pacientes con paro cardiorespiratorio en el hospital
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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SECCION DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACION
“Calidad de las maniobras de RCCP en sobrevida de
pacientes con paro cardiorespiratorio en el Hospital
General Balbuena”
TESIS QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MEDICO QUIRÚRGICAS
PRESENTA:
GUSTAVO LÓPEZ OROZCO
DIRECTOR DE TESIS
ESP. SERGIO CORDERO REYES
MÉXICO, D. F. ENERO 2010
2
3
4
AGRADECIMIENTOS
A DIOS: Gracias, por haberme permitido llegar hasta estas alturas de mi vida con familia,
salud, amor, y entereza para seguir adelante.
A MIS PADRES: Gustavo y Graciela. Por haberme formado y apoyado en todos los
aspectos de mi vida; por haberme dado todos los medios y el mejor de los ejemplos para
poder ser quien soy.
A MI ESPOSA: Por ser mi presente y mi futuro; por ser mi confidente, mi amiga, mi brazo
derecho y ser quien le dio y le da tranquilidad y felicidad a mi vida.
A MIS HERMANOS: Vladimir, Mauricio y Minerva; por estar junto a mi, mente a
mente, hombro a hombro y paso a paso en el duro caminar de la vida.
A MIS SOBRINOS: Andy, Kary y Dieguito que son mi luz, mi energía, mi esperanza; y
que son de las personitas que mas necesito y amo.
A MIS AMIGOS: Roberto Ramos, Rodrigo Camacho, Felipe Tejeda, Marianne Reynaud,
Abril Aguilar, Arend Fierro, Antonio Solís, Bandy Esparza, Ricardo López, Jorge Fraga,
Pablo Pineda, Gilberto Vázquez, Yannet García, Rodrigo Vargas, Santiago Luengo, Oliver
Quiroz, Deyanira Ramírez, Israel Martínez, Guillermo Bravo, Enrique Enriquez; por
confiar en mi, estar siempre que los necesito y ser parte fundamental en mi vida.
A MIS MAESTROS: Dr. René Ortega, Dr. Daniel Murillo, Dr. Ignacio Alvarado, Dr. José
Luis Zacarías, Dr. Bruno Lara, Dr. José Luis Castañeda, Dra. Gabriela Hernández por sus
enseñanzas, por su confianza y por su amistad.
A TODOS MIL GRACIAS, SIN USTEDES EL ESFUERZO NO HABRIA VALIDO LA
PENA……….
5
ÍNDICE
PORTADA 1
ACTA DE REVISION DE TESIS 2
CARTA CESIÓN DE DERECHOS 3
AGRADECIMIENTOS 4
ÍNDICE 5
GLOSARIO 6
RELACIÓN DE CUADROS Y GRÁFICAS 7
ABREVIATURAS 9
RESÚMEN 10
SUMMARY 11
INTRODUCCIÓN 12
ANTECEDENTES 14
JUSTIFICACIÓN 21
OBJETIVOS 22
MATERIALES Y METODOS 23
RESULTADOS 25
DISCUSIÓN 27
CONCLUSIONES 29
RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS PARA TRABAJOS FUTUROS 30
ANEXOS 31
GRAFICAS 33
BIBLIOGRAFÍA 40
6
GLOSARIO
PARO CARDIORESPIRATORIO: Cese brusco e inesperado de la función circulatoria
y respiratoria eficaz, que se confirma con signos de hipo perfusión tisular (piel pálida, fría,
llenado capilar retardado, cianosis distal) ausencia detectable del pulso, apnea o respiración
agónica y la falta de respuesta neurológica.
REANIMACION CARDIO-CEREBRO-PULMONAR: Es el conjunto de
procedimientos cuya finalidad es la de proporcionar temporalmente oxigenación a órganos
vitales, en especial al cerebro y al corazón, mediante la circulación artificial de sangre
oxigenada, mientras se logra restablecer la actividad normal del corazón, y la respiración
espontanea.
SOBREVIDA: Refleja la proporción de personas vivas a un tiempo pre-especificado luego
del diagnóstico de la enfermedad en cuestión.
CALIDAD: Es una herramienta básica para una propiedad inherente de cualquier cosa que
permite que esta sea comparada con cualquier otra de su misma especie.
APNEA: Cese de la respiración espontanea.
CIANOSIS: Coloración azulada de la piel, mucosas y lechos ungueales.
PULSO: Percepción del latido intermitente de las arterias.
PIEL FRIA: Disminución objetiva o subjetiva de la temperatura.
PIEL PALIDA: Decoloración de la piel humana.
LLENADO CAPILAR: Prueba rápida que se realiza sobre los lechos ungueales para
vigilar la cantidad de flujo sanguíneo al tejido.
SECUELAS NEUROLOGICAS: Síndrome clínico multifactorial caracterizado por la
afectación de una o varias funciones neurológicas (estado de alerta, funciones mentales
superiores, reflejos de tallo, reflejos osteotendinosos, función cerebelosa, alteración pares
craneales), centrales y/o periféricas, permanentes o temporales.
7
RELACION DE CUADROS Y GRAFICAS
ANEXO A 31
Hoja de Recolección de Datos
GRÁFICA 1 33
Paro cardiorespiratorio y reanimación en urgencias
GRÁFICA 2 33
Grupos de edad sometidos a RCCP
GRÁFICA 3 34
Causa desencadenante del PCR
GRÁFICA 4 34
Cantidad de personal Médico que participo en la RCCP
GRÁFICA 5 35
Personal que presencio PCR
GRÁFICA 6 35
Métodos de apertura de la Vía Aérea utilizados en la RCCP
GRÁFICA 7 36
Momento en que se determino ritmo cardiaco
GRÁFICA 8 36
Ritmo Inicial encontrado
8
GRÁFICA 9 37
Pacientes con retorno de la circulación espontanea después RCCP
GRÁFICA 10 37
Sobrevida al alta del servicio
GRÁFICA 11 38
Autoevaluación del procedimiento de la RCCP
GRÁFICA 12 38
Seguimiento del personal médico de las Guías 2005 RCCP
GRÁFICA 13 39
Cursos recibidos por personal médico
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ABREVIATURAS
ABC: Abrir vía aérea, Ventilación y Circulación.
ACLS: Advanced Cardiac Life Support.
AESP: Actividad Eléctrica Sin Pulso
AHA: American Heart Asociation.
ATP: Adenosin Trifosfato.
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
FV: Fibrilación Ventricular.
HGB: Hospital General Balbuena.
ILCOR: International Liaison Committee of Resuscitation.
INEGI: Instituto Nacional de Estadística y Geografía.
MD: Medidas de Dispersión.
MTC: Medidas de tendencia Central.
PCR: Paro Cardiorespiratorio.
RCCP: Reanimación cardio-cerebro-pulmonar.
SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
SNC: Sistema Nervioso Central.
SVB: Soporte Vital Básico.
TV: Taquicardia Ventricular.
TVSP: Taquicardia Ventricular Sin Pulso.
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
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RESÚMEN
Calidad de las maniobras de RCCP en sobrevida de pacientes con paro
cardiorespiratorio en el Hospital General Balbuena
Objetivo: Evaluar los factores predictivos de sobrevida de los pacientes que reciben
maniobras de RCCP al sufrir un paro cardiorespiratorio presenciado en el Hospital General
Balbuena durante el período de Octubre del 2008 a Marzo del 2009.
Material y Métodos: Se realizó un estudio de servicios de salud, observacional,
longitudinal, prospectivo, descriptivo de los factores que influyen en la sobrevida de los
pacientes que sufren un paro cardiorespiratorio en las salas de urgencias del Hospital
General Balbuena; con una duración de 6 meses. Se recabaron las variables (edad, sexo,
evento presenciado, intervenciones de soporte vital básico y avanzado, nivel de
capacitación, recursos materiales) por medio de la aplicación de un cuestionario a los
médicos que proporcionaron la atención. Se utilizó estadística descriptiva por medio de
frecuencias porcentajes.
