Ortopedia

Dall-Miles®

Sistema de Cable

Técnica Quirúrgica paraProcedimientos de Refijacióny Cerclaje Trocantéricos

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Técnica quirúrgica de reinserción del trocántercon el componente de Mordaza Trocantérica.Técnica quirúrgica para aplicaciones de cerclajecon Cable Rebordeado y Tensor Sencillo.

Desmond Dall, MCh (Ortho), FRCS EdProfesor emérito de cirugía ortopédica clínicaUniversity of Southern California, Los Ángeles

Anthony W. Miles, MSc (Eng)Profesor de biomecánicaUniversity of Bath, Reino Unido

Donald M. Kastenbaum, M. D.Jefe de sección de cirugía reconstructiva enadultos - PetrieCoodirector del Comprehensive Arthritis CenterBeth Israel Medical Center, Nueva York

Descripción general del sistema

El Sistema de Cable Dall-Miles® para Proce-dimientos de Reconstrucción y Traumatologíaofrece al cirujano la posibilidad de realizarreinserciones trocantéricas, así como diversosmétodos de fijación mediante cerclaje.

Reconstrucción

El Sistema de Cable Dall-Miles® es de gran eficaciay resulta muy fácil de utilizar. Permite obteneróptimos resultados en la reinserción del trocántertras la realización de osteotomías en los siguientesprocedimientos:

• Artroplastia Total de Cadera

• En algunos Procedimientos de cadera quenecesiten osteotomías trocantéricas clásicas

• Abordajes mediante osteotomía trocantéricaparcial anterior (procedimiento de Dall) odeslizamiento trocantérico

• Osteotomía Trocantérica Extensa

Traumatología

El Sistema de Cable Dall-Miles® estáespecialmente diseñado para cubrir lasnecesidades de toda una serie de aplicacionestraumatológicas, entre las que se incluyen lassiguientes:

• Fijación de fracturas fragmentarias en huesoslargos

• Fijación de fracturas periprotésicas• Encintados mediante cerclaje con cables de

cromo-cobalto

Indicaciones

• Los Cables y las Fundas de Cable están indicadosen reinserciones trocantéricas y esternotomías;en cirugía traumatológica del hombro, del codo,de la rodilla, de la cadera y del tobillo; enaplicaciones de cableado raquídeo, para laestabilización de material de injerto o protésico;y en cerclajes de sujeción suplementaria en casosde fijación de fracturas con placa y tornillos.

• La Mordaza Trocantérica está indicada en lareinserción del trocánter mayor enprocedimientos de cadera en los que se utilicenabordajes mediante osteotomía transtrocantéricao trocantérica (total o parcial).

• La Placa de Compresión de Acero Inoxidableestá indicada en fijacion de fracturas en huesoslargos, en aquellos casos en los que la fijaciónmediante placa y tornillo exclusivamente no seasuficiente debido a la mala calidad del hueso, ocuando resulte imposible colocar los tornillosdebido a la presencia de aparatos de fijacióninterna.

Contraindicaciones

Entre las contraindicaciones absolutas se incluyenlas siguientes:1. Infección activa;2. focos de infección a distancia (que puedan

provocar un contagio hematógeno en el foco delimplante);

3. pacientes que no hayan alcanzado la madurezesquelética;

4. casos en los que exista una pérdida de lamusculatura abductora, poca densidad ósea ocobertura cutánea insuficiente alrededor de laarticulación de la cadera;

5. compromiso vascular que impida un adecuadoaporte sanguíneo en el foco de fracturaoperatorio.

Sistema de Cable Dall-Miles®

Para Procedimientos de Reconstrucción y Traumatología

Técnica quirúrgica

NOTA: La presente publicación describe procedimientos recomendados para el uso de aparatos e instrumental de Stryker, e incluyeorientaciones que se deben tener en cuenta. No obstante, y al igual que en el caso de cualquier otra guía técnica similar, el cirujanodeberá considerar las necesidades específicas de cada paciente, y adaptarse a ellas según sea necesario.

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Protocolo quirúrgicopara la reinsercióntrocantérica

NOTA: La técnica descrita a continuación presuponeque el componente acetabular está implantado y queel fémur ha sido debidamente preparado para lacolocación de la prótesis femoral seleccionada.

