pancreatitis

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES


CÁTEDRA :

CIRUGIA I

CATEDRÁTICO :

DR. ALFREDO VARGAS DURAND

ALUMNO :

FLORES PEÑA FRANZ PAOLO

SEMESTRE :

IX

HUANCAYO – 2014

1 CIRUGIA I

HISTORIA CLINICA


HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES:

Hospital : Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides

Carrión

Servicio : Cirugía Mujeres

Fecha : 11/09/14

Nº de Cama : 157

I.-BASE DE DATOS DE INFORMACIÓN:

1.-ECTOSCOPIA:

Paciente mujer de aproximadamente de 40 años de edad, en posición decúbito

dorsal activo, de tipo constitucional normosómica, en aparente regular estado

general, en regular estado de nutrición e hidratación, con facie no característica,

con vía periférica permeable en antebrazo derecho y sonda vesical.

2.-ANAMNESIS:

2.1 FILIACIÓN:

Nombre y Apellidos : Catalina Palian Flores.

Edad : 44 años.

Sexo : Femenino.

Raza : Mestiza.

Ocupación : Agricultora.

Estado Civil : Casada.

Grado De Instrucción : 2do de primaria.

Religión : Católica.

Idioma : Castellano – Quehua.

Lugar De Nacimiento : Cullhuas.

2 CIRUGIA I


Fecha De Nacimiento : 11/03/1970

Lugar De Procedencia : Cullhuas.

Domicilio : Av Capitan 580 - Cullhuas.

Persona Responsable : Guillermo Huaylinos Ivan – esposo.

Fecha Y Hora De Ingreso : 01/09/14 – 4:00 pm.

Forma de Ingreso : Emergencia.

Fecha y hora de Historia Clínica : 11/09/14 – 09:00 am

Anamnesis : Directa

Confiabilidad De Datos : 100%

2.2. ENFERMEDAD ACTUAL:

1. Tiempo De La Enfermedad : 03 años.

2. Episodio Actual : 13 días.

3. Forma De Inicio : Brusco.

4. Curso De La Enfermedad : Progresivo.

5. Síntomas y Signos Principales :

- Nauseas

- Vómitos

- Dolor tipo cólico en epigastrio

6. Relato Cronológico De La Enfermedad:

Paciente con antecedentes de Colelitiasis, diagnosticado hace 3 años; refiere que episodio inicia hace 13 días con cuadro caracterizado por náuseas y vómitos con contenido alimenticio en 4 oportunidades, dolor abdominal de tipo cólico localizado en epigastrio, de intensidad 8/10.

Manifiesta haber mantenido dichos síntomas sin recibir tratamiento alguno, hasta hace 10 días, cuando es traída por sus familiares e ingresada por el servicio de Emergencia, para recibir tratamiento y soporte médico respectivo.

3 CIRUGIA I


2.3. FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito : Disminuido, NPO.

Sed : Disminuida.

Sueño : Aumentado, duerme de 10 – 12 horas/ día.

Orina : Disminuida, 730 ml / día aproximadamente.

Deposición : Disminuida.

Variación De Peso : No refiere variación de peso.

2.4. ANTECEDENTES:

2.4.1. ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES:

Vivienda : Vivienda de material rustico, de 1 piso, 04

ambientes, con servicios de agua, luz y

desagüe.

Nº De Habitaciones : 03 Habitaciones.

Nº De Habitantes : 04 Personas.

Tipo de cocina : A gas y leña.

Crianza De Animales : 03 caballos, 01 toro, 02 burros, 01 perro.

Residencias anteriores : No refiere

Vestimenta : En regular estado de conservación e higiene.

Alimentación : Variada, a predominio de carbohidratos

Frecuencia de consumo de grasas por semana:

3 veces por semana.

Frecuencia de consumo de verduras (hojas verdes) por semana:

5 - 6 veces por semana.

Frecuencia de consumo de carnes por semana:

De 3 a 4 veces por semana.

Deporte y ejercicios:

Realiza trabajo físico durante sus labores de agricultora.

