paciente con cÁncer de mama y · 2014-06-25 · resumen mujer de 56 años adenocarcinoma ductal de...

S E S I O N E S I N T E R H O S P I T A L A R I A S D E C Á N C E R D E M A M A

M A D R I D 1 5 J U N I O D E 2 0 1 1

PACIENTE CON CÁNCER DE MAMA Y …

PABLO GAJATE BORAU

MIR ONCOLOGÍA MÉDICA

HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS

http://www.madrid.org/cs/Satellite?language=es&pagename=HospitalClinicoSanCarlos/Page/HCLN_home

DATOS PERSONALES

Octubre de 2004

Mujer 56 años.

ANTECEDENTES PERSONALES:

NAMC

NO FRCV.

Postmenopáusica: FUR 52 años.

G2A0P2

2004 2005

Mamografía (25/10/2004) Imagen nodular de nueva aparición en IC infero-ext de mama derecha de 1,5 cm de contornos irregulares

Octubre

2004 2005


Octubre

Diciembre

13/12/2004 (Hospital San José) Biopsia quirúrgica: Tumorectomía

2004 2005

Mamografía (25/10/2004) Imagen nodular de nueva aparición en mama derecha de 1,5 cm de contornos irregulares


Octubre

Diciembre

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE 2.1 CM GRADO HISTOLÓGICO III/III. GRADO NUCLEAR

III/III CON MÁRGENES QUIRÚRGICOS AFECTOS

RE: NEGATIVOS RP: NEGATIVOS

HER 2/neu (Herceptest): NEGATIVO Ki67: 90%

2004 2005



Octubre

Diciembre

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE 2.1 CM GRADO HISTOLÓGICO III/III. GRADO NUCLEAR III/III

CON MÁRGENES QUIRÚRGICOS AFECTOS

RE: NEGATIVOS RP: NEGATIVOS HER 2/neu (Herceptest): NEGATIVO Ki67: 90%

Enero

Unidad de Patología Mamaria HCSC

Ampliación de márgenes quirúrgicos

Biopsia selectiva de ganglio centinela

2004 2005

Mamografía; Imagen nodular de nueva aparición en mama derecha de 1,5 cm de contornos irregulares

(Hospital San José) Biopsia quirúrgica: Tumorectomía

Octubre

Diciembre

Enero


Ampliación de márgenes quirúrgicos Biopsia selectiva de ganglio centinela

CARCINOMA INVASOR MAMARIO DUCTAL DE 0,3 CM ENLA AMPLIACIÓN DE MARGENES QUIRÚRGICOS

RE: NEGATIVOS RP: NEGATIVOS HER 2/neu (Herceptest): NEGATIVO Ki67: 20-30%

2 GANGLIOS CENTINELAS NEGATIVOS DE

MALIGNIDAD

2004 2005

Mamografía; Imagen nodular de nueva aparición en IC infero-ext de mama derecha de 1,5 cm de contornos irregulares

(Hospital San José) Biopsia quirúrgica: Tumorectomía

Octubre

Diciembre

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE DE 2.1 CM GRADO HISTOLÓGICO III/III. GRADO NUCLEAR III/III

CON MÁRGENES QUIRÚRGICOS AFECTOS

RE: NEGATIVOS RP: NEGATIVOS HER 2/neu (Herceptest): NEGATIVO Ki67: 90%

Enero


Ampliación de márgenes quirúrgicos Biopsia selectiva de ganglio centinela

CARCINOMA INVASOR MAMARIO DUCTAL DE 0,3 CM ENLA AMPLIACIÓN

DE MARGESNES QUIRÚRGICOS RE: NEGATIVOS. RP: NEGATIVOS HER 2/neu :NEGATIVO Ki67: 20-30% 2 GG CENTINELAS NEGATIVOS DE MALIGNIDAD

RESUMEN

Mujer de 56 años. Postmenopáusica

ADENOCARCINOMA DUCTAL DE MAMA

pT2N0Mx

RE: Neg RP: Neg HER2: Neg Ki67:20-30%

CIRUGÍA CONSERVADORA + BSGC (-)

RESUMEN

Mujer de 56 años. Postmenopáusica

Gammagrafía ósea: Normal

Rx tórax: Normal

Ecografía Abdomen: Normal.

Ecocardiograma: FEVi 62%

ADENOCARCINOMA DUCTAL DE MAMA

pT2N0Mx

RE: Neg RP: Neg HER2: Neg Ki67:20-30%

CIRUGÍA CONSERVADORA + BSGC (-)

2005

Ensayo clínico Geicam 2003-02 (Brazo experimental)

Febrero

5-FU 500 mg/m2

ADRIAMICINA 50 mg/m2 CICLOFOSFAMIDA 500 mg/m2

PACLITAXEL 100 mg/m2

Julio

X 4 CICLOS X 8 SEMANAS

RADIOTERAPIA 50 Gy (Sept-Oct 2005)

Ensayo clínico Geicam 2003-02

Ensayo clínico Fase III, multicéntrico, abierto, randomizado

5-FU 500 mg/m2

ADRIAMICINA 50mg/m2 CICLOFOSFAMIDA 500 mg/m2


X 4 C

X 8 SEM

5-FU 500 mg/m2

ADRIAMICINA 50 mg/m2 CICLOFOSFAMIDA 500 mg/m2

X 6 CICLOS

Objetivo principal: Supervivencia libre de enfermedad

Cáncer de mama invasivo intervenido T1-T3 N0 HER2 negativo

2005 Noviembre Mayo 2009

REVISIONES

Abril 2007 Mamografía: Microcalcificaciones en ICS de mama derecha

BAG Esterotáxica: Hiperplasia ductal focal con atipia leve celular

2007 Abril

2009 Mayo Julio

Mamografía (11/05/2009): Numerosas microcalcificaciones en el cuadrante superointerno derecho con una extensión de 1,5 cm compatible con proceso neoformativo

PAAF (30/06/2009): ADENOCARCINOMA DE MAMA

2009 Mayo Julio



Julio


Mastectomía derecha + linfadenectomía (tras no

detectar ganglio centinela)

2009 Mayo Julio



Julio


Mastectomía derecha + linfadenectomía (tras no detectar ganglio centinela)

CARCINOMA INFILTRANTE MAMARIO TIPO NOS, GRADO III DE ELSTON DE 1,5 CM DE TAMAÑO

RE: 0/8 RP: 0/8

HER 2/neu (Herceptest): POSITIVO (3+) FISH: POSITIVO Ki67: 30%

LINFADENECTOMÍA LIBRE DE ENFERMEDAD

2009 Mayo Septiembre



Agosto


Mastectomía derecha + linfadenectomía (tras no detectar ganglio centinela)

CARCINOMA INFILTRANTE MAMARIO TIPO NOS, GRADO III DE ELSTON DE 1,5 CM DE

TAMAÑO

RE: 0/8 RP: 0/8 HER 2/neu (Herceptest): POSITIVO (3+)

FISH: POSITIVO Ki67: 20-30%

LINFADENECTOMÍA LIBRE DE ENFERMEDAD

CONSULTA ONCOLOGÍA

MÉDICA

RESUMEN

Mujer de 56 años

ADENOCARCINOMA DUCTAL DE MAMA pT2N0Mx

RE: Neg RP: Neg HER2: Neg

Ki67:20-30%

5-FU 500 mg/m2

ADRIAMICINA 50mg/m2 CICLOFOSFAMIDA 500 mg/m2


X 4 C

X 8 SEM

RADIOTERAPIA

CIRUGÍA CONSERVADORA Y BSGC (-)

2004 Diciembre 2005 Octubre

RESUMEN

Mujer de 59 años

Gammagrafía ósea: Normal

Rx tórax: Normal

Ecografía Abdomen: Normal.