Posición del pacienteLa osteotomía trocantérica se puede realizarcon el paciente en posición de decúbito lateralo en posición supina.

Técnica de osteotomíatrocantéreaEl origen del vasto lateral se libera endirección anterior y lateral desde el rebordedel vasto. La cortical lateral del fémur semarca por debajo del reborde con un escoplo,perfilando un corte en forma de V invertida.Con la ayuda de una sierra neumáticaoscilante, el trocánter se osteotomizasiguiendo un patrón de V invertida y se separaen dirección proximal. A continuación sedivide la cápsula y se luxa la cadera.

Alternativamente, se puede realizar unaosteotomía normal en un sólo plano(procedimiento de Charnley).

Técnica de Artroplastia Total deCaderaSe puede realizar una artroplastia total decadera híbrida, cementada o no cementada.Para ello se lleva a cabo una reducción deprueba, con el fin de comprobar la estabilidadde la cadera. La reducción de pruebapermitirá determinar también la posiciónóptima del trocánter, con vistas a sureinserción.

Ubicación de los cablestrocantéricosSe practican dos orificios de taladro de 2,7mm en el área del trocánter menor (Figura1a). A continuación se hace pasar un cable porcada uno de los orificios (Figura 1b).

Alternativamente, se puede utilizar elPasacables Femoral Dall-Miles® para hacerpasar dos cables, secuencialmente y endirección distal con respecto al trocántermenor. Los cables deben guardar paralelismoentre sí y no estar montados uno encima delotro (Figura 1b).

NOTA: Con las mordazas mediana y grande se utilizael Cable Dall-Miles® No Rebordeado de 2,0 mm. Conla mordaza pequeña se utiliza el Cable Dall-Miles®No Rebordeado de 1,6 mm.

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Aplicación de las Pinzas deSujeción del Trocánter

A continuación se reduce la cadera. Las pinzasse aplican lo más distalmente posible en eltrocánter desprendido (Figura 2), con el fin deque quede espacio en el mismo para lacolocación de la Mordaza Trocantérica. Si elhueso trocantérico está reblandecido,osteoporótico o fragmentado, las Pinzas deSujeción del Trocánter no deben aplicarse confuerza excesiva, para evitar aplastarlo.

Paso de los cables por debajo delos músculos abductores

Utilizando el Pasacables Trocantérico Dall-Miles®, se hace pasar en primer lugar elextremo anterior del cable proximal junto a lapunta del trocánter, lo más cerca posible de lasuperficie anterior del mismo (Figura 3a). Acontinuación se hace pasar el cable distal demanera similar, recorriendo aproxima-damente la mitad de la superficie anterior deltrocánter y manteniéndose lo más cercaposible de la misma. La correcta colocación delos cables es fundamental para minimizar lainterposición de tejido blando entre los cablesy el hueso (Figura 3b).

Posicionamiento del trocánter

El trocánter se recoloca en el lecho de laosteotomía trocantérica. El grado de avancetrocantérico se determina en este momento.

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Paso de los cables por laMordaza Trocantérica

La Mordaza Trocantérica se monta en elIntroductor de Mordaza girando la ruedametálica en el sentido de las agujas del relojhasta que los dientes engranen en el centro delimplante (Figura 4).

A continuación se hacen pasar los cabos delcable por los orificios del extremo de laMordaza. El cable proximal se hace pasar porel lado proximal; el cable distal, por el ladodistal (Figura 5). Esta operación resulta másfácil sosteniendo la Mordaza y el Introductoren la boca de la herida.

Anclaje de la Mordaza Trocantérica

La Mordaza Trocantérica Dall-Miles® estáequipada con dos ganchos proximales largos ydos ganchos distales cortos. Los ganchosproximales deben anclarse justamente encimadel trocánter, cuyo extremo superior se ha deidentificar mediante palpación cuidadosa, yaque los músculos abductores impiden suvisualización. Los ganchos deberán atravesarlas inserciones musculares y quedar ancladosen el hueso, en estrecho contacto con elmismo. El cable sobrante se recogemanualmente al mismo tiempo (Figura 6).

Una vez que los ganchos proximales de laMordaza estén correctamente colocados, losganchos distales se clavan en el hueso con laayuda del martillo. Seguidamente sedesmonta y retira el Introductor de Mordaza.

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Posicionamiento del trocánter yaplicación de los tensores

A continuación se aplican dos TensoresDobles a los cables proximal y distal.

Haga girar la rueda del tensor en sentidocontrario al de las agujas del reloj hasta que elaparato encaje completamente en posición.Esta maniobra abrirá los dientes del interior delas cabezas tensoras. Introduzca los cabos delcable por los agujeros situados en los extremosinferiores del aparato, haciendo encajar el cableen las correspondientes poleas y llevando loscabos hasta las cabezas tensoras (Figura 7).Haga girar la rueda del tensor un par de vecesen el sentido de las agujas del reloj, para que loscabos del cable queden enganchados en losdientes de las cabezas tensoras.

Utilizando las Pinzas de Sujeción del Trocánter,haga avanzar el trocánter, manipulándolo paraque encaje en la posición deseada en el lecho dela osteotomía trocantérea. Podría ser necesarioajustar ligeramente la posición de la diáfisisfemoral para conseguir un posicionamientoóptimo del trocánter. A continuación, eltrocánter se mantendrá en su posición exactamientras se tensan los cables girando las ruedastensoras en el sentido de las agujas del reloj.Los cables se pueden tensar simultánea osecuencialmente para inmovilizar el trocánteren la posición deseada. Seguidamente seretiran las Pinzas de Sujeción del Trocánter.

Impactación de laMordaza Trocantérica y tensado final de los cables

La Mordaza Trocantérica se debe impactarutilizando el Impactador, para introducir losganchos distales firmemente en el hueso(Figura 8). La Mordaza debe quedar encajada ynivelada en el trocánter. A continuación seaprietan otra vez los cables. Si es necesario, sepuede volver a impactar la Mordaza y apretarmás los cables (Figura 9).

NOTA: No se deben sobretensar los cables. El TensorDoble Dall-Miles® es un aparato muy potente, quepuede dañar los cables o lacerar el hueso si se aplicacon fuerza excesiva.

Compruebe manualmente que la fijación essegura. La fijación del trocánter se puedeverificar flexionando y girando el muslo. Si laposición o la fijación del trocánter no essatisfactoria, afloje los tensores y repita elprocedimiento arriba descrito.

NOTA: Cuando no se utilicen, los Tensores Dobles sedeben almacenar con los excéntricos totalmenteabiertos. A la porción roscada del aparato se le debeaplicar regularmente un lubricante de instrumentalquirúrgico, para evitar que el mecanismo tensor quedeatascado.

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Pinzado

Los flancos o «puentes» de la MordazaTrocantérica Dall-Miles® se pinzan indivi-dualmente, utilizando la Herramienta dePinzado para asegurar los cables (Figura 10).El orden de pinzado carece de importancia.Podría resultar necesario retirar posibles restosde tejido blando de alrededor de los puentes dela Mordaza para garantizar el ajuste correcto dela Herramienta de Pinzado.

Antes de colocar la Herramienta de Pinzado enel puente de la Mordaza, asegúrese de que elmecanismo de trinquete está desenganchado.Si no lo está, accione ligeramente las asas delaparato y oprima la manivela de apertura paradesenganchar el trinquete y abrir completa-mente las asas.

Coloque la Herramienta de Pinzado en elpuente de la Mordaza y accione las asas delaparato. El mecanismo de trinquete se acti-vará al dar comienzo el pinzado. El trinquetesujetará la herramienta en posición en caso deque sea necesario soltarla.

Accione las asas hasta que el mecanismo detrinquete se desenganche. Tras soltar las asas, elpinzado habrá quedado concluido. Una vezque los dos puentes de la Mordaza esténtotalmente pinzados, se retiran los tensores.

Corte de los cabos de cable

Recorte los cabos de cable con el CortacablesDall-Miles®.

