanismos epigenéticos dan

lugar al fenotipo de una célula sin cambiar el genotipo. Aunque la causalidad no ha sido plenamente establecida, la epigenética proporciona información sobre los posibles mecanismos en el útero que pueden causar predisposición a enfermedades en la vida adulta.

Durante el desarrollo, los mecanismos epigenéticos pueden originar cambios sustanciales causados por diversos factores. Estos cambios afectan a genes que son esenciales tanto para el desarrollo temprano en la vida como para las funciones fisiológicas más tarde en la vida adulta. Un hecho importante es que las modificaciones epigenéticas son estables durante la división celular y pueden ser transmitidas a la siguiente generación. Hay cada vez más evidencia que sugiere que la exposición a los desequilibrios nutricionales o contaminantes ambientales - incluyendo metales, pesticidas, contaminantes orgánicos persistentes y sustancias químicas en el agua potable como trietilestaño, el cloroformo y los trihalometanos - pueden dar lugar a modificaciones epigenéticas y esto podría proporcionar una explicación para sus efectos en la salud del adulto30,31.

La epigenética, en este sentido, puede también ser entendida como el mecanismo mediante el cual los organismos pueden sobrevivir en un ambiente impredecible y cambiante. La adaptación más rápida para el medio ambiente proviene de la demanda inmediata para mantener la homeostasis: los procesos por los que el cuerpo mantiene un ambiente interno constante en respuesta a los cambios externos, a menudo aumentan el gasto de energía. Estos procesos se rigen principalmente por señales hormonales y neuronales. El otro extremo del espectro de cambio evolutivo es adaptativo, es decir, adaptaciones a largo plazo de las especies que son impulsados por el cambio genético y por lo tanto resultan en la supervivencia o desaparición.

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La epigenética puede ejercer un efecto de encendido y apagado de la transcripción de genes. La transcripción es el proceso mediante el cual se hace una copia de ARN de un gen, y esta copia de ARN entonces rige la maquinaria de la célula para la producción de una proteína específica. La adición o eliminación de un grupo metilo a un gen es una forma de influir en este proceso, si cierto gen puede ser transcrito en ARN y, por tanto, sea o no para producir la proteína correspondiente. Por lo tanto la metilación en un grupo de genes puede causar cambios en muchos procesos biológicos que tienen lugar en el cuerpo y afectar al metabolismo, provocando gastos o conservación de la energía. Este proceso podría ser también responsable de los aspectos más específicos, como el color de ojos o de la piel.

El descubrimiento de los pequeños RNA no codificantes ha abierto el nuevo campo de los microRNAs, que también juegan un papel en la epigenética importante modificando la expresión de genes a nivel post-transcripcional32. Los microARNs afectan indirectamente a la traducción a proteínas de los factores clave o enzimas requeridas para los procesos epigenéticos en el núcleo.

Lo que también es notable es que estos cambios en la programación son en gran parte funcionales, incluyendo alteraciones en la expresión génica, los niveles de proteína, el metabolismo celular y la diferenciación, y el número de células y su ubicación. Los cambios funcionales no son necesariamente identificables como patológicos, pero debido a los cambios en la expresión génica pueden conducir a la disfunción y la enfermedad en la edad adulta. En tal caso pueden ser considerados como marcadores de mayor riesgo de ENC. Como ya se ha mencionado, los cambios funcionales no son necesariamente evidentes en el momento del nacimiento, y en algunos casos pueden requerir un desencadenante ambiental o fisiológico particular, con el fin de manifestarse. Por ejemplo, algunos cambios sutiles en el tejido mamario pueden aumentar significativamente el riesgo de crecimiento tumoral en pacientes de mediana edad sin hijos33. Se ha reportado una posible asociación positiva entre la incidencia de cáncer de mama y un mayor peso al nacer, la longitud al nacer y el peso de la placenta. Para las mujeres que pesaron 3.500-3.999 g al nacer, comparado con mujeres que pesaron 4.000 g, la odds ratio ajustada para el cáncer de mama fue de 0.86. En comparación, en las mujeres con peso al nacer < 2.500 g, la odds ratio ajustada se redujo a 0,534,35.

El concepto esencial de la “programación gestacional” significa que el entorno nutricional, hormonal y

metabólico proporcionado por la madre al feto, podría alterar permanentemente la estructura y las respuestas celulares de diversos órganos, y alterar la expresión de ciertos genes que en última instancia afectan el metabolismo y la fisiología de la descendencia. Además, estos efectos varían de acuerdo con el período de desarrollo y, como tal, los fetos y los recién nacidos (de crecimiento rápido) son los más vulnerables.

