PALUDISMO

Silvia Antoni de Jogna Prat Silvio Mximo Valperga __________________________________________________________________

INTRODUCCIN : CONCEPTOS BSICOS. El paludismo, tambin denominado malaria, es una enfermedad infecciosa parasitaria causada por protozoarios apicomplexos del gnero Plasmodium. De casi 150 especies clasificadas en este gnero, son cuatro las que ms comnmente infectan al ser humano: P. falcparum, P. vivax, P. malarie y P. ovale. Aunque cada una de ellas posee atributos biolgicos especficos, lo que da lugar a diferentes formas clnicas de paludismo, todas comparten la capacidad de generar, entre otros, un signo clnico que caracteriza la enfermedad durante el perodo de estado, tal es la aparicin de una sucesin de paroxismos o crisis febriles elevadas, separadas entre s por lapsos de horas siempre iguales. Este fenmeno y la diversidad clnica de sus manifestaciones, son los que dieron nombres propios a los distintos tipos de paludismo, nombres que datan de los tiempos del Imperio Romano y perduran hasta nuestros das. Hoy se conoce que esta diversidad est relacionada con las cualidades de cada especie en particular: P. falcparum induce crisis febriles cada 48 horas y est dotado de alta agresividad por lo que la patologa que causa se denomina fiebre terciana maligna o perniciosa (terciana porque el paroxismo febril reaparece al tercer da). Puede generar alta morbilidad y producir complicaciones graves que, con alguna frecuencia, conducen al bito. Nunca evoluciona a una cronicidad prolongada. P. vivax tambin provoca crisis febriles cada 48 horas pero su agresividad es considerablemente menor que la de la especie anterior. Raramente genera complicaciones importantes y el riesgo de muerte es muy bajo, por lo que las infecciones por esta especie se conoce como fiebre terciana benigna. Generalmente tiene evolucin autolimitada.

P. malarie origina crisis febriles cada 72 horas por lo que es causante de la llamada fiebre cuartana (el paroxismo reaparece al cuarto da). Es una especie de baja agresividad pero tiene una fuerte tendencia a la cronicidad, que puede prolongarse silenciosamente por muchos aos (dcadas) y su mayor importancia radica en que, en algunos casos, puede generar una enfermedad renal grave a consecuencia de su persistencia subpatente en sangre por tan largo tiempo. P. ovale es una especie reconocida como tal casi tres dcadas despus que las anteriores y es la menos comn de las que infectan al hombre. Causa una forma de fiebre terciana benigna menos ofensiva que la de P. vivax. Su rea de dispersin geogrfica est limitada a reducidas zonas del continente africano y algunas islas del Pacfico Sur, por lo que carece de inters regional. Hasta aqu los lineamientos generales de las denominadas formas clnicas tpicas del paludismo. Existen, y no son raras, otras que no cumplen estrictamente con lo expuesto. Sucede que las manifestaciones clnicas del paludismo son extremadamente variables. Esto es debido a numerosos factores. Unos son inherentes al parsito, entre ellos est el hecho que en cada especie existe un nmero an no bien conocido de variantes llamadas cepas, cada una con cualidades biolgicas propias, as como tambin a que estos protozoarios tienen la exigencia vital de reproducirse en forma asexuada y sexuada, determinando esta ltima modalidad el intercambio de material gentico, por lo que los descendientes que generan no son rplicas exactas de sus progenitores, difiriendo entre ellos en mltiples cualidades, algunas tales como el potencial de virulencia. Otros factores son inmanentes al hospedador, lo que hace necesario anticipar que los humanos ms vulnerables a estas infecciones son los nios de corta edad (menores de cinco aos). La mujer en estado gestacional (cuando coincide el embarazo con la primoinfeccin paldica), las personas de cualquier edad no inmunes (las que no padecieron infecciones anteriores) y los sujetos inmunodeficientes. Cabe agregar que la inmunidad es especie - especfica. Para que estos parsitos puedan concretar la totalidad de su ciclo de vida, adems de los humanos, requieren la participacin de otro hospedador, en el que desarrollan otra etapa evolutiva indispensable para su perpetuacin en la naturaleza. Tal rol lo desempean mosquitos hembras del gnero Anopheles, que son hematfagas (los machos son estrictamente vegetarianos). Por esta razn, la infeccin del hombre acontece comnmente cuando son picados por estos mosquitos infectados por el parsito. Obviamente, los insectos sanos se infectan al picar a un sujeto que porte parsitos en su sangre circulante perifrica (el hombre es el nico reservorio epidemiolgicamente

importante del paludismo humano). Tambin, y no obstante ser infrecuente, la infeccin humana suele producirse accidentalmente por transfusiones sanguneas, por uso compartido de agujas hipodrmicas contaminadas (especialmente entre los drogadictos) y por va congnita. El mecanismo de esta ltima modalidad no est totalmente aclarado y se supone que acontecera a travs de la placenta cuando sta est lesionada o por contaminacin de la sangre fetal durante el parto. El paludismo es una enfermedad que est presente principalmente en reas tropicales y subtropicales del planeta y, en menor medida, en algunas regiones templadas. Se sabe que la transmisin no ocurre con temperaturas inferiores a 16C ni por arriba de 33C, as como tampoco en altitudes superiores a 2000 metros, ya que estas condiciones imposibilitan el desarrollo del ciclo del parsito en el mosquito. Por ello, la distribucin geogrfica del paludismo no es homognea. Adems, son conceptos epidemiolgicos importantes de anticipar los siguientes: - Zona endmica es aquella donde existe el paludismo transmitindose de modo natural entre sus habitantes, causado por determinadas especies y cepas de plasmodios, con un nmero ms o menos estable e importante de casos anuales durante algunos o muchos aos sucesivos (un mnimo de tres aos). - Zona endmica espordica es aquella que, siendo endmica, el nmero de casos anuales es pequeo, pudiendo haber aos sin que se presente ninguno. - Zona epidmica es aquella donde no existiendo paludismo, ste hace su aparicin, as como tambin, aquella donde el paludismo siendo endmico con una ocurrencia estable de casos anuales, sta se incrementa ntidamente, acompaada de un fuerte incremento de la morbilidad. Cuando esta condicin de zona epidmica mantiene las nuevas condiciones de ocurrencia y morbilidad durante un mnimo de tres aos, vuelve a ser considerada endmica, pero ahora con otros valores de importancia. - Pandemia es una epidemia o endemia que abarca una extensin geogrfica muy grande, varias naciones, todo

un continente o ms. -Paludismo autctono o indgena es el que presenta un sujeto que reside en una regin malargena, causado por determinada/s especie/s y cepa/s de plasmodio/s all existente/s, sin que en el tiempo inmediato anterior se haya desplazado a otras regiones malargenas. - Paludismo importado es el que presenta un sujeto en su lugar de residencia donde no existe paludismo, pero que en el tiempo inmediato anterior se ha trasladado temporariamente a una zona malargena, o bien, el que aparece en una zona libre de paludismo en un sujeto que proviene de una zona malargena Tambin cabe esta calificacin a aquel que se hace presente en un sitio de residencia en un sujeto que vive en una zona malargena y se ha desplazado a otra zona malargena en el tiempo inmediato anterior, pero ahora causado por una especie de plasmodio que no exista en su zona de residencia. - Paludismo introducido en una regin son casos derivados de un paludismo importado. Obviamente, en dicha regin estn dadas las condiciones necesarias para la existencia de paludismo, entre otras, la existencia de mosquitos receptivos del parsito, quienes se han infectado del caso introducido y lo han transmitido a los otros residentes. De persistir esta transmisin durante tres aos, los casos introducidos pasan a ser considerados de paludismo autctono o indgena de la regin. - Paludismo inducido son casos donde la transmisin ocurri sin la participacin del insecto, es decir, por transfusiones sanguneas, uso de agujas hipodrmicas contaminadas o va congnita. ALGUNOS ACONTECIMIENTOS HISTRICOS Y SITUACIN EPIDEMIOLGICA ACTUAL DEL PALUDISMO EN EL MUNDO Y EN LA ARGENTINA. El paludismo es un flagelo que azota a la humanidad desde pocas muy remotas. Momias egipcias que datan de 3000 aos antes de la era cristiana, exhumadas y estudiadas, mostraron gran cantidad de pigmento paldico en sus vsceras. Numerosos documentos histricos que arrancan en los albores de la civilizacin y abarcan hasta nuestros das, describen el fuerte impacto que la malaria ha ejercido no slo sobre la salud de las personas sino tambin sobre su desarrollo cultural, econmico y poltico, que posterg el progreso humano en amplias regiones geogrficas y que fue factor decisivo en el resultado de innumerables conflictos armados. Recin durante las dos ltimas

dcadas del siglo XIX se descubrieron los agentes etiolgicos y el rol de los mosquitos en su transmisin, lo que permitiencarar la lucha contra este flagelo de manera racional.

Cuando se arribaba a la primera mitad del siglo XX finalmente se tuvo un preciso panorama de la situacin mundial: las dos terceras partes de la poblacin adquira el paludismo y/o resida en reas con alto riesgo de adquirirlo. Por esos aos en Argentina se registraba un promedio de 200.000 casos anuales, las especies causales eran P. vivax, P. falcparum y P. malarie (en ese orden de prevalencia) y el rea malrica abarcaba 350.000 km2 del territorio comprendido por las provincias del noroeste (NOA), noreste (NEA), buena parte de las del centro y de Cuyo.

Fue en la dcada de los aos 1950 que se crearon dos importantes recursos para combatirlo: un poderoso

insecticida que acta por contacto y con accin residual de varias semanas, el DDT (dicloro-difenil-tricloroetano), para destruir los vectores, y un quimioterpico muy eficaz, de baja toxicidad y fcil manejo, la cloroquina, para atacar los parsitos que albergaban los infectados y destruirlos. Estos hechos llevaron a la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) a organizar y poner en prctica un ambicioso programa para erradicar la malaria a nivel mundial. Este formidable esfuerzo result exitoso en varios pases de Europa y los Estados Unidos de Amrica, beneficio que perdura hasta la actualidad, al menos sobre el paludismo autctono. Pero los resultados no fueron los mismos en extensas reas de frica, Asia y Amrica, donde si bien se logr disminuir la ocurrencia en distintos grados, la meta propuesta no se alcanz. De todos modos, en Argentina puede afirmarse que los resultados fueron satisfactorios, pues a fines de la dcada de 1960 slo se registraban muy pocos casos autctonos en minsculas reas de la precordillera salto-jujea. Es necesario explicar que, en todos los casos, la estrategia consisti en obtener la interrupcin de la transmisin por desaparicin de los parsitos, no as de los insectos transmisores autctonos de cada regin, ya que esto es, an hoy, prcticamente imposible.

No obstante que se incorporaron nuevos antimalricos e insecticidas, y se idearon nuevas estrategias, los

esfuerzos no fructificaron, debido principalmente a la aparicin de resistencia de los parsitos y los vectores a los antiguos y nuevos quimioterpicos e insecticidas, al descubrimiento de efectos indeseables de algunos insecticidas (actualmente, por convenio internacional, est prohibido el empleo del DDT por su accin cancergena y causar defectos congnitos en personas y animales) y al deterioro de la situacin poltico-econmica que acometi sobretodo en los pases en vas de desarrollo. As fue que al llegar la dcada de los aos 1970,el paludismo comenz a resurgir en el mbito mundial. En nuestro pas el rebrote qued limitado a las provincias del NOA, aunque con baja incidencia (en promedio, algo menos de 100 casos autctonos anuales).

Este recrudecimiento continu creciendo. La dinmica expansiva lleg al punto que la situacin mundial actual es

alarmante. La malaria recobr territorios donde estaba prcticamente erradicado y gan otros debido, en parte, al recalentamiento del clima en el planeta.

A fines del siglo XX la situacin mundial era la siguiente: la ocurrencia se estim en 350 a 500 millones de casos anuales, de los cuales un poco ms del 90 % acontecieron en el frica subsahariana y el resto se distribuy en las siguientes regiones (regiones de malaria segn la OMS): resto de frica, Sudeste Asitico, Pacfico Oeste, Europea, Oriental, Mediterrnea y de las Amricas. Con respecto a esta ltima, segn la OPS (Organizacin Panamericana de la Salud), las tres zonas ms preocupantes fueron (y continan sindolo en el inicio del siglo XXI): la de las Guyanas, la de la Amazonia brasilea y la del territorio de Bolivia. Siempre segn la OMS, P. vivax y P. falcparum fueron los causantes del 95 % del total de los casos en el mundo y la mortalidad se calcul entre 1,5 a 2,7 millones anuales de las personas que se infectaron (1 milln entre nios menores de 5 aos solamente en frica).

La situacin de Argentina en la ltima dcada del siglo XX fue la siguiente: - Los casos anuales denunciados disminuyeron desde 2020 a inicios del perodo a 339 al final, debido a la

realizacin de tareas de saneamiento. - Salvo unos pocos registrados en las provincias del NEA, que resultaron ser casos importados, el resto aconteci en provincias del NOA, particularmente en los departamentos San Martn y Orn de la provincia de Salta, que sum el 80 % del total del pas.

- El agente causal de los casos autctonos e introducidos fue P. vivax, mientras que P. falcparum se hizo presente con 1 a 2 casos por ao y todos fueron de paludismo importado. - La aparicin de los nuevos infectados de cada ao (casos autctonos e introducidos) se produjo

mayoritariamente en los primeros cuatro meses de cada ao, lo que muestra el carcter estacional del paludismo en nuestro pas.

- Las tareas de saneamiento ya mencionadas determinaron la disminucin de los casos autctonos e introducidos por P. vivax, pero no as de los importados, los que al final de la dcada pasaron a representar el 70 % del total de los casos registrados en el pas.

La problemtica del paludismo en Argentina est principalmente vinculada a la fuerte corriente migratoria procedente de Bolivia.

La OPS inform que en dicho pas se denunciaron 46911 casos en el ao 1995, 43537 por P. vivax y 3374 por P. falcparum. El riesgo de la introduccin de esta ltima especie es cierto e importante por su reconocida virulencia, riesgo

que se incrementa si tomamos en cuenta que la situacin socioeconmica de Argentina se ha deteriorado considerablemente en los ltimos aos, lo que dificulta destinar los recursos necesarios para una eficaz prevencin, y a que, segn la opinin de especialistas climatlogos, el NOA est sufriendo un cambio de su clima, la temporada clida tiende a ser cada vez ms prolongada, lo que facilitara el establecimiento del mencionado parsito en nuestro territorio.

A modo de corolario, resulta de inters transcribir la opinin del Prof. Dr. J. L. Jacquemin, miembro del Comit de

Expertos en Malaria de la OMS: El paludismo es una realidad muy polimorfa que presenta una gran diversidad de situaciones clnicas, teraputicas y epidemiolgicas. Ha vuelto a ser para el mdico prctico una enfermedad angustiante, de pronstico grave, con tratamiento problemtico e incierto, que demanda de su parte amplios conocimientos y una real experiencia prctica.

ASPECTOS PATOGENICOS ETIOLOGICOS Y CICLO DE VIDA DE LOS PLASMODIOS PARSITOS DEL HOMBRE.

a) CICLO EN EL HOMBRE. Se lleva a cabo a travs de las siguientes fases o etapas: 1.- INFECCIN. Se produce por la picadura de un mosquito infectado. El inculo infeccioso est constituido por

decenas a centenas de esporozotos (estado evolutivo del parsito dotado de la capacidad infecciosa) suspendidos en la saliva que el insecto inyecta directamente en un capilar del hospedador al iniciar cada acto alimenticio. Transportados por la circulacin sangunea, sin que se endociten en clula sangunea alguna, antes de transcurrida una hora, todos han tenido oportunidad de transitar por el parnquima heptico donde penetran en hepatocitos. Esto se debe a que estas clulas expresan en su membrana receptores especficos para la protena circunsporozota que los invasores exponen en gran cantidad en su superficie. (Esta protena es objeto de mltiples estudios con la finalidad de elaborar, a partir de ella, vacunas efectivas contra el paludismo).

2.- CICLO EN LOS HEPATOCITOS. Conocido como ciclo preeritroctico, ciclo exoeritroctico primario, ciclo tisular y

con otras denominaciones. Los esporozotos ingresados en los hepatocitos inician un proceso de crecimiento ( trofozotos exoeritrocticos), que una vez completado, inician una reproduccin asexuada empleando una de las modalidades que poseen exclusivamente los protozoos apicomplexos para realizar este tipo de multiplicacin, por endogenia, que les permite generar una cantidad cuantiosa de descendientes (merozotos exoeritrocticos o merozotos tisulares). As, a partir de cada esporozoto, P. falcparum produce unos 40.000 merozotos tisulares en un lapso mnimo de 6 das, P. vivax 10.000 a 12.000 en 8 das y P. malaria aproximadamente 10.000 en 14 das. Finalizada la reproduccin, estallan los hepatocitos que los albergaban, obviamente haban incrementado su tamao durante el proceso, y los merozotos tisulares liberados invaden la sangre circulante para efectuar la siguiente fase del ciclo evolutivo. Cabe agregar que mientras se lleva a cabo este ciclo en los hepatocitos, no se detecta ninguna manifestacin inflamatoria en el hgado ni otras alteraciones histolgicas especiales.

Un hecho relevante de este ciclo es que, en dos especies, P. vivax y P. ovale, una parte de los esporozotos que

ingresaron al hospedador con el inculo infeccioso estn genticamente programados para evolucionar hacia un estadio llamado hipnozotos (zotos dormidos o en estado de vida latente), los cuales permanecen en esta condicin por espacios variados de tiempo, desde pocos meses y hasta un mximo de cinco aos, para recin entonces iniciar y concretar su ciclo preeritroctico y posterior invasin de la sangre. Este fenmeno da explicacin a las recidivas paldicas (reaparicin clnica del paludismo) que producen slo estas especies tiempo despus de haberse producido la cura clnica de la enfermedad y la desaparicin de los parsitos de la sangre. Una nica infeccin puede provocar varias recidivas por activacin escalonada de hipnozotos. Tambin se conoce una cepa de

P.vivax donde todos los esporozotos del inculo infeccioso se transforman directamente en hipnozotos, los que recin comienzan a activarse a partir de los tres meses post-infeccin.

3.- CICLO EN LOS ERITROCITOS. Este tiene dos componentes: uno es el que lo lleva a aumentar

exponencialmente el nmero de parsitos en la sangre merced a reproducciones asexuadas (esquizogonia eritroctica) y el otro es el que le permite producir formas evolutivas destinadas a infectar mosquitos cuando stos se alimentan de un hospedador infectado (inicio de la esporogonia).

i) ESQUIZOGONIA ERITROCITICA. Los merozotos tisulares que se han volcado a la sangre rpidamente se internalizan en eritrocitos (requieren unos 20 segundos para lograrlo). Esta invasin tambin involucra reconocimiento de receptores especficos de superficie. P. vivax los encuentra nicamente en eritrocitos muy jvenes (reticulocitos), a lo

i) ESQUIZOGONIA ERITROCITICA. Los merozotos tisulares que se han volcado a la sangre rpidamente se

internalizan en eritrocitos (requieren unos 20 segundos para lograrlo). Esta invasin tambin involucra reconocimiento de receptores especficos de superficie. P. vivax los encuentra nicamente en eritrocitos muy jvenes (reticulocitos), a lo que se agrega que slo podrn evolucionar en aquellos que posean el antgeno del grupo sanguneo Duffy. P. malarie los encuentra exclusivamente en eritrocitos muy maduros (viejos). Esta suerte de necesidades impone a estas dos especies limitaciones a sus posibilidades de progreso reproductivo. En cambio, P. falciparum, cuyos receptores son glicoforinas, los encuentran en eritrocitos de todas las edades, lo que le da la posibilidad de un crecimiento irrestricto, siendo ste uno de los factores que determinan la mayor virulencia de esta especie.

Una vez internalizados, los parsitos inmediatamente adquieren forma esfrica con una gran vacuola digestiva

central. Este estado recibe el nombre de trofozoto anular debido a la imagen que brinda cuando se los observa microscpicamente en frotis sanguneos teidos con los mtodos comnmente usados en Hematologa: una banda citoplasmtica delgada con la forma de una circunferencia teida de azul-celeste, que rodea a la vacuola central , la que no toma ningn color, y un pequeo ncleo con la forma de un grnulo de color rojo violceo, localizado en cualquier sitio de la banda citoplasmtica. Semeja un anillo con una piedra engarzada. Este trofozoto, en cuestin de pocas horas, pierde esta morfologa debido a que crece hasta ocupar prcticamente todo el glbulo rojo (trofozoto maduro). En este punto, comienza el proceso de reproduccin por esquizogonia, o sea, el ncleo sufre una serie de divisiones binarias sucesivas sin que simultneamente acontezcan divisiones del citoplasma (masa citoplasmtica multinucleada o plasmodial; denominacin del estado: esquizonte). Completada las divisiones nucleares, recin surge la particin del citoplasma, una porcin para cada ncleo, quedando as conformados organismos independientes, los merozotos sanguneos o merozotos eritrocticos, tambin llamados simplemente merozotos, los que a continuacin provocan el estallido del eritrocito con la consiguiente liberacin al plasma de los nuevos parsitos y una diversidad de productos de deshecho solubles e insolubles procedentes del parsito y del eritrocito destruido, los que, como se conocer, juegan un rol trascendente en la patogenia de la enfermedad.

Los merozotos liberados invaden nuevos eritrocitos para repetir la esquizogonia. El nmero de veces que se

reitera este proceso depende de varios factores, bsicamente los relacionados con la especie y cepa de plasmodio involucrado y con la capacidad de respuesta defensiva del hospedador. Por otra parte, el tiempo que demanda y el nmero de merozotos que genera cada esquizogonia dependen exclusivamente de la especie de plasmodio:

P. vivax, 48 horas y l2 a 24 merozotos

P. falciparum, 48 horas y 8 a 36 merozotos P. malarie, 72 horas y 6 a 12 merozotos.

Sincronizacin de la esquizogonia eritroctica. En prrafos precedentes hemos informado solamente los tiempos

mnimos en que cada especie lleva a cabo su ciclo tisular o preeritroctico en el hgado .En la realidad, si bien es cierto que esos tiempos mnimos son vlidos, no todos los esporozotos de un inculo

infeccioso de cualquier especie lo hacen en idntico lapso de das, si no que a una parte de ellos suele demandarles un lapso mayor al mnimo, sin haber pasado por el estado de hipnozotos.

As los merozotos tisulares resultante de dicho ciclo invaden la sangre de modo escalonado, con diferencia de horas, das y hasta semanas. Esto trae como consecuencia que cada generacin de merozotos tisulares producida por un esporozoto, al invadir la sangre, efecta la esquizogonia eritroctica independientemente de todas las dems, por lo que, en un momento dado existen numerosas generaciones de parsitos en la sangre marchando en distintas etapas evolutivas de la esquizogonia eritroctica.

Sin embargo, con el correr de los das y despus de varias y sucesivas esquizogonias, acontece un fenmeno muy

llamativo: todos los parsitos que se encuentran en sangre estn evolucionando en la misma etapa evolutiva, fenmeno denominado sincronizacin de la esquizogonia eritroctica. Este acontecimiento da por resultado que todos ellos llegan simultneamente al momento de provocar el estallido de sus respectivos eritrocitos, con la consiguiente liberacin masiva de nuevos parsitos y deshechos al plasma sanguneo, lo que coincide con el momento en que se inicia y desarrolla un paroxismo febril en el hospedador. Como las esquizogonias requieren 48 72 horas (segn la especie de plasmodio

involucrado) para llevarse a cabo, con ese mismo ritmo cclico aparecern los paroxismos febriles durante el perodo de estado de la enfermedad. Hasta el presente no estn completamente aclarados los mecanismos que conducen a esta sincronizacin, pero se tiene la certeza que existe una ntima relacin con la respuesta inmune del hospedador.

Debe agregarse que suele suceder , y no es raro, que dos camadas de una misma infeccin se sincronicen

independientemente y, consecuentemente, el ritmo de accesos febriles se altere y no se corresponda con lo que se ha denominado formas tpicas de paludismo. Otro tanto acontece cuando un sujeto ha recibido dos o ms inculos infecciosos en das distintos de una misma, o distintas, especies de plasmodios. Tambin es frecuente que el ritmo cclico de accesos febriles no sea tpico en las personas semi-inmunes.

INICIO DE LA ESPOROGONIA. Es el segundo componente del ciclo en los eritrocitos. Esporogonia es el trmino con el que se identifica la reproduccin sexuada de estos y otros parsitos apicomplexos.

Se inicia en los eritrocitos del hospedador humano, donde llevan a cabo solo parcialmente la primera fase del mismo llamada gametogonia (generacin de gametos), mientras que el resto de este proceso tendr lugar en el mosquito.

Los acontecimientos en el hombre se desarrollan as: despus de varias y sucesivas esquizogonias eritrocticas,

comienzan a aparecer parcelas de merozotos que, despus de invadir eritrocitos, poseen la cualidad gentica de transformarse en gametocitos (microgametocitos los masculinos y macrogametocitos los femeninos). Estos estados evolutivos constituyen las formas infecciosas para los mosquitos cuando stos pican a sujetos infectados. Durante su evolucin intraeritroctica no efectan reproduccin alguna y muestran caractersticas morfolgicas y tintoriales que permiten no confundirlos con los estados que se encuentran efectuando la esquzogonia. Con el tiempo, son cada vez ms los merozotos genticamente programados para transformarse en gametocitos. Para todas las especies, el tiempo que les demanda alcanzar su completo desarrollo es de aproximadamente ocho das y se mantienen viables circulando por sangre perifrica unos 30 das. Vale aclarar que la de gametocitos es una etapa previa a la de gametos.

CITOADHERENCIA Y FORMACIN DE ROSETAS (rosseting). Siempre relacionado con el ciclo en los eritrocitos,

es necesario sealar dos propiedades que posee exclusivamente P. falciparum. La primera, denominada citoadherencia, determina que los eritrocitos que son invadidos por el parsito, tanto para efectuar la esquizogonia como la gametogonia, queden secuestrados o pegados en la superficie de capilares y pequeas vnulas post capilares del hospedador, la mayor parte en la red capilar profunda de rganos tales como cerebro, pulmones, riones, intestino e hgado, sin que ello impida que los parsitos continen su evolucin. Consecuentemente, desaparecen de sangre circulante perifrica. Cuando se trata de parsitos que estn realizando la esquizogonia permanecen en esta condicin hasta el estallido del eritrocito y los merozotos liberados que estn programados para la esquizogonia reaparecern en sangre circulante perifrica en el estado de trofozoto anular, los que, al cabo de pocas horas, quedarn secuestrados. En el caso que se trate de eritrocitos que porten parsitos que estn transformndose en gametocitos, stos no estallarn y se despegarn del endotelio cuando los gametocitos hayan alcanzado su completa maduracin, y se mantendrn en circulacin mientras sean viables. Este proceso de citoadherencia se repetir indefinidamente mientras persista la parasitemia.

Los mecanismos de este secuestro no han sido completamente dilucidados, pero puede sealarse que,

bsicamente, es el resultado de una interaccin de antgenos que produce el parsito en gran cantidad, los que terminan en gran medida expresados en la membrana de los eritrocitos parasitados (por acumulacin llegan a provocar deformaciones en su superficie, con la forma de evaginaciones o mamelones llamados knobs), con adhesinas o ligados expresados en la superficie del endotelio vascular, que han sido elaborados por estas clulas inducidas por altas concentraciones de citoquinas en el plasma sanguneo.

El FNT a aparenta tener el rol ms importante, ya que existe una directa relacin entre la concentracin de esta

citoquina y la tasa de mortalidad por P. falciparum. Como contraprueba cuando se inhibe a esta citoquina con anticuerpos monoclonales anti-FNTa,se puede llegar

hasta impedir el paroxismo febril pernicioso. Este fenmeno, por accin directa o indirecta de la o las citoquinas, produce no slo el secuestro sino tambin la

lesin del endotelio, con prdida de la integridad del mismo y escape de lquidos y protenas hacia el espacio intersticial, generando la patologa en los rganos apuntados.

Por otra parte, no puede dejarse de mencionar que en los sujetos esplenectomizados e infectados por P. falciparum, en la sangre perifrica circulante pueden observarse todos los estados evolutivos de la esquizogonia

eritroctica, lo que significa que tales eritrocitos no han resultado secuestrados en la red capilar. Esto pone en evidencia que el bazo tiene un rol relevante en la modulacin de la citoadherencia el que an no ha sido aclarado.

La segunda propiedad, formacin de rosetas (tambin conocida con el vocablo ingls rosseting), provoca la aglutinacin de eritrocitos no parasitados a uno que s lo est, portando el estado de trofozoto anular (o sea, que an no ha sido secuestrado), componiendo as rosetas o grumos de eritrocitos cuyo tamao les impide el trnsito por capilares, causando su obliteracin. Al cabo de un tiempo no bien precisado, el eritrocito parasitado del grumo queda secuestrado y la roseta se desintegra, por lo que los eritrocitos no parasitados vuelven a circular. En este caso, el fenmeno se produce por la interaccin de determinadas lecitinas o carbohidratos presentes en los eritrocitos de los grupos sanguneos A, B y AB con la glicoprotena CD36, un producto liberado por plaquetas activadas por citoquinas y cuyo destino es ligarse a eritrocitos parasitados. Obviamente, los eritrocitos del grupo 0 no forman rosetas. A estas rosetas se les haba adjudicado el rol de obstruir duraderamente la microcirculacin, lo que no sucede exactamente as al comprobarse que las rosetas se disgregan al llegar a un capilar y solamente quedan adheridos al endotelio los eritrocitos parasitados. No esta an aclarada la importancia de este fenmeno en la patologa. Plasma sanguneo, entre ellos glucosa, metionina, biotina, cido benzoico, ciertas purinas, pirimidinas y otros.

