Medicine. 2011;10(89):6047-51 6047

DefinicionesClásicamente la agitación psicomotriz se ha definido como un estado de exaltación motora de intensidad variable (inquie-tud, gesticulación, deambular hasta agitación extrema) com-puesto de movimientos automáticos o intencionales, pero que en general carecen de objetivo, acompañado de un com-ponente afectivo (ansiedad, cólera, pánico o euforia). Todo ello comporta un peligro para los demás y para el entorno, ya que la conducta puede ser impulsiva, negligente, desordena-da o arriesgada.

Las alteraciones de conducta que se pueden dar en la agi-tación son variadas: excesiva actividad motora, expresiones verbales inadecuadas, miedo y ansiedad incontenibles, oposi-cionismo, desafío, descontrol de impulsos, deterioro del jui-cio, disminución del sueño; todo ello con fluctuación rápida de los síntomas en el tiempo.

En la actualidad, el concepto se ha ampliado entendiendo la agitación como una ruptura temporal en la relación habi-tual de la cooperación entre médico y paciente y las situacio-nes que esto provoca.

El paciente agitado puede ser o no violento. Un paciente violento es aquel que tiene un aumento del impulso agresivo, lo que se manifiesta con hostilidad, brusquedad y tendencia a la agresión hacia sí mismo o hacia otros (auto o heteroagre-sividad).

Etiología de la agitaciónExisten diferentes patologías que pueden cursar con cuadro de agitación. Dentro de ellas es importante distinguir entre las causas orgánicas (cursan con cuadro confusional agudo o delirium) y las psiquiátricas (y dentro de éstas las psicóticas y no psicóticas). Entre las causas psicóticas, las más importan-

tes son la esquizofrenia y la manía, existe una gran desco-nexión de la realidad. Entre las causas no psicóticas están las crisis de angustia y los ataques de pánico, en ellas no existe grave pérdida de contacto con la realidad. Pero existe, ade-más, la posibilidad de que se trate de cuadros de etiología mixta, es decir, casos de pacientes psiquiátricos que padecen un cuadro orgánico.

En la tabla 1 se enumeran causas frecuentes de agitación psicomotriz.

Actitud ante un paciente agitadoLo primero es adoptar las medidas necesarias para evitar si-tuaciones de peligro para sí mismo, para el entorno y para otros. Dichas medidas van desde la compañía tranquilizadora hasta la contención mecánica (se intentarán primero las medidas menos coactivas).

Contención verbal

Una vez que estamos frente al paciente, nos dirigiremos a él en tono firme, pausado y mostrando interés, escuchándole y ofreciendo ayuda. Valorar si es mejor la presencia de familia-res para tranquilizarlo. A veces la presencia de personal de seguridad logra calmarlo.

Este tipo de contención no suele ser eficaz en un cuadro de agitación y son necesarias otras medidas.

Contención mecánica

Se trata de un procedimiento consistente en restringir los movimientos del paciente para disminuir los riesgos de agre-sión, impedir la manipulación de otras medidas terapéuticas,

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuación en el paciente agitadoA. Urbelz Péreza, A. Torija Colinob, P. Serrano Cuadradoa y P. García de Paso Moraa

aUnidad de Medicina Interna. bUnidad de Gerontopsiquiatría. Hospital Rodríguez Lafora. Madrid. España.

Introducción .........................................................................................................................................................

La valoración del paciente agitado o violento es un problema habitual en la actividad de los médicos de Urgencias. Puede presentarse en el seno de diferentes patologías, por lo que es de vital importancia realizar una

correcta orientación diagnóstica para descartar precozmente los casos de organicidad que pueden ser graves si no se reconocen a tiempo.

..........................................................................................................................................................................................

