oxÍgeno toxicidad en el neonato dra. luz dodobara sadamori pediatra neonatóloga

OXÍGENOOXÍGENOToxicidad en el NeonatoToxicidad en el Neonato

Dra. Luz Dodobara SadamoriDra. Luz Dodobara Sadamori

Pediatra NeonatólogaPediatra Neonatóloga

ParacelsoParacelso

““Todas las sustancias son tóxicas… Todas las sustancias son tóxicas…

sólo la dosis hace que algo no sea un sólo la dosis hace que algo no sea un veneno”veneno”

Teofrasto Bombatsu von HohenheimTeofrasto Bombatsu von Hohenheim

1493 - 15411493 - 1541

““Enfermedad por radicales de Enfermedad por radicales de oxígeno en neonatología”oxígeno en neonatología”

Enfermedad pulmonar crónicaEnfermedad pulmonar crónica Retinopatía de la prematuridadRetinopatía de la prematuridad Enterocolitis necrotisanteEnterocolitis necrotisante Leucomalacia periventricularLeucomalacia periventricular

Pediatric Pulmonology, Suppl 26:112-113 (2004)Pediatric Pulmonology, Suppl 26:112-113 (2004)

Ola Didrik Saugstad. Riskhospitalet Oslo,NorwayOla Didrik Saugstad. Riskhospitalet Oslo,Norway

Oxigenoterapia óptima en el Oxigenoterapia óptima en el periodo neonatalperiodo neonatal

No se sabe con certezaNo se sabe con certeza El fEl fiiOO22 ni la sat Hb óptima durante la ni la sat Hb óptima durante la

reanimaciónreanimación La sat Hb óptima en el periodo La sat Hb óptima en el periodo

neonatal inmediato, en especial en el neonatal inmediato, en especial en el RNMBPRNMBP

Los efectos a largo plazo en Los efectos a largo plazo en morbilidad, mortalidad, crecimiento y morbilidad, mortalidad, crecimiento y desarrollo del uso del Odesarrollo del uso del O22 en el periodo en el periodo neonatalneonatal

Retinopatía de la prematuridadRetinopatía de la prematuridad

Kate Campbell, 1951, MelbourneKate Campbell, 1951, Melbourne

relaciona el Orelaciona el O22 con la epidemia con la epidemia de ceguera en los prematurosde ceguera en los prematuros

Mary Crosse y Arnoll Patz Mary Crosse y Arnoll Patz confirman esta relación . confirman esta relación .

Ensayo en rn <=1600gEnsayo en rn <=1600g

Patz A. Am J Ophtalmol 1952;35:1248Patz A. Am J Ophtalmol 1952;35:1248-53-53

Retinopatía de la prematuridadRetinopatía de la prematuridad

ffiiOO22 Tiempo de Tiempo de exposiciónexposición

ROP III-IVROP III-IV

65 – 70 %65 – 70 % 4 a 7 sem4 a 7 sem 7/287/28

< 40 %< 40 % 1 – 2 sem1 – 2 sem 0/370/37

Después de un parto normal, los vasos crecen hasta llenar el espacio blanco

En la ROP los vasos de la retina no pueden alcanzar la periferia. ROP I

I II

III IV

ROP ESTADIO V

Vascularizacion Vascularizacion incompletaincompleta

Angiogénesis proliferación Angiogénesis proliferación vascular anormalvascular anormal

VEGF y otros factores VEGF y otros factores angiogénicosangiogénicos

Hipoxia-isquemia Hipoxia-isquemia de retinade retina

Cese de vascularización Cese de vascularización capilar perfusióncapilar perfusión

VasoconstricciónVasoconstricción

IGFIGF y y VEGFVEGF

PaO2 (>50 mmHg)PaO2 (>50 mmHg)

HiperoxiaHiperoxia

Inflamación - Inflamación - fibrosisfibrosis

lesión irreversiblelesión irreversible

Secuencia de eventos en retina...

Factores de riesgo no comprobados...Factores de riesgo no comprobados...

