osteocondritis disecante de los cóndilos femorales

Osteocondritis disecantede los cóndilos femorales

B. Moyen, D. Laptoiu, G. Lefort, J.-L. Lerat

La osteocondritis disecante de los cóndilos femorales es una afección poco común cuyacausa exacta se desconoce. Sin duda alguna responde a muchos factores; entre ellos, losfactores mecánicos y vasculares se encuentran en primer plano. Es una afecciónartrógena cuando aún no se ha logrado la cicatrización. Existe una forma juvenil, concapacidad de cicatrización, y una forma del adulto que a menudo requiere cirugía. Elobjetivo de la cirugía es alcanzar la cicatrización de la lesión osteocondral gracias a uninjerto óseo y a una osteosíntesis. Cuando el fragmento está despegado, o es imposiblefijarlo, se puede optar entre dejar el defecto osteocartilaginoso tal como se encuentra otratar de rellenarlo. Las técnicas posibles son numerosas: injertos en mosaico, injertos decondrocitos o aloinjertos, que aún no han dado pruebas respecto a su longevidad.© 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Osteocondritis disecante de la rodilla; Injertos en mosaico;Injertos de condrocitos; Aloinjertos osteocartilaginosos

Plan

¶ Introducción 1

¶ Reseña histórica 1

¶ Etiopatogenia 1

¶ Diagnósticos diferenciales 2

¶ Prevalencia 2

¶ Clasificación y localización. Métodos de estudio 2Vitalidad del fragmento óseo 2Criterios de inestabilidad del fragmento osteocondral 3Estado del cartílago 3

¶ Evolución natural 3

¶ Cuadro clínico 4

¶ Modalidades terapéuticas 4Métodos 4Indicaciones 8Perspectivas para el futuro 10

¶ Conclusión 11

■ IntroducciónLa osteocondritis disecante (OCD) de los cóndilos

femorales de la rodilla se define como una zonalocalizada de modificaciones vasculares que afectanal hueso subcondral. En ausencia de cicatrización,el hueso y su cubierta cartilaginosa se separan delhueso adyacente, dando lugar a la formación de undefecto óseo y de un cuerpo extraño libre intra-articular [1, 2].

■ Reseña históricaEsta afección era conocida en la época de Ambroise

Paré (1558), quien refirió la ablación de un cuerpoextraño de la rodilla [3].

En 1870, Paget [4] describió una lesión de necrosis dela rodilla sin manifestación clínica.

Fue Konig [5] quien introdujo la denominación OCDy la noción inexacta de un proceso inflamatorio. Aladvertir este error nosológico, Axhausen [6] creó en1922 el término «abgrenzungsvorgang» para dar explica-ción a un proceso que rodea o separa. Sin embargo,prevalecerá el término OCD.

Después de este período inicial, numerosos trabajosfueron consagrados a esta afección. Entre ellos cabe citarlos de Fairbank [7] en 1933, Smillie [1] en 1957, Green [8]

y Banks en 1953.Una considerable contribución provino de los autores

franceses. Cabe señalar el simposio de la SOFCOTdirigido por J.-C. Rey [9], los trabajos de Cahuzac [10], lamuy notable clasificación radiológica de Bedouelle [2] yel simposio de la Société Française d’Arthroscopiedirigido por Robert [11].

■ EtiopatogeniaLa localización principal de la osteocondritis es la

rodilla. La progresión de la enfermedad provoca unaseparación del hueso subcondral anómalo del huesoadyacente, lo que en ocasiones origina la formación deun cuerpo extraño libre en la articulación [12]. La causade la osteocondritis disecante sigue siendo desconocida.Con el transcurrir de los años se formularon muchashipótesis fisiopatológicas [12]: la isquemia, los traumatis-mos, las luxaciones de la rótula, la influencia genética

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1Aparato locomotor

y las anomalías de osificación de los centros accesorios.Sin duda alguna, tiene un origen multifactorial.

Enneking [13] formuló una teoría vascular vinculada ala fragilidad de la vascularización terminal de la zonaepifisaria. Un traumatismo puede interrumpir estavascularización y la de los centros secundarios. En eladulto, los traumatismos repetidos pueden provocarfracturas de esfuerzo y un traumatismo vascular, queexplicarían la formación de una zona desvascularizada.

La OCD juvenil podría ser una forma incompleta dela displasia epifisaria, una afección autosómica domi-nante que, en su forma menor, presenta múltipleslesiones de osteocondritis. Ahora bien, se sabe que laOCD juvenil puede ser bilateral. Por tanto, esto podríacorresponder a una variación del crecimiento normal,genéticamente expresada. Otra forma parecida es lapoliosteocondrosis juvenil descrita por Genety yBrunet-Guedj [14].

La OCD fue asociada a enfermedades endocrinas queconducen a la formación de embolias grasas o arteriola-res. También se vincularon a la OCD la laxitud ligamen-taria y el genu varum exagerado [15]. Además, sedescribieron formas familiares [16-18]. Mizuta [19] comu-nicó seis casos de OCD del cóndilo externo en niños de6-12 años de edad después de meniscectomía externatotal. El autor menciona la acción biomecánica de lasfuerzas transmitidas en exceso.

El origen traumático fue popularizado por Paget [4]

(1870) y Konig (1888); en este origen se pensó de nuevoen 1933 [7]. La teoría traumática se refiere a dos tipos detraumatismos: endógeno y exógeno. Para los traumatis-mos endógenos, Fairbank [7] formuló una teoría basadaen los microtraumatismos de la cara axial del cóndilointerno contra la espina tibial durante la rotacióninterna de la rodilla. Esta teoría, defendida por Smillie [1]

en 1957, explicaría la localización más frecuente. Lostraumatismos exógenos se dividen en microtraumatis-mos repetidos y traumatismos agudos. Los microtrau-matismos repetidos en una zona limitada podríanprovocar fracturas de esfuerzo subcondrales. Los trau-matismos agudos se reconocerían [20] en el 25-50% delos casos de OCD. Se puede comprobar también queesas lesiones son más habituales en los varones y en losdeportistas [1, 9, 10, 21], que la incidencia de la OCDjuvenil en las mujeres se encuentra en aumento, y quela edad de comienzo de la OCD en el varón está endisminución [15].

■ Diagnósticos diferencialesSon tres:

• las fracturas osteocondrales de origen traumático. Serecaba un antecedente de traumatismo. En general,los bordes de la lesión son más irregulares y el frag-mento suele estar desplazado. La tomografía compu-tarizada (TC) ayuda a establecer el diagnóstico;

• las anomalías de las osificaciones. Mubarak y Carro-ll [22] piensan que la OCD es el resultado de irregula-ridades de osificación epifisaria. Estos autoresconsideran que tales irregularidades son una formaincompleta de displasia epifisaria. El diagnósticodiferencial resulta entonces difícil, y sólo el análisisradiológico secuencial permite establecer el diagnós-tico;

• la poliosteocondrosis juvenil, descrita por Genety yBrunet-Guedj [14], es una forma similar. Se producecasi de manera exclusiva en el varón deportista muyactivo a los 6-12 años de edad. La expresión clínica esinespecífica. La radiografía simple de las escotadurasmuestra lesiones en la zona de apoyo de uno o máscóndilos. Las imágenes son polimorfas y evolucionande forma progresiva hacia la normalización. Unaimagen única puede hacer pensar en una OCD. Encaso de duda, la RM permite establecer el diagnóstico.

■ PrevalenciaEsta afección ataca con más frecuencia a los niños

que a las niñas, con una relación 3/1. Las lesiones sonbilaterales en el 25-33% de los casos. La prevalenciaexacta no se conoce y harían falta más datos. Hughs-ton [23] comunicó una prevalencia de 5-21/100.000. Enun período de 33 años en Suecia, Linden [24] refirió lacantidad de casos a la población general y estimó laprevalencia en 18/100.000 en la mujer y en29/100.000 en el varón. Dicha prevalencia aumentaríaen la infancia por la influencia de los deportes decompetición [15] y cada vez a menor edad. Esta enferme-dad aparece más temprano y se desarrolla en niñas demuy corta edad [15].

■ Clasificación y localización.Métodos de estudio

Existen varias clasificaciones. Se basan en el análisisde la radiografía simple.

Bedouelle [2] insiste precisamente en la necesidad derealizar una evaluación comparativa en radiografíassimples en proyección anteroposterior, lateral y de lossurcos femoropatelares, más una radiografía anteropos-terior con el paciente en decúbito prono y la rodilla a45° de flexión (la llamada proyección de la escotaduraintercondilar) o una anteroposterior con apoyo y con larodilla en flexión (posición del esquiador), y otra lateralpara separar los dos cóndilos.

Con esas placas es posible apreciar la localización y elvolumen de la lesión.

En 1971, Aichroth [25]determinó el porcentaje de lalocalización de las lesiones.

La localización más frecuente (75%) es la cara axialdel cóndilo interno, cerca de la inserción del ligamentocruzado posterior. En el 10% de los casos están implica-das las superficies de apoyo de los cóndilos interno yexterno. La tróclea y la rótula se encuentran afectadasen el 15% de los casos [25, 26].

Cahuzac [10] hizo hincapié en que los resultados de laTC y la RM son más aptos para precisar la localización.Esto es especialmente cierto cuando se trata de valorarsi las lesiones se encuentran en zona de apoyo, ycuando se pretende determinar la posición exacta de laslesiones de la vertiente axial del cóndilo medial. Dichaslesiones pueden ser más inferiores a lo largo del macizode las espinas o ser más anteriores.

En las radiografías anteroposterior (AP) y lateral, elvolumen aproximado de la lesión se puede medir por lasimple multiplicación del ancho del defecto en AP, porla longitud en la placa lateral y por la altura en una delas dos incidencias.

Harding [27] utiliza la radiografía lateral para clasificarlas lesiones (Fig. 1). Se definen tres zonas en función dela línea de Blumenstaat y de la proyección de la corticalposterior. La mayoría de las lesiones se encuentra en lazona B. Más allá del aspecto puramente topográfico, lalocalización tendría un valor pronóstico [27].

Bedouelle [9] propuso una clasificación radiológica encuatro estadios: lagunar, nodular, en cascabel y cuerpoextraño articular. A esta clasificación, el autor le diomayor precisión al distinguir dos estadios en la formalagunar y dos en la forma nodular (Fig. 2).

Aparte de la localización, hay que estudiar otros trespuntos importantes.

Hay que determinar cuál es la vitalidad del fragmentoóseo, la estabilidad del fragmento osteocondral en su«nicho» y el estado del cartílago.

Vitalidad del fragmento óseoCahill [28] usó la gammagrafía. Las imágenes permiten

verificar la progresión de la cicatrización osteocondral.

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2 Aparato locomotor

La gammagrafía no tendría un valor pronóstico, pero lasimágenes localizadas pueden ser un elemento de controlde la consolidación [29].

La RM permite confirmar la extensión de la lesión, lavitalidad del fragmento osteocondral y el estado delcartílago. Las secuencias en eco de espín estándar consupresión de la grasa permiten estudiar el cartílago.Dipaola [30] distinguió cuatro estadios en RM (Cuadro I).Esta clasificación se superpone perfectamente a la deBedouelle (Fig. 2). La artrotomografía computarizadahelicoidal permite verificar con mayor precisión elestado del cartílago y controlar la estabilidad. Guhl [31]

creó por su parte una clasificación puramente artroscó-pica (Cuadro II). Este método de apreciación anatómica,por muy preciso que sea, no es una vía diagnósticarecomendable. Guhl [31] insiste en que cualquier depre-sión o decoloración gris amarillenta del cartílago sonelementos típicos de una OCD.

Criterios de inestabilidaddel fragmento osteocondral

Pueden determinarse en las radiografías, la TC y laartrotomografía, y más recientemente la artrorresonan-cia magnética (artro-RM).

Así se puede obtener un conjunto de argumentos paraconfirmar la índole inestable de la lesión de OCD.

Se consideran como argumentos de inestabilidad laslesiones con un fondo de nicho escleroso, un ribete defondo de nicho de más de 0,5 cm de largo, la presenciade microgeodas de más de 3 mm de diámetro, el cartí-lago parcialmente despegado y un fragmento despla-zado, y una lesión de más de 0,8 cm2 segúnMesgarzadeh [32]. La ICRS [33] (International CartilageRepair Society) describe cuatro estadios. Sólo se conside-ran inestables los estadios 3 y 4.

Estado del cartílagoLas lesiones cartilaginosas se clasifican según la

clasificación de la ICRS [34].Para establecer una estrategia de tratamiento, también

es importante conocer el estado del cartílago a la alturade la lesión y en la periferia del nicho.

Existen dos buenas pruebas complementarias paraverificar la naturaleza y la extensión de las lesionescartilaginosas. La artrotomografía helicoidal es unmétodo invasivo que permite verificar las lesiones deestadio 3 y 4 y analizar su extensión. En rodillas decadáveres, Vande Berg [35] demostró que la sensibilidady la especificidad de esta técnica para las lesiones deestadio 3 y 4 son del 85 y el 94%. Estos resultados sonmejores que los de la RM en eco de espín rápido inter-medio con densidad de protones y saturación de la

grasa. La artrotomografía se usa sobre todo en Europa ynosotros la preferimos. La RM es un método que avanzade manera constante con el fin de mejorar la definicióny los resultados del análisis de las lesiones cartilagino-sas [36, 37]. Las secuencias específicas para el cartílagoserían: eco de espin rápido con densidad de protones ysaturación de la grasa. Una secuencia sería prometedora:fat suppressed T1-weighted three dimensional spoiledgradient echo sequences.

■ Evolución naturalLa evolución natural de la OCD está básicamente

determinada por la edad de aparición de la lesión. Escomún distinguir la OCD juvenil (OCDJ), que se pro-duce antes del cierre del cartílago de crecimiento, de laOCD del adulto (OCDA) [8, 38, 39]. En pacientes menores

A

CB

Figura 1. Zonas de Harding.

Estadio 1a

Clasificación

Imagen clara o nicho bien limitado concontornos engrosados y un pocomás opacos.

