pacificoSEGURO DE PROTECCION DE TARJETAS

SOLICITUD DE SEGURO N" xnxxpóLzl Nro. XXXX -cÓotco de REGlsrRo sBS N' xxxx Adecuado a la Lly 2g¡f¡t6 y sus Normas Reglamentaf¡as

ASEGURADO:

BENEFICIARIO:

por estacaso de la cobertura de MUERTE ACCIDENTAL COMO DEL ROBO Y/O ASALTO Y/OSECUESTRO el beneficiario es el designado por el ASEGURADO en el cuadro precedente y en su ausenciaserán sus herederos legales.

CONDICIONES Y SU]I'AS ASEGURADASPRIMAS: Plan a Contratar

Prima Comsrcial + IGVUna cuota ún¡ca ( en caso de vigencia anual)Cuotas mensuales ( en caso de vigencla anual con pa[o fraccionado)TGEA: XX

COBERTURAS

de la tarjeta de xxx(cródito y/o débito) enestableci mientos comercialespor:-Robo, asalto y/o secuestro

-Hurto, extravío

Llmite agregado ahual

Máximo XX hora(s) d€lpuós del slnle¡troMáximo Xl( eventde) por año

Máximo XX por ev;ntoLas cob€rturas tendrán un lfmite máximo

xxxxx xxxxx

Uso indebido de la taf¡eta de xxx(cÉdito y/o débito) en cajerosautomáticoo por:-Robo, asalto y/o secuestro

-Hurto, extravío

Máxlmo XX hora(s) después del ¡inicet¡oIlláximo XX evento{a) por añoMáximo XX por evfntoLas cobertu¡as tendrán un llmit€ máximode XX hora(s)/día(s) previos al

Oñc¡n¡ pr¡ncrpalAv luan de AronB 830,san lsrdro, Lrma 27 Peru

Pacíñco S.gurosy P¡cífico Salud EPS 518-400o Paclfrco Vrda 51 8-4500 wcb www pacrñcosegu ros com

Gastos €xtraordinarios para laobúonción de duplicado dedocumentos

Llmlte agregadoiláximo XX por e

lnual,ento xxruq xnofi

Robo de dinero extraído delcajGro automát¡co

Lfmlte agregado fnualMáximo XXX hor+(sym¡nuto(s) despuésdel ret¡ro y en un radio menor a )O(metrosMáximo XX hora(b) despuós del 6ini6stroMáximo XX evenüo(s) por añoMáximo XX por €yento

püxix xxxxx

Uso indebido d6 otras tarjetas d€xxx (crédlto y/o débito) por:-Robo, asalto y/o secuestro

. Extravío, Hurto

Limite agregado anual

Máximo XX eventc por añoMáximo XX hora(s) después del siniestroIl/láxlmo XX por evento

xxxxx x)oüx

Robo de Compras realizadas conlas tarjetas de crédito y/o débito

Llmite agregado lnualMáximo XX horas después del siniestroMáximo XX eventos por añoDeducible: XXMáximo XX por evento

xxxn x)(xxx

Cobertura de TarjetasAdicionales

Límite agregado anualMáximo XX horas despuós del siniestroMáximo XX everÍos por añoMiáximo XX por ovcnto

xxxxx x)üxix

Cobertura I nternac¡onal

Límite agregado anualMáximo XX hora(¡) derpués del siniostroMáximo XX eventos por añoMáximo XX por evento

xxxxx xxxxx

Muerte Accidental aconsecuencia del robo, asalto y/osecuestro con la finalidad desustraerle sus tarjetaa de créditoy/o débito

Pago único xxxxx x)oüx

Gastos de Hospitalización aconsacuencia del robo, asalto y/osecuestro con la finalidad desustraerle sus tarjetas de créditoy/o déb¡to.

Máximo XX díasMáximo XX por di

Deducible XX dÍat

¡, vía reombolao

s) de hospitalizaciónnoofi xxxxx

PERIODO DE CARENCIA: xxxx (días/horas). Vencidocobertura.

OTROS SEGUROS: La aceptación de €ste seguro xxx

plazo de carencia el ASEGURADO contará con

/ no reemplazará) cualquier seguro de

pacifico

seguroprotección de tarjeta de crédito y/o débito, tomado corl anterioridad por el ASEGURADO con PACIFICOSEGUROS GENERALES, en adelante "PACIFICO SEGUROS", a tavés del CONTMTANTE. de acuerdo a

Oñc¡ra pr¡nc¡pal Av Juan de A¡ona 830, San lsrdro, Lrma 27 Peru

F¿cífico Scguros y P¡cí6.o Salud EPS 518-4000 Pac¡lco Vrda 518-450O Web www pacrñcosequros com

pacificoLa prima se cargaÉ en la moneda de la cu€ntalo establecido en las Cond¡ciones Particulares de la

bancaria o tarieta de cargo.

FORMA Y PLAZO DE PAGO DE LA PRTMA: ConMensual o anual según Plan elegido.Autorizo a PACIFICO SEGUROS a realizar los cargos

DATOS DEL TITULAR DE LA TARJETA:

DATOS DE LA TARJETA / GUENTA:

de cargo en tarieta o cuentia bancaria.

o anuales señalados, en:

r-81 Er---.F] Er-.-F-tE

El tipo de cambio utilizado para el pago de la prima será el vigente en la fecha €n que se efectuará el cargo.En caso se realice cambio de plástico de la tarjeta, autorizo expresamente a PACIFICO SEGUROS acontinuar efectuando los cargos mensuales o anuales de pago de prima derivados de la presente solicitud.