FUENTE NUTRICIONAL DE LOS PARSITOS. Tanto los que llevan a cabo la esquizogonia eritroctica como los

que inician la esporogogonia obtienen sus nutrientes de los eritrocitos invadidos, especialmente la hemoglobina, as como tambin de componentes del mismo

La metabolizacin de la hemoglobina deja como deshecho catablico unos grnulos oscuros de color pardo

negruzco e insolubles, a los que hasta hace pocos aos atrs se los conoci con el nombre de hemozona, pero que actualmente se recomienda designarlos como pigmentos paldicos ya que su composicin qumica no coincide con la de la hemozona. Cuando estos grnulos pigmentados quedan libres en el plasma sanguneo tras el estallido de los eritrocitos van a terminar en el citoplasma de macrfagos que los han fagocitado por encontrarse libres o por encontrarse dentro de eritrocitos parasitados tambin fagocitados por macrfagos, y entran a jugar un rol muy importante en la patogenia de la enfermedad. Otro tanto acontece con el consumo de los componentes plasmticos y con los dems deshechos que se liberan al medio plasmtico, como se explica mas adelante.

CICLO EN EL INSECTO. INFECCIN DEL MOSQUITO. CULMINACIN DE LA ESPOROGONIA. Cuando hembras de Anopheles pican a sujetos infectados ingresan a su tubo digestivo (estmago o intestino

medio) todas las formas evolutivas sanguneas del parsito, pero solamente los gametocitos, una vez liberados de los eritrocitos en los que se encontraban endocitados, tienen la capacidad de continuar su evolucin. Estos acontecimientos se inician en el lumen digestivo. Por una parte, los macrogametocitos separan parte de su cromatina nuclear, la exocitan (reduccin cromosmica) y exponen en un sector externo de su membrana celular receptores especficos para gametos del sexo opuesto. Quedan as constituidos los macrogametos (gametos femeninos). Por otra parte, y al mismo tiempo, los microgametocitos mediante un complejo proceso denominado exflagelacin, dan origen a 6 u 8 microgametos (masculinos), con morfologa y locomocin semejante a un largo flagelo, que se desprenden de lo que fue el cuerpo del microgametocito. Antes de transcurridos 30 minutos desde la ingesta de sangre por el mosquito un microgametos localiza un macrogametos y lo fecunda. La fusin de los ncleos va seguida de un proceso de meiosis, quedando constituido un huevo o cigote. En la siguientes 24 horas, el cigote adquiere una forma alargada, como un pequeo gusano, que tiene capacidad para desplazarse por reptacin (ooquineto o huevo mvil). Cuando ste toma contacto con la pared del estmago, penetra entre las clulas epiteliales sin sobrepasar la membrana basal de la pared estomacal, y all se aquieta, se redondea y se transforma en un estado llamado ooquiste, obviamente an inmaduro. En los das siguientes crece y divide repetidas veces su ncleo. Finalmente, a partir de cada ncleo diferencia un esporozoto. Hay miles de ellos en un ooquiste maduro. Esta fase del proceso se denomina esporulacin. Al llegar a este punto, el ooquiste estalla y vuelca su contenido en el celoma del insecto que est lleno de hemolinfa. Cada esporozoto tiene una morfologa fusiforme muy alargada (mide unos 11mm x 1mm) y est dotado de una lenta locomocin por retropropulsin, lo que les permite diseminarse por todo el cuerpo del mosquito (incluso patas y alas). Pero la mayora de ellos, por un tropismo especial, tarde o temprano, terminan ingresando en las glndulas salivares para ser inyectados con la saliva al efectuar picaduras.

El tiempo que demanda este ciclo denominado esporognico vara con la temperatura, la humedad relativa de

aire y los factores que influyen sobre ellos. Las condiciones ptimas son 20 a 30C y 60% o ms de humedad relativa. En estas condiciones, el ciclo se completa en una semana, pero suele demandar hasta un mes en condiciones lmites.

MORFOLOGA DE LOS ESTADIOS SANGUNEOS Esta es muy importante porque su conocimiento permite el diagnstico de laboratorio parasitolgico, no slo de

la enfermedad, sino tambin de la especie o especies que la estn causando.

Los plasmodios varan en tamao, forma y afinidad tintorial de acuerdo con el estado evolutivo y la especie. Tambin tienen importancia las caractersticas morfolgicas y tintoriales de granulaciones localizadas tanto en los parsitos como en los eritrocitos parasitados. A ello se agregan las modificaciones en tamao, forma e intensidad de la coloracin de los eritrocitos parasitados. Recientemente a comenzado a prestarse atencin a pequeos detalles microscpicos que se observan en distintas cepas de una misma especie de plasmodio.

Describir minuciosamente las caractersticas de cada especie con cada procedimiento tcnico escapa al objetivo

de este captulo y se considera que los mismos interesan fundamentalmente al especialista que lleva a cabo esta tarea. Adems, estas descripciones pueden consultarse en numerosos buenos textos de Parasitologa.

FISIOPATOGENIA E INMUNIDAD. La respuesta defensiva del hospedador ante el ataque por estos parsitos es muy compleja. Aunque muchos de sus mecanismos ya se encuentran aclarados, hay otros an no completamente descifrados,

incluso algunos solamente sospechados. Las respuestas del sistema inmune son eficaces y protectoras en muchas facetas, pero a ellas se suman respuestas no protectoras o inofensivas para el parsito y , ms an, en varios aspectos los plasmodios actan involucrando al sistema inmune para provocar respuestas que resultan perjudiciales para el hospedador

En este punto del desarrollo de este tema se abordar nicamente la respuesta protectora, a la que se divide en

dos categoras: I ) INMUNIDAD NATURAL O RESISTENCIA INNATA. Es un atributo del hospedador independiente de cualquier

infeccin previa. Son ejemplos de sta, el hecho que los humanos no son infectados por plasmodios de aves o roedores no obstante que con cierta frecuencia recibe sus inculos infecciosos. Tenemos en este caso una resistencia absoluta. Puede ser relativa cuando se ve expuesto a inculos de algunas especies plasmodios de simios que logran infectarlo, pero las mismas son benignas y autolimitadas, no requieren el empleo de quimioterpicos. Otros casos estn ligados a anomalas congnitas de los glbulos rojos como lo es la ausencia de antgeno Duffy

FN que presentan algunas poblaciones africanas, que las vuelven refractarias a la infeccin por P. vivax; a ciertos polimorfismos de los eritrocitos, tal el caso de anemia falciforme que impide el desarrollo de P. falciparum debido a que el nivel de potasio en ellos est disminuido; a otros tipos de anomalas eritrocitarias como la talasemia, donde las anormalmente altas proporciones de cadenas gama o delta en detrimento de las cadenas beta de la hemoglobina impide el desarrollo de los plasmodios; etc.

II ) INMUNIDAD ADQUIRIDA. Es consecuencia del estmulo de los antgenos parasitarios o de sus productos.

Esta no slo es especie-especfica sino tambin estado-especfica debido a que los antgenos parasitarios varan en las distintas fases del ciclo evolutivo. Mas an, se ha comprobado que cada especie de plasmodio est constitudo por un complejo de razas o cepas inmunolgicamente diferentes, generalmente asociado con una diferente localizacin geogrfica de las mismas. En la inmunidad a la malaria intervienen tanto los mecanismos de defensa celular como humoral.

Un claro ejemplo de la complejidad de la respuesta inmune naturalmente adquirida lo constituye la historia

natural del paludismo en regiones hiperendmicas, donde las personas estn constantemente expuestas a numerosas y reiteradas infecciones, durante muchos aos, como acontece en algunas regiones de Asia y frica donde la especie P. falciparum es prevalente. All, los recin nacidos estn lo suficientemente protegidos de sufrir infecciones graves los primeros cuatro a seis meses de su vida, debido principalmente a la transferencia pasiva de anticuerpos IgG de madre inmune a su feto, a la hemoglobina fetal de los eritrocitos del nio que dificulta el desarrollo intraeritroctico de los parsitos y a la alimentacin exclusiva con leche materna, que produce un dficit de cido p-amino benzoico plamtico, nutriente indispensable para la vida de los plasmodios. Transcurridos esos meses, los nios se tornan altamente susceptibles a episodios de malaria grave, con mucha frecuencia mortales, hasta los cinco aos de vida. Con el paso de los siguientes aos, durante la niez y adolescencia, los sujetos, no obstante nuevas infecciones, las mismas son cada vez clnicamente menos graves, siendo comunes los casos asintomticos que transcurren con altas parasitemias. Al alcanzar la edad adulta, en la que las reinfecciones continan, se llega al punto que las mismas son comnmente asintomticas, con niveles de parsitos en sangre muy bajos, reflejando un estado de inmunidad activa denominada premunicin, o sea, una inmunidad que dura mientras persistan los plasmodios en pequeo nmero o en estado latente. Tambin puede definrselo como un estado de inmunidad adquirida parcial no esterilizante o estado de equilibrio inmune cuyos mecanismos no han sido an completamente dilucidados, porque se pierde despus de aproximadamente un ao de no recibir nuevas infecciones o se suprime durante la gravidez. Como puede apreciarse y a modo de corolario, la inmunidad naturalmente adquirida se desarrolla muy lentamente.

Yendo a los casos puntuales, puede comprobarse que durante la fase aguda se desencadena una fuerte respuesta inmune protectora. El primer paso lo dan los linfocitos T y los macrfagos que son activados por los antgenos parasitarios para producir citoquinas (linfoquinas) que son las que activan la respuesta. En estas circunstancias se ha constatado la liberacin al plasma de las siguientes citoquinas: FNT a (factor de necrosis tumoral alfa), IL (interleuquinas) e INFg (interfern gamma). A modo de parntesis, cabe recordar que las citoquinas son mensajeros qumicos a distancia sintetizadas por diversas clulas del organismo cuando se ven activadas por antgenos, o por otras citoquinas previamente producidas por clulas activadas por antgenos. Cumplen como principal funcin regular o modular la respuesta inmune a travs de diversos mecanismos y clulas. Una misma clula puede secretar distintas citoquinas y ello depende del estmulo recibido. Adems, no todas las clulas productoras de citoquinas expresan receptores especficos para todos los estmulos, por lo que el o los tipos de clulas activadas est determinado por la naturaleza del estmulo. As, una citoquina puede iniciar una cascada de produccin de otras citoquinas por parte de otras clulas. Las citoquinas, de este modo, no estn destinadas a actuar directa y especficamente contra un parsito, aunque actualmente se sospecha que podran existir algunas excepciones a esta regla.

Un hecho por dems importante es que la respuesta inmune contra stos parsitos est acompaada de una acentuada inmunodepresin contra otros agentes patgenos. Esto explica el fracaso de las campaas de vacunacin contra tuberculosis y poliomielitis en poblaciones donde la malaria es endmica.

