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RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN: Un estudio prospectivo se realiz en 16 nios con maloclusin de clase II

v Cubana Ortod 2001:16(2):96-101divisin 1 de Angle, tratados durante un ao en la clnica Estomatolgica de Especialidadesde Santa Clara, con el activador abierto elstico de Klammt. La muestra se dividi en 2grupos similares para determinar la adaptacin funcional de los pacientes ante un adelanta-miento anteroposterior total de la mandbula (grupo 1) o por etapas (grupo 2). Los resultadosmostraron una modificacin favorable de las excursiones mandibulares en ambos grupos y deforma significativa en el grupo 2, donde adems fue significativamente menor el perodo deadaptacin al aparato. Se recomienda el avance mandibular por etapas, al usar el activadorabierto elstico de Klammt.

DeCS: MALOCLUSION DE ANGLE CLASE II; APARATOS ORTODONTICOS FUNCIONALES; AR-TICULACION TEMPOROMANDIBULAR.

1 Especialista de I Grado en Ortodoncia.2 Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora Asistente.3 Especialista de II Grado en Ortodoncia. Profesor Instructor.4 Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortodoncia.5 Doctor en Ciencias.

Fue en el vientre de la antigua Europadonde se gest la ortopedia funcional delos maxilares (OFM) y se reconoce a PierreRobin y Viggo Andresen como sus proge-nitores.1 Reconocidos investigadores fue-ron elaborando una justificacin terica envirtud de su difusin por todo el continen-te y el resto de las latitudes, estimulando laaparicin de mltiples discpulos y varia-dos aparatos.

La efectividad de esta opcin terapu-tica en la obtencin de resultadosortodncicos, ortopdicos y funcionales,es mediada por lo acertado del diagnstico,la edad,2 el patrn morfogentico del pa-ciente,3 su nivel de tolerancia y el grado decooperacin individual y de sus familiares,el sexo, la eleccin correcta del aparato ypudiera incluirse el grado de desplazamien-to mandibular.4Clnica Estomatolgi

ADAPTACIN FUNCIONAL CONDE KLAMMT RELACIONADA COMANDIBULAR

Dr. Lizandro M. Prez Garca,1 Dra. Mayra SDr. Luis Soto Cantero 4 y Dr. Ricardo Grau 9696969696 Docente de Especialidades. Villa Clara

L USO DEL ACTIVADOR EL GRADO DE PROTRUSIN

z Luna,2 Dr. Rolando Castillo Hernndez,3alo 5Re

Este principio de forzar la mandbula a

un nuevo patrn de cierre, persiste comotema de controversia entre los ortopedistas;sobre todo en lo referente a la magnitud desu modificacin anteroposterior.

En el avance de la mandbula hay pro-puestas que oscilan entre rangos de 2 a 3mm en varias etapas (Proffit5 y Eckardt 6),hasta el avance de la distancia total desea-da en un solo tiempo (Bachraty7 yKlammt8). Adems de la posible relacinentre el grado de protrusin y los resulta-dos teraputicos, no se descarta su influen-cia en la capacidad adaptativa del sistemaestomatogntico ante los nuevos cambiosa que se somete; an ms si se tiene encuenta que precisamente el promedio deprotrusin condilar es de 10 mm en casosnormales. Se agrega a este factor de riesgola frecuente instauracin de la mordida dualen los inicios del tratamiento funcional.9

Para el estudio de estas interrogantesse puede usar un aparato que muestre unamplio rango de avance anterior en la mordi-da constructiva, como el activador abiertoelstico (AAE) de Klammt, conociendoadems que en Cuba se ha comprobado sueficacia en el tratamiento de variadas ano-malas.10,11

Estas inquietudes careceran de senti-do lgico, si se absolutiza el enorme poten-cial de adaptacin de los pacientes en cre-cimiento, donde precisamente la OFMfocaliza su accionar.12 Habra que conside-rar los criterios que convergen sobre la pre-sencia, mayor de lo que se imaginaba, deDCM en nios y preadolescentes.13

Los insuficientes criterios sobre la re-percusin funcional del AAE de Klammt,las contradicciones en la variacinanteroposterior ptima de la mordida cons-tructiva, as como la ausencia de estudiossemejantes en el pas, constituyen la moti-vacin de explorar esta temtica.9797979797MtodosMtodosMtodosMtodosMtodos

El universo de este estudio prospectivoabarc a 192 nios de ambos sexos que acu-dieron al Departamento de Ortodoncia dela Clnica Estomatolgica Docente de San-ta Clara, solicitando tratamiento en el pero-do de abril de 1997 a mayo de 1998. La mues-tra qued conformada por 16 pacientes conmaloclusin de clase II esqueltica (nume-rados progresivamente segn el orden deseleccin para clasificarlos en pares e im-pares), que cumplan los siguientes crite-rios de inclusin:

Edad entre 6 y 9 aos (detencin mixta). Resalte incisivo mayor de 7 mm. Sobrepase incisivo mnimo de 2/3 de

corona.

