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INFORME DE AUTOEVALUACIÓN INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD

LABORATORIO CLÍNICOPARTE 1. PERFIL DE LA INSTITUCIÓN

EVALUACIÓN DE NUEVO CICLO

CIUDAD: __________________________

FECHA: ___________________________

DIRECTOR O GERENTE (O DESIGNADO): ______________________________________________________________

INSTITUCIÓN: __________________________________________________________________________________

DILIGENCIADA POR: ______________________________________________________________________________

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INDICE

INDICE .................................................................................................................................................................................................................................... 2

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................................................................................... 5

PERFIL DE LA INSTITUCION ............................................................................................................................................................................................ 5

REQUISITOS PARA DILIGENCIAMIENTO Y PRESENTACIÓN DEL PERFIL ........................................................................................................ 6

SECCION A. INFORMACIÓN GENERAL DE LA INSTITUCIÓN ............................................................................................................................... 6

SECCION B. DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS ..................................................................................................................................................... 23

1. LABORATORIO CLÍNICO, BANCO DE SANGRE Y PATOLOGÍA ................................................................................................................... 23

2. SEDES INTEGRADAS ............................................................................................................................................................................................... 25

SECCIÓN C. INFRAESTRUCTURA Y GESTION DE TECNOLOGÍA BIOMÉDICA ............................................................................................. 26

SECCIÓN D. DISTRIBUCIÓN, CONTRATACIÓN, EDUCACIÓN Y BIENESTAR DE TALENTO HUMANO ................................................... 32





SECCION E. GESTION DE LA INFORMACIÓN ........................................................................................................................................................... 33





RELACION DE TABLAS

Tabla No. 1. Convenios de Docencia ServicioTabla No. 2. Estudios de Investigación en Salud Tabla No. 3. Acuerdos SindicalesTabla No. 4. Infraestructura Física por Sede Tabla No. 5. Simulacros de EmergenciasTabla No. 6. Equipos Biomédicos





INTRODUCCIÓN

La decisión de acreditarse por parte de una institución de salud involucra un análisis interno de sus fortalezas y oportunidades de mejoramiento, el compromiso con el mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud, el conocimiento del proceso de acreditación y la proyección que ésta representa en el marco nacional e internacional.

Para el proceso de acreditación es fundamental que la organización establezca mecanismos continuos y sistemáticos que evalúen el cumplimiento de los requisitos de entrada establecidos. Uno de los requisitos de entrada para acceder a la acreditación es la presentación del Certificado de Cumplimiento vigente de los estándares y criterios de Habilitación, expedido por la Dirección Territorial de Salud correspondiente, el cual implica la certificación del cumplimiento de los requisitos técnico científicos, administrativos y financieros, y el mantenimiento de su cumplimiento durante el período de vigencia, expedido por la autoridad competente.

La acreditación en salud tiene como ejes fundamentales: Seguridad del pacienteHumanización de la atenciónGestión de la tecnología Enfoque y gestión del riesgo

Los anteriores se abordan con enfoque de atención centrada en el usuario y su familia y el mejoramiento continuo, con el fin de generar transformación cultural y desarrollar la Responsabilidad Social.

Este formato “Informe de Autoevaluación, Parte 1, Perfil de la Institución”, pretende obtener información general de la institución y del desarrollo de los ejes de acreditación en la organización.

PERFIL DE LA INSTITUCION

El presente instrumento corresponde a la primera parte de la autoevaluación, pretende orientar a las instituciones en su proceso interno de autoevaluación, ofrecer una guía práctica, reducir la heterogeneidad en la presentación de la información, y facilitar a los evaluadores la tarea de análisis y comparación de la información antes de la evaluación externa. Por su carácter de guía debe existir claridad en que ICONTEC puede requerir información complementaria a la expresamente contemplada en éste.

El perfil en su contenido, aborda temas generales de la institución desde su organización funcional, orientación estratégica, población a la cual presta sus servicios, desarrollo de los ejes de acreditación hasta la conformación de los servicios asistenciales teniendo en cuenta su infraestructura, su ES-P-AS-01-F-064 Página 5 de 33 Aprobado: 2014-06-18Version 01




tecnología de información, sus componentes clínico-administrativos incluidos los resultados de sus indicadores de gestión, su talento humano y gestión tecnológica que soporta los procesos organizacionales.

