OPIOIDES

Nora Marcela MendozaResidente de Anestesiología y

reanimación UdeA

OPIOIDES

• Sustancias que siendo derivadas o no del opio, naturales o sintéticas, actúan sobre los receptores opioides produciendo analgesia

.

Escalera Analgésica OMS

AINES

+/-

Coadyuvantes

Opiodes débiles +/- Coadyuvantes

Opiodes fuertes +/- Coadyuvantes

Dolor Agudo

Dolor Crónico

Técnicas intervencionistas(Pca,Bloqueos centrales,Bloqueos periféricos)

1

2

3

4

Opio

Es un derivado de la cápsula de la adormidera

Papaver somniferum = adormidera = amapola

OPIOIDES

Endógeno Encefalina Endorfina Dinorfina

Exógeno

Naturales Semisintéticos Sintéticos

OPIOIDES: FARMACOCINÉTICA• Acceso al SNC: Vía de administración• Fracción altamente difusible• Liposolubilidad

La liposolubilidad es relevante en la administración espinal y puede tener importancia en la aparición de efectos adversos

Potencial de difusion al SNC= Fraccion difusible x Liposolubilidad• Morfina 1• Meperidina 14• Fentanilo 160

OPIOIDES

• Concentración no es igual a efecto analgésico• El efecto final no es el mismo para cada

individuo

• Gran variabilidad entre cada individuo

MEACConcentración necesaria para alcanzar efecto analgésico

en cada individuo para cada opioide especifico

OPIOIDES

1º. Aumenta Conductancia del K+ e inhibe conductancia del Ca++. (Hiperpolarización celular)

2º. Inhiben liberación de neurotransmisor (Sustancia P)

3º. Incremento del sistema inhibitorio descendente aminérgico.ACOPLADOS A PROTEINA G INHIBITORIA

OPIOIDES: MECANISMOS

• Opioides no efecto techo• Dosis crecientes hasta inducción de

anestesia quirurgica• Efectos adversos aumentan con la

dosis • Induccion de analgesia a multiples

niveles

Medula espinal: Disminución de impulsos nociceptivos periféricosGanglios basales: Activan sistema inhibitorio descendente (administración espinal)Sistema límbico: Disminuyen la respuesta emocional al dolorPeriférico: Receptores opioides inducidos por la inflamación

Sigma:• Analgesia nula• Disforia• Hipertonia• MidriasisEpsilon?ORL-1: Analgesia e hiperalgesia

OPIOIDES Agonistas m Puros

• Alcaloides Semisintéticos:Morfina, Codeína,

Hidromorfona, Oxicodona,Oximorfona, Heroína,

Hidrocodona y Dihidrocodeína.

• Opioídes sintéticos:- Derivados morfinianos: Levorfanol- Derivados fenilpiperidinas: Fentanil, Meperidina

- Derivados difenilheptano: Metadona, propoxifeno

Agonistas parciales m

- Alcaloides semisintéticos: Buprenorfina

- Opioides sintéticos: Dezocina

- Tramadol

Mixtos (AG - ANT)- Alcaloides semisintéticos:

Nalbufina- Opioídes sintéticos:

. Derivados benzomorfanos: Pentazocina. Derivados morfinianos: Butorfanol

OPIOIDES: SNC

Analgesia: Dolor sordo Dolor agudo

( m, d , k ) continuo intermitente

Dolor Dolornociceptivo

Neuropático

Rigidez muscular (m): Acción dopaminérgica y Gabaérgica

Euforia ( m ) y Disforia ( k )

Rigidez muscular interacción con receptores en la sustancia nigra

OPIOIDES

Tos (m, k)Deprime el centro de la tos.No hay relación entre supresión de la tos y

depresión respiratoria.

Náuseas y vómitos (m)Efecto emético por estimulación directa de la zona quimiorreceptora desencadenante de la emesis

OPIOIDES: TEMPERATURA

• Altera los mecanismos hipotalámicos reguladores de calor

• Vasodilatación• Disminuye producción de calor• Supresión de estremecimiento• Meperidina

OPIOIDES: CARDIOVASCULAR

• En general mantienen estabilidad hemodinamica

• Hipotension por liberación de histamina (morfina)

• Efecto vasodilatador: hipotensión ortostatica

• Fentanilo y análogos disminuyen FC

OPIOIDES: PRURITO

• Asociado a administración intraespinal

• Cara y torso• Mediado centralmente• Controlado con naloxona y

nalbufina

OPIOIDES: NEUROENDOCRINO

– Supresión del factor liberador de la corticotropina y de la hormona liberadora de gonadotropina.

Disminuye LH, FSH, ACTH, Cortisol, b- Endorfinas, Testosterona.

- Aumenta concentración de prolactina (m1)

y Hormona de crecimiento (m2, d ).- Inhibe liberación de ADH (k)- Efecto Antidiurético (m)

OPIOIDES

Miosis ( m, k)Acción excitatoria de núcleo de Edinger-

Westphal.

Convulsiones:Excitan las células piramidales del

Hipocampo e inhiben la liberación del GABA.

Naloxona antagoniza las convulsiones de morfina, Metadona y Propoxifeno.

Meperidina: Convulsiones por la normeperidinaDosis mayores a las analgésicasