organizaciones resilientes, ingeniería de la resiliencia

Organizaciones Resilientes, Ingeniería

de la Resiliencia y Cultura

de la Seguridad

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3Presentación Contacto 2021

Organizaciones

Resilientes,

Ingeniería

de la Resiliencia

y Cultura

de la Seguridad

2021Antonio Attias Rodis

[email protected]

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DEFINICIONES

Presentación Contacto 2021


Comencemos definiendo RESILIENCIA

Capacidad de un material,

mecanismo o sistema para

recuperar su estado inicial

cuando ha cesado la perturbación

a la que había estado sometido.

Capacidad de adaptación

de un ser vivo frente a un

agente perturbador o un

estado o situación

adversos.

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¿Cómo podemos interpretar esta aparente contradicción?

Una es la capacidad de adaptarse a la situación

La otra es la capacidad de recuperar el estado inicial


Capacidad de un material,

mecanismo o sistema para

recuperar su estado inicial

cuando ha cesado la perturbación

a la que había estado sometido.

Capacidad de adaptación

de un ser vivo frente a un

agente perturbador o un

estado o situación

adversos.

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Claramente el término fue adaptado a

las Ciencias Sociales para caracterizar

a los sujetos que a pesar de haber

nacido y vivir en situaciones de

adversidad, se desarrollan

psicológicamente sanos y exitosos.

Dr. Eugenio Saavedra

¿Me permiten adaptar esta definición

para caracterizar a ESAS

ORGANIZACIONES que a pesar de

sufrir situaciones de adversidad, se

desarrollan como organizaciones sanas

y exitosas?

Y para ello:

¿Cómo deben ser los individuos que

laboran allí?

RESILIENCIA

El vocablo "Resiliencia" tiene su origen en el latín, en el término

"Resilio", que significa volver atrás, volver en un salto, rebotar.


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En las ciencias naturales, el concepto de resiliencia tiene tres características principales:

1. La cantidad de cambio o transformaciones que un sistema complejo puede soportar

manteniendo las mismas propiedades funcionales y estructurales.

2. El grado en el que el sistema es capaz de auto-

organizarse.

3. La habilidad del sistema complejo para desarrollar e

incrementar la capacidad de aprender, innovar y

adaptarse.

Calvente, 2007


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Ejemplo:

En su organización han decidido automatizar varios procesos para vencer a la competencia. Esos procesos lo hacían 40

personas, ahora se hacen en la mitad del tiempo con solo un robot y 10 personas. La empresa ha duplicado sus ganancias en

los dos años que lleva el cambio.

¿Qué piensan sobre esto?

¿Podemos hablar de Resiliencia en este caso?

¿Se cumplen las tres características?

Sin embargo, a pesar de estas bondades, los incidentes en esa área ahora automatizada, han aumentado al doble

en el último año. La gerencia le exige a SSOMA que se haga algo al respecto.


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SISTEMA

COMPLEJO

Sistemas complejos1.Se componen de una gran cantidad de elementos que comparten características idénticas

(con sus particularidades cada uno).

2.Su interacción elemental es local, el comportamiento resultante no puede generalizarse

partiendo del análisis de componentes aislados.

3.Predecir su comportamiento futuro resulta muy difícil de interpretar, literalmente es imposible

determinar lo que sucederá una vez pasada la línea límite de lo visible.

No presenta un comportamiento lineal.

X Y

X1 + X 2 Y1 + Y2

SISTEMA

COMPLEJO

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RESILIENCIA

Una organización resiliente, es aquella que en momentos de cambios e impactos

provocados por cualquier circunstancia:

• Es capaz de desempeñarse adecuadamente porque conoce su entorno.

• Puede sobreponerse, mantener su producción y actividad.

• Puede alcanzar sus objetivos, obtener beneficios, y todo lo logra, a pesar de las

situaciones adversas o imprevistas porque son creativas e innovadoras.

• Buscan en sus propios trabajadores los recursos y fortalezas que le permitan

seguir adelante.

• Son transparentes y sus trabajadores participan en la toma de decisiones

porque estas organizaciones creen en sus trabajadores.

• Tienen a las personas en el centro de sus acciones.

• Y recordemos que es un Sistema Complejo y como tal, responde…

Ejemplos para analizar estos puntos:

• Elaboración de un Procedimiento de Trabajo

• Investigación de un incidente

• Relaciones difíciles y complicadas con las comunidades


CONCEPTOS EN SEGURIDAD Y SALUD

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Modelo de Reason: El modelo del queso suizo en la producción del daño

PELIGRO

CARGA

ELEVADA

DAÑO

CAE ENCIMA DE

TRABAJADOR Y OCASIONA

FALLECIMIENTO

Capacitación

Procedimiento

Señalización

IPERC

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Capacitación

A todo el

personal

?LONJA DE LA CAPACITACION

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PELIGRO

CARGA

ELEVADA

DAÑO

CAE ENCIMA DE

TRABAJADOR Y

OCASIONA

FALLECIMIENTO

Capacitación

Procedimiento• Si la línea es curva?

• Si la que se mueve es la lonja?

• Si esa lonja de queso sólo está en el papel

y realmente no existe o no es funcional?

• Si la lonja es muy delgada?

• Si la lonja es dinámica?


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Defensas del sistema

Peligros

Comunicación

deficiente

Formación

inadecuada

Técnica

inapropiada

Monitorización deficiente

Fallo de

supervisión

Errores humanos y fallos del sistema

Daños

Defensas del sistema

Peligros

Comunicación

deficiente

Formación

inadecuada

Técnica

inapropiada

Monitorización deficiente

Fallo de

supervisión

Errores humanos y fallos del sistema

Daños



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https://www.insst.es/documents/94886/327166/ntp_274.pdf/aabdefd0-14bb-41f1-a93a-c2ef9de2de30

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https://www.insst.es/documents/94886/327166/ntp_274.pdf/aabdefd0-14bb-41f1-a93a-c2ef9de2de30

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ACCIDENTE

QUEMADURAS DE 2° Y 3° EN AMBAS

PIERNAS DEL ACCIDENTADO

Se produce conato

de incendio

Existe una

mezcla

inflamable

Se usa para depositar el

aceite, un recipiente

con restos de gasolina

Se desconoce la

peligrosidad de la

gasolina (falta de

formación)

No se informa al operario

sobre riesgos y medidas

a tomar en operaciones

con líquidos inflamables

(fallo de Organización)

Se intenta apagar las

llamas con los pies Los compañeros no utilizan

el extintor para apagar las

llamas en los pantalones?

?


INGENIERÍA DE LA RESILIENCIA

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Ingeniería de la Resiliencia

Cuando ocurre una falla, es porque:

• Varios factores contribuyentes se combinan, “sutilmente a veces” para

generar la falla. Es un Sistema Complejo.

• Las presiones de producción impiden que haya tiempo de planificar,

pensar, analizar, evaluar, colocar barreras, establecer controles,… (aún

cuando tanto la organización como los trabajadores eligen NO fallar o

tener un accidente).

• Se dan por sentado o se asumen “cosas que deben estar allí”,

“supuestos”, “creencias”, “siempre ha estado allí”, etc.

• No se es minucioso y detallista en la evaluación del proceso o del

procedimiento o de la metodología… Porque como no ha ocurrido un

accidente, ¿entonces no hace falta?

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Debido a todo lo antes expuesto, en el año 2006 comienza a

hablarse con fuerza sobre la Ingeniería de la Resiliencia

luego de un Congreso de Seguridad en Suecia en el 2004.

Un movimiento de cambio de paradigma liderado por

Hollnagel, una autoridad en materia de Seguridad y Riesgos.

Es de hacer notar que antes de esta fecha, ya hubo intentos

de cambiar ese pensamiento lineal y basado en la

retrospección que prevalecía en Seguridad.

Tales como la teoría de Cognitive Systems Engineering y la

High Reliability Organizations.

https://www.insst.es/documents/94886/564690/ntp-1.132w.pdf/1791350b-969f-4ded-885a-8eaa46b8e987

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Hollnagel define la Ingeniería de la Resiliencia como:

La habilidad intrínseca de un sistema para ajustar su

funcionamiento, antes, durante, y después de

cambios y perturbaciones, de forma que pueda

mantener los requerimientos de producción bajo

condiciones tanto esperadas como no esperadas.

(Hollnagel, 2014).

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Dave Woods la define como:

El paradigma de gestión de la seguridad que se

centra en “cómo ayudar a las personas a lidiar

con la complejidad y bajo presión, para lograr el

éxito”.

(Woods, 2005).

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Y estos nuevos conceptos vienen

a llenar un vacío que se generó a

raíz del uso de las propuestas,

durante décadas, por

investigadores como Heinrich

(Efecto Dominó), Bird (Pirámide

de Accidentalidad) y el mismo

James Reason (Queso Suizo), las

cuales asumían que un accidente

ocurre porque se dan ciertas

condiciones para ello, y si

colocamos barreras adecuadas,

evitamos que ocurra.


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Y los accidentes se investigan yendo en un proceso retrospectivo hasta encontrar sus causas.

Y estos modelos (llamados de la SAFETY 1 o Enfoque Reactivo) asumen que “Un accidente no

es más que una disrupción de un sistema naturalmente estable”.


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Y estos modelos de la SAFETY 1 asumen que las causas de los accidentes pueden encontrarse yendo

hacia atrás de manera secuencial y podemos encontrar las fallas de los sistemas, de los materiales, de los

procedimientos o de los trabajadores.

