pancreatitis
TRANSCRIPT
Pancreatitis agudaPancreatitis aguda
• Proceso inflamatorio agudo del páncreas Proceso inflamatorio agudo del páncreas reversible que puede comprometer por reversible que puede comprometer por contigüidad de estructuras vecinas e contigüidad de estructuras vecinas e incluso desencadenar disfunción de incluso desencadenar disfunción de órganos y sistemas distantes.órganos y sistemas distantes.
EpidemiologíaEpidemiología
• La frecuencia: mayor en el sexo masculino La frecuencia: mayor en el sexo masculino cuando el origen es alcohólica pero la litiásica cuando el origen es alcohólica pero la litiásica es mas frecuente en la mujer.es mas frecuente en la mujer.
• Es de tres veces mayor la incidencia en los Es de tres veces mayor la incidencia en los afroamericanos que en la población blanca afroamericanos que en la población blanca
• La incidencia en pacientes con SIDA es del 4-22 La incidencia en pacientes con SIDA es del 4-22 % fundamentalmente de causa infecciosa.% fundamentalmente de causa infecciosa.
MortalidadMortalidad
• Global del 10 %.Global del 10 %.
• Pancreatitis Alcohólica- mortalidad Pancreatitis Alcohólica- mortalidad global del 10 %.global del 10 %.
• Pancreatitis Litiásica- mortalidad del 10 Pancreatitis Litiásica- mortalidad del 10 al 25 %.al 25 %.
Litiasis Biliar 40 %
Alcohol 30 %
Idiopática 15 %
Metabólica (Hiperlipidemia-Hipercalcemia-Fibrosis Quística) 5 %
Lesiones Anatómicas o Funcionales (Páncreas Divisum, Estenosis o Tumores Ductales, Obstrucción Ampular, Disfunción del Esfínter de Oddi) < 5 %
Agravio Mecánico (Trauma Abdominal Romo, Lesión Intraoperatoria, Colangioendoscopía retrógrada) < 5 %
Drogas (Azatioprina, Diuréticos Tiazídicos, Pentamidina, DDI,
Sulfonamidas,Corticoides, Furosemide) < 5 %
Infecciones y Toxinas (Paperas, Hepatitis Viral, CMV, áscaris, Veneno Escorpión, Insecticidas Anticolinesterasa) < 5 %
Isquemia (Cirugía Cardíaca, Vasculitis) Raro
Pancreatitis en enfermedades Pancreatitis en enfermedades sistémicassistémicas
• Conectivopatias – Lupus Eritematoso Lupus Eritematoso
SistémicoSistémico
– Sindrome Sindrome AntifosfolipídicoAntifosfolipídico
– Sindrome de SjogrenSindrome de Sjogren
– Esclerosis SistémicaEsclerosis Sistémica
– Artritis ReumatoideaArtritis Reumatoidea
• Vasculitis – Periarteritis NodosaPeriarteritis Nodosa– Sindrome de Churg y Sindrome de Churg y
SraussSrauss– Embolización múltiple por Embolización múltiple por
cristales de colesterolcristales de colesterol– Sindrome de KawasakiSindrome de Kawasaki– Arteritis TemporalArteritis Temporal– Granulomatosis deGranulomatosis de WegenerWegener– Púrpura de Schonlein-Púrpura de Schonlein- HenochHenoch– Enfermedad de BehcetEnfermedad de Behcet
Pancreatitis - causas
• Granulomatosis Granulomatosis – Granulomatosis deGranulomatosis de
WegenerWegener
– Purpura de Schonlein-Purpura de Schonlein-
HenochHenoch
– Enfermedad de BehcetEnfermedad de Behcet
– SarcoidosisSarcoidosis
– Enfermedad de CrohnEnfermedad de Crohn
– Cirrosis Biliar primariaCirrosis Biliar primaria
• PancreatitisPancreatitis
eosinofílicaseosinofílicas– Gastroenteritis Gastroenteritis
EosinofílicaEosinofílica
– Sindrome Sindrome hipereosinofílicohipereosinofílico
– IdiopáticoIdiopático
– Lipodistrofia ParcialLipodistrofia Parcial
ClasificaciónClasificación
• PANCREATITIS AGUDA PANCREATITIS AGUDA Definición:Definición: proceso inflamatorio del proceso inflamatorio del páncreas con afectación variable de otros páncreas con afectación variable de otros tejidos regionales o de órganos o sistemas tejidos regionales o de órganos o sistemas alejados. alejados.
• PANCREATITIS AGUDA GRAVE PANCREATITIS AGUDA GRAVE Definición: Definición: pancreatitis aguda asociada a pancreatitis aguda asociada a fracaso orgánico y/o complicaciones fracaso orgánico y/o complicaciones locales como necrosis, absceso o locales como necrosis, absceso o pseudoquiste. pseudoquiste.