Sin calcificación ni osificación

Estadio 1b

Imagen lagunar con sombras decalcificaciones o de osificaciones pequeñas,irregulares y a menudo múltiples

Estadio 2a

Secuestro encerrado con una imagencondensada, única o múltiple y bastantedensa, a veces irregular, separada por unabanda clara no osificada del fondode la celda de osteocondritis

La lesión está al mismo nivel que el cóndilo

Estadio 2b

Ídem de 2a, pero puede dibujarse una fisuraen un borde

Estadio 3

Imagen en "cascabel"Lesión ampliamente fisurada y abierta enla articulaciónImagen del secuestro más densa, a veceslaminar y a menudo en desnivel respectoa la superficie ósea del cóndiloEl secuestro permanece en su celda,retenido por un pedículo cartilaginosoo sinovialA veces, puede estar despegadopor completo

Estadio 4

Estadio del cuerpo extraño articular:el secuestro se ha liberado por completo

Estadio de la lesión

Figura 2. Clasificación radiológica de la OCD (segúnBedouelle).

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3Aparato locomotor

de 15 años de edad, Johnson [40] observa que la lesiónes muy estable en el 55% de los casos, mientras que estaobservación sólo se produce en el 9% de ellos despuésde esa edad. En el mismo sentido, Pappas [39] señala quelos mejores resultados clínicos se obtienen en laslesiones de las niñas de menos de 11 años y los niñosmenores de 13 años (índice de cicatrización en3-6 meses superior al 90%), mientras que los pacientesde más de 20 años tienen peor pronóstico. Con lagammagrafía como método de análisis de la cicatriza-ción, Cahill [28] señala un 43% de fracasos del trata-miento conservador en la OCDJ. Otros autores notantambién una incidencia relativamente alta de separacióny despegamiento del fragmento de OCD en el niño [8, 23,

28, 41].Linden [24] ha controlado clínica y radiográficamente

76 casos con un promedio de edad de 33 años. Com-probó el 79,3% de artrosis entre los casos que aparecie-ron después del cierre del cartílago de crecimiento.

Señala un período de 20 años antes de que la artrosisse manifieste. A los 50 años, el 70% de los pacientes sonartrósicos, y a los 70 esa cifra pasa al 95%. Declara que,en función del tiempo, el porcentaje de artrosis seaproxima al 100%. Por el contrario, afirma que laslesiones de OCDJ tienden más bien a cicatrizar de formaespontánea y dan poca artrosis a largo plazo, y que sóloel 13% presenta modificaciones radiográficas moderadas.Con un seguimiento medio de 9 años en una bajacantidad de pacientes, Prakash [42] confirma la tendenciaartrógena de la OCD del adulto.

Sin embargo, en el desarrollo de la artrosis a largoplazo participan otros factores. Las lesiones inestables,las más anchas (que es el caso del cóndilo femoral enzona de apoyo), son las más susceptibles de provocarlesiones cartilaginosas degenerativas.

Se notará que las lesiones degenerativas tienen másbien un desarrollo lento, por lo que cualquier trata-miento tendrá un largo período de prueba.

Además, aunque la diferencia entre OCD juvenil y deladulto es clásica, probablemente gracias a los mejorespotenciales de cicatrización del niño, la evolución deesta forma de OCD juvenil puede estar salpicada por uníndice nada despreciable de falta de cicatrización. Poreso, puede resultar difícil afirmar que esas dos formas deOCD son afecciones totalmente distintas.

■ Cuadro clínicoLas manifestaciones clínicas no tienen nada de

específicas.El dolor de rodilla es casi constante y su localización

es incierta. Se produce durante la marcha y las activida-des deportivas, y calma con el reposo.

Durante los movimientos de flexión-extensión sepuede tener la sensación de que la rodilla se bloquea.

El bloqueo verdadero es infrecuente y suele serindicio de una lesión osteocondral liberada dentro de laarticulación.

El examen de la rodilla suele ser normal y, de maneraexcepcional, se demuestra una limitación de la movili-dad o una hidrartrosis.

Wilson [43] describió un signo típico de la OCD delcóndilo interno. El dolor se despierta al pasar de laflexión a la extensión y con la tibia en rotación internaforzada. El dolor desaparece con la rotación externa dela tibia.

■ Modalidades terapéuticasSon numerosas y las indicaciones siguen siendo

motivo de controversia.Los métodos pueden ser no quirúrgicos o quirúrgicos.

Métodos

Tratamiento no quirúrgico

Se basa en la protección del apoyo con bastones, ocon ortesis que permiten la movilidad y la conservaciónde la fuerza muscular.

El yeso se reserva a los pacientes menos tolerantes, yaque esta técnica causa más rigidez y atrofia muscular. Elapoyo progresivo se reanuda tras 6-8 semanas, a la vezque progresan la práctica de ciclismo y natación y elfortalecimiento muscular. El deporte de competición sereanuda al cabo de 4-12 meses en función de los sínto-mas y de la evolución radiográfica de la consolidación.

Tratamientos quirúrgicos

Las técnicas quirúrgicas son numerosas.El objetivo del tratamiento quirúrgico consiste en

restituir una superficie cartilaginosa estable. Es idénticosea cual sea la edad del paciente. En el niño en el queaún no se ha cerrado el cartílago de crecimiento, seplantean problemas técnicos ante la necesidad de noperturbar el crecimiento femoral inferior.

Perforaciones múltiples

Su objetivo es favorecer la revascularización y lacicatrización del fragmento mediante la colonización deneovasos. Se pueden practicar por vía anterógrada oretrógrada (Fig. 3), a cielo abierto o por artroscopia.

La técnica retrógrada es técnicamente más difícil.Debe evitar el cartílago de crecimiento y requiere

Cuadro I.Clasificación de la OCD en RM (según Dipaola).

Clasificación Estado de la lesión

Estadio 1 Engrosamiento del cartílago articular

Disminución de la señal ósea en T2

Estadio 2 Brecha en la superficie articular

Disminución de la señal ósea en T2 con unazona de tejidos fibrosos alrededor de la OCD

Estadio 3 Separación del cartílago

Aumento de la señal en T2 por detrás del frag-mento, como indicio de la presencia de líquidosinovial

Estadio 4 Cuerpo extraño libre

Cuadro II.Clasificación artroscópica de la OCD (según Guhl).

Clasificación Estado de la lesión

Estadio 1 Cartílago intacto (color y consistencia)

Estadio 2 Fisura periférica no circunferencial

Estadio 3 Lesión parcialmente despegada

Estadio 4 Cráter con o sin cuerpo extraño

A B

Figura 3. Esquema de la multiperforación anterógrada (A) yretrógrada guiada (B).


4 Aparato locomotor

control radiográfico para inclinar la trayectoria delclavo bajo el nivel del cartílago de crecimiento. Elcontrol artroscópico es indispensable para ajustar lostornillos en la zona de la lesión. Esto evita la efraccióndel cartílago desde dentro hacia fuera. Para ello se usael mismo material que para la cirugía del ligamentocruzado anterior.

La anterógrada es la más fácil desde el punto de vistatécnico. Sin embargo, transforma una lesión cerrada enuna lesión parcialmente abierta [44].