PATOGENIA Las alteraciones morfolgicas y fisiolgicas del hospedador son consecuencias, en su casi totalidad, del ciclo eritroctico de los parsitos. Dos son los hechos que se producen durante este ciclo que ponen en accin los mecanismos patognicos: uno es la excrecin al plasma de antgenos y otros productos que elabor el parsito mientras desarroll la esquizogonia y, el segundo, el estallido del eritrocito al culminar la esquizogonia con la consiguiente liberacin en el plasma de numerosos productos y deshechos, entre los que cabe mencionar a los merozotos generados por la reproduccin, restos citoplasmticos de los parsitos, antgenos solubles, metebolitos varios y otras sustancias elaboradas por los plasmodios, as como tambin por estroma de eritrocitos destruidos, hemoglobina, iones y otros residuos eritrocticos. Los primeros en ingresar son los esporozotos (inculo infeccioso) que no obstante su corta permanencia en el torrente sanguneo (un mximo de 60 minutos), inducen la produccin de anticuerpos contra los antgenos de su superficie, en especial contra la protena circunesporozota, de fuerte poder antignico. Se ha comprobado in vitro que stos actan bloqueando la movilidad necesaria para la invasin del hepatocito. Por el contrario, in vivo, esta accin aparenta no ser tan efectiva. Sin embargo, en la actualidad se est procurando perfeccionar vacunas contra la malaria utilizando los eptopes ms antignicos de esta protena.

Ya contra las formas del ciclo eritroctico, anticuerpos del rango de las IgG juegan un rol trascendente en la proteccin. Al menos dos mecanismos estn comprometidos en esta accin: uno es la participacin de anticuerpos opsonizantes que promueven la fagocitosis de eritrocitos parasitados y, el otro es la participacin de anticuerpos citoflicos de las subclases IgG1 e IgG3 que se ligan a monocitos/macrfagos y determinan que stos liberen un producto an no caracterizado, que acta directamente sobre los parsitos intraeritrocticos impidiendo su desarrollo. Obviamente, en este mecanismo no hay participacin de clelas efectoras que acten por contacto con los eritrocitos parasitados.

Ante esta diversidad de productos y deshechos se generan numerosos procesos patognicos, no todos los cuales estn completamente aclarados, pero s est en claro que muchos de ellos interactan simultanea o sucesivamente, de tal modo que la resultante es una patologa muy compleja.

Un importante aporte al conocimiento de este tema han sido los recientes progresos sobre el rol que juegan las citoquinas. Al respecto, resulta llamativa la extraordinaria capacidad que poseen algunos antgenos plasmodiales para estimular a clulas productoras de citoquinas, al punto que en muchos casos, especialmente en los de la malaria falciparum, estas sustancias alcanzan concentraciones anormalmente muy altas en el suero de los infectados.

Es oportuno sealar los mecanismos de accin de los citoquinas: modificar la permeabilidad vascular,

aumentar la citoadherencia, activar distintos factores de coagulacin, liberar xido ntrico, regular los tonos vasculares y diversas funciones sinpticas, inhibir la neoglicognesis y activar la respuesta inmunolgica clsica. La excesiva intervencin de estos factores pueden causar desrdenes coherentes con aquellos que acontecen en el paludismo, especialmente en el paludismo pernicioso. En lo que sigue se describen algunos de los procesos patognicos que determinan la patologa de la malaria.

SINTOMAS Y SIGNOS RELACIONADOS CON LOS CAMBIOS BIOLOGICOS

ANEMIA E HIPERPLASIA ESPLENICA. La anemia es una complicacin frecuente del paludismo. Puede alcanzar grados significativos, lo que conlleva a una hipoxia generalizada, y as constituirse en uno de los factores de la gnesis de algunas complicaciones graves. La anemia es resultante de varios factores actuantes: - Destruccin de eritrocitos en los que el parsito efecto su esquizogonia y, en pequea medida, en los que se diferenciaron los gametocitos. Como ya fue explicado, es considerablemente mas importante en la malaria falciparum debido a que el plasmodio causal puede endocitarse en eritrocitos de todas las edades.

- Destruccin por el SMM (sistema monoctico/macrofgico) de eritrocitos parasitados y no parasitados sanos que hayan absorbido antgenos parasitarios en su superficie.

- Hemlisis de eritrocitos parasitados por accin de anticuerpos lticos complemento dependientes. - Fragilizacin de eritrocitos no parasitados por radicales libres circulantes, los que son capturados por el SMM. - - Diseritropoyesis inducida por la hiperconcentracin de la citoquina FNT a que provoca la hipoplasia de la

eritropoyesis de la mdula osea e hiperplasia de fagocitos con la consiguiente disminucin de reposicin de eritrocitos ESPLENOMEGALIA El bazo juega el papel ms importante en la tarea de limpiar la sangre por ser el depositario mayor del SMM. Por ello, le cabe la tarea de fagocitar distintos productos liberados en el plasma, tales como el pigmento paldico, restos citoplasmticos de los parsitos, estroma de loa eritrocitos destruidos, hemoglobina, inmunocomplejos no resueltos, plaquetas recubiertas con antgenos del parsito mediada por anticuerpos (lo que podra explicar la trombocitopenia en el paludismo), etc. Esto acarrea una hiperplasia esplnica que es uno de los signos destacados de la enfermedad, que puede alcanzar importante magnitud en las zonas hiperendmicas. La vscera no puede metabolizar el pigmento paldico por lo que ste se acumula en ella y el rgano toma un color achocolatado oscuro, casi negro. Los mismos acontecimientos se producen en diversos tejidos y rganos entre los que se destaca el hgado, cuyo agrandamiento puede palparse en numerosos enfermos.

FIEBRE. La fiebre es el elemento ms caracterstico de la infeccin malrica y es producida por todas las

especies de plasmodios. La asociacin temporal entre la ruptura de los eritrocitos cuando ha culminado la esquizogonia eritroctica, sobre todo cuando sta ltima se ha sincronizado, con los paroxismos febriles, seala claramente su relacin con la liberacin al plasma de los diversos productos ya mencionados. Uno de ellos es un compuesto glicolipidco an no bien caracterizado y otro es el pigmento paldico.

Estas sustancias tienen la capacidad de actuar sobre los macrfagos, posiblemente tambin sobre las clulas endotelilales, activndolos para que liberen determinadas citoquinas: FNT a, IL 1, IL 6 e IL 8, las que actan como pirgenos endgenos.

Estudios experimentales han demostrado que las citoquinas en alta concentracin, especialmente el FNT a , en ausencia de parsitos en el hospedador, causan accesos febriles similares a los de la malaria falciparum, pero sin dejar secuelas.

La hipertermia elevada se asocia con una pronunciada vasodilatacin, la cual determina una disminucin del volumen plasmtico efectivo que trae, entre otras consecuencias, hipotensin ortosttica y un incremento de la secrecin de la hormona antidiurtica.

PAROXISMOS FEBRILES. Culminacin de la esquizogonia eritrocitica sincronizada

Los paroxismos, tambin llamados ataques, accesos y crisis paldicas, son bruscos accesos febriles agudos que se hacen presentes a intervalos regulares cuando la enfermedad alcanz el perodo de estado y se desarrolla en su forma tpica. Como fue explicado acontecen cuando la esquizogonia eritroctica se ha sincronizado y coincide con el momento en que se produce la ruptura de los eritrocitos parasitados con la consiguiente liberacin al plasma de los nuevos parsitos y una diversidad de deshechos provenientes tanto del parsito como de los eritrocitos destruidos.

En el desarrollo de un paroxismo se distinguen clnicamente tres fases bien definidas: FRIO (chucho) CALOR (fiebre) SUDORACIN.

L a primera fase (FRIO) comienza con escalofros a lo que rpidamente se agregan sensacin de intenso fro

en todo el cuerpo, cualquiera sea la temperatura ambiental, castaeteo de dientes y temblor corporal. El enfermo procura ponerse en cama y cubrirse con todas las frazadas posibles, sin poder contrarrestar esta sintomatologa. Esta situacin se acompaa con taquicardia, cefalea y descenso de la tensin arterial. En nios es posible la aparicin de convulsiones. Hacia el final de esta fase, cuya duracin es de una a tres horas conforme a la especie de plasmodio

actuante y a la intensidad del parasitismo, la sensacin de fro cede bruscamente y la temperatura corporal asciende, siempre conforme a la especie, hasta los 39 a 41C .

La sintomatologa dominante en esta fase se supone est relacionada con el desequilibrio electroltico

del plasma, provocado por la fuerte liberacin de potasio de los eritrocitos lisados (recordar que la concentracin de potasio en los eritrocitos es considerablemente ms alta que en el plasma).

La segunda fase (CALOR) surge en forma de oleadas de calor que recorren el cuerpo. Rpidamente ste se

hace intenso y uniforme, la temperatura se estabiliza en los valores antes sealados. El enfermo percibe un malestar generalizado, con nuseas, muy acalorado y sediento, tiene la mirada brillante y la piel seca. La duracin de esta fase es muy variable, desde una hasta ms de doce horas, dependiendo de la especie.

La patognesis de la fiebre ya ha sido explicada, y a ella cabe agregar que la ausencia de sudoracin sera

fruto de un producto liberado con el estallido de los eritrocitos, que actan directa o indirectamente a travs de citoquinas sobre los centros vasomotores del hipotlamo provocando una vasocontriccin perifrica y as impidiendo la prdida de calor mediante transpiracin.

La tercera fase (SUDOR) surge sbitamente, el enfermo comienza a transpirar copiosamente al punto de

mojar su ropa y la de la cama, mientras la temperatura desciende a valores normales, la presin arterial se normaliza, la cefalea, los vmitos y la sed cesan y dejan lugar a una sensacin de agotamiento pero de alivio que lleva al enfermo a un sueo tranquilo y profundo. Habitualmente, la duracin de esta fase es de una a tres horas.