Resultados: Se estudiaron 54 pacientes, el 36% correspondió al sexo femenino y 64% al
masculino. El grupo de edad mas frecuente fue el de 31 a 64 años. El 99% de los PCR
fueron presenciados por el personal de salud. En el 40% de los pacientes las compresiones
se interrumpieron a causa de intubación, colocar cables de monitorización, auscultar el
tórax y acomodar al paciente. El diagnostico como causa desencadenante del PCR más
frecuente fue la acidosis metabólica en el 32% y el choque hipovolémico por traumatismos
en el 28%. El ritmo inicial detectado por monitorización más frecuente fue asistolia en 52%
de los pacientes. El 54% recupero la circulación espontanea, solo el 30% sobrevivió al alta
del servicio. El 88% de los médicos tienen un curso avanzado de RCCP, solo el 44%
siguió al pie de la letra las Guías 2005 de RCCP y atención cardiovascular de emergencia
de la AHA; sin embargo establecieron un orden cronológico y ordenado de atención. El
32% de los encuestados percibió falta de recursos materiales durante el procedimiento.
Conclusiones: La supervivencia estuvo en relación con la edad, el PCR presenciado e
inicio de la cadena de sobrevida de manera inmediata y la desfibrilación precoz. Los
factores negativos encontrados fueron: la gravedad del padecimiento, el alto porcentaje de
incapacidad para revertir la causa, el ritmo inicial encontrado, y la interrupción constante de
las compresiones torácicas.
Palabras Clave: Factores Predictivos, Sobrevida, Paro Cardiorespiratorio,
Reanimación Cardiopulmonar y Cerebral.
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SUMMARY
Quality of the RCCCP maneuvers in survival patients with cardiopulmonary arrest at
the General Hospital Balbuena
Objective: To evaluate predictors of survival in patients receiving RCCP maneuvers after
suffering cardiac arrest witnessed in the Balbuena General Hospital during the period
October 2008 to March 2009.
of the factors influencing survival of patients suffering cardiac arrest in the emergency
room of General Hospital Balbuena
Material and Methods: A survey on health services was conducted during 6 months, it
was an observational, longitudinal, prospective, and descriptive of the factors influencing
survival of patients suffering cardiac arrest in the emergency room of General Hospital
Balbuena. Variables were collected (age, sex, witnessed event, basic life support
interventions, advanced level training, and resource materials) through the application of a
questionnaire to physicians who provided care. We used descriptive statistics by frequency
percentages.
Results: We studied 75 patients, 36% were females and 64% male. The most frequent age
group was 31 to 64 years. 99% of the PCR were witnessed by health personnel. In 40% of
patients compressions were interrupted because of intubation, monitoring wires to place,
listening to the chest and accommodation of the patient. The diagnosis as the underlying
cause of PCR was the most common metabolic acidosis in 32% and hypovolemic shock
due to injuries in 28%. The initial rhythm detected by more frequent monitoring was
asystole in 52% of patients. The 54% recovery of spontaneous circulation, but only 30%
survived to discharge from service. The 88% of doctors have RCCP an advanced cours.
Only 44% followed verbatim RCCP Guides 2005 emergency cardiovascular care and the
AHA. 32% of respondents tu the survey perceived a lack of material resources during the
procedure.
Conclusions: Conclusions: The survival was related to age, witnessed PCR and starting of
the chain of survival immediately and early defibrillation. Negative factors found were: the
severity of the condition, the high percentage of failure to reverse the cause, initial rhythm
found, and the constant interruption of chest compressions.
Keywords: Predictive factors, Survival, cardiorespiratory arrest, CPR and
Cerebral/Brain
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INTRODUCCIÓN
Han transcurrido 27 años desde que comenzó a aplicarse el tratamiento de RCCP con la
introducción de la técnica de compresiones torácicas externas, llegando a la conclusión de
que se debería instruir al personal sanitario con la técnica de aplicación de compresiones
torácicas externas de acuerdo con la American Heart Asociation (AHA). En 1973 en una
conferencia nacional sobre normas de aplicación de la reanimación cardiopulmonar se
recomendó que los programas fueran extensibles a todo público en general y que dicha
instrucción se llevara a cabo de acuerdo a las normas de la AHA y que la asociación
continuara revisando y actualizando dichas normas. También se planteó que la certificación
de competencia en diferentes niveles de instrucción en técnicas de reanimación se basara en
un plan de estudio normalizado a nivel nacional que incluyera pruebas teóricas y prácticas,
que se garantizara la prestación de servicios de reanimación cardiopulmonar básica y
avanzada por personal con un alto nivel de formación en todas las unidades de cuidados
intensivos y hospitales en forma integrada y estratificada.
Los cursos de reanimación básica y avanzada fueron introducidos a México en la década de
los ochenta, inicialmente se impartieron el Hospital ABC y Hospital Español, en donde se
conformó un conjunto de instructores que ayudaron a difundir este adiestramiento en otros
hospitales. El propósito de estos programas es que el personal lleve a cabo la identificación
de las acciones inmediatas en el reconocimiento de síntomas y signos de alarma que hacen
posible manejar de forma adecuada y oportuna una urgencia cardiológica o paro
cardiorespiratorio y de este modo evitar que progrese a situaciones que ocasionen la muerte
o dejen secuelas irreversibles en el sistema nervioso central.
En México el número de muertes causadas por enfermedades del corazón y que en la
década de los noventa ocupaban el noveno lugar dentro de las primeras diez causas, ha
avanzado impresionantemente, de tal forma que desde el inicio de esta década se ubica
como la primera causa de muerte debido al aumento de los factores de riesgo.
Se entiende por paro cardiorespiratorio a la situación caracterizada por la interrupción de la
circulación y de las respiraciones espontáneas; cuyo diagnostico es clínico y se basa en la
presencia de inconsciencia, apnea ó respiración agónica, y la ausencia de la circulación
espontánea, detectada esta por la ausencia de pulso central palpable a nivel de la carótida.
La frecuencia con la que acontece el paro varía dependiendo de los factores etiológicos. La
interrupción de la circulación y la aparición de lesión irreversible se establece en un
intervalo de cuatro minutos, tiempo considerado en el cual se inicia el daño cerebral por
falta de oxígeno. El paro cardiaco puede ser consecuencia de fenómenos de índole eléctrica:
fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, asistolia o disociación electromecánica.
Los esfuerzos de reanimación pueden restablecer el corazón a un estado o una actividad
espontánea antes de que el cerebro haya sido dañado en forma permanente, por eso es
importante establecer un protocolo local institucional de atención de paro
13
cardiorespiratorio, ya que los cuidados que se proveen en reanimación cardiorespiratoria
permiten toma decisiones rápidas y tener una visión de conjunto en cada intento de
reanimación, porque el tiempo es un factor crítico para el tratamiento y disminuye
dramáticamente cuando el personal realiza el diagnóstico precoz e inicia una terapia
oportuna y eficaz.
El valor y la eficacia de los esfuerzos de RCCP deben continuarse vigilados para justificar
el esfuerzo y los recursos que se invierten en ella, por eso es necesario que se realicen
análisis orientados en la descripción de las variables e indicadores involucrados en la
detección, aplicación del tratamiento y de los resultados obtenidos, para guiar medidas de
prevención, modificar factores de riesgo y determinar intervenciones de urgencia. En
nuestras instituciones de salud no existen estándares de medición y evaluación continua,
que nos permitan identificar los aciertos y debilidades de nuestro sistema de atención
cardiaca de urgencia, basados en las necesidades de la comunidad local y de los recursos
disponibles; de ahí la importancia de establecer mediciones continuas en cuanto a la
capacitación del personal, organización de los equipos de reanimación, la existencia y
utilización adecuada del recurso material, que nos permitirá hacer un diagnostico mas
certero de la influencia de nuestras maniobras de reanimación cardiopulmonar en la
sobrevida del paciente con una urgencia cardiaca, y así proponer cambios en el proceso
para la mejora de la sobrevida en este grupo de pacientes.
El objetivo de este estudio fue el de observar a los equipos de reanimación del Hospital
General Balbuena al momento de la realización de la RCCP en situaciones de paro
cardiorespiratorio presenciadas por personal medico o paramédico y realizar un
comparativo tomado como parámetro final la sobrevida con los niveles de capacitación,
conocimiento y seguimiento del protocolo establecido por AHA, utilización de recursos
materiales.