07 PROTOC 2 89 (6047-6051).indd 6047 3/11/11 12:26:04

6048 Medicine. 2011;10(89):6047-51

URGENCIAS (III)

4. El cuerpo del paciente debe estar en contacto con el colchón de forma que no pueda golpearse en ningún punto.

5. No debe tener acceso a ningún material potencialmen-te peligroso.

6. Asegurar la correcta hidratación y la toma de constan-tes vitales, analítica y electrocardiograma (ECG).

7. Se mantendrá una vigilancia estricta. Si no es posible la permanencia junto al paciente, se realizará un control cada 15 minutos, sobre todo si ha recibido medicación o es un paciente con trastorno orgánico.

Contención famacológica

En la elección del tratamiento se tendrán en cuenta los as-pectos habituales en la prescripción de un fármaco. Dosis, eficacia, vía de administración, rapidez de acción, seguridad y tolerancia. En el caso de la agitación, la vía intramuscular suele ser la indicada. Se utilizan fármacos neurolépticos y benzodiacepinas.

Neurolépticos Son los más indicados tanto en agitaciones orgánicas como psiquiátricas pero sobre todo en casos de delirium (excepto delirium tremens). En recientes revisiones se ha constatado que no hay un neuroléptico superior a otro en eficacia.

El haloperidol, de los antipsicóticos clásicos, es el más em-pleado por su seguridad y la amplia experiencia acumulada en situaciones que requieren este tipo de intervención. Se utiliza en dosis de 5 mg vía intramuscular, repitiendo esta dosis cada 30 minutos si es necesario. Cuando sea posible, se pasa a vía oral y aquí, según las guías clínicas americanas, se consideran de elección los antipsicóticos atípicos, ya que son mejor tole-rados. Los efectos adversos más importantes del haloperidol son los síntomas extrapiramidales, disquinesia y síndrome neuroléptico maligno. Entre los antipsicóticos atípicos hay trabajos que evidencian la eficacia de risperidona en solución oral y olanzapina en fórmula dispersable.

BenzodiacepinasEntre las diferentes benzodiacepinas, loracepam es la más uti-lizada en el manejo de la agresividad aguda y constituye el fármaco de elección, aunque en España no está comercializa-da para su administración parenteral. La dosis recomendada es de 0,5-2 mg por vía oral, que puede repetirse cada media hora hasta que el paciente se calme (no superar la dosis de 4-6 mg en 2 horas).

Si se precisa administración por vía intramuscular se uti-liza diacepam 5-10 mg cada 1 o 2 horas si es necesario, aunque la absorción es errática y existe posibilidad de acumulación. Otra benzodiacepina con presentación parenteral es el clora-cepato dipotásico que tiene buena absorción pero una vida me-dia prolongada y riesgo de acumulación. Entre los efectos adversos de las benzodiacepinas destacan: la depresión respi-ratoria, la confusión y las reacciones paradójicas.

Las benzodiacepinas deben evitarse en la mayoría de las agita-ciones de origen orgánico (tabla 2). Sólo son de elección en el delírium tremens, en el síndrome de abstinencia a las benzo-diacepinas u opiáceos, en cuadros de agitación comicial y en

como vías o sondas, o evitar la fuga de pacientes que precisen estar ingresados involuntariamente.

Debe aplicarse en periodos cortos hasta que el tratamien-to farmacológico sea eficaz. Esta medida debe ser conocida por todo el personal sanitario y seguir un protocolo para así evitar riesgos.

1. Son necesarias entre 4 y 5 personas (se realiza con ma-terial comercializado para ello).

2. En habitación aislada y bien ventilada.3. Se sujeta entre 2 o 5 puntos dependiendo de la inten-

sidad del cuadro.

TABLA 1Causas de agitación psicomotriz

Orgánicas

Endocrino-metabólicas

Hipoxia/hipercapnia

Hipoglucemia

Hiper/hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hiper/hipoparatiroidismo

Encefalopatía metabólica (urémica, hepática)

Alteraciones hidroelectrolíticas*

Carenciales (déficit de vitamina B12, de folato, encefalopatía de Wernicke)

Infecciones

Sepsis

Infecciones sistémicas (especialmente infecciones respiratorias y urinarias)*

Tóxico-farmacológicas

Fármacos (psicofármacos y sedantes del SNS, anticolinérgicos, corticoides, antiepilépticos, analgésicos, antidiabéticos orales)*