Transfusiones a repetición.Transfusiones a repetición. Hipoxemia e hipercapnea.Hipoxemia e hipercapnea. Exposición a la luz.Exposición a la luz. Terapia con indometacina.Terapia con indometacina. Esteroides post natales.Esteroides post natales. Deficiencia de vitaminas E y A.Deficiencia de vitaminas E y A. Persistencia del conducto arterioso.Persistencia del conducto arterioso. Sepsis a Cándida.Sepsis a Cándida.

Factores de riesgo comprobados...Factores de riesgo comprobados...

Bajo peso y edad gestacional.Bajo peso y edad gestacional.

Prolongada oxigenoterapia y DBP.Prolongada oxigenoterapia y DBP. Prolongada exposición a elevadas Prolongada exposición a elevadas

PaOPaO22..

Género masculino.Género masculino. Raza blanca.Raza blanca.

% sobre vivientes

# días en ventilación (media)

parálisis cerebral (%)

Retinopatía Umbral (%)

88 - 98 123 52,8 21 16,9 27,785 - 95 235 54,5 16 15,6 15,684 - 94 84 44,0 15 16,2 16,270 - 90 126 51,6 7 15,4 6,2TOTAL 568

OXIMETRIA DE PULSO EN NIÑOS DE 23 a 27 SEMANAS DE GESTACION Y RESULTADOS A UN AÑO - INGLATERRA - 1990 -1994

sobrevida a 1 año (número y porcentaje)# de niños admitidos

límites prefijados

en oxímetro

Tin W, Milligan DWA, Pennepather P, et al. Pulse Oximetry, severe retinopathy and outcome at one year in babies of less than 28 weeks gestation. Arch Dis Child 2001;84:F106-F110.

grupos de peso (g) antes después500 - 749 38 12 a 15750 - 999 12 a 15 01000 - 1249 ≈ 0 01250 - 1500 ≈ 0 0Rp Laser (*) 4,4 1,3TOTAL <1500 12,5 2,5(*) desde dic 98 no hay ningun caso

Incidencia (%) ROP III y IV

RESULTADO DE LOS CAMBIOS EN LA RESULTADO DE LOS CAMBIOS EN LA PRACTICA CLINICAPRACTICA CLINICA

Lili C Chow, Keneth W Wright, Augusto Sola, CSMC Oxigen Administration Study Group, Pediatrics 2003;111:339-345

Seguimiento de CRYO ROPSeguimiento de CRYO ROP

44 % ojos tratados por ROP severo : 44 % ojos tratados por ROP severo : 20/200 ó peor a los 10 años20/200 ó peor a los 10 años

80% de los ojos queda con AV < 20/4080% de los ojos queda con AV < 20/40 26% evolución estructural desfavorable26% evolución estructural desfavorable

Se ha propuesto tratamiento precoz Se ha propuesto tratamiento precoz ETROP (octubre 2000 - setiembre 2002) ETROP (octubre 2000 - setiembre 2002) ver si resultados son más favorablesver si resultados son más favorables

RECOMENDACIONES DE LA AAP Y LA AAO SOBRE ROP RECOMENDACIONES DE LA AAP Y LA AAO SOBRE ROP

1. DEBE TAMIZARSE A TODO NIÑO <1500 g DE PESO AL NACER.

2. EL EXAMEN DEBE SER HECHO POR OFTALMÓLOGO EXPERIMENTADO ENEL EXAMEN DE NIÑOS PRETERMINO.

3. EL EXAMEN DEBE SER REALIZADO ENTRE LAS 4 Y LAS 6 SEMANAS DE EDAD O ENTRE LAS 31 Y 33 SEMANAS DE EDAD POST CONCEPCIONAL.

4. LOS EXAMENES SIGUIENTES DEPENDERÁN DE LOS HALLAZGOS EN EL PRIMER EXAMEN Y DEBERAN CONTINUAR HASTA LA VASCULARIZACION COMPLETA DE LA RETINA.

5. NIÑOS CON ROP O CON VASCULATURA EN ZONA I DEBEN SER VISTOS CADA 1 A 2 SEMANAS HASTA QUE LA VASCULARIZACION PROGRESE A LA ZONA III O EL RIESGO DE ESTADÍO UMBRAL HAYA PASADO.

6. SI EL CASO REUNE LOS CRITERIOS DE TRATAMIENTO, ESTE DEBE SER REALIZADO ANTES DE LAS 72 HORAS.

Pediatrics 2001 18:809-811Pediatrics 2001 18:809-811

Protocolo de PerúProtocolo de Perú

Deberá tamizarse a todo recién nacido menor de dos kilos o menor de 34 semanas de edad gestacional y a todo recién nacido con factores de riesgo, cualquiera sea su peso y edad gestacional.

New Engl J Med 1967; 276: 357-368New Engl J Med 1967; 276: 357-368

Displasia broncopulmonarDisplasia broncopulmonar

Northway 1967, en prematuros Northway 1967, en prematuros “grandes” VM de mínimo una “grandes” VM de mínimo una semana, con cambios rx a los 28 semana, con cambios rx a los 28 días de vida y dependientes de días de vida y dependientes de oxígenooxígeno


Insuficiencia respiratoria Insuficiencia respiratoria crónica, que persiste más allá de crónica, que persiste más allá de la etapa neonatalla etapa neonatal

Propia del pretérmino con VMPropia del pretérmino con VM Caracterizada por requerimiento Caracterizada por requerimiento

prolongado de oxígeno y prolongado de oxígeno y cambios radiológicoscambios radiológicos


Cambios en varios aspectos:Cambios en varios aspectos: PatogénesisPatogénesis Epidemiología Epidemiología DefiniciónDefinición

Periodo canalicularPeriodo canalicular16 a 26 sem16 a 26 sem

Periodo sacular Periodo sacular 26 a 36 sem26 a 36 sem

Periodo alveolar Periodo alveolar 36 a 41 sem36 a 41 sem

K Stenmark, MD: ICRV, 2003. ( Secciones de pulmón de mono)

Desarrollo pulmonar normalDesarrollo pulmonar normal

• La prematuridad induce alveolarización anormal temprana

Periodo Pseudoglandular

( 7 a16 sem eg )

Periodo Canalicular

( 16 a 26 sem eg )

Periodo Sacular

( 26 a 36 sem eg )

Periodo Alveolar

( 36 a 41 sem eg )

Prematuro De término

La prematuridad interrumpe el La prematuridad interrumpe el desarrollo pulmonardesarrollo pulmonar

DBP “antigua” vs “nueva”DBP “antigua” vs “nueva”

AntiguaAntigua Pret. grandesPret. grandes No esteroidesNo esteroides No surfactanteNo surfactante

Injuria mecánicaInjuria mecánica Toxicidad por Toxicidad por

oxígenooxígeno

NuevaNueva Prematuros extremosPrematuros extremos Esteroides Esteroides

prenatalesprenatales SurfactanteSurfactante

InmadurezInmadurez Infección perinatal e Infección perinatal e

inflamacióninflamación PDAPDA Desarrollo alveolar y Desarrollo alveolar y

capilar alteradocapilar alterado


AntiguaAntigua Alta mortalidad y Alta mortalidad y

morbilidadmorbilidad Insuficiencia Insuficiencia

respiratoria respiratoria severa (cor severa (cor pulmonar)pulmonar)

Alteración Alteración persistente de persistente de función pulmonarfunción pulmonar

NuevaNueva Baja mortalidadBaja mortalidad

Insuficiencia Insuficiencia respiratoria leverespiratoria leve

Disfunción Disfunción pulmonar leve pulmonar leve después del añodespués del año


AntiguaAntigua Fibrosis extensaFibrosis extensa Vía aérea: Vía aérea:

metaplasia músc. metaplasia músc. liso y epitelio liso y epitelio

NuevaNueva Fibrosis variableFibrosis variable Vía aérea: daño Vía aérea: daño

incipienteincipiente Alveolos grandes Alveolos grandes

y escasosy escasos Menor Menor

vascularizaciónvascularización

Patología de la DBPPatología de la DBP

Pulmón normal

Nueva DBP

La ¨La ¨nuevanueva¨ ¨ DBPDBP en los RNMBP en los RNMBP

Pediatr Pediatr ResRes 1999; 46:641-643 1999; 46:641-643

DesarrolloDesarrolloPerinatal Perinatal

Inhibición Inhibición deldel

Desarrollo Desarrollo Alveolar yAlveolar yVascularVascular

OxígenoOxígenoVentilaciónVentilación

InfecciónInfección

Exp. CitokinasExp. Citokinas

DesarrolloDesarrollointrauterinointrauterino

Exp. CitokinasExp. Citokinas

CorticoidesCorticoidesAntenatalesAntenatales

EstrésEstrés

Parto Parto PretérmPretérm..

Inicio de Inicio de VentilaciónVentilación

GlucocorticoidesGlucocorticoidesNutriciónNutrición

Cambios radiográficos en la DBPCambios radiográficos en la DBP

Pret 950 g con SDR inicial, recibió surfactante. Pret 950 g con SDR inicial, recibió surfactante. Parámetros iniciales del ventilador bajos. Rx a 1 Parámetros iniciales del ventilador bajos. Rx a 1 mes, 2 meses, 7 meses de edad.mes, 2 meses, 7 meses de edad.

Infección y DBPInfección y DBP

RPM RPM ~ IL6 y cél inflamatorias en el ~ IL6 y cél inflamatorias en el lavado broncoalveolarlavado broncoalveolar

Corioamnionitis ~ DBP, teoría de 2 golpesCorioamnionitis ~ DBP, teoría de 2 golpes

1. SDR1. SDR

2. DBP por alveolarización alterada2. DBP por alveolarización alterada Daños agregados (ventilación, ODaños agregados (ventilación, O2, 2, sepsis, sepsis,

PDA) la inflamación y DBP PDA) la inflamación y DBP

EstrategiasEstrategias ventilatorias para DBP ventilatorias para DBP

• No intubar innecesariamente : No intubar innecesariamente : CPAPCPAP

• Hipercapnia permisivaHipercapnia permisiva• Extubación precozExtubación precoz• Ventilación sincronizadaVentilación sincronizada• Surfactante precoz (< 30 min) en Surfactante precoz (< 30 min) en

rn de muy alto riesgorn de muy alto riesgo

• Estrategias no comprobadasEstrategias no comprobadas Ventilación de alta frecuenciaVentilación de alta frecuencia

Bancalari E. Seminars in Neonat 2003Bancalari E. Seminars in Neonat 2003;8,63-71;8,63-71

100

10

1

0.1

DBP: OR

● ●●

● ●

●

●

●

PN

100g

EG

sem

.

Fem

enin

o

PD

A

Sepsi

s

PD

A +

Sepsi

s

Cori

oam

nio

ni

t

SD

R s

evero

FACTORES ASOCIADOS A DBPFACTORES ASOCIADOS A DBP

Prevención y manejo de la DBPPrevención y manejo de la DBP

Problema multifactorialProblema multifactorial

Prevención de prematuridad, Prevención de prematuridad,

esteroidesesteroides

Surfactante Surfactante

Ventilación gentilVentilación gentil

Nutrición : Vit A, Vit E, Nutrición : Vit A, Vit E,

OligoelementosOligoelementos

Prevención y manejo de la DBPPrevención y manejo de la DBP

PDA : tratamiento precoz, no-shunt I-PDA : tratamiento precoz, no-shunt I-

DD Evitar y tratar infeccionesEvitar y tratar infecciones Medicación : broncodilatadores, Medicación : broncodilatadores,

diuréticosdiuréticos Esteroides post natales: con Esteroides post natales: con

precauciónprecaución

Muchas GraciasMuchas Gracias

oxÍgeno toxicidad en el neonato dra. luz dodobara sadamori pediatra neonatóloga

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