papel de enfermería en la realización del spect de ... · también, y atendiendo a su rol de...

Estela Rodríguez Beriain

Puy Garrastachu Zumarán

Escuela Universitaria de Enfermería

Grado en Enfermería

2016-2017

Título

Director/es

Facultad

Titulación

Departamento

TRABAJO FIN DE GRADO

Curso Académico

Papel de enfermería en la realización del SPECT deperfusión miocárdica

Autor/es

© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2017

publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]

Papel de enfermería en la realización del SPECT de perfusión miocárdica,trabajo fin de grado de Estela Rodríguez Beriain, dirigido por Puy Garrastachu Zumarán

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Papel de enfermería en la realización del

SPECT de perfusión miocárdica

ESTELA RODRIGUEZ BERIAÍN

TRABAJO FIN DE GRADO

TUTORA: Mª Puy Garrastachu Zumarán Logroño, 7 de junio de 2017

Curso 2016-2017, Convocatoria: junio de 2017

Escuela Universitaria de Enfermería

- 1 -

Papel de enfermería en la realización del SPECT de perfusión miocárdica

Nursing role in the performance of myocardial perfusion SPECT

Resumen:

Los cuidados de enfermería han

experimentado un desarrollo muy

importante en los últimos tiempos en

las unidades de Medicina Nuclear. Las

tecnologías obligan a los enfermero/as

a una continua renovación de los

conocimentos, que les capaciten para

prestar unos cuidados de calidad en

estos servicios.

Por otro lado, la Cardiopatía

Isquémica es la principal causa de

muerte en la mayoría de países

desarrollados debido al aumento

progresivo del envejecimiento de la

población, esto genera un gasto

importante, lo que hace que su

diagnóstico precoz con técnicas de

imágen no invasiva, se hace

imprescindible, para detectar

precozmente la patología, minimizar

sus consecuencias, y ayudar a la

asignación optimizada de los recursos.

Todas estas técnicas de imagen

tienen un denominador común para

evaluar la perfusión miocárdica y es

que se pueden realizar estando el

paciente en reposo y/o provocando

estrés físico mediante prueba de

esfuerzo o estrés farmacológico y

reposo, para así poder comparar las

imágenes de ambos estados y lograr

un diagnóstico más certero.

El coste de la utilización de la

SPECT en la evaluación de la

sospecha de cardiopatía isquémica

(perfusión) es significativamente menor

al resto de pruebas según ha puesto en

evidencia el estudio SPARC (Study of

Myocardial Perfusion and Coronary

Anatomy Imaging Roles in Coronary

Artery Disease).

Es por ello, que en este documento

se realiza un abordaje profuso del

papel de enfermería en el SPECT de

Perfusión Miocardica, estandarizando

el lenguaje de enfermería, puesto que

el conociemiento referente se

encuentra inmerso en diversos atículos

técnicos y médicos.

Palabras clave: Medicina Nuclear,

papel de Enfermería, Cardiopatía

Isquémica, Perfusión Miocárdica,

Técnicas de imagen no invasiva,

Gammagrafía, SPECT, PAE, Prueba

de Esfuerzo, Estrés farmacológico,

Radiofármacos.

- 2 -


Nursing role in the performance of myocardial perfusion SPECT

Summary:

Important development has

recently occurred at nursing care in

Nuclear Medicine. The technologies

oblige nurses to a continuous

knowledge renewal, which will enable

them to provide quality care in these

services.

On the other hand, ischemic heart

disease is the main cause of death in

most developed countries due to the

progressive increase of the population

aging. This generates a significant

expense, which makes early diagnosis

through non-invasive images essential

to detect early the pathology, to

minimize its consequences and to aid in

optimizing the allocation of resources.

All these imaging techniques have

a common denominator for assessing

myocardial perfusion and can be

performed when the patient is at rest

and/or can provoke physical stress

through stress test or pharmacological

stress and rest, in order to compare the

images of both states and achieve a

more accurate diagnosis.

The cost of using SPECT in the

assessment of suspected ischemic

heart disease (perfusion) is significantly

lower than the rest of the tests, as

evidenced by the SPARC (Study of

Myocardial Perfusion and Coronary

Anatomy Imaging Roles in Coronary

Artery Disease) .

It is for this reason that in this

document a profuse approach to the

role of nursing in the SPECT of

myocardial perfusion is carried out,

standardizing the nursing language,

since the reference knowledge is

immersed in several technical and

medical devices.

Key words: Nuclear Medicine,

Nursing Role, Ischemic Cardiopathy,

Myocardial Perfusion, Noninvasive

Imaging Techniques, Gammagraphy,

SPECT, PAE, Exercise testing,

Pharmacological Stress,

Radiopharmaceuticals.


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1. INTRODUCCIÓN

1.1. Marco teórico

Son muchos los ámbitos profesionales donde los enfermeros se encontrarán, en

el desempeño de su labor cuidadora, con las radiaciones ionizantes. Si bien

históricamente se han dedicado a la realización de toda una serie de exploraciones en

los servicios de radiología, los cuidados de enfermería han experimentado un

desarrollo muy importante en los últimos tiempos, lo que ha derivado en la

modificación paulatina de sus pautas y campos de actuación, asumiendo nuevas

funciones, nuevos papeles y nuevos roles.

La progresiva entrada en escena de diversas tecnologías en los servicios de

radiodiagnóstico, radioterapia, medicina nuclear, quirófanos, cuidados intensivos,

radiología intervencionista, etc., es un proceso que también supone la aparición de

nuevas necesidades de cuidados específios, aspecto que fundamenta por sí mismo la

presencia de una enfermería bien formada que los desempeñe. Será preciso, por

tanto, que los enfermero/as adquieran una formación especializada que abarque

conocimientos, habilidades y actitudes, que les capaciten para prestar unos cuidados

de calidad en estos servicios.

Los nuevos retos formativos engloban la puesta al día, en toda una serie de

procedimientos e innovaciones tecnológicas, en la fundamentación física y bilógica de

los mismos, en las condiciones de seguridad del paciente y los operadores, etc.: pero

también, y atendiendo a su rol de cuidadores, en la especial atención a la satisfacción

de todas y cada una de las necesidades del paciente (1).

Por otro lado, la cardiopatía isquémica (CI) es la principal causa de muerte en la

mayoría de países desarrollados de la población, como se muestra en la Ilustración 1.

En España es actualmente la primera causa específica de mortalidad en hombres y la

segunda en mujeres tras los accidentes cerebrovasculares. Supone igualmente una

causa muy frecuente de ingreso hospitalario, y genera un número importante de

enfermos crónicamente discapacitados, sobre todo de ancianos .


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El principal marcador de riesgo de las enfermedades cardiovasculares es la edad

junto con el otro marcador importante, el sexo masculino. Ambos, son factores de

riesgo no modificables que imposibilitan cualquier tipo de acción, por tanto, el aumento

de la esperanza de vida ha influido en el incremento de incidencia y prevalencia de

cardiopatía isquémica en la población en general.

Ilustración 1: Tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica por 100 000 habitantes

ajustadas por edad en diferentes países (2).

La CI genera un gasto sanitario importante, por lo que su diagnóstico precoz y

preciso es crítico. El diagnóstico incorrecto de la CI, incluyendo los efectos adversos y

el tratamiento (TTO) inapropiado ha conducido a la sobreutilización de los métodos de

imagen y el aumento del gasto sanitario en la última década. En el contexto actual se

hace imprescindible elegir procedimientos fiables y costo-efectivos que permitan

estratificar el riesgo de los pacientes, detectar precozmente la patología, minimizar sus

consecuencias, mejorar los resultados para el individuo y la sociedad y ayudar a la

asignación optimizada de los recursos (1), (2).


- 5 -

1.1.1. ¿Qué es la enfermedad de las arterias coronarias?

La enfermedad de las arterias coronarias (EAC) o CI son un conjunto de

alteraciones que se producen por un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y la

demanda del mismo, que tienen lugar en el miocardio. Esto implica una menor

disponibilidad de nutrientes y una eliminación insuficiente de metabolitos (2). La

principal causa de esta cardiopatía coronaria es la aterosclerosis de las arterias

epicárdicas, placas de ateroma compuestas por grasas, colesterol, calcio y otras

sustancias que se encuentran en la sangre, formando trombos o émbolos cuando

viajan por el torrente sanguíneo. No existe ningún fármaco eficaz que pueda competir

con la modificación de hábitos higiénico-dietéticos de promoción de salud para evitar el

tabaquismo, hipercolesterolemia, hipertensión arterial y diabetes mellitus, los

indiscutibles factores de riesgo de la cardiopatía isquémica (1).

El dolor torácico (angina de pecho) es el síntoma clave entre las múltiples

manifestaciones que puede tener la cardiopatía isquémica (Tabla 1). Se desencadena,

generalmente, por ejercicio o estrés emocional y se alivia con el reposo o nitroglicerina

sublingual. Podemos decir que es angina estable hasta que se produce una marcada

repetición y limitación de la actividad habitual del paciente convirtiéndose en inestable.

Criterios Definiciones

1. Molestia opresiva en zona torácica anterior, cuello, mandíbula o brazos

2. Desencadenada por el esfuerzo o el estrés psíquico

3. Alivio claro con el reposo o con la nitroglicerina

Angina típica: cumple los tres criterios

Angina atípica: cumple dos criterios Dolor torácico no anginoso: cumple

un criterio

Tabla 1: Clasificación clínica del dolor torácico (4).

• Isquemia: Es una falta de riego transitoria y no deja daño permanente (3).

• Infarto agudo de miocardio (IAM): La falta de oxígeno es tan prolongada que

se produce muerte de las células musculares. Es una situación aguda y grave

que puede ocurrir en el reposo e inesperadamente. Se trata de IAM

subendocárdico cuando repercute a la tercera parte o mitad del músculo del

ventrículo y transmural si afecta a todo el ventrículo.


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El electrocardiograma (ECG) es un examen complementario útil y de fácil acceso

que registra la actividad eléctrica del corazón, con unas características específicas en

las ondas de un ECG normal. Es por ello que, dependiendo del grado de obstrucción

de la luz del vaso como se observa en la Ilustración 3, se producirá un síndrome

coronario agudo (SCA) sin elevación del segmento ST (SCASEST: oclusión subtotal

por embolización en los que engloba la angina inestable y el infarto subendocárdico)

de mayor incidencia, o con elevación persistente del segmento ST (SCACEST:

oclusión completa que evoluciona a infarto transmural) (1).

Ilustración 2: componentes del ECG (4).

Ilustración 3: Valoración de la severidad de la estenosis coronaria (2).


- 7 -

La reducción de flujo sanguíneo conlleva a cambios en el ECG (descenso de ST)

que preceden al dolor torácico (angina). La isquemia se hace irreversible después de

30 minutos, cuando se establece la necrosis del miocardio, y progresa desde el

subendocardio hacia el subepicardio (2).

Las alteraciones anatómicas y metabólicas pueden coincidir o no en un mismo

paciente, es decir, existe ateroesclerosis sin isquemia y hay isquemia sin

ateroesclerosis, teniendo ambos trastornos diferentes pronósticos. La EAC sin o con

ligera isquemia tiene un pronóstico favorable con tratamiento farmacológico y sin

embargo el paciente con EAC con isquemia moderada o grave tiene un pronóstico

desfavorable independientemente del grado de estenosis que se trata con

revascularización coronaria (4).

1.1.2. Evaluación inicial del dolor torácico y la isquemia miocárdica

El abordaje inicial del paciente se hace con la historia clínica, el ECG de 12

derivaciones, los marcadores bioquímicos y la prueba de esfuerzo. Además, es

necesario identificar los factores de riesgo individual para EAC como la edad

avanzada, el sexo masculino, la hipertensión arterial, hipercolesterolemia, los

antecedentes familiares de cardiopatía isquémica en parientes de primer grado

menores de 60 años, la diabetes mellitus, el tabaquismo y la obesidad.

La prueba de esfuerzo es la primera a utilizar para obtener información sobre las

respuestas sintomática, hemodinámica y del ECG al estrés. En primer lugar es

imprescindible realizar una valoración inicial del paciente, preguntar por posibles

alergias medicamentosas, control de constantes (TA), patologías existentes y

tratamiento actual. Esto va a permitir filtrar cuáles son los pacientes que van a poder

realizar el esfuerzo y cuáles no, así como los que pueden presentar un mayor riesgo

durante el ejercicio,poniendo de manifiesto alguna alteración en el flujo sanguíneo

cardiaco (7).

Existen circunstancias limitantes como la hiperventilación, la incapacidad funcional

del paciente o alteraciones del ECG basal (pre-excitación, bloqueos de rama,

hipertrofia del VI). Su sensibilidad y especificidad son bajas (68 % y 77 %

respectivamente), sobre todo en ancianos, mujeres y en enfermedad mono-vaso.


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Esto se explica porque una estenosis arterial no implica necesariamente la

isquemia de una región miocárdica, sino que más bien señala la posibilidad de una

menor capacidad de reserva coronaria regional.

Por eso, si el resultado de la ergometría convencional no es concluyente o

interpretable, o discrepa del cuadro clínico (dolor sugestivo y prueba de esfuerzo

negativa), cosa que sucede hasta en un 20 % de los casos, se recurre a las técnicas

de imagen para aumentar la certeza diagnóstica, mejorar la estratificación del riesgo y

definir el pronóstico del paciente. Las diferentes técnicas disponibles para investigar el

dolor retro-esternal de etiología coronaria se clasifican en (3):

1) No invasivas:

a) Valoración del significado funcional de la estenosis coronaria:

• Ecocardiografía.

• Estudios isotópicos de perfusión miocárdica, que incluyen la tomografía

computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía por

emisión de positrones (PET).

• Cardio resonancia magnética (CRM).

b) Visualización directa de las arterias coronarias:

• Cuantificación del calcio coronario.

• Tomografía computarizada multicorte coronaria (CTC).

• Angio resonancia magnética coronaria (ARM).

2) Invasivos:

• Angiografía coronaria invasiva (ACI).

• Reserva fraccional de flujo (RFF).

• Ecocardiografía endovascular (IVUS) y tomografía de coherencia óptica

(TCO).


- 9 -

1.1.3. Maniobras de provocación de isquemia miocárdica

Para provocar isquemia cuando hay una obstrucción coronaria se emplean tres

tipos de maniobras. Si el paciente es capaz de ejercitarse hasta al menos un 80-85%

de la frecuencia cardiaca máxima prevista, se prefiere la realización de alguna forma

de esfuerzo físico. Sin embargo, la valoración previa del paciente permite la elección

de la forma más adecuada de estrés, pudiéndose optar por las siguientes alternativas:

— Prueba de esfuerzo en tapiz rodante o en bicicleta ergométrica.

— Prueba farmacológica con vasodilatadores (dipiridamol o adenosina) o

inotrópicos (dobutamina).

— Prueba de esfuerzo mas fármacos (dipiridamol o adenosina) (8).

o Inotrópicas

Basadas en el aumento de la demanda de oxígeno. Este es el mecanismo de

actuación del esfuerzo físico, que puede ser dinámico (en cinta rodante/sin fin o

cicloergómetro/bicicleta, según las preferencias del explorador) o isométrico

(dinamómetro), de la estimulación auricular y de fármacos adrenérgicos como la

dobutamina.

o Vasodilatadores

El estrés farmacológico de primera elección con los vasodilatadores. Son

maniobras basadas en la redistribución del flujo. Se emplean el dipiridamol o la

adenosina, que originan un flujo heterogéneo con fenómeno de robo coronario.

Durante el estrés y por activación de los receptores α2 se reduce la resistencia arterial

(sobre todo en los vasos más pequeños) y la dilatación es máxima. Esto aumenta

hasta 3-5 veces el flujo en las coronarias sanas (reserva coronaria). Los dos agentes

se administran por vía intravenosa. En general, se recomiendan en pacientes con

bloqueo de la rama izquierda del haz de His o portadores de marcapasos, debido a la

presencia de falsos positivos en el septo que aparecen con el ejercicio (8).

Los vasodilatadores están contraindicados en hiper o hipotensión grave, infarto de

miocardio reciente, angina inestable, hiperreactividad bronquial (especialmente asma

por el riesgo de broncoespasmo), disfunción sinusal y bloqueo sinoauricular o

auriculoventricular avanzado.


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Últimamente se ha introducido el regadenosón (vasodilatador agonista selectivo;

A2A) que, a diferencia de la adenosina y el dipiridamol, se puede usar aislada en

forma de bolus o simultáneamente con el ejercicio en pacientes con insuficiencia

respiratoria leve o moderada por sus menores efectos secundarios (brocoespasmo,

bloqueo aurículo-ventricular). Su único inconveniente respecto al dipiridamol es el

precio que, en nuestro país actualmente, es de unas diez veces superior.

Por otra parte, también la administración de 1 mg de atropina intravenosa (IV) al

final de una prueba de esfuerzo insuficiente nos ha permitido obtener criterios

gammagráficos de isquemia en una tercera parte de los pacientes en que no se

hubiera obtenido sin la administración del fármaco lo cual, como con el regadenosón,

permite acortar la duración del ejercicio con respecto a las pruebas mixtas de esfuerzo

+ dipiridamol simultáneo (9), (10).

Siempre que sea posible, es preferible el esfuerzo físico al estrés farmacológico,

pues, además de poder demostrar isquemia, se obtiene una valiosa información en

cuanto a la capacidad funcional y la respuesta del sistema cardiovascular al ejercicio,

lo cuál tiene un importante valor pronóstico (11).

El ejercicio es más seguro que el estrés farmacológico y el estudio con

vasodilatadores más que con dobutamina. El valor diagnóstico de ambos fármacos es

similar (la dobutamina es algo más sensible y los vasodilatadores más específicos),

por lo que la elección de uno u otro vendrá determinada por sus contraindicaciones y

la experiencia del explorador. En todos los casos los pacientes deben conocer los

riesgos potenciales de cada procedimiento detallados en un consentimiento informado,

como se muestra en los anexos (2).

