OPORTUNIDAD DEL TRATAMIENTO

QUIRURGICO DE LA HIPERTENSION PORTAL

Dr. Daniel Beltramino

! La hemorragia por várices esofágicas es la complicación más grave de la hipertensión portal en el paciente cirrótico y se asocia a una alta morbi-mortatalidad

! La mayoría de las veces, el sangrado puede ser controlado combinando el tratamiento endoscópico y drogas vaso-activas

! La cirugía de urgencia sólo está indicada para el rescate de los pocos casos en que el sangrado permanece sin control

Tipos de Tratamiento

!  Shunts o derivaciones !  Cirugía de desvascularización !  TIPS !  Transplante hepático

Médico •  Beta Bloqueantes •  Escleroterapia •  Nitritos + Beta Bloqueantes •  Banding + Beta Bloqueantes •  Banding •  Vasopresina Quirúrgico

Historia - Vidal 1904: primer anastomosis porto-cava -  Blakemore 1946: Anastomosis porto-cava como profilaxis primaria -  Década del 50 al 70: anastomosis porto-cava en el tratamiento HTP - Warren 1967: shunt espleno-renal distal - Rosh 1980: colocación de TIPS en perros - Warren 1984: desconexión espleno-pancreática - Richter 1990: primer TIPS en cirrótico child C

Elección del tipo de tratamiento

Derivación Porto-sistémica vs. Transplante Hepático

Grado de Insuficiencia Hepatocelular

Análisis de Laboratorio

Biopsia Hepática

Fibrosis o Cirrosis

Medición de presión portal

Manometria

Qué procedimiento quirúrgico elegir en cirróticos

Child-Pugh

Shunt

Shunt

Transplante

Transplante

A

A B

B

C

C

Oportunidad del tratamiento

- Profilaxis primaria (prevención del sangrado variceal)

- Sangrado variceal activo - Profilaxis secundaria (sangrado recurrente)

Indicaciones ideales

Trombosis vena Porta Trombosis vena Esplénica

Bloqueos pre-hepáticos

Hipertensión portal intra-hepática no cirrótica

Aquellas con buen pronóstico a largo plazo

Anatomía del eje espleno-portal

Tipos de Shunts Termino-lateral

Latero-lateral en “H”

Porto-cava

Central Latero-lateral

Espleno-renal distal

Meso-cava Espleno-renal

Porto-meso-cava “calibrado”

Centrales

Preservación del Flujo Portal

venas prótesis

Mesentérico-Rex shunt

Pro y Contra de cada Shunt Ventajas

- Descenso importante del gradiente - Recidiva hemorrágica < del 5% - Técnicamente menos complejos

Desventajas

- Encefalopatía 28 % - Alteración de la función hepática - Alteraciones hemodinámicas y CV

Espleno-renal latero-lateral

Pro y Contra de cada Shunt Ventajas

- Mantiene el flujo hepatópeto con buena presión sinusoidal - Método eficaz en el drenaje de las várices esofágicas y gástricas - Baja probabilidad de encefalopatía

Desventajas - Pérdida de selectividad - Circulación colateral a través de venas pancreáticas (diferencia de presión) - Procedimiento complejo

Qué tipo de shunt (electivo)

Espleno-renal distal

Porto o meso-cava calibrado

?

Shunt espleno-renal distal

RIÑON

ESTOMAGO

V. CAVA

V. ESPLENICA

V. MESENTERICA SUP.

V. PORTA

V. RENAL

V. CORONARIA

HIGADO

DUODENO

BAZO

Anastomosis Meso-cava latero lateral con injerto

Meso-cava con vena yugular

Mesentérico-Rex shunt

Cirugía de desvascularización

- Transección esofágica - Desvascularización esófago-gástrica - Esplenectomía - Hemostasia directa

Indicaciones para la cirugía de desvascularización

! Imposibilidad anatómica (trombosis esplácnica)

! Inexperiencia

Operación de Sugiura

V.CORTOS BAZO

G.E.I.

G.E.D.

V. CORONARIA

ESTOMAGO

V.E.C.T.

Colocación de TIPS Secuencia radiológica

Transplante Hepático en un paciente sin respuesta al TIPS

Indicación cirugía de urgencia

Balón

TIPS

NO disponible o técnicamente factible

Cirugía Shunt porto-cava o meso-cava Cirugía de desvascularización

Tratamiento endoscópico y farmacológico

Sangrado activo o re-sangrado temprano

Mortalidad a 30 días de hasta 80 %

Profilaxis secundaria

Shunts o Derivaciones

Menor re-sangrado No modifica la sobrevida

Conclusión: mejorar la selección de pacientes

! "

Sin tratamiento 65 %

25 %

35 %

25 %

13 %

!B + nitritos

29 %

"loqueantes !

Escleroterapia

Banding

TIPS

Shunts

Band + !B 13 %

10 %

Profilaxis secundaria Riesgo de sangrado recurrente (1 año)

Interrogantes

! Shunts y Transplante

! TIPS vs. Shunts

! TIPS y Transplante

! TIPS y Budd Chiari

Experiencia (1995-2005)

masculino 57 % femenino 43 %

Se realizaron 43 derivaciones porto-sistémicas

- Promedio de edad: 37.4 años (4-72)

- Sexo

"  34 Tratamiento de hemorragia digestiva

Etiología

12%35%

38%

6%

3%

3%3%

Hipertensión Portal Idiopática Cavernomatosis de la PortaCirrosis T.VPT. VMS SarcoidosisFist AV por A. AE

Child-Pough

Child-Pough A Child-Pough B

84.6 %

15.3%

N= 11

N= 2

Tratamiento del sangrado variceal refractario

Oportunidad de

Tratamiento

Electivos: 29

Urgencias: 5

Tipos de derivaciones utilizadas

#  Porto-cava Calibrado: Gore Tex: 6 mm: 1 Pac

No Calibrado: (PC L-L): 1 Pac

#  Meso-cava Calibrado: Gore Tex 8 mm: 4 Pac

No Calibrado: VYI.: 2 Pac

Gore Tex: 8 mm: 3 Pac

#  Espleno-renal Central 2 Pac

#  Espleno-renal Distal 17 Pac

Derivaciones poco frecuentes

!  Vena colateral-Cava 1 Pac

!  Vena coronaria-suprahepática Izquierda 1 Pac

!  Vena latero-duodenal-cava 1 Pac

!  Vena mesentérica-vena renal 1 Pac

Shunt coronario-cava

VENA CAVA

VENA CORONARIA

Shunt porto-cava + cavo-atrial

Morbilidad relacionada al Shunt

!  Estenosis: 1 (Warren)# Dilatación con buenos resultados

! Hematuria: 2 pacientes

!  Encefalopatía: 1 paciente # Transplante Hepático (donante vivo)

N= 4 pacientes (11.7%)

Resultados "  Mortalidad operatoria: 1 / 34 (2.9%) (pac Child B insuficiencia hepática-sepsis)

"  Mortalidad alejada: 2 / 34 (5.8%) (no presentaron re-sangrado - no candidatos Tx)

" Sobrevida Global: 91%

" 97 % sobrevida sin re-sangrado

1 pac Child B y 1 pac Cáncer de Páncreas

Conclusiones

!  Seleccionar pacientes con buena función hepática con baja probabilidad o lenta progresión a un transplante

!  Aquellos pacientes “no respondedores” al

tratamiento médico o endoscópico, no candidatos al transplante

!  La indicación de TIPS o derivaciones porto-sistémicas quirúrgicas no contraidindican un posterior trasplante hepático

!  Considerar primero el shunt “selectivo” o “calibrado”

Conclusiones

!  La hemorragia digestiva por várices esofágicas en cirróticos es un evento grave que requiere tratamientos complejos y multidisciplinarios, por lo que estos pacientes deben ser manejados en centros con capacidad para responder a esta demanda

Conclusiones

MUCHAS GRACIAS

Datos Bibliográficos $ Sangrado por várices esófago-gástricas por hipertensión extra-hepàtica. 40 años de experiencia con shunt porto-sistémico. Orloff. Am. Coll. Of Surgeon. 2002. ¤ 200 pac con Trombosis de vena porta. 65% idiopática; 15% onfalitis neonatal; 7% peritonitis; 7 % cateterización vena umbilical Promedio de sangrando: 5 episodios Tipo de Shunt: Espleno-renal distal Resultados: Trombosis del Shunt 2.5% Encefalopatía: 0% Función hepática normal: 100% Sobrevida libre de re-sangrado: 97%

Datos Bibliográficos $ Tres décadas de experiencia con shunt porto-cava en sangrado agudo por várices esófago-gastricas, en 400 pac no seleccionados con cirrosis. Orloff. Am Coll. Of Surgeon. 1995. ¤ 400 pac con cirrosis por alcohol y sangrado agudo 1963-1978: 180 pacientes (grupo1) 1978-1990: 220 pacientes (grupo2) #Child A: 11%; Child B: 65%; Child C 24% #Shunt porto-cava latero-lateral: Trombosis graft: 0.5% # 99%: Inmediato control del sangrado $ Sobrevida:

•  30 días 50% •  5 años 40 % •  10 años 30%

Encefalopatía. 1º Grupo: 9% 2ª Grupo: 8%

$Graft en “H” Porto-cava VS. TIPS: 10 años de experiencia. Roseburgy et al. Annals of surgery. U.S.F. (Tampa.USA) Feb 2005. $66 shunt en H ( con interposición de Gore-Tex 8) $ 66 TIPS Conclusiones:

Datos Bibliográficos

seguimiento a 5 y 10 años, la sobrevida fue mayor en pacientes

con injertos en “H” (con MELD menor de 13)

Medición de las presiones

Sobrevida de acuerdo a la clasificación de Child

Sangrado variceal reciente

Clase C Child-Pugh Clase A o B Child-Pugh

banding, ! B, nitritos determinación del

gradiente de presión

! B, nitritos, banding considerar TIPS en candidatos a Tx

< 20 % reducción en el gradiente de presión > 20 % reducción en

el gradiente de presión

continúa con tto médico

medición de presión en 1-3 meses

clase A o B Child-Pough, síntesis deteriorada

clase A o B Child-Pough, buena síntesis

banding si no es candidato

a Tx TIPS si es candidato

a Tx shunt

Algoritmo

SECUENCIA RADIOLOGICA - COLOCACION DE TIPS