Luego, “si solucionamos lo que ha fallado, evitamos que ese accidente se repita” (Enfoque Reactivo y

retrospectivo)

Mas sin embargo, a pesar de

hacer todo lo recomendado y

tapar los huecos del queso

suizo, a veces vuelven a

ocurrir accidentes terribles con

las mismas características.

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Análisis de un caso

OSINERGMIN

(Este modelo de análisis, lo

hemos aplicado con éxito en

varias empresas, pero por

confidencialidad, debo utilizar

otros ejemplos como el siguiente)

http://www.osinergmin.gob.pe/empresas/mineria/publicaciones

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ANALISIS PRELIMINAR:

1.-¿ Cuál debe ser la labor PREVENTIVA del Supervisor/Supervisora en casos como este?

- ¿Por qué el IPERC base no estaba completo? Están todos así en la minera?

- ¿Son desconocidas las causas?

- ¿Por qué no tenía el examen medico para trabajo en alturas?

- ¿ Es esto común, que alguien estacione el vehículo y no se percate la supervisión?

- ¿Ustedes consideran que la forma en la cual se explica este accidente está convincente, se explica bien, está muy clara?

- ¿Creen que ha sido bien investigado?

- Si aplicamos el Queso Suizo: ¿ Cuántas cosas están fallando aquí?

- Si pensamos en esta investigación: ¿Estamos en verdad aprendiendo y mejorando?

- Si pensamos en lo acontecido al trabajador:

- ¿Tiene opciones si se siente fatigado?

- Si alguien se siente mal: ¿Hay manera de comunicarlo a la supervisión y compañeros?

- ¿La supervisión es “abierta” a escuchar que alguien está fatigado y desea descansar?

- ¿El parqueo es adecuado para un trabajador fatigado?

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Para la Ingeniería de la Resiliencia, por ejemplo, un accidente como

este, es consecuencia de una combinación inesperada (o agregación

de eventos), también denominada “concurrencia” o “resonancia”, que

conducen a la “emergencia” de un suceso no deseado.

En otras palabras, un accidente “no es un fenómeno resultante que

puede predecirse a partir de sus partes o elementos, si no que se

considera un fenómeno emergente, browniano, que no puede ser

predicho”.

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Este modelo reconoce que los sistemas son siempre variables, debido

tanto a la variabilidad del ambiente (exógena) como a la variabilidad de los

subsistemas que lo componen (endógena).

La variabilidad endógena es atribuible en gran medida a las personas,

tanto a nivel individual como grupal.

Sin embargo, esto no implica en ninguna medida que el desempeño

humano sea erróneo o fallido, sino al contrario, el desempeño variable

además de inevitable es muy necesario para alcanzar el éxito al encarar la

complejidad del mundo real bajo el susodicho proceso de mejora continua

con personas altamente “competentes” que lo hacen posible


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37


Así, en este nuevo paradigma, el “Desempeño Normal” es distinguido del

“Desempeño Normativo”.

No se hacen los trabajos siguiendo al detalle los procedimientos y

protocolos que además no pueden ser exhaustivos, si no que se realizan

ajustes que no son caprichosos, sino necesarios ante la complejidad no

predecible enteramente y se desarrollan variaciones que debieran ser

asumibles sobre lo normalizado.

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Los resultados obtenidos así, difieren en ocasiones de lo que se esperaba

o de lo que se requería normativamente, si bien casi siempre

exitosamente.

Las acciones “normales” alcanzan el éxito precisamente porque la gente

es capaz de ajustar su comportamiento a las condiciones locales, ya que

los recursos -la información y el tiempo- son finitos, y los ajustes casi

siempre serán el resultado de un análisis limitado de las condiciones de

trabajo en tiempo real, más que de un análisis completo de las mismas

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La Ingeniería de la Resiliencia se enfoca “en cómo la

organización funciona”.

Analiza entonces los 4 potenciales o habilidades básicas para

actuar de forma resiliente:

• Responder: Saber qué hacer, o ser capaz de responder a la

variabilidad, las perturbaciones y las oportunidades tanto

cotidianas como imprevistas, ya sea ajustando la manera en que

se hacen las cosas o activando respuestas preparadas. Esta es la

habilidad de abordar el desempeño actual.

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• Monitorizar: Saber qué buscar, o ser capaz de monitorizar lo que es o

podría convertirse en una amenaza a corto plazo. Esta monitorización debe

abarcar el propio desempeño del sistema así como los cambios en el

entorno. Esta es la habilidad de abordar lo crítico.

• Anticiparse: Saber qué esperar, o ser capaz de anticipar los

acontecimientos, las amenazas y oportunidades en el futuro, como las

posibles interrupciones, condiciones de operación cambiantes, presiones y

sus consecuencias. Esta es la habilidad de abordar lo potencial.

• Aprender: Saber lo que sucedió, o poder aprender de la experiencia, en

particular aprender de las lecciones correctas de la experiencia correcta.

Esta es la habilidad de abordar los hechos.

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Anticipando


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