Los efectos en la programación pueden tener efectos inmediatos, por ejemplo, el deterioro de crecimiento de los órganos en una etapa crítica, mientras que otros efectos se retrasan y no son aparentes hasta más tarde. En este caso, la cuestión es cómo la memoria de los primeros eventos se almacena y cómo se expresa más tarde, a pesar de la replicación celular continua y de reemplazo. De nuevo, esto podría estar mediado por un control epigenético de la expresión génica36.

Además, en la actualidad existe cierta controversia acerca de si ciertos nutrientes también pueden modificar la programación de los sistemas inmunes37.

Ciertos patrones dietéticos aumentan el riesgo de alterar los mecanismos inmunes junto con la desregulación metabólica y aumentan el riesgo de una amplia gama de ENC. Además de los cambios en el perfil de nutrientes y su carga calórica, cambios en la dieta inducida en la microflora intestinal también pueden estar involucrados en la patogénesis y el aumento de la susceptibilidad a muchas enfermedades crónicas. En este contexto, es muy importante destacar que las enfermedades alérgicas son una de las primeras ENC que pueden aparecer. Las estrategias preventivas pueden, en este sentido, mejorar la salud inmunológica y metabólica.

Hay que reconocer que hasta la fecha la mayor parte de la investigación sobre los mecanismos epigenéticos inducidos por los nutrientes se ha centrado en la identificación de genes específicos individuales, lo que limita de alguna manera la imagen completa de los efectos nutricionales en todo el paisaje epigenético. La utilización de un enfoque genómico nos ofrece la ventaja y la capacidad potencial de descubrir los objetivos de determinados mecanismos epigenéticos novedosos, que son sensibles a una modificación específica de la dieta.

Como se ha observado en otros estudios de asociaciones epigenómicas, los mecanismos epigenéticos relacionados con enfermedades alérgicas constituyen un reto importante para ser estudiados en mayor profundidad, es decir, dilucidar si la modificación epigenética es la causa o la consecuencia de la enfermedad. Sin embargo, la aclaración de la

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posible relación entre las modificaciones epigenéticas y las enfermedades alérgicas podría ofrecer nuevas oportunidades para el diagnóstico y/o tratamiento.

Además, nuestro mayor desafío es identificar las etapas del ciclo de vida en las que la maquinaria epigenética es más sensible a un factor dietético particular en relación con los resultados de salud posteriores, por lo que las

Figura 9. Advertencia sobre las ENC.

estrategias de prevención basadas en los cambios en la dieta pueden producir el máximo beneficio. Es importante señalar que las múltiples y complejas interacciones multisistémicas requieren la aplicación del enfoque interdisciplinario para superar la creciente carga de enfermedades no transmisibles.

La advertencia sobre esta cuestión queda hecha (fig. 9).

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Todo este conocimiento actual nos permite concluir que el período perinatal es una “ventana de oro” para la aplicación de medidas preventivas destinadas a reducir el impacto del precondicionamiento epigenético de las ENC y, de ese modo, reducir la probabilidad de que los recién nacidos desarrollen las enfermedades mencionadas anteriormente cuando alcancen la edad adulta. Sin embargo, la ventana crítica de plasticidad durante el desarrollo puede variar de un órgano a otro, teniendo así diferentes efectos dependiendo de cuándo se produce el insulto y la etapa de desarrollo de un órgano particular38.

Centrándose en la atención preventiva de las mujeres embarazadas, ésta tiene el potencial de modificar el entorno epigenético del feto. La prevención o el tratamiento óptimo de la obesidad, la diabetes o la hipertensión crónica en las futuras madres rompen el ciclo vicioso de la programación epigenética del feto no sólo en el actual embarazo, sino también en futuros embarazos. De ahí el esfuerzo que hay que hacer para proporcionar una atención prenatal adecuada. La prevención o el tratamiento de condiciones que afectan a la programación epigenética fetal es probablemente la estrategia más eficaz para controlar la expansión de esta gran pandemia de las ENC.

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) es una organización profesional dedicada a la mejora de la salud y los derechos de las mujeres, y a la reducción de las disparidades en la atención de salud disponible para las mujeres y los recién nacidos, así como al avance de la ciencia y la práctica de la obstetricia y ginecología. La organización desempeña su misión a través de la promoción, las actividades programáticas, el fortalecimiento de la capacidad de las asociaciones miembro, la educación y la formación. La FIGO trabaja con el objetivo de que todas las mujeres del mundo alcancen un nivel elevado de salud física, mental, y de salud sexual y reproductiva, así como un buen nivel de bienestar a lo largo de toda su vida. Los valores de la organización serán los del liderazgo innovador, la integridad, la transparencia, la profesionalidad, el respeto por la diversidad cultural y los altos estándares científicos y éticos.