Louisia [45] recomendó hacer 4-6 orificios a través delcartílago articular con una mecha de 1,5-2 mm dediámetro. A través de esos orificios, y en direcciones

divergentes, en el hueso subcondral se practican perfo-raciones que rebasan la zona de esclerosis. Al rodajearticular se asocia una descarga de 2 meses.

Esta situación tiene otras posibilidades quirúrgicas.La técnica de Wagner (Fig. 4) es un vaciamiento-relleno o una osteoplastia esponjosa subcondral delcóndilo por vía extraarticular [2, 46-48]. Dicha técnica seusaba en los años 1980, pero casi no se aplica en laactualidad.

Métodos de fijación

El objetivo general es estabilizar la lesión, promoversu cicatrización y detener su progresión local.

A B

C

DFigura 4. Técnicas de Wagner.A. Despegamiento del secuestro, extracción de un injerto del fondo del nicho, inversión del injerto esponjoso, restitución del secuestro asu lugar (vía intraarticular).B. Injerto autoplástico a partir de la cara posterior del cóndilo.C. Osteoplastia de tejido esponjoso subcondral después de la extracción de un cilindro óseo (vía extraarticular).D. La misma intervención que en C, modificada por Bedouelle. La perforación es estrictamente epifisaria y el relleno se efectúa con virutasextraídas del mismo sitio.


5Aparato locomotor

Tornillos corticoesponjosos o canulados. Lograr unabuena compresión es fundamental (Johnson [40]), yaque, si ésta se consigue, la consolidación se produce enel 94% de los casos y en el 84% se alcanza un resultadobueno o excelente al cabo de 2 años.

El tornillo corticoesponjoso es la referencia. Sinembargo, también se pueden usar tornillos canuladossin cabeza (Fig. 5). Los tornillos de Herbert-Wipple yAcutrak se diseñaron con el fin de que su cabeza puedaentrar por debajo de la superficie articular. Cugat [49]

demostró de forma experimental que los tornilloscanulados ejercían una mejor compresión y eran másresistentes al arrancamiento. Esos estudios fueronconfirmados clínicamente. Rey [9] comunica un 82% deresultados clínicos excelentes con los tornillos deHerbert. Con tornillo canulado, Cugat [49] logra el 100%de recuperación del nivel deportivo en un plazo de3-11 meses.

Sin embargo, el uso de esos tornillos plantea algunosinconvenientes. Su introducción produce un orificio enel cartílago y la posibilidad de una abrasión del cartílagoadyacente si la cabeza del tornillo sobresale demasiadoo, si de forma secundaria, se produce un colapso delhueso alrededor del tornillo. A menudo es necesarioretirarlos y, por tanto, ejercer un nuevo traumatismosobre el cartílago articular. Por último, cuando la lesiónes pequeña, existe riesgo de fragmentación.

También se desarrollaron tornillos de polímero deácido poliláctico. Collinge [50] los comparó con lostornillos metálicos. Su resistencia al arrancamiento essólo del 18-27% de los tornillos metálicos. Puedenromperse y causar una reacción inflamatoria [51, 52]. Sudegradación puede hacer retroceder la cabeza del torni-llo y provocar una abrasión del cartílago tibialadyacente.

Clavos. Los clavos metálicos son los que más se usan(Kirchner, Steinman, AO). Se introducen bajo el niveldel cartílago articular. Dado que son lisos, puedenmigrar y dañar el cartílago tibial. Por esta razón, y conel fin de evitar el uso de tornillos, Jakob y Miniaci [53]

desarrollaron una técnica con clavos parcialmentefileteados, fácilmente guiables y fijados por un casquilloque permite aumentar la compresión. Esta fijaciónpuede permanecer en el mismo sitio durante variosmeses y se puede retirar sin necesidad de practicar unaartrotomía.

A los clavos biodegradables, cuya aparición data de1989, les siguieron otros implantes de cabeza plana quepueden clavarse en el cartílago mediante artroscopia.

Los clavos biodegradables de polímero de ácidopoliláctico (Fig. 6) tienen grandes limitaciones: ademásdel precio, se les reprocha una escasa acción mecánicade fijación, la falta de compresión interfragmentaria, laposibilidad de ejercer una abrasión del cartílago en casode migración y, sobre todo, la posibilidad de inducirreacciones de sinovitis inflamatoria [54].

Fijaciones biológicas. Bandi y Allgower [55] refieren eluso de la fijación ósea a la manera de pequeñas clavijas.Navarro [56] usa por término medio 3-5 clavijas en laparte medial del platillo tibial y logra un 91% deresultados aceptables.

Retomando la idea de los injertos osteocartilaginososen mosaico, se recomendó una técnica híbrida queasocia uno o varios injertos en mosaico con otrosmétodos de fijación (tornillos, clavos) [57, 58]. Estatécnica tiene una triple ventaja: contribuye a la estabi-lización del fragmento, en la periferia permite cubrir laszonas no cubiertas por cartílago (debido a la posibleincongruencia entre el fragmento y su nicho) y posibi-lita un injerto esponjoso en profundidad, más allá delos límites del fondo del nicho.

Escisión del fragmento y desbridamiento del fondodel nicho

La ablación de uno o más fragmentos puede sernecesaria [44]. El fondo del nicho contiene tejido fibrosoy necrótico. Hay que retirar esos tejidos, proceder araspar el fondo del nicho y limpiar los bordes hasta lazona sana. Lógicamente, puede asociarse una técnica deestimulación medular por abrasión, perforacionesmúltiples con mechas o por microfracturas [59].

Esta técnica de microfracturas fue desarrollada porSteadman [60], quien retomó la idea de las perforacionesde Pridie, estimando que así se puede estimular laformación de un coágulo de regeneración sin provocarnecrosis ósea y creando una superficie irregular quefacilite la fijación de ese coágulo. La integridad de laplaca subcondral permite el acceso a las células mesen-quimatosas progenitoras, que pueden desdiferenciarseen condrocitos.

Injertos

Injertos autólogos osteocondrales en mosaico.Numerosos autores [61, 62] han contribuido en la elabo-ración de este concepto. El problema era técnico: ¿cómoelegir la zona donante? ¿Cómo alcanzar una congruen-cia perfecta y lograr la fijación de esos injertos? Algunosautores [54, 63-65] han participado en el perfecciona-miento de las técnicas. Estas técnicas fueron desarrolla-das en perros y caballos, y se controlaron en losaspectos histológico y biológico [63].

Consisten en tratar el defecto osteocartilaginoso. Losinjertos se extraen de tres zonas donantes posibles: laspartes laterales de la tróclea medial y lateral, y la zonaque se encuentra por encima de la escotadura intercon-dilar. La zona de preferencia es la parte troclear medial,debido a que soporta menos presiones. También hayque tener en cuenta el contorno de la zona receptora.

Figura 5. Esquema de la osteo-síntesis anterógrada del frag-mento osteocondral con torni-llos.

Figura 6. Fotografía intraoperatoria de la fijación del frag-mento con varios clavos biodegradables.


6 Aparato locomotor

Esta técnica apunta a rellenar los defectos de 1-4 cm2

y para ello se requieren 4-10 injertos. Bobic [64] aconse-jaba usar preferentemente injertos más gruesos (8 mm)que finos. Por término medio, los injertos tenían25 mm de profundidad. Aunque se necesitan pocosinjertos (menos de 5), es posible usar una técnicapuramente artroscópica o, si no, una artrotomía (Fig. 7).La colocación correcta de los injertos es fundamentalpara obtener una superficie de deslizamiento bienregular. Los injertos deben impactarse para que susuperficie articular quede al mismo nivel que la super-ficie receptora. Debe evitarse la colisión entre loscilindros óseos para que ningún injerto se desplace ni sehunda demasiado o, al contrario, no lo suficiente.

A continuación se recomienda la movilización pasivasin limitación de flexión en artromotor durante 6 horaspor día y se prohíbe el apoyo durante 2-3 semanas.Después, durante 2 semanas, se puede autorizar unapoyo parcial de 30-40 kg. El apoyo completo no sereanuda antes de 4-5 semanas, y la práctica deportiva seautoriza después del 6.° mes.

Injerto autoplástico de Wagner (Fig. 4 B). Estatécnica más agresiva consiste en retirar el fondo delnicho con una trefina y, de la cara posterior del cóndilo,tomar un trasplante de igual dimensión para luegocolocarlo en la celda preparada. Además del deteriorocausado, también existe un problema vinculado a lasdiferencias de curvaturas entre el injerto y la zonareceptora condilar. Esta técnica se usa poco.

Injerto de tejido esponjoso. Esta estrategia se aplicacomo primera etapa en los injertos de condrocitos [66].El hueso debe ser compactado en la cavidad previa-mente raspada hasta el tejido esponjoso vascularizado.En caso de zona amplia, ésta también puede ser la etapaprevia a la implantación de los injertos en mosaico conel fin de crear una mejor base para éstos [67]. Además, laprimera etapa del injerto se puede hacer con controlendoscópico [68].

De forma experimental [69], y clínicamente [70], algu-nos estudios demostraron la utilidad de los injertosautólogos osteocartilaginosos triturados, mezclados ycolocados en el defecto osteocartilaginoso. Para validareste concepto hacen falta estudios más amplios.

Wagner [45] propuso dos tipos de intervenciones devaciamiento-relleno de injerto óseo esponjoso (Fig. 4):• por vía intraarticular directa, se desprende el secuestro

y se rellena el nicho a partir de un injerto tomado en

el fondo del mismo, que después se invierte y secoloca en el sitio de la pérdida de sustancia ósea(Fig. 4 A);

• por vía condilar extraarticular se efectúa la ablacióndel hueso subcondral, dejando la cubierta osteocarti-laginosa en su sitio. Se perfora un túnel hasta lalesión y luego se rellena con un cilindro óseo que seextrae de la región metafisaria (Fig. 4 C). Bedouelle [2]

modificó esta técnica realizando la perforación estric-tamente en la zona epifisaria. Esto se puede hacer enel niño y evita que se altere la placa femoral inferiorde conjunción (Fig. 4 D).Trasplantes de condrocitos autólogos. Esta técnica

se ha utilizado en Suiza desde 1987 para los defectoscartilaginosos localizados [71]. De este modo se operaron1.000 pacientes, y más de 6.000 fueron operados entodo el mundo por 400 cirujanos [72]. En 1997, la FDAautorizó esta técnica como tratamiento de los defectoscartilaginosos después del fracaso de otra técnica.

La primera fase es la de extracción y cultivo de loscondrocitos.

Por artroscopia, el cartílago se extrae de una zona querecibe menos carga: la parte alta de la tróclea medial ylateral, y la zona que rodea a la escotadura intercondilar.Alrededor del 98% de las biopsias iniciales se efectuarona partir de la zona condilar medial superior. La biopsiainicial debe hacerse con legra o con gubia. El huesosubcondral debe atravesarse para permitir la hemorragiay una mejor regeneración. Para ello es necesario obtenerfragmentos de 300-500 mg.

Las biopsias cartilaginosas se colocan en un tuboestéril con un líquido de cultivo y se envían al labora-torio para el cultivo.

La segunda fase es la de preparación. Previa coloca-ción de un manguito, se practica artrotomía parapatelarmedial para conseguir un amplio campo quirúrgico y unbuen control de la lesión. Peterson [66] puso énfasis enla ablación de todos los tejidos cartilaginosos anómalosy en la obtención de bordes nítidos, estables y vertica-les. Con una legra fina se retira el cartílago hasta elhueso subcondral, sin hacerlo sangrar. Se miden los dosdiámetros mayores de la zona que ha de recibir elinjerto y se realiza un calco en papel o aluminio.

Entonces se extrae el injerto perióstico. El mejor sitioes la cara medial de la tibia, más allá de la inserción delos tendones de la pata de ganso. El calco permiteapreciar la zona que se ha de extraer. Hay que tomar2 mm de más, hacer una incisión en el periostio yretirarlo. Después de esto se marca la parte superficial yel injerto se mantiene húmedo.

Para injertar los condrocitos es fundamental verificarque no se produzca hemorragia. El injerto perióstico seaplica sobre el defecto, y el cambium se orienta hacia lazona receptora. Se sutura con hilo reabsorbible 5/0 o6/0. Hay que comenzar por cuatro puntos cardinales yseguir con puntos cada 3-5 mm. En el vértice de la zonase deja un pequeño defecto. El pegamento de fibrinapermite cerrar los espacios entre los puntos. Antes deinyectar la suspensión de células, se inyecta soluciónsalina sin presión por medio de un catéter fino paraverificar que no haya pérdidas. A continuación se puedeinyectar la suspensión de células, rellenando distalmentey retirando el catéter en sentido proximal. Después seretira el catéter y se aplica un punto y el pegamento defibrina.

Si la profundidad del defecto es de más de 10 mm, seusa la llamada técnica del «sándwich».

Ésta consiste en rellenar el defecto con un injertoesponjoso, después de haber retirado todo el tejidoescleroso del fondo del nicho. Por encima de éste, a laaltura de la placa subcondral adyacente, se sutura alcartílago un parche de periostio, y el cambium se orientahacia la articulación. Las suturas se refuerzan con colade fibrina. Esta primera capa sirve para controlar las

Figura 7. Fotografía intraoperatoria de la técnica de injertososteocondrales en mosaico.


7Aparato locomotor

hemorragias procedentes de la profundidad del nicho.Al borde del cartílago se sutura otro parche, con elcambium orientado hacia el defecto. La suspensión decélulas se inyecta entre las dos capas de periostio.

La rehabilitación empieza 6-8 horas después de lacirugía, mediante una movilización pasiva en artromo-tor y contracciones musculares isométricas.

El apoyo parcial se recupera después de 6-8 semanas.Si la lesión es única y pequeña, el apoyo se autorizadentro de los límites del dolor, o se mantiene un apoyomoderado de 15-20 kg durante 6-8 semanas. Después deesta fase, el apoyo completo se alcanza de forma progre-siva durante otras 6 semanas. La bicicleta fija sinresistencia puede usarse en cuanto la rodilla está cicatri-zada (15.° día). No se autoriza la carrera antes de los6-9 meses.

Aloinjertos. La experimentación con los aloinjertos,que empezó en 1925 [73], se desarrolló realmente apartir de los años setenta en Estados Unidos. Hoy endía, los aloinjertos frescos se usan en un amplioespectro de lesiones cartilaginosas y osteocartilagino-sas. Entre ellas, cabe mencionar las lesiones cartilagi-nosas extensas [74, 75], la osteonecrosis [76] y las lesionespostraumáticas [77, 78].

La técnica que se usa para la OCD es variable. Puedeser el método de los cilindros osteocondrales ajustados(press fit), una técnica idéntica a la desarrollada para losautoinjertos osteocartilaginosos en mosaico [79]. Ancila-res especiales permiten calibrar los cilindros hasta los35 mm de diámetro (siendo la profundidad mínima delcilindro óseo de 8 mm), que deben llegar hasta el huesosubcondral vascularizado. La preparación minuciosa delbloque del aloinjerto osteocartilaginoso permite unaimplantación ajustada en diámetro y profundidad, conel fin de que el cartílago del injerto se encuentre almismo nivel que el cartílago vecino.

Otra técnica que se recomienda es la del injertogeométrico (shell technic) [80], con la reserva de queexista concordancia de tamaño entre el donante y elreceptor. A partir de la zona dañada, consiste en prepa-rar una zona geométrica apta para recibir un injerto.Hay que saber minimizar el inevitable sacrificio decartílago normal. Sobre el defecto, se realiza un calcoque sirve para preparar el aloinjerto. El grosor mínimode este injerto es de 4-5 mm. En caso de defecto másprofundo, como ocurre en la OCD, se usa un injertomás grueso. Antes de la inserción del aloinjerto se puedeaplicar un injerto esponjoso autólogo del fondo deldefecto. A menudo resulta útil fijar este injerto conclavos biodegradables, que son preferibles a los tornillosde compresión.

Osteotomía direccional

Para numerosos autores resultaría indispensablecuando la deformación en el plano frontal es superior a5° y es necesario hacer una cirugía de limpieza o dereparación osteocartilaginosa [65, 75, 81, 82].

El lugar de la osteotomía direccional como únicotratamiento es más difícil de establecer.

IndicacionesPara la elección terapéutica se consideran numerosos

parámetros: la edad del paciente, ya que la cicatrizaciónes más fácil en el niño que en el adulto, el sitio de lalesión (zona de carga o no, interno o externo), elvolumen de la osteocondritis y, sobre todo, el estadioevolutivo, para lo que se vuelve importante la clasifica-ción de Bedouelle. Más o menos el 50% de las lesionesestables de la OCD juvenil ha de consolidarse en10-18 meses según Cahill [28]. En el adulto, las lesionesestables pueden curar en 4 meses o más.

Los criterios clinicorradiológicos para la decisiónquirúrgica son los siguientes: para una lesión inicial-mente estable, la decisión quirúrgica se toma cuando la

lesión no se consolida o se vuelve inestable en funciónde los criterios radiológicos o la RM. Según Guhl [31], lagammagrafía puede ayudar en la decisión si el análisisradiológico o de la RM no es concluyente. Guhl [31]

afirma que la gammagrafía que revela hipercaptacióndurante 2 meses consecutivos y una lesión de más de1 cm de diámetro son indicadores de la decisión quirúr-gica. Cualquier lesión inestable, o incluso desplazada, esuna indicación para la cirugía. Éste es el caso de laslesiones sintomáticas, o incluso a priori estables, deladulto.

El principio del tratamiento quirúrgico se divide entres secciones principales.

Fragmento osteocartilaginoso en el nicho:«el huevo en el nido»

Se trata de una lesión in situ. En estas condiciones, elcartílago suele ser de buena calidad y pueden distin-guirse dos situaciones.

Forma lagunar o nodular, estable (formas Ia, Ib y IIade Bedouelle)

En el niño se indica tratamiento no quirúrgico, perohay que recordar que no siempre se sigue esta regla. Lacicatrización se espera en un lapso de 8-10 meses y, encaso contrario, se considera la cirugía, sobre todocuando la lesión se vuelve inestable de acuerdo con loscriterios radiológicos, de la RM o gammagráficos(Guhl [31]). Si el cartílago de crecimiento está cerrado y/oel cartílago articular está intacto, se hacen perforacionesmúltiples transcartilaginosas antes de que se fisure elcartílago (estadio IIb de Bedouelle) [2, 47, 48].

El éxito es superior en las formas juveniles. Guhl [31]

estima que la mejor indicación son las formas juvenilesde OCD con lesiones de más de 1 cm2 y en zona deapoyo. Tanto Bradley y Dandy [83] con un control de2 años y 8 meses, como Aglietti [84] con un control de4,6 años de lesiones de 3,4 cm2, y Louisia y Beaufils [45]

con un control de 11,8 años de lesiones de un volumende 6,04 cm3 de promedio, comunican buenosresultados.

En esta situación hay otras posibilidades quirúrgicas.La técnica de Wagner de vaciamiento-relleno de injertoesponjoso por vía extraarticular (Fig. 4 C, D) se usa pocohoy en día. Está indicada en las formas nodulares IIa deBedouelle, en las que el cartílago de crecimiento estácerrado y el cartílago articular se encuentra intacto. Estaoperación debe hacerse antes de que el cartílago sefisure (estadio IIb de Bedouelle) [2, 47, 48].

A partir de un estudio multicéntrico, Bouchet [47,

48]cita 27 casos con un seguimiento medio de 4,9 añosy resultados clínicos excelentes en 21 y buenos en 6,pero con 3 resultados radiográficos malos.

Lesión nodular con signos de inestabilidad (estadio IIde Bedouelle) [2]

Si los signos de estabilidad son menores (lesión insitu estable) (estadio IIb de Bedouelle en la Fig. 2) y lalesión cartilaginosa se limita a una hendidura periféricamoderada e incompleta, se indica estabilizar la lesiónmediante fijación con tornillos, clavos metálicos oclavos biodegradables. En este caso se puede aprovecharpara hacer múltiples perforaciones en el fondo de lalesión.

Si están presentes los signos de inestabilidad (lesiónin situ inestable y/o parcialmente despegada), el fondodel nicho se comunica con la articulación y el líquidosinovial a través de la lesión cartilaginosa circunferen-cial. El fondo del nicho es escleroso y está cubierto portejido fibroso. En estas condiciones, es preciso raspar elfondo del nicho para desnudar el tejido esponjoso bienvascularizado. El fondo del nicho se tapiza entonces contejido esponjoso para devolver la congruencia entre elnicho y el fragmento osteocondral, que debe fijarse para


8 Aparato locomotor

asegurar su perfecta estabilidad. La mejor forma dehacerlo es con tornillos. Guhl [31] desarrolló este métodopor vía artroscópica. La técnica de Wagner devaciamiento-relleno con injerto esponjoso por víaintraarticular (Fig. 4 A) tiene aquí una indicación lógica.

Cuerpo extraño libre con revestimientocartilaginoso intacto

La elección quirúrgica es difícil. Depende de la cali-dad del cartílago que reviste el fragmento y del volumendel fragmento, que debe tener suficiente hueso espon-joso subcondral. Si el cuerpo extraño libre no es dema-siado viejo, su reposición es sin duda tan buena eleccióncomo las técnicas de reparación osteocartilaginosa.

También en este caso habrá que raspar el fondo delnicho hasta el tejido esponjoso bien vascularizado,preparar la forma del cuerpo extraño, injertar el fondodel nicho con tejido esponjoso y colocar el injerto de lamejor manera para obtener la congruencia con elcartílago adyacente. A continuación se fija de formaprovisional con clavos y después con tornillos divergen-tes (dos o tres tornillos corticoesponjosos en fragmentospequeños) [85].

Este método incluye numerosas variantes técnicas defijación: con clavos metálicos, clavos biodegradables deácido poliláctico (de forma aislada o en asociación contornillos) o con tornillos canulados en lugar de loscorticoesponjosos, ya que pueden colocarse con mayorfacilidad. Además, se pueden usar uno o varios injertosen mosaico. Sea cual sea el método, es preciso que elfragmento quede bien estabilizado y comprimido en elfondo del nicho para permitir la mejor integración entreéste y el fragmento.

Cráter osteocartilaginoso sin cuerpoextraño reinsertable

La cubierta cartilaginosa puede haberse despegadohace mucho tiempo y estar destruida, o haber sidoretirada ya quirúrgicamente.

Reconstruir el defecto a partir de la base ósea y lacubierta del cartílago hialino es un gran desafío. Hoy endía es probable que la estrategia quirúrgica dependa delvolumen de la lesión. Existen varias estrategiasquirúrgicas.

Escisión del fragmento y desbridamiento del fondodel nicho

Sobre 17 pacientes controlados durante 8,9 años,Wright [86] obtuvo un 35% de resultados buenos oexcelentes. Sobre un grupo de 20 pacientes de la mismaedad (21 años) y el mismo período de control de9 años, Aglietti [87]se mostraba más optimista, con el85% de resultados buenos y excelentes en una evalua-ción subjetiva y objetiva. Este optimismo relativo escompartido por Denoncourt [88], que observó 10 cicatri-zaciones completas tras 37 artroscopias de control.Ewing y Voto [89], sobre 29 casos tratados y un períodode control de 35 meses, alcanzaron un resultado que seconsideró satisfactorio en el 72% de los casos. Estosresultados no fueron confirmados por Anderson yPagnani [44], quienes, en una serie de 19 pacientes y unperíodo de control de 9 años, sólo obtuvieron un 40%de resultados satisfactorios con la clasificación IKDC yun 25% con la de Hughston. Estos autores no observa-ron ninguna diferencia entre la forma juvenil y laadulta. Los resultados están a favor de una reconstruc-ción de la zona de OCD.

Durante un período de 33 años de control, Linden [24]

estudió la evolución de las OCD de 58 pacientes. Tras20 años de evolución, las lesiones artrósicas se producenen el 100% de los casos.

A partir de la clasificación de Hughston, Bremant [90]

obtuvo un 40% de resultados buenos y excelentes al

cabo de 8 años de control, Almgard [91] obtuvo menosdel 25% con un período de control de 6-22 años, yPotel [92] obtuvo el 44% respecto a las lesiones delcóndilo medial tras un período de control de 21 años.

En el estudio multicéntrico de la SFA [11], sobre63 casos y un período de control de 5 años de prome-dio, el resultado fue del 41% de resultados buenos yexcelentes. Se destacó la mayor intensidad de las lesio-nes del cóndilo lateral, aunque el volumen de lasmismas era menor que en el lado medial. La mitad delas veces se asociaban lesiones meniscales, pero éstassólo se encontraban en el 4% de los casos en el ladomedial. En este lado, el volumen de la lesión parecíaejercer alguna influencia. Por debajo de 2.000 mm3, el95% tenía una puntuación de Hughston buena o exce-lente, mientras que ésta caía al 65% cuando la lesión erasuperior a 2.000 mm3. Además, otro elemento desfavo-rable es el morfotipo en varo: el 71% de resultadosbuenos y excelentes en las rodillas con eje normal,frente al 31% en la rodilla en varo.

Técnica de injertos

En mosaico. En el transcurso de 10 años, Hango-dy [63] efectuó más de 800 injertos osteocondralesautólogos en mosaico. En 81 pacientes se efectuó unaartroscopia de control y se practicaron 58 biopsias.Sobre la superficie femorotibial se alcanzó un éxito del92%. La técnica del mosaico se usó en 87 atletas profe-sionales de alto nivel. Alrededor del 64% recuperó elmismo nivel de competición sin manifestar síntomas, yel 17% interrumpió la actividad deportiva. Desde1992 fueron tratados por una OCD 47 pacientes. Losprincipios técnicos son los mismos, pero, si el defecto esprofundo, se recomiendan injertos más largos. Tras unperíodo de más de 3 años se volvieron a explorar27 pacientes y se obtuvo una puntuación HSS de 91,3/100. En este estudio se incluyeron 4 casos de OCD dela rótula. No se detectó ninguna anomalía clínica de laarticulación femoropatelar. Veintidós de los 27 pacientesrecuperaron el nivel inicial de actividad. De 8 pacientessometidos a una artroscopia de control, 6 mostraron unaspecto normal y 2 una lesión cartilaginosa superficial.

De condrocitos. Fueron intervenidos con esta técnica58 pacientes (Peterson [66]): 35 casos eran OCD juvenilesy 23 OCD del adulto. El tamaño medio de la lesión erade 5,7 cm2 y la profundidad media de 7,8 mm. Sietecasos fueron tratados mediante la técnica del «sánd-wich». Tras un período de control de 5,6 años depromedio, el 91% de los pacientes alcanzó un resultadofuncional bueno o excelente, y el 93% se consideramejorado; 22 pacientes fueron sometidos a una artros-copia de control. Sobre una escala de evaluación de 12,la puntuación media de evaluación de la calidad delinjerto fue de 11,2. En 2 pacientes se obtuvo un fracasoprecoz.

Injerto autoplástico según Wagner (Fig. 4 B). Sonbien conocidos el deterioro que causa y sus limitacionesanatómicas.

Aloinjerto. Para los resultados de los aloinjertos en eltratamiento de la OCD se consideran relevantes trespublicaciones. Chu [75] comunicó los resultados sobre55 casos con un período de control de 75 meses portérmino medio. El buen resultado final se alcanzó en el82% de los casos con diagnósticos diversos, entre ellosla OCD.

Garrett [79] fue el primero en informar los resultadosde 17 OCD tratadas mediante aloinjertos del cóndiloexterno. Tras un período de control de 2-9 años, seencontraban asintomáticos 16 pacientes.

Bugbee [76] estudió 69 casos de OCD bicondilar. Trasun período de control de 5,2 años y para lesiones de7,4 cm2, en el 79% de las rodillas se observó un resul-tado bueno o excelente y fueron reintervenidos6 pacientes.


9Aparato locomotor

Todos estos autores resaltan la índole desfavorable delas lesiones bipolares y comunican pérdidas del ejefrontal superiores a los 5°.

Además, se informó determinado número de compli-caciones y, por tanto, de limitaciones.

Se comunicó un caso de infección mortal [93]. Latransmisión viral sería baja e idéntica a la vinculada auna transfusión de sangre. Bugbee [81] no compruebaninguna infección viral o bacteriana en 400 casos. Esteautor pone énfasis en la importancia de conocer losprocedimientos de los bancos de tejidos. Se comunica-ron la fragmentación y el hundimiento del injerto [82].La reintervención sería indispensable en este caso.También se observaron algunas respuestas inmunes [80].Alrededor del 50% de los pacientes desarrollaron anti-cuerpos anti-HLA, pero las consecuencias clínicas de esasobservaciones no son claras. Los análisis histológicos delos aloinjertos que han fracasado no muestran reaccio-nes inmunes. Hoy en día no se efectúa ningún análisistisular ni sanguíneo de compatibilidad en el períodopreoperatorio.

En los injertos amplios se observó un hundimiento de1-3 mm del injerto; el 30% se hunde más de4-5 mm [94]. Esto es infrecuente en lo injertos máspequeños. De todos modos, un hundimiento leve seríaasintomático. Hay que dejar que sobresalgan 1 mm. EnFrancia, por ejemplo, esos injertos frescos no se usandebido a las dificultades para conseguirlos.

En las Figuras 8 y 9 se resume el algoritmo de lasindicaciones para la OCD juvenil y del adulto. Lasclasificaciones radiológicas [2] y de la RM [30], e incluso

las artroscópicas [31], permiten caracterizar la lesión entérminos de estabilidad, vitalidad y estado del cartílagode revestimiento. En función de ello, la mejor estrategiaes la que deja intacto el fragmento osteocartilaginoso ointenta reconstruirlo. Para ello se recurre a técnicas muydiversas de la cirugía de la rodilla.

Perspectivas para el futuroHay numerosos trabajos de investigación en curso

sobre este tema de actualidad.Puede decirse que el interés está puesto en la mejora

de la práctica de los injertos de cartílago y en una mejorformación de cartílago.

Mejora de la implantación de los injertosde cartílago

En la actualidad existen dos vías:• la confección de verdaderas bolsas de materiales

biodegradables en las que se inyectan las suspensio-nes de células [71];

• el cultivo de los condrocitos en las matrices [95-97].Es preciso que las matrices sean biodegradables, que

puedan fijarse al tejido adyacente, que no sean tóxicas,que permitan a las células fijarse al soporte y desarro-llarse, y que posibiliten la regulación de la expresióncelular. Es necesario que los soportes tengan algunaresistencia mecánica y puedan generar un tejido cartila-ginoso normal. Hay muchas matrices posibles: vidriosbioactivos, fibras de carbono, colágeno, hueso desmine-ralizado, cartílago desvitalizado, fibrina, hialuronato,

Superficie articularintacta

Artroscopia¿Estado de la lesión?

Despegadaparcialmente

No cicatrizada

Lesión cicatrizada

Fisurada Despegada

No cicatrizada

Superficie articularintacta

Fisuras periféricas

Superficie articularfisurada, despegada:

de forma parcialo total

Tratamientoconservador 6 meses

¿Estado despuésdel tratamiento?

Tratamiento conservador6-9 meses

¿Estado después del tratamiento?

OCD juvenil¿Estado de la superficie articular?

ArtroscopiaPerforaciones Artroscopia

PerforacionesFijaciones

ArtrotomíaInjerto del fondo

Fijación, escisión,pulimento de la superficie

PerforacionesFijaciones

Injerto del fondoFijaciones

Figura 8. Algoritmo de trata-miento para la osteocondritis dise-cante juvenil.


10 Aparato locomotor

hidroxiapatita, ácidos polilácticos, o poliglicólicosfibrosos o porosos. Por la cantidad de posibilidades, seaprecia la extensión de las investigaciones necesariasantes de intentar cualquier aplicación clínica.

Mejora de los resultados de la producciónde cartílago

También aquí se exploran varias vías en el marco dela ingeniería tisular.

En el animal, los ultrasonidos pulsados de bajaintensidad, aplicados durante 40 minutos, mejoran lareparación histológica de defectos osteocondrales [98].Esta comprobación puede tener aplicaciones prácticas enla clínica.

Se sabe que el periostio, a partir del cambium, cumpleuna función en la producción de células progenitorascartilaginosas [99]. Desde el periostio se sintetizanmuchos factores de crecimiento para el cartílago.

Muchos trabajos se refieren a esos factores locales decrecimiento que pueden facilitar la desdiferenciacióncelular. Pertenecen a la superfamilia de los factoressiguientes: transformador de crecimiento 2 y 3 (TGF-b),parecidos a la insulina (IGF-1), de crecimiento y dife-renciación (GDF-5) y la proteína morfogenética ósea(BMP-2), así como a sus receptores [100, 101].

Los factores mecánicos en compresión estática y sobretodo dinámica son capaces de mejorar la síntesis deproteoglucanos [102]. Todavía queda mucho por hacer

para conocer el mejor nivel de exigencias in vivo quepueda facilitar la integración y la maduración delcartílago [103].

Manipulación genéticaTras comprobar que los factores de crecimiento son

importantes para obtener un cartílago hialino, Kang [104]

exploró en el animal la posibilidad de hacer modifica-ciones genéticas para mejorar los resultados de produc-ción de cartílago por los condrocitos modificados deeste modo. Por más sofisticada que sea esta técnica,plantea muchos interrogantes: ¿cuál es el gen másadecuado? ¿Cómo se regulará? ¿Cuánto tiempo debeexpresarse?

Otras células progenitorasmesenquimatosas

Pueden venir de la médula, la sangre, el periostio o lagrasa infrapatelar de Hoffa. Esto puede evitar unaprimera operación de la rodilla.

■ ConclusiónSe citan de Henri Mankin [105] (profesor en Harvard

de uno de los autores de este artículo) estos pensamien-tos surgidos de la experiencia y de la sabiduría en lo quese refiere al cartílago: «está claro que el cartílago no revela

Respuesta: SÍENTONCES

Indicación según el estado del fragmento

Respuesta: NOENTONCES

Indicación según el tamaño de la zona

<1 cm2:microfracturas

>2 cm2

condrocitos o aloinjertos

1-2 cm2

mosaico o injerto autoplástico

Fragmento in situ (IIa)Cartílago intacto

Fijación de Wagner

Fragmento in situ (IIb III)Cartílago fisurado, legrado injerto

autólogo y fijación

Fragmento libre (IV)Legrado injerto autólogo

Reducción después de calibración,fijación Wagner autoplástico

¿Fragmento estable?¿Reducción

o consolidaciónposibles?

Figura 9. Algoritmo de trata-miento para la osteocondritis dise-cante del adulto.


11Aparato locomotor

fácilmente sus secretos y que inducir una cicatrización noresulta simple. Es un tejido con el cual es difícil trabajar.Cualquier agresión del mismo, sea traumática o degenera-tiva, deja una marca definitiva, y la progresión hacia laartrosis es a veces tan lenta que puede tenerse la ilusión deque lo que se hace es lo mejor. Sin embargo, hay que seguirintentándolo».

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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Moyen B., Laptoiu D., Lefort G., Lerat J.-L. Ostéochondritedisséquante des condyles fémoraux. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-028-A-20, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)Título del artículo: Ostéochondrite disséquante des condyles fémoraux

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