• PANCREATITIS AGUDA LEVE-PANCREATITIS AGUDA LEVE-MODERADA MODERADA Definición:Definición: pancreatitis aguda asociada a pancreatitis aguda asociada a mínimo fracaso orgánico y cursa sin mínimo fracaso orgánico y cursa sin complicaciones. complicaciones.
• COLECCIONES LÍQUIDAS AGUDAS COLECCIONES LÍQUIDAS AGUDAS Definición:Definición: aparecen precozmente en el aparecen precozmente en el curso de las pancreatitis agudas graves. curso de las pancreatitis agudas graves. Se localizan en, o cerca del páncreas y no Se localizan en, o cerca del páncreas y no tienen pared ni tejido fibroso. tienen pared ni tejido fibroso.
• NECROSIS PANCREÁTICA NECROSIS PANCREÁTICA Definición:Definición: áreas localizadas o difusas de áreas localizadas o difusas de parénquima pancreático no viable, parénquima pancreático no viable, típicamente asociado con necrosis de la típicamente asociado con necrosis de la grasa peripancreática. grasa peripancreática.
• PSEUDOQUISTE AGUDO PSEUDOQUISTE AGUDO Definición:Definición: colección de jugo pancreático colección de jugo pancreático rodeado de una pared de tejido fibroso o rodeado de una pared de tejido fibroso o de granulación, formado como de granulación, formado como consecuencia de una pancreatitis aguda o consecuencia de una pancreatitis aguda o crónica o un traumatismo pancreático. crónica o un traumatismo pancreático.
• ABSCESO PANCREÁTICO ABSCESO PANCREÁTICO Definición:Definición: colección de pus colección de pus intraabdominal, generalmente cerca del intraabdominal, generalmente cerca del páncreas, con poca o ninguna necrosis, páncreas, con poca o ninguna necrosis, que aparece como consecuencia de que aparece como consecuencia de pancreatitis aguda o traumatismo pancreatitis aguda o traumatismo pancreático. pancreático.
Cuadro clínicoCuadro clínico
• Dolor abdominal, localizado a nivel del Dolor abdominal, localizado a nivel del hemiabdomen superior, hipocondrios e hemiabdomen superior, hipocondrios e epigastrio con irradicación al dorso. epigastrio con irradicación al dorso.
• Náuseas y vómitos que no calman el dolor.Náuseas y vómitos que no calman el dolor.• FiebreFiebre• Semiología respiratoriaSemiología respiratoria• IctericiaIctericia• Signos de hepatopatíaSignos de hepatopatía
DiagnósticoDiagnóstico
• Laboratorio: elevación de enzimas pancreáticas Laboratorio: elevación de enzimas pancreáticas en sangre, orina o ambas.en sangre, orina o ambas.
• Amilasa: Amilasa: – Sensibilidad: 89%Sensibilidad: 89%– Especificidad: 86%Especificidad: 86%
• Lipasa: S y E: 92%Lipasa: S y E: 92%
Estudios por imágenesEstudios por imágenes
• Ecografía Ecografía
• TACTAC
• RMNRMN
Hallazgos del TAC e índice de gravedad de la pancreatitisHallazgos del TAC e índice de gravedad de la pancreatitis
TAC sin contraste (Balthazar)TAC sin contraste (Balthazar)TAC con TAC con contrastecontraste
GraGradodo
HallazgosHallazgosPuntaPuntajeje
Necrosis Necrosis (%)(%)
PuntaPuntajeje
AA Páncreas normalPáncreas normal 00 00 00
BB Aumento de tamaño focal o difusoAumento de tamaño focal o difuso 11 < 30< 30 22
CCPáncreas anormal con inflamación Páncreas anormal con inflamación peripancreáticaperipancreática
22 30 - 5030 - 50 4 4
DD Una colección intra o extrapancreáticaUna colección intra o extrapancreática 33 > 50> 50 66
EEDos o más colecciones con o sin presencia de gas Dos o más colecciones con o sin presencia de gas retroperitonealretroperitoneal
44
TratamientoTratamiento
• Evolución autolimitadaEvolución autolimitada• PHP- analgésicos-reposo digestivo-ATB?PHP- analgésicos-reposo digestivo-ATB?• Pancreatitis aguda biliar: CPREPancreatitis aguda biliar: CPRE• Necrosis pancreática: punción diagnóstica y Necrosis pancreática: punción diagnóstica y
necrosectomía con debridamiento.necrosectomía con debridamiento.• Absceso: drenaje abiertoAbsceso: drenaje abierto• Seudoquiste: (rotura, infección u obstrucción). Seudoquiste: (rotura, infección u obstrucción).