1.1.4. Justificación del trabajo fin de grado

La medicina nuclear (MN) ha sido, durante mucho tiempo, desconocida tanto para

pacientes como para enfermeras; sin embargo, se está incorporando de manera

creciente a los hospitales. Los pacientes que acuden a esos servicios requieren

cuidados de enfermería, derivados tanto de la diversidad de exploraciones con

características particulares, como de patologías susceptibles de ser estudiadas y/o

tratadas con estos procedimientos.


- 11 -

Tradicionalmente las actuaciones del profesional de enfermería han estado

ligadas a problemas de colaboración y al propio desarrollo de la exploración,

quedando los cuidados relacionados con los problemas de enfermería en un segundo

plano o en manos de enfermeras de otros niveles asistenciales.

No obstante, los cuidados de enfermería en MN experimentan desde los años 90

un notable avance, acompañado de una paulatina adaptación de la propia enfermería

para dotarlos de calidad y un carácter propio. Una vez que las enfermeras empiezan a

centrar su praxis en los cuidados de enfermería, se hace preciso sistematizar su

método de trabajo para ofrecer una asistencia de calidad.

Es necesario mostrar a las futuras enfermeras la especialidad médica de la MN,

puesto que los manuales se ocupan casi exclusivamente de las bases físicas, riesgos

radiológicos asociados al uso de fuentes no encapsualdas y protección radiológica

general y operacional. Nos encontramos, pues, con que el conocimiento enfermero

relevante para la enfermería en medicina nuclear se haya disperso básicamente en

artículos de revistas. Además estos textos, con frecuencia pecan, de reproducir

descripciones de procedimientos más o menos complejos, con profusión de cuestiones

técnicas y médicas.

La mayor parte de las pruebas de esfuerzo se realizan a pacientes adultos con

cardiopatía isquémica en estudio o ya conocida. El papel de enfermería es muy

importante durante toda la fase del estudio de perfusión miocárdica. El diplomado de

enfermería de garantizar un buen acceso venoso para la inyección del trazado,

evitando extravasaciones, seguir las normas de radioprotección y resolver las

complicaciones que surjan durante la prueba de esfuerzo.

En los últimos años se ha producido la incorporación de las técnicas de imagen en

este campo, mejorando así la información aportada por la prueba de esfuerzo

convencional.

El papel de esta exploración en el manejo de la cardiopatía isquémica, así como

las aplicaciones de las técnicas de imagen al campo del estrés, ocupan un lugar

fundamental en esta revisión, que justifican el documento.


- 12 -

2. DESARROLLO

2.1.1. Técnicas de imagen no invasivas para perfusión miocárdica

El diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de los pacientes con riesgo

intermedio de padecer EAC o CI (riesgo del 10% al 20% de sufrir un trastorno

cardiovascular en los siguientes 10 años) requiere con frecuencia técnicas de imagen

no invasivas para confirmar el diagnóstico, estratificar el riesgo cardiovascular y

establecer un plan terapéutico. Algunas de estas técnicas han evolucionado de

manera notable en los últimos años mostrando la presencia de placas de ateroma que

limitan el flujo sanguíneo coronario. El procedimiento ideal para este tipo de pacientes

depende de su disponibilidad, sencillez con que se obtiene el estudio, experiencia del

operador/personal médico y los costos del estudio. (3)

Todas estas técnicas de imagen tienen un denominador común para evaluar la

perfusión miocárdica y es que se pueden realizar estando el paciente en reposo y/o

provocando estrés físico mediante prueba de esfuerzo o estrés farmacológico y

reposo, para así poder comparar las imágenes de ambos estados y lograr un

diagnóstico más certero.

➢ Ecocardiografía

Un transductor piezoeléctrico emite y recibe los ecos de ultrasonido y se

presentan las imágenes en pantalla en tiempo real (actualmente hasta tres

dimensiones). Se puede realizar por procedimiento transtorácico (para evitar el aire de

los pulmones) o transesofágico (que se ubica en contacto íntimo con la cara posterior

de la aurícula izquierda). La ecocardiografía Doppler permite estimar velocidades de

flujos, e indirectamente analizar la función diastólica ventricular (1).

La ecocardiografía de estrés (CUS) es la prueba más empleada en la práctica

clínica por su accesibilidad, seguridad, rapidez, aplicabilidad, portabilidad y coste-

eficacia, aunque la estimación visual es subjetiva y los métodos de cuantificación aún

no se han estandarizado. Permite la adquisición de imágenes cardiacas de calidad en

múltiples planos y en tiempo real sin irradiar al paciente, comparando el reposo con el

estrés (tras ejercicio o dobutamina, adenosina o dipiridamol). Se utiliza para evaluar la

isquemia detectando hipocontractilidad en las regiones hipoperfundidas.


- 13 -

Uno de los principales problemas de la CUS (10 %) es la mala ventana acústica,

sobre todo en casos de enfermedad pulmonar, obesidad o cirugía torácica previa

(situaciones en las que la prevalencia de EAC es mayor). La sensibilidad, especificidad

del procedimiento para detectar enfermedad isquémica coronaria (EIC) son

respectivamente del 78-85 % y 76-91 %. También se ha visto que el pronóstico es

peor en sujetos con CUS farmacológico normal que en aquellos en los que la

exploración es normal con el ejercicio (2), (5).

En la actualidad diversas técnicas de diagnóstico por imagen nos ofrecen la

posibilidad de obtener el valor de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo

(FEVI), siendo la más utilizada la ecocardiografía bidimensional (ECO - 2D). La FEVI

consiste en el porcentaje de sangre expulsada por el ventrículo izquierdo en cada

latido, considerándose como normales valores del 50% o superiores. En la práctica

diaria clínica es el valor aceptado como parámetro de la función sistólica del paciente y

se presenta como un fiable indicador de la futura evolución del enfermo con

cardiopatía isquémica. La disminución de FEVI es el mejor factor predictivo de

mortalidad tardía después de un IAM.

Los estudios sincronizados gated-SPECT ofrecen información conjunta sobre:

perfusión, movimiento, el engrosamiento de las paredes ventriculares, permiten la

obtención de parámetros de función global como la FEVI y los volúmenes

ventriculares. López Gandul et al han demostrado en un estudio realizado en

Barcelona que las técnicas ECO-2D y gated-SPECT muestran una correlación

significativa, es decir son pruebas complementarias, aunque algunos valores

obtenidos han presentado diferencias notables con sobreestimación de la FEVI

obtenida con ECO-2D (4).

➢ Cardio Resonancia magnética (CRM)

La RM se basa en la señal que emiten los núcleos de hidrógeno cuando son

sometidos a un campo magnético y excitados mediante pulsos o gradientes de

radiofrecuencia. El equipamiento consiste en un potente imán (habitualmente de una

potencia de 1,5 teslas), dentro una sala donde hay un inyector de contraste y

dispositivos de control oximétrico, del ECG y de la PA compatibles con el entorno

magnético que se manejan a distancia desde la sala de control.


- 14 -

El individuo se tumba en la mesa del equipo de RM en decúbito supino con los

brazos extendidos a lo largo del cuerpo (lo más cómodo para una exploración larga),

se le rasura (si procede) o se limpia la piel donde irán los electrodos (para una

monitorización óptima), se obtienen los accesos venosos y se le colocan los

auriculares del intercomunicador, un timbre avisador y la bobina de superficie centrada

en el tórax. La exploración se realiza en apnea respiratoria y sincronizando el ECG con

la diástole, con lo que el movimiento cardiaco es mínimo.

Se recomienda disponer de un equipo completo de reanimación cardiopulmonar

con toma de oxígeno, desfibrilador y todo el material y medicación necesarios para la

atención de posibles complicaciones durante el procedimiento.

La isquemia miocárdica se estudia mediante la perfusión con sobrecarga

farmacológica tras la administración de un contraste extravascular extracelular

paramagnético (gadolinio). Se trata de un agente relativamente inocuo con una

semivida de 90 minutos que difunde rápidamente desde los capilares al intersticio

miocárdico. Se recomienda utilizar la menor dosis de gadolinio con la que se puedan

demostrar diferencias en la perfusión para evitar los artefactos de susceptibilidad

magnética (0,1 milimoles por kilogramo de peso corporal).

Como efectos adversos del contraste se han descrito náuseas, vómitos, cefalea,

urticaria, taquicardia, vasodilatación, hipo e hipertensión y la rara, pero potencialmente

mortal, fibrosis sistémica nefrogénica (en casos de insuficiencia renal avanzada), por

lo que su administración está contraindicada si el aclaramiento de creatinina es menor

de 30 mililitros por minuto.

Se aconseja obtener 3 planos en el eje corto de la Ilustración 4 (localizaciones

basal, media y apical) y uno en un eje largo del VI que incluya el ápex (2 o 4 cámaras),

ya que la extensión del defecto de perfusión se correlaciona con la severidad de la

EAC. Estas imágenes tienen las mismas características que los mapas polares en la

prueba de SPECT de perfusión miocárdica. Cada plano en los ejes cortos y largo se

repite al menos 50 veces para cubrir el primer paso de contraste por el miocardio (3).


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Ilustración 4: División en segmentos del ventrículo izquierdo (eje corto) y territorio de

distribución teórico de los troncos coronarios principales (2).

ANT: anterior; LAT: lateral; INF: inferior; SEP: septal; AL: anterolateral; AS: anteroseptal; IL:

inferolateral; IS: inferoseptal. DA: arteria descendente anterior; CD: arteria coronaria derecha;

CX: arteria circunfleja

La captación tardía (a partir de los 5 minutos de inyectado el contraste) se estudia

con secuencias eco de gradiente ponderadas en T1 en las que se anula la señal del

miocardio.

Ilustración 5: Protocolo de realización del estudio de CRM (2).

Inicialmente se adquiere la perfusión precoz con el vasodilatador y una vez eliminado su

efecto, las imágenes en reposo. La exploración se completa con secuencias tardías para detectar

zonas de necrosis miocárdica.


- 16 -

Según los criterios actuales de idoneidad para la CRM, el uso tanto de la CRM de

perfusión como de la CRM de estrés con dobutamina está indicado para el diagnóstico

de isquemia en pacientes que refieren dolor torácico y tienen una probabilidad previa a

la prueba intermedia para EC, en pacientes en los que el ECG no es interpretable o en

individuos que no pueden realizar ejercicio (14).

La fiabilidad de la CRM en el diagnóstico de EIC significativa es del 89 %, con una

sensibilidad y especificidad del 86-92 % y el 77-96 % respectivamente. Los falsos

positivos pueden atribuirse a artefactos de susceptibilidad magnética, de movimiento o

por sincronización cardiaca inadecuada, que en un futuro podrían solventarse con

secuencias más rápidas y gradientes más potentes (3).

➢ Tomografía computarizada multicorte coronaria (CTC).

Se trata de una tecnología basada en una serie de detectores de rayos X (64 filas

en os equipos disponibles en la mayoría de los hospitales españoles) instalados en un

sistema rotacional axial que permiten, mediante el avance continuo de la camilla de

exploración, la obtención simultánea con sincronización del ECG de múltiples cortes

axiales submilimétricos del corazón en una única apnea, durante 4-6 latidos y en

pocos segundos (resolución temporal y espacial alta).

Para producir rayos X se emplea un pequeño acelerador de electrones que se

hacen impactar contra un objetivo metálico. A la salida del tubo de rayos X, cuya

tensión debe ser alta (120-140 kilovoltios), se coloca una fina rendija apantalladora de

plomo que colima el haz, resultando una especie de abanico fino que es el que

atraviesa el corazón. El sistema detector, en posición opuesta al tubo y montado sobre

un soporte giratorio, recibe el haz de rayos X filtrado por el cuerpo del paciente. Una

vez registrada una línea de fotones, el anillo gira de nuevo; al completar 360 grados se

habrán conseguido varias proyecciones angulares en todas las posibles direcciones de

esa sección, que se almacenan como datos brutos. Estos se pasan a un ordenador

que revierte el proceso físico mediante algoritmos matemáticos para reconstruir el

corte completo, lográndose una imagen tomográfica del corazón.

Las imágenes son mapas bidimensionales o matrices de píxeles (ejes x e y) de los

valores de atenuación o densidad radiológica (codificados en escala de grises y

cuantificados en unidades Hounsfield -UH-) de un grosor determinado del plano axial

del paciente (eje z) (15).


- 17 -

Con el fin de minimizar el movimiento coronario y que la FC no sobrepase los 60-

65 latidos por minuto (límite deseable para alcanzar una mejor visibilidad), a veces es

necesario premedicar a los pacientes con bloqueantes betaadrenérgicos intravenosos

(hasta 15 miligramos en dosis de 5) o ivabradina oral. Además, se administra

nitroglicerina sublingual (0,3-0,8 miligramos) 2-3 minutos antes de la adquisición para

dilatar las arterias y compensar parcialmente las limitaciones de resolución espacial de

la técnica.

Por último, para una interpretación angiográfica adecuada, debe hacerse una

revisión interactiva del estudio axial cardiaco fuente manipulándolo en diferentes

planos de espesor variable e intensidad media (MPR) o máxima (MIP).

La MPR sirve para analizar segmentos cortos y la MIP es más útil en los vasos

finos, pero se pierde información de las lesiones no calcificadas en el volumen

analizado. Las imágenes tridimensionales (VR), opcionales, permiten observar un

volumen desde cualquier ángulo, pero no sirven para cuantificar una posible estenosis.

( Ilustración 6 ).

Ilustración 6: Procesado en la tomografía computarizada coronaria (2).

Imagen axial primaria (A), MPR (B), MPRc (C), MIP (D), reconstrucción volumétrica (E).

Flechas: trayecto parcialmente intramiocárdico de la arteria descendente anterior media.

En la actualidad, la CTC posee dos aplicaciones relevantes en el ámbito

cardiológico: una es la detección, análisis de la composición y cuantificación cálcica de

la placa ateromatosa, estudio que se realiza sin contraste y de forma secuencial o con

sincronización prospectiva del ECG para mejorar la relación dosis-eficiencia con

menor nivel de irradiación.


- 18 -

La segunda es la coronariografía no invasiva tras la inyección venosa periférica de

contraste yodado, que constituye una aproximación bastante realista a la ACI al

demostrar vasos de muy pequeño calibre (1-1,5 milímetros), valorar el aspecto

extraluminal coronario (remodelación) y revelar datos asociados a vulnerabilidad o

rotura de las placas (3).

En estudios de validación se ha demostrado la gran sensibilidad (86-99 %),

especificidad (82-90 %) y valor predictivo negativo (97-99 %) de la CTC en la exclusión

de estenosis coronaria, aunque es menos segura para detectar enfermedad (menor

valor predictivo positivo) porque tiende a sobrevalorar la severidad de las lesiones,

especialmente ante placas muy calcificadas.

Trabajos recientes han evaluado el rendimiento de la CTC en casos de EAC

conocida o dolor torácico, concluyendo que es un método útil para seleccionar a los

pacientes subsidiarios de cateterismo y que un resultado negativo comporta un riesgo

de mortalidad bajo (0,2-2 % anual).

Una de las aplicaciones avanzadas de la CTC que está suscitando mayor interés

es la de aprovechar el contraste yodado para estudiar adicionalmente la perfusión del

miocardio en reposo y estrés farmacológico mediante un protocolo que incluiría 4

adquisiciones (perfusión con vasodilatadores; estudio coronario; perfusión en reposo; y

realce tardío): un defecto se vería como una zona de menor atenuación en el

segmento dependiente del vaso patológico; la validación frente a la CRM ha mostrado

resultados excelentes (3).

A diferencia de la Gated-SPECT, la TAC diagnostica lesiones coronarias

anatómicas, pero no aporta información fisiológica sobre la repercusión de esas

lesiones (15).

➢ Cardiología nuclear: estudios isotópicos

Existen diferentes modalidades de la medicina nuclear molecular. Su denominador

común es su potencialidad para estudiar los procesos metabólicos o funcionales de

tejidos y órganos. La medicina nuclear involucra la producción de compuestos

químicos capaces de incorporar átomos radiactivos (radiofármacos), los cuales son

diseñados para que sigan una trayectoria metabólica dentro del cuerpo humano.


- 19 -

La radiación emitida por los átomos radiactivos se detecta y procesa para producir

imágenes bidimensionales o tridimensionales de la concentración de la actividad.

Estas imágenes muestran la trayectoria metabólica del radiofármaco, permitiendo de

esta manera diagnosticar enfermedades. Existen tres modalidades en medicina

nuclear:

- Gammagrafía planar (producción de imágenes planas)

- Tomografía computarizada por emisión de un fotón único (SPECT)

- Tomografía computarizada por emisión de positrones (PET)

Las dos primeras utilizan radionúclidos emisores de radiación electromagnética

(rayos X o gamma, también llamados fotones). La PET utiliza radionúclidos que emiten

positrones, y es el producto de la aniquilación de estos positrones (dos rayos gamma

viajando en la misma dirección con sentido opuesto) lo que se emplea para formar las

imágenes.

Estas imágenes se adquieren en un equipo llamado gammacámara, cuyas dos

funciones son: detectar rayos gamma individuales y determinar su posición y energia.

Este aparato presenta uno, dos o hasta tres detectores, delante de los cuales se

coloca al paciente. Este previamente ha sido preparado mediante la administración del

radiofármaco (Ilustración 7). La radiación gamma procedente del paciente llega a estos

detectores que a través de un complejo sistema convierte en impulsos fotoeléctricos,

que un sistema informático interpreta y procesa transformándolos en imagen.

Ilustración 7: Gammacámara (11)


- 20 -

A. Tecnica planar:

La técnica planar fue la primera utilizada. En ella se obtienen imágenes por

espacio de 8 a 10 minutos en tres diferentes proyecciones: anterior, oblicua anterior

izquierda y lateral izquierda. Las estructuras que se encuentran en la dirección

perpendicular a la gamacámara se superponen. De este modo, la superposición de

estructuras puede deteriorar el contraste de la imagen y ocultar una lesión profunda o

en cualquier caso impidir su localización exacta (15).

Ilustración 8: Esquema del sistema de adquisición de imágenes (10).

Ilustración 9: componentes básicos del detector (10).

En los estudios de perfusión miocárdica se obtienen tres imágenes

correspondientes al esfuerzo, u otra maniobra de estrés, y se repiten en condiciones

basales. Las características de la adquisición varían según el trazador utilizado.


- 21 -

En el caso del talio se han empleado colimadores de media resolución pero las

actuales gammacámaras permiten emplear los mismos colimadores de alta resolución

que con los tecneciados. Se obtienen imágenes de tiempo fijo para el esfuerzo y

redistribución, lo que permite analizar el lavado o aclaramiento miocárdico del

radionúclido.

En el caso de los radiofármacos marcados con 99mTc siempre se utilizan

colimadores de alta resolución y tiempos variables en función de la tasa de contaje

(dosis baja/alta en los protocolos de un mismo día) (10).

B. Tecnica Tomográfica:

o Tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT)

El primer sistema adquisición desarrollado en la mitad de la década de 1970

consistía en un solo cabezal con una órbita de rastreo circular. Desde la década de

1980 se han desarrollado diversos tipos de sistemas para la adquisición de imágenes

SPECT con uno o más cabezales con órbitas de rastreo circular y/o elipsoidales.

Ilustración 10: Ejemplos de sistemas de adquisición con 2 (A) y 3 detectores (B) (10).


- 22 -

Pueden realizarse órbitas circulares o elípticas de 180 grados (oblicua anterior

derecha-oblicua posterior izquierda) con detección cada 3 ó 6 grados. El tiempo por

imagen depende del trazador (talio o tecneciado), actividad inyectada y eficiencia del

detector. En general oscila entorno a 15-25 segundos por imagen cuando se

adquieren 60 imágenes. Puede utilizarse la posición en decúbito prono o lateral, para

reducir la interferencia del diafragma sobre la cara inferior del ventrículo izquierdo (16).

La SPECT permite obtener información tridimensional sobre la distribución de la

actividad, adquiriendo imágenes planas (proyecciones) alrededor del paciente y

utilizando algoritmos matemáticos para reconstruir imágenes tomográficas. Estas

imágenes dan información a lo largo de diferentes planos (sagital, coronal o axial) del

paciente (11).

Durante esta última década se han producido la sincronización del SPECT con la

onda R del ECG (gated-SPECT). Se toman de 8 a 16 imágenes por ciclo en cada una

de las preoyecciones angulares que realiz la gammacámara. Esta técnica ha permitido

mejorar significativamente la resolución espacial y temporal de las imágenes, y valorar

en una única exploración la perfusión miocárdica y la función ventricular (5). Se

evidencia en infinidad de artículos como en el presente y futuro de la cardiología

nuclear del cardiólogo Candell-Riera, del Hospital Universitari Vall d’Hebronde, de

Barcelona (9).

El coste de la utilización de la SPECT en la evaluación de la sospecha de

cardiopatía isquémica es significativamente menor que la de la TC coronaria y de la

PET según ha puesto en evidencia el estudio SPARC (Study of Myocardial Perfusion

and Coronary Anatomy Imaging Roles in Coronary Artery Disease) en el cual los

costes de la TC eran un 15% superiores a los de la SPECT y los costes de la PET

eran un 22% superiores a los de la SPECT (7).

o Tomografía por emisión de positrones (PET).

PET es el acrónimo de tomografía por emisión de positrones. Es una técnica de

diagnóstico dentro del campo de la medicina nuclear, que se basa en la obtención de

imágenes, gracias a la distribución en el organismo de radiofármacos, como

fludesoxiglucosa (FDG).


- 23 -

Estos se marcan con isótopos emisores de positrones, que posteriormente

detectan su imagen radiactiva mediante la cámara PET, logrando imágenes de cuerpo

entero o de parte de él (generalmente cerebro o corazón) en un tiempo estimado de 40

min. Se usa fundamentalmente en enfermedades tumorales, y trastornos cerebrales y

cardiológicos.

Su fundamento físico se basa en los radionúclidos emisores de positrones (β+),

estos son partículas inestables, que al ser emitidos colisionan con un electrón cortical

de los átomos de la materia y ambos desaparecen -reacción aniquilación– en una

transformación de materia en energía, que genera dos fotones ϒ, emitidos

simultáneamente en la misma dirección, pero en sentido opuesto. Cumpliendo el

principio de conservación de la energía, como la masa de un electrón o un positrón

equivale enérgicamente a 511 Kev, ésta es exactamente, la energía con que son

emitidos los fotones generados en la realización de aniquilación.

La PET se basa en la detección de los dos fotones de aniquilación. Para ello

dispone de un gantry que contiene de 4 a 16 anillos de fotodetectores responsable de

detectar los dos fotones de aniquilación. Este sistema de detección consiste en un

conjunto de cristales de centello acoplados con tubos fotomultiplicadores; los cristales

son los encargados de convertir los fotones de radiación en luz, y los tubos

fotomultiplicadores transforman dicha luz en una señal eléctrica al tiempo que es

amplificada (10).

Una de las grandes ventajas de la PET es que los radionúclidos emisores de

positrones son isótopos de elementos bioquímicos constituyentes del cuerpo humano,

lo que permite estudiar cualquier proceso fisiológico.

El sistema híbrido PET-TAC, introducido para el uso clínico en 1998, es el estudio

donde se fusionan imágenes funcionales que aporta la PET, con las anatómicas de la

tomografía computarizada TAC, que además reducen el tiempo dedicado a la

adquisición de las imágenes (9).


- 24 -

Como se muestra en la Ilustración 11, los estudios PET-TAC en enfermedades

cardiológicas mediante los trazadores de perfusión 13N-amonio, 15 O-agua y 82Rb

permiten estudiar el flujo miocárdico (perfusión miocárdica), mientras que los

realizados con trazadores metabólicos 11C-ácido palmítico y 18F- FDG muestran su

metabolismo (viabilidad miocárdica), como se muestra en la Ilustración 11. (Peter,

2008) (5).

Ilustración 11: Radiofármacos en técnicas no invasivas de Cardiología nuclear (15).


- 25 -

Al igual que en las demás técnicas de imagen no invasivas, en los equipos

actuales es posible la realización de estudios sincronizados con el ritmo cardiaco y el

movimiento respiratorio (gated-PET), consiguiendo unir en el mismo procedimiento la

perfusión, el metabolismo miocárdico y la función ventricular izquierda. (9) En los

estudios con gated-PET se suele utilizar la misma metodología que en los estudios

con gated-SPECT, con la ventaja de que la PET tiene mayor resolución espacial y de

contraste, una mayor sensibilidad, la posibilidad de proveer de datos cuantitativos y la

de aplicarse siempre con la corrección por atenuación. Así las imágenes muestran

menos artefactos por el efecto del volumen parcial y permiten una mejor definición de

los contornos del ventrículo izquierdo (10).

La PET se ha establecido como técnica “patrón oro” para el diagnóstico de

viabilidad miocárdica, habiéndose demostrado una fuerte asociación entre la

discordancia perfusión /metabolismo y la mejoría de supervivencia después de la

revascularización (5).

SENSIBILIDAD (%)

ESPECIFICIDAD (%)

Prueba esfuerzo 45-50 85-90 Eco estrés con

Vasodilatadores 72-79 92-95

PETcon Vasodilatadores

81-97 74-91

SPECT con Vasodilatadores

90-91 75-84

RM estrés con vasodilatadores

67-94 61-85

CTC-64 95-99 64-83

Tabla 2: Rendimiento de los diferentes métodos de imagen en la detección de enfermedad

isquémica coronaria (2).

Anatomía Estrés-función

Estrés-perfusión

Pronóstico

Ecocardiografía ++ +++ +/- +++ SPECT - + ++ +++ PET - - +++ ++ CTC +++ - +/- + CRM ++ +++ ++ +

Tabla 3: Potencia de las diferentes técnicas de imagen (2).


- 26 -

2.1.2. Estadística de las pruebas diagnósticas

➢ SENSIBILIDAD (S): probabilidad de que un individuo enfermo tenga un

test positivo

➢ ESPECIFICIDAD (E): probabilidad de que un individuo sano tenga un test

negativo

➢ VALOR PREDICTIVO POSITIVO (VVP): probabilidad que un individuo con

un test positivo este enfermo.

➢ VALOR PREDICTIVO NEGATIVO (VPN): probabilidad que un individuo

con un test negativo no este enfermo (18).

S = VP / (VP + FN)

E = VN / (VN + FP)

VPP = VP / (VP + FP)

VPN = VN / (VN + FN)

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

ERGOMETRÍA

Enfermo

Sano

Positivo Verdadero positivo (VP)

Falso positivo (FP)

Negativo Falso negativo (FN)

Verdadero negativo (VN)

Tabla 4: Tabla 2x2 ergometría y cardiopatía isquémica (18).

2.1.3. ¿Qué es la medicina nuclear?

La medicina nuclear (MN) es la especialidad médica que emplea las fuentes

radiactivas no encapsuladas con fines asistenciales, docentes e investigadores.

Atendiendo al aspecto asistencial, la medicina nuclear posibilita aplicaciones médicas

tan diversas como:

- El estudio de la morfología de un órgano

- La evolución de una fusión fisiológica

- El análisis de un componente biológico


- 27 -

- El tratamiento de un proceso biológico

Las exploraciones constan siempre de dos partes. En la primera, se administra

una pequeña dosis de un material radiactivo (radiofármaco, isótopo) que se dirigirá al

órgano estudio donde será utilizado en su funcionamiento y luego eliminado por las

vías naturales, siendo la vía urinaria la más frecuente. En la segunda, es la

exploración propiamente dicha, realizando un número variable de imágenes de

diferentes regiones del cuerpo con un sistema de detección que se denomina

gammacámara.

La gammacámara es el equipo de detección fundamental de medicina nuclear,

formado principalmente por un cabezal detector, único o múltiple, y conectado a un

ordenador, que sirve para almacenar y procesar las imágenes obtenidas, y para

controlar el funcionamiento de la gammacámara. Este es un sistema que no emite

ningún tipo de radiación, y con el que se localiza, se registra y se mide la distribución

del radiofármaco en el organismo (11).

2.1.4. ¿Qué son los radiofármacos?

Un radiofármaco es cualquier producto que, cuando está preparado para su uso

con finalidad diagnóstica o terapéutica, contiene uno o más isótopos radiactivos.

Consta de dos partes bien diferenciadas:

- La molécula soporte, a la que se une el radionúclido y que condiciona la ruta

metabólica del radiofármaco dentro del organismo.

- El radionúclido propiamente dicho, que emite radiación permitiendo la

detección externa del radiofármaco y la valoración del proceso estudiado

cualitativa y/o cuantitativamente.

Los radiofármacos de uso diagnóstico, se consideran verdaderos trazadores y se

administran con el fin de:

- Visualizar la anatomía de un órgano sistema.

- Evaluar el comportamiento físico a nivel de los tejidos.

- Analizar a través de su metabolismo el comportamiento bioquímico.

- Determinar cuantitativamente sus parámetros farmacocinéticos.


- 28 -

La administración del radiofármaco se puede realizar por diferentes vías: Oral e

intravenosa (sin duda, las más usadas) inhalatoria, intratecal e intradérmica. Según su

preparación, podemos describir cuatro tipos de radiofármacos para cubrir las

diferentes necesidades médicas:

- Radiofármacos listos para su uso: Contienen radionúclidos con un periodo de

semidesintegración suficientemente largo como para permitir su distribución a

los centros hospitalarios en su forma de administración.

- Radiofármacos preparados a partir de productos semimanufacturados: son

equipos que contienen el ligando, a la espera de marcaje con radionucleidos

de periodo de semidesintegración corto obtenidos de generadores.

- Radiofármacos producidos inmediatamente antes de su administración: gases

radiactivos o soluciones de estos, obtenidos en ciclotrones.

- Radiofármacos preparados a partir de muestras del propio paciente: se

incluyen las células sanguíneas y las proteínas plasmáticas.

Los más utilizados son los compuestos marcados con Tecnecio (99mTc), por

ofrecer una facilidad de marcaje con gran cantidad de moléculas y por su fácil

obtención mediante la elución de un generador Molibdeno (99Mo) (9).

2.2. Proceso de Atención de Enfermería en medicina nuclear

Los distintos manuales de procedimientos de MN se centran en una visión global

desde una perspectiva multidisciplinar dominada por el lenguaje médico; por lo que,

aun siendo muy útiles para la función que pretenden, no sirven para sistematizar el

trabajo de enfermería. Esa misma línea sigue la mayoría de los artículos relativos a un

procedimiento específico proporcionan buenas explicaciones del procedimiento, de los

fundamentos físicos y clínicos de la exploración y de los cuidados de enfermería

(generalmente secuenciados en preparación del paciente, realización del

procedimiento y recomendaciones post-intervención), pero carecen de una

estandarización del lenguaje de enfermería.


- 29 -

Por tanto, el Plan de Cuidados o Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es

entendido como una propuesta de mínimos, adaptable por cada enfermera a la

peculiaridad de cada paciente, de manera que se garanticen unos cuidados

personalizados y empáticos. Además, facilita el registro del trabajo del profesional de

enfermería, así como de su contribución a la salud. El PAE consta de 5 pasos:

Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación.

Para comenzar el PAE, y recoger todos los datos de la Valoración Inicial, se ha

desarrollado un instrumento que facilita la sistematización, registro y continuidad del

cuidado en servicios de MN, según necesidades básicas propuesta por Virginia

Henderson (1).

Necesidad Aspectos a valorar Respiración

• Capacidad del paciente para respirar en decúbito. • Depresión de reflejos de náuseas y tos. • Frecuencia cardíaca y Tensión arterial ____

Nutrición / Hidratación

• Presencia de alimentos en tubo digestivo • Hábito de ingesta de líquidos. • Presencia de excitantes en la dieta del paciente (té, café,

chocolate, colas). • Alteraciones que puedan dificultar que permanezca en

ayunas. • Tratamientos con insulina. • Peso / Talla / IMC _____

Eliminación

• Hábito intestinal y sus alteraciones (estreñimiento, diarrea)

• Hemorroides. Dolor al defecar • Sondas urinarias • Alteraciones de la eliminación que puedan aumentar el

riesgo de lesión por radiación (retención urinaria…) Movilizació

n/ postura

• Capacidad para mantener la postura que se le indique. • Capacidad para permanecer inmóvil durante el tiempo de

toma de imágenes (pacientes agitados, niños pequeños). • Necesidad de sedación.

Descanso y sueño

• Capacidad del paciente para permanecer tranquilo

Vestirse

• Requiere ayuda para ponerse/quitarse la ropa. • El vestuario no es adecuado (presencia de objetos

metálicos) Temperatur

a • Temperatura corporal (signos de infección).

Higiene / piel

• Integridad de la piel en zonas de punción.

Seguridad

• Capacidades del paciente para detectar los riesgos de la radiación.

• Condiciones del domicilio del paciente para mantener una conducta que evite el riesgo de lesión por radiación (posibilidad de dormir en camas separadas, nº de aseos).


- 30 -

• Presencia de alergias. • Adicciones.

Comunicars

e

• Describa con quién comparte el hogar. • Problemas de integración. • Tiene personas a su cargo. • Embarazo y lactancia • Relaciones sexuales de riesgo.

Creencias/ valores

• Creencias religiosas que puedan influir en la preparación o durante el desarrollo del procedimiento.

• Conceptos y creencias erróneas sobre la enfermedad y el procedimiento.

• Temor expreso. Trabajo y

realizarse • Presencia de niños y/o embarazadas en el ambiente

laboral. Ocio

• Necesidades de ocio y distracción durante el período de espera o aislamiento.

• Hábitos de ocio que supongan su presencia en público. Aprendizaje

• Nivel de conocimiento que tiene de la medicina nuclear. • Disposición a aprender para limitar los riesgos. • Valorar la exposición previa a exploraciones con

radioisótopos.

Tabla 5: Valoración inicial por necesidades básicas de Virginia Hernderson en MN (20)

Una vez que el profesional enfermero ha analizado e interpretado los datos

significativos procedentes de la valoración inicial, se emiten los diagnósticos

enfermeros oportunos, se planifican los objetivos identificados en esos diagnósticos

enfermeros, a continuación se ejecutan las intervenciones del plan establecido, y por

último se evaluan los cuidados prestados comparando los resultados con los objetivos

formulados durante la planificación (1).

✓ Los diagnósticos de enfermería prevalentes en el paciente sometido a

procedimientos de medicina nuclear, según la taxonomía II de la North

American Nursing Association (NANDA).

✓ Indicadores de Clasificación de Objetivos de Enfermería (NOC), que a su

vez sirvan como criterio de evaluación de la eficacia de las intervenciones

de enfermería.

✓ Un lenguaje estandarizado según la Clasificación de las Intervenciones de

Enfermería (NIC), en respuesta a diagnósticos de enfermería y problemas

de colaboración (20).


- 31 -

NANDA NOC NIC 00126 Conocimientos

deficientes (MN): - Falta de

exposición. - Mala interpretación

de la información. - Poca familiaridad

con los recursos para obtener la información.

181402 Explicación del propósito del procedimiento

181406 Descripción de

restricciones relacionadas con el procedimiento

5618 Enseñanza. Procedimiento

5520 Facilitar el aprendizaje.

00148 Temor - Separación del sistema

de soporte. - Falta de familiaridad

con la experiencia. - Estímulos fóbicos

140417 Controla la respuesta del miedo

140404 Busca

información para reducir el miedo

5820 Disminuir la ansiedad

5340 Presencia 6040 Terapia de

relajación simple

00105 Interrupción de la lactancia materna.

- Contraindicaciones para la lactancia materna

- Enfermedad de la madre o del niño.

- Necesidad de destetar bruscamente al niño.

100305. Conocimiento de las directrices para un destete rápido «urgente»

100313.

Reconocimiento de recursos disponibles de apoyo.

1003. Lactancia

materna: destete

6870 Supresión de la lactancia.

1400 Manejo del dolor 5626 Enseñanza:

nutrición infantil. 5370 Potenciación de

roles 5270 Apoyo emocional 5568 Educación paterna:

niño.

00035. Riesgo de lesión - Químicos (fármacos) - Físicos (radiaciones

ionizantes). - Internos. Función

bioquímica.

180914 Explicación de las medidas para proteger a las personas del riesgo de una lesión no intencionada

190208 Modifica el

estilo de vida para reducir el riesgo

190706 Se compromete

con estrategias de prevención de embarazo

6610. Identificación de riesgos

6414. Identificación de riesgos genéticos.

6487. Manejo ambiental: seguridad del trabajador.

6486. Manejo ambiental: seguridad. 6654. Vigilancia:

seguridad 6600 Manejo de la

radioterapia 5622. Enseñanza: sexo

seguro. Tabla 6: diagnósticos de enfermería, resultado esperado e intervenciones en MN (20)


- 32 -

El seguimiento y evaluación tienen lugar en el servicio de MN mientras el paciente

permanezca allí. En pacientes ingresados en habitaciones de tratamiento u

hospitalización, el seguimiento y evaluación se realiza en el lugar de hospitalización; y

en pacientes ambulatorios puede ser útil la consulta telefónica para proporcionar

apoyo, información y enseñanzas, para obtener datos objetivos sobre la evolución y

para la evaluación de las intervenciones planificadas en la consecución de los

objetivos terapéuticos y de cuidados.

Para el registro de las intervenciones o incidencias se utiliza la historia de

enfermería del paciente hospitalizado, abriendo los diagnósticos pertinentes,

planificando las intervenciones y registrando el seguimiento del paciente. Si éste

carece de historia, se abrirá en el servicio de MN, para lo cual puede ser de especial

utilidad el instrumento que aquí se propone.

En los casos en que el seguimiento del paciente se realice en otro nivel

asistencial, se debe remitir un informe de continuidad de cuidados en el que figuren

aquellos diagnósticos de enfermería y problemas de colaboración que permanezcan

abiertos y demás información relevante para el correcto seguimiento del paciente.

2.3. Rol de enfermería en medicina nuclear

Cuando un paciente acude a un servicio de MN es atendido por un equipo

multidisciplinar ( médico, enfermero, técnico, celador, etc.) que comparte una meta

sanitaria y unos objetivos comunes a cuya realización de cada miembro del equipo

contribuye de forma coordinada de acuerdo a sus competencias y respetando las

funciones de los otros. Desde la perspectiva disciplinar, el CUIDADO es lo que

determina la aportación enfermera específica a la salud de las personas.

A la llegada del paciente al servicio de MN se le realiza una valoración inicial

estructurada por Necesidades Básicas (Virginia Henderson) o por Patrones

Funcionales de Salud (Marjory Gordon), que recoja todos sus aspectos de salud o

focalizada en los aspectos y necesidades que cada tipo de exploración requiera (1).


- 33 -

Nuestro primer deber es informar y tranquilizar al paciente, explicándole de forma

clara y sencilla en que consiste la prueba y los pasos a seguir. Con ello intentaremos

disminuir la natural reticencia que sienten la mayoría de los pacientes ante este tipo de

exploraciones y lograr su cooperación. A continuación, solicitaremos el consentimiento

por parte del paciente o bien de un familiar. En el caso de que el paciente sea una

mujer en edad fértil se le realizará siempre un test de gestación, ya que el embarazo

supone una contraindicación formal a la realización de las pruebas no urgentes.

En ningún momento el paciente estará confinado en un espacio cerrado y siempre

se encontrará acompañado por personal de enfermería de la unidad. El personal de

enfermería del Servicio de MN es el responsable de los cuidados de los pacientes

mientras éste permanezca en la unidad, atendiendo sus necesidades físicas, psíquicas

y sociales, las cuales procuraremos satisfacer y así garantizar la continuidad de los

cuidados, para ello sería deseable que, en los pacientes ingresados, se nos enviara el

plan de cuidados del paciente.

También somos los encargados de la preparación y administración de los

radiofármacos. Los radiofármacos pueden ser administrados por diversas vías al

paciente, excepto las vías intramuscular y la cutánea. En la mayoría de los casos se

suele usar la vía intravenosa para su administración y en menor número la vía oral,

inhalatoria, etc.

En algunas ocasiones podremos usar la vía que traiga el paciente, pero en otras,

dependiendo del radiofármaco a inyectar, puede que sea necesario obtener una nueva

vía de administración o bien que se le administre directamente mediante inyección

intravenosa, ya que determinados radiofármacos no pueden ser administrados a

través de catéteres. La vía de acceso óptima para la inyección del radiofármaco es la

vena antero-cubital derecha, siendo el calibre del catéter más utilizado el n.º 20,

utilizando además en la mayoría de las ocasiones una llave de tres vías.

Normalmente despediremos al paciente evitando dar información directa sobre los

resultados de la exploración, pero si facilitando la información acerca de cuándo y

donde podrá recoger dichos resultados (14).


- 34 -

Recomendaciones:

Las exploraciones de Medicina Nuclear están contraindicadas en mujeres

embarazadas o en período de lactancia. En el caso de que la exploración no pueda

ser diferida, la madre lactante deberá interrumpir la lactancia tras la inyección del

radiofármaco por un periodo de tiempo que dependerá del isótopo administrado.

En el caso de niños o pacientes jóvenes las dosis empleadas se adecuarán a su

peso o superficie corporal, para asegurar una irradiación mínima. Es lo que se conoce

como “Filosofía A.L.A.R.A. “que son las iniciales inglesas de Tan Baja Como Sea

Razonablemente Posible, referidas a la dosis de radiación administrada.

A los pacientes que acuden a nuestro servicio, para la realización de algún

estudio, sería importante que se les recomendara que se abstuvieran de venir

acompañados por mujeres embarazadas o niños de corta edad, siempre que esto sea

posible.

Es aconsejable para el paciente que se le ha realizado una exploración en M.

Nuclear, que beba abundantes de líquidos para facilitar la eliminación del radiofármaco

y que vacíe con frecuencia la vejiga para minimizar la radiación en la misma (19).

2.3.1. Radioprotección

Las medidas de radioprotección que, tanto el personal de enfermería como resto

de personal de las unidades de hospitalización debe poner en práctica, cuando a

alguno de sus pacientes se le haya realizado una prueba en Medicina Nuclear,

incluyen tres factores importantes que son:

- Blindaje: No es aconsejable dadas las dosis tan pequeñas que se administran

y lo extraordinariamente engorroso que es el traje.

- Distancia: no es necesario aislar al paciente, los cuidados de enfermería y de

hostelería se deben de realizar con normalidad.


- 35 -

- Tiempo: este es el factor que podemos emplear con mayor facilidad para

disminuir la irradiación. De este modo se recomienda que se evite permanecer

con el paciente innecesariamente (7).

¿A quiénes debemos proteger? a los propios pacientes, miembros de su familia,

trabajadores, además del público en general. Y ¿Cómo los protegemos? Optimizando

la protección, justificando la exposición y limitando la dosis.

Los utensilios de protección radiológica para los profesionales sanitarios durante

la manipulación de los radiofármacos:

▪ Protector de tiroides plomado

▪ Delantal plomado

▪ Chaleco y falda plomada

▪ Gafas de protección del iris

▪ Guantes plomados

▪ Dosímetros: existen en el mercado de varios tipos (solapa,

abdomen, anillo, muñeca, cristalino, personal rotatorio) (1).

Se recomienda al personal de enfermería que debe eludir el permanecer

innecesariamente cerca del paciente y evitar la posibilidad de contaminación con sus

fluidos corporales (sangre, orina y heces), con hábitos normales que se deben de

practicar siempre en nuestra profesión, como son el uso de guantes y el lavado de

manos después del contacto con los pacientes.

En el caso de que hubiera contaminación, sencillamente lavar con abundante

agua y jabón sin utilizar abrasivos (cepillos, etc.). También es recomendable el que no

atiendan a estos pacientes personal en estado de gestación.

En verdad no es necesario adoptar precauciones especiales para la atención de

enfermería habitual en las unidades de hospitalización, ante el riesgo de irradiación

externa o contaminación por utensilios o vertidos, debido a que estos pacientes han

recibido mínimas dosis de material radiactivo (19)

2.4. Papel de enfermería en SPECT de perfusión miocárdica


- 36 -

2.4.1. Pre-procedimiento

Los diplomados en enfermería son los encargados de citar a los pacientes que se

van a someter a una prueba de SPECT de perfusión miocárdica (PM). Este método

ayuda a filtrar a los pacientes que obtengan contraindicaciones para realizarse la

prueba, mediante un cuestionario.

Antes de la realización de la prueba se debe revisar y obtener un pequeño

resumen de la historia clínica del paciente indagando en antecedentes patológicos,

quirúrgicos y familiares. Bajo orden médica del cardiologo se suspenderá la

administración de tratamientos farmacológicos establecidos que pudieran interferir en

el proceso. Además, si precisa, se explicará la prueba con una serie de

recomendaciones para que el paciente acuda con una preparación previa, ya que

serán diferentes dependiendo del protocolo establecido y de las características clínicas

del paciente.

➢ Preparación del paciente:

• No fumar ni comer durante 3 horas antes de la prueba (se puede beber agua).

• Ropa y calzado adecuados.

• No realizar ejercicio fisico intenso al menos 12 horas antes de la prueba.

• Si la prueba se realiza con propositos diagnosticos se deben suspender 24

horas antes los medicamentos que atenuen la respuesta al ejercicio y limiten

su interpretacion (especialmente betabloqueantes y calcioantagonistas). Igual

precaucion debe tomarse en el caso de un estres farmacologico con

dobutamina.

• Los pacientes en los que se realice una prueba con dipiridamol o adenosina

deberan abstenerse 24 horas antes de la prueba de consumir alimentos,

bebidas y farmacos que contengan cafeina, aminofilina, teofilina y dipiridamol.

• Realizar una breve historia clinica y un examen fisico para descartar

contraindicaciones a la prueba y detectar signos clinicos importantes como

soplos, ritmo de galope, sibilancias o crepitantes pulmonares.

• Brindar una detallada explicacion de la prueba, subrayando los riesgos y las

posibles complicaciones; se debe instruir al paciente sobre como realizar la

prueba. Si hubiera limitaciones musculares esqueleticas u ortopedicas, el

protocolo deberia ser modificado a favor de un estres con farmacos.


- 37 -

• Se debe cumplimentar el consentimiento informado, en caso de menores o

discapacitados debe firmalo el adulto o persona responsable.

❖ Indicaciones y contraindicaciones del SPECT PM

Según un estudio publicado en el año 2005, elaborado por un panel de médicos,

que incluían, cardiólogos clinicos, ecocardiografistas y médicos nucleares (siendo

estos el 85%), se reconocen las siguientes indicaciones en la utilidad del SPECT de

perfusión miocárdica (15):

A. Diagnóstico de enfermedad coronaria. Sintomático y Asintomático:

localización, extensión e intensidad

B. Estudios pronósticos en poblaciones específicas

C. Estudios pronósticos con estudios previos

D. Estudios pronósticos quirúrgicos

E. Estudios pronósticos tras síndrome coronario agudo

F. Estudios pronósticos tras revascularización

G. Estudio viabilidad / isquemia miocárdica

H. Evaluación de la función ventricular

I. Monitorización post-tto:

• Post-infarto de miocardio

• Post revascularización coronaria o cirugia mayor

• Post tto farmacológico, modificación dietética o de estilo

de vida

Contraindicaciones: (7)

A. Embarazo

B. IAM reciente (< 2 días)

C. Angina inestable

D. Arritmias no controladas

E. HTA no controlada.

F. Estenosis Aortica grave

G. IC descompensada

H. TEP agudo o infarto pulmonar


- 38 -

I. Enfermedad sistemica grave

J. Miocarditis o pericarditis aguda

2.4.2. La prueba de esfuerzo

La prueba de esfuerzo (PE) o ergometría consiste en someter al paciente a un

ejercicio dinámico con el fin de evidenciar alteraciones cardiovasculares que no están

presentes en reposo y que pueden manifestarse con el ejercicio (21).

La PE físico ha sido el método más ampliamente utilizado para el diagnóstico de

isquemia miocárdica. Actualmente también se combina con estudios de imagen,

siendo una parte fundamental para investigar isquemia con radionúclidos. El esfuerzo

físico permite producir desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxigeno (O2)

miocárdico. Este consumo de O2 se expresa en MET o equivalentes: 1 MET =

consumo de O2 basal/kg/min. Ha de alcanzarse el 80% de la frecuencia cardiaca

submáxima (220-edad) del paciente.

Entre los protocolos, el ejercicio dinámico en cinta sin fin (tapiz rodante) o

“treadmill” (Ilustración 13) es el método de esfuerzo más utilizado, en comparación con

la bicicleta. Hay diferentes protocolos ergometricos con el tapiz rodante que varian en

la velocidad, la pendiente y la duracion de cada etapa. El Protocolo de Bruce, como se

refleja en la Tabla 7 (fases de 3 minutos con aumento progresivo de la velocidad y

pendiente de la cinta) es el procedimiento utilizado para el diagnóstico inicial de la

isquemia en la mayor parte de los laboratorios de cardiología, ya que es el más

fisiológico, seguro, barato y simple de realizar, está ampliamente disponible y validado

e informa sobre la capacidad funcional del sujeto; mientras que en los protocolos ≪tipo

Balke≫ la velocidad es siempre constante y solo varia la inclinacion del tapiz.

Estadio Duración (minutos)

Tiempo (minutos)

Velocidad (km/h)

Pendiente (%)

MET (equivalentes metabólicos)

I 3 3 2,7 10 5 II 3 6 4,0 12 6-7 III 3 9 5,5 14 8-10 IV 3 12 6,8 16 10-12 V 3 15 8,0 18 12-14 VI 3 18 8,9 20 14-16 VII 3 21 9,6 22 16-18

Tabla 7: Protocolo de Bruce en la prueba de esfuerzo físico (21).


- 39 -

La PE no está exenta de riesgos y es frecuente que presenten algún efecto no

deseado: variaciones en la tensión arterial (TA), mareo, dolor en miembros, etc.,

como síntomas leves y que desaparecen una vez finalizada la prueba; otras

complicaciones más graves pueden ser: alteraciones de ritmo cardiaco,

desvanecimiento, IAM, insuficiencia cardiaca y, excepcionalmente, puede ocasionar

muerte súbita (7). Es por eso que la enfermera debe estar preparada para cualquier

incidencia durante el esfuerzo, con conociemientos del manejo del carro de paradas,

farmacos, y equipos básicos de reanimación cardio pulmonar (RCP) que ayuden a

solventar la situación.

Es conveniente disponer de una camilla y toma de O2. Ante la posibilidad de que

puedan presentarse complicaciones eléctricas graves es imprescindible disponer de

desfibrilador, material y medicación necesarios para una reanimación cardiopulmonar

correcta, así como para atender a otras eventualidades durante la ergometría (angina,

crisis hipertensivas o baches hipotensivos, arritmias, etc. (Ilustración 12). El personal

necesario para la realización de una PE es un cardiólogo y un enfermero como se ve

en la Ilustración 13. El personal técnico o de enfermería efectúa la preparación

meticulosa del paciente con la colocación de los electrodos y cables. Durante la

prueba mide la PA y colabora en la evaluación de los síntomas y signos del paciente.


- 40 -

Ilustración 12: Equipo básico de RCP para la ergometría (20).

Ilustración 13: Profesionales realizando la prueba de esfuerzo en “treadmill” (20).

Es conveniente que la sala para la PE esté ubicada en un lugar de fácil acceso y

con posibilidad de una rápida evacuación. Debe ser amplia para permitir la movilidad

del equipo sanitario en caso de complicaciones. Debe ser una habitación bien

ventilada y seca para favorecer la dispersión de la sudación y el calor que provoca el

ejercicio, manteniendo una temperatura próxima a 21 °C, pues variaciones

ambientales pueden cambiar la respuesta del organismo al esfuerzo, en especial si la

temperatura es superior a los 25 °C. Así, además, se evitan los riesgos de artefactar

los resultados por la acción que ejerce el frío sobre el sistema cardiovascular.

Desde el punto de vista diagnostico, hay dos criterios basicos que deben valorarse

uno es clinico, la aparicion de angina, y el otro electrocardiografico, la presencia de

cambios en la repolarizacion indicativos de isquemia miocardica. En general, estos

cambios son del tipo de la isquemia subendocardica (descenso del segmento ST), de

modo que una prueba de esfuerzo se considera positiva electrocardiograficamente si

hay un desnivel del segmento ST (21).

2.4.3. Cuidados de enfermería en la prueba de esfuerzo

➢ Previos a la Prueba de Esfuerzo


- 41 -

Antes de la prueba hay que realizar una breve anamnesis del paciente,

interrogándole respecto a antecedentes cardiovasculares y la situación clínica actual y

descartando las posibles contraindicaciones para realizarla, como se muestran en la

Tabla 8. Nos aseguraremos de que ha cumplido los requisitos de preparación previa

previamente comentados en el marco teórico de la prueba de esfuerzo. Además, hay

que proporcionarle información sobre los riesgos y beneficios de la ergometría, así

como su finalidad e indicación. Debemos explicar bien al paciente el procedimiento a

seguir y sus aspectos técnicos, y hacer demostraciones prácticas en caso necesario;

todo ello para lograr su colaboración, tranquilizarle y darle seguridad. Después debe

obtenerse el consentimiento informado del paciente (21).

Absolutos Relativas

IAM complicado o reciente (menos de 3 días)

Angina inestable no estabilizada con fármacos

Cambios recientes en el ECGb de reposo

Arritmias cardiacas severas incontroladas

Estenosis aórtica severa sintomática Insuficiencia cardiaca no estabilizada Endocarditis, pericarditis o miocarditis

aguda Embolia pulmonar reciente o infarto

pulmonar Disección aórtica Enfermedad del tronco coronario

izquierdo Enfermedad no cardíaca aguda o grave (anemia grave, hipertiroidismo, infección

grave) Incapacidad física para realizar la prueba Negativa del enfermo

Taquiarritmias o bradiarritmias Bloqueo auriculoventricular de 2o o 3er

grado Estenosis valvular moderada Miocardiopatía hipertrófica obstructiva u

otras formas de obstrucción al tracto de salida de ventrículo izquierdo

HTA (PAS > 200 y/o PAD > 110 mmHg) o

pulmonar severas Efecto de fármacos o alteraciones

hidroelectrolíticas Enfermedad psiquiátrica Enfermedad no cardíaca de gravedad

moderada

Tabla 8: Contraindicaciones de la ergometría (21).

A continuación procedemos a preparar la piel del paciente para poder obtener

registros electrocardiográficos de calidad, ligeramente distinto a un ECG convencional

de 12 derivaciones. Es necesario el desengrasado de la zona con alcohol y su

posterior raspado con algún medio abrasivo para reducir la resistencia de la piel. Si

existe vello en la zona de colocación de los electrodos, éste se rasurará.


- 42 -

Los electrodos se adherirán a la piel y puede ser conveniente colocar al paciente

una malla o red en forma de camiseta para sujetar los cables y los electrodos, de

modo que se reduzcan los artefactos por movimiento. Los electrodos precordiales se

colocan en la posición habitual, pero los de las extremidades hay que ponerlos

próximos a la raíz de los miembros, a fin de reducir los artefactos provocados por

movimiento. Los electrodos de los brazos deben ubicarse en las partes más laterales

de las fosas infraclaviculares y los de las piernas en una posición estable por arriba de

la cresta ilíaca anterior y por debajo de la caja torácica.

Antes de comenzar la prueba el enfermero debe revisar el carro de parada

cardiorrespiratoria y preparar la medicación de urgencia. Por último, colocaremos el

manguito de la PA, que se deja puesto durante toda la prueba (21).

Ilustración 14: Colocación de los electrodos en el paciente para la ergometría (20).

➢ Durante la Prueba de esfuerzo

Al inicio de la prueba el enfermero tiene que enseñar al paciente a caminar en la

banda sinfín, indicándole que utilice las barras laterales y frontal exclusivamente con la

finalidad de mantenerse erguido y en equilibrio pero no para facilitar la tarea pues esto

conlleva falsear la prueba.


- 43 -

Se le indicará que debe comentar cualquier síntoma que tenga durante el

ejercicio, como dolor torácico, calambres en las piernas, cansancio, etc. Además, hay

que observar continuamente la posible aparición de signos como palidez, sudación,

cianosis y vigilar el trazado electrocardiográfico y la monitorización de la PA y la FC

para detectar alteraciones.

El principal papel del profesional de enfermería es garantizar la seguridad del

paciente durante todo el procedimiento ya que se trata de la etapa en que se pueden

presentar mayor número de problemas y complicaciones. En los últimos minutos de

ejercicio hay que animar al paciente para que aguante cuanto pueda y conseguir así

que la prueba sea más fiable (21).

Absolutos Relativas

1. Clínicos Dolor torácico anginoso progresivo Ataxia, vértigo, presíncope (síntomas

neurológicos de hipoxia cerebral) Palidez o cianosis (signos de

hipoperfusión periférica) 2. Electrocardiográficos: Elevación de ST ≥1 mm en derivaciones

sin Q diagnóstica Arritmias severas / malignas: fibrilación

auricular taquicárdica, extrasistolia ventricular, taquicardia ventricular, flúter o fibrilación ventricular

3. Hemodinámicos: Descenso de PAS ≥10 mmHg o falta de

incremento de ésta, si se acompaña de otra evidencia de isquemia

4. Problemas técnicos que dificultan la

interpretación del ECG o de la PA 5. Deseo del paciente de detener la

prueba

1. Clínicos: Disnea o fatiga importante, calambres en

miembros inferiores, claudicación intermitente 2. Electrocardiográficos: Descenso de ST ≥ 3 mm Modificaciones marcadas del eje del QRS Bloqueo de rama que simule taquicardia

ventricular Taquicardias no graves, incluye las

paroxísticas supraventriculares 3. Hemodinámicos: PAS > 250 mmHg y/o PAD > 115 mmHg Descenso de PAS ≥ 10 mmHg sin

acompañarse de otra evidencia de isquemia Disminución de la FC con el ejercicio Alcanzar la FCM teórica o FC blanco

Tabla 9: Criterios para interrumpir la PE (20).

PAS: presión arterial sistólica; ECG: electrocardiograma; PA: presión arterial; PAD: presión

arterial diastólica; FC: frecuencia cardíaca; FCM: frecuencia cardíaca máxima.


- 44 -

➢ Después de la prueba de esfuerzo

En los primeros minutos después de haber finalizado el ejercicio hay que seguir

vigilando al paciente y ver su respuesta hemodinámica y electrocardiográfica, que

pueden verse afectadas en este corto período debido al paso, en pocos minutos, de un

ejercicio intenso para el paciente a un estado de reposo. Una vez que el paciente se

ha estabilizado, se le retiran los electrodos, la malla y el manguito de la PA y se le

informa que el procedimiento ha finalizado. También el enfermero debe reponer el

material o de la medicación del carro de parada cardiorrespiratoria en caso de haber

sido usados durante la prueba (21).

2.4.4. Enfermería en el estrés farmacológico

Para este procedimiento, es importante que el diplomado de enfermería canalice

dos catétetes intravenosos del mayor calibre posible: por uno, se administra el fármaco

que simula el esfuerzo y, por el otro, se administrará el radiotrazador con el fin de

evitar efectos no deseados. Evidencia moderada basada en la practica (7). Aunque

con el nuevo fármaco regadenosón detallaremos más adelante que solamente es

necesaria la canalización de un cateter.

• Dobutamina

El ejercicio físico se puede imitar con dobutamina: Es un agente

simpaticomimético beta-agonista, que a dosis bajas, incrementa la contractilidad y a

dosis altas, la PA y la FC y, por tanto, el consumo de oxígeno. Es un agente de última

elección, principalmente por sus efectos adversos, y se utiliza cuando no es posible

realizar un ejercicio dinamico y hay contraindicaciones al dipiridamol o la adenosina.

Se administra en infusión continua a dosis iniciales de 10 microgramos por

kilogramo y minuto (5 si hay alteraciones de la contractilidad basal) aumentando a 20,

30 y 40 cada 3 minutos; se pueden añadir 0,25-2 miligramos de atropina si con la

dosis máxima de dobutamina no se alcanza la FC submáxima ([220-edad]×0,85).

El 60% del radiofármaco se elimina por vía hepatobiliar. Tras la inyección de dosis

se recomienda una ingesta de líquidos y comida grasa para facilitar el aclaramiento

hepatobiliar del radiofármaco.


- 45 -

El estudio se realiza en diferentes fases con monitorización continua del ECG y la

PA (basal; dosis baja; dosis alta o cualquier dosis a la que se alcance la FC objetivo o

se produzcan alteraciones de la contractilidad; y recuperación).

Como se muestra en la Tabla 10, se deben evitar los betabloqueantes al menos

24 horas antes de la prueba y acudir a la misma en ayunas. La vida media plasmática

de la dobutamina es de 2-3 minutos y los betabloqueantes intravenosos (atenolol)

revierten su efecto.

Los efectos adversos ocurren en un 10 % de los casos e incluyen palpitaciones y

taquicardia, cambios bruscos de TA, dolor de cabeza, nauseas, ansiedad, temblor,

hipotensión por obstrucción dinámica del tracto de salida del VI (complicación

específica), dolor precordial, arritmias ventriculares (complicación más frecuente) e

IAM.

El fármaco está contraindicado en fibrilación auricular no controlada, arritmias

ventriculares y supraventriculares severas, miocardiopatía hipertrófica obstructiva,

estenosis aórtica grave, miocarditis, pericarditis, hipertensión arterial severa, infarto de

miocardio reciente o angor inestable. La atropina, por su parte, no debe administrarse

en casos de glaucoma, uropatía obstructiva o miastenia grave.

Ilustración 15: Cronograma de estrés con Dobutamina (6).


- 46 -

• Dipiridamol

El dipiridamol (Tabla 10), capaz de aumentar el flujo sanguíneo de 3 a 5 veces, se

administra a dosis de 0,84 miligramos por kilogramo de peso corporal a lo largo de 4

minutos y alcanza su efecto máximo a los 2 minutos de finalizada la infusión, momento

en que comenzará el estudio de perfusión. Se recomienda evitar el consumo de café,

té, chocolate o xantinas 24 horas antes, pues antagonizan el efecto vasodilatador. En

la medida de lo posible también conviene retirar los betabloqueantes y los

calcioantagonistas con efecto cronotrópico negativo (tipo verapamil o diltiazem).

El estudio se realiza en varias fases con registro del ECG y la PA (basal; a los 4-6

minutos o cuando aparezcan alteraciones de la contractilidad; y recuperación tras

eu(22), (3). Como efectos secundarios se puede tener cefalea, TA , bradicardia y esta

contraindicado en casos de asma bronquial, EPOC severa, angina inestable, IAM en

fase aguda e Hipotensión en Tto con xantinas (7).

Ilustración 16: Cronograma de estrés con Dipiridamol (6).

• Adenosina

La ventaja de la adenosina es su vida media corta (menos de 10 segundos frente

a las 10 horas aproximadas del dipiridamol): los efectos secundarios, si aparecen, son

breves y, en cualquier caso, tres veces menos corrientes que con la dobutamina. Los

más comunes (5 % de los casos) incluyen disnea, dolor precordial, palpitaciones

(taquicardia sinusal), cefalea, náuseas, mareo y rubor facial; menos frecuentes (1 ‰)

pero potencialmente más graves son el broncoespasmo, la hipotensión, bloqueos de

alto grado y bradiarritmias.


- 47 -

Todos ellos son reversibles con aminofilina (eufilina) endovenosa, que es el

antídoto específico (desplaza la adenosina de sus receptores). Es recomendable

disponer también de nitroglicerina para el tratamiento de la isquemia prolongada, de

atropina y adrenalina para las bradiarritmias sintomáticas y de expansores del plasma

para casos de hipotensión severa.

Un estudio realizado en hospitales de Holanda en el año 2014 con 123 pacientes

y concordado con resultados publicados de los estados unidos, demostraron que los

vasodilatadores dipiridamol, y sobre todo la adenosina, interaccionan con los 4

subtipos de receptores adenosínicos produciendo muchos efectos secundarios como

bloqueo aurículo-ventricular, (subtipo 1 A), broncoconstricción (subtipo 2 B) y rubor y

cefalea debido a una vasodilatación general (subtipos 2 A y 3). La vasodilatación

coronaria solo depende del subtipo 2 B.

Los efectos secundarios también constituyen causa de contraindicación de la

adenosina como por ejemplo el bloqueo AV de segundo grado y condiciones como el

asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), los cuales se encuentran

con frecuencia en pacientes que son evaluados para enfermedades de las arterias

coronarias, y que tienen muchos síntomas comunes (como disnea o dolor torácico).

Estos inconvenientes de la adenosina podrían ser evitados al utilizar el nuevo

agente de estrés llamado regadenosón. En general, los efectos secundarios del

regadenosón fueron pocos, leves y de corta duración. Los efectos secundarios fueron

significativamente menos frecuentes, más leves y más cortos en comparación con los

del grupo de adenosina. La calidad de las imágenes SPECT y la capacidad para

inducir isquemia fueron idénticas. Además, el procedimiento fue más rápido y más

práctico. Así fue la conclusión de los técnicos y de los propios pacientes del estudio de

Holanda. (19)

Dipiridamol Adenosina Dobutamina /atropina

Instrucciones a los pacientes

No tomar cafeína, teínas, chocolate o fármacos como xantinas o nitratos 24 h antes

Igual a dipiridamol

Suspender la toma de bloqueadores beta y nitratos al menos 24 h antes de la prueba

Mecanismo de acción

Vasodilatación Vasodilatación Inotropico / Cronotropismo

Efecto coronario /

Disparidad del fujo coronario

Disparidad del fujo coronario

Aumento del consumo de O2


- 48 -

miocárdico

Administración Intravenoso Intravenoso Intravenoso Máxima dosis 0,84 mg/kg/min IV 140 μg/kg/min 40 μg/kg/min

Protocolo

0,84 mg/kg en 4 min (se puede añadir dosis opcional de 0,28 mg/kg en 2 min)

140 μg/kg/min

durante 6 min

5, 10, 20, 30, 40 μg/kg/min cada 3 min, ± 1 mg de atropina hasta alcanzar frecuencia cardiaca submáxima ([220 – edad] × 0,85)

Vida media plasmática

± 10 horas ˂ 10 segundos ± 120 segundos

Técnica imagen preferible

Gammagrafía de perfusción

Gammagrafía de perfusción

ECO o ventriculografía isotópica

Contraindicaciones

Angina inestable IAM reciente Hipotensión EPOC

Bloqueo AV de 2º o 3er grado

Enfermedad del seno

Hipotensión Angina inestable IAM reciente

Miocardiopatía hipertrófica

Hipertensión grave

Efectos secundarios

Frecuentes / Duraderos

Frecuentes / Ligeros / transitorios

Raros / Ligeros / transitorios

Antídoto Amiofolina Amiofolina Β-bloqueantes Excreción Biliar Renal Renal

Tabla 10: Protocolos de estrés farmacológico. Comparación entre Dipiridamol, adenosina y

dobutamina (21), (17).

• Regadenosón

Regadenosón o Rapiscan ©, es un agonista selectivo de los receptores

adenosínicos 2 A, y por ello, en teoría, no produce un bloqueo AV ni

broncoconstricción.

Además, la vasodilatación coronaria inducida por el regadenosón se produce de

manera muy rápida. Por lo tanto, se puede administrar el regadenosón por una

inyección en bolo durante 10-20 segundos, cuya cantidad no depende del peso

corporal del paciente. A continuación, se administra una solución salina durante 10

segundos, y después la inyección del radiotrazador. En general, es un procedimiento

muy práctico y rápido (23).


- 49 -

De todas formas, hay que tener en cuenta que un comunicado dirigido a los

profesionales sanitarios en diciembre de 2014 por el propio laboratorio de Rapidscan

decía que Rapiscan puede causar isquemia miocárdica (potencialmente asociada a

parada cardíaca mortal, arritmias ventriculares potencialmente mortales e infarto de

miocardio), hipotensión que conduce a síncope y accidentes isquémicos transitorios,

elevación de la presión arterial que conduce a hipertensión y crisis hipertensivas y

bloqueo de los nódulos SA/AV que conduce a bloqueo AV de primer, segundo o tercer

grado o bradicardia sinusal que requiere intervención. Los signos de hipersensibilidad

(erupción, urticaria, angioedema, anafilaxis y/u sensación de opresión de la garganta)

pueden aparecer de inmediato o posteriormente. Puede utilizarse aminofilina para

atenuar las reacciones adversas graves y/o persistentes a Rapiscan, pero no debe

usarse exclusivamente con el objeto de hacer cesar una convulsión inducida por

Rapiscan (24).

2.4.5. Radiofármacos utilizados en SPECT PM

En cualquier aplicación con radioisótopos con las que se evalúe el sistema

cardiovascular deberá especificarse si fue realizada en reposo o esfuerzo (stress)

farmacológicamente con fármacos vasodilatadores. Estos dos estados posibles de la

actividad cardíaca promueven diferentes lecturas de los datos que se obtienen de la

detección de los radiofármacos. También influyen las características del radiofármaco,

en lo cambiante que será la lectura dependiendo del momento en que se haga la

adquisición de las imágenes (14).

Cuando se realiza la SPECT de perfusion miocárdica puede practicarse cualquier

tipo de ejercicio dinamico maximo, debiendo inyectarse el radiofarmaco por una vena

antecubital previamente canalizada, entre 30 y 60 segundos antes de finalizar el

esfuerzo y continuandose este durante 30-60 segundos (8).

• Cloruro de Talio (201TL).


- 50 -

El Talio se obtiene por ciclotrón, de modo que debe ser suministrado directamente

por una radiofarmacia, si este no está disponible en el mismo centro hospitalario. Es

un análogo del potasio (K), muy variable según las condiciones fisiológicas y

metabólicas y con una vida media física de 73 horas, quedando reducida (T1/2

efectiva) a 56 horas por el rápido aclaramiento renal. Su distribución en el miocardio es

proporcional al flujo sanguíneo regional (en este caso, coronario) y a la viabilidad de la

célula miocárdica, que alude a aquellas qué, aunque denoten las alteraciones por la

falta de flujo, aún están vitales y son capaces de recuperar su función si se

revasculariza el territorio (15), (25).

Las dosis habituales de 201Tl son:

- 3 mCi administrados en forma IV durante el esfuerzo,

- 1 mCi IV antes de la imagen tardía,

- 4 mCi IV antes del estudio en reposo (debido a la menor tasa de captación del

músculo cardíaco en reposo).

Tras la inyección, la captación del Talio por el miocardio tiene un pico entre el

primero y los 10 minutos. De la dosis inyectada, el corazón capta cerca del 1% en

estado de reposo, y hasta un 4% en el pico máximo del ejercicio. En un sujeto sano,

se obtendrá una imagen con una distribución uniforme del radioisótopo en el

miocardio; todos los territorios están perfundidos y todas las células del miocardio son

viables. Las anormalidades se evidenciarán como zonas con menor o nula captación

del radiotrazador. Se verá así, independientemente de que la inyección haya sido

hecha en estado de reposo o en el máximo esfuerzo. Esto se debe a que una de las

características más destacables del 201Tl, es su redistribución tardía, sugiriendo

presencia de lesiones obstructivas coronarias, incluso por las mal perfundidas. El

radionúclido no permanece en el citosol de las células, sino que es devuelto a la

circulación sanguínea, después el 201TL recirculante procede, sobre todo, del captado

por otros tejidos distintos al miocardio y se distribuye hacia el tracto gastrointestinal –

hígado y bazo – y de nuevo hacia el miocardio, constituyendo el fenómeno de

redistribución (15).


- 51 -

Dada la particularidad de redistribución que presupone el talio, después de

constatar los defectos en el estudio de esfuerzo, podría prescindirse de un segundo

estudio en reposo. Basta con tomar las imágenes después de la inyección para reflejar

el flujo sanguíneo regional miocárdico, mientras las tomadas de 4 a 48 horas después

valoran la viabilidad miocárdica. Si los defectos fríos se han corregido en la

redistribución, la alteración se interpreta como una isquemia, si persisten, se trata de

un infarto.

El 201TL comenzó a utilizarse en la práctica clínica en 1975, y durante décadas

hizo un aporte valioso al estudio de la patología coronaria. Sin embargo, el estudio

estaría contraindicado en pacientes de más de 100 kg, debido a que su emisión más

abundante (X) entre 68 a 80 KeV y ϒ de 167 y 135 KeV, está muy lejos de ser ideal

para las cámaras gamma que funcionan en forma óptima con valores mayores de 140

KeV, y al ser muy atenuada por los tejidos blandos. De todas formas, continua vigente

para la evaluación con el SPECT de la viabilidad de territorios aparentemente no

funcionantes, brindando el pronóstico pre-quirúrgico del beneficio funcional de la

revascularización (15).

• 99mTc-ISONITRILOS

En 1990 se incorporaron al mercado un nuevo grupo de radiofármacos con

importantes ventajas respecto al clásico 201TL, derivadas de su accesible marcaje con

99mTc. Los radiofármacos de 99mTc más utilizados actualmente, son los derivados de

distintos complejos del Isonitrilo, cuyo elemento más representativo es el 99mTc-MIBI

y el 99mTc-Tetrosfomina, que prácticamente presentan las mismas indicaciones e

idéntico comportamiento.

o 99mTc-MIBI

El 99mTc-MIBI (metoxi-isobutil-isonitrilo) que se conoce como Hexamibi o

Sestamibi. Es un compuesto lipofílico, que administrado por vía intravenosa, penetra

de forma pasiva las células, ya en su interior se une a proteínas citosólicas, y sobre

todo mitocondriales (más del 90%), de forma proporcional al flujo sanguíneo. Como

radiofármaco marcado con 99mTc presenta unas óptimas características de detección,

emisión gamma (ϒ) de 140 keV (10).


- 52 -

Los protocolos para obtener imágenes SPECT con 99mTc-MIBI, indican dosis de

alrededor de 25 mCi (ajustadas al peso), en el pico del ejercicio, para el estudio de

esfuerzo, y una dosis similar, a las 24 o 48 horas para el estudio de reposo. Existen

también protocolos que proponen realizar ambos estudios (de esfuerzo y reposo) en el

mismo día. En ese caso, las dosis cambian. Se utiliza una dosis menor, alrededor de 8

mCi para el primer estudio (el de esfuerzo). Esta dosis es factible, dada la mayor

captación del miocardio en el esfuerzo. En el estudio de reposo, realizado unas horas

después, el mismo día, es ineludible una dosis de 25-30 mCi (25).

Es interesante observar las dosis mayores que se emplean en los estudios con

99mTc-MIBI, en comparación con las de 201TL. Por un lado, es necesaria una dosis

mayor de MIBI, dado la menor captación (2%) respecto al Talio (4%). Por otro lado, es

aceptable en términos de radioprotección, con una vida media física del 99mTc de 6

horas, en correlación con las 73 horas del 201TL (16).

La captación del sestamibi por parte del miocardio es proporcional al flujo

sanguíneo regional (flujo coronario). El MIBI es depurado del torrente sanguíneo por el

sistema hepatobiliar, dando lugar a una captación importante en hígado y vesícula. La

actividad hepática disminuye en forma significativa a los 30 o 60 minutos post

inyección, pasando al intestino. Una vez captado y retenido en el miocardio, el MIBI,

no presenta prácticamente redistribución. Su característica lipofílica (con carga

positiva) promueve su retención en las mitocondrias, resultante de la gran potencial

transmembrana negativo de las mismas (25), (15).

Las anormalidades se evidenciarán como zonas con menor o nula captación del

radiotrazador. Esto implica qué, si inyectamos el 99mTc-MIBI en el pico máximo de

una prueba de esfuerzo (en bicicleta o cinta ergométrica) o mediante un stress

farmacológico, la distribución de este radiofármaco será indicativa del estado del flujo

sanguíneo regional durante el esfuerzo. No importa si la imagen la adquirimos luego,

cuando el paciente ha normalizado sus parámetros cardíacos. No tiene prácticamente

redistribución. Una vez retenido en el miocardio, muestra un decaimiento biológico

algo mayor que el período de semidesintegración del tecnecio.


- 53 -

Dada su mínima redistribución, para lograr diagnósticos con 99mTc-MIBI, es

indispensable la realización de estudios separados de esfuerzo y reposo para

diferenciar los defectos que corresponden a isquemia de los tejidos necróticos. Si bien

algunos autores lo proponen, en general no se considera muy útil al MIBI para detectar

viabilidad.

Resulta obvio que, si un estudio de esfuerzo muestra una distribución uniforme del

radiotrazador y no se insinúa ningún defecto hipocaptante, el paciente se cataloga

como normal y ya no es necesario continuar la indagación ni realizar el estudio de

reposo. Si el estudio de esfuerzo mostrara un defecto frío, este podría corresponder a

una isquemia o un infarto; para diferenciar entre esas posibilidades es indispensable el

estudio en reposo. Si en el estudio de reposo el defecto continúa, se rotulará como un

territorio necrótico por un infarto ( Ilustración 17 ).

Ilustración 17: SPECT Cardíaco. Se observa un defecto fijo (no reversible) (25).

Nótese que la zona fría (flecha) es igual en reposo y esfuerzo. Cortes del eje corto (a). Cortes

del eje largo vertical (b) y del eje largo horizontal (c)

Si en el estudio en reposo el defecto se corrige, se trata de una isquemia pues la

falta de perfusión se da solo en el máximo esfuerzo ( Ilustración 18 ). Este último caso

podría tratarse de un miocardio aparentemente necrótico, pero aun viable (aturdido),

pero esto último el MIBI no puede diferenciarlo.

Ilustración 18: SPECT Cardíaco. Defecto reversible en la pared lateral (25).


- 54 -

Nótese que la zona fría (flecha) en el estudio con Dipiridamol (equivalente al esfuerzo)

corrige en el estudio basal (reposo). Cortes del eje corto (a) Cortes del eje largo vertical (b) y del

eje largo horizontal (c)

La corrección en el estudio de reposo, puede ser solo parcial, indicando la

coexistencia de una zona necrótica, donde no corrige y una región isquémica donde el

defecto se corrige en el reposo ( Ilustración 19 ).

Ilustración 19: SPECT Cardíaco. Defecto parcialmente reversible en pared lateral (25)

Nótese que la zona fría (flecha) en el estudio de esfuerzo, corrige, pero parcialmente en el

estudio de reposo. Cortes del eje corto (a) Cortes del eje largo vertical (b) y del eje largo

horizontal (c)

Tecneciados 201-TL

Indicaciones Perfusión y viabilidad con Gated-SPECT

Viabilidad

Radiación emitida

140 Kev 85 Kev (atenuación diafragmática y mamaria en obesos)

Vida media 6 h 73 h Redistribución

No. La imagen es = con el transcurso de las h.

Si, vuelve a circulación sanguínea.

La imagen es ≠ con el trascurso de las h.

Actividad

Lipofílica. Retención en

mitocondrias

Análogo del K+

Dosis(según peso)

7-10mCi en reposo 20-30mci en esfuerzo

2-3 mCi en esfuerzo Nada en reposo (por la

redistribución) Excreción Biliar Urinaria

Tabla 11: Diferencias de las características de los radiofármacos (16).


- 55 -

o 99mTc- Tetrofosmina

Es otro de los compuestos tecneciados con estructura como un catión lipofílico

que se incorpora a la célula dependiendo de su potencial transmemnbrana, fijándose

al citosol de forma proporcional al gradiente metabólico. Su cinética se diferencia de

los trazadores anteriores en que su eliminación el compartimento sanguíneo es más

rápida, de forma que a los 10 minutos de la inyección, menos del 5% de la actividad

administrada permance en sangre.

Pueden obtenerse las imágenes desde los 10-15 min hasta las cuatro horas

postinyección. Dado que tampoco presenta fenómeno de redistribución, deben

adminitrarse dos dosis: una en el esfuerzo máximo y otra para el estudio de reposo,

aunque, dada su rápida eliminación de sangre, son más factibles los protocolos cortos.

2.4.6. Protocolos en SPECT PM

El factor más importante a la hora de decidir un protocolo de exploracion se basa

en las características del isótopo usado y en la biocenetica del trazador empleado. Así,

se ajustaran los intervalos de tiempo entre inyección y detección, la necesidad o no de

una segunda dosis y la actividad de la dosis.

La administración del trazador por parte de la enfermera se realiza a indicación del

cardiólogo responsable de la ergometría, generalmente, cuando el paciente alcanza la

FC máxima o bien hasta el máximo esfuerzo que el paciente puede realizar; como ya

se ha comentado anteriormente, se da por válida la prueba cuando se alcanza la FC

submáxima (7).

❖ Talio-201 estrés/redistribución

El estudio de perfusion miocardica con talio-201 se inicia con la inyeccion de 148

megabecquerels (MBq) del radiotrazador en el punto de maximo esfuerzo. La

deteccion de las imagenes posteriores al estres debe ser lo mas precoz posible, sin

demorarse mas de 15 minutos, y es posible adquirirlas mediante gated-SPECT.


- 56 -

Para la deteccion de las imagenes de redistribucion deben esperarse 3-4 horas, y

se recomienda no realizar ingesta de solidos entre ambas detecciones. Hay diversas

metodologias para aumentar la sensibilidad de la redistribucion, encaminadas a

facilitar la difusion del talio-201 a las zonas de miocardio con bajo flujo sanguineo, ya

sea con el aumento del aporte de talio-201 con una nueva dosis (37 MBq) tras la

redistribucion (reinyeccion) o demorando la deteccion en el tiempo (12-24 horas)

(redistribucion tardia), o ambas cosas a la vez (8).

❖ 99mTc-ISONITRILOS

Existen protocolos de uno y dos días. Este último es ideal dado que permite usar

dosis altas y similares en ambas fases.

A. PROTOCOLO DE REPOSO

No es necesario que el paciente acuda en ayunas ni que suspenda su tratamiento

habitual, ya que no va a realizar ejercicio físico ni se le someterá a una prueba de

estrés farmacológico, pero sí que le informará y explicará el procedimiento, firmará

los consentimientos informado,etc. Este protocolo está indicado en situaciones de

diagnóstico para:

- Valoración de la función ventricular global, el engrosamiento de la pared y el flujo

coronario en situación basal.

- Detección del tejido viable subsidiario de revascularización, diferenciando daño

isquémico de necrótico, mediante la comparación con las imágenes obtenidas en los

estudios de estrés (ejercicio o estimulación farmacológica).

En esta ocasión el diplomado de enfermería canalizará un único cateter en el

brazo que sea más conveniente según las instalaciones de la sala, y se inyectará la

dosis de radiofármaco para que, una vez pasado el tiempo de incorporación necesario,

pase por la gammacámara para la obtención de las imágenes adecuadas.

Dependiendo del protocolo que se utilice, se administrará unas dosis u otras; no

obstante, la dosis estándar para un paciente de 70 a 80 kilos será de 20-25 mCi. Se

administra por vía intravenosa lenta y es aconsejable que tras su administración se

lave la vía con suero salino, para arrastrar el posible trazador que quede en ella.


- 57 -

Al igual que en el caso del SPECT miocárdico de esfuerzo, el paciente también

debe ingerir algo de alimento, para evitar que el duodeno pueda interferir en la

obtención de las imágenes. El estudio durará alrededor de 30 minutos.

Es importante tener en cuenta que, siempre y cuando el paciente no padezca

arritmias, adquirir la imagen de forma sincronizada con el ECG si está instalado en la

gammacámara.

B. PROTOCOLO CORTO EN 1 DÍA: ESFUERZO/REPOSO

En los protocolos de un día se recomienda iniciar con el reposo a dosis bajas

(296-370 MBq; 8-10 mCi) y terminar con el estrés a dosis altas (925-1110 MBq; 25-30

mCi).

En casos en que logísticamente convenga comenzar con el estrés, la dosis inicial

igualmente debe ser la más baja.

El tiempo entre la inyección y la adquisición de imágenes oscila entre 20 y 90

minutos, lo que permite que la actividad de fondo se reduzca durante este período

mientras que se mantiene en un buen nivel en el corazón.

También son posibles adquisiciones en tiempos posteriores debido a la falta de

redistribución de los isonitrilos. El intervalo mínimo entre ambas inyecciones debe ser

de 3 horas.

Ventajas: Evitar mayores molestias al paciente y agilizar los resultados.

Inconvenientes: En la segunda detección se encuentra subyacente la actividad

residual de la primera dosis (370 MBq).

La actividad administrada en la segunda dosis debe ser hasta 3 veces superior a

la primera (1110 MBq).

La diferencia de actividades genera discrepancia entre la calidad de las imágenes

obtenidas con la primera y la segunda dosis.

El tiempo completo de la exploración de 2-3 horas, incluida la prueba de esfuerzo

los tiempos de espera de alrededor de 20-90 minutos entre la inyección y la detección

en esfuerzo y reposo.


- 58 -

Ilustración 20: Protocolo corto Tecneciados (6).

C. PROTOCOLO LARGO EN 2 DÍAS: ESFUERZO/REPOSO

Ventajas: Al ser similar la dosis administrada durante las dos fases (740-900

MBq), permite obtener cifras de recuento similares en ambas imágenes, permitiendo

adquirir ambos estudios mediante Gated-SPECT.

Es el método técnicamente más correcto con este tipo de radiotrazadores, dado

que se evitan interferencias entre las dosis de esfuerzo y reposo.

Inconvenientes: Presenta la incomodidad de hacer acudir al paciente 2 días

diferentes. Prolonga el tiempo total de exploración.

Se recomienda realizar una ligera ingesta entre la administración del trazador y la

obtención de imágenes para favorecer la eliminación hepatobiliar e incrementar el

tránsito intestinal del trazador tecneciado y minimizar su interferencia en las imágenes.

PROTOCOLO

ACTIVIDAD DE LA DOSIS

1 día

(296-370 MBq; 8-10 mCi) Fase de Reposo (925-1110 MBq; 25-30 mCi)Fase Esfuerzo Físico o Sensibilizado

con Fármacos 2 días (740-900 MBq;20-24mCi ) Fase de Reposo y Fase Esfuerzo

Físico o Sensibilizado con Fármacos

Tabla 12: Dosis según protocolos de 99mTc-ISONITRILOS (4).


- 59 -

Ilustración 21: Protocolo largo tecneciados (6).

❖ Protocolos combinados: talio-201 en reposo/tecneciado en esfuerzo

Son protocolos disenados para aprovechar las diferentes cualidades de los

trazadores, sobre la base de su diferente biocinetica y energia de emision fotonica:

imagen en reposo con talio-201 para valorar la viabilidad y la imagen de esfuerzo con

un tecneciado para incrementar la sensibilidad y, sobre todo, la especificidad en el

diagnostico de isquemia. La dificultad radica al comparar imagenes de caracteristicas

muy diferentes correspondientes al talio-201 y a un trazador tecneciado. Es un

protocolo muy corto, muy empleado en Estados Unidos, que se inicia con la inyeccion

en reposo de talio- 201 y su deteccion con SPECT inmediata, tras la cual puede

realizarse el esfuerzo y la inyeccion del tecneciado. La segunda deteccion tiene la

demora habitual para estos trazadores de 30-60 minutos y suele adquirirse con gated-

SPECT (8).


- 60 -

Ilustración 22: Parámetros de adquisición recomendados para los protocolos de esfuerzo-

reposo con TC-99m y esfuerzo redistribución con TL-201 (12).

2.4.7. Enfermería en la sala de la gammacámara

Se debe posicionar al paciente en decúbito supino con los brazos por encima de

la cabeza, de ser posible en un apoyabrazos o en decúbito prono cuando se requiera

(problemas de atenuación). Indicarle que debe permanecer inmóvil y evitar

inspiraciones profundas. Advertirle que no puede dormir durante la adquisición del

estudio. Eliminar material atenuante del área del tórax que pueda absorber las

emisiones gama provenientes del miocardio.


- 61 -

Monitorizar el ECG conectado a gammacámara para obtener la GATED-SPECT.

Asegurar que el paciente esté cómodo. Indicar al paciente que realice evacuación

vesical antes de dar inicio a la adquisición del estudio. Acobijar al paciente para

brindar una temperatura confortable. Colocar soporte debajo de las rodillas para

aumentar la comodidad. Unificar posicionamiento del paciente para las adquisiciones

se realicen siempre de la misma manera, lo que facilita la comparación entre estudios

(5).

Una vez finalizada la obtención de imágenes y antes de la salida del paciente de

la sala de la gammacára, el diplomado de enfermería procederá a la retirada del o los

catéteres intravenosos que se hayan colocado previamente al paciente durante todo el

procedimiento.

2.4.8. Recomendaciones post- procedimiento

Para todos los pacientes sometidos a un estudio de Cardiología Nuclear, el

diplomado de enfermería debe pautar una serie de recomendaciones, dependiendo de

las características del destino del paciente:

Forzar la ingesta de líquidos durante el día del estudio para favorecer la

diuresis.

Evitar el contacto próximo con embarazadas y lactantes y niños de corta

edad.

Suspender la lactancia durante el tiempo que se le indique en la unidad.

El personal profesionalmente expuesto debe tener en cuenta las medidas

a tomar anteriormente citadas en el apartado de radioprotección.

2.5. Imágenes

I. Adquisición Desde oblicua anterior derecha (30-45º) hasta oblicua

posterior izquierda (135-150º). Incluyendo el área cardíaca, tórax y parte

alta del abdomen, obtención de imagen tomográfica SPECT.


- 62 -

II. Verificaciones para una buena señal: El complejo QRS debe: ser positivo,

tener señal nítida y buena amplitud. En caso contrario verificar: contacto de

los electrodos con la piel, posición de los electrodos, movimiento de los

conectores, fijación y aseguramiento de los conectores, y configuración del

electrocardiógrafo (5).

I. Correción de la atenuación: El fenómeno de atenuación puede afectar a

todas las paredes miocárdicas y ser variable entre pacientes, aunque

varios autores han descrito “atenuación diafragmática” para las imágenes

adquiridas en supino y “atenuación mamaria” para las imágenes en prono,

que además se incrementa en mujeres, en función del tamaño y densidad

de las mamas. La corrección por atenuación actúa adecuadamente cuando

se aplica a la cara anterior atenuada por la mama, pero crea fenómenos de

hipercorrección en la cara inferior cuando existe actividad diafragmática

elevada o actividad cercana a la cara inferior (17).

II. Interpretación: En un individuo sano, la visualización del ventrículo

izquierdo, en el eje corto, largo vertical y largo horizontal, aparecerá con

una captación homogénea y sin defectos evidentes de perfusión. Cuando

se visualiza alguna zona de menor captación debe considerarse

patológica. En caso de que se visualice un defecto de perfusión en las

imágenes de stress, que no se evidencia en las imágenes en reposo, se

considera defecto reversible, indicativo de isquemia; Si el defecto aparece

tanto en las imágenes postestrés como en el estudio basal, es un defecto

irreversible y se considera necrótico (7).

2.5.1. Reconstrucción de las imágenes

Una vez finalizada la adquisición debe realizarse la normalización de las

imágenes, corrigiéndolas por el mapa apropiado. Las imágenes se presentan, si se ha

realizado el estrés y el reposo, de forma conjunta, para comparar los posibles defectos

en la distribución del trazador en el miocardio.


- 63 -

La fase de reconstrucción incorpora la corrección no uniforme de la atenuación en

aquellos equipos que disponen de este sistema. Los filtros son funciones matemáticas

aplicadas a cada una de las retroproyecciones para incrementar la diferencia entre la

señal de interés y el fondo y disminuir la señal de «ruido». No existe un filtro ideal y

cada centro debe realizar sus pruebas y decidir un filtro adecuado para cada uno de

los tipos de tomografía (16).

➢ Presentación de los cortes tomográficos (reorientación)

Es recomendable utilizar la presentación de resultados según los acuerdos de la

American Heart Association, el American College of Cardiology y la Society of Nuclear

Medicine (Ilustración 23), presentandose tres tipos de planos principales de corte.

1. El eje largo vertical

2. El eje largo horizontal, perpendicular al anterior y similar al de 4 cámaras

de la ecocardiografía

3. El eje corto, perpendicular a los 2 anteriores (8).

Ilustración 23: Segmentos del ventrículo izquierdo en las imágenes de eje largo vertical

(ELV), eje corto (EC) y eje largo horizontal (ELH) (16).

Ant Ap: anterior apical, Ant Bas: anterior basal, Ant Med: anterior medio, Inf Ap: inferior

apical, Inf Bas: inferior basal, Inf Med: inferior medio, Lat Ap: lateral apical, Lat Bas: lateral

basal, Lat Med: lateral medio, Sept Ap: septal apical, Sept Bas: septal basal, Sept Med: septal

medio.


- 64 -

Para la mejor valoración del estudio se suele ampliar la imagen (factor de

«zoom»). Es muy importante que todo el proceso de reconstrucción se repita

exactamente igual para las imágenes de esfuerzo y para las de reposo. Por ello son

recomendables los programas que muestran constantemente los dos grupos de

imágenes o que conservan las características del primer estudio procesado y las

aplican, por defecto, al segundo (16).

Ilustración 24: Eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical en una reconstrucción de

imágenes de SPECT PM. (16)

➢ Cuantificación

El método utilizado para la cuantificación recibe el nombre de mapa polar o «bull’s

eye», debido al tipo de imagen circular y concéntrica resultante (Ilustración 25). Previo

al proceso de cuantificación deben inspeccionarse detalladamente las imágenes para

reconocer posibles artefactos originados por la propia técnica tomográfica o por

situaciones fisiológicas del paciente.

Ilustración 25: Regiones del ventrículo izquierdo en el mapa polar (16).

AP: apical, ANT: anterior, INF: inferior, LAT: lateral, SEP: septal.


- 65 -

El operador elige el número y los límites, apical y basal, de los cortes de eje corto

que se van a cuantificar sobre un corte de eje largo vertical en el que la cavidad

ventricular tenga su mayor área. Es aconsejable prescindir del ápex y de los cortes

más basales debido a su significación equívoca. En el corte coronal reorientado de

mayor diámetro, normalmente a nivel medio de la cavidad, se delimita el centro y el

límite exterior del ventrículo.

Para representar una estructura tridimensional en una imagen paramétrica de dos

dimensiones se distribuyen los perfiles de color de cada corte de forma concéntrica,

formando el mapa polar, en el que la región apical del ventrículo ocupa el centro de la

imagen y la basal la periferia. Además de los mapas polares de esfuerzo y reposo se

puede obtener una imagen polar representativa del porcentaje de lavado del trazador

(en el caso del 201Tl) o de reperfusión reposo-esfuerzo (16).

Con los programas de cuantificación, se obtiene información adicional como:

• Volúmenes ventriculares.

• La función sistólica y diastólica.

• Imágenes de engrosamiento sistólico.

• Evaluación de contractilidad (5).

2.5.2. Valoración de los informes

Para la correcta valoracion de los estudios de perfusion miocardica debemos

disponer de un sistema de recogida de datos, no solo para poder realizar el informe de

la prueba, sino tambien para recuperar a los pacientes en funcion de algun dato en

concreto y poder comparar el estudio actual con anteriores.

La evaluacion conjunta de las imagenes de perfusion miocardica con el aporte de

los datos de la prueba de estres facilita la interpretacion del estudio. Deben valorase

las imagenes de esfuerzo/reposo, teniendo en cuenta en todas las hipoperfusiones su

localizacion, intensidad, extension y reversibilidad, asi como los datos extraidos del

analisis cuantitativo del mapa polar, incluida la valoracion de la viabilidad miocardica

en caso de infarto, y de los datos cualitativos (engrosamiento y motilidad) y

cuantitativos de la gated-SPECT, sobre todo la fraccion de eyeccion, tanto

postesfuerzo como en reposo.


- 66 -

La sintesis de todos estos datos permite confeccionar facilmente un correcto

informe de un estudio de perfusion miocardica. Sobre la base de las recomendaciones

de la ASNC59, y adaptandolas a la idiosincrasia de nuestro pais, el informe debe

constar de unos 5 apartados:

1. Identificacion del paciente

2. Descripcion de los parametros de la prueba de esfuerzo

3. Tipo de técnica de la SPECT: trazador y dosis, protocolo corto o largo, uso de

corrección de atenuación.

4. Descripcion de las imagenes en la que se citen la localizacion, intensidad,

extension y reversibilidad de las hipoperfusiones, pero tambien de las

alteraciones que no sean defectos.

5. Datos cuantitativos y cualitativos de la gated-SPECT (fracción de eyección y

volúmenes), alteraciones regionales de la motilidad y/o engrosamiento.

Al final debe haber una gran claridad y concisión en la conclusión final.

2.6. NOVEDADES EN IMAGENOLOGIA NO INVASIVA

El presente de la Cardiología Nuclear para algunos centros puede ser futuro, más

o menos lejano, que para otros; por eso, la predicción de los caminos que van a seguir

las diferentes exploraciones con radioisótopos en el campo de la cardiología es hasta

cierto punto incierta y dependerá por una parte del desarrollo de las otras técnicas no

invasivas y de la posibilidad de reducción de las dosis de irradiación y de la

disminución de los efectos indeseables de los fármacos inductores de isquemia, pero

también de la evolución de la macroeconomía en los diferentes países y, por supuesto,

del nivel de experiencia y excelencia de cada laboratorio de cardiología nuclear y de la

confianza que ello genere en los cardiólogos clínicos(9).

El coste de la utilización de la SPECT en la evaluación de la sospecha de

cardiopatía isquémica es significativamente menor que la de la TC coronaria y de la

PET según ha puesto en evidencia el estudio SPARC (Study of Myocardial Perfusion

and Coronary Anatomy Imaging Roles in Coronary Artery Disease) en el cual los

costes de la TC eran un 15% superiores a los de la SPECT y los costes de la PET

eran un 22% superiores a los de la SPECT.


- 67 -

La CRM está desbancando a la CUS y la cardiología nuclear en el estudio de la

perfusión miocárdica: es reproducible, tiene mejor resolución espacial (1,5 milímetros)

y de contraste tisular (delimitación exacta de los bordes endocárdicos, por lo que

detecta defectos de la perfusión subendocárdica pequeños y leves), no depende de

una ventana ultrasónica ni hay problemas de atenuación, no existe «isquemia

balanceada».

Además, la técnica da idea de la extensión de la enfermedad cuando se

correlacionan el número de segmentos hipoperfundidos y el de vasos afectados y

localiza la coronaria problema en el 95 % de los casos, datos esenciales para

determinar qué sujetos se beneficiarán de un cateterismo (2).

Respecto a la RM, es una técnica que no irradia y permite un estudio integral

anatómico y funcional del corazón, además de la detección de isquemia y necrosis

(hasta 5 años antes de que aparezcan las placas de ateroma). Sin embargo, su

disponibilidad es aún escasa, requiere la colaboración del paciente y está

contraindicada en casos de claustrofobia o intolerancia al decúbito, implantes

ferromagnéticos cerebrales y auditivos, marcapasos y dispositivos automáticos

implantables En estudios clínicos para la detección de enfermedad coronaria, los

estudios de perfusión con RM han mostrado unos óptimos resultados en comparación

con la coronariografía, la PET y la SPECT (5), (2).

Entre los posibles avances de la CRM están el desarrollo de métodos que no solo

midan el flujo sino el nivel de oxigenación del miocardio sin necesidad de contraste

intravenoso, la espectroscopia en la evaluación de los pacientes con dolor precordial y

coronarias normales, o la cuantificación absoluta del flujo miocárdico, actualmente

restringida por la relación no lineal entre la intensidad de señal tisular tras la inyección

de gadolinio y la perfusión miocárdica real. Por último, la imagen molecular con

partículas superparamagnéticas de hierro parece ser prometedora en la detección de

la carga de macrófagos en las placas de ateroma (marcador de inflamación y de riesgo

trombo-embolico) (2).


- 68 -

Un estudio reciente de 2013 de los servicios de cardiología, radiología y medicina

nuclear en el Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona comparó los resultados

de la RM y la gated-SPECT de perfusión miocárdica en la valoración de la función

ventricular y la viabilidad en pacientes con infarto de miocardio en fase crónica. Se

llegó a la conclusión de que una tercera parte de los segmentos considerados no

viables en la RM muestran captación > 50% en la SPECT. El análisis de la motilidad,

engrosamiento y presencia de isquemia en la gated-SPECT es de utilidad en los

segmentos de dudosa viabilidad en la RM (26). Si a pesar de todos estos criterios con

gated-SPECT siguen existiendo dudas, la práctica de una PET con 18F-desogiglucosa

puede ayudar a resolver la disyuntiva (10).

Ilustración 26: Valoración de viabilidad miocárdica en un paciente con infarto infero-lateral.

Se puede observar el defecto severo (<50%) en dicha región mediante SPECT de perfusión

miocárdica con 99mTc-tetrofosmina, tanto en los cortes tomográficos como en los mapas

polares. y la captación positiva con 18F-fluordesoxiglucosa-PET (10).


- 69 -

De todas formas, la controversia sobre si la PET (Positron Emission Tomography)

es superior a la SPECT en el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad coronaria

ha seguido planteándose. Aunque la PET es la exploración con mayor eficacia para el

diagnóstico funcional no invasivo de enfermedad coronaria, la SPECT sigue siendo la

exploración más ampliamente indicada y probablemente seguirá siéndolo en la

mayoría de centros, ya que el cardiólogo debe considerar su indicación en el contexto

de la disponibilidad y experiencia local en cada una de las técnicas. En los centros en

que, no tienen un ciclotrón cercano al hospital esta disyuntiva no se plantea, ya que no

es posible disponer de positrones de vida media corta que permitan cuantificar el flujo

coronario en valores absolutos. Las perspectivas en este sentido están centradas en la

utilización de un nuevo trazador de perfusión miocárdica como el 18F-flurpiridaz con

una vida media de 110 minutos, el cual podría administrarse sin la necesidad de tener

un ciclotrón próximo (9).

2.6.1. Actualidad del SPECT de Perfusión miocárdica

Desde el punto de vista técnico cabe destacar la salida al mercado de las cámaras

de SPECT cardio dedicadas ultrarápidas que centran la detección al área puramente

cardíaca. Ello se traduce en claras ventajas sobre las tomogammacámaras clásicas

actualmente en servicio: una disminución del tiempo de adquisición, la reducción de la

dosis de radiación, tanto para el paciente como para el personal sanitario, sobre todo

si se utiliza el protocolo de sólo estrés cuando las imágenes de estrés son

estrictamente normales en pacientes con baja prevalencia de cardiopatía isquèmica.

En algunas de estas gammacámaras la adquisición de las imágenes se realiza

con el paciente sentado, en cuyo caso caso debe tenerse en cuenta que los patrones

de atenuación por estructuras extracardíacas (diafragma, mama) que se observan en

posición supina, puede variar.

Uno de los más interesantes avances metodológicos en la SPECT de perfusión

miocárdica es la introducción del análisis de Fourier para la valoración del sincronismo

ventricular Izquierdo. Esta metodología ya se ha venido aplicando durante años a la

ventriculografía isotópica de equilibrio en donde, además de la sincronía ventricular

izquierda, también es posible valorar la sincronía entre ambos ventrículos.


- 70 -

El análisis de los mapas polares y sobre todo del histograma de fase de la SPECT

de perfusión miocárdica permite cuantificar con excelente reproducibilidad el

disincronismo ventricular izquierdo, abriendo la posibilidad de añadir información

pronóstica en pacientes con desfibriladores automáticos implantables y en la detección

de aquellos enfermos no respondedores a la terapia de resincronización cardíaca (9).

2.6.2. Dispositivos híbridos TC-nuclear

Las técnicas de imagen duales ofrecen la oportunidad de utilizar en un único

dispositivo el equipamiento necesario para evaluar con diferentes propósitos, como la

determinación de la perfusión, la función y el metabolismo (PET-SPECT) o la

calcificación coronaria y la TC de coronarias. Así, las combinaciones SPECT-TC o

PET-TC pueden proporcionar una valoración simultánea de la anatomía coronaria

junto con imágenes de perfusión. La imagen funcional (PET o SPECT) combinada con

la imagen anatómica (TC calcio o TC de coronarias) también podría ofrecer mayor

información pronóstica, aunque esto no se ha demostrado todavía (5).

En lo que parece ser el futuro de la Medicina Nuclear, es:

- Nuevos sistemas híbridos PET-RM

- Nuevos radiofármacos para PET-CT y para PET-RM, marcados con F-18 o

isótopo similar y nuevas moléculas como colina, F-dopa, flumazenil, acetato,

dotatoc, NH3, PIB, metionina, fluoride, rubidio-82,..

- Lo último en fase de investigación: sistema hibrido PET + CT + RM (7).


- 71 -

3. CONCLUSIONES

El SPECT de perfusión miocárdica es una técnica con alto valor en la detección

de enfermedad coronaria significativa en pacientes en fase diagnóstica de cardiopatía

isquémica. Es una prueba complementaria al resto de técnicas de imagen no invasiva

que también detectan enfermedades de las arterias coronarias. El procedimiento ideal

para este tipo de pacientes depende de su disponibilidad, sencillez con que se obtiene

el estudio, experiencia del operador/personal médico y los costos del estudio.

La Prueba de Esfuerzo físico ha sido el método más ampliamente utilizado para el

diagnóstico de isquemia miocárdica. Actualmente también se combina con estudios de

imagen, siendo una parte fundamental para investigar isquemia con radionúclidos. Se

prefiere la realización de alguna forma de esfuerzo físico. Sin embargo, si el paciente

es capaz de ejercitarse hasta al menos un 80-85% de la frecuencia cardiaca máxima

prevista, la valoración previa del paciente permite la elección de la forma más

adecuada de estrés, pudiéndose optar por las siguientes alternativas:

o Prueba de esfuerzo en tapiz rodante o en bicicleta ergométrica.

o Prueba farmacológica con vasodilatadores (dipiridamol o

adenosina) o inotrópicos (dobutamina).

o Prueba de esfuerzo más vasodilatadores.

Enfermería es la especialidad encargado de la preparación y administración de los

radiofármacos, y de tomar las medidas de radioprotección adecuadas, cuando a

alguno de sus pacientes se vaya a someter a una prueba con estos procedimentos y

mantendrá su seguridad hasta su salida de la unidad, e incluso continuando una

evaluación, si precisa, en el destino del paciente.

El diplomado de enfermería ha de llevar a cabo el Proceso de Atención de

Enfermería allí donde haya un paciente que demande cuidados de enfermería. Por ello

es fundamental que en el servicio de Medicina Nuclear se de continuidad de los

cuidados utilizando una herramienta de trabajo que redundará, como es obvio, en el

paciente y en la calidad del servicio enfermero prestado.


- 72 -

4. BIBLIOGRAFÍA

1. Fernández Sola C. Enfermería Radiológica. Universidad de Almería. Servicio de Publicaciones. Sistemas de Oficina de Almería, S.A; 2005

2. Manual CTO de medicina y cirugía. Cardiología y cirugía cardiovascular. 8ª Edición. Grupo CTO. CTO Editorial; 2008

3. Godoy López A. Diagnóstico de cardiopatía isquémica en pacientes de riesgo intermedio: utilidad combinada de la tomografía computarizada coronaria y la resonancia magnética cardíaca. Universidad Complutense de Madrid; 2015

Disponible en: http://eprints.sim.ucm.es/29719/

4. Arós F.(coordinador), Boraita A.(coordinadora), Alegría E, Alonso A.M, Bardají A, Lamiel R, Luengo E, Rabadán M, Alijarde M, Joaquín Aznar J, Baño A, Cabañero M, Calderón C, Camprubí M, Candell J, Crespo M, De la Morena G, Fernández A, Ferrero J.A, Gayán G, García Bolao I, Hernández M, Maceira A, Marí E, Muela de Lara A, Placer L, San Román J.A, Serratosa L, Sosa V, Subirana M.T y Wilke M. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en pruebas de esfuerzo. Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1063-1094

5. Pacheco Torres P.S. Protocolos de adquisición en estudio de perfusión miocárdica. International Atomic Energy Agency. Proyecto: RLA/6/070

6. Vallejo E. Enfermedad arterial coronaria o cardiopatía isquémica: dos entidades distintas con diferentes procedimientos diagnósticos. Arch Cardiol México. 2009;79(4):279–285.

7. Fernández García S (coordinadora), Sampedro Crespo B, Corcuera Cantabrana A, Ramirez Lasanta R, Garrastachu Zumaran P, Muñoz Acosta M, Cañete Sanchez F.M, Fernández Blanco M.A, Jimenez Carrillo L, Ruiz Fernández R. Manual de Enfermería en Medicina Nuclear La Rioja. Unidad medicina nuclear La Rioja. Hospital san pedro. Centro de Investigación Biomédica de La Rioja (CIBIR). 2012

8. de León G, Aguadé-Bruix S. Recomendaciones sobre las maniobras de provocación de isquemia, protocolos de adquisición, interpretación de las imágenes y elaboración de los informes. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8(2):2B–14B.

9. Candell-Riera J. Presente y Futuro de la Cardiología Nuclear. ¿De dónde venimos y hacia dónde vamos? Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona. Rev Fed Arg Cardiol. 2014;43(2):64–70.

10. De León G, Aguadé-Bruix S, Aliaga V, Cuberas-Borrós G, Romero-Farina G, Castell-Conesa J, et al. Prueba de esfuerzo submáxima y atropina en la SPECT de perfusión miocárdica. Servicio de Cardiología y de Medicina Nuclear. Àrea del Cor. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Institut de Recerca (VHIR). Universitat Autònoma de Barcelona. España. Rev Esp Cardiol. 2010;63(10):1155–1161.

11. Bialostozky D. Imagenologia no-invasiva cardiovascular clínica. Instituto de Cardiología Ignacio Chávez. Publicaciones Permanyer. Barcelona. Edición para México. 2009

http://eprints.sim.ucm.es/29719/


- 73 -

12. Dolz LM, Bonet LA. Técnicas de imagen en la insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6(6):27F–45F.

13. Loez Gandul S, Castell Conesa J, y colaboradores de la unidad TEKNON – Cetir Grupo Médico. Estudio comparativo entre los valores de fracción de eyección obtenidos mediante ecocardiografía 2D y gated-SPECT. Revista en Enfermería en cardiología 3er cuatrimestre. 2003; 30: 23-27

14. Bettencourt N, Nagel E. Detección de isquemia con resonancia magnética cardiaca de estrés con vasodilatadores: ventajas de un enfoque combinado. Rev Esp Cardiol. 2009;62(04):350–353.

15. Chavez Duque T. Utilidad del estudio de perfusión miocárdica en medicina nuclear. Pontificia Universidad Javeriana. Facultad de ciencias básicas. Bogotá D.C. 2008

16. Candell Riera, J Castell Conesa, J A Jurado López, E López De Sá, J A Nuño De La Rosa, F J Ortigosa Aso, V Valle Tudela. Cardiología nuclear, bases técnicas y aplicaciones clínicas. Servicio de Cardiología. Hospital General Universitari Vall d’Hebron. Barcelona. Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:29-64

17. Servicio de Cardiología y Servicio de Medicina Nuclear. (1983-2008). XXV curso de Cardiología Nuclear Clínica. Barcelona 26-28 de noviembre de 2008. Hospital Universitari Vall D´Hebron. ACORVH.

18. Machado-Duque M. Bioestadística. Estudiante Medicina XI Semestre. Urgencias Médicas.

19. Benedit Gómez A, y colaboradores. Manual de exploraciones en Medicina Nuclear para enfermería. Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Unidad de Calidad, Docencia e Investigación de Enfermería. Imprenta Vistalegre.

20. Sola CF, Molina JG, Manrique GA. Mapa de cuidados para pacientes sometidos a procedimientos en servicios de medicina nuclear. Investig Educ En Enferm. 2009;27(1):118–130.

21. Sánchez Criado V, Martínez Castellano A, López Medina I, M. La prueba de esfuerzo en el paciente con Cardiopatía Isquémica. Jaén. Enfermería Clínica. 2003;13(3):180-7

22. Erill JE, Colino RG, Muñoz BI, Lereu MPL, González AM, Pastor JM. Detección de isquemia mediante resonancia magnética cardiaca. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6(5):41E–48E.

23. Jager PL, Buiting M, Mouden M, Oostdijk AHJ, Timmer J, Knollema S. El regadenosón como nuevo agente de estrés para la adquisición de imágenes SPECT de perfusión miocárdica. Experiencia inicial en Holanda. Rev Esp Med Nucl E Imagen Mol. noviembre de 2014;33(6):346-51.

24. Rapiscan (regadenosón): Nuevas recomendaciones para minimizar el riesgo de ACV 2014. Comunicación dirigida a profesionales sanitarios. Pharma Solutions. 2014.


- 74 -

25. Chain CY, Illanes L. Radiofármacos en medicina nuclear. Fundamentos y aplicación clínica. Facultad de Ciencias Exactas. Universidad Nacional de La Plata. EDULP. 2015

Disponible en: http://sedici.unlp.edu.ar/handle/10915/46740

26. Cuberas-Borrós G, Pineda V, Aguadé-Bruix S, Romero-Farina G, Pizzi MN, de León G, et al. Gated-SPECT de perfusión miocárdica como técnica complementaria de la resonancia magnética para pacientes con infarto de miocardio crónico. Rev Esp Cardiol. 2013;66(9):721–727.

27. Fuertes Garcia, A. Prueba de esfuerzo. Aspectos Prácticos. Servicio de

Cardiología. Hospital “Ramón y Cajal”. Madrid. 2003.. Astra Zeneca.

http://sedici.unlp.edu.ar/handle/10915/46740

- 75 -

INDICE GENERAL

1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................. - 3 -

1.1. Marco teórico ............................................................................................- 3 -

1.1.1. ¿Qué es la enfermedad de las arterias coronarias? ................................................ - 5 -

1.1.2. Evaluación inicial del dolor torácico y la isquemia miocárdica ................................ - 7 -

1.1.3. Maniobras de provocación de isquemia miocárdica ............................................... - 9 -

1.1.4. Justificación del trabajo fin de grado.................................................................... - 10 -

2. DESARROLLO.............................................................................................. - 12 -

2.1.1. Técnicas de imagen no invasivas para perfusión miocárdica ................................. - 12 -

2.1.2. Estadística de las pruebas diagnósticas ................................................................ - 26 -

2.1.3. ¿Qué es la medicina nuclear? .............................................................................. - 26 -

2.1.4. ¿Qué son los radiofármacos? ............................................................................... - 27 -

2.2. Proceso de Atención de Enfermería en medicina nuclear ........................ - 28 -

2.3. Rol de enfermería en medicina nuclear ................................................... - 32 -

2.3.1. Radioprotección .................................................................................................. - 34 -

2.4. Papel de enfermería en SPECT de perfusión miocárdica .......................... - 35 -

2.4.1. Pre-procedimiento .............................................................................................. - 36 -

2.4.2. La prueba de esfuerzo ......................................................................................... - 38 -

2.4.3. Cuidados de enfermería en la prueba de esfuerzo ............................................... - 40 -

2.4.4. Enfermería en el estrés farmacológico ................................................................. - 44 -

2.4.5. Radiofármacos utilizados en SPECT PM ................................................................ - 49 -

2.4.6. Protocolos en SPECT PM ...................................................................................... - 55 -

2.4.7. Enfermería en la sala de la gammacámara ........................................................... - 60 -

2.4.8. Recomendaciones post- procedimiento ............................................................... - 61 -

2.5. Imágenes ................................................................................................. - 61 -

2.5.1. Reconstrucción de las imágenes .......................................................................... - 62 -

2.5.2. Valoración de los informes .................................................................................. - 65 -

2.6. NOVEDADES EN IMAGENOLOGIA NO INVASIVA ...................................... - 66 -

2.6.1. Actualidad del SPECT de Perfusión miocárdica ..................................................... - 69 -

2.6.2. Dispositivos híbridos TC-nuclear .......................................................................... - 70 -

3. CONCLUSIONES .......................................................................................... - 71 -

4. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................. - 72 -

- 76 -

INDICE DE ILUSTRACIONES

Ilustración 1: Tasa de mortalidad por cardiopatía isquémica por 100 000 habitantes

ajustadas por edad en diferentes países (2)...........................................................................- 4 -

Ilustración 2: componentes del ECG (4). .........................................................................- 6 -

Ilustración 3: Valoración de la severidad de la estenosis coronaria (2). ...........................- 6 -

Ilustración 4: División en segmentos del ventrículo izquierdo (eje corto) y territorio de

distribución teórico de los troncos coronarios principales (2). ............................................. - 15 -

Ilustración 5: Protocolo de realización del estudio de CRM (2)...................................... - 15 -

Ilustración 6: Procesado en la tomografía computarizada coronaria (2). ....................... - 17 -

Ilustración 7: Gammacámara (11) ................................................................................ - 19 -

Ilustración 8: Esquema del sistema de adquisición de imágenes (10). .......................... - 20 -

Ilustración 9: componentes básicos del detector (10). ................................................. - 20 -

Ilustración 10: Ejemplos de sistemas de adquisición con 2 (A) y 3 detectores (B) (10). .. - 21 -

Ilustración 11: Radiofármacos en técnicas no invasivas de Cardiología nuclear (15). .... - 24 -

Ilustración 12: Equipo básico de RCP para la ergometría (20). ...................................... - 40 -

Ilustración 13: Profesionales realizando la prueba de esfuerzo en “treadmill” (20). ..... - 40 -

Ilustración 14: Colocación de los electrodos en el paciente para la ergometría (20). .... - 42 -

Ilustración 15: Cronograma de estrés con Dobutamina (6). .......................................... - 45 -

Ilustración 16: Cronograma de estrés con Dipiridamol (6). ........................................... - 46 -

Ilustración 17: SPECT Cardíaco. Se observa un defecto fijo (no reversible) (25). ............ - 53 -

Ilustración 18: SPECT Cardíaco. Defecto reversible en la pared lateral (25). .................. - 53 -

Ilustración 19: SPECT Cardíaco. Defecto parcialmente reversible en pared lateral (25) . - 54 -

Ilustración 20: Protocolo corto Tecneciados (6). ........................................................... - 58 -

Ilustración 21: Protocolo largo tecneciados (6). ............................................................ - 59 -

Ilustración 22: Parámetros de adquisición recomendados para los protocolos de esfuerzo-

reposo con TC-99m y esfuerzo redistribución con TL-201 (12). ............................................ - 60 -

Ilustración 23: Segmentos del ventrículo izquierdo en las imágenes de eje largo vertical

(ELV), eje corto (EC) y eje largo horizontal (ELH) (16). .......................................................... - 63 -

Ilustración 24: Eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical en una reconstrucción de

imágenes de SPECT PM. (16) ............................................................................................... - 64 -

Ilustración 25: Regiones del ventrículo izquierdo en el mapa polar (16). ....................... - 64 -

Ilustración 26: Valoración de viabilidad miocárdica en un paciente con infarto infero-

lateral. ................................................................................................................................ - 68 -

- 77 -

INDICE DE TABLAS

Tabla 1: Clasificación clínica del dolor torácico (4). .........................................................- 5 -

Tabla 2: Rendimiento de los diferentes métodos de imagen en la detección de enfermedad

isquémica coronaria (2). ...................................................................................................... - 25 -

Tabla 3: Potencia de las diferentes técnicas de imagen (2). .......................................... - 25 -

Tabla 4: Tabla 2x2 ergometría y cardiopatía isquémica (18). ........................................ - 26 -

Tabla 5: Valoración inicial por necesidades básicas de Virginia Hernderson en MN (20) - 30 -

Tabla 6: diagnósticos de enfermería, resultado esperado e intervenciones en MN (20) - 31 -

Tabla 7: Protocolo de Bruce en la prueba de esfuerzo físico (21). ................................. - 38 -

Tabla 8: Contraindicaciones de la ergometría (21). ...................................................... - 41 -

Tabla 9: Criterios para interrumpir la PE (20). .............................................................. - 43 -

Tabla 10: Protocolos de estrés farmacológico. Comparación entre Dipiridamol, adenosina y

dobutamina (21), (17). ....................................................................................................... - 48 -

Tabla 11: Diferencias de las características de los radiofármacos (16). ......................... - 54 -

Tabla 12: Dosis según protocolos de 99mTc-ISONITRILOS (4)........................................ - 58 -

- 78 -

ABREBIATURAS

ACI Angiografía coronaria invasiva

ARM Angio resonancia magnética coronaria

ASNC American Society of Nuclear Cardiology

CI Cardiopatía isquémica

CUS Ecocardiografía de estrés

E Especificidad

EAC Enfermedad de las arterias coronarias

ECG Electrocardiograma

EIC Enfermedad isquémica coronaria

EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

FC Frecuencia cardiaca

FEVI Fracción de eyección del ventrículo izquierdo

FN Falsos negativos

FP Falsos positivos

H Horas

IAM Infarto agudo de miocardio

IV Intravenosa

IVUS Ecocardiografía endovascular

MN Medicina nuclear

NANDA North American Nursing Association

NIC Clasificación de las intervenciones de enfermería

NOC Clasificación de los objetivos de enfermería

PA Presión arterial

PAD Presión arterial diastólica

PAS Presión arterial sistólica

PAE Proceso de Atención de Enfermería

PE Prueba de esfuerzo

PET Tomografía por emisión de positrones

PM Perfusión miocárdica

RCP Reanimación Cardio-Pulmonar

RFF Reserva fraccional de flujo

S Sensibilidad

SCA Síndrome coronario agudo

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SPARC Study of Myocardial Perfusion and Coronary Anatomy Imaging

Roles in Coronary Artery Disease

SPECT Tomografía computarizada por emisión de fotón único

TA Tensión arterial

TCO Tomografía de coherencia óptica

TTO Tratamiento

UH Unidades Hounsfield

VN Verdaderos negativos

VP Verdaderos positivos

VPN Valor predictivo negativo

VPP Valor predictivo positivo

SÍMBOLOS

≠ Distinta

= Igual

© Nombre comercial

201TL Cloruro de talio

99mTC-MIBI Tecnecio 99 metaestable - isonitril (Sestamibi o Isonitrilo)

99mTC-Tetrosfomina Tecnecio 99 metaestable - tetrofosmina

O2 Oxigeno

α Alfa

β Beta

ϒ Gamma

UNIDADES

KeV Kilo electrónvoltio

MBq Mega-becquerelios

mCi Milicurios

mmHG Milimetros de mercurio

MET Equivalentes metab

- 80 - c/ Piqueras 98. 26006 – Logroño – La Rioja. Tel. 941298000. www.riojasalud.es

ANEXO 1: Consentimiento Informado en SPECT de perfusión miocárdica en

esfuerzo y en reposo

http://www.riojasalud.es/


ANEXO 2: Consentimiento Informado en SPECT de perfusión miocárdica en estrés

farmacológico con regadenosón



ANEXO 3: Consentimiento Informado para SPECT de perfusión miocárdica en

estrés farmacológico con dobutamina



ANEXO 4: Precauciones y protección radiológica frente a pacientes sometidos a

pruebas de medicina nuclear



ANEXO 5: Hoja de trabajo para SPECT de perfusión miocárdica en prueba de estrés.


papel de enfermería en la realización del spect de ... · también, y atendiendo a su rol de...

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