IMPORTANTE:o PACIFICO SEGUROS es la única y exclusiva responsable de las coberturas contratadas por el

COMERCIALIZADOR. En este sentido, PACIFICO SEGUROS es responsabl€ de todos los enores uomisiones en que incurra el COMERCIALIZADOR con motivo de la comercialización de las pólizas deseguro.

r El certificado de seguro se entregará al ASEGUMDO en el momento de la firma de esta solicitud, salvodecisión del CONTRATANTE de entregarlo en fecha posterior. En todo caso, PACIFICO SEGUROS seobliga a entregar los certificados de seguro al CONTRATANTE, denho del plazo de quince (15) díascalendario de haber presentado la respectiva solicitud de seguro, si no media rechazo previo de la misma.

r DERECHODEARREPENTIMIENTODeclaro conocer que tengo derecho a arrepentirme dp la contratación d€ este seguro, sin expresión decausa ni penalidad alguna, dentro del plazo de 15 díaf de recibir el Cert¡ficado de Seguro y a qu€ s€ medevuelva la prima que hubiere pagado.

c MEDIOS PARACOMUNICAR ASPECTOS DEL XXXXX, XXXXEl ASEGURADO acepta expresamente que el medio que usará PACIFICO SEGUROS para comunicarcualquier aspecto relacionado con el seguro es el en esle documento.

o DECLARACIONEl Contratante declara que ha tenido a su disposición manera previa a la contratación del seguro, las

adicionales del seguro que solicita.condiciones generales, condiciones especiales y

o LEY DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES

Conforme a la Ley de Protección de Datos Personalqs y su Reglamento, se informa al Contratante y/oAsegurado que los datos personales (incluyendo los sensibles) que suministren en el presente documento(y, de ser el caso, los datos personales que se sunlinistren a lo largo de la relación que el presente

Oñc¡nt prrnc¡p¡l Av, juan de Arona 83O, San lsldro, Lrma 27 P€rú

Pa.¡ñco Scgi¡.osy P¡cíñco salud EPS518-4000 Pacínco vrd¡ 51a-45oo Wcbwww-pacrñcoseguros com

pacíficodocumento genere) se incorporarán a una o máslas que PACIFICO SEGUROS es o será titular.

de datos automatizadas o no automatizadas de

Estando a lo anterior, autorizo libre, informada, expr{sa e inequívocamente a PACíFICO SEGUROS parague m¡s datos personales (incluyendo los sensibles) fos incorpore a sus bases de datos y/o los trate (de lamanera más amplia permitida por las leyes aplicabl{s, ya sea directamente o a través de terceros en el

fines comerciales, .envío de publicidad y/o promoraquéllos que PACIFICO SEGUROS brinda o por

Perú o en el extranjero), a fin de que pueda correctamente el contrato de seguro, utilizarlos parade diferentes productos o servicios (ya sea dede tas distintas asociaciones comerciales que

éste pueda tener) y a efectuar flujos transfronterizos {e dichos datos personales.Asimismo, los autorizo a compartir mis datos contenidos en sus bases de datos con sus

empresas con las que hayan suscrito contrato de comerc¡alización, para los fines arriba indicados,quienes podrán tratarla y almacenarla en sus respectlvas bases de datos.

Aceptou No acepto!

COMPAÑIADE SEGUROS:PACIFICO SEGUROS GENERALESJuan de Arona 830, San lsidro, LimaRUC: 20100035392T: 518-4000 | F: 5184295 y 518-4299www.pacificoseg uros.com

GONTRATANTE:xxxxR.U.C.: )O(XXXDirección: XXXXXTeléfono: XXXX

Accpto hs condicion¡s ¡nib¡ indiced¡¡ y rutorlzo flrgo 6n Tadrte d. Cródito o Dfüito

Firme del ASEGURADO Fecha Solicitud

Oñcin¡ pr¡nc¡p¡l Av ,uan de Aronü 830,San lsrdro, Lrma 27 perú

P¡Éíñco S.gurosy Pacíñco S.lud EPs518-4000 F¡cfco vid¡ 518-450o wcblyrywpacrñcoseguros com

opacÍfido

RESUMEN INFORMATIVO

SEGURO DE PROTECC'ON DE TARJETA

PRINCIPALES COBERTURAS:

A. Uso indebido de la tarjeta de crédito y/o débito, en establec¡mientos comercialespor robo, asalto y/o secuestro

B. Uso indebido de la tarjeta de crédito yio débito en cajeros automáticos, por robo,asalto y/o secuestro.

C. Gastos extraordinanos para la obtencrón de duplicado de documentos personalescomo consecuencia del robo y/o asalto y/o secuestro

Las coberturas otorgadas por la COMPAÑ|A son las detalladas en el Certificado deSeguro y en las Condiciones Part¡culares y sus alcances están señalados en elartículo 3" de las Condiciones Generales de la póliza y en sus respect¡vias cláusulasad¡cionales. Las indemnizaciones se pagaÉn de acuerdo a los límites de las sumasaseguradas que corespondan.

EXCLUSIONES GENERALES:

1. Extravío, hurto, clonac¡ón o fraude do la tarjeta. Falsíf¡cación y/o adulteracióndel plástico yro de la banda magnótica, Fraude o estafa de cualqu¡er tipo, asícomo el uso no autorizado que se haga del número de la tarjeta de crédito ylodébito a través de Internet.

2, Uso indebido de la tarjeta de¡ivado de la obtención de información y clave através de páginas web falsas o simuladas,Robo de dinero extraído del cajero automát¡co.Tarjetas adicionales que no hayan sido emitidas a nombre del ASEGURADO.Uso indebido de la tarjeta fuera del tenitorio nacional.Uso(s) indebido(s) que se produzca(n) después de la horE máxima estipuladaen las condiciones particulares y en el certif¡cado de seguro de la póliza,segrln figure en la denuncía policial, o después que el cliente bloquee latarjeta, lo que ocurra pr¡mero.

7. Las pérdidas en que legalmente el ASEGURADO pueda cobrar u obtenerreembolso de otra institución financiera,

8. Daños o pórdidas o responsabllidades relacionadas con fallas en elreconocimiento electróníco de fechas.

9. Robo de cualquigr otro instrumento negociable, incluyendo choques dEviajero, como tampoco cualquier otro dinero en la posesión del ASEGURADOen el mom€nto de ocurrir el siniestro.

10. Tarjetas de c¡édito y/o débito de alguna €ntldad que no s6a regulada por laSuperintendencia de Banca, Seguros y AFP del Penl.

l1.Robo ylo asalto ylo secuestro ¡mputable a una persona con quien elASEGURADO tonga una relación dentro del cuarto grado dE consanguinidado segundo de afinidad o el ¡mputable a cualquier empleado del ASEGURADOasi como las ¡rérdidas provenientes de la deshonestidad dE los empleadosdel ASEGURADO y/o GONTRATANTE ya sea solos o asociado con terceros,

oñctna Drincital Aú lua¡ de Atona 630 san lsrdro, l lma 27 Peru

Pacífi.o Scguros y P¡ciñco sa¡üd EPS 518-4000 Pacíñco Vrda 5I 8-4500 W.b !¡/Wwpac(ñeolegü.os com

3.4.5.6.

pacÍfico12. Actos delictivos o cualquier

ASEGURADO.13. Los siniestros qus se produzcan

estado de ebriedad, o en estado de sonambul¡smo, o bajo el efec{o dedrogas, estupefac¡entes o Se conside¡a que la percona seencuentra en estado de ebriedad habiéndosele pract¡cado el examen

mayor a 0.50 gr, /lt, de alcohol en lade alcoholemia, éste anoje unsangrs, pactándose expresamerfe ol grado de metabolización del

hora o su proporción en m¡nutos.alcohol en la sangre es de 0.15 gr./lt.lgualmente, se consldera que drogadlcción cuando el examentoxico!ógico arroje intoxicac¡ón por f{rmacoe, estup€fac¡erites o cualquierotra sustancia prohibida que den lugar a pérdida de la conc¡onc¡a.

14, La pérdida de intereses o pórdida financiera coreapondiente al cobrogenerado por cualquier p€rsona, ent¡dad o corporación que haya em¡tidotarjetas al ASEGURADO.

15. Cuando el robo y/o aralto y/o secuestro soa ojecutado como consecuenc¡ade:a) Incendio, explosión, terremoto, temblor, erupción volcánica, tifón,

huracán, tomado, ciclón, fuego fubterráneo, inundación, rayo u otraconvulsión de la naturaleza.

b) Guerra inte¡nacional, clvil o actos perpetrados por fuerzas extranjeras,hostllidades u operacioncs béllcas, rebelión, sedición, usurpación yretención ilegal de mando.

c) Asonada, motín o conmoclón civil o popular, huelga, conflictoscolect¡vos de traba¡o o sucpensión de labores y mov¡m¡entossubversivos.

Se detallan en cl Gertificado de Seguro y en el artlculo 5o de las GondicionesGencrales de la Póliza.

EXCLUSIONES ESPECIFICAS DE COBERTURAS OPCIONALES:Se detallan en el Gertificado de Seguro y en las Condiciones Part¡cular€s, asícomo en la Cláusula Adicional que corresponda,

DERECHO DE ARREPENTIMIENTO:Se detalla en el Certificado y en el artículo ]6" de las Condiciones Generales de laPóliza.

RESOLUCION DE CONTRATO SIN DE CAUSA:Se detalla en el Certificado y en el artículoPóliza.

6' de las Condiciones Generales de la

MODIFICACION DE CONDICIONESDEL GONTRATO:

DURANTE LA VIGENCIA

EL CONTRATANTE tiene derecho a aceptar dproponga PACIFICO SEGUROS durante la Vaceote el contrato no se resuelve.

no las modificaciones a la Póliza que ledel contrato. En el caso que no

Se detalla en el artículo 16'de las Cond¡ciones Generales de la Pól¡za.

Oñona pfldc¡pal Av Juan de Aronü 830, San lsldro, Lrma 27 Perú

P.cífico S.gu.os y P¡cfñ.o thd EPS 518-4000 F¿cfco v¡da 518-4500 webw\/w pacrñcoseguros coln

de los mismos por parte del

el ASEGUMDO se encuentre en

pacificoLUGAR Y FORMA DE PAGO OE LA PRIMA:Con autorización de cargo en tarjeta o cuenta bancaria. Mensual o anual según Planelegido.

PROCEDIMIENTO PARA SOLICITUD DE COBERTURA DEL SEGURO

Aviso de SiniestroEn caso ocuniera un siniestro que diera lugar a una solicitud de cobertura elASEGUMDO deberá comunicarlo a PACIfICO SEGUROS por cualquiera de losmedios de comunicación pactados, dentro de un plazo máximo de tres (3) dlascalendar¡os desde que tuvo conocimiento de lF ocurrencia del siniestro.

DocumentosPosteriormente, para la Solicitud de CobertuÉ, el ASEGURADO deberá presentar enlas oficinas de PACIFICO SEGUROS los siguientes documentos, en original ocertificación de reproducción notarial (antes Qopia legalizada). El ASEGURADO podÉpresentar los documentos en cualquier momehto, sin plazo llmite específico pero antesdel plazo de prescripción establecido por la normatividad vigente:

1 . Denuncia Policial por Robo, Asalto y/o Secuestro de la Tarjeta de Crédito y/oDébito, efectuada en la Delegación Policial del distrito donde se dio €l hecho, lamisma que deberá efectuarse dentro del plazo máximo de tres (3) dfas de ocunidoel siniestro. Cabe mencionar que, en caso de secuestro, el plazo máximo de horasseñalado se contabiliza una vez liberado el asegurado.

2. Carta simple informando la ocunencia del siniestro, sus circunstancias e indicandoel monto al oue ascienden las transacciories realizadas indebidamente.

Además, en caso de USO INDEBIDO DE LA TARJETA DE CRÉDlTo Y/o DEB|TOPOR ROBO, ASALTO Y/O SECUESTRO, EN ESTABLECIMIENTOS COMERCIALESY/O CAJEROS AUTOMATICOS, el ASEGURADO deberá efectuar y/o presentar losiguiente:

1. Bloquear de inmediato la tarjeta de créditq y/o débito mediante llamada a la centraltelefónica de la institución bancaria, y obtener el código de bloqueocorrespondiente.

2. Presentar el documento que deberá entregar la institución bancar¡a donds serefleje el uso de la tarjeta de crédito y/o debido del ASEGUMDO en losestablecimientos comerciales o en cajeros automáticos, de ser el caso, con laindicación de dfas y horas en que se realizaron los cargos.

Además, en caso de GASTOS PARA LA OBTENCÉN DE DUPLICADO DEDOCUMENTOS PERSONALES

I . Documentos que sustenten los cobros efe,ctuados por los entes emisores oficiales,respetivos y demás comprobantes de gfstos relacionados directamente con lareposición de estos documentos.