Hábitos Nocivos:

Alcohol: (No) Tipo de bebida: Ninguno.

4 CIRUGIA I


Frecuencia: Ninguna. Intensidad: Ninguna.

Tabaco: (No)

Tiempo: Ninguno. Nº de cigarrillos por día: Ninguno.

Café: (Si)

Volumen: 2 tazas (500ml) Frecuencia: Interdiario.

Te: (No)

Volumen: Ninguna. Frecuencia: Ninguna.

Ají: (No)

Volumen: Ninguna. Frecuencia: Ninguna

Coca: (No)

Cantidad: Ninguno. Frecuencia: Ninguno.

Tóxicos: (Ninguno)

Cocaína (-) Marihuana (-) Fármacos (-) Pegamentos (-)

Ocupaciones Anteriores : Agricultura.

Situación Socioeconómica : Media.

Viajes : No refiere.

2.4.2. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

A. ANTECEDENTES PRENATALES: No refiere

B. ANTECEDENTES POSTNATALES:

Edad gestacional : 09 meses.

Tipo de parto : Normal, atendido en Hospital.

Vacunas e Inmunizaciones : Recibe todas sus vacunas

Lactancia y ablactansia : No refiere.

Desarrollo psicomotriz:

Edad en que empezó a dar los primeros pasos : No refiere.

Edad en que inicio su dentición : No refiere.

Edad en que pronuncio sus primeras palabras : No refiere.

5 CIRUGIA I


Edad en que comenzó su control de esfínteres : No refiere.

Desarrollo sexual:

Edad de aparición de vellos pubianos y axilares: A los 14 años.

Edad de timbre de cambio de voz : A los 14 años.

Edad de inicio de actividad sexual : No refiere.

Edad de la primera relación sexual : No refiere.

Alteraciones de las funciones sexuales : No refiere.

Hábitos sexuales : No refiere.

2.4.3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedades propias de la infancia : Niega.

Enfermedades de la adolescencia : Niega.

Enfermedades de la juventud : Niega.

Intervenciones quirúrgicas anteriores: Niega

Traumáticos : Niega

Alergias:

Fármacos : Niega.

Alergia inhalatoria y/o alimentaria : Niega.

Transfusiones sanguíneas : Niega

Hospitalizaciones anteriores : Niega

2.4.4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre : Fallecido, por accidente de tránsito.

Madre : Fallecida, por accidente de tránsito.

Esposo : Vive, referido sano.

Hermanos: 2 fallecidos por muerte natural.

Hijos : 01 hijo, referido sano.

6 CIRUGIA I


2.5. REVISIÓN ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS:

Cabeza:Cefalea (-)

Ojos:Correctos ( +) Diplopía ( - ) Escotomas ( - ) Dolor ( - )

Oídos:Tinitus ( - ) Dolor ( - ) Secreciones ( - )

Nariz: Epistaxis ( - ) Congestión ( - )

Faringe: Disfagia ( - ) Odinofagia ( - )

Cuello: Dolor ( - ) Rigidez ( + ) Tumoraciones ( - ) Bocio ( - )

Mamas: Tumoraciones ( - ) Dolor ( - ) Secreciones ( - )

Aparato Respiratorio:Tos ( - ) Hemoptisis ( - ) Expectoración ( - ) Disnea ( + ) Dolor ( - )

Aparato Cardiovascular:Palpitaciones ( - ) Dolor precordial ( - ) Edemas ( - )

Aparato Gástrico:Epigastralgia ( +) Acolia ( - ) Cólico biliar ( +) Nauseas ( +) Vómitos ( +) Dispepsia de grasas ( - ) Estreñimiento ( +) Pirosis ( - ) Diarrea ( - )

7 CIRUGIA I


Aparato urinario:Disuria ( - ) Polaquiuria ( - ) Tenesmo vesical ( - ) Nicturia ( - )

Sistema Nervioso:Mareos ( - ) Alteración de conciencia ( - ) Convulsión ( - ) Alteración de la conducta ( - )Paresias ( - ) Parestesias ( - )

3.- EXAMEN FÍSICO:

3.1. EXAMEN FISICO GENERAL:

FUNCIONES VITALES:

Temperatura : 37.5 ºC.

Presión Arterial : 104/80 mmHg

Frecuencia Cardiaca : 88 x'

Frecuencia Respiratoria : 22x'

Pulso Radial : 98 x', rítmico de baja intensidad, con

tensión elevada, amplitud conservada,

simétrico en ambos lados.

PIEL:

Color : Trigueña Elasticidad : ConservadaHumedad : Disminuida Temperatura : Conservada

CABELLO:

Color : Negro Cantidad : NormalVariedad : Urotroco Implantación : BuenaForma : Corta Distribución : ProporcionadaHumedad : Adecuada Higiene : Regular

UÑAS: EN MANOS

Color : Rosa pálido Superficie : LisaBrillo : Disminuido Consistencia : Dura Grosor : Normal Estrías : LongitudinalesForma : Convexa Higiene : Adecuada Conservación: Adecuada Alteraciones : Onicorrexis

8 CIRUGIA I


UÑAS: EN PIES

Color : Rosa pálido Superficie : RugosaBrillo : Disminuido Consistencia : Dura Grosor : Gruesas Estrías : No se apreciaForma : Irregular Higiene : Regular Conservación: Adecuada Alteraciones : Micosis

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Cantidad : Conservada Edemas : Ausentes Distribución : Proporcionada

SISTEMA LINFÁTICOAdenopatías : Ausentes

SISTEMA OSTEOARTICULAR:Movilidad de articulaciones : AdecuadaPostura : Decúbito dorsal activoSignos inflamatorios articulares : No presenta.

SISTEMA MUSCULAR:

Trofismo : ConservadoMasas musculares : BlandasTono muscular : ConservadoTumoraciones : Ausentes

3.2. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

CABEZA

Posición : Central Forma de cráneo : Normocéfalo Tamaño : Mediano Simetría : AdecuadaDeformaciones y prominencias : No presenta

CARA

1. Frente:Tamaño : Regular (aprox. 4cm) Arrugas : Presentes

9 CIRUGIA I


2. Ojos:

Conjuntiva Bulbar:Color : Rosado palidoPterigion :Ausente

Escleras:Color : Blanco amarillento

Corneas: Color : ClarasHalo senil : Presente

Pupilas: Simetría : SimétricasTamaño : Normal Forma : Isocoricas Alteraciones : No presentaNormo reacción:

Reflejo fotomotor : ConservadoReflejo consensual : ConservadoReflejo de acomodación : Conservado

3. Nariz:Forma : PiramidalTamaño : MedianaFosas nasales: Permeabilidad : Presente

Presencia de vibrizas : PresenteMucosa nasal: Color : Rosado Claro

Humedad : Ligeramente disminuidaSecreciones : Sin presencia ni evidencias de

sangrados4. Oreja:

Simetría : Simétricas Tamaño : MedianasConducto auditivo : PermeableHigiene : Regularmente conservada

5. Boca:

LabiosSimetría : Simétricos Grosor : DelgadasTamaño : Conservado

10 CIRUGIA I


Color : Rosado claroHumedad : ResecosMovilidad : Ligeramente conservada

Cavidad BucalMucosa color : Rosado claroEncías color : Rosadas

Lengua: Tamaño : Normoglosia Humedad : Ligeramente disminuidaColor : Rosado oscuro

Orofaringe: Congestión : PresenteAmígdalas : Inflamadas sin placa eritematosa

6. Cuello:Simetría : SimétricoPosición : Central Tamaño : CortoMovilidad : ConservadaGrosor : DelgadoAdenopatías : AusentesPulso venoso yugular : PresenteTumoraciones : AusentesPalpación de glándula tiroides: Ausente

TÓRAX: 1. INSPECCIÓN

a) EstáticaPared torácica : SimétricaDeformaciones : Ausentes

b) DinámicaMovimiento respiratorio : Respiración Toracoabdominal Frecuencia Respiratoria : Conservada en ambos ladosAmplitud : Igualdad superficial en ambos tóraxRitmo : Conservado en ambos camposExpansión y elasticidad : Presentes y simétricas en ambos campos

11 CIRUGIA I


2. PALPACIÓN:Amplexación : Conservada en ambos campos pulmonaresExpansibilidad y elasticidad : Conservada en ambos campos pulmonaresResistencia : No presenta

Vibraciones vocales : Conservada en ambos campos pulmonares3. PERCUSIÓN:

Sonoridad Pulmonar : Matidez pulmonar en el 1/3 inferior del hemitórax izquierdo.