Se considera que la profusa diaforesis es una respuesta fisiolgica del organismo que procura recuperar su equilibrio electroltico y la homeotermia. HIPOGLUCEMIA Y ACIDOSIS LCTICA. Es un agravante de la enfermedad en todos los tipos de paludismo pero considerablemente ms importante en la malaria falciparum, sobre todo en la mujer embarazada. Durante el transcurso de la enfermedad se produce un alto consumo de glucosa tanto por parte del hospedador como del parsito cuando la parasitemia es alta y persistente por largo tiempo. La hipoglucemia y acidosis lctica se deben a la accin inhibitoria que ejercen las citoquinas sobre la neoglucognesis y glucogenolisis heptica y, por otra parte, a la accin glucoltica anaerobia que efecta el parsito en tejidos hipxidos. Estos acontecimientos provocan un considerable efecto nocivo sobre la placenta y es la principal causa de la gravedad de la malaria durante la gestacin, tanto para la madre como para el feto. No debe olvidarse que, tambin juegan otros factores como la anemia, la tendencia al edema agudo de pulmn y a que la inmunidad de la madre, sobre todo la celular, esta fisiolgicamente deprimida para tolerar al feto.

Inmunocomplejos e hipocomplementemia. La respuesta inmune del hospedador a la diversa y considerable cantidad de antgenos a la que se ve expuesto,

trae como consecuencia una extraordinaria cuanta de inmunocomplejos circulantes, los que deben resolverse con la asociacin de Complemento. El consumo de ste es tan grande que determina una muy baja tasa del mismo en el plasma. Aunque se acepta que estos acontecimientos deben jugar un rol en la patologa, con una excepcin, se juzga que tal rol sera secundario. La excepcin la constituyen inmunocomplejos que se producen durante el parasitismo por P.malarie. Otras complicaciones. Est comprobado que niveles elevados de citoquinas aumentan la produccin de xido ntrico en clulas tales como

leucocitos, msculo liso, de la microgla y del endotelio vascular, a travs de la enzima sintaza. Siendo ste un potente inhibidor de la funcin celular, ha sido implicado con varias alteraciones orgnicas, principalmente induciendo la malaria cerebral. ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA ENFERMEDAD COMUN A TODAS LAS ESPECIES: CUADRO CLINICO 1 - Perodo de incubacin

2 - Perodo prodrmico o Fase inicial. 3 - Perodo de estado o Fase aguda.

4 - Remisiones clnicas

5 - Recrudescencias . Para P. vivax y P. ovale debe agregarse una quinta etapa:

5 Recidivas. 1 PERIODO DE INCUBACIN. Comprende el tiempo que transcurre desde el ingreso del inculo infeccioso hasta la aparicin de los primeros sntomas. Parasitolgicamente va desde la inoculacin de los esporozotos en la circulacin, su localizacin heptica, la ejecucin del ciclo tisular heptico y hasta una o unas pocas esquizogonias del ciclo eritroctico. Es un perodo asintomtico o silencioso. La duracin depende de la especie y cepa de plasmodio involucrado y del volumen del inculo infeccioso. Para la mayora de las especies comunmente es de dos a cuatro semanas o algo ms. En los casos de paludismo introducido es de 1 a 60 das, dependiendo de la especie, el volumen del inculo infeccioso y el estado inmune del hospedador; ya que en estos casos no acontece el ciclo tisular heptico, que conlleva un incremento exponencial del nmero de parsitos, dado que el inculo infeccioso no est compuesto por esporozotos. 2 PERIODO PRDROMICO O FASE INICIAL. Est caracterizado por sntomas inespecficos comunes con los de otras muchas infecciones. Parasitolgicamente se corresponde a las primeras esquizogonias eritrocticas que van incrementando el nmero de parsitos en sangre, donde cada camada descargada desde el hgado a las sangre marcha evolutivamente independiente de las otras. 3 PERIODO DE ESTADO O FASE AGUDA. Se inicia con la aparicin del primer paroxismo paldico, cuyas caractersticas clnicas y momento de aparicin ya fueron explicados. Dura de 2 a 6 horas en la malaria benigna pero puede superar las 12 horas en las formas de malaria maligna o perniciosa La temperatura corprea puede alcanzar desde 40 C a ms de 41 C , segn la especie involucrada y suele estar acompaada de una compleja y variada sintomatologa. 4 - REMISIONES CLINICAS Y RECRUDESCENCIAS. Es comn que despus de un nmero variable de paroxismos, por accin del sistema inmune y sin que medie tratamiento medicamentoso, surjan remisiones clnicas donde el paciente aparenta estar curado. Sucede que el nmero de parsitos circulantes ha disminuido considerablemente, pero no han desaparecido, y los que subsisten prosiguen efectuando esquizogonias eritrocticas. Lo corriente es que despus de un tiempo los parsitos sobrevivientes recobren vigor y vuelvan a tener un crecimiento exponencial, provocando la reaparicin clnica de los paroxismos. Este fenmeno, denominado recrudescencia, se repite un nmero de veces relacionado con la especie de plasmodio actuante y estado inmune del hospedador. Estos acontecimientos, remisiones y recrudescencias, acontecen con las infecciones causadas por todas las especies parsitas del hombre. 5 RECIDIVAS. En prrafos anteriores fue explicado el modo que los hipnozotos pueden hacer reaparecer la enfermedad despus de la cura clnica y hemtica. Cuadros clnicos relacionados con el parsito. PLASMODIUM FALCIPARUM (fiebre terciana perniciosa o maligna). Es causante de la malaria perniciosa o grave y complicada. De partida, es necesario aclarar que slo una parte de los infectados por este plasmodio desarrolla enfermedad grave y complicada. Esta es ms comn en pacientes con inmunodeficiencias, en nios menores de 5 aos, en las gestantes no inmunes as como tambin en adultos no inmunes. An as, no es infrecuente que cualquier caso que aparenta tener una evolucin benigna, incluso con baja parasitemia, y por causas an no bien conocidas, en cualquier momento de la infeccin, sta puede asociarse a complicaciones severas, con desenlace fatal de no mediar adecuada quimioterapia. Es por ello que todo caso sospechoso de malaria debe considerarse una emergencia mdica que requiere inmediato diagnstico especfico y, de tratarse de malaria falciparum, inicio inmediato del tratamiento.

Tratndose de infecciones por cepas de intermedia o alta virulencia, habitualmente el perodo de incubacin es de 8 a 10 das en los sujetos no inmunes, de 15 das en los semi-inmunes y de duracin indefinida (a veces corto y otras muy largo) en las personas que recibieron tratamientos profilcticos insuficientes o con drogas poco eficientes para la cepa actuante (caso de viajeros a zonas malargenas).

Considerando en primer trmino los no inmunes, el perodo prodrmico es breve, apenas un par de das o, a veces, est prcticamente ausente, ya que la enfermedad se hace presente de manera repentina con el primer paroxismo. En los semi-inmunes el perodo prodrmico es de 3 a 4 das y se manifiesta por sensacin de malestar

indefinido, fatiga, anorexia y nuseas. Ninguno de los signos y sntomas son especficos, son similares o compartidos con los que se evidencian especialmente en otras enfermedades infecciosas. Ya en el perodo de estado o fase aguda, en los sujetos no inmunes los primeros paroxismos son cotidianos y no siguen estrictamente el ritmo de aparicin de las fases de ataque (fro-calor-sudor) ya que stos aparecen desordenadamente y parcialmente superpuestos, con la fase febril siempre muy prolongada. Luego, la periodicidad del ciclo se establece y los paroxismos se presentan cada 48 horas (con las cepas de alta virulencia pueden llegar hacerse presentes en lapsos menores a las 48 horas).La fiebre puede alcanzar picos que superan los 41 C y puede esta fase superar las 12 horas de duracin. Entre las manifestaciones clnicas ms destacadas que suelen acompaar a la fiebre se evidencian trastornos digestivos como nuseas, vmitos, diarrea con numerosas deposiciones diarias de poco volumen y, ocasionalmente, dolor en epigastrio. Tambin estn presentes un malestar general pronunciado con fuertes mialgias y artralgias, cefaleas intensas rebeldes a los analgsicos, dolores oculares y retrorbitarios, fotofobia, y hasta trastornos de conciencia y delirios en los adultos y convulsiones en los nios. En los casos no inmunes con tratamiento profilctico ineficiente, el inicio de la enfermedad suele mostrar un cuadro atpico, desdibujado y confuso durante los primeros das, para luego adquirir las caractersticas precedentemente descriptas. Por otra parte, como ya fue explicado, la condicin de inmune slo se adquiere despus de varias infecciones. No cumplindose esta premisa, la enfermedad suele desarrollarse como en los no inmunes. Es tambin importante mencionar que cuando la cepa actuante es de baja virulencia, el cuadro clnico es ms atenuado y los paroxismos se reiteran con el ritmo de fiebre terciana durante ms tiempo. En todas las formas hasta aqu descripta, la esplenomegalia aparece palpable a los 7 u 8 das de iniciada la fase de estado.

Marcadoras de dao heptico. La hepatomegalia es comn. Puede aparecer ictericia en las formas severas acompaada de elevacin de transaminasas y otras enzimas

Corrientemente, y sin mediar tratamiento, en la mayor parte de los casos, hacia los dos meses la evolucin se

dirige hacia una remisin, dejando al paciente en estado de postracin y con acentuada anemia, o bien, hacia la forma grave y complicada.

En todos los casos, el pasaje a la forma grave y complicada surge durante el primer ataque paldico o el de una

recrudescencia. Con cierta frecuencia conduce al bito, aunque, si en esta etapa recin se proporciona la quimioterapia adecuada puede lograrse la cura. Sin embargo, con cepas actuantes de alta virulencia o con hospedadores inmunodeficientes o estado de salud deteriorado, la evolucin puede ser fulminante.

Las primeras manifestaciones de que la enfermedad evoluciona en esta direccin son: hipertermia continua de

41 -42 C, hipoglucemia, aparicin de algunas convulsiones, vmitos repetidos y estado de somnolencia o trastornos de conducta. La forma ms grave y de peor pronstico es la denominada malaria cerebral, aunque tambin existen otras formas clnicas, todas graves. La malaria cerebral es clnicamente una encefalopata febril acompaada de un ataque multivisceral donde, principalmente, riones e hgado estn significativamente afectados. Evoluciona rpidamente hacia el coma, con pupilas contradas y profunda alteracin de los reflejos. La sudoracin es intensa, el pulso es rpido y a veces disociado, hipotensin y respiracin estertrea. La acentuacin de la hepatomegalia es signo de instalacin de instalacin de insuficiencia heptica y tiene muy mal pronstico. La hipoxia cerebral debido tanto a la anemia como a los trastornos de microcirculacin cerebral (eritrocitos secuestrados en los capilares y pequeas vnulas), y la hipoglucemia que ahora est complicada con acidosis lctica y desrdenes electrolticos (insuficiencia renal asociada) forman parte del cuadro clnico

En ausencia de quimioterapia, la forma no perniciosa sufrir varias remisiones y recrudescencias, generalmente

durante un ao, ms raramente hasta casi tres aos, despus de los cuales surgir la curacin clnica y la desaparicin del parsito. Pero, es importante reiterar que, an en los casos que aparentemente estn siguiendo este camino, durante cualquiera de estas recrudescencias la enfermedad puede tomar rumbo hacia una forma grave y complicada.