Además para las coberturas adicionales se réquerirá el cumpl¡miento adicional de lossiguientes requis¡tos:

oficin¡ pnncrpalAv luan de Arona 830, san lstdro Ltma 27 Perú

Pacíñco Scguros y P¡cíñco S¡lud EPS 518-4000 PaciF.o Vrda 518-4500 wrb www paqrlicoseguros com

pacíficoEn caso de robo de dinero sustraído del ca.ier$ automático:1. Bloqueo inmediato de las tarjetas de crédito y/o débito mediante una llamada a la

central telefónica del CONTMTANTE al $üX y obtener el código de bloqueocorrespondiente.

2. Documento(s) que sustente(n) el(los) recfamo(s), así como ta hora y fecha de él(los) mismo(s), debidamente emitido(s) poi el CONTRATANTE.

En caso de robo de compras realizadas con l{ tarjeta de crédito o débito:1. Documento que certifique la fecha y hora pe la compra realizada.

En caso de musrte accidental:1. Certificado Méd¡co de Defunción2. Partida de Defunción3. Atestado Policial completo, detallando fecha y circunstancias del accidente, en

caso corresponda;4. Protocolo de necropsia completo, en caso corresponda;5. Acta de sucesión intestada inscrita en registros públicos y/o testamento.

En caso de gastos por hospitalización:1. Informe Médico donde se estipulen los días de hospitalización, recetas, solicitudes

de exámenes y resultados de los mismos. PACIFICO SEGUROS podrá solicitardocumentación adicional relacionada al siniestro, que le p€rmita enaluar aPACIFICO SEGUROS la atención recibida por el ASEGURADO.

PACIFICO SEGUROS podrá solicitar la documentación adicional dentro de losprimeros veinte (20) días de los lreinta (30) que tiene para aprobar, rechazar oconsentir el siniestro.

Una vez presentada la documentación, PAOIFICO SEGUROS t€ndrá un plazo detreinta (30) días para aprobar o rachaza¡ el siniestro, en cztso contrario se consideraráconsentido. Posteriormente, PACIFICO SEGUROS tendrá un plazo d€ treinta (30) díaspara pagar las indemnizaciones que correspondan, hasta el máximo de la sumaasegurada señalada en las Cond¡c¡ones Particular€s de la Póliza y en el Certificado deSeguro.

Se detalla en el artículo 1 1' de las Cond¡ciones Generales de la Póliza y en susresoectivas clausulas adicionales.

DEFINICIONES IMPORTANTES:

CAMBIAZOPor "cambiazo" se entenderá el fraude el cual una persona con engaños lecambia la tarjeta plástica del titular por una para aprop¡ars€ de esta

CLONACIONActo de extraer, de manera ilegal, la contenida en la banda magnética dela tarjeta y copiarla en otra para cometer aclos ilícitos. También se consideran todotipo de adulteraciones del plástico en sí o la impresión mrlltiple de les efectuados porterceros y en contra del ASEGUMDO.

Oñdna pflncrpal Av Juan de Aron 830, San lsrdro, Lrma 27 Perú

co Vrda 518-4500 Webwww pacrficoseguros cor¡Pacíñco S.gr¡rosy pacfñ.o Salud EPs 518-4000 Pací

pacificoEXTRAVIOEl hecho de ignorar el paradero o ubicación dp la tarjeta, después de haber efectuado,sin éxito, todas las gestiones razonables y ne$esarias para encontrarla.

FRAUDEEstafas de cualquier tipo, incluyendo el indebido del número de la tarj€ta por

y conocimiento del ASEGUMDO.Internet, realizando compras sin la

HURTOCualquier acto de apoderamiento ilegítimoajeno, sustrayéndolo del lugar donde se

un bien mueble, total o parcialmentecomelido por una persona o

personas €n contra del ASEGURADO,peÍsonas ni fuer¿a en las cosas.

PERIDO DE CARENCIA

\¡oluntad, sin intimidación en las

Se define como el número de dias calendario u horas contados a partir de la fecha dela solicitud del seguro durante el cual el ASEGUMDO no está amparado por elseguro.

ROBO, ASALTO, SECUESTROEl término robo, asalto o secuestro signtica cualquier acto de apoderamiento¡ntencional e ¡legal, cometido por una personato personas en contta del ASEGUMDO.Dicho acto debe inrolucrar el uso de un arma peligrosa o la amenaza de infligir lesióncorporal al ASEGURADO. El robo, asalto o becuestro incluye, sin limitación: el robocalificado con violencia, el robo con retenoión del ASEGUMDO. El robo en eldomicilio del ASEGURADO por medio dé hechos v¡olentos como fractura y/oescalamiento.Sujeto a todos los demás téminos de la pólita, se ampara al ASEGUMDO, duranterobo, asalto o secuestro cometido por una persona con quien el ASEGURADO notiene una relación dentro del cuarto grado dC consanguinidad o primero de af¡nidad,¡ncluyendo a parientes.

MECANISMOS DE SOLUCIóN DE CONTROVERSIAS:En caso de presentarse divergencias sobre la ejecución, cumplimiento o interpretaciónde esta póliza se someterán a la lurisdicción qe bs jueces y tribunales de la ciudad deL¡ma o del lugar donde domicilia el ASEGURADO, CONTMTANTE y/oBENEFICIARIO, según corresponda de acuerflo a ley.

MEDIOS HABILITADOS POR LACOMPAÑ¡A PARA PRESENTAR RECLAMOS:En caso de reclamo el ASEGUMDO cuénta con la Central de Información yConsultas de Pacffico Seguros al 513-5000 en Lima ó 0-801-1-5001 en provincias /Torre Pacífico Av. Juan de Arona No 830 San lsidro.La COMPAÑÍA tendrá un plazo máximo de feinta (30) días calendario para resolverel reclamo presentado. En caso de persistenc¡a del reclamo o queja, el ASEGURADOpodrá ejercer los mecanismos de solución de Controversias que consideren adecuadospara hacer prevalecer sus derechos.