Tradicionalmente, los esfuerzos de la FIGO se han dirigido a controlar la alta tasa de mortalidad materna (TMM) en los países de recursos bajos y definir las medidas para reducirla. Recientemente ha habido una reducción de la mortalidad materna a 350.000 muertes maternas por año a nivel global, lo que representa un descenso del 34%. Sin embargo, la reducción de la mortalidad materna en el África subsahariana está muy por debajo del nivel óptimo para lograr el Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) 5, uno de cuyos objetivos es reducir la MMR en

tres cuartas partes. La cuenta regresiva para 2015 (www.countdown2015mnch.org) ha demostrado que sólo 5 de los 68 países de recursos bajos están en camino de lograr este objetivo. Las principales causas de mortalidad materna son prevenibles e incluyen hemorragia postparto (HPP), preeclampsia, parto obstruido, infecciones, y otras causas, como la desnutrición, la anemia y el aborto inseguro. Las ENC como la diabetes, la obesidad, la desnutrición, la anemia son responsables de enfermedades de la madre que tienen un importante impacto en la mortalidad materna39. La diabetes (pre y gestacional) puede causar macrosomía, el parto obstruido, PPH y mortalidad neonatal (prematuridad, síndrome de dificultad respiratoria, hipoglucemia, etc). Asegurar una óptima salud durante el embarazo y en los primeros años de vida no sólo proporciona la mejor oportunidad para un comienzo saludable, sino que también reduce el sufrimiento y el costo para la sociedad de las enfermedades crónicas en las últimas décadas de la vida. En este sentido, el estado preconcepcional puede ser crucial. Muchos de los efectos de los padres sobre el desarrollo de su descendencia se producen incluso antes del embarazo.

FIGO está desarrollando diferentes programas para abordar estas preocupaciones. Por ejemplo, el ahorro Madres FIGO y Recién Nacidos Initiative (SMNH), tiene como objetivo aumentar el acceso de las mujeres a las nuevas tecnologías, y a la tecnología basada en la evidencia para la reducción de la mortalidad materna y neonatal en 10 países de bajos recursos en Asia, África, América Latina y Europa del Este. El Liderazgo en Obstetricia y Ginecología de Impacto y Cambio en la Madre y la Iniciativa de Salud del Recién Nacido (lógica) es otro programa que tiene un impacto en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades no comunicables. Mejorar la salud materna y neonatal en los países de bajos recursos mediante el fortalecimiento del papel de las asociaciones de obstetricia y ginecología nacionales ayudará a lograr los ODM 4 y 5 para reducir la mortalidad infantil y materna y la morbilidad.

La estrecha relación entre la salud maternoinfantil y la importancia del origen en los primeros años de vida de las ENC requiere que las intervenciones preventivas y de salud relacionadas con este tipo de enfermedades se integren en los programas de salud reproductiva, materna e infantil, especialmente en el nivel de atención primaria40. Muchas de estas estrategias preventivas son eficaces para reducir la mortalidad materna e infantil y las enfermedades crónicas posteriores (fig. 10) Además, también será importante para demostrar que son posibles intervenciones costo-efectivas. Puede ser útil hacer hincapié en los beneficios de una alianza que reúna a los

1.6. Las ENC, la morbilidad materna y el ODM 5 - El papel de la FIGO

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nuevos defensores de cada causa. En general, el campo de las ENC no se ocupa de la salud materna, y el campo de la salud materna no ha establecido un lugar para sí mismo en el impulso de una mayor atención a las ENC. Tenemos una oportunidad única para promover un

cambio, que no debemos perder. Llamar la atención al tema de DOHaD en la escena global requiere actuar de forma globalizada a través de organizaciones, como la FIGO, que agrupen a todos los países a partir de una sola voz global41.

Figura 10. Ventana de oportunidad.

Para conseguir cualquier cambio es clave la formación. La formación profesional se acompaña de una mejora en los indicadores de desempeño. Hay muchas áreas, especialmente en los países de bajos recursos, en los que los diferentes niveles de formación de profesionales de la salud de las mujeres se pueden mejorar, por lo que los mejores resultados se pueden lograr, sobre todo con respecto a la morbilidad y mortalidad materna y neonatal, así como en la prevención de enfermedades del adulto a partir del control del desarrollo fetal.

FIGO, consciente de esa responsabilidad está haciendo un gran esfuerzo para que los programas de atención prenatal sean apropiados para la prevención y el tratamiento de los factores de preacondicionamiento más comunes, especialmente en los países de bajos ingresos. La detección y el tratamiento de la anemia, la diabetes gestacional, las deficiencias nutricionales, disminución de alcohol y la dependencia del tabaco, el consumo de sustancias adictivas, etc., son medidas de alto valor terapéutico y podrían disminuir no sólo los efectos adversos inmediatos en el embarazo (prematuridad, macrosomía, PPH, restricción del crecimiento intrauterino, etc.), pero también tienen efectos en el mediano y largo plazo, con el declive de las ENC y su correspondiente impacto en la salud de la población.

En este sentido hay tres elementos de gran impacto:

1) La detección y el tratamiento de la anemia (en algunas zonas la prevalencia de la anemia en las mujeres embarazadas alcanza el 80%, lo que resulta en la mortalidad materna por hemorragia postparto, así como la morbilidad fetal por retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) y la prematuridad, por no mencionar el efecto a largo plazo sobre la posible aparición de ENC).

2) La detección y el tratamiento de la diabetes (en algunos países es frecuente en el 25% de las mujeres embarazadas, con su impacto en el crecimiento del feto, así como el aumento de la mortalidad materna en el parto obstruido). Recordemos el mayor riesgo de obesidad, diabetes y síndrome metabólico que estos niños presentan si los factores predisponentes no son controlados en la vida postnatal temprana.

3) La nutrición materna, como ya se ha citado, es un elemento esencial de la prevención, ya que un cambio en la disponibilidad de nutrientes provoca un ajuste hormonal en el feto para restablecer el metabolismo.

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1.7. ConclusiónEl conocimiento de que en el útero y en la primera infancia ciertos procesos pueden afectar el riesgo de desarrollar ENC constituye una oportunidad para hacer cumplir las intervenciones en este momento crítico, cuando tienen el mayor efecto. El uso de protocolos médicos adecuados puede educar a las madres sobre los riesgos de ciertas exposiciones nutricionales y ambientales, e integrar la promoción de la salud en la agenda, como parte del desarrollo social y económico, y todo esto podría motivar una reducción sustancial en el riesgo de las ENC42.

Esfuerzos prioritarios para prevenir las enfermedades no comunicables (diabetes, enfermedades cardiovasculares, cáncer y enfermedad pulmonar obstructiva crónica), se centran principalmente en cuatro factores de riesgo en adultos:

- la mala alimentación, - la inactividad física, - el tabaquismo, y- el consumo de alcohol.

Aunque los párrafos 26 y 28 de la Declaración Política de las Naciones Unidas se refieren a ciertos aspectos de la nutrición prenatal, enfermedades maternas y la contaminación del aire en los hogares, describen sólo en parte el alcance del problema y las posibilidades de intervención43,44. Este desafío mundial de la salud no ha dejado ningún país virgen y establece puentes de intervención entre países ricos y pobres. Todos estamos afectados por el aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas no comunicables, sobre las que tomar una mirada más cercana45.

El concepto de que los cimientos de riesgo de toda la vida y la susceptibilidad a numerosas enfermedades comienza en el útero y a principios de la vida, ahora se hace referencia con el término orígenes de la salud y la enfermedad (DOHaD) -no es del todo nueva, pero sólo recientemente ha ganado la aceptación de la comunidad científica en general debido a una franja de una buena investigación para producir pruebas contundentes del enlace. La evidencia biológica está ahí, pero el conocimiento ha permanecido confinado en

el ambiente académico y necesita una mayor difusión. Para pasar de la evidencia para el cambio de políticas requiere una amplia base de pruebas de soluciones probadas, incluyendo evaluaciones de cuánto cuesta, sobre el tiempo que un período de tiempo, y lo que la salud se espera de los beneficios. Pero la política no está dictada por la evidencia dura solo. Requiere de promoción, persistencia y argumentos ingeniosos. Esto es particularmente importante en el entorno económico mundial actual, donde hay una feroz competencia por los recursos limitados y el enfoque en la maximización de impacto en la salud por el dinero gastado es aún más fuerte. Los argumentos económicos hacen que se centra en la relación entre la salud materna y la carga de salud futura aún más relevante y atractiva. Sabemos que la prestación de buenos servicios de salud materno-infantil (SMI) que se necesita para estimular el desarrollo y reducir las altas tasas de morbilidad y mortalidad materna e infantil; abordar el vínculo DOHaD presenta otra razón de peso para hacerlo con más vigor. La evidencia sugiere que se necesita mucha más atención en las intervenciones tempranas de la vida para optimizar la nutrición y reducir la exposición a sustancias tóxicas, a fin de reducir el aumento de la prevalencia de las enfermedades no transmisibles.

Los desafíos sanitarios actuales y futuros exigen competencias nuevas y cambiantes para formar la base de la educación, formación y desarrollo de la planificación del personal. La evolución internacional en promoción de la salud y la práctica basada en la evidencia, proporcionan el contexto para el desarrollo de las competencias de promoción de la salud, las normas, la garantía de calidad y rendición de cuentas en la preparación y la práctica profesional. Además de conseguir la capacitación y desarrollo, hay una necesidad de desarrollar un sistema global de normas y de acreditación para fortalecer la capacidad mundial de promoción de la salud, que es un elemento fundamental en el logro de las metas para la mejora de la salud mundial basado en las competencias.

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papel e implicaciones de la salud materna en el€¦ · diferentes organizaciones de salud han...

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