ELENA PATRICIA ESCOBARMEDICINA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

ENERO 2014

Evaluación y enfoque del pacienteDificultad respiratoria respiratorio y falla ventilatoriaShockArritmiasParo cardiorresiratorioCuidados PostreanimaciónFármacos

Evaluar

IdentificarIntervenir

…

EVALUACION CLINICA

DESCRIPCION BREVE

Evaluación general Conciencia, respiración, color

Evaluación primaria

ABCDE

Evaluación secundaria

SAMPLE

Evaluación terciaria

Reportes de laboratorios e imágenes, diagnóstico

CONCIENCIA

RESPIRACION

COLOR

…

Nivel de conciencia

No responde

Irritable

alerta

HIPOXIA:

V/Q, Trauma, intoxicaciones,

sangrados

…

Respiración

Apnea/Disnea

Patrón anormal

Ruidos sin auscultación

HIPOXIA

…

Color

Cianosis

Palidez

Piel moteada

PERFUSION

OXIGENACION

…

• Vía aérea abierta, no obstrucción

• Respiración normalDESPEJADA

• vía aérea obstruida pero sostenible con maniobras simples: posicionamiento de la cabeza

SOSTENIBLE

• Vía aérea obstruida y requiere maniobras de intervención avanzadas: IOTNO SOSTENIBLE

FR (FR en 30seg x 2)

Taquipnea-bradipnea-apnea

Esfuerzo respiratorio: aleteo nasal,

retracciones, gasping, balanceo de la cabeza

Expansión torácica: simetría, desbalance

toraco-abdominal, deformidades

Auscultación: estridor, sibilancias, roncus, estertores, crépitos

Pulsoximetría: solo no da información de V/Q

TAQUIPNEA: Fiebre

Dolor

Acidosis metabólica, DHT o CAD

Sepsis

ICC

Anemia severa

Defectos cardiacos congénitos cianozantes (transposición de grandes vasos)

FC y ritmoPulsos

periféricos y centrales

Llenadocapilar

Color y temperatura

de la pielTA

Edad TAS mínima

RN 60 mmHg

1mes – 1 año 70 mmHg

1año – 10 años 70 + (edadx2)

>10 años 90mmHg

Edad FR

< 1 año 30 – 60/min

1-3 años 24-40/min

4-5 años 22-34/min

6-12 años 18-30/min

13-18 años 12-16/min

Edad FC

RN – 3meses 85 – 205

3meses – 2 años 100 – 190

2años – 10 años 60 – 140

>10 años 60 - 100

Estado de conciencia

AVPU

Escala de glasgow

PupilasExamen neurológico completo: compromiso focal, motor, sensitivo, RMT

Co

nci

enci

a *Confusión

Irritabilidad

Letargia

*AVPU

*GCS

*Focalización

Hip

oxi

a Alt. De la conciencia

Pérdida de tono muscular

Convulsiones generalizadas

Midriasis Alt

erac

ión

de

la c

on

cien

cia Pobre perfusión

TCE

Encefalitis, meningitis

Hipoglicemia

Drogas

Hipoxia

Hipercapnia

TCE GCS

Leve 13-15

Moderado 9-12

Severo < / = 8

Exposición completa: lesiones en piel, cambios de color, petequias, estigmas de trauma, lesiones no relacionadas con el motivo de consulta, sitios de punción.Control de hipotermia

HISTORIA CLINICA COMPLETAEXAMEN FISICO COMPLETO

SAMPLE

S: signs and symptoms

Tos, dificultad respiratoria progresiva o súbita, alteración del estado de conciencia, agitación, ansiedad, fiebre, intolerancia a la VO, diarea, emesis, sangrados, ALICIA.

A: allergies Medicamentos, alimentos, latex

M: medications Dosis, ultima dosis ingerida

P: past medical history

Perinatales, antecedentes relevantes: asma, arritmias, cardiopatías, convulsiones, DM, cirugías, vacunación

L: last meal Hora de la última ingesta

E: events Eventos relacionados: súbito o progresivo, tipo de trauma, muertos en la escena, tratamientos antes de llegar a Urgencias

Gases arteriales Hipoxemia: PO2 bajoHipercapnia: PCO2 altoAcidosis: PH < 7.35Alcalosis: PH > 7.45

Gases venosos Gradiente A-V de CO2

Hb Tranporte sangíneo del O2

Saturación venosa central

Desbalance entre entrega y consumo de O2. (N: 70-75%)

Lactato Metabolismo anaeróbico, hipoxia

PVC Información de volemia y soporte vasoactivo

otros EKG, Rx de torax, Ecocardiograma, Pico flujo expiratorio

• Obstructivo de la vía aérea superior

• Obstructivo de la vía aérea inferior

• Enfermedad del tejido pulmonar

• Alteración del control de la respiración

RESPIRATORIO

• Shock hipovolémico

• Shock distributivo

• Shock cardiogénico

• Shock obstructivo

CIRCULATORIO

…

•Dificultad respiratoria•Insuficiencia respiratoria

•Shock compensado•Shock Hipotensivo

VA SUPERIOR:

OVACE, croup, epiglotitis

VA INFERIOR

Bronquiolitis, status asmático

PARÉNQUIMA

Bronconeumonía

CONTROL DE LA RESPIRACIÓN:

convulsiones, debilidadmuscular,coma

• Evaluar FC, TA, color y T*, llenado capilar, estado de conciencia, diuresis

• Estado reversible, iniciar ReanimaciónSHOCK

COMPENSADO

• Signos de hipoperfusión a pesar de LEV

• Requerimiento de soporte vasopresor

• Mal Pronóstico

SHOCK HIPOTENSIVO

Decidir que hacer basándose en su evaluación y categorización inicial del estado clínico.

Identificar una afección potencialmente mortal e iniciar intervenciones para salvar la vida

Iniciar intervenciones-Reanimación

…

1. Permeabilice vía aérea2. Active el sistema de emergencias3. Iniciar la RCP4. Obtener desfibrilador 5. Monitoría y oximetría6. Administrar oxigeno7. Soporte ventilatorio8. Iniciar medicamentos y fluidos

…

VOL SANGUINEO INADECUADO O

CAPACIDAD INADECUADA

DISTRIBUCION INADECUADA

DETERIORO DE LA CONTRACTILIDAD

OBSTRUCCION DEL FLUJO

HIPOVOLÉMICO:

Volumen circulante inadecuado.

Diarrea, emesis, inadecuadaingesta, diuresis osmótica, CAD,

quemaduras, tercer espacio

DISTRIBUTIVO:

Distribución inadecuada de la volemia. Disminución de la RVP

Sepsis, anafilaxia, neurogènico

CARDIOGÉNICO:

Alteración de la contractilidadcardiaca

Cardiopatías congénitas, fallacardiaca, arritmias, sepsis,

intoxicaciones, drogas, traummamiocárdico

OBSTRUCTIVO

Hipotensión por obstrucción al flujo de sagre desde el corazón

Taponamiento cardiaco, Neumotorax a tensión, TEP masivo, Lesiones cardiacas

congénitas

• SI ES EXCESIVA DISMINUYE EL TIEMPO DE LLENADO VENTRICULAR, DISMINUYE EL VS Y GC

TAQUICARDIA

• SI CAE EL GC DISMINUYE EL O2 SE ACTIVA LA SEGUNDA LINEA DE DEFENSA REDISTRIBUIR A ORGANOS VITALES DISMINUYENDO LA PERFUSION PERIFERICA

AUMENTO DE RVS (VASOCONSTRICCION)

• PERMITE MAYOR VACIADO VENTRICULAR

AUMENTO FUERZA CONTRACTIL

• AUMENTO DE VOLUMEN CIRCULANTE DE ALTA CAPACITANCIA AL CORAZON

AUMENTO DEL TONO VENOSO

Líder de Equipo

Compresiones

Tiempo, Notas

Vía aérea

Canalizar. LEV, Medicamentos

Monitor/Desfibrilador

DEFINICIÓN:Cese de actividad cardiaca detectable

clínicamente. Se caracteriza por ausencia de respuesta,

apnea y ausencia de pulsos centrales

…

En los lactantes y niños el PCR se presenta secundario a una falla respiratoria o shock

progresivo, menos común de manera súbita (arritmias: FV o TV)

…

75-80% de PCR-Pediátrico ocurre en el hogarUna RCP rápida y efectiva mejora sobrevidaCada minuto que no se recibe RCP disminuye sobrevida en 7%

PCR EXTRAHOSPITALARIO

SOBREVIDA DE 4-13%

PCR INTRAHOSPITALARIO

SOBREVIDA DE 33%

…

Causas precipitantes

Respiratorio

SDRA

Falla respiratoria

Circulatorio

shock

PCR súbito

Arritmias

…

PARO CARDIORESPIRATORIO

DESFIBRILABLES

TV sin pulso

FV

NO DESFIBRILABLES

Asitolia

AE sin pulso

Oprima fuerte y rápidoMás de 1/3 del diámetro torácicoMás de 100/min

…

2 J/kg

4J/kg▪Max. 10J/kg o dosis de adulto

…

Desde el retorno a la circulaciónespontánea hasta la recuperación de la falla respiratoria o circulatoria.

Oxigenación – saturación – ventilación

Shock recurrente – soporte vasoactivo

Manejo de la glicemia 140-180mg/dl

Hipotermia (32-34°C): mejor pronósticoen adultos con OHCA con FV/TV