REQUISITOS PARA DILIGENCIAMIENTO Y PRESENTACIÓN DEL PERFIL

Debe escribirse en letra de 12 puntos, tamaño carta, a un espacio, en una configuración del 90% por el anverso y reverso de la página. En el cuerpo del Informe de autoevaluación Parte 1. encontrará debajo de cada sección en la que se solicita información, una R// seguida de

Número de páginas, esto indica R// Respuesta, para que redacte a partir de la misma la respuesta de acuerdo con el límite de páginas explícito. No se debe escribir dentro de los recuadros en los que se encuentran los enunciados.Este formato debe presentarse por duplicado en medio físico y en medio magnético (Microsoft Office Word exclusivamente), ICONTEC garantizará el principio de manejo de la información y confidencialidad, como lo establece el Decreto 903 de 2014 para el Sistema Único de Acreditación en Salud.





SECCION A. INFORMACIÓN GENERAL DE LA INSTITUCIÓN

1. Plataforma estratégica Complete la siguiente información

1.1. Misión.

R//½ página

1.2. Visión.R//½ página

1.3. Principios.R//½ página

1.4. Valores.R//½ página

1.5. Objetivos Estratégicos.R//½ página





2. Modelo de atención

2.1. Enfoque. R//½ página

2.2. Integralidad de la prestación del servicio.R//½ página

3. Estructura organizacional

Anexe el esquema de la estructura de la entidad, en una página.

4. Órganos de dirección

4.1. Describa la fecha de conformación y logros de la Junta Directiva o Junta de Accionistas o Junta de Socios ó el (los) máximo(s) órgano(s) de dirección de la institución, según aplique.

R// ½ página





5. Conformación de la alta dirección

Complete la siguiente información: 5.1. Integrantes de Junta directiva.

Cargo Nombre Profesión Fecha de nombramiento o de elección en este cargo

5.2. Integrantes del Nivel Directivo. Cargo Nombre Profesión Fecha de nombramiento o de

elección en este cargo





6. Desarrollos organizacionales: Enuncie los cinco principales desarrollos que ha tenido la institución en los últimos cuatro (4) años.

R// 1 página

7. Desarrollo de los ejes de acreditación Realice una descripción concreta acerca del desarrollo de la institución en: Humanización de la Atención, Seguridad de Paciente, Gestión de Tecnología y Enfoque y Gestión del Riesgo así como los cambios que ha generado el trabajo en Acreditación en Salud en la Transformación Cultural y en la Responsabilidad Social.

7.1. Humanización de la atención

7.1.1. Enuncie la política de humanización

R// ½ página

7.1.2. Enuncie las cinco principales acciones que evidencian el desarrollo de la humanización en la atención a los usuarios y sus familias en los dos últimos años

R// ½ página

7.1.3. Enuncie las cinco principales acciones de la institución que evidencian el desarrollo de la humanización en el personal (independiente del tipo de contratación) en los dos últimos años

R// ½ página

7.1.4. Enuncie los resultados de los dos últimos años de las mediciones de cultura de humanización y las principales acciones implementadas.





R// ½ página

7.1.5. Enuncie los principales mecanismos de comunicación de doble vía utilizados entre jefes y subalternos.

R// ½ página

7.2. Seguridad del paciente7.2.1. Política de seguridad del paciente.

R// ½ página

7.2.2. Inducción y re inducción del personal en seguridad del paciente.R//½ página

7.2.3. Acciones de participación del paciente en materia de seguridad.R// ½ página

7.2.4. Enuncie los resultados de los dos últimos años de mediciones de cultura de seguridad y las principales acciones implementadas.

R// ½ página





7.2.5. Metas internacionales de seguridad.7.2.5.1. Identificación correcta de pacientes.

R// ½ página

7.2.5.2. Comunicación efectiva 7.2.5.2.1 Comunicación efectiva entre el equipo de salud

R// ½ página

7.2.5.2.2 Comunicación efectiva entre los procesos asistenciales y administrativos R// ½ página

7.2.5.3. Seguridad de medicamentos (Pruebas post estimulación, post carga de glucosa, etc.) según aplique.R// ½ página

7.2.5.4. Sitio, procedimiento y paciente correcto.R// ½ página

7.2.5.5. Disminución del riesgo de infecciones. R// ½ página

7.2.5.6. Disminución del riesgo de caídas.





R// ½ página

7.2.6. Prevención y control de infecciones.Nota: en caso de que algunos o todos los ítems de este numeral estén incluidos en el numeral 7.2.5. Metas internacionales de seguridad solo hacer la referencia al numeral donde se describe lo correspondiente, omitiendo la duplicación de información.

R// ½ página

7.2.6.1. Higiene de manos. Enuncie las cinco principales acciones implementadas basadas en los resultados de la evaluación de adherencia a Higiene de manos.

R// ½ página

7.2.6.2. Esterilización. Enuncie el número y clase de esterilizador (es) existente(s), los tipos de controles (físicos, químicos y/o biológicos) utilizados en la central de esterilización y periodicidad de aplicación.

R// ½ página

7.2.7. Manejo y administración de los aplicativos sistematizados y registros clínicos7.2.7.1. Alertas en de los aplicativos sistematizados y registros clínicos.

R// ½ página

7.2.7.2. Diligenciamiento de registros clínicos: enuncie los resultados de los últimos cuatro años sobre adherencia de los registros clínicos a la completitud, pertinencia, actualización, registro de resultados de exámenes diagnósticos y registro del suministro de información al paciente y su familia.

R// ½ página

7.2.8. Gestión de medicamentos y farmacovigilancia. ES-P-AS-01-F-064 Página 13 de 33 Aprobado: 2014-06-18Version 01




7.2.8.1. Certificación de verificación de los requisitos que deben cumplir los laboratorios clínicos que adelantan investigación clínica con medicamentos en seres humanos: enuncie la fecha de certificación, si aplica.

R// ¼ página

7.2.8.2. Alertas sobre Reacciones Adversas a Medicamentos y Eventos adversos, según aplique.R// ½ página

7.2.8.3. Enuncie los mecanismos para identificar, intervenir y hacer seguimiento a factores de riesgo asociados a los medicamentos, si aplica.

R// ½ página

7.2.8.4. Administración de medicamentos: (Pruebas post estimulación, post carga de glucosa, etc.), definición y aplicación de mecanismos para la supervisión directa del profesional responsable del servicio, del cumplimiento de los correctos durante la administración de medicamentos.

R// 1 página

7.2.9. Hemovigilancia, si aplica. Describa los mecanismos establecidos para la supervisión directa del profesional responsable del servicio, del cumplimiento del protocolo para la solicitud, recepción y almacenamiento en el servicio y aplicación de correctos.

R// 1 página

7.2.10. Guías y protocolos de práctica clínica.7.2.10.1. Elaboración y consenso: describa la metodología para la elaboración y consenso de las guías y protocolos clínicos.

R// ES-P-AS-01-F-064 Página 14 de 33 Aprobado: 2014-06-18Version 01




½ página

7.2.10.2. Revisión y actualización: enuncie el tiempo establecido para la revisión y actualización y describa la metodología utilizada. R// ½ página

7.2.10.3. Evaluación de adherencia: enuncie las principales acciones implementadas para lograr adherencia a las guías y protocolos clínicos.

R// ½ página

7.2.11. Eventos adversos centinelas: enuncie los primeros cinco eventos adversos centinelas según frecuencia presentados en el último año.

R// ½ página

7.3. Gestión de tecnología7.3.1. Enuncie la política de Gestión de tecnología de la institución (incluye a terceros)

R// ¼ página

7.3.2. Enuncie tres mecanismos implementados para garantizar la disponibilidad y uso de la tecnología para todo paciente que lo necesite.

R// ½ página

7.3.3. Enuncie tres mecanismos implementados para evaluar el impacto del uso de la tecnología en el medio ambiente.

R//





½ página

7.4. Enfoque y gestión del riesgo7.4.1. Identificación y mecanismos de priorización de riesgos: enuncie los mecanismos establecidos para priorizar e identificar

riesgos institucionales y de procesos.R// ½ página

7.4.2. Gestión de riesgos: enuncie cinco estrategias implementadas para minimizar los riesgos institucionales priorizados.

R// ½ página

7.4.3. Seguimiento a los resultados de la gestión de riesgo: describa los mecanismos implementados para realizar seguimiento a la gestión de los riesgos.

R// ½ página

7.5. Transformación cultural 7.5.1. ¿La institución ha establecido la brecha entre la cultura organizacional vigente y la cultura organizacional deseada?

(Responda Si o No)

SI NO

7.5.2. Si la respuesta anterior fue afirmativa, mencione los elementos claves de la cultura organizacional deseada por la institución.

R// ½ página

7.5.3. Enuncie los mecanismos establecidos para evaluar la cultura organizacional y reporte las conclusiones de los resultados obtenidos.

R//





½ página

7.5.4. Enuncie los cinco principales cambios generados en la cultura por el proceso de Acreditación en Salud.

R// ½ página

7.6. Responsabilidad social7.6.1. Mencione tres acciones implementadas que contribuyen o hayan contribuido a mitigar problemas sociales o de salud en

grupos poblacionales vulnerables. R// ½ página

7.6.2. Mencione tres acciones implementadas para la conservación y sostenibilidad del medio ambiente en el marco de la responsabilidad social.