Relacin molar de distooclusin de 1unidad de ambos lados.

Retrognatismo mandibular predominan-te sobre la protrusin maxilar y la exis-tencia de un ngulo ANB igual o mayorde 4o.

Mejora clnica del perfil en la maniobrade avance mandibular (relacin estticade los tercios faciales).

Correcta relacin transversal interarca-da, inicial y durante las maniobras deavance mandibular.

Sin tratamiento ortodncico previo.

Despus de un exhaustivo anlisis cl-nico y radiogrfico, se discuti y aprob elplan de tratamiento. Todos los pacientes yfamiliares aceptaron su participacin en elestudio.

En la totalidad de la muestra, laaparatologa seleccionada fue el AAE deKlammt y la diferencia estuvo dada en latoma de mordida constructiva; que ademsde regirse por las normas generales defini-das en la bibliografa consultada 14 const

con la particularidad de avanzarse en el gru-po impar, la totalidad del trayectoanteroposterior (grupo 1) y en el grupo delos pares slo la mitad del trayectoprotrusivo (grupo 2). El adelantamiento dela distancia restante en los pacientes delltimo grupo, se realiz al construir el se-gundo aparato a los 6 meses de iniciado eltratamiento.

Peridicamente se citaron todos losnios a consulta para chequear el uso co-rrecto del aparato, comprobar su adapta-cin progresiva y recopilar los datos en unformulario. En este informe se incluyeronlas variaciones en las excursionesmandibulares y el perodo de adaptacin alaparato. Para conocer la reaccin funcionala esta terapia, segn las variaciones en elavance mandibular (recogidas al inicio, 3,9y 12 meses).

El procesamiento estadsticocomputacional se hizo en el Centro de Es-tudios de Informtica de la UniversidadCentral Martha Abreu de Las Villas enuna microcomputadora Pentium II con ayu-da del SPSS (Statistical Package for theSocial Sciences), Versin 8.0 para Windows.

Para el anlisis del perodo de adapta-cin al aparato se utiliza una tabla de con-tingencia con el correspondiente test Chi-cuadrado. El anlisis progresivo de las ex-cursiones funcionales en el sentido hori-zontal (dentro de cada grupo) se hace utili-zando un anlisis de varianza no paramtricode Friedman.

En todos los anlisis se consideraronsignificativos aquellos resultados para loscuales el test de hiptesis correspondienteresulte en una significacin menor que 0,05.Se consideraron altamente significativo losresultados con significacin menor que 0,01y medianamente significativos, aquellos consignificacin mayor que 0,05 pero menorque 0,10. En particular, en los estudios decorrelaciones se centr la atencin sobreaquellas que son altamente significativas.9898989898Es muy importante destacar que parasuplir el dficit de casos en ambos grupostodas las pruebas estadsticas se aplicanutilizando tcnicas de simulacin de MonteCarlo. Ello permite generar aleatoriamenteno menos de 10 000 muestras similares consimilar distribucin de los datos y calcularas una significacin prcticamente exactao amparada por un intervalo del 99 % deconfianza. Tales tcnicas estan disponiblesen el SPSS para las tablas de contingencia,para el test de Friedman y en general paratodos los test no paramtricos.

DEFINICIN DE CRITERIOS

Movimiento lateral derecho, lateral,izquierdo y protrusivo

Es la distancia mxima recorrida por elpunto interincisivo inferior cuando la man-dbula se desplaza hacia la derecha, hacia laizquierda y hacia adelante. El registro delos mismos se efectu con regla milimetrada.

Adaptacin al aparato

Cuando el paciente logr usarlo cons-tantemente, excepto en las comidas y acti-vidades ocasionales, y refiere la ausenciade molestias.

ResultadosResultadosResultadosResultadosResultados

La tabla 1 muestra como varan las mag-nitudes mximas de las excursionesmandibulares contactantes en cada uno delos grupos a travs del tratamiento. Apare-cen los valores medios (en mm) en cada fasey su comparacin con el test de Friedman.

Como se puede apreciar, en el grupo 1hay una tendencia al incremento de losmovimientos de lateralidad derecha e

o

Fuente: Formulario.

TABLA 2. Comparacin de los grupos segn el per

Variable G

Perodo de Una o dos semanasadaptacin Tres semanas o ms

Fuente: Formulario.Estadgrafos de asociacin con el grupo

Perodo de adaptacin 99999do de adaptacin

rupo 1 Grupo 2 Total

2 7 96 1 7

X2 Significacin exacta

6,349 0,012izquierda mximo (desde 9,06 mm a 9,86 mmen el lado derecho y desde 9,31 a 10,57 mmen el lado izquierdo) pero no llega a ser sig-nificativa. Hay anlogamente una tenden-cia esperada a la reduccin del movimientoprotrusivo, porque es precisamente en estesentido que el aparato mueve las basesseas, pero tampoco es significativa (sig-nificacin 0,813 >0,05).