14
ANTECEDENTES
El concepto de paro cardiorespiratorio (PCR), se define como el cese brusco, inesperado y
presumiblemente reversible de la respiración y la circulación espontanea; cuyo diagnostico
es clínico y se basa en la presencia de inconsciencia, apnea ó respiración agónica, y la
ausencia de pulso detectable. (1)
La reanimación cardio-cerebro-pulmonar (RCCP) es una parte crucial de la atención
médica de urgencias, diseñada para reanimar a individuos en paro cardiorespiratorio. El
propósito de la RCCP es proporcionar temporalmente oxigenación a órganos vitales, en
especial al cerebro y al corazón, mediante la circulación artificial de sangre oxigenada,
mientras se logra restablecer la actividad normal del corazón, y la respiración espontanea.
Su objetivo es retrasar los procesos degenerativos de isquemia, y anoxia, causados por
circulación y oxigenación inadecuadas. (2)
La parada cardiaca se conoce desde la antigüedad. Si bien las maniobras para revertirla se
han desarrollado en los últimos 50 años. Ya en la Biblia se describió a la reanimación
cardiopulmonar en el Génesis (Gen 2, 7) y más adelante en el libro de los Reyes (2 Reyes 4,
32-35) del profeta Eliseo “soplar artificialmente en la boca del hombre de barro o del joven
muerto permitió transmitir el aliento de dios y la recuperación de la vida”. No fue sino
hasta en 1771 cuando Tossach realizo la primera propuesta y descripción de la ventilación
boca-boca; de ahí en adelante se han ido introduciendo diversos avances. En 1878 Bohem
describió la RCCP a tórax abierto. En 1892 Maass describió la RCCP cerrada en humanos.
En 1940 Negovsky presento investigación fisiopatológica del proceso de muerte y en 1950
describió la enfermedad posreanimación. En 1952 Safar mostro mayores avances en la
Ventilación boca-boca. En 1956 Zoll realizo la primera inversión eléctrica satisfactoria de
una fibrilación ventricular con almohadillas de aplicación externa. En 1960 Kouwenhoven
demostró la eficacia de la combinación de ventilación con presión positiva, compresión
cardiaca externa y desfibrilación eléctrica; en el mismo año Beck introdujo el término
“corazón demasiado joven para morir”. En 1961 Safar mostro el ABC de la reanimación y
en 1970 el mismo Safar introdujo el término “cerebro demasiado bueno para morir”. (2)
La muerte inesperada súbita representa hasta la tercera parte de las muertes no traumáticas;
de ellas, el 75 % se atribuye a una enfermedad cardiovascular y el 25 % restante, es a
causas no cardiacas. Según esto, se calcula que alrededor de 670,000 de los 2 millones de
muertes no traumáticas que ocurren en el año en Estados Unidos son muertes súbitas. De
ellas 50,000 se atribuyen a enfermedades cardiovasculares y las otras 170,000, a causas no
cardiacas. (2,3)
En México el número de muertes causadas por enfermedades cardiovasculares, y que en la
década de los noventa ocupaban el noveno lugar dentro de las primeras diez causas ha
avanzado impresionantemente, de tal forma que, y según datos actuales proporcionados por
el INEGI, desde el inicio de esta década las enfermedades cardiovasculares se ubican como
la primera causa de muerte debido al aumento de los factores de riesgo, y de estas la
cardiopatía isquémica es la causa mas frecuente de mortalidad; en total cada hora mueren 8
personas en México secundario a una enfermedad cardiovascular. (4)
15
La sobrevida tras un paro cardiaco extrahospitalario oscila entre el 2 y 80%. Entre los
factores que determinan esta supervivencia destacan la presencia de testigos al momento
del paro, el intervalo del tiempo transcurrido entre el paro e inicio de las maniobras y el
ritmo electrocardiográfico inicial. (5)
El reconocimiento de la sobrevida intrahospitalaria representa un desafió único para la
investigación. Los datos de que se dispone acerca de la eficacia de la RCCP son escasos. En
un estudio de Ortega y Hermoso, de un total de 149 muertes súbitas de origen cardíaco
acaecidas ambulatoriamente y en las que se aplicó RCCP, sólo el 19% de enfermos llegaron
con vida al hospital, y el 11% sobrevivieron y pudieron ser dados de alta. Gener y cols.
comunicaron una mejor supervivencia en el caso de enfermos ingresados en una unidad de
cuidados intensivos (UCI), con unas sobrevidas al alta hospitalaria del 26% y al cabo de un
año del 21%, respectivamente. (5)
Los datos publicados de sobrevida varían según el escenario de localización del paro
cardiorrespiratorio (extrahospitalario, urgencias, unidad de cuidados intensivos o sala de
hospitalización). En la mayoría de los estudios aparecen como factores predictivos de
sobrevida de buen pronóstico la fibrilación ventricular (FV), la taquicardia ventricular sin
pulso (TVSP) como desencadenante del paro cardíaco, un tiempo de inicio menor de 3
minutos de las maniobras de RCCP, un tiempo de PCR inferior a los 20 minutos, el buen
funcionamiento del equipo, y una enfermedad de base no grave. (6)
Según los Registros Nacionales de Resucitación Cardiopulmonar de EEUU el promedio de
sobrevida al PCR fuera del hospital es del 6,4% o menos, y del 17% cuando la reanimación
fue otorgada intrahospitalariamente. De estos que sobreviven a las maniobras de
reanimación, solamente alrededor del 20% son dados de alta del hospital sin secuelas
neurológicas significativas. Entre un 65 y un 75% fallecen, algunos de ellos como
consecuencia de un nuevo episodio de paro cardiorrespiratorio, otros por el cuadro que dio
origen a la misma y otros por secuelas de la misma reanimación. (7)
Según la AHA, la realización oportuna de la cadena de supervivencia ha demostrado un
aumento considerable en la sobrevida; estas acciones incluyen: 1) Reconocimiento precoz
de la situación de urgencia y activación de los servicios de emergencia; 2) RCCP básica
precoz; 3) Desfibrilación precoz y; 4) Soporte vital avanzado. Cuando la RCCP básica se
aplica dentro de los primeros 4 minutos y la avanzada en 8 minutos, la supervivencia
alcanza el 43%; manteniendo los 4 minutos para la iniciación de la básica y retrasando
hasta los 16 minutos la avanzada, la proporción de éxitos se reduce al 10%. El retraso en la
iniciación de de la RCCP básica más allá de los 4-5 minutos hace muy improbable la
supervivencia, salvo circunstancias especiales.
Otros estudios realizados en medio hospitalario muestran gran variabilidad en relación a la
supervivencia a corto plazo (19-61%) y a largo plazo (1-32%). Lo anterior es debido a la
heterogeneidad de los pacientes, así como a los distintos servicios que tienen los hospitales.
(8)
Existen publicaciones que informan menor sobrevida en pacientes con choque, sepsis,
insuficiencia respiratoria, pacientes con SIDA y cáncer han mostrado bajos porcentajes de
sobrevida principalmente a largo plazo. (9)
16
En México existen escasos estudios en relación con el tema, Hernández y cols, realizaron
un estudio en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), encontraron que variables de
mejor pronóstico de sobrevida de la RCCP fueron el tiempo de reanimación menor de 18
minutos, el hallazgo electrocardiográfico inicial de FV y que no se hubieran utilizado
agentes inotrópicos antes del paro.
Algunos estudios refieren que los pacientes mayores de 60 años tienen peor pronóstico que
los de menos edad. Por otro lado, otros autores mencionan que la edad por sí sola no es un
factor determinante, como lo es el estado de salud previo. (10)
Zoch y cols., reportaron una sobrevida del 61%, a causa de una mejor selección de paciente
en su estudio y una preparación de certificación en RCCP del personal médico y
paramédico. (11)
ETIOLOGÍA
El conocimiento de las causas del PCR permitirá dirigir el tratamiento y los estudios
diagnósticos durante la reanimación y en el periodo posreanimación inmediato.
