PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA

I. FASE DE VALORACINDatos de filiacin:

Nombre : Roger Machahuay Cceres Sexo: masculinoEdad cronolgica: 39 Lugar de nacimiento : Ayacucho

Fecha de nacimiento: 5/12/1973 Grado de Instruccin: 5to de secundaria Ocupacin: pescador Estado civil: casado Religin: Catlico

Motivo de ingreso:Paciente de sexo masculino de 39 aos de edad que ingresa con Dolor abdominal en el mesogastrio luego dolor en la fosa iliaca derecha, sensacin a febril, vmitos constantes, con deposiciones liquidas dos veces , prdida de apetito, agrega malestar general Antecedentes patolgicos:Cirugas anteriores: niegaAlergias: niegaDiabetes: niegaHTA: niegaTBC: niega

Antecedentes fisiolgicosNacido: parto eutcicoVacunas: completas

DIAGNSTICO MDICO:

Apendicitis aguda complicada y gangrenada

TRATAMIENTO MDICO: Ceftriaxona1g cada 12 horas EV Tramal 100mg cada 12 horas IM Metamizol 2g cada 8 horas EV Ranitidina 50 mg cada 8 horas EV Amikacina 600 mg cada 12 horas EV DX5% .100 +HIPERSODIO+ KALIUM + VISINERAL Omeprazol 40 mg cada 12 EV Ciprofloxacino 200mg cada 8 EV

RECOLECCIN DE DATOS.

Datos Subjetivos:Paciente adulto de sexo masculino refiere dolor abdominal en el estmago deposiciones liquidas constantes, vmitos, prdida de apetito malestar general

Datos Objetivos:Funciones vitales

FC:78xFR:28 xT:36.8 CSaO2:97 %

EXAMEN FSICO

ASPECTO GENERAL:

Paciente se encuentra en su cama 18 en el rea de ciruga , en posicin semi-fowler con la cabeza lateralizada y piel tibia al tacto, en el examen paciente se demuestra fiebre no muy elevada y taquicardia Al explorar manualmente el abdomen se aprecia sensibilidad dolorosa al presionar el cuadrante inferior derecho; con va perifrica permeable en miembro superior derecho, con estado regular PIEL: Plida lisa

CRANEO: Inspeccin: cabello liso negro buena implantacin con buena higiene Palpacin: normo cfalo sin presencia de cicatrices

CARA: Inspeccin: simetra facial

Ojos: Abiertos, simtricos, movimientos oculares conservados pupila derecha izquierda foto reactiva de tamao normal CUELLO: Inspeccin: cilndrico, movilidad conservada Palpacin: ganglios linfticos no dolorosos a la palpacin

TRAX:

Pulmones: Inspeccin: simtrico respiracin espontanea torcica Palpacin: blando depresible doloroso a la palpacin en la fosa iliaca derecha Percusin: sonidos timpnicos conservados Auscultacin: ruidos hidroaereos presentes rea perineal: vellos pubianos caractersticos triangular genitales conservados Ano: sin lesionesEXTREMIDADES: Miembros superiores e inferiores: sin edemas

EXMENES AUXILIARES:

HEMOGRAMA COMPLETO: Hematocrito 35.5 Hemoglobina 11.3 Creatinina 09 Glucosa 98 Urea 21.5

EXAMEN DE ORINA COMPLETO: color amarillo aspecto ligero turbio pH 6.5ORGANIZACIN DE DATOS (modelo dominios).

DOMINIO 12: CONFORT Clase : 01 confort fsico cdigo-00132Dolor agudo r/c herida quirrgica e/v expresin verbal Complicacin: dolor crnico

Dominio 02:NUTRICION Clase:1 ingestin cdigo 00002Desequilibrio nutricional por defecto r/c disminucin a la ingesta de alimentos e / v por nuseas y vmitos

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Clase: 6 termorregulacin -cdigo 00007Hipertermia r/c proceso infeccioso e/v temperatura por encima de los valores normales 38.c Complicacin: convulsiones Clase 2 : lesin fsica cdigo 00047Deterioro de la integridad cutnea r/ c procedimiento que alteran la integridad de la piel e/v presencia de herida quirrgica Complicacin: shock sptico Clase: 01 infeccin cdigo- 00004 Riesgo de infeccin r/c procedimiento quirrgico

DOMINIO: 04 ACTIVIDAD Y REPOSO Clase: 02 actividad / ejercicios codigo-0085 Deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de la fuerza muscular Complicacin: ulceras por presin.

DOMINIO 03: ELIMINACIN

Clase: 02 sistema gastrointestinal codigo-00011Estreimiento r/c disminucin del trabajo peristltico e/x no presentar deposiciones en tres das Complicacin: hemorroides

DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS Clase: 02 respuestas de afrontamiento -cdigo 000146Ansiedad r/ c a cambios al estado en su salud

Complicacin: estado depresivo

DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN EVALUACIN

DOMINIO12: CONFORT

Clase : 01 confort fsico cdigo-00132

Dolor agudo r/c herida quirrgica e/v expresin verbalComplicacin: dolor crnico

Paciente disminuir el dolor progresivamente con ayuda del personal de salud durante su estancia hospitalaria Control de FSVS Valorar y anotar la descripcin del dolor Colocar al paciente en una posicin cmoda Administrar medicamentos para disminuir el dolor bajo prescripcin medica Brindar comodidad y confort Permite detectar anormalidades de acuerdo a los parmetros normales esto nos permite evaluar la intensidad ,ritmo, frecuencia y duracin del dolor permite reducir episodios continuos de dolor al paciente Como el Metamizol que est indicado para eldolor severo y aliviar la intensidad del dolor para brindar soporte y estabilidad Paciente expresa alivio del dolor durante su estancia hospitalaria

DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN EVALUACIN

Dominio 02:NUTRICIONClase:1 ingestin cdigo 00002

Desequilibrio nutricional por defecto r/c disminucin a la ingesta de alimentos e / v por nuseas y vmitos

El paciente lograrara mejorar su estado nutricional durante su periodode hospitalizacin Se le realizara Asesoramiento nutricional

El asesoramiento nutricional es un proceso de apoyo para establecer prioridades y metas y crear planes de accin individualizados que reconocen y fomentan la responsabilidad del auto-cuidado

Paciente tolera con normalidad dieta sin referir molestia alguna ,no presenta vmitos

DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN EVALUACIN

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

Clase:6 termorregulacin -cdigo 00007

Hipertermia r/c proceso infeccioso e/v temperatura por encima de los valores normales 38.c

Paciente disminuir alza trmica con ayuda del personal de salud durante la estancia hospitalaria Valorar las funciones vitales Valorar piel y mucosas Valorar el estado fsico Aplicar medios fsicosAdministracin antipirtica segn indicacin medica

Nos permite identificar anomalas y complicaciones que se pueda presentar Permite prevenir la deficiencia de volumen de lquidos para una buena hidratacin Para reducir agitacin y ansiedad Como paos de agua tibia quitar cobertores y brindar una buena ventilacin adecuada Como el metamizol que ayuda a disminuir la temperatura y mantener una normo termia adecuada Paciente disminuyo el alza trmica durante su estancia hospitalaria quedando con 36.5.c

DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN EVALUACIN

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIONClase 2 : lesin fsica cdigo 00047

Deterioro de la integridadCutnea r/ c procedimiento que alteran la integridad de la piel e/v presencia de herida quirrgicaComplicacin: shock sptico

Paciente lograra mantener su integridad cutnea con los cuidados del personal de salud durante su estancia hospitalaria

Realizarse lavados de manos Evaluar el estado de la piel Valorar los signos y sntomas del cuadro de alteracin de la integridad de la piel Cambiar de pocin cada 2 horas Educar al paciente para mantener limpia y seca la piel Sobre todo la zona afectada Es la limpieza activa qumica y mecnica de las manos con agua y jabn para eliminar algunos microorganismos y suciedad La resequedad prolongada del tejido epidrmico esta propensa a infecciones El tratamiento oportuno de infecciones puede prevenir complicaciones graves Permite una mejor circulacin sangunea a nivel del organismo La limpieza frecuente disminuye la flora bacterianaPaciente mantiene su integridad cutnea durante estancia hospitalaria

DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN EVALUACIN

DOMINIO 03: ELIMINACIN

Clase: 02 sistema gastrointestinal codigo-00011

Estreimiento r/c disminucin del trabajo peristltico e/x no presentar deposiciones en tres das Complicacin: hemorroides

El paciente deber reanudar su funcin intestinal normal durante la estancia hospitalaria

Valorar el nivel de conciencia Auscultar ruidos hidroaereos Incrementar la ingesta de lquidos Administrar una dieta blanda y rica en fibra Administrar medicamentos como lactulosa bajo prescripcin medica