Tto conservador o cirugíaTto conservador o cirugía• Fístulas cutáneas: octreotide o somastostatina, Fístulas cutáneas: octreotide o somastostatina,
cirugíacirugía
Criterios de Ranson y de GlasgowCriterios de Ranson y de Glasgow
RansonRanson Glasgow Glasgow
Al ingresoAl ingreso
Edad > 55 añosEdad > 55 años Edad > 55 añosEdad > 55 años
Leucocitosis > 16.000Leucocitosis > 16.000 Leucocitosis > 15.000Leucocitosis > 15.000
Glucosa > 200 mg % (x Glucosa > 200 mg % (x aumento glucagon)aumento glucagon)
Glucosa > 10 mMol/lGlucosa > 10 mMol/l
LDH > 400 UI/LLDH > 400 UI/L LDH > 600 UI/LLDH > 600 UI/L
AST > 250UI/L (litiasis)AST > 250UI/L (litiasis) AST > 100UI/LAST > 100UI/L
Urea > 16 mMol/LUrea > 16 mMol/L
PaO2 < 60 mmHgPaO2 < 60 mmHg
Calcio < 2 mMol/LCalcio < 2 mMol/L
Albúmina < 3,2 g %Albúmina < 3,2 g %
A las 48 horas
Caida del Hematocrito > 10% (hemorragia)
BUN (urea) > 5 mg % (alcalosis metabolica)
PaO2 < 60 mmHg (x hipoventilacion o distress en necrohemorragica)
Déficit de base > 4 mMol/l (acidosis resp)
Déficit de volumen > 6 L (tercer espacio)
Calcio < 8 mg % (depósito en canalículos)
FactoresFactores Mortalidad Mortalidad
0 – 20 – 2 < 1%< 1%
3 – 43 – 4 15 %15 %
5 – 65 – 6 40 %40 %
> 6> 6 100 %100 %
Pancreatitis Aguda con importante Pancreatitis Aguda con importante presencia de gas en cuerpo del presencia de gas en cuerpo del páncreas asociado a colección páncreas asociado a colección líquida mal definida.líquida mal definida.
Mujer de 35 años con Mujer de 35 años con colección única mal colección única mal definidadefinida
Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica
• Es un proceso inflamatorio crónico Es un proceso inflamatorio crónico del páncreas que comporta la del páncreas que comporta la formación de fibrosis y la formación de fibrosis y la destrucción del tejido exocrino destrucción del tejido exocrino (primero) y endocrino (después). (primero) y endocrino (después).
Factores de riesgoFactores de riesgo asociados a asociados a pancreatitis crónica: TIGAR-O pancreatitis crónica: TIGAR-O (versión 1.0)(versión 1.0)
Tóxicos.Tóxicos.- Alcohol- Alcohol- Tabaco- Tabaco- Hipercalcemia- Hipercalcemia- Hiperparatiroidismo- Hiperparatiroidismo- Hiperlipidemia (?)- Hiperlipidemia (?)- Insuficiencia renal crónica- Insuficiencia renal crónica- Fármacos (fenacetina ?)- Fármacos (fenacetina ?)- Tóxicos (veneno escorpión).- Tóxicos (veneno escorpión).
Idiopáticos.Idiopáticos.- Inicio precoz- Inicio precoz- Inicio tardío- Inicio tardío- Tropical- Tropical- Otros- Otros
Genéticos.Genéticos.- Tripsinógeno catiónico- Tripsinógeno catiónico- SPINK-1- SPINK-1- CFTR- CFTR- Fibrosis quística- Fibrosis quística- Otros- Otros
Autoinmunes.Autoinmunes.- Aislado- Aislado- Asociado (síndrome Sjögren, - Asociado (síndrome Sjögren, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, Cirrosis Biliar Primaria, colangitis Cirrosis Biliar Primaria, colangitis esclerosante primaria)esclerosante primaria)
Recurrente y grave.Recurrente y grave.- Pancreatitis aguda postnecrótica- Pancreatitis aguda postnecrótica- Pancreatitis aguda recurrente- Pancreatitis aguda recurrente- Isquemia- Isquemia- Post-irradiación- Post-irradiación
Obstructiva.Obstructiva.- Páncreas divisum- Páncreas divisum- Disfunción del esfínter de Oddi- Disfunción del esfínter de Oddi- Obstrucción ductal- Obstrucción ductal- Lesiones postraumáticas- Lesiones postraumáticas- Lesiones periampulares- Lesiones periampulares
Epidemiología Epidemiología
• Se manifiesta tras 6 - 20 años de hábito enólico, con un pico de incidencia entre los 35 y 45 años de edad
• La pancreatitis crónica autoinmune puede aparecer aislada o asociada a otras enfermedades autoinmunes, como cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, síndrome de Sjögren, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.
Síntomas de presentación de pancreatitis crónica.