Los cabos sueltos de cable se introducen por lapunta del Cortacables, por el lado en el queaparece, grabada con láser, la leyenda "CUTTHIS SIDE" («CORTE POR ESTE LADO»)(Figura 11a).

Mientras tira longitudinalmente del cable,deslice por él el Cortacables hasta que hagatope en la Mordaza (Figura 11b). Es importanteque el Cortacables se arrime todo lo que sepueda a la Mordaza, con el fin de dejar un cabodel cable lo más corto posible después del corte.Tire del asa del Cortacables para realizar el corte.

No utilice un cortacables corriente, ya quepodría dejar un cabo del cable demasiadolargo, que podría producir irritaciones deltejido blando.

Rehabilitación postoperatoria

En casos de cirugía primaria habitual en losque la calidad ósea sea normal se podrá iniciarrápidamente la rehabilitación, con soporte decarga protegido de hasta 14 kg a partir delprimer día postoperatorio, con dos muletas,durante seis semanas.

En casos técnicamente difíciles (revisiones,casos con hueso blando o en los que el lecho dela osteotomía sea defectuoso) el trocánter debeprotegerse durante un período de entre ocho ydoce semanas. Si el hueso situado debajo delcable cede o se hunde, el cable se destensará yla fijación podría verse comprometida.

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Protocolo de cerclaje conCables Rebordeados

En los procedimientos de cerclaje se reco-mienda el uso de Cables Rebordeados Dall-Miles® con el Tensor Sencillo, y de Cables NoRebordeados Dall-Miles® con el Tensor Doble.

1. Coloque la Funda en el extremo rebordeadodel cable (Figura 1).

2. Coloque en posición el Pasacables eintroduzca el cable en el mismo, haciéndolopasar por el extremo más alejado de su asa(Figura 2). Retire el Pasacables.

Haga pasar el extremo libre del cable por laFunda y sitúe esta última en posición,colocando siempre el lado estrecho de lamisma, con sus correspondientes marcasde láser, sobre el hueso (Figura 3). Aprietemanualmente la Funda contra el hueso(Figura 4), utilizando si es necesario lasPinzas de Sujeción de Funda para posicio-narla correctamente (Figura 4, detalle).

3. Con el Tensor Sencillo completamenteabierto (es decir, con la rueda totalmentegirada en sentido contrario al de las agujasdel reloj), inserte el extremo del cable por lapunta de la boquilla, que debe quedarpegada al flanco de la Funda. Haga girar larueda en el sentido de las agujas del relojhasta conseguir el grado deseado de tensión(que no deberá exceder los 68 kg) (Figura 5).

LADO ESTRECHO CON MARCAS DE LÁSER SOBRE EL HUESO

HUESO

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Técnica optativa con Aparatosde Retención de Tensión

Una técnica optativa consiste en la utilizacióndel Aparato Dall-Miles® de Retención deTensión, con el que se sujeta un cable tensadoen posición mientras se aplican cables adici-onales utilizando el mismo Tensor Sencillo.Una vez que los cables están en posición y sehan tensado secuencialmente, los Aparatos deRetención de Tensión permiten al cirujanovolver a tensar los cables según resultenecesario antes del pinzado final.

3a. Haga girar el tornillo de aleta del Aparatode Retención de Tensión en sentidocontrario al de las agujas del reloj hastaque se abra.

3b. Introduzca el extremo libre del cable porla punta de boquilla larga del Aparato deRetención de Tensión. Haga avanzar elAparato de Retención de Tensión por elcable hasta que la punta de boquilla largahaga tope en la Funda.

3c. Con la rueda del Tensor Sencillocompletamente abierta, introduzca elextremo libre del cable por la punta deboquilla curvada del Tensor. Mientras lohace avanzar, vaya recogiendo el cablesobrante y posicione la punta del Tensordentro del cuerpo ahuecado del Aparatode Retención de Tensión (Figura 6).

3d. Haga girar la rueda del Tensor Sencillo enel sentido de las agujas del reloj hastaconseguir la tensión deseada (que nodeberá exceder los 68 kg). Apriete eltornillo de aleta del Aparato de Retenciónde Tensión (Figura 7). Retire el Tensorgirando la rueda en sentido contrario al delas agujas del reloj hasta que se suelte. Acontinuación, los cables se pueden tensarmediante incrementos antes del pinzadofinal (Figura 8).

Retensado con el Aparato deRetención de Tensión ya aplicado

Con el fin de conseguir un retensado satis-factorio, se deben seguir los siguientes pasos:

1. Siga las instrucciones del Paso 3c.

2. Suelte el cable tensado en el Aparato deRetención de Tensión girando el tornillo dealeta del mismo en sentido contrario a lasagujas del reloj. Una vez quede suelto, elcable ya se puede volver a tensar.

3. Siga las instrucciones del Paso 3d.

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Pinzado

4. Antes de colocar la Herramienta de Pinzadoen la Funda, asegúrese de que el mecanismode trinquete está desenganchado. Si no loestá, accione ligeramente las asas delaparato y oprima la manivela de aperturapara desenganchar el trinquete y abrircompletamente las asas.

Coloque la Herramienta de Pinzado en laFunda y accione las asas del aparato (Figura9). El mecanismo de trinquete se activará aldar comienzo el pinzado. El trinquetesujetará la herramienta en posición en casode que sea necesario soltarla.

Accione las asas hasta que el mecanismo detrinquete se desenganche. Tras soltar lasasas, el pinzado habrá quedado concluido.

Retire el Tensor Sencillo o el Aparato deRetención de Tensión (según sea el caso)girando la rueda o el tornillo de aleta ensentido contrario a las agujas del reloj hastaque quede libre el dispositivo.

Corte de los cabos del cable

Recorte los cabos del cable con el CortacablesDall-Miles®.

El cabo suelto del cable se introduce por lapunta del Cortacables, por el lado en el queaparece, grabada con láser, la leyenda "CUTTHIS SIDE" («CORTE POR ESTE LADO»).

Mientras tira longitudinalmente del cable,deslice por él el Cortacables hasta que hagatope en la Funda (Figura 10). Es importanteque el Cortacables se arrime todo lo que sepueda a la Funda, con el fin de dejar un cabodel cable lo más corto posible después delcorte. Tire del asa del Cortacables para realizarel corte.

No utilice un cortacables corriente, ya que podríadejar un cabo del cable demasiado largo, que podríaproducir irritaciones del tejido blando.

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Tensor Doble(6704-9-350)

USOHaga girar la rueda ensentido contrario al de lasagujas del reloj hasta que lacruceta se asiente comple-tamente en el cuerpo infe-rior del tensor. Percibirá cierta resistencia cuando lacruceta engrane en los pasadores del cuerpo inferior.Siga haciendo girar la rueda a pesar de esta resistencia.El ánima roscada quedará oculta dentro de la ruedacuando las garras estén completamente abiertas.

Una vez que la cruceta esté en posición, se hace pasar elcable por las poleas, a través de los orificios del cuerpoinferior, y se introduce por las cabezas tensoras.

Tire manualmente del cable para que quede lo mástirante posible, y luego haga girar la rueda en el sentidode las agujas del reloj para tensarlo. El Tensor estáequipado con un mecanismo de agarre.

Una vez pinzado el implante, haga girar la rueda ensentido contrario al de las agujas del reloj, asentandocompletamente la cruceta, para liberar el cable. Acontinuación puede sacar el cable del tensor y retirareste último.

LIMPIEZA/MANTENIMIENTO

Enjuague bien las ruedas, las roscas y las cabezastensoras con agua abundante y detergente líquido.

Haga girar la rueda en sentido contrario al de las agujasdel reloj para asentar completamente la cruceta.Enjuague el extremo superior de las cabezas tensoraspara eliminar cualquier posible desecho del mecanismode agarre.

Haga girar la rueda en el sentido de las agujas del relojy enjuague por última vez el aparato.

Antes de esterilizar los componentes en el autoclave,lubrique las roscas y el mecanismo de agarre de lascabezas tensoras. Asegúrese de que el lubricantepenetre a fondo en el aparato.

NOTA: las Cabezas Tensoras son extraíbles, pero noes necesario retirarlas durante la limpieza y el usohabitual del aparato. Para garantizar el correctofuncionamiento del mismo, es conveniente que lasCabezas no desarrollen holguras.