Ecocardiograma: FEVi 57%

CARCINOMA DE MAMA pT1cN0Mx

RE: Neg RP: Neg HER2:Pos

Ki67:30%

MASTECTOMÍA Y LINFADENECTOMIA

2009 Septiembre

2009 Septiembre

TAXOTERE 75 mg/m2

CARBOPLATINO AUC 6 TRASTUZUMAB 6 mg/kg (carga 8 mg/kg) X 2 C

ECOFEVi 57%

2009 Septiembre

TAXOTERE 75 mg/m2


ECOFEVi 57% ECOFEVi 45%

Noviembre

2009 Septiembre

TAXOTERE 75 mg/m2



Noviembre

TAXOTERE

CARBOPLATINO TRASTUZUMAB

X 2 C

2009 Septiembre

TAXOTERE 75 mg/m2



Noviembre Diciembre

ECOFEVi 58%

TAXOTERE


X 2 C

2009 Septiembre

TAXOTERE 75 mg/m2



Noviembre Diciembre

ECOFEVi 58%

TAXOTERE


X 2 C

TAXOTERE


X 2 C

2009 Septiembre

TAXOTERE 75 mg/m2



Noviembre Diciembre

ECOFEVi 58%

TAXOTERE


X 2 C

TAXOTERE


X 2 C

Enero

ECOFEVi 56%

2010 Enero

TRASTUZUMAB

ECOFEVi 56%

Abril

ECOFEVi 52%

Junio

ECOFEVi 18%

INGRESO EN CARDIOLOGÍA

Asintomática. Exploración física normal.

Sin disnea ni ortopnea, no oliguria con leves edemas en MMII.

Ecocardiograma:

Miocardipatía dilatada con deterioro severo de la fracción de expulsión (18%), con hipoquinesia global severa. IM moderada-severa. HT pulmonar severa.

Tratamiento

IECA

Beta-bloqueante

Estatina

2010 Septiembre

SUSPENDE TRASTUZUMAB

ECOFEVi 20 % ECOFEVi 23% ECOFEVi 35 %

Mayo Enero 2011

CARDIOTOXICIDAD EN EL CA MAMA

TYPE I (Myocardial

Damage)

TYPE II (Myocardial

dysfunction)

Characteristic

agent DOXORRUBICIN TRASTUZUMAB

Mechanism Free radical formation,

oxidative stress/damage Blocked HER2 signaling;

Ultraestructure

Vacuoles; myofibrillar

disarray and dropout; necrosis

(changes resolve over time)

No apparent ultra structural

abnormalities

Dose Effects Cumulative, dose related Not dose related

Ewer et al. J Clin Oncol. 2005

CARDIOTOXICIDAD EN EL CA MAMA

TYPE I (Myocardial

Damage)

TYPE II (Myocardial

dysfunction)

Clinical course,

response to

CRCD therapy

May stabilize, permanent

and irreversible

Reversible

High likelihood to recovery to

baseline in 2-4 months

Noninvasive

cardiac testing

Decreased ejection fraction

by ultrasound or nuclear

determination: global decrease

in wall motion

Decreased ejection fraction

by ultrasound or nuclear

determination: global decrease

in wall motion

Effect of

Rechallenge

Recurrent dysfunction that is

progressive and might lead to

CHF

Has been effectively used in

selected patients.

Ewer et al. J Clin Oncol. 2005

FACTORES DE RIESGO

ANTRACICLINAS TRASTUZUMAB

DOSIS ACUMULADA DOSIS ACUMULADA

RADIOTERAPIA TORÁCICA RADIOTERAPIA TORÁCICA

EDAD EDAD

DISFUNCIÓN CARDIACA PREVIA DISFUNCIÓN CARDIACA PREVIA

TTO QT CONCOMITANTE O PREVIO TTO QT CONCOMITANTE O PREVIO

ANTRACICLINAS-INCIDENCIA

Incidencia de cardiotoxicidad



DOSIS ACUMULADA



DOSIS ACUMULADA

DOXORRUBICINA 550 mg/m2

EPIRRUBICINA 900 mg/m2



DOSIS ACUMULADA

DOXORRUBICINA 550 mg/m2

EPIRRUBICINA 900 mg/m2

> 550 mg/m2---26%

ANTRACICLINAS- INCIDENCIA

Disminuir la incidencia de cardiotoxicidad

Protocolos infusionales vs bolus

Otras antraciclinas (Epirrubicina, Mitoxantrone)

Fórmulas liposomales

Cardioprotector (Dexrazoxone)