El mecanismo eléctrico más frecuente de una parada cardiaca es la FV, que causa 65 a 80%
de los paros cardiacos. Las bradiarritmias persistentes intensas, la asistolia y la AESP
causan otro 20 a 30%. La TV sostenida con hipotensión es una causa menos frecuente.
En los últimos años se ha observado una disminución de la proporción de paros cardiacos
extrahospitalarios encontrados en FV como primer ritmo ya que ha pasado de un 60.8 %
(entre 1979 y 1980) al 40.7 % (entre 1999 y 2000) mientras que la AESP ha pasado del
16.9 % al 27.5%.
La mayoría son de origen cardiaco, y no siempre de origen arrítmicos, puede ser secundaria
a rotura cardiaca o disfunciones valvulares agudas graves. También accidentes
neurológicos vasculares o pulmonares pueden producir la muerte en un corto intervalo.
Causas frecuentes de parada cardiaca no traumática:
Generales Específicas Enfermedad/Agente
Cardiacas Cardiopatía isquémica
Miocardiopatías
Anomalías anatómicas
Disfunción valvular
Respiratorias Hipoventilación
Disfunción del SNC
Enfermedad neuromuscular
Encefalopatías tóxicas y metabólicas
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Obstrucción de las vías
respiratorias altas
Disfunción pulmonar
Disfunción del SNC
Cuerpos extraños
Infecciones
Traumatismos
Neoplasias
Asma, EPOC
Edema pulmonar
Embolia pulmonar
Neumonía
Circulatorio Obstrucción mecánica
Hipovolemia
Tono vascular
Neumotórax a tensión
Taponamiento cardiaco
Embolia pulmonar
Hemorragia
Sepsis
Neurógenas
Metabólicas Trastornos electrolíticos
Hipo o hiperpotasemia
Hiper o hipomagnesemia
Hipocalcemia
Tóxicas Medicamentos
Drogas
Toxinas
Antiarrítmicos
Digital
Beta bloqueadores
Calcio antagonistas
Cocaína
Heroína
Monóxido de carbono
Cianuro
Medioambientales Rayos
Electrocución
Hipotermia o hipertermia
Ahogamiento/casi ahogamiento
18
FISIOPATOLOGIA
Aunque la parada cardiaca provoca la interrupción general del flujo sanguíneo, la
vulnerabilidad a la lesión isquémica es distinta según los órganos y de unas regiones a
otras dentro del mismo órgano. El encéfalo es el órgano más susceptible a la lesión
isquémica, y, dentro de él, las neuronas de la corteza cerebral, el hipocampo y el cerebelo
son sumamente sensibles. El segundo órgano más sensible es el corazón, siendo más
sensible el endocardio que el epicardio. Los riñones, al aparato digestivo, el sistema
músculo esquelético y el tegumentario son mucho más resistentes.
Los datos experimentales indican que es posible que las neuronas sobrevivan 20 minutos a
la isquemia. Los mecanismos fisiopatológicos que producen la lesión celular durante la
isquemia global y la reperfusión tras una parada cardiaca pueden dividirse en 4 fases:
1. Preparada. La enfermedad subyacente y los factores desencadenantes influyen en el
estado metabólico de las células antes que se produzca una isquemia completa, alterando su
capacidad de recuperarse tras una lesión isquémica prolongada.
2. Parada. En esta hay hipoxia del tejido e interrupción del metabolismo aerobio en
segundos. Con el fin de mantener la viabilidad, las células pasan a un metabolismo
anaerobio que es menos eficiente y produce cantidades de trifosfato de adenosina (ATP)
insuficientes para mantener los gradientes iónicos celulares. La velocidad de la perdida de
la energía varía según los tejidos y depende de los depósitos energéticos y sus necesidades
metabólicas. Una vez agotada la energía, las membranas celulares se despolarizan y se
inicia una cascada de acontecimientos metabólicos entre los que se encuentran la
sobrecarga intracelular de calcio, la generación de radicales libres, la alteración funcional
de las mitocondrias, las anomalías de la expresión de los genes, la activación de las enzimas
catabólicas (fosfolipasas, endonucleasas, proteasas) y la inflamación.
3. Reanimación. La RCCP representa un periodo de isquemia global en progresión. El gasto
cardiaco generado por las compresiones del tórax es, en el mejor de los casos menores al
30% del basal y disminuye con rapidez. La distribución del flujo sanguíneo depende del
tono vascular arterial; durante los primeros minutos de la reanimación esta dado por
mecanismos endógenos (catecolaminas y péptidos vasoactivos: angiotensina y
vasopresina); pero esta repuesta se pierde posterior a algunos minutos y la administración
de vasoconstrictores exógenos pasa entonces a ser una medida esencial para optimizar la
perfusión miocárdica y cerebral. Esta distribución preferencial del flujo sanguíneo es ideal
durante el RCCP, ya que el objetivo consiste en generar una perfusión miocárdica adecuada
para restablecer una actividad eléctrica organizada y una función mecánica eficaz del
corazón al tiempo que se reduce a mínimo la lesión isquémica del encéfalo. (1)
4. Posreanimación. En este síndrome hay una lesión e insuficiencia multiorgánica que tiene lugar
tras una isquemia global intensa, ilustrada aunque no limitada, por varios grados de lesión
19
neurológica. El grado y la reversibilidad de la alteración funcional miocárdica posparada
dependen de los acontecimientos que le hayan precedido, del ritmo de ésta, de su duración
y la cantidad de agonistas adrenérgicos usados. El componente reversible de la alteración
funcional miocárdica posisquémica se denomina conmoción miocárdica. (12)
TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS
Existen una serie de pasos secuenciales organizados, que nos permiten proporcionar un
acercamiento sistemático para la evaluación y el manejo de los pacientes que sufren un paro
cardiorespiratorio o un evento cardiopulmonar de urgencia; estos pasos que se describen,
se basan en las Guías 2005 para la RCCP y atención cardiovascular de emergencia de la
AHA. (13)
I. ACCIONES PRELIMIARES Y DE PRE-EVALUACION.
Evaluar estado de conciencia del paciente.
Solicitar o activar al equipo de reanimación.
Colocar al paciente en posición de reanimación.
Asignar funciones a los miembros del equipo de reanimación.
II. EVALUACION PRIMARIA
Apertura de la vía aérea. Control con métodos básicos.
Respiración/Ventilación.
Circulación. Evalúe pulso y administre compresiones torácicas de ser necesarias.
Desfibrilación. Desfibrile FV y TVSP.
III. EVALUACION SECUNDARIA
Apertura de la vía aérea. Control con métodos invasivos.
Respiración. Evaluación de colocación tubo endotraqueal y eficacia de ventilación.
Circulación. Conectar paciente al monitor, establecer línea endovenosa y administrar
medicamentos según ritmo.
Diagnostico Diferencial. Considere la etiología del paro cardiaco o ritmo (hipoxia,
hipovolemia, hipotermia, hipo o hiperpotasemia, tóxicos o fármacos, trombosis coronaria o
pulmonar, neumotórax a tensión y tamponade cardiaco)
20
El International Liaison Committee of Resuscitation (ILCOR) constituido en 1993. Tiene
como misión identificar y revisar los estudios y conocimientos internacionales relevantes
para la RCCP, y ofrecer un consenso en las recomendaciones de tratamiento. En Enero del
2005 un total de 281 expertos se reunieron en Dallas Texas, en donde se presentaron los
resultados de la evaluación de la evidencia y se propusieron las conclusiones científicas y
las recomendaciones de tratamiento. Estas conclusiones con sus correspondientes
recomendaciones de tratamiento han sido publicadas en el documento “Consenso
Internacional sobre Estudios de Resucitación Cardiopulmonar y Cuidados Cardiovasculares
de Emergencia con Recomendaciones de Tratamiento 2005”. Las Guías 2005 de RCCP y
atención cardiovascular de emergencia de la AHA, se basan en este consenso, que es la
revisión bibliográfica mas completa sobre reanimación publicada hasta la fecha. (14)
Estas guías 2005 de la AHA, tienen cambios importantes a las guías anteriores del año
2000; dentro de los que mas destacan son: 1) En el Soporte vital básico (SVB) se
cambiaron y estandarizaron los ciclos de la RCCP a 30 compresiones por 2 respiraciones en
5 ocasiones (excepto en recién nacidos). 2) Respiraciones artificiales de rescate con
duración de 1 segundo, con un volumen corriente 500 a 600 ml y con una frecuencia de 8 a
10 por minuto. 3) Compresiones torácicas efectivas, con una frecuencia de 100 veces por
minuto, permitiendo que el pecho regrese a su posición original después de cada una, y
minimizar el numero de interrupciones. 4) Desfibrilación: Se modificaron las dosis
iniciales: desfibrilador monofásico 360 joules y bifásico 200 joules de inicio. Se inicia con
una descarga y se continúa con RCCP para disminuir las interrupciones. Se debe de iniciar
la terapia eléctrica inmediatamente se tenga el desfibrilador, en ritmos FV y TVSP; a
excepción del PCR no presenciado, o que la respuesta del reanimador sea mayor de 4 a 5
minutos, iniciando con un ciclo de RCCP y hasta terminar se realizaran las descargas, esto
para lograr mejor perfusión cardiaca y haya mejor respuesta a la terapia eléctrica. 5) La
administración de fármacos no debe interrumpir las compresiones torácicas. Se da mayor
valor a la administración intravenosa e intraósea y poco valor a la intratraqueal. (15,16)
En el Hospital General Balbuena (HGB), el PCR es un evento de urgencia que se presenta
frecuentemente en el servicio de urgencia, sin embargo no existen registros de datos
estadísticos sobre diferentes aspectos inherentes al proceso de reanimación que nos
permitan obtener información sobre el personal que participa, la disponibilidad oportuna de
los recursos materiales y el conocimiento del nivel de cumplimiento de las maniobras de
reanimación en comparación con los estándares establecidos por la AHA.
21
JUSTIFICACIÓN
Existen en México pocos estudios epidemiológicos que nos permitan conocer el porcentaje
de sobrevida que existe en los ámbitos extra hospitalarios y hospitalarios, en pacientes que
sufren un PCR; los pocos estudios nacionales que existen muestran una gran diversidad en
sus resultados debido a las variables utilizadas, heterogeneidad de los grupos estudiados, y
a los recursos materiales y humanos existentes. Estos estudios nos muestran una pobre
sobrevida de los pacientes que son sometidos a RCCP; se habla de un 6.4% de sobrevida en
el ámbito extra hospitalario y un 17% en el intrahospitalario; de estos que sobreviven, solo
el 20% egresan sin secuelas neurológicas; lo que nos hace pensar que menos del 1% de los
pacientes que están presentando un PCR podrán continuar siendo funcionales, el resto
habrán fallecido de manera inmediata o mediata, o en el mejor de los casos tendrán
variables grados de incapacidad con todo el efecto sociocultural y económico que ello
implica. En el Hospital General Balbuena, el PCR es un evento de urgencia que se presenta
frecuentemente en el servicio de urgencias. La cantidad y tipo de población atendida hace
inminente que la RCCP sea un procedimiento de realización cotidiana. Por tal motivo es
trascendental que se realicen registros de datos estadísticos sobre diferentes aspectos
inherentes al proceso de reanimación, que nos permitan obtener información sobre el
personal que participa, la disponibilidad oportuna de los recursos materiales y el
conocimiento del nivel de cumplimiento de las maniobras de reanimación en comparación
con los estándares establecidos por la AHA. Por tal motivo surge la siguiente pregunta de
investigación: ¿Cuáles son los factores predictivos que influyen en la sobrevida de los
pacientes que reciben maniobras de RCCP, al sufrir un PCR presenciado, en el Hospital
General Balbuena, durante el periodo Octubre del 2008- Marzo del 2009?
El resultado de este estudio y la información obtenida contribuirá a relacionar que factores
están influyendo directa o indirectamente en la sobrevida de nuestros pacientes; así mismo
nos permitirá tener las bases para la creación de nuevos programas de actuación y porque
no, en un futuro la realización de nuestras propias guías de atención, sustentadas en mejores
resultados de sobrevida que las reportadas por la literatura.
Este estudio es factible de ser realizado ya que al ser un estudio observacional, no es
necesario la adquisición de recursos materiales ni humanos adicionales.
22
OBJETIVOS
1. GENERAL.
Evaluar los factores predictivos de sobrevida de los pacientes que reciben maniobras de
RCCP al sufrir un PCR presenciado en el HGB durante el período de Octubre del 2008 a
Marzo del 2009.
2. ESPECIFICOS.
Conocer las características generales de la población en estudio tales como edad, sexo,
motivo de ingreso, comorbilidades asociadas, entre otras.
Identificar si el personal que realiza las maniobras de RCCP se encuentra capacitado e
identificar necesidades de capacitación.
Determinar la existencia de material y equipo necesarios para la RCCP, en apego a las
normas institucionales.
Describir las características de la atención hospitalaria, tales como tipo de personal, número
de personas que intervienen, grado de estudios y función que realiza en la reanimación.
Definir los tiempos de respuesta y la duración de las maniobras de RCCP.
Obtener una autoevaluación de las maniobras de RCCP realizadas.
Identificar la evolución y sobrevida de los pacientes que recibieron RCCP.
Determinar si existiesen otros factores inherentes a la reanimación que influyan en la
sobrevida.
23
MATERIAL Y METODOS
Se realizó un estudio de servicios de salud, observacional, longitudinal, prospectivo,
descriptivo de los factores que influyen en la sobrevida de los pacientes que sufren un paro
cardiorespiratorio en las salas de urgencias del Hospital General Balbuena; durante el
periodo Octubre 2008 a Marzo 2009. Se incluyeron a todos los pacientes mayores de 16
años con PCR presenciado de cualquier etiología en las salas de urgencias del hospital.
Se excluyeron a los médicos que no quisieron participar en el estudio, a médicos que no
eran del servicio de urgencias. Y de la 2ª parte del cuestionario, a aquellos pacientes que
ingresaron con PCR no presenciado, o con signos francos de muerte a su ingreso, pacientes
con criterios de no reanimación, pacientes con hojas de recolección de datos incompletas.
Para la realización de este estudio se llevo acabo el siguiente cronograma:
1) Elección y aprobación del tema en los periodos comprendidos de Marzo-Agosto
2007.
2) Recolección de la bibliografía de Septiembre 2007-Febrero 2008.
3) Elaboración, autorización y registro del protocolo de investigación de Marzo-
Septiembre 2008.
4) Aplicación de cuestionarios y recolección de datos de Octubre 2008-Marzo 2009.
5) Captura y análisis de datos y elaboración del informe final de Abril-Noviembre
2009.
6) Entrega de tesis terminada Diciembre 2009.
La recolección de datos se realizó mediante la aplicación de un cuestionario al personal
médico de urgencias (Enfermería, Médicos becarios, Médicos internos de pregrado,
Médicos residentes de Urgencias Medico-Quirúrgicas, Médicos adscritos) que participaron
en la atención del paciente con PCR y efectuaron maniobras de RCCP, posteriormente se
realizó el análisis estadístico en SPSS y la elaboración de tablas y gráficos en Microsoft
Office Excel.
De acuerdo a las características del estudio se considera como sin riesgos desde el punto de
vista bioético.