INSTANCIAS PARA PRESENTAR RECLAMOS Y/O DENUNGIAS:

a) Defensoia del Asegurado:

I

Oñcrn¡ pnncrpalAv Juan de AronE 830, san lsrdro, Lrma ?7 Peru

Pacíñco seguros y Pacífico S¡ lud EPS518-4000 Pac¡ñco V¡d¡ 518-4500 wcb w!,/w pácrñcoseguros com

pacificoEn tanto el monto del siniestro no los US$50,000.00 el CONTMTANTEy/o ASEGUMDO puede recurrirwww.defaseg.com.pe Telefax: 01Antonio Miraflores, Lima.

b) Superintendencla de Banca,Fondos de Pensiones:Plataforma de atención al usuario.n' 270, Centro Histórico - Lima, Web:

c) INDEGOPI:Dirección: Calle de la Prosa 104,Web: www.indecopi.gob.pe

Teléfono: (511\ 224 7777,

DEFENSORIA DEL ASEGURADO:En caso que el cliente no esté de acuerdo con la atención de su siniestro y siempre ycuando no exceda de US$ 50,000 el ASEGUTMDO puede recurrir a la Defensorla delAsegurado. Web: www.defaseg.com.pe Telefax: 446-9158, Dirección: Arias Araguez146. San Antonio Miraflores. Lima.

COMPAÑIA DE SEGUROS:PACIFICO SEGUROS GENERALESJuan de Arona 830, San lsidro, LimaT: 518-4000 IF:518-4295 y 518-4299www. pacif icoseguros.com

Oficrna pnnc¡pal Av Juan de Arona 830,San lsrdro, Lrma 27 Pe' u

Pacíñco segurosy Pacíñco Salud EPS518-4000 F¡cífico Vrd¡ 518-4500 Wabwww pacrñcoseguros com

la Defensoría del Asegurado. Web:158, Dirección: Arias Araguez 146, San

y Administradoras Privadas de

(511) 630 9005, dirección: Jr. Junín

pacífico

PÓUZANro.XXXX.cóorco de REGtsrRo sBSReglamentarias

ASEGURADO:

SEGURO DE

CERTIFICADO DE

No RG0444100074

DE TARJETAS

a la Ley 29446 y sus

RELACION DEL ASEGURADO CON EL CONTRATANTE: Ctienreeoro t¡lÁxlul DE |NGRESo: )fiXX

BENEFICIARIO:

BENEFICIARIO: El beneficiar¡o de las ¡ndemnizaciones originadas por€sta póliza es el ASEGURADO. En elCASO dE Ia cobeTtuTa de MUERTE ACCIDENTAL COMO CONSECUENCIA DEL ROBO Y/O ASALTo Y/oSECUESTRO el benefic¡ario es el designado por el ASEGURADO en el cuadro precedente y en su ausenciaserán sus herederos legales.

CONDICIONES Y SUI,IAS ASEGURADAS

Uso indebido de la tarjeta ds xxx(cródito y/o dáb¡to) €n cajerosautomáticos por:a) Robo, asalto y/o secuestro

Límite agregado artualMáximo XX hora(s) despuós del siniestroMáximo XX evento(s) por añoMáximo XX por evénto

O6c¡na princip.l Av luan de Arona 83o, San lsLdro, Lrma 27 Peru

PacíficoSGAUrosyP¡cíñcoSaludEPS5lS 4000 Pacíftco Vida 518-4500 Web www pacrñcoseguros com

PRIMAS: Plan a Contratar

Prima Gomercial + IGVUna cuota ún¡ca ( en caso de vigenc¡a anual)Guotas mensuales ( en caso de vigencia anual con pago fraccionado)

COBERTURAS

de la tarjeta de xxx(crédito y/o débito) enostablecimientos comercialespor:-Robo, asalto y/o secuestro

-Hurto, extravío

Límite agregado

Máximo XXtláximo XX

iláximo XX porLas cobefturas

después del siniestro

un límite máximo

m(xx xxxp(

pacíñcob) Hurto, ext¡avlo Las coberturas tendrán un límite máximo

dc X)( hora(s)rdla(b) previos al blooueoGastos extraordinarios para laobtención de duplicado dedocumentos

Límite agregado a

Máximo XX por e,

nual

rento xxxxx xxxxx

Robo de dinero extraído delcajero automático

Límite agregado a]nualMáximo XXX hora{s)/minuto(s) despuósdel retiro y en un fadio menor a XXmetfosMáximo XX hora(q) despuós del siniestroMáximo XX eventq(s) por añoMáximo )O( por evento

xxxxx xxxxx

Uso indeb¡do de otras tarjetas dexxx (cnÉdito y/o débito) por:-Robo, asalto y/o secuestro-Extrav¡o, Hurto

Límite agregado anual

Máximo XX evéntos por añoMáxlmo XX hora(s) después del siniestroMáxlmo XX por evento

xxxxx xru(n

Robo de Compras realizadas conlas tarietas de crédito y/o débito

Límite agregado anualMáximo XX horas dGpuás del siniestroMáximo XX eventoa por añoDeducible: D(fltáximo XX por evento

nxxx xxxxx

Cobertura de Tar¡etasAdicionales

Límite agregado anua!Máximo XX horas despuós d€l r¡niéstroMáximo XX ov€ntoa por añoMáximo XX por e\rento

xxxu xxixxx

Cobertura Internacional

Límite agregado anualMaximo XX hora(s) decpués del siniestroMáximo XX e\rerttos por añoMáximo XX por evento

xxxxx xxxxx

Muerte accidental aconsecuencia del robo, aaalto y/os€cuestro con la finalidad desustraerle sus tarjetas de créditoy/o déb¡to

Pago único XXKXX x)(xrc(

Gastos de hospitalización aconsecuencia del robo, asalto y/osecuestro con la finalidad d€sustraerl€ sus tarjetas de créditoy/o débito

Máximo XX dlasMáximo XX por dí:

Deducible XX díaG

. vía reembolso

) de hospitalización)qxxx xxxxx

La prima comercial incluye:Cargos por Comercialización s/. 0.00

Bonificación para comercializador: XXXXX s¡ logra alcp,nzat los paÍámetros fijados por PACIFICOSEGUROS, los cuales estarán referidos a la producción del año y el logro de metas, entre otros aspectos adefinir por PACIFICO SEGUROS, cada año.

