cto

ODLP

ez lumbar: correlacin diagnstica y evolucin posoperatoria. Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):7-12.

SEl sndrome compresivo radicular lumbar (SCRL)en forma de hernia discal lumbar fue descrito en1934 por Mixter y Barr, sta es reconocida desdeentonces como la causa ms comn de lumbalgia yciatalgia,1 sin embargo en la mayora de los casosno se produce prolapso del ncleo pulposo ni dficitssensoriales o motores.2

Dentro de los complementarios que contribuyena realizar este difcil diagnstico y que se utilizanregularmente se invocan los rayos X simples queaportan signos indirectos de relativa utilidad,3

tambin se usa la mielografa que se recomiendaslo si hay dudas y no como examen de rutina,debido a que es un proceder invasivo que

proporciona resultados falsos positivos y negativos;4de igual forma se emplea la tomografa axialcomputadorizada (TAC) que desde finales de ladcada de los aos 70 se utiliza mucho por ser unexamen inocuo, pero que de igual forma presentaresultados falsos positivos y negativos.5

Otros complementarios que se utilizan son laelectromiografa cuyos resultados para unos no sondefinitorios pero ayudan en el diagnstico3 y paraotros tienen una alta positividad;6 tanto con esteestudio como con la resonancia nuclear magntica,la poca experiencia en su uso no nos permite invocarsus bondades; finalmente, la discografa y la puncinlumbar no son utilizadas entre nosotros como mediosdiagnsticos habituales.3

Resumen

Se realiz un trabajo de correlacin entre el diagnstico clnico, el diagnstico por complementarios (rayos Xsimple, TAC y mielografa) y los hallazgos transoperatorios de 100 pacientes operados por hernia discallumbar en el Servicio de Ortopedia del Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San Cristbal, enel perodo decenal entre 1985 y 1994 (ambos inclusive). Se comprob una alta correlacin entre el diagnsticoclnico y el diagnstico transoperatorio, una correlacin adecuada entre el diagnstico por TAC y mielografa,y tambin una correlacin menos confiable por radiografa simple; asimismo se comprob que los resultadosfinales del tratamiento quirrgico en nuestra casustica slo son totalmente alentadores en 1 de cada 2pacientes, lo que reafirma el concepto de operar nicamente a pacientes en los que haya fracasado eltratamiento incruento.

Descriptores DeCS: DESPLAZAMIENTO DEL DISCO INTERVERTEBRAL/ ciruga; DESPLAZAMIENTO DEL DISCOINTERVERTEBRAL/ radiografa; TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA POR RAYOS X; MIELOGRAFIA; REGIONLUMBOSACRAL/ patologa; DOLOR DE LA REGION LUMBAR/ diagnstico.Hernia discal lumbar:y evolucin posopera

DR. JULIO C. ESCARPANTER BULIS,1 DRA.DRA. YANET LPEZ VALDS2 Y DR. CELSO

Escarpanter Bulis JC, Valds Daz O, Snch

HOSPITAL GENERAL DOCENTE"COMANDANTE PINARES". SAN CRISTBAL,PINAR DEL RO1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatologa. PrDocente "Comandante Pinares".

2 Mdicos Posgraduados. Municipio San Cristbal.orrelacin diagnsticaria

ALYS VALDS DAZ,2 DR. RAMN S`NCHEZ RAUDER,2

EZ GARCA2

Rauder R, Lpez Valds Y, Lpez Garca C. Hernia discal

ARTCULOS ORIGINALE

7ofesor Asistente y Vicedirector Docente. Hospital General

mnimo de 47 unidades Hounsfield (UH), un rango8Los SCRL ocupan un lugar importante dentro

de las entidades ortopdicas operadas en nuestroservicio,7 en ocasiones no se han encontrado signoscompresivos evidentes en el canal durante el actoquirrgico y la evolucin posterior de los pacientesno ha sido la mejor, lo cual ha provocado desalientoal no hallar una justificacin para la lumbocitica ypor ende la certeza de haber realizado una operacininfructuosa a partir de un diagnstico aparentementecertero.

En coincidencia total con quienes afirman queel difcil diagnstico de un SCRL ha llevado a muchoscirujanos a conducir pacientes al saln deoperaciones sin tener una verdadera compresin8 ycon los objetivos de realizar el estudio de unamuestra de pacientes operados en nuestro centrocon el diagnstico de hernia discal lumbar y dedetectar si existe o no correlacin entre losdiagnsticos clnico, radiogrfico, tomogrfico y/omielogrfico, con los diagnsticos transoperatorioy anatomopatolgico y finalmente, para conocer elresultado final del tratamiento quirrgico que seemple, fue realizado el presente trabajo.

Mtodos

Se realiz un estudio retrospectivo de revisinde los expedientes clnicos de 100 pacientes condiagnstico de SCRL intervenidos quirrgicamenteen el Servicio de Ortopedia del Hospital GeneralDocente "Comandante Pinares" de San Cristbal,en los ltimos 10 aos (1985-1994).

La muestra fue seleccionada aleatoriamente deun universo de 159 pacientes y en las historiasclnicas revisadas en el Departamento de Archivodel hospital se estudiaron las variables edad, sexo,diagnstico clnico, resultados de los estudiosradiogrficos, la TAC y la mielografa; de igual formase revisaron los hallazgos transoperatorios y elestudio anatomopatolgico del material discalextrado y se correlacionaron todos; finalmente seevalu tambin el resultado obtenido con eltratamiento impuesto de acuerdo con el patrn deevaluacin utilizado en un trabajo anterior3 con 1 oms aos de seguimiento posoperatorio:

Excelente: Regresin de todos los sntomas eincorporacin a su trabajo inicial.

Bueno: Desaparicin de todos los sntomas,lumbalgia a los esfuerzos, cambio de trabajo.Regular: Desaparicin de la radiculitis citica,persiste la sacrolumbalgia.

Malo: Mantienen el cuadro clnico igual o empeoran.El estudio estadstico se realiz mediante elanlisis de tablas de frecuencia y de contingencia y"bondad de ajuste" (Chi cuadrado), se tom comosignificativo todo valor de p 0,05 y muysignificativo todo valor de p 0,01, utilizando elprocesador matemtico MICROSTAT en unordenador IBM compatible.

Resultados

El 60 % de los pacientes de la muestra seencontraban en el grupo etario comprendido entre31 y 45 aos, con una edad mxima de 60 aos,una mnima de 19 y una promedio de 38; lecorresponda al sexo masculino el 76 % de los casos.

En la figura 1 se puede ver cmo las herniasdel espacio L5-S1 (50 %) y las del L4-L5 (46 %), enese orden, fueron las ms frecuentementediagnosticadas por la clnica; se plantea slo el 4 %de posibilidad de hernia en el espacio L3-L4.

L5-S1

50

LS-L4

4

L4-L5 46

FIG. 1. Diagnstico clnico de hernia discal.

El resultado de los estudios radiogrficos simplesse detalla en la figura 2, donde en 81 de los 96estudios realizados se encontraron signos indirectosde compresin radicular, en 15 los estudios fueronnegativos; a 4 pacientes no se les realizaron estosexmenes.

En este estudio de avanzada se utiliz la TAC enel 50 % de los casos (50 pacientes); se encontruna masa hiperdensa en el canal en el 84 % de lospacientes estudiados (p < 0,05), con un rangomximo de 75 UH y una media de 70 UH; la posicinventral de esa masa (lateralizada derecha o izquierda)se detect en el 74 % de los casos; el estudio de lalocalizacin en 1 o ms espacios lumbares mediante

Estrechamiento Escoliosis Rectificacin Normal

80

60

40

20

0

54

34

26

15

FIG. 2. Estudio radiogrfico (96 exmenes).