Disminución de la incidencia de cardiotoxicidad clínica y subclínica

Smith et al. BMC Cancer. 2010

ANTRACICLINAS- INCIDENCIA

Disminuir la incidencia de cardiotoxicidad

Protocolos infusionales vs bolus

Otras antraciclinas (Epirrubicina, Mitoxantrone)

Fórmulas liposomales

Cardioprotector (Dexrazoxone)

¿ ? Interferencia con el tto

Aumenta la mielotoxicidad

Disminución de la incidencia de cardiotoxicidad clínica y subclínica

Smith et al. BMC Cancer. 2010

ANTRACICLINAS-MONITORIZACIÓN

Monitorización

No guías específicas

Método: Ecocardiograma/MUGA

Guías de ASCO para el uso de dexrazoxone

Recomendaciones de la FDA

Biomarcadores: Troponinas, BNP

Determinación

basal de la FEVi


Monitorización






GUÍAS DE ASCO PARA EL USO DE DEXRAZOXONE

Determinación

basal de la FEVi


Monitorización






RECOMENDACIONES DE LA FDA PARA LA INTERRUPCIÓN DE DOXORUBICINA

•EVi < 45% •Descenso en la FEVi > 20% respecto a la determinación basal •Descenso en la FEVi < 10% respecto a la determinación basal con esta por debajo el límite inferior de la normalidad •ICC sintomática

Determinación

basal de la FEVi

TRASTUZUMAB-INCIDENCIA


ESQUEMA DISFUNCIÓN CARDIACA

ANTRACICLINA + CICLOFOSF. + TRASTUZUMAB 27%

ANTRACICLINA + CICLOFOSFAMIDA 8%

PACLITAXEL + TRASTUZUMAB 13%

PACLITAXEL 1%


NSABP B-311 AC X 4 P X 4 +/- TRASTUZUMAB

NCCTG N98312 AC X 4 P X 4 +/- TRASTUZUMAB X 1 A (concomitante y secuencial)

HERA3 QT +/- TRASTUZUMAB X 1 Ó 2 AÑOS

BCIRG 0064 AC X 4 T X 4 +/- TRASTUZUMAB TC + TRASTUZUMAB

FinHer5 NVB vs T +/- TRASTUZUMAB FEC

1Tan-Chiu E et al. J Clin Oncol. 2005 2Perez EA et al. J Clin Oncol. 2008 3Smith I et al. Lancet. 2007 4Slamon D et al. Breast Cancer Res Treat 2005 5Joensuu H et al. N Engl J Med 2006


NSABP B-311 NCCTG N98312 HERA3 BCIRG 0064 FinHer5

Descenso

significativo

asintomático de

la FEVi

14% Trast-pt 7.8-10.4% Trast-pt

2.3% control

7.1% Trast-pt

10% AC--T

18% AC– TH

8.6% TCH

6% controles

3.5% Trast-pt

ICC sintomática 4% Trast-pt

1.6-3.3% Trast-pt

0.2% control

2.1% Trast-pt

0.3% AC--T

1.6% AC--TH

0.4% TCH

No recogido



NSABP B-311 NCCTG N98312 HERA3 BCIRG 0064 FinHer5

Eventos

cardiacos

(NYHA III/IV

CHF o muerte o

toxicidad

severa)

0.8% controls

4.1% Trast-pt

0.3% controls

2.8- 3.3% Trast-pt

0% controls

0.6% Trast-

pt

1 % AC--T

2.3 %AC--TH

1.3 % TCH

1.7% controls

0.9% Trast-pt


NSABP B-311 AC X 4 P X 4 +/- TRASTUZUMAB

NCCTG N98312 AC X 4 P X 4 +/- TRASTUZUMAB X 1 A (concomitante y secuencial)

HERA3 QT +/- TRASTUZUMAB X 1 Ó 2 AÑOS

BCIRG 0064 AC X 4 T X 4 +/- TRASTUZUMAB TC + TRASTUZUMAB

FinHer5 NVB vs T +/- TRASTUZUMAB FEC


de Azambuja et al. Targ Oncol 2009

TRASTUZUMAB

¿TODOS LOS PACIENTES SON CANDIDATOS A

RECIBIR TRATAMIENTO CON TRASTUZUMAB?