Para establecer un plan de cuidado individualizado y de sus necesidades de acuerdo a su estado Para ir recuperando la motilidad intestinal y as evitar las nuseas y vmitos Mejorar la eliminacin y el ablandamiento de heces

Las fibras ayudan a aumentar el peristaltismo y as evacuar de forma continua Para conseguir mejor el peristaltismoPaciente reanuda su funcin intestinal normal durante su estancia hospitalaria

DOMINIOS DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTACIN EVALUACIN

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIONClase: 01 infeccin cdigo- 00004

Riesgo de infeccin r/c procedimiento quirrgicoPaciente disminuir el alto riesgo de la infeccin con las intervenciones de enfermera durante su estancia hospitalaria Valorar las funciones vitales Aplicar medidas de bioseguridad Valorar los signos y sntomas de la herida Mantener la herida limpia y seca Informar y ensear al paciente y familiares sobre los factores que pueden retrasar la cicatrizacin de herida

Para detectar cualquier anomala Evita riesgo infeccioso (utilizar guantes estriles ) Nos sirve para detectar si hay enrojecimiento drenaje purulento y dolor Una herida limpia y seca tiene menos riesgo de infeccinLa humedad facilita el desarrollo de los microorganismos Esto nos ayudara a dar a conocer al paciente y familiares que debe tener buena nutricin adecuada y una adecuada higiene para una ptima cicatrizacin Paciente disminuye alto riesgo de infeccin con las intervenciones de enfermera

DOMINIOSDIAGNOSTICOOBJETIVOINTERVENCIONES FUNDAMENTACIN EVALUACIN

DOMINIO 09: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRS Clase: 02 respuestas de afrontamiento -cdigo 000146

Ansiedad r/ c a cambios al estado en su salud

Complicacin: estado depresivo

Paciente minimizara ansiedad durante su estancia hospitalaria Mantener una buena relacin paciente enfermera Si el paciente est ansioso dedicar tiempo a valorar su situacin Proporcionar toda la informacin al paciente y familiares Brindar terapias de distraccin ( msica tv)

Esto ayudara a comprender en todo momento al paciente ofreciendo seguridad y bienestar Para mantener un entorno agradable y tranquilo eliminando los estmulos excesivos Es necesario dar a conocer como debe ser su cuidado reforzando y corriendo las dudas existentes Porque esto nos ayudara tranquilizar y disminuir al pacientePaciente minimizo ansiedad durante estancia hospitalaria

DOMINIOSDIAGNOSTICOOBJETIVOINTERVENCIONES FUNDAMENTACIN EVALUACIN

DOMINIO: 04 ACTIVIDAD Y REPOSOClase02actividad/ ejercicios codigo-0085

Deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de la fuerza muscular Complicacin: ulceras por presin.

Paciente Mejorar su actividad fsica con apoyo del personal de salud durante su estancia hospitalaria Establecer una relacin de empata con el paciente Ensear al paciente a realizar ejercicios por lo menos tres veces al da Colocar al paciente en una posicin cmoda Ayudar al paciente a una deambulacin temprana Cambiar de posicin cada 2 horas Para que el paciente tenga confianza y manifieste sus temores Esto ayudara a aumentar la masa y el tono muscular para mejorar la funcin cardiaca y respiratoria Para que disminuya y tenga buena expansin pulmonar La deambulacin favorece la regularidad del peristaltismo y la confianza al paciente a movilizarse por si mismo Cuando se ejerce presin sobre el rea por ms de 2 horas se produce disminucin de aporte sanguneo

Paciente mejoro movilidad fsica durante su estancia hospitalaria

SOAPIE

S=paciente tengo un poco de escalofros y estoy transpirando

0=adulto de sexo masculino de 39 aos de edad que se encuentra en su unidad en regular estado ,se le observa con va perifrica permeable en miembro superior derecho pasando Dx al 5%.1000+hipersodio+kalium a xxx gotas por minuto al examen fsico se le observa con temperatura de 38.5c

A= Hipertermia r/c proceso infeccioso e/v temperatura por encima de los valores normales 38.c

P= Paciente disminuir alza trmica con ayuda del personal de salud durante la estancia hospitalaria

I= se le coloca medios fsicos se le administra metamizol 2mg EV segn indicacin medica se le realiza control de funciones vitales

E= Paciente disminuyo el alza trmica durante su estancia hospitalaria quedando con 36.5.c