Otra forma clnica de malaria grave, sin complicacin cerebral, es la insuficiencia renal aguda, que se manifiesta

por la reduccin del volumen urinario diario a menos de 400 ml, con aumento de urea y creatinina, y que es mas frecuente en adultos que en nios.

El edema pulmonar agudo es particularmente frecuente en las gestantes y se caracteriza por intensa trasudacin

alveolar con fuerte reduccin de la presin arterial de oxigeno (sndrome de angustia respiratoria).

Las complicaciones severas por este plasmodio tambin incluyen anemia normoctica severa, colapso circulatorio, coagulacin intravascular diseminada, hemoglobinuria y convulsiones repetidas.

PLAMODIUM VIVAX ( fiebre terciana benigna). Es el tipo de paludismo ms prevalente en el planeta. El

perodo de incubacin comnmente dura un poco menos de dos semanas, pero puede extenderse por varios meses con algunas cepas y por otras causas, no todas an conocidas.

Los sntomas del perodo prodrmico, como siempre comunes con los de otras infecciones, con esta especie

frecuentemente son interpretados como que se est frente a una gripe con un fuerte componente de compromiso digestivo. Se inicia con sensacin de malestar indefinido, irritabilidad, sueo agitado, cefaleas intermitentes, mialgias y artralgias. Tempranamente se asocian anorexia, nuseas, malestar gstrico, vmitos y a veces diarreas. Al promediar este perodo aparece la fiebre, la que sigue un curso irregular, sin responder a un patrn definido, al principio con valores trmicos poco significativos pero que con el correr de los das va en incremento (puede alcanzar los 39 C). Tambin suelen asociarse algunos signos como herpes perilabial (muy comn), orinas escasas y de color fuerte, y tensin arterial baja. El bazo resulta doloroso a la palpacin sin que halla aumentado su tamao y el hgado puede estar un poco aumentado pero slo en los nios.

Perodo de estado: durante los primeros das el paciente puede no exhibir el paroxismo febril tpico , pero luego

de esta periodicidad irregular, se establece el ciclo regular de 48 horas, ocurriendo cada paroxismo generalmente hacia la tarde-noche. La temperatura puede alcanzar los 40 C o un poco ms. Los ataques febriles rtmicos pueden durar desde tres semanas a tres meses, raramente ms, antes de que surjan las remisiones y recrudescencias. Durante este perodo se incrementa el grado de importancia de algunos signos y sntomas, entre ellos la sensacin dolorosa corporal, el agrandamiento progresivo del bazo y aparece decididamente la hepatomegalia. Los paroxismos se acompaan con taquicardia, cefalea y descenso de la tensin arterial. En los nios es posible la aparicin de convulsiones. La leucopenia est normalmente presente.

Otra forma clnica de presentacin del paludismo por P. vivax en su perodo de estado, es que sus paroxismos

se presenten con sus caractersticas tpicas pero cotidianamente. Estos casos no son infrecuentes en el noroeste argentino y acontecen comunmente en sujetos semi-inmunes.

Las complicaciones severas son inusuales y la malaria por esta especie raramente es fatal. Al cabo de aproximadamente unas 25 semanas, la infeccin se agota y se produce la cura espontnea de la

enfermedad. Las recidivas, cuando ocurren, se producen a partir de 8 a 40 semanas post-infeccin y pueden acontecer

comnmente hasta los tres aos, raramente hasta los cinco. Generalmente coinciden con una variedad de stress fisiolgicos tales como una ciruga, un viaje, un parto, etc. Las caractersticas clnicas de cada recidiva son cada vez menos severas y de menor duracin cuanto ms alejadas estn del momento de la infeccin.

PLAMODIUM MALARIE (fiebre cuartana). Esta especie tiene, entre otras, la cualidad de causar una forma de

paludismo cuyos paroxismos febriles se hacen presentes en perodos de tiempo ms espaciados que las otras que nos interesan (cada 72 horas) y una fuerte tendencia a evolucionar hacia una cronicidad prolongada, es decir, tiene la capacidad de sobrevivir en pequeo nmero en la sangre circulante del hospedador ejecutando esquizogonias eritrocticas y gametogonias durante muchos aos (dcadas), durante los cuales no provoca manifestaciones clnicas, salvo cuando se producen recrudescencias, las cuales suelen acontecer sin seguir un patrn definido, incluso estar ausentes durante el resto de la vida post-infeccin del hospedador. Est rigurosamente comprobado un caso de persistencia del parasitismo en la sangre de un hospedador durante 52 aos. Sin embargo, en una parte de estos casos, despus de mucho tiempo, se hace presente un dao renal grave.

En los casos en que la enfermedad se presenta en su forma tpica, que se estima son los menos, el perodo de

incubacin dura cuatro semanas o ms y el perodo prodrmico es habitualmente oligosintomtico, a veces reducido a febrculas, otras veces es sintomtico, con manifestaciones clnicas similares a las de P. vivax pero menos severas, y frecuentemente es silencioso. Este perodo tiene una duracin larga, an no bien precisada.

Finalmente, cuando llega al perodo de estado, los paroxismos paldicos son bien definidos, muy similares en su

sintomatologa a los provocados por P. vivax pero ms severos. La fase de fro es ms prolongada, se extiende por ms de 3 horas, y la fase febril alcanza comnmente las 6 a 7 horas, con temperaturas por arriba de los 40 C. Durante cada paroxismo aparece albuminuria, la cual es transitoria. Dadas las caractersticas sealadas del perodo prodrmico, en

muchos casos, ante la aparicin del primer ataque paldico, no se tiene la certeza de si ste es fruto de una infeccin recin adquirida o de una recrudescencia.

Como ya fue aclarado, las remisiones pueden ser muy prolongadas y las recrudescencias hacerse presentes en

nmero variable a lo largo de la vida del infectado que no ha recibido quimioterapia. En cada paroxismo se liberan productos de alta toxicidad para el rin, los que supuestamente generan inmunocomplejos que se depositan en los glomrulos, a los que se agregan componentes de complemento, los que alteran su permeabilidad. La ausencia de quimioterapia y la reiteracin de recrudescencias termina por generar una complicacin grave: un sndrome nefrtico irreversible.

DIAGNOSTICO DE LA MALARIA DIAGNOSTICO CLINICO Como ya fue referido, no es posible confiar en el diagnstico clnico certero de la enfermedad, sobretodo durante

las primeras etapas, debido a que los sntomas son comunes con los de otras numerosas enfermedades infecciosas agudas, especialmente con gripe, fiebre tifoidea, meningitis y fiebre reumtica, a ms de que, tratndose de un paludismo, es difcil establecer la identidad de la especie que lo est causando, hecho particularmente importante porque cuando es P. falciparum, la infeccin requiere diagnstico y tratamiento inmediato (emergencia mdica).

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO A despecho de los grandes avances que se han alcanzado con las tcnicas inmunolgicas, los antiguos mtodos

directos o parasitoscpicos que permiten la visualizacin de los parsitos en san sangre perifrica continan siendo los procedimientos de eleccin, debido a que son los nicos que permiten la diferenciacin especfica y segura de las especies a partir del anlisis de sus morfologa, propiedades tintoriales y alteraciones provocadas en los eritrocitos parasitados, los que, por otra parte, son de muy sencilla ejecucin y requieren equipamiento de bajo costo.

A su vez, los procedimientos inmunolgicos se revelan muy promisorios, pero son de alto costo econmico, algunos requieren la ejecucin de tcnicas algo complicadas, no son productos comercializados en todos los pases y an son insuficientes los estudios de campo para certificar su real efectividad.

Mtodos parasitoscpicos. Se llevan a cabo con sangre obtenida por puncin digital. Con ella deben facturarse

simultneamente gota gruesa y extendido o frotis sanguneo. Estos se colorean con solucin de Giemsa (colorante de eleccin) y el diagnstico se logra mediante observacin microscpica de las muestras.

Con la gota gruesa los parsitos quedan concentrados en una pequea superficie de un portaobjetos o lmina.

Como el proceso determina la destruccin y lisis de los eritrocitos, los parsitos quedan libres y son fciles de detectar, aunque muchos de ellos se encuentran en mayor o menor grado distorsionados, por lo que no siempre puede identificarse la especie. Su sensibilidad alcanza a detectar 10 parsitos x m l de sangre, o bien, 10 cada 100 campos microscpicos cbservados con magnificacin x 1000.

Con el extendido sanguneo, parsitos y eritrocitos quedan inalterados, por lo que la identificacin de especie es

altamente especfica. No obstante que su sensibilidad es menor que la de la gota gruesa, este procedimiento es necesario de llevar a cabo para la correcta identificacin cuando la gota gruesa result positiva.

Cuando se emplean estos procedimientos se recomienda tomar las muestras durante 2 a 3 horas despus de

iniciado un episodio febril o, si ya estn presentes paroxismos febriles, al finalizar uno de stos. De este modo, si se tratara de una infeccin por P. falciparum, aumenta el grado de probabilidades de detectar los parsitos, debido a que en esos momentos, en la sangre circulante se encontraran no slo gametocitos sino tambin trofozotos anulares que an no quedaron secuestrados.