CABEZA TENSORA DE REEMPLAZO(6704-9-351)

Haga girar la Cabeza Tensora en sentido contrario al delas agujas del reloj hasta retirarla del aparato. Coloqueen posición la Cabeza Tensora de Reemplazo y hágalagirar en el sentido de las agujas del reloj hasta quequede completamente asentada. Se puede utilizar unallave para hacerla encajar mejor.

Tensor Sencillo(6704-9-320)

USOHaga girar la rueda ensentido contrario al de lasagujas del reloj hasta que sedetenga. Percibirá ciertaresistencia cuando la cabezaengrane en el pasador del interior del aparato. Sigahaciendo girar la rueda a pesar de esta resistencia. Elánima roscada quedará oculta dentro de la ruedacuando las garras estén completamente abiertas.

Una vez que la rueda se haya hecho girar a tope, seintroduce el cable por la boquilla, haciéndolo pasarhacia arriba a través del tensor.

Tire manualmente del cable para que quede lo mástirante posible, y luego haga girar la rueda en el sentidode las agujas del reloj para tensarlo. El tensor estáequipado con un mecanismo de agarre.

Una vez pinzado el implante, haga girar la rueda ensentido contrario al de las agujas del reloj para liberar elcable. A continuación puede sacar el cable del tensor yretirar este último.

LIMPIEZA/MANTENIMIENTO

Haga girar la rueda en sentido contrario al de las agujasdel reloj, como indica la flecha en la que se lee "loosen"(«aflojar»), hasta que se detenga.

Enjuague el aparato por el extremo en que está situadala rueda, haciendo pasar el agua por la boquillacanulada, hasta dejarlo completamente limpio. Sepuede utilizar un cepillo pequeño para desalojar elmaterial de desecho que se haya podido acumular.

Haga girar la rueda en el sentido de las agujas del reloj,como indica la flecha en la que se lee "tighten"[«apretar»], hasta que quede completamente suelta.

Enjuague el aparato por el extremo en que está situadala rueda.

Afloje y retire la boquilla. Se puede utilizar una llaveabierta para aflojar la boquilla si no es posible hacerlo amano.

Enjuague el interior del cilindro externo, y vuelva aenjuagar el aparato por el extremo en que está situadala rueda.

Haga girar la rueda en sentido contrario al de las agujasdel reloj para hacer avanzar las garras del interior delcilindro y lubrique el mecanismo antes de laesterilización del aparato en el autoclave. Asegúresede que el lubricante penetre a fondo en el mecanismo.

Haga girar la rueda en el sentido de las agujas del relojpara hacer retroceder las garras y vuelva a montar laboquilla. Lubrique también la zona de contacto entreel pasador roscado y la rueda antes de la esterilizaciónen autoclave.

Uso del instrumental e instrucciones de limpieza(Nota: el instrumental podría verse afectado si su limpieza y mantenimiento no son los adecuados.)

CUERPO INFERIOR

CRUCETA

CABEZA TENSORA

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Introductor de Mordaza(6704-9-715)

USOHaga girar la rueda ensentido contrario al de lasagujas del reloj para hacerretroceder completa-mente la punta delaparato.

Introduzca la punta cuadrada en la ventanilla central dela mordaza. Haga girar la rueda en el sentido de lasagujas del reloj hasta que esté apretada.

Para desmontar de la mordaza el aparato, haga girar larueda en sentido contrario al de las agujas del reloj y

retírelo.

LIMPIEZA/MANTENIMIENTOEnjuague bien la punta con abundante agua paraeliminar todos los contaminantes. Asegúrese de quetoda la punta está limpia. Lubrique la cara inferior dela rueda antes de esterilizar el aparato en el autoclave.

Pinzas Trocantéreas(6704-9-550)

USOAbra completamente laspinzas haciendo girar latuerca del pasadorroscado en sentidocontrario al de las agujasdel reloj. Tras ajustar elgrado de apertura de laherramienta accionando las asas de la misma, bloquéelaen la posición deseada haciendo girar la tuerca del

pasador roscado en el sentido de las agujas del reloj.