4. AUSCULTACIÓN : Murmullo vesicular conservado en bases de ambos campos pulmonares. Ausencia de ruidos agregados y no presencia de soplos

APARATO CARDIOVASCULAR:

1. INSPECCIÓN DE LA REGIÓN PRECORDIALDeformaciones : AusentesCirculación colateral : AusentesChoque de punta : Ausente en inspección

2. PALPACIÒN

Tonos cardiacos disminuidos en intensidad a la palpación.

3. PERCUSIÓN Matidez alrededor del área de matidez cardiaca.

4. AUSCULTACIÓNRuidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, con una frecuencia cardiaca de 88 lat/min. y con ausencia de ruidos cardiacos agregados.

ABDOMEN:

1. INSPECCIÓNSimetría : SimétricoForma : PlanoVolumen : ConservadoPresencia de herida operatoria cubierta con apósito, con secreción hemática. Presencia de tubo de drenaje con secreción (70cc) serohematica

12 CIRUGIA I


2. AUSCULTACIÓNRuido hidroaereos disminuidos

3. PERCUSIÓNSonoridad de vísceras o masas: Sonoridad normal (timpanismo)

4. PALPACIONSupeficial: Pared blanda, depresible y doloroso a la palpación superficialTumoraciones: Ausentes

APARATO GENITO URINARIO: 1. INSPECCIÓN

No hay presencia de abovedamientos, ni retracciones, ni globo vesical y tampoco se evidencia lesiones dérmicas.

2. PALPACIÓN No se palpa la vejiga urinaria, Punto Reno Uretrales negativos.

3. PERCUSIÓNCon la maniobra del punto doloroso Costolumbar presenta una Puño percusión negativo para ambos lados.

4. AUSCULTACIÓNNo se ausculta ruidos anormales.

SISTEMA NERVIOSO

1.- NIVEL DE CONCIENCIA: Despierto. 2.- FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:

Nivel de atención : Paciente sigue el interrogatorio. Nivel de expectancia : En la medida de sus posibilidades colabora

con la realización del examen físico. Orientación : LOTEP Memoria a corto plazo : Regular. Memoria a largo plazo : Regular.

13 CIRUGIA I


4. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

SINDRÓMICO NOSOLÓGICO ETIOLÓGICO

Síndrome doloroso abdominal

Pancreatitis Aguda Colecistopatía crónica litiásica

5. PLAN DE TRABAJO

LABORATORIO: Hemograma completo: hemoglobina, hematocrito. Perfil Bioquimico(amilasa, lipasa, TGO, TGP, bili. Total, fosf alc. Examen completo de orina.

IMÁGENES: Ecografía abdominal TAC abdomen

INTERCONSULTAS: Gastroenterología, Ginecología

PLAN TERAPEÚTICO

1. Dextrosa 5% - hipersodio2. Omeprazol3. Metamizol4. Metroclopramida5. Ciprofloxacino6. Dimenhidrinato

14 CIRUGIA I


EXAMENES AUXILIARES

ECOGRAFIA DE ABDOMEN INFERIOR: (05/09/2014)

CONCLUSION: Proceso inflamatorio pélvico.

TEM DE ABDOMEN: (01/09/2014)

CONCLUSION:

Obstrucción distal a nivel de colédoco, que condiciona dilatación de la vía biliar intra y extra hepática.

Pancreatitis BALTHAZAR GRADO B, sin signos de necrosis.

Se sugiere realizar Colangio – Resonancia Magnética para descartar Lito vs NM.

15 CIRUGIA I

pancreatitis

Documents