TABLA 1. Tomografa axial computadorizada(50 exmenes)

Dato del Scan Frecuencia %

Hernia discal (masa hiperdensa) 42 84Ventral izquierda 20 40Ventral derecha 17 34Central 5 10Normal 8 16TopografaL3-L4 3 6L4-L5 10 20L5-S1 22 44L3-L4 y L4-L5 2 4L4-L5 y L5-S1 5 10

Unidades Hounsfield en masa hiperdensaRango mnimo: 47 Rango mximo: 75 Rango promedio: 70p < 0,01 (diagnstico de hernia)

el topograma puede observarse en la tabla 1; sloen el 16 % de los pacientes estudiados la TAC fueinformada como normal.

El estudio contrastado (mielografa) realizado en69 pacientes, en todos con contraste hidrosoluble,demostr en 38 pacientes (55 %) una compresinde la bala de contraste (fig. 3) y en 15 (22 %) unadetencin de ste, o sea, que el 77 % de los casosestudiados (53 pacientes) fueron informados comopatolgicos; la prueba result negativa en 16 casos(23 %).

Los resultados del transoperatorio se muestranen la tabla 2; se comprob la existencia de 59 casoscon hernia (27 extruidas en el canal y 32 conabombamiento evidente del espacio, p < 0,05), en

34 pacientes se encontr un abombamiento discretoy en 7, a pesar de parecer normal el canal, se legrel material discal correspondiente al espaciopresuntamente degenerado segn lo diagnosticadoclnicamente.9

Normal 16

Herniadiscal

53

En correspondencia con esto, el 87 % de todoslos discos extrados presentaron algn tipo dedegeneracin demostrada anatomopatol-gicamente(59 % mixoide y 28 % fibrinoide), en el 10 % seobservaron reas de hemorragia, para unasignificacin elevada de ncleos lesionados (p < 0,01)y en el 3 % el ncleo pulposo resecado fue normal.

FIG. 3. Mielografa (69 exmenes).

TABLA 2. Informe operatorio

Detalle operatorio Frecuencia %

Hernia comprobada 59 59

Extruida en el canal 27 27

Abombamiento evidente 32 32

Abombamiento discreto 34 34

Canal normal 7 7

Total 100 100

p < 0,05 (hernia comprobada)

En la tabla 3 se correlacionan los hallazgosoperatorios con lo planteado en el diagnstico clnicoy se encuentra el 90 % de coincidencia entre ambos(p < 0,01); en el 80 % se correspondi eldiagnstico operatorio con lo planteado en la TAC(p < 0,01), en el 72 % ste se correspondi conlo planteado en la mielografa (p < 0,01) y enel 52 % con lo observado en los rayos X sim-ples (p < 0,05).Finalmente, los resultados obtenidos tras evaluarlos casos de acuerdo con el patrn establecidofueron: 52 % excelentes o buenos (fig. 4), 28 %regulares y 20 % no satisfactorios.

10TABLA 3. Correlacin hallazgo operatorio/com-plementarios

Correlacin % deDiagnstico S No correlacin

Por cuadro clnico 90 10 90Por rayos X simple 50 46 52Por TAC 40 10 80Por mielografa 50 19 72

p < 0,01 (cuadro clnico)

Favorable 52

Malo 20Regular

28

FIG. 4. Resultados del tratamiento quirrgico.