R// ½ página

7.6.3. Mencione tres acciones que permitan o hayan permitido integrar la responsabilidad social a las relaciones entre la institución y sus trabajadores.

R// ½ página

8. Gestión de comités

Describa la fecha de conformación, periodicidad de reuniones y logros obtenidos de los comités normativos e institucionales, según aplique:





8.1. Comité de Dirección o Comité de Gerencia o Comité de Gestión etc. Se entiende por estos comités aquellos que reúnen a los líderes o responsables de los procesos, servicios o áreas de la institución, para integrar y promover la atención con enfoque centrado en el usuario y consecuentemente, lograr los resultados esperados.

R// ½ página

8.2. Comité de ética hospitalaria

R//½ página

8.3. Comité de ética de la investigación.R//½ página

8.4. Comité de seguridad del paciente.

R//½ página

8.5. Comité de tecnovigilancia.

R//½ página

8.6. Comité paritario y de salud ocupacional.

R//½ página





8.7. Comité de emergencias y desastres.

R//½ página

8.8. Comité docencia servicio.

R//

9. Convenios docencia - servicio

Tabla No. 1. Convenios de Docencia Servicio9.1. Registre la siguiente información, si aplica.

Nombre de la institución con la que se tiene el convenio Programa académico Fecha de inicio

10. Investigación en salud 10.1. Relacione si aplica, los convenios, afiliaciones, membresías y relaciones con otras instituciones para investigaciones

vigentes.





R// 1 página

Tabla No. 2. Estudios de Investigación en Salud 10.2. Registre si aplica, respecto a los estudios de investigación en Salud en curso y los desarrollados en los últimos 4 años, la

siguiente información:Tema de investigación Convenio con: Fecha de inicio de

la investigaciónFecha de finalización

de la investigaciónRegistre los dos (2)

principales resultadosAplicación

institucional de los resultados

11. Prestación de servicios en modalidad de tercerización

11.1. Enumere los servicios tercerizados, en caso que aplique.

R// ½ página

11.2. Describa la participación de los servicios tercerizados en el proceso de acreditación institucional.

R//





½ página

12. Acuerdos sindicales

Tabla No. 3. Acuerdos Sindicales12.1. Registre la siguiente información:

Nombre Sindicato Fechas de Acuerdos Acuerdos establecidos y costos de los mismos

13. Educación en salud

13.1. Describa las estrategias y actividades orientadas al paciente, familia, usuario y comunidad.

R// ½ página





14. Satisfacción y quejas 14.1. Describa el (los) mecanismo para la recolección, análisis, gestión y seguimiento a las quejas.

R// 1 página

14. 2. Especifique las cinco (5) principales causas de quejas por año, de los últimos 4 años.

R// 1 página

14.3. Registre el (los) mecanismo para medir la satisfacción del cliente externo incluyendo la periodicidad de la medición y según aplique el mecanismo existente para definir el número de clientes externos objeto de evaluación de satisfacción.

R// 1 página

15. Retos y mejoras organizacionales15.1. Retos: describa de forma resumida los cinco (5) principales retos que enfrenta la organización en el contexto actual, los cinco

(5) principales retos que enfrentará la institución en el mediano plazo y cinco (5) principales retos en el largo plazo. R// 1 página

15.2. Mejoras: describa las diez (10) principales mejoras organizacionales generadas por el proceso de acreditación en salud.

R// ½ página





SECCION B. DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS

1. LABORATORIO CLÍNICO, BANCO DE SANGRE Y PATOLOGÍA

1.1.Generalidades Describa la información que se solicita a continuación:

1.1.1. Distribución de áreas.

R//1 página

1.1.2. Describa los mecanismos existentes para el ingreso de pacientes a los servicios de laboratorio clínico, banco de sangre y patología.

R//1 página

1.1.3. Proceso de identificación de muestras de exámenes de laboratorio clínico y/o hemocomponentes y/o especímenes.

R//½ página

1.1.4. Listas de chequeo.

R//½ página





1.1.5. Proceso para dar respuesta a solicitudes urgentes de exámenes de laboratorio clínico y/o hemocomponentes y/o especímenes.

R//½ página

1.1.6. Mecanismos de alertas existentes para resultados críticos de pruebas de laboratorio clínico y/o banco de sangre y/o patología.