FrecuentesFrecuentesDolor abdominalDolor abdominalDiabetes mellitusDiabetes mellitusColestasis-ictericiaColestasis-ictericiaSme mala absorción: Esteatorrea, Pérdida de peso,Sme mala absorción: Esteatorrea, Pérdida de peso,MalnutriciónMalnutrición
RarosRarosVómitos de retenciónVómitos de retenciónHemorragia digestivaHemorragia digestivaAscitisAscitisDerrame pleuralDerrame pleural
ComplicacionesComplicaciones
• Pseudoquiste y complicaciones asociadas (vasculares, Pseudoquiste y complicaciones asociadas (vasculares, infecciosas, compresión de vecindad). infecciosas, compresión de vecindad).
• Estenosis de estructuras adyacentes (colédoco, Estenosis de estructuras adyacentes (colédoco, duodeno, colon).duodeno, colon).
• Trombosis de la vena esplénica, mesentérica o porta.Trombosis de la vena esplénica, mesentérica o porta.
• Hemorragia digestiva (por ulcus, ruptura de Hemorragia digestiva (por ulcus, ruptura de pseudoaneurisma a tubo digestivo, a colédoco o a pseudoaneurisma a tubo digestivo, a colédoco o a Wirsung, o por ruptura de várices gastroesofágicas).Wirsung, o por ruptura de várices gastroesofágicas).
• Ulcus péptico.Ulcus péptico.
• Ascitis pancreática.Ascitis pancreática.
• Derrame pleural. Derrame pleural.
• Cáncer de páncreasCáncer de páncreas
DiagnósticoDiagnóstico
• Historia clínica Historia clínica
• La búsqueda de alteraciones La búsqueda de alteraciones morfológicas pancreáticas mediante morfológicas pancreáticas mediante técnicas de imagen, y técnicas de imagen, y
• La comprobación de deterioro de la La comprobación de deterioro de la función pancreática. función pancreática.
• parámetros de malabsorción parámetros de malabsorción (hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, (hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, hipocalcemia, aumento del tiempo de hipocalcemia, aumento del tiempo de protrombina) protrombina)
• elevación de fosfatasa alcalina y gammaGT en elevación de fosfatasa alcalina y gammaGT en caso de estenosis coledocal. caso de estenosis coledocal.
• Bajos niveles de amilasa, lipasa y tripsina en Bajos niveles de amilasa, lipasa y tripsina en sangre son muy específicos de pancreatitis sangre son muy específicos de pancreatitis crónica. crónica.
ImágenesImágenes (TAC helicoidal)(TAC helicoidal)
• Hallazgos (sensibilidad 74% - 90%; Hallazgos (sensibilidad 74% - 90%; especificidad 84-100%): especificidad 84-100%):
• a) Frecuentes:a) Frecuentes:
- Dilatación del conducto pancreático.- Dilatación del conducto pancreático.
- Parénquima atrófico- Parénquima atrófico
- Calcificaciones.- Calcificaciones.
- Lesiones quísticas.- Lesiones quísticas.
• b) Poco frecuentes: b) Poco frecuentes: - Aumento o disminución focal del - Aumento o disminución focal del
tamaño pancreático.tamaño pancreático. - Densidad heterogénea del parénquima - Densidad heterogénea del parénquima
pancreático.pancreático. - Vía biliar dilatada.- Vía biliar dilatada. - Derrame pleural o ascitis- Derrame pleural o ascitis - Pseudoaneurismas o trombosis venosas.- Pseudoaneurismas o trombosis venosas.
Pruebas invasivasPruebas invasivas
DirectasDirectas- Test de secretina (negativo)- Test de secretina (negativo)- Test de ceruleína (o secretina-- Test de ceruleína (o secretina-ceruleína)ceruleína)IndirectasIndirectas- Test de Lundh- Test de Lundh
Pruebas de función pancreática.
Pruebas no invasivasPruebas no invasivasMedición de tripsina, lipasa e isoamilasa pancreática en suero.Medición de tripsina, lipasa e isoamilasa pancreática en suero.Prueba del consumo de aminoácidos plasmáticos.Prueba del consumo de aminoácidos plasmáticos.Cuantificación de grasa fecal (van de Kamer - NIRA)Cuantificación de grasa fecal (van de Kamer - NIRA)Cuantificación de quimiotripsina o elastasa fecalCuantificación de quimiotripsina o elastasa fecalPrueba bentiromida (NTB-PABA)Prueba bentiromida (NTB-PABA)Prueba de pancreolaurilPrueba de pancreolaurilPruebas de aliento con trioleína, trioctanoína, triglicéridos mixtos Pruebas de aliento con trioleína, trioctanoína, triglicéridos mixtos o colesteril-octanoato marcados con isótopos estables (mejor con o colesteril-octanoato marcados con isótopos estables (mejor con carbono 13).carbono 13).