24
Se describe la operacionalización de las variables del estudio:
VARIABLE
(Índice/indicador)
TIPO DEFINICIÓN
OPERACIONAL
ESCALA DE
MEDICIÓN
CALIFICACIÓN FUENTE (forma
genérica)
ANÁLISIS/
CONTROL
A) ESTRUCTURA:
- CAPACITACION EN RCCP
ACTIVIDAD EDUCATIVA A
TRAVES DE CURSOS
CUALITATIVA
NOMINAL
ACLS BASICO, AVANZADO,
OTROS CUSOS RCCP, NINGUNO
PORCENTAJES
- PERSONAL QUE PARTICIPA EN
ATENCION HOSPITALARIA
GRADO DE ESTUDIOS Y TIPO
DE PERSONAL QUE REALIZA
LA RCCP
CUALITATIVA
ORDINAL
GRADO DE RESIDENCIA UMQ,
MIP, ADSCRITO
PORCENTAJES
- RECURSOS MATERIALES
EQUIPO NECESARIO PARA
LA REANIMACION
CONFORME A LOS
LINEAMIENTOS
CUALITATIVA
NOMINAL
SI NO
PORCENTAJES
- No PARTICIPANTES
NUMERO DE PERSONAS QUE
REALIZAN LA RCCP
CUANTITATIVA
DISCONTINUA
1 A 6 PARTICIPANTES
PORCENTAJES
B) PROCESO:
- ATENCION HOSPITALARIA
FUNCIONES REALIZADAS
POR TIPO DE PERSONAL Y
CARACTERISTICAS DE LA
RCCP CON APEGO EN
LINEAMIENTOS
CUALITATIVA
NOMINAL
FUNCION REALIZADA: LIDER,
MANIOBRAS ABCD
PORCENTAJES
TIEMPOS DE CADA
MANIOBRA DE RCCP
CUANTITATIVA
CONTINUA
HORAS Y MINUTOS
MTC, MD
C) RESULTADOS:
- AUTOEVALUACION
CALIFICACION ACERCA DE
LA CALIDAD DE LAS
MANIOBRAS DE RCCP POR
EL PERSONAL QUE LA
REALIZA, APEGO A LA
NORMA , CAUSAS DE NO
APEGO Y NECESIDADES DE
CAPACITACION
CUALITATIVA
NOMINAL Y
ORDINAL
CALIDAD, APEGO A MANIOBRAS,
CAUSAS DE NO APEGO,
NECESIDADES
CU
ES
TIO
NA
RIO
A M
ED
ICO
S
PORCENTAJES
SOBREVIDA DEL PACIENTE
DEPENDIENTE
PACIENTES QUE
SOBREVIVIERON A LAS
MANIOBRAQS DE RCCP, A
TRAVESDE SU RESPUESTA ,
REGRESO A LA
CIRCULACION
ESPONTANEA, SI PRESENTA
NUEVAMENTE EL EVENTO Y
DESTINO FINAL
CUALITATIVA
NOMINAL
RESPUESTA A MANIOBRAS RCCP
Y DESTINO: FALLECIO, PISO, UCI,
OTRO
PORCENTAJES
DATOS GENERALES DEL PACIENTE
DE CONTROL
CARACTERISTICAS
GENERALES DEL PACIENTES
TALES COMO SEXO, MOTIVO
DE INGRESO, DIAGNOSTICO DE INGRESO,
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS,
PROCEDENCIA, MEDIO DE
TRASLADO
CUALITATIVA
NOMINAL
DATOS GENERALES DEL
PACIENTE
PORCENTAJES
EDAD Y HORA DE INGRESO
CUANTITATIVA
DISCONTINUA Y
CONTINUA
AÑOS
HORAS Y MINUTOS
MTC, MD
25
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se presentaron 70 pacientes con PCR en la sala de urgencias,
de los cuales se excluyeron 16 pacientes, (Grafica 1) e ingresaron al estudio 54 pacientes de
los cuales el 36% corresponde al sexo femenino y el 64% al sexo masculino.
En relación a la edad, se estadificaron en tres grupos siendo la edad de 31 a 64 años la
mayoría de los casos con el 60% de ellos, el resto correspondió al grupo de 16 a 30 años
con 12% y mayores de 65 años con el 28% (Gráfica 2)
La etiología como causa desencadenante del PCR la representa en primer lugar las causas
metabólicas, que ocupan el 32% del total de causas, seguido por traumatismos en un 28%,
enfermedades cardiovasculares y abdomen agudo no traumático en un 16% cada una y
enfermedades neurológicas en solo 5.8%. (Gráfica 3)
La cantidad de personal médico de urgencias que participo en el proceso de la RCCP fue de
2 personas en el 4%, de 3 personas en el 20%, de 4 personas en el 40%, de 5 personas en el
24% y de 6 personas en el 12% de los casos. (Gráfica 4) De estos en el 64% el líder del
equipo fue el médico residente de 3er año, el 16% el médico adscrito, el 12% el médico
residente de reanimación y solo en el 8% el médico residente de 2º año; en ninguno de los
casos la reanimación fue dirigida por personal de menor jerarquía.
El 40% de los PCR fueron presenciados por el médico residente, el 24% por personal de
enfermería, y el 36% por otros (Gráfica 5); de estos el 77.7% fue detectado por
paramédicos en el traslado del paciente hacia el hospital, el médico interno de pregrado en
un 11.1%, y 1 caso fue detectado por personal de intendencia de la institución
representando el 1.1% de los casos; en todos los casos fue activado el sistema médico de
emergencias, y se inició la reanimación cardiopulmonar básica de inmediato.
En todos los pacientes del estudio se determinó el estado de conciencia, la apertura de la vía
aérea en el 95% de los casos fue realizada por un residente de 2º año; el método utilizado
fue: método manual 20%, método mecánico 8% con cánulas oro faríngeas y método
invasivo con tubo endotraqueal en un 72%. (Grafica 6) Este último se llevo a cabo entre el
1er y 2º intento en el 82% de los casos y el 18% restante en el 3er intento.
El inicio de las compresiones torácicas fue inmediato en el 28% de los casos, valorando el
ritmo cardiaco hasta el término de estas, en un 64% el ritmo fue valorado antes del inicio de
las compresiones, y en un 8% se suspendieron las compresiones para determinar ritmo.
(Gráfica 7) Se encontró que en el 40% de los pacientes las compresiones se interrumpieron,
siendo las causas de interrupción la intubación, colocar cables de monitorización, auscultar
el tórax y/o acomodar al paciente.
26
En el 100% de los casos se logro un acceso venoso periférico, todos ellos realizados por el personal
de enfermería, siendo esta la vía de administración de los medicamentos utilizados en el proceso de
reanimación.
El ritmo inicial detectado por monitorización más frecuente fue la asistolia en 52% de los pacientes,
AESP en un 20 %, seguido por FV en 16%, bradicardia en el 8% y finalmente 4% TV. (Gráfica 8)
Se desfibrilaron el 20% de los pacientes por presentar ritmo inicial FV/TV sin pulso, con cargas de
200 joules con desfibrilador bifásico, con salida a ritmo sinusal en el 40% de los casos.
En el 92% de los casos se busco la causa del PCR; sin embargo, solo en el 42% de los casos pudo
ser tratada. El resto de los casos no se logro resultado debido a la gravedad de los mismos.
La duración de las maniobras de RCCP fue entre 10 y 30 minutos, en 46% de los pacientes se
suspendió la RCCP por no existir retorno a la circulación espontánea, en el 54% de los pacientes la
RCCP fue suspendida por retorno a circulación espontánea, con presencia de ritmo sinusal; de estos
pacientes el 54.5% duraron menos de 20 minutos y presentaron nuevamente ritmo de paro, sin
retornar a la circulación espontanea, falleciendo en la sala. (Gráfica 9). El 30% de los pacientes que
recibieron RCCP sobrevivieron hasta su egreso del servicio. (Gráfica 10)
En cuanto al proceso de autoevaluación el 4% de los encuestados percibió el proceso de
reanimación como muy bueno, como bueno en un 84%, y regular en un 12%; ninguno de los
encuestados evaluó el procedimiento como malo. (Grafica 11) El 44% siguió al pie de la letra las
Guías 2005 de RCCP y atención cardiovascular de emergencia de la AHA. El resto manifestó no
conocer las guías en un 14.2%, no recordarlas en su totalidad mas sin embargo si llevar el orden
establecido en el 72%, y seguir otro protocolo de manejo en el 14% de los encuestados. (Gráfica 12)
El 4% de los encuestados ha recibido un curso básico de RCCP, el 36% recibió el curso Advanced
Cardiac Life Support (ACLS), el 52% otro tipo de curso avanzado de RCCP, y el 8% acepto no
haber recibido ningún curso. (Gráfica 13) El 32% percibe la necesidad de mayores cursos y tiempo
de entrenamiento.
27
DISCUSIÓN
El porcentaje de sobrevida que se encontró en nuestro estudio (30%) es mas alta que la
encontrada en la literatura internacional (17%); se encontraron algunas variantes
epidemiológicas y algunos resultados contrastantes con lo que dicta la literatura que son
dignos de mencionarse; esto, deberá tomarse en cuenta, para seguir influyendo
positivamente en los factores positivos de sobrevida en nuestro hospital, y así también nos
permitirá establecer los factores que influyeron negativamente para buscar modificarlos y
continuar mejorando el porcentaje de sobrevida.
El grupo de edad con mas frecuencia de PCR en nuestra unidad fue el de 31 a 64 años, lo
cual contrasta con lo descrito por la literatura en donde los mayores de 65 años resultan ser
el grupo etario con mayor probabilidad de sufrirlo; esta variación se encontró, ya que la
etiología mas frecuente no fueron los eventos cardiovasculares, sino la acidosis metabólica
secundaria a complicaciones metabólicas como la cetoacidosis; y el choque hipovolémico
por eventos traumáticos como factores desencadenantes del PCR. Sin duda la edad es un
factor predictivo positivo que influyo en la sobrevida en nuestro estudio. Al analizar la
distribución de los pacientes según el sexo, el 64% perteneció al sexo masculino al igual
que en otras publicaciones, las formas de presentación de PCR son más frecuentes en el
sexo masculino que en el femenino.
La RCCP fue realizada en el 76% de los casos por mas de 4 participantes, cada uno con
funciones especificas: manejo vía aérea, compresiones torácicas con rotación del
reanimador por ciclo terminado, abastecedor del equipo de la reanimación y líder del
equipo; en todos los casos la reanimación fue dirigida por el personal de mayor
experiencia, en este caso por el de mayor jerarquía. Esto lo hace un factor predictivo
positivo para la RCCP en el Hospital de estudio, según lo que dictan las Guías 2005 de
RCCP y atención cardiovascular de emergencia de la AHA.
Otro factor predictivo positivo en la sobrevida fue el inicio inmediato de la RCCP, ya que
todos los pacientes incluidos en el estudio tuvieron un PCR presenciado, lo cual permitió
seguir adecuadamente la cadena de sobrevida lo cual es un factor clave para el pronostico
de los pacientes.
En cuanto a la RCCP básica llama la atención que las compresiones torácicas son
interrumpidas hasta en un 40% de los casos; según las recomendaciones del 2005 por la
AHA las compresiones torácicas deben ser efectivas y sugieren limitar el número de
interrupciones, considerando que cada vez que se interrumpen, la sangre deja de circular,
los estudios de casos reales de reanimación han demostrado que en el 50% de las
compresiones torácicas son interrumpidas en demasiadas ocasiones empeorando la
sobrevida del paciente.
El manejo de la vía aérea no significo un problema mayor durante el procedimiento ya que
fue realizado en la mayoría de los casos en los primeros dos intentos y en todos los casos se
logro la permeabilización de la misma. Asimismo la administración de los medicamentos
no hubo necesidad de ser administrada por otra vía (intraósea o tubo endotraqueal) ya que
en todos los casos se logro la permeabilización de una vía venosa; por tal motivo estos dos
factores no fueron predictores negativos en la reanimación.
28
El ritmo inicial encontrado fue asistolia en 52% de los pacientes, seguido por AESP en 20%, lo cual
difiere con lo publicado donde se reporta como ritmo inicial la FV/TVSP; sin embargo, hay que
tomar en cuenta que esta epidemiologia es en casos cuya etiología es secundaria a eventos
cardiovasculares, y no a trauma ni a enfermedades metabólicas que fueron la primera y segunda
causa de PCR en el estudio.
Todos los pacientes que presentaron como ritmo inicial FV/TVSP, fueron sometidos a
desfibrilación presentado salida a ritmo sinusal solo el 40% que esta por debajo de lo reportado por
la literatura; esto se debe tal vez, a las interrupciones de las compresiones torácicas encontradas
durante el procedimiento, lo que conlleva a una pobre perfusión miocárdica y a la poca llegada de
sustrato haciendo menos probable que la descarga eléctrica influya en el ritmo letal de paro. El
tiempo no parece fue un factor negativo, ya que la desfibrilación se llevo acabo en un periodo
menor de 5 minutos de iniciada la reanimación lo que aproxima a estudios publicados donde se
menciona mejor supervivencia en pacientes con ritmo inicial FV/TVSP que han sido desfibrilados
en un lapso menor a este tiempo.
En mas del 90% de los casos se busco la causa desencadenante del PCR, sin embargo en solo el
42% pudieron ser resueltos debido a la gravedad del padecimiento. Este factor influyo sin duda en
el pronóstico y sobrevida de los pacientes estudiados.
En el 54% de los casos resultaron efectivas las maniobras de reanimación ya que existió retorno de
la circulación espontanea, sin embargo solamente se logro la sobrevida del 30% de los pacientes al
alta del servicio; cabe señalar que aunque se encuentra por encima de la media según lo reportado
por la literatura, nuestro estudio no nos permite medir el porcentaje de sobrevida logrado al alta
hospitalaria y mucho menos las condiciones neurológicas con que egresaron, que serían parámetros
mas fidedignos por todas las complicaciones no solo inmediatas sino mediatas que existen después
de una reanimación.
La capacitación del personal encuestado refiere que el 88% tiene un curso avanzado de RCCP, el
44% siguió al pie de la letra las Guías 2005 de RCCP y atención cardiovascular de emergencia de la
AHA que son las que rigen la actuación del procedimiento a nivel internacional; sin embargo cabe
hacer mención que se siguieron otros protocolos de atención con adecuado orden y con resultados
favorables con un 54% de retorno a la circulación espontanea.
29
CONCLUSIONES
La sobrevida en la RCCP esta determinada por múltiples variables dentro de las más
importantes están descritas la patología de base, la edad, el ritmo inicial encontrado, el PCR
presenciado, el tiempo del colapso e inicio de la RCCP básica, el tiempo de inicio de la
desfibrilación, la mínima interrupción de las compresiones torácicas, el seguimiento
adecuado de las normas de atención, y el buen funcionamiento del equipo utilizado. En este
estudio los factores que influyeron positivamente en la sobrevida fueron: la edad de los
pacientes estudiados, la cantidad adecuada del equipo de reanimación, el PCR presenciado
e inicio de la cadena de sobrevida de manera inmediata y la desfibrilación precoz. Los
factores negativos para la sobrevida encontrados en el estudio fueron: la gravedad de los
padecimientos que llevaron al PCR con el alto porcentaje de incapacidad para revertir la
causa, el ritmo inicial encontrado y la interrupción constante de las compresiones torácicas.
30
RECOMENDACIONES PARA TRABAJOS FUTUROS
Los resultados que nos arroja el estudio, nos permite establecer con certeza los aspectos que
están influyendo tanto positiva como negativamente en el pronóstico y sobrevida de los
pacientes sometidos a una RCCP; Es importante la creación de programas de evaluación
continua de calidad del procedimiento en búsqueda de la detección y modificación de
variables de buen y mal pronostico. La realización de un inventario del equipo de
reanimación existente y condiciones actuales del mismo, con mantenimiento constante y
recambio del mismo según su vida media útil.
Nos parece relevante la realización de mas estudios que puedan complementar los
resultados aportados en este, y que aun dejan varias interrogantes; se sugiere por ejemplo:
1.- La revisión de los protocolos de atención establecidos por el personal prehospitalario de
las distintas corporaciones de auxilio, con la finalidad de asegurarnos que el manejo inicial
en este grupo de pacientes esta siendo adecuado, y funcionar así como un eslabón en la
cadena de sobrevida. 2.- La realización de estudios que midan la sobrevida a mayor plazo
(alta hospitalaria, al mes, seis meses, un año); y sobre todo que midan la funcionalidad o el
déficit neurológico del paciente que fue sometido a la RCCP.
31
ANEXO A
“Calidad de las maniobras de RCCP en sobrevida de pacientes con paro
cardiorespiratorio en el Hospital General Balbuena”
I. DATOS EQUIPO DE REANIMACION
-¿Capacitación en RCCP? 1. ACLS Básico 2. ACLS Avanzado 3. Otro curso RCCP
4. Ninguno
-¿Cuántos participaron en la reanimación?
-¿Personal que participo en la reanimación? 1. R1, 2. R2, 3. R3,
Líder 4. R4, 5. MIP 6. Adscrito
Vía Aérea 7. Otro
Compresiones Torácicas
Desfibrilación
Colocación IV y administración medicamentos
II. DATOS GENERALES DEL PACIENTE
-Edad: -Sexo: -No. Expediente:
-Motivo de Ingreso:
-Diagnostico de Ingreso:
-Antecedentes patológicos: 1. DM 2. HAS 3.IAM 4. ICC 5. EPOC
6. IRC 7. Oncológicos 8. Ins. Hep. 9. Trauma
10. Arritmias 11. RCCP Previo 12. Otro (especifique)
-Hora de Ingreso:
-Procedencia: 1. Hogar 2. Vía pública 3. Otras (especifique)
-Medio de Traslado 1. Propios medios 2. Ambulancia 3. Otros
(especifique)
III. REANIMACION EN URGENCIAS
-¿Quién presenció el paro cardiorespiratorio? 1. Enfermera 2. Residente 3. MIP
4. Medico Adscrito 5. Otros (Especifique)
-¿Hora paro cardiorespiratrio?
-¿Hora inicio maniobras de reanimación?
-¿Se determino estado de conciencia? 1. Si 2. No
-¿Se iniciaron compresiones torácicas inmediatamente a la detección paro
cardiorespiratorio? 1. Si 2. No
- ¿Se detuvieron las compresiones cardiacas? 1. Si 2. No ¿Por qué?
-¿Se determinó ritmo cardiaco? 1. Si 2. No
-¿En que momento? 1. Antes de iniciar Compresiones torácicas.
2. Se suspendieron Compresiones torácicas.
3. Al terminar 1er ciclo Compresiones torácicas.
32
APERTURA DE LA VIA AEREA: 1. Manual 2. Mecánico (Cánulas)
3. Métodos Alternativos (Combitubo, M. Laríngea)
4. Invasivos (Tubo endotraqueal) 5. Quirúrgicas
VENTILACION: 1. Presión Positiva (BVM): a) Con O2 b) Sin O2
2. Otros: a) P. Nasales b) M. Simple c) M. Facial Reservorio
CIRCULACION:
-¿Se logro acceso venoso? 1. Si 2. No
-¿Quién logro el acceso? 1. Enfermería 2. Personal Médico
-¿De no ser así, que vía de administración de medicamentos se utilizo?
1. Endotraqueal 2. Intraosea. 3. No se utilizó
DESFIBRILACION:
-¿Ritmos encontrados? 1. Asistolia 2. FV 3. TV 4. AESP 5. Otros (Especifique)
-¿En caso de FV/TVSP a cuantos Joules realizo terapia eléctrica?
-¿Revirtió su ritmo letal y a que ritmo salió?
-¿Se busco y encontró causa del paro cardiorespiratorio? 1. Si 2. No
-¿Se resolvió causa del paro? 1. Si 2. No
-¿El paciente respondió a maniobras de RCCP y regreso a circulación espontanea?
1. Si 2. No
-¿Se volvió a presentar el evento de paro cardiorespiratorio? 1. Si 2. No
-¿Cuál fue el destino del paciente? 1. Piso o Quirófano 2. UCI
3.Otra Unidad 4. Falleció
-¿Tiempo que duro la reanimación?
IV. AUTOEVALUACION:
-¿Cómo considero la reanimación? 1. Muy Buena 2. Buena 3. Regular 4. Mala
-¿Siguió todos los pasos del RCCP como lo dicta la AHA en sus guías de resucitación
2005? 1. Si 2.No
-De no ser así; ¿Cuál fue la causa? 1. No las conozco 2. No las recuerdo al pie de la letra
3. Sigo otro protocolo de reanimación
-¿Cree que ud necesita mayor entrenamiento en RCCP? 1. Si 2. No
V. RECURSOS MATERIALES:
-¿Encontró todo el equipo necesario para reanimación? 1. Si 2. No
-¿Qué equipo hace falta y cree pueda utilizar en la próxima reanimación?
33
FUENTE: Hoja de recolección de datos de paro cardiorespiratorio.
FUENTE: Hoja de recolección de datos de paro cardiorespiratorio.
12%
60%
28%
GRÁFICA 2. GRUPOS DE EDAD SOMETIDOS A RCCP
16-30 AÑOS
31-64 AÑOS
>65 AÑOS
Reanimados: 54 pac.
No Reanimados 16 pac
GRÁFICA 1. PARO CARDIORESPIRATORIO Y REANIMACIÓN
EN URGENCIAS
34
FUENTE: Hoja de recolección de datos de paro cardiorespiratorio.
FUENTE: Hoja de recolección de datos de paro cardiorespiratorio.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
METABOLICAS TRAUMATISMOS CARDIOVASCULARES ABD. AGUDO NO TRAUMATICO NEUROLOGICAS
GRÁFICA 3. CAUSA DESENCADENANTE DE PCR
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
2 3 4 5 6
GRÁFICA 4. CANTIDAD PERSONAL MEDICO QUE PARTICIPO EN LA RCCP
35
FUENTE: Hoja de recolección de datos de paro cardiorespiratorio.
FUENTE: Hoja de recolección de datos de paro cardiorespiratorio
GRÁFICA 5. PERSONAL QUE PRESENCIO EL PCR
MEDICO RESIDENTE 40%
ENFERMERA 24%
OTROS 36%
GRÁFICA 6. METODOS DE APERTURA DE LA VIA AEREA
UTILIZADOS EN LA RCCP
MANUALES
CANULAS
TUBO ENDOTRAQUEAL
36
FUENTE: Hoja de recolección de datos de paro cardiorespiratorio.
FUENTE: Hoja de recolección de datos de paro cardiorespiratorio.
GRÁFICA 7. MOMENTO EN QUE SE DETERMINO RITMO
CARDIACO
ANTES INICIAR COMPRESIONES CARD.64%
SE INETRRUMPIERON COMPRESIONESCARD. 8%
DESPUES DE TERMINADO EL PRIMERCICLO COMPRESIONES CARD. 28%
GRÁFICA 8. RITMO INICIAL ENCOTRADO
ASISTOLIA 52%
AESP 20%
FV 16%
BRADICARDIA 8%
TV 4%
37
FUENTE: Hoja de recolección de datos de paro cardiorespiratorio.
FUENTE: Hoja de recolección de datos de paro cardiorespiratorio.
GRÁFICA 9. PACIENTES CON RETORNO DE LA CIRCULACION
ESPONTANEA DESPUES DE LAS MANIOBRAS RCCP
NO RETORNARON 46%
RETORNARON 54%
GRÁFICA 10. SOBREVIDA AL ALTA DEL SERVICIO
SOBREVIVIO 30%
FALLECIO 70%
38
FUENTE: Hoja de recolección de datos de paro cardiorespiratorio.
FUENTE: Hoja de recolección de datos de paro cardiorespiratorio.
GRÁFICA 11. AUTOEVALUACION DEL PROCEDIMIENTO DE
LA RCCP
MUY BUENO 4%
BUENO 84%
REGULAR 12%
MALO 0%
GRÁFICA 12. SEGUIMIENTO DEL PERSONAL MEDICO DE LAS
GUIAS 2005 RCCP
LA SIGUIO AL PIE DE LA LETRA44%
NO LA SIGUIO 56%
39
FUENTE: Hoja de recolección de datos de paro cardiorespiratorio.
GRÁFICA 13. CURSOS RECIBIDOS POR PERSONAL
MEDICO
CURSO BASICO RCCP 4%
ACLS 36%
OTROS CURSOS RCCP 52%
NINGUN CURSO 8%
40
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