R//½ página

1.1.7. Marque con una X, el área o secciones de laboratorio clínico que presta la institución:

Pruebas de HematologíaPruebas de Inmunología Pruebas de Química Sanguínea Pruebas de Farmacología- Toxicología – Drogas de Abuso Pruebas de Coproparasitología Pruebas de Genética Pruebas de Micología Pruebas de Biología Molecular Pruebas de Hormonas Pruebas de Microbiología Otros, especifique:





2. SEDES INTEGRADAS

Complete la siguiente información:

2.1. Distribución de áreas y condiciones físicas por cada sede.

R//1 página

2.2. Relación de los servicios prestados por cada sede.

R//1 página





SECCIÓN C. INFRAESTRUCTURA Y GESTION DE TECNOLOGÍA BIOMÉDICA

1. Generalidades

1.1. Relacione los cinco (5) principales riesgos de infraestructura de la organización y describa los mecanismos utilizados para minimizarlos.

R//1 página

1.2. Relacione la fecha del último análisis de vulnerabilidad, describa sus resultados y acciones implementadas.

R//1 página





2. Infraestructura física Tabla No. 4 Infraestructura Física por Sede

2.1. Complete la siguiente información para cada una de las sedes

Sede principal y sedes integradas en

red (Si aplica)

Fecha inicial de construcción Novedades

Fecha de la última inspección de

seguridad (incendio, emergencias, etc)

reciente

Cumple la construcción las

normas vigentes de sismoresistencia?

Tiene reforzamiento estructural?

Sí No Sí No

2.1.1. Registre en metros cuadrados el área física total y área construida que tiene la institución.

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2.1.2. Registre en metros cuadrados el área física que tiene cada sala de espera.

R//¼ página

2.2.Planeación, ejecución e impacto de obras de infraestructura física

2.2.1. En caso de proyectos de ampliación, reforzamiento, y/o reordenamiento en curso o próximos a iniciarse indique las fechas de aprobación del programa medico arquitectónico y estudios técnicos emitidos por el ente territorial correspondiente y el Ministerio de Salud y Protección Social (en caso de requerirse). .

R//½ página

2.2.2. Si la ejecución del proyecto así lo requiere, indique la fecha de ejecutoriada de la licencia de construcción expedida por el ente competente.

R//½ página

2.2.3. Relacione la fecha de la aprobación del plan de contingencia por el ente territorial o instancia correspondiente y describa brevemente el mismo, precisando como serán los aislamientos y condiciones de seguridad durante la ejecución de la obra.

R//2 página

2.2.4. Describa el impacto ambiental que generará la ejecución de las obras de ampliación, remodelación, reforzamiento, y/o construcción.

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2.3.Seguridad

Tabla No. 5. Simulacros de Emergencias2.3.1. Diligencie para los últimos 4 años la siguiente tabla, relacionando los diferentes tipos de simulacros realizados, por ejemplo,

incendio, evacuación, entre otros, discriminando por sedes si aplica.Sede Fecha de Simulacro Tipo de Simulacro Duración

Registre los simulacros realizados en el último año y frente a cada uno describa las dos (2) principales recomendaciones y el seguimiento a la implementación de las mismas.

Nombre y fecha del simulacro Recomendaciones Seguimiento a Recomendaciones





2.3.2. Describa las áreas de atención para personas afectadas en caso de desastre.

R//½ página

2.4.Tecnología

2.4.1. Relacione los equipos adquiridos riesgo medio (clase IIA) y de riesgo alto (clase IIB y 111) por servicio en los últimos 2 años.

Tabla No. 6. Equipos BiomédicosNombre Equipo

Marca Modelo Datos Proveedor

Fecha de Adquisición

GarantíaSI-NO

Años Vida útil

Tipo de Riesgo

Clasificación Biomédica por Estado Físico

Periodicidad del mantenimiento preventivo

Fecha ultimo mantenimiento preventivo

Número de mantenimiento correctivo





SECCIÓN D. DISTRIBUCIÓN, CONTRATACIÓN, EDUCACIÓN Y BIENESTAR DE TALENTO HUMANO

1.1. Política y formas de contratación de personal de la institución.

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1.2. Políticas para la selección del talento humano.

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1.3 Políticas para la educación continuada del talento humano.

R//½ página

1.4 Nombre de la Administradora de Riesgos Laborales y relación de actividades realizadas conjuntamente.

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1.5. Relacione las organizaciones de voluntarios existentes en la organización y las acciones desarrolladas.

R//½ página

SECCION E. GESTION DE LA INFORMACIÓN

1. GeneralidadesDescriba la información que se solicita a continuación:

1.1. Principales desarrollos en el último año del sistema de información de la organización (estructuración del sistema de información, apoyo tecnológico, talento humano, inversión económica)

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1.2. Avances en el proceso de sistematización de la historia clínica

R//1 página

1.3. Mecanismos para el mantenimiento y soporte del hardware y software.

R//1 página

1.4. Plan de contingencia y sistemas redundantes ante cambios y caídas del sistema de información.

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