LIMPIEZA/MANTENIMIENTOLas pinzas no exigen ningún procedimiento especial delimpieza. No obstante, el mecanismo de articulación yel pasador roscado de la herramienta debenlubricarse antes de la esterilización de las pinzas en elautoclave.

Pasacables(6704-9-760/770/800/820)

LIMPIEZA/MANTENIMIENTOEnjuague el cuerpo canulado hasta dejarlocompletamente limpio. Se puede utilizar un cepillopequeño para desalojar el material de desecho que sehaya podido acumular.

Impactador de Mordaza(6704-9-720)

CABEZA DEREEMPLAZO(6704-9-721)

Haga girar la CabezaImpactadora en sentidocontrario al de las agujasdel reloj hasta retirarla del aparato. Coloque la Cabezade Reemplazo y hágala girar en el sentido de las agujas

del reloj hasta que encaje completamente.

PinzasPortafundas(6704-9-520)

USOPara soltar los dientes dela herramienta, abra lasasas separándolas la unade la otra. Sujete luego lafunda y cierre las asas de la herramienta para bloquear

la funda en posición.

LIMPIEZA/MANTENIMIENTOCon las asas de las pinzas completamente abiertas,enjuague con agua el mecanismo de articulación de laherramienta antes de esterilizarla en el autoclave.

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Aparato de Retención de Tensión(6704-9-250)

USOHaga girar el tornillode aleta del Aparato deRetención de Tensiónen sentido contrario alas agujas del relojhasta que se abra.

Introduzca el extremo libre del Cable Rebordeado porla punta de boquilla larga del Aparato de Retención deTensión. Haga avanzar el Aparato de Retención deTensión por el cable hasta que la punta de boquillalarga haga tope en la Funda.

Con la rueda del Tensor Sencillo completamenteabierta, introduzca el extremo libre del cable por lapunta de boquilla curvada del Tensor. Mientras lo haceavanzar, vaya recogiendo el cable sobrante y posicionela punta del Tensor dentro del cuerpo ahuecado delAparato de Retención de Tensión.

Haga girar la rueda del Tensor Sencillo en el sentido delas agujas del reloj hasta conseguir la tensión deseada(que no deberá exceder los 68 kg). Apriete el tornillo dealeta del Aparato de Retención de Tensión. Retire elTensor girando la rueda en sentido contrario al de lasagujas del reloj hasta que se suelte. A continuación, loscables se pueden tensar mediante incrementos antes delpinzado final.

LIMPIEZA/MANTENIMIENTOEnjuague bien el tubo y las roscas con abundante aguay detergente líquido.

Haga girar el tornillo de aleta en el sentido de las agujasdel reloj para engranar la grapa interna. Enjuague unavez más el tubo con abundante agua y detergente paraeliminar los desechos que se hayan podido acumular enla grapa interna.

Haga girar el tornillo de aleta en sentido contrario al delas agujas del reloj para desengranar la grapa interna, yvuelva a enjuagar todo el aparato.

Antes de esterilizar el aparato en el autoclave,lubrique las roscas, asegurándose de que el lubricantepenetre bien en las mismas.

Herramienta de Pinzado(6704-9-150)

USOAntes de colocar laherramienta en elimplante para realizarel pinzado, asegúresede que el mecanismode trinquete estádesenganchado. Si nolo está, accione lige-ramente las asas del aparato y oprima la manivela deapertura para desenganchar el trinquete y abrircompletamente las asas.

Realice el pinzado del implante siguiendo el procedi-miento habitual. El mecanismo de trinquete se activaráal dar comienzo el pinzado. El trinquete sujetará laherramienta en posición en caso de que sea necesariosoltarla.

Accione las asas hasta que el mecanismo de trinquete sedesenganche. Tras soltar las asas, el pinzado habráquedado concluido.

Si el tramo que se haya de pinzar es inferior al alcancemáximo de las asas, ajuste la herramienta de acuerdocon la distancia correspondiente. Para ello, accioneligeramente las asas y oprima la manivela de aperturapara desenganchar el mecanismo de trinquete ymanejar el aparato.

LIMPIEZA/MANTENIMIENTOEl procedimiento de limpieza es el habitual. Asegúresede limpiar a fondo el mecanismo de trinquete antes deesterilizar el aparato.

Antes de su esterilización en el autoclave, lubrique losmecanismos de articulación y trinquete del aparato,asegurándose de que el lubricante penetre a fondo enlos mismos.

Después de utilizar la Herramienta de Pinzado, sufuncionamiento se debe comprobar con el Calibradorde Herramienta de Pinzado (6704-9-130). Paraverificar el funcionamiento de las garras, cierre las asasde la Herramienta hasta que el trinquete quedeengranado en el último diente del mecanismo. Intenteintroducir el borde del Calibrador entre las garras.

• Si el Calibrador encaja completamente entre lasgarras, será necesario reemplazar la Herramienta dePinzado.

• Si el Calibrador no encaja completamente, laHerramienta de Pinzado se puede volver a utilizar.

Uso del instrumental e instrucciones de limpieza (continuación)

GARRAS

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Sistema de Cable

Cortacables(6704-9-420)

USOEl extremo libre delcable se introducepor la punta delCortacables, por ellado en el queaparece, grabada conláser, la leyenda "CUTTHIS SIDE" («CORTE POR ESTE LADO»).

Mientras tira longitudinalmente del cable, deslice por élel Cortacables hasta arrimarlo todo lo que pueda alimplante. Tire del asa del Cortacables para realizar elcorte.

LIMPIEZA/MANTENIMIENTOEnjuague las asas haciendo pasar el agua por las ranurasdel cuerpo del Cortacables. Asegúrese de eliminar todoslos contaminantes, y de que el aparato estácompletamente limpio.

Enjuague bien la punta, tirando del asa con frecuencia,hasta limpiar a fondo el aparato.

Antes de su esterilización en el autoclave, lubrique laarticulación del asa y la punta del Cortacables,asegurándose de que el lubricante penetra a fondo.

NOTA: La punta del Cortacables sólo debe extraersecuando sea necesario reemplazarla. Para reemplazarla punta, siga las instrucciones descritas más abajo.

Cortador de Retirada de Cable(6704-9-460)

USOEl Cortador deRetirada de CableSÓLO debe utilizarsepara retirar el cable, yno para recortar loscabos del mismo.

Coloque el cable entre las puntas del Cortador yaccione las asas del aparato para realizar el corte.

LIMPIEZA/MANTENIMIENTOEl procedimiento de limpieza es el habitual.

Antes de esterilizar el aparato en el autoclave,lubrique el mecanismo de articulación del mismo,asegurándose de que el lubricante penetre a fondo.

PUNTA DE REEMPLAZO(para el componente 6704-9-420)(6704-9-421)

Utilizando una llave, afloje la tuerca de retención yretire la punta.

Haga girar la punta en sentido contrario al de las agujasdel reloj y desenrosque el pistón y la funda exterior delCortacables.

Para reemplazar la punta, retire la tuerca de retenciónde la punta de Cortacables nueva y enrosque la puntaen el Cortacables, haciéndola avanzar lo suficientecomo para que el cuerpo del tubo exterior descansesobre el cuerpo del Cortacables.

Para asegurarse de que la punta del Cortacables esté a laprofundidad correcta, colóquela en posición recta (cerogrados) mientras sujeta el aparato como si se tratara deuna pistola. El orificio debe quedar libre cuando las asasestén sueltas, y completamente bloqueado por el tuboexterior cuando las asas se aprieten a fondo. Si elorificio no queda completamente bloqueado al apretarlas asas, dele a la punta una vuelta completa en elsentido de las agujas del reloj y vuelva a comprobar lasituación. Si el orificio no queda completamente librecuando las asas estén sueltas, dele a la punta una vueltacompleta en sentido contrario al de las agujas del relojy vuelva a comprobar la situación.

Con la punta en cualquier posición, realice las mismascomprobaciones. Sea cual sea la posición, el orificiodebe quedar libre cuando las asas estén sueltas, ycompletamente bloqueado cuando las asas se aprieten afondo.

Después de hacer los ajustes correspondientes,enrosque la tuerca de retención y apriete la puntautilizando una llave.

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