En cambio en el grupo 2, la ampliacindel movimiento lateral derecho mximo esde 8,81 a 11,25 mm con una significacin de0,003. El movimiento de lateral izquierdomximo se incrementa desde 8,87 a 10,87 mm

TABLA 1. Evolucin de las excursiones mandibulares mximas contactantes a travs del tratamiento encada grupo

Evolucin X2 de SignificacinGrupos Variable Inicial 3 meses 9 meses 12 meses Friedman exacta

1 . Movimiento lateral 9,06 9,06 9,12 9,86 3,194 0,390derechoMovimiento lateral 9,31 9,06 10,12 10,57 3,286 0,365izquierdoMovimiento 10,94 11,06 10,62 10,71 1,062 0,813protrusivo

2 Movimiento lateral 8,81 9,50 10,12 11,25 12,500 0,003derecho.Movimiento lateral 8,87 9,94 10,50 10,87 7,440 0,052izquierdoMovimiento 11,04 10,75 9,87 9,69 9,145 0,020protrusivo

con una significacin al menos media(0,052 < 0,10). El movimiento protrusivomximo se reduce de 11,04 a 9,69 mm, conuna significacin de 0,020.

La aceptacin del aparato y las modifi-caciones funcionales que ste pueda pro-vocar, 15 estn muy relacionadas; por lo queen la tabla 2 se muestra el perodo de adap-tacin de los pacientes al AAE de Klammten ambos grupos.

No hay dudas que este perodo resultasignificativamente diferente en los gruposcomparados. En el grupo 1, predominan loscasos 6 donde la adaptacin requiri 3 sem99999

lizan el reposicionamiento anterior del cn-

s

e

Pipc

grupos y de forma significativa en el grupo

ssntvidfroe a

mun

S dilo mandibular en el tratamiento de losdesrdenes craneomandibulares.

SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: SUMMARY: 16 children with Angle clawith Klammt open elastic activator at the Depart in a prospective study. The sample was dithe functional adaptation of the patients in mandible (group 1) or by stages (group 2). Ththe mandibular excursions in both groups. It wadaptation to the orthodontic appliances was stages is recommended, on using Klammt ope

Subject headings: MALOCCLUSION, ANGLE CLASTEMPOROMANDIBULAR JOINT.

Referencias bibliogrficasReferencias bibliogrficasReferencias bibliogrficasReferencias bibliogrficasReferencias bibliogrficas

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II division 1 malocclusion that were treatedal Clinic of Specialities, in Santa Clara, tooked into 2 similar groups aimed at determiningnt of a total anteroposterior advance of theresults showed a favorable modification ofs significant in group 2, where the period ofch more shorter. The mandibular advance byelastic activator.

II; ORTHODONTIC APPLIANCES, FUNCTIONAL;

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DiscusinDiscusinDiscusinDiscusinDiscusin

El anlisis global de este acpite per-mite valorar que lejos de afectarfuncionalmente a la ATM y estructuras aso-ciadas, el AAE de Klammt se acompaa deuna adaptacin progresiva de los pacien-tes que lo portan.

Precisamente, al adelantar la mandbu-la, puede esperarse resultados teraputicossimilares a Summer 16 y Sato,17 quienes uti-

ntico a las nuevas relaciones que se esta-blecen por la colocacin intrabucal de unaparato bimaxilar y por el contrario el peli-gro de que los msculos quedenelctricamente silenciados con amplios des-plazamientos mandibulares.18

ConclusionesConclusionesConclusionesConclusionesConclusiones

Las excursiones mandibulares mximasse modificaron favorablemente en amboso ms y en el grupo 2 la adaptacin de lamayor parte de los nios tratados 7 se redu-jo a 1 2 sem (la significacin fue de 0,012,< 0,05). Con la protrusin gradual de la man-dbula, parece asegurarse un uso constan-te del aparato en corto tiempo; sto se aa-de a la fundamentacin de los mejores re-sultados obtenidos en el grupo 2 durante00La mejor evolucin en el grupo dondee realiza el adelantamiento mandibular portapas (grupo 2) reafirma las opiniones deroffit 5 y Eckardt 6 que prefieren avanzar

nicialmente la mandbula entre 3 y 5 mm. Seuede inducir las ventajas de una adapta-in progresiva del sistema estomatog-

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Recibido: 26 de abril del 2001. Aprobado: 27 deseptiembre del 2001.Dr. Lizandro M. Prez Garca. Calle Llano No.children and adolescents: review. JCraniomandibular Pract 1993;11:224-31.1010101010109 entre Padre Quintero y Pancho Jimnez,Sancti Spritus, Cuba.11111