Discusin

Para Smith y otros slo en 10 a 15 % de lospacientes con un SCRL los sntomas persisten y stosse pueden beneficiar con la administracinextradural de anestsicos locales y esteroides(bupivacana con metilprednisolona o una asociacinsimilar) y segn su criterio2 slo un pequeoporcentaje responder al tratamiento conacupuntura. Sin embargo, para otros, laelectropuntura sin tratamiento medicamentoso unidaa la psicoterapia para pacientes con lumbociatalgiasin etiologa demostrada, pero dando por sentadoque la mayora padecen hernia discal, ofrece aliviopara el 100 % de los casos; de ellos el 50,8 % lologra con la primera sesin.9

Otros autores recomiendan la acupuntura conun 70 % de buenos resultados en el tratamiento deldolor lumbosacro crnico con o sin ciatalgia, sobre

los tratamientos con diatermia o el lser;10 de igualforma hay tambin quien recomienda la acupunturasobre la diatermia en el tratamiento de la lumbalgiay de la lumbocitica, pero sin hernia discal.11Segn Sullivan y otros12 el dolor crnico deespalda baja va unido a un cuadro depresivo ms omenos severo en un rango entre el 26 y el 78 % delos casos, mientras que para Hernndez y otros elcarcter psicofisiolgico del dolor lumbar implica elmiedo a "algo incontrolable que est detrs, que noes visible y simboliza lo que no est en nosotros yno podemos dominar" y el temor a ser incapaz detrabajar y no por falta de estmulo, sino porimpotencia o miedo a volverse invlido. En un estudiorealizado de 140 casos con persistencia de sntomasdolorosos y ausencia de lesiones orgnicasdemostrables (estudios radiogrficos, EMG, TAC ymielografas negativas o poco concluyentes), al sertratados con analgsicos y psicofrmacosencontraron remisin parcial del dolor 60 pacientesy total 80; se demostr as que el componenteemocional que subyace en la psiquis de pacientesafectados de lumbalgia es determinante en laintensidad de la persistencia del sntoma doloroso.13

Sastre demostr que el tratamiento quirrgicono es una panacea en el alivio de la hernia discal yseal entre 25 y 50 % de recidivas;14 una de lasgraves complicaciones en el tratamiento operatoriodel disco intervertebral es el sndrome dolorosoposquirrgico (del 5 al 15 % de los pacientes), quepuede aparecer por varias causas como la rupturade un disco adyacente, restos discales no extrados,adherencias, necrosis avascular o condrosisvertebral, as como otras afecciones nodiagnosticadas.15

Se recomienda ser muy cuidadosos en laseleccin de los casos con SCRL para su tratamientoquirrgico,8 especialmente si se considera que alcuadro clnico de una compresin radicular, suelenaadirse alteraciones emocionales que puedenoscurecerlo; estos autores encontraron que los rayosX simples fueron tiles en slo el 27 % de los casos,la TAC en el 22,2 %, la mielografa en el 78,5 % yla EMG en el 86,4 %, por lo que le dan ms valor alcuadro clnico.

Los resultados del presente trabajo noconcuerdan totalmente con los del estudio citadoanteriormente ya que se encontr correlacin en el90 % de los casos con el diagnstico clnico (lo quecoincide con ellos), pero la coincidencia con la TAC

es mucho mayor (80 %) que la encontrada en esetrabajo; algo menor es la encontrada con lamielografa (72 %) y muy superior con respecto alos resultados de la radiografa simple (52 %).

Segn los resultados del presente trabajo, el 52 %de los pacientes obtuvieron finalmente unaevaluacin satisfactoria (excelente y buena), peroan as los resultados regulares (28 %) y malos (20 %),obviando lo rgido del patrn de evaluacin, demues-tran que en la prctica casi 1 de cada 2 operadospor un SCRL no evoluciona todo lo favorablementedeseado; en esto coinciden todos los autoresconsultados.

Se recomienda operar slo cuando fallen todoslos mtodos conservadores y salvo en casos conevidente compromiso neurolgico o crisis intratableso muy repetidas, de forma que impidan el normaldesenvolvimiento de sus funciones, no debesugerirse el tratamiento quirrgico. El alto ndice derecidivas, en muchos casos con mejoraposoperatoria inmediata, pero con reaparicin delos sntomas de forma mediata en todas lasestadsticas, sugiere tratar los SCRL con ms cautelaque la que habitualmente se tiene.

Conclusiones

La correlacin entre el diagnstico clnico y loshallazgos operatorios de un disco lumbar herniadoes alta, por lo que debe primar este diagnstico sobreel realizado por los complementarios; la correlacinentre lo encontrado en el quirfano y el diagnsticoplanteado por la TAC y la mielografa, no obstante,es aceptable, mientras que es poco confiable elsugerido por el examen de los rayos X simple;adems, en el diagnstico topogrfico debeprevalecer la valoracin clnica, sobre la valoracinrealizada por los complementarios, que realizan sloesa funcin.

Los resultados finales del tratamiento quirrgicode la hernia discal lumbar son alentadores slo en1 de cada 2 pacientes, por lo que a pesar de unacorrelacin clinicoquirrgica-patolgica elevada, noes recomendable la discectoma de un disco herniadoexcepto en los casos imposibles de resolver pormtodos no cruentos.

El hallazgo de ncleos pulposos patolgicos enla inmensa mayora de las biopsias demuestra laexistencia de "enfermedades discales", pero no estnecesariamente indicada por esto la reseccin del

disco.

En el sexo masculino y las edades entre la cuartay quinta dcadas de la vida aparecen con msfrecuencia pacientes aquejados de SCRL.11SummaryThe correlation existing between the clinical diagnosis, thediagnosis by complementary tests (simple X-ray, CAT andmyelography) and the transoperative findings of 100 patientsoperated on of lumbar disc herniation at the OrthopedicsService of the "Comandante Pinares" General TeachingHospital, in San Cristbal, from 1985 to 1994 (includingboth), is apporached in this paper. It was found a highcorrelation between the clinical diagnosis and thetransoperative diagnosis, and adequate correlation betweenthe diagnosis by CAT and myelography, and a less reliablecorrelation by simple X-ray. It was also proved that thefinal results of the surgical treatment in our casuistics arecompletely encouraging in only 1 out of 2 patients, whichreaffirms the concept of operating on just when the bloodlesstreatment fails.

Subject headings: INTERVERTEBRAL DISK DISPLA-CEMENT/surgery; INTERVERTEBRAL DISK DISPLACEMENT//radiography; TOMOGRAPHY, X-RAY COMPUTED;MYELOGRAPHY; LUMBOSACRAL REGION/pathology; LOWBACK PAIN/diagnosis.

Rsum

Un travail de corrlation entre le diagnostic clinique, lediagnostic par complmentaires (rayons X simple, TAC etmylographie) et les trouvailles trans-opratoires de 100patients oprs, d une hernie lombo-discale, dans leService dorthopdie de lhpital gnral universitaire"Comandante Pinares" de San Cristbal, a tralis entre1985 et 1994 (tous les deux ans y compris). Lahautecorrlation entre le diagnostic clinique et le diagnostictrans-opratoire, une corrlation adquate entre le diagnosticpar TAC et par mylographie, et aussi une corrlation moinsfiable par radiographie simple sont t constates; de mmequon a vrifi que les rsultats finals du traitementchirurgical dans notre experience ne sont que tout faitencourageants en 1 patient sur 2, raffirmant le conceptde noprer que des patients chez lesquels le traitementnon sanglant ait chou.

Mots cls: DPLACEMENT DU DISQUE INTERVERTBRAL//Chirurgie; DPLACEMENT DU DISQUE INTERVERTBRAL//radiographie; TOMOGRAPHIE COMPUTERISE PARRAKONS X; MKLOGRAPHIE; RGION LOMBO-SACRE//pathologie; DOULEUR DE LA RGION LOMBAIRE/diagnostic.

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Recibido: 6 de junio de 1996. Aprobado: 11 de febrero de1997.Dr. Luis Escarpanter Bulis. Melones No. 507 entre Prez ySanta Ana. Luyan, municipio 10 de Octubre. Ciudad de LaHabana, Cuba.