Drogas de abuso (alcohol, heroína, cocaína, anfetaminas, alucinógenos)*

Deprivación (alcohol, benzodiacepinas, drogas de abuso)*

Efectos secundarios e interacciones farmacológicas (especialmente en ancianos)*

Envenenamientos (dióxido de carbono, metales pesados)

Alteraciones del sistema nervioso central

Infecciones (encefalitis, meningitis)

Crisis epilépticas (especialmente estatus no convulsivo) y estados postcríticos

Encefalopatía hipertensiva, anóxica

TCE grave

Ictus (isquémico o hemorrágico)

Demencias*

Tumores cerebrales

Otros

Hiper/hipotermia

Insuficiencia cardiaca

Dolor agudo

Psiquiátricas

Psicóticas*

Esquizofrenia

Episodio maniaco

Trastorno depresivo (depresión agitada)

Trastorno delirante crónico

No psicóticas*

Crisis de angustia, de ansiedad, conversiva

Trastornos de la personalidad (borderline, histriónico, paranoide)

Alteraciones de conducta en retraso mental o demencia

Reactivas o situacionales (trastornos adaptativos)

Reacciones por estrés agudo: accidentes, muerte de familiares

Privación sensorial y cambios ritmo sueño-vigilia: pacientes ingresados en UCI, ancianos en Urgencias

*Causas más frecuentes.SNS: sistema nervioso simpático; TCE: traumatismo craneoencefálico; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

07 PROTOC 2 89 (6047-6051).indd 6048 3/11/11 12:26:05

Medicine. 2011;10(89):6047-51 6049

PROTOCOLO DE ACTUACIóN EN EL PACIENTE AGITADO

palidez cutánea, signos de mala perfusión, cianosis y signos de deshidratación. Son también características las alteracio-nes en la auscultación cardiaca o pulmonar, la palpación ab-dominal patológica y la focalidad neurológica.

Características de un cuadro psiquiátricoEl paciente presenta antecedentes de enfermedad psiquiátri-ca, episodios previos similares, sin fluctuación de los sínto-mas, conciencia clara sin desorientación temporoespacial;

algunos casos de intoxicación por estimulantes. En el resto, tanto por su efecto depresor respiratorio como por la sedación, pueden au-mentar la confusión y su uso es res-tringido.

En el caso de agitación psiquiá-trica (tabla 3) pueden utilizarse junto con los neurolépticos, ya sea por vía oral o intramuscular, por ejemplo loracepam y haloperidol por vía oral o haloperidol y diacepam por vía intramuscular.

Evaluación clínica

Una vez que la situación es segura se realizará una valoración rápida del paciente tratando de descartar patologías potencialmente graves (ta-bla 4) con toma de constantes (pre-sión arterial [PA], frecuencia car-diaca [FC] y temperatura), pulsioximetría y glucemia capilar a la cabecera del enfermo y una ex-ploración rápida de nivel de con-ciencia, tamaño y reactividad pupi-lar, signos meníngeos o focalidad neurológica grosera. En caso de encontrarse el paciente estable, y descartadas razonablemente las pa-tologías amenazantes, tratará de hacerse un diagnóstico diferencial en-tre cuadros orgánicos y psiquiátricos. Para ello se realizará inicialmente una anamnesis con recogida de antecedentes personales y familiares, la medicación que esté tomando, el abuso de sus-tancias y el inicio y evolución de los síntomas. Se buscará información a través de familiares o acompañantes, ya que la que puede aportar el paciente es poco fiable.

Existen determinados signos que pueden hacernos sos-pechar cuándo se trata de un cuadro orgánico o de un cuadro psiquiátrico.

Características de un cuadro orgánicoAntecedentes de enfermedad orgánica (cardiaca, hepática, metabólica, neurológica) polimedicación (especial atención en ancianos a los efectos secundarios e interacciones medica-mentosas) ausencia de antecedentes psiquiátricos, sin episo-dios similares previos y sospecha de abuso de sustancias (al-cohol, drogas).

La forma de presentación del cuadro es aguda o subagu-da y el curso fluctuante.

Se observa alteración de la conciencia con desorientación temporoespacial, deterioro de la capacidad de atención, lengua-je incoherente, alucinaciones visuales o delirio ocupacional.

Hallazgos positivos en la exploración física son: hiper o hipotensión arterial, fiebre o hipotermia, sudoración profusa,

TABLA 2Fármacos útiles para la contención en agitación orgánica

Episodio agudo Principio activo Vía oral Vía intramuscular

Antipsicóticos típicos Haloperidol 1-10 mg 1-10 mg cada 30 minutos- 2 horas si precisa

Antipsicóticos atípicos Olanzapina 10 mg

Risperidona 3-4 ml

Benzodiacepinas Loracepam 1-2 mg Cada 0,5-2 horas si precisa

Diacepam 5-10 mg Cada 0,5-2 horas si precisa

Episodio crónico

Antipsicóticos típicos Haloperidol 0,5-2 mg cada 8 horas

Antipsicóticos atípicos Risperidona 1-2 mg cada 12 horas

Olanzapina 2,5-5 mg cada 12 horas

Añadir Loracepam 0,5-1

TABLA 3

Fármacos útiles para la contención en agitación psiquiátrica

Agitación psicótica. Episodio agudo Principio activo

Vía oral Haloperidol 5-7 mg cada 30 minutos

Haloperidol + loracepam 5 mg + 5 mg cada 45 minutos

Olanzapina 10-20 mg

Risperidona 6-9 mg

Vía intramuscular Haloperidol 2 ampollas (10 mg) cada 45 minutos

Haloperidol + diacepam 1 ampolla + 1 ampolla (10 mg) cada 45 minutos

Olanzapina 10 mg cada 2 horas

Agitación psicótica. Episodio agudo Principio activo

Vía oral Loracepam 2,5-5 mg cada 30 minutos

Diacepam + haloperidol 10 mg diacepam + 3-5 mg haloperidol

Vía intramuscular* Diacepam 10 mg cada 30 minutos

*Si no acepta vía oral.

TABLA 4Causas potencialmente amenazantes de agitación

Hipoxia o hipercarbia

Hipoglucemia

Sepsis

Encefalopatía hipertensiva

Encefalopatía de Wernicke

Sobredosis de drogas

Infecciones del sistema nervioso central (meningitis, meningoencefalitis)

Patología intracraneal (HSA, hematoma epidural o subdural)

Epilepsia

Síndrome de abstinencia grave (predelirium o delirium)

HSA: hemorragia subaracnoidea.

07 PROTOC 2 89 (6047-6051).indd 6049 3/11/11 12:26:05

6050 Medicine. 2011;10(89):6047-51

URGENCIAS (III)

Existen cuadros de características psiquiátricas que se pueden presentar en pacientes sin patología psiquiátrica. Son los cuadros reactivos o reacciones adaptativas que se han in-cluido como psíquicos en la tabla de etiología.

Asimismo, pacientes con demencia o retraso mental pue-den presentar cuadros de agitación en Urgencias que corres-ponden a su forma de respuesta frente a un malestar subjeti-vo que habrá que investigar.

Finalmente, existen cuadros mixtos en los que pacientes con enfermedad psiquiátrica diagnosticada presentan un cuadro de organicidad (infecciones, efectos medicamentosos,

alteración del contenido del pensamiento (ideación delirante de perjuicio o megalomaniaca), del yo (robo de pensamiento) y la sensopercepción (alucinaciones auditivas). También son características las alteraciones de la afectividad y el discurso disgregado (en casos extremos de episodio maniaco: fuga de ideas) y no suele haber alteraciones en la exploración física ni focalidad neurológica.

El diagnóstico de agitación psiquiátrica requiere de la existen-cia de psicopatología propia de enfermedad psiquiátrica, no siendo un diagnóstico de exclusión ante la normalidad de la exploración física y de las pruebas complementarias.

Paciente agitado

Paciente estable Descartar patologías con compromiso vital: hipoglucemia, hipoxia, HSA meningoencefalitis, hematoma subdural o epidural, sobredosis de drogas, abstinencia grave

Paciente inestable

Tratamiento de soporte

Protección de paciente y personal frente a agresiones

TA, FC, pulsioximetria, glucemia capilar,alteraciones pupilares, rigidez de nuca

Anamnesis: antecedentes,fármacos, consumo de tóxicos, circunstancias precipitantes, síntomas y cronología del cuadroExploración físicaExploración neurológicaAnalítica de sangre y orinaRadiografía de tóraxECG

Sospecha de cuadro orgánico:Inicio agudo, curso �uctuanteAusencia de enfermedad psiquiátricaAntecedentes personales de patología orgánicaConsumo de alcohol o drogasDesorientación, inatención, alteración de concienciaAlucionaciones visualesDelirio ocupacionalLenguaje incoherenteAlteraciones en exploración físicaFocalidad neurológica

Pruebas complementarias según sospecha clínica: TC craneal, punción lumbar, determinación de tóxicos en sangre y orina

Sospecha de cuadro psíquico:Antecedentes de enfermedad psquiátricaAlteración del contenido del pensamiento. Conciencia claraNo desorientaciónDelirio más estructurado (de perjuicio o megalomaníaco)Alucinaciones auditivasNo �uctuaciónNo focalidad neurológicaSalvo agitación extrema, no alteración de constantes

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de agitación psicomotriz.ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardiaca; HSA: hemorragia subaracnoidea; TA: tensión arterial.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

07 PROTOC 2 89 (6047-6051).indd 6050 3/11/11 12:26:06

Medicine. 2011;10(89):6047-51 6051

PROTOCOLO DE ACTUACIóN EN EL PACIENTE AGITADO

Bibliografía recomendada• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔ •Asociación Americana de Psiquiatría. Manual diagnóstico y esta-dístico de los trastornos mentales. DSM IV-TR. Barcelona: Masson; 2002.

✔ •• Gómez AJ, coordinador. Manual de protocolos y actuación en Urgencias para residentes. Complejo hospitalario de Toledo. 2009.

✔ Hales RH,Silver JM, Yudofsky SC, Servis ME, Hilty DH. Aggression and agitation. En: Wise MG, Rundell JR, editors. Textbook of consultation liaison psychiatry; psychiatry in the medically ill. 2ª ed. Washington: American Psychiatric Publishing; 2002.

✔ Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y Emer-Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y Emer-gencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 3ª ed. Madrid: Else-vier; 2003.

✔ •Miró y Andreu O, Vázquez Vallejo M. Agitación psicomotriz. En: Moya Mir MS, Piñera Salmerón P, Mariné Blanco M, editores. Trat-ado de medicina de Urgencias. Tomo I. Madrid: Ergon; 2011. p. 795-9

✔ •Sadock BJ, Sadock VA, Grebb JA, Pataki CS, Sussman N. Kaplan and Sadock sinopsis de psiquiatria. Barcelona: Wolters Kluwer; 2008.

✔ Vallejo Ruiloba. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 6ª ed. Bar-Vallejo Ruiloba. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 6ª ed. Bar-celona: Masson SA; 2006.

abuso de sustancias). En ellos habrá características variables según la patología causante del cuadro.

Exploraciones complementarias

En todo paciente agitado se realizarán determinadas pruebas complementarias de inicio: hemograma, bioquímica (función renal, función hepática, glucemia, iones, calcio, magnesio y enzimas cardiacas), sedimento de orina, radiografía de tórax y ECG. Además, y según la sospecha clínica, se puede solici-tar determinación de tóxicos en sangre y orina, prueba de imagen cerebral (tomografía computarizada o resonancia magnética) y punción lumbar.

En la figura 1 se resume, en forma de algoritmo, el pro-cedimiento de actuación ante el paciente agitado en Urgen-cias.

07 PROTOC 2 89 (6047-6051).indd 6051 3/11/11 12:26:07