Oñc¡n¡ pr¡ndpal Av ju¿n de Aron¡ 830 San lsrdro, Lrma 27 Per!Pacíñ.o Seguro.y Pa.íficoSalud EPS518-4000 P¡cíñco Vrda 518-4500 Wcb www pd(ñcoseguros com

pacificoOTROS SEGUROS: La aceptación de este seguro XXXXX (reemplazará / no reemplazará) cualquierseguro de protección de tarjeta de xxxx (crédito y/o dá$ito), tomado con anterioridad poi et RSEGUffnOOcon PACIFICO SEGUROS, a través del CONTMTANTF, salro que el ASEGURADO celebre €ste contratosin conocer la existencia de otro seguro anterior, en cuyo caso puede solicitar la resolución del contrato másreciente o la reducción de la suma asegurada.

LUGAR Y FORf¡lA DE PAGO DE LA PRIMA: Con arutorización de cargo en tarieta o cuenta bancaria.Mensual o anual según Plan elegido.

vlGENclA DEL SEGURo: Mensual o anual de acuerdo át ptan elegido por el ASEGURADO.

RENOVACION: Automática.

PERIODO DE CARENCIA: XXXXjXX (dlas/horas), contapos a part¡r de la fecha de la solicitud de seguro.Vencido el plazo de carencia el ASEGUMDO contará c<in cobertura.

lNlClO DE LA COBERTURA PARA EL ASEGURADO: Vencido el plazo de carencia el ASEGUMDOcontará con cobertura.

FECHA DE TÉRMNO DE LA COBERTURA: Al vencirniento del plazo anual o mensual, según se hayacontratado.

EXCLUSIONES GENERALES:

1. Extravlo, hurto, clonación o fraude de la tarjeta. Falsificaclón y/o adulteración del plástico y/o dela banda magnét¡ca. Fraude o estafa de cualquier lipo, así como el uso no autorizado que se hagadel número de la tarjeta de créd¡to y/o débito a través de lnternet.

2. Uso indebido de la tarieta derivado de la obtención de información y clave a través de páginasweb falsae o simuladas,

3. Robo de dinero sxtraído del cajero automát¡co.4. Tarjetas adicionales que no hayan sido emitidas a nombre del ASEGURADO.5. Uso Indebido de la tar¡ota fuera del terrltorio nacional.6. Uso(s) indebido(s) que se produzca(n) decpués dl la hora máxima estipulada en laú cond¡c¡on6a

particulares de la pól¡za y en el certificado de sqguro, scgún flgure en la denuncia pollclat, odespués que €! client€ bloquee la tarjeta, lo que odurra primero.

7. Las pérdidaa en que legalmonte €l ASEGURADF pueda cobrar u obtener reembolso de otrainstituc¡ón fi nancisra.

8. Daños o pérdidas o responsab¡lidades relacionaCas con fallas en el reconocimiento electrónicode fechas.

9. Robo de cualquier otro instrumento negoc¡abl€, fncluyendo chcqucs de viajero, como tampococualquier otro dinero en la posesión del ASEGURADO en el momento de ocurrir el slnlestro.

10. Tarjetas de crédito y/o déb¡to de alguna entidad que no sea regulada por la Superintendenc¡a dcBanca y Seguros de Perú.

11. Robo y/o asalto y/o secuestro lmputable a una peraona con gulen el ASEGURADO tenga unarelación dentro del cuarto grado de consanguinldad o segundo de afinidad o o! lmputable acualquier empleado del ASEGURADO así como las pérd¡das proven¡entes de la d€shon€stidad delos empleados del ASEGUMDO y/o CONTRATAN|E ya tea solos o asociado con terceros.

12. Actos delictivos o cualquier intento de los mismos por parte del ASEGURADO.13. Los siniestros que se produzcan cuando el ASEGURADO se encuEntr€ en estado de ebriedad, o

en estado de sonambulismo, o bajo el efecto jde drogas, estupefaciontes o narcóticos. Seconsidera que la persona scdrnf4nnfrannn¡tado,dtcbried¡ú,e¡¡ndo habiéndorele pract¡cado el

PacíficoSégurosyPacíñcoSaludEPS5lB-4000 Pacfico Vrda 518-4500 Wrb www pacrñcoleq u rcs corn

pacificoexamen de alcoholemia, áste arroje un mayor a O.fl gr. /lt. do alcohol on la sangr6,pactándose expresamente que el grado de del alcohol en la sangre e¡ de 0,lEgr./lt. por hora o 6u proporclón en minutos, se considera que existc drogadiccióncuando el examen toxicológico arroje por fármacoa, estupefac¡entes o cualqu¡er otrasustancia prohibida que den lugar a párdida de la

14, La pérdida de ¡ntereses o pérd¡da financiera al cobro generado por cualquierpersona, ent¡dad o corporación que haya emitido

15. Guando el robo y/o asalto y/o secuestro sea ejecr como consecuenc¡a d6:al ASEGURADO.

a) Incend¡o, explosión, terremoto, témblor, volcánica, tifón, huracán, tornado, ciclón,fuego subterráneo, inundación, rayo u otra de la naturaleza.

b) Guerra ¡nternacional, civil o actos perpetrfdos por fuezas extranj€ras, hostllidades uoperaciones bélicas, rebelión, sedición, usurplclón y retonción ilcgal de mando.

c) Asonada, motín o conmoción c¡vil o popul¡r, huetga, conflictós colectivos de trabajo osuspensión de labores y movimientoe subversivos.

EXCLUSIONES ESPECíFICAS PARA CADA COBERTURA OPGIONAL:

EXCLUSIONES PARA LA COBERTURA DE MUERTE ACCIDENTALl. Suicidio, independientemerite del estado mcntal de la persona.2. cualquier acto intencional ocasionado así mi¡mo por parte del ASEGURADo, o por parte

BENEFICIARIO del ASEGURADO o persona que habita Ia casa del ASEGURADO que ocasionalesión corporal o amenaza con ocasionar lesión corporal al ASEGUMDO, incluyendo actoarealizados en defensa propia o en la defensa de un torcero. Se consldera intencional cualqulerlesión a consecuencia de una arma de fuego o punzo cortante o cualquier otro ¡nstrumento l€tal,que ocurre durante dicho acto.

EXCLUSIONES PARA LA COBERTURA DE GASTOS DE HOSPITALIZACION:l. Medicina complementaria, experimental, alternativa, asf como las practicadas por peÉonas que

no sean médicos profesionales colegiados, cuando las circunstancias permitan o hayanpermitido al ASEGURADO conocer la irregularldad de la situación del módico tratante.