Mtodos inmunolgicos. Estos procuran detectar antgenos del parsito en el plasma o suero sanguneo. Se han

desarrollado varios mtodos, entre los cuales podemos citar los siguientes: Mtodo QBC (Quantitative Buffy Coat Technique). Es el primero que se desarroll. Tiene la desventaja que no

permite identificar la especie actuante, pero que por su simplicidad es muy empleado en los Bancos de sangre pera descartar dadores parasitados. Es una tcnica basada en la concentracin de parsitos mediante la centrifugacin de sangre capilar en tubos capilares del tipo de los usados para efectuar microhematocritos, cuyas paredes internas estn impregnadas con un anticoagulante y un fluorocromo, el Naranja de acridina. La concentracin de parsitos se produce en un sector del tubo capilar por diferencia de peso especfico de los mismos respecto de la de los dems componentes de la

sangre. El Naranja de acridina tiene la capacidad de reaccionar y colorear los cidos ribonucleicos de los parsitos. Cuando los tubos son iluminados con luz ultravioleta utilizando un microscopio de fluorescencia, el resultado positivo se manifiesta por la fluorescencia que muestra el sector donde estn concentrados los parsitos.

Mtodos ParaSing-F e ICT Malaria Pf. De hecho, ambos mtodos son idnticos. Han sido desarrollados para

detectar exclusivamente casos de P. falciparun. Se basan en poner en evidencia en el lisado de una sangre a investigar una protena antignica que slo producen los estados sanguneos de esta especie de plasmodio: la HRP II (Histidin Rich Protein II, Protena 2 rica en histidina). Para su realizacin utiliza tiras de papel de nitrocelulosa que tiene impregnada en un sector un anticuerpo monoclonal contra pptidos de la mencionada protena. La tcnica es bastante sencilla, de rpida concrecin, no requiere el empleo instrumental de valor (no es necesario el uso de microscopio) y sus reactivos son muy estables a las condiciones naturales de un clima tropical, todo lo cual facilita y agiliza el trabajo de campo cuando numerosas personas deben ser encuestadas. La respuesta positiva de la prueba se manifiesta por la tincin que adquiere la banda de la tira donde estn ubicados los anticuerpos monoclonales anti-HRP II. Se la estima como muy sensible y especfica cuando el nmero de parsitos en sangre es igual o superior a los 60 x ml, pero su sensibilidad disminuye y es inferior a la de la gota gruesa cuando dicho nmero es igual o inferior a 10 parsitos x ml de sangre. Otra desventaja es que se siguen detectando antgenos circulantes mucho tiempo (aos) despus de la cura de la enfermedad-

Mtodo de la PCR (Polimerase Chain Reaction, Reaccin en cadena de la polimerasa).Es un procedimiento

tcnico que amplifica una determinada secuencia de DNA molde del parsito, a travs de la actividad de la enzima Taq polimerasa. Han sido desarroladas reacciones para las 4 especies parsitas del hombre. Estos mtodos han posibilitado el diagnstico de bajas parasitemias no detectables con la gota gruesa. La sensibilidad y especificidad es muy superior a la del resto de los otros mtodos conocidos. Como ejemplo paradigmtico se conoce un estudio de campo llevado a cabo en una regin de Africa, que revel una alta ocurrencia de infecciones por P. malarie, cuando a esta regin se le asignaba una muy baja incidencia de este plasmodio. Lamentablemente, la PCR es un anlisis de muy alto costo, impracticable en pases donde los recursos econmicos escasean, y an en muchos pases ricos est siendo utilizada solamente por los laboratorios de referencia de alta complejidad.

Tambin han sido desarrollados otros procedimientos tcnicos para fines diagnstico y de investigacin tales

como ParaSight-F+V, que puede detectar simultneamente infecciones por P. falciparum y P. vivax ; OptiMAL , para

diferenciar infecciones por P. falciparum de las de P.vivax y accesoriamente para evaluar la eficacia de una quimioterpia; ELISA (enzimoinmunoensayo) y RIA (radioinmunoensayo), que pueden detectar cantidades muy bajas de clulas parasitadas, tiles para estudios epidemiolgicos como de ensayos de vacunas; IFA (inmunofluorecencia indirecta), como herramienta de diagnstico; etc.

EPIDEMIOLOGIA Para que est presente el paludismo en una regin es imprescindiblemente necesario que se produzca la conjuncin

de una serie de factores: a) Que el parsito est presente en ella, esto es, que existan personas infectadas y porten gametocitos en su sangre

circulante perifrica; b) Que existan mosquitos vectores aptos y receptivos del parsito; y c) Que la misma posea condiciones climticas adecuadas de temperatura, humedad y altitud geogrfica que

permitan la vida de los vectores y la evolucin de los parsitos en ellos. A lo largo de lo que hasta aqu ha sido desarrollado en este Captulo, muchos de estos factores ya han sido

sealados. Cabe agregar algunos conocimientos relacionados con los insectos transmisores. Factores relacionados con los insectos. De las aproximadamente 400 especies de anofelinos conocidos, slo

unas 80 tienen importancia epidemiolgica en la transmisin de la enfermedad, y como ninguna especie es cosmopolita, cada una tiene un rea de distribucin geogrfica propia. Pero, an para los que juegan un rol en la transmisin , se han establecido tres categoras en lo hace a la a la eficacia con que llevan a cabo esta tarea: buenos transmisores, intermedios y con bajas posibilidades de transmitir. Para calificar a una especie en una de estas tres categoras se analizan principalmente estos tres factores: grados de antropofilia, de receptibidad de los parsitos y de domesticidad.

Antropofilia: existen especies que tienen particular preferencia de buscar a los humanos a la hora de procurse la

alimentacin, otras que prefieren determinadas especies de animales (zofilos) y hay a quienes les resulta indiferente obtener un tipo u otro de hospedador.

Receptividad de los parsitos: los hay que se infectan muy fcilmente y otros que lo hacen con distintos grados, obviamente hay muchas especies que son refractarias a la infeccin. Domesticidad: el ms alto grado es la de las especies que penetran en las habitaciones de las viviendas humanas y permanecen en ellas por horas esperando el momento oportuno para efectuar la picadura, otras que no temen aproximarse a las viviendas pero nunca ingresan en ellas, pero que no obstante atacan a los humanos en el entorno (patios externos, galeras, jardines, etc.), son las de hbitos peridomsticos, para finalmente encontrar a las especies silvestres que procuran alejarse del habitat humano y llevar a cabo su vida en los montes, selvas, florestas, parques, etc., lo cual no impide que ataquen al hombre cuando ste ingresa a sus ambientes de vida. Un anlisis de estos factores determinan su categorizacin.

Los estudios entomo-epidemiolgicos de nuestro pas, que datan de muchos aos atrs, definieron la existencia

de dos regiones malricas distintas: una, las de las provincias de NOA, Cuyo y del Centro, y la otra, la de las provincias del NEA y la mesopotamia argentina. La primera, actualmente reducida a las provincias de Jujuy, Salta y Tucumn, ha sido calificada como rea de malaria endmica. En ellas la transmisin ocurre preferentemente de Enero a Abril de cada ao, aunque ya pueden darse casos desde Octubre. Esto se debe a que el agente transmisor es el Anopheles pseudopunctipennis, un mosquito de hbitos domsticos, bastante antropfilo y en menor medida zofilo ya que tambin pica a los animales domsticos y con receptividad intermedia para los parsitos. Todo esto lo categoriza como transmisor de efectividad intermedia. La transmisin se interrumpe con los primeros fros por la desaparicin del mosquito, sobreviviendo sus huevos que repueblan la regin en la siguiente estacin clida.

La regin del NEA, dnde no se detectan casos autctonos desde hace muchos aos (slo casos importados),

resulta interesante de resear. Estaba calificada como rea de malaria epidmica. Actuaban como transmisores dos especies de mosquitos: A. darlingi y A. albitarsis. Los brotes epidmicos estaban condicionados a los aos de grandes lluvias en la cuenca brasilea del ro Paran. La creciente de este ro y sus afluentes provocaba grandes desbordes e inundaciones en el litoral argentino, lo cual aconteca en los meses de primera-inicio del verano. En estas circunstancias, las aguas transportaban hasta nuestro pas los criaderos acuticos de A. darlingi, especie que normalmente no existe en nuestro pas. En la poca que llegaban, encontraban condiciones ptimas para su multiplicacin y dispersin. Por sus caractersticas est categorizado como un excelente transmisor del paludismo. Pero al llegar los primeros fros desaparece y por carecer de etapa evolutiva para soportar el invierno, se extingue. Pero cuando se ha producido el brote estival, entra en juego la otra especie.

A. albitarsis, insecto de hbitos silvestre, baja antropofilia e intermedia receptividad de los parsitos. Sucede que

esta especie hiberna en la etapa de imago (adulto), para lo cual se refugia en cuanto ambiente natural lo proteja del fro (oquedades de rboles, cuevas, madrigueras y nidos de animales). Entre esos refugios encuentra la vivienda humana, donde el microclima determina la prosecucin de su actividad biolgica, y de este modo toma la posta de la transmisin, provocando el llamado paludismo de invierno. La reiteracin , cada tantos aos, de las inundaciones en el NEA y mesopotamia argentina, la alta ocurrencia de la malaria en la Amazonia brasilea, en expansin segn la OPS, y la situacin econmica de la Argentina, hacen conveniente conocer estos aspectos epidemiolgicos del pasado en esta regin de nuestro pas.

PROFILAXIS Para encarar la lucha contra el paludismo en una regin, previamente debe efectuarse un estudio de las

caractersticas ambientales de la misma, ya que cada una tiene sus particularidades, y a identificar la o las especies responsables de la propagacin y sus hbitos biolgicos.

Las medidas a implementar pueden dividirse en dos grandes grupos: medidas generales y medidas de proteccin

individual. a) MEDIDAS GENERALES Las primeras estn dirigidas a combatir los insectos adultos y a protegerse de sus posibles picaduras. Entre ellas

pueden sealarse las siguientes: - Rociado de las paredes internas y externas, y aledaos, de las viviendas con un insecticida de contacto y accin

residual, de preferencia un piretroide por su baja toxicidad para el hombre y los animales, por su prolongada accin residual y por ser biodegradable. Estos actuarn sobre los insectos si ellos tienen el hbito de posar en las paredes antes o despus de ejecutar sus picaduras.

- Proteger las ventanas y puertas con redes de telas metlicas o de productos sintticos, tambin rociadas o impregnadas con insecticidas piretroides, que impidan el ingreso de los insectos al interior de las habitaciones.

- Educacin sanitaria de la poblacin, o sea, divulgar por todos los medios y modos posibles de cada regin, informando sobre el peligro que entraa la infeccin paldica, la manera de adquirirla,y el modo de evitarla, procurando crear convicci