TRASTUZUMAB

Criterios de inclusión en EC:

FEVi > 50% ó 55%

Ausencia enfermedad cardiaca previa:

ICC

Cardiopatía isquémica

Enfermedad valvular

Arritmias

Dosis de antraciclinas previa

Edad

Hipertensión mal controlada


TRASTUZUMAB-FACTORES DE RIESGO

ENFERMEDAD CARDIACA PREVIA

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

ANGINA INESTABLE

INSUFICIENCIA CARDIACA

DISFUNCIÓN DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO

ARRITMIAS MAL CONTROL

VALVULOPATÍAS

EDAD

TTO. ANTIHIPERTENSIVO

• FEVI BASAL O TRAS ANTRACICLINA

• CONCOMITANCIA CON ANTRACICLINAS

• DOSIS ACUMULADA DE ANTRACICLINAS (HERA)

• FACTORES CLÁSICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR?

• RADIACIÓN TORÁCICA PREVIA?

Martín M et al. The Oncologist 2009; de Azambuja et al. Targ Oncol 2009

TRASTUZUMAB-MONITORIZACIÓN

Método:

Ecocardiograma

MUGA

BNP

Troponina (factor predictivo de cardiotoxicidad??)



Frecuencia (extrapolación de EC)

Basal

Cada 3 meses durante el tratamiento con trastuzumab

Cada 6 meses tras finalizar el tratamiento con trastuzumab durante 2 años (controversia)

Si cardiotoxicidad; mensual durante los primeros 3 meses de tto cardiológico.

Procter M et al. J Clin Oncol. 2010; Romond EH et al. N Engl J Med. 2005; Perez EA et al. J Clin Oncol. 2008.


Monitorización


Interrupción de tratamiento (extrapolación de EC)

Descenso FEVi > 15% respecto a la determinación basal

Descenso FEVi entre 10-15% respecto a la determinación basal con una FEVi por debajo del límite inferior de la normalidad

Insfuciencia cardiaca congestiva (ICC) sintomática.

Suspendiendo de forma definitiva si mantiene valores disminuidos de FEVi tras 4 semanas de haberlo interrumpido o si ICC sintomática.

Romond EH et al. N Engl J Med. 2005; Perez EA et al. J Clin Oncol. 2008.


Interrupción de tratamiento

TRASTUZUMAB-REVERSIBILIDAD

NSABP B-31 NCCTG N98311 86.1% de los pacientes con ICC mejoran tras retirar Trastuzmab

HERA2 80.8% de los pacientes con ICC + descenso FEVi mejoran

tras retirar Trastuzumab

Russell SD et al. J Clin Oncol. 2010; Procter M et al. J Clin Oncol. 2010;

TRASTUZUMAB-REVERSIBILIDAD

FEVi pre Trastuzumab

0.61± 0.13


0.61± 0.13

FEVi post Trastuzumab

0.43± 0.16


0.61± 0.13

FEVi post Trastuzumab

0.43± 0.16

FEVi post tto. médico

0.55± 0.11

TRASTUZUMAB-ANTRACICLINAS

Tratamiento

IECAS

ARA-II

Beta-bloqueantes

Diuréticos

Digoxina


Tratamiento

IECAS

ARA-II

Beta-bloqueantes

Diuréticos

Digoxina

Pacientes con descenso FEVi asintomáticos


Tratamiento

IECAS

ARA-II

Beta-bloqueantes

Diuréticos

Digoxina

Pacientes con descenso FEVi asintomáticos

Pacientes con ICC sintomática

CONCLUSIONES

CARDIOTOXICIDAD

TIPO I (ANTRACICLINAS) vs TIPO II (TRASTUZUMAB)

FACTORES DE RIESGO

ALTA CARDIOTOXICIDAD ANTRACICLINAS + TRASTUZUMAB

CONCLUSIONES

MONITORIZACIÓN CORRECTA

INTERRUMPIR EL TTO Y CORRECTO MANEJO MÉDICO

REVERSIBILIDAD Y RETRATAMIENTO (TRASTUZUMAB)

MUCHAS GRACIAS

POR VUESTRA ATENCIÓN

paciente con cÁncer de mama y · 2014-06-25 · resumen mujer de 56 años adenocarcinoma ductal de...

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