2. Todo procedimbnto o terapla que no contribuya a la recuperación o rehabilitación delASEGURADO, de naturaleza co¡mética, estét¡ca o suntuaria: cirugías alcctivas, cirugía plást¡ca,odontología estffica, tratamiento de periodoncia y ortodoncia, curas de repoao o del sueño,Ientes de contacto,

3, Gastos médicos por los cuales el ASEGURADO t¡ln€ el derecho a prestaclonss bajo loe térm¡nosde cualquier ley de compensación laboral.

4.5.

Hern¡a y lumbalgias inde pendientemente de la cauia.Gualquier ac{o intencional ocasionado así por parte del ASEGURADO, o por parteBENEFICIARIO del ASEGURADO o p€rsona que la casa del ASEGURADO que ocasionalesión corporal o arnenaza con ocasionar corporal al ASEGURADO, incluyendo actoorealizados en defensa propia o sn la defenr¡ de un tercoro, Se considera intencional cuatqu¡erleslón a consecuencia de una afma d6 fuego o pr.frzo cortante o cualquier otro instrumento letal,quo ocurre durante dicho acto,

CLAUSULAS ADICIONALES:L La que conesponda a las coberturas

certif¡cado.opcionales cuya información se consigna en este

2. Cláusula de Defensa del Asegurado consignada en él Condicionado General Común para todo tipo deDaños

DERECHO DE ARREPENTIMIENTOEl ASEGURADO tiene derecho a anepentirse de la contratación del Seguro, y podrá resolver el contrato sinexpresión de causa ni penalidad dgrrE"dÍhodd(fibdesdG'¿t6 qlí.¡t mfitados desde la recepción del

Pacífico S.gurosy P¿cí6co S¡lud EPS 518-4000 Pacíñco Vrda 518-4500 Web we/w pacrñcosequros com

pacíficoCertificado de Seguro. Para ello deberá enüar una escrita a la dirección de PACIFICOSEGUROS: área Central de Atención al Cliente Av. Juan de Arona 830, San lsidro - Lima 27, o a las of¡cinasde EL CONTRATANTE. El ASEGURADO dispondrámedios de los que dispuso para la contratación del

de los mismos mecanismos de forma, lugar yo enviar un coreo electrónico a la siguiente

dirección: atencionalcliente@grupopacifico.com.pe, o por teléfono llamando al 518-,1000.Si hubiere pagado la prima o parte de ella, se lecomunicación antes indicada.

en el plazo máximo de 15 días de recibir la

RESOLUCION DEL CONTRATO SIN EXPRESION DE : Antes del vencimiento del plazo estipuladoen la Póliza, el CONTMTANTE y/o ASEGUFIADO de manera unilateral y sin expresión de causa podrásolicitar la resolución a PACIFICO SEGUROS. El contrato o el cefificado de seguro se considerará resu€ltoen el plazo de treinta (30) días calendarios contados a partir del día en que PACIFICO SEGUROS reciba lacomunicación informándosele sobr€ esta decisión, por cualquiera de las formas convenidas. ElCONTMTANTE y/o ASEGUMDO tendrá derecho a que se le devuelva la prima cobrada por el periodo nocub¡erto, s¡n que se le aplique penalidades ni cobros adicbnales.

MODIFICACION DE CONDICIONES CONTRACTUALES DURANTE LA VIGENCIA DEL CONTMTO: ELCONTMTANTE tiene derecho a aceptar o no las modificaciones a la Póliza que le proponga PACIFICOSEGUROS durante la vigencia del contrato. En el caso que no acepte el contrato no se resuelve.

PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR LA COBERTURA (MEDIO, PLAZO Y LUGARES PARA TRAMITARsollclTuD DE CoBERTURA DE S|N|ESTRO)

Para todos los casos el ASEGURADO debe cumplir con las siguientes obligaciones generales:Aviso de SiniestroEn caso ocurriera un s¡niestro que diera lugar a una sollcitud de cobertura el ASEGURADO deberácomunicarlo a PACIFIGO SEGUROS por cualquiera de los medlos de comunicación pactados, dentrode un plazo máximo de tros (3) días calendarloe desde que tuvo conoclmlento de la ocurrencla detsiniestro,

DocumentosPoster¡ormente, para la Solicitud de Gobertura, sl A9EGURADO deberá presentar en las oflclnas dePACIFICO SEGUROS los slguientes documentos, en original o cert¡f¡cac¡ón de rcproducción nota¡ial(antes cop¡a legalizada). El ASEGURADO podÉ preseFtar los documentos en cualquicr momento, s¡nplazo límite especlfico pero antes del plazo de prescripción establecido por ta normatividad vígente:

l. Denuncia Policial por Robo, Asalto y/oen la Delegación Policial del dlstrito donde sedentro del plazo máximo de tres (3) dlas desecuostro, el plazo máximo de horas señalado se

2. Garta simple info¡mando la ocuffenc¡a delque ascienden las transacciones realizadae

Además, en caso de USO INDEBIDO DE LA TARJETAY/O SECUESTRO, EN ESTABLECIMIENTOS

de la Tarjeta de Crédito y/o Dóbito, efectuadael hecho, la misma que deberá efec-tuarse

el slniestro. Cabe mencionar que, en ca¡o deuna vez liberado el asegurado.

sus c¡rcunstancias e indicando el monto al

CRÉD|TO Y/o DÉB[o PoR RoBo, AsALToALES Y/O CAJEROS AUTOMÁTICOS, €I

ASEGURADO deberá efectuar y/o presentar lo siguierlte:

1. Bloquear de inmediato la tarjeta de crédito y/o débito mediante llamada a la central telefónica dela institución bancaria, y obtener ol código de blogf¡eo conespondiente.

Oficrnt p.rnc¡p¡l Av ,uan de Aroni 830. san lsrdro, Lrm¿ 27 Per u

F¡cífico ScAurosy P¡ciñco Salud EPs518-4000 Facifico Vrda 518-4500 W.b wwwpacrhcqsequ ros com

II

I

2. Presentar el documento que deberá entregar lata¡jeta d€ crédito y/o dobido det ASEGURADO

pacíficobancarla donde sc refleje el uro de la

los establec¡m¡entos comerc¡alcs o cn cajerosautomáticos, de sor el caao, con la indicación de y horas en qu€ se real¡zaron los cargos.

Además, en caso de GASTOS PARA LAPERSONALES

DE DUPLICADO DE DOCUMENTOS

1) Documentos que sustenten los cobrosdemás comprobarfes de gastosdocumentos.

Además para las coberturas adicionales se requerlrá el cumplimiento adlcional de los siguientesrequisitos:

En caso de robo de dinero suatraído del cajero automático:I Bloqueo inmediato de las tarjetas de cédito y/o débito mediante una llamada a la central telefónica del

CONTRATANTE al XXXX y obtener et código de bloqueo conespondiente.2. Documento(s) que sustente(n) el(los) reclamo(s), así como la hora y fecha de ét (tos) mismo(s),

debidamente emitido(s) por el CONTMTANTE.

En caro de robo de comprar realizadas con la tarjeta de c¡édlto o débito:1. Documento que certifique la fecha y hora de la compra realizada.

En caso de muerte accidental:1. Certificado Médico de Defunción2. Partida de Defunción3. Atestado Policial completo, detallando fecha y circunstancias del accidente, en caso conesponda;4. Protocolo de necropsia completo, en caso conesponda;5. Acta de sucesión intestada inscrita en Registros Públ¡cos y/o Testamento.

En caso de gastos por hosp¡talización:1. Informe Médico donde se estipulen los días de hospitalización, recetas, solic¡tudes de exámenes y

resultados de los mismos. PACIFICO SEGUROS podÉ solicitar documentación adicional relacionada alsiniestro, que le permita evaluar a PACIFICO SEGUROS la atención recibida por el ASEGURADO,

PACIFICO SEGUROS podrá solic¡tar la adicional dentro do los primeror y6¡nto (20)o consentir el siniestro.dlas d€ los trointa (30) que tiene para aprobar,

Una vez presentada la documentac¡ón, PACIFICO tendrá un plazo de tre¡nta (30) días paraaprobar o rechazar el s¡niestro, en caso se conslderará consentido. Posteriormerfe,PACIFICO SEGUROS tendrá un plazo de treinta días para pagar las indemnizaclones quecorrespondan, hasta el máximo de la sumaPóliza y en el Certificado de Seguro.

scñalada en las Condiciones Particulare¡ de la

MEDIOS HABILITADOS POR PACIFICO SEGUROS P PRESENTAR RECLAMOS:de Información y Consultas de Pacifico SegurosEn caso de reclamo el ASEGURADO cuenta con la

al 513-5000 en Lima ó 0-801-1-5001 en provincias / Tone Pacífico Av. Juan de Arona No 830 San lsidro.PACIFICO SEGUROS tendrá un plazo máximo de treinta (30) dfas calendario para resolver el reclamopresentado. En caso de persistencia del reclamo o queja, el ASEGUMDO podrá ejercer los mecanismos desolución de controversias que consideren adecuados para hacer prevalecer sus derechos.

Oñcrna pr|ncrpal Av Juan de Arana 830, San lsrdro, Lrma 27 Perú

Pacínco Scaurosy Pacíñ.o Salud EPS 518-4000 Pacíl.o Vrda 518-4500 Web www pacrñcoseguros com

por los entes emieores oficiales, r€spetlvos ydirectamente con la roposición de eetos

INSTANCIAS PARA PRESENTAR RECLAMOS Y/O

a) Defensoría del Asegurado:

c) INDEGOPI:Dirección: Calle de la Prosa 104.www.¡ndecopi.gob.pe

pacifico

San Bdrja - Lima, Teléfono: (511) 224 7777, Web:

En tanto el monto del siniestro no supere los .00 el CONTRATANTE y/o ASEGURADOpuede recurrir a la Defensoría del Asegurado. www.defaseg.com.pe Telefax: 01 446-9158,Dirección: Arias Araguez 146, San Antonio L¡ma.

b) Superintendencia de Banca, Seguros y Privadas de Fondos de Pensione¡:Plataforma de Atención al Usuario, Teléfono:Histórico - Lima, Web: www.sbs.qob.oe

l) 630 9005, Dirección:Jr. Junín N" 270, Centro

IMPORTANTEr Las comunicaciones cursadas por el ASEGUMDO al COMERCIALIZADOR por aspectos relacionados

c€n el contrato de seguros, tienen el mismo efecto gue si se hubiere dirigido a Pacífico SegurosGenerales, en adelante PACIFICO SEGUROS. Asimismo, los pagos efectuados porel ASEGUMóO alCOMERCIALIZADOR, se consideran abonados a PAC|F|CO SEGUROS.

e PACIFICO SEGUROS es la única y exclusiva responsable de las coberturas contratadas por elCOMERCIALIZADOR en la póliza N" XXXXX.

. En ese sentido, PACIFICO SEGUROS es responsable de todos los errores u omisiones en que incurrael COMERCIALIZADOR, sin periuicio de las responsabilidades y obligac¡ones que le conesponden.¡ El ASEGURADO tiene derecho a solicitar copia de la píliza de seguro a PACIFICO SEGUROS y/oCOMERCIALIZADOR, la cual deberá ser entregada en un plazo máximo de quince (15) dfas calendariodesde la recepción de la solicitud presentada por el ASEGUMDO.

. La información contenida en este certificado es a titulo parcial, todos los términos y condiciones de esteseguro se encuentran def¡nidos en las Condiciones Particulares, Condiciones Generales y CláusulasAdicional€s.

COfIIPAÑIA DE SEGUROS:PACIFICO SEGUROS GENERALESJuan de Arona 830, San lsidro, LimaRUC: 20100035392T: 518-4000 / F: 5l&4295 y 518-4299www.pacif coseguros.mm

CONTMTANTE:xxxxR.U.C.: XXXXXDirección: XXXXXTdléfono: XXXX

Funcionrrio de la COMPAÑ|A Fech¡ de cmi¡ión

Oñ.¡n. pr¡ncrpalAv Juan de Afona 830,san ls¡dro, Lrma 27 Perú

Pacíñco Seg uro! y P..ífico S.lud EPS518-4000 Pacíñco Vida 518-4500 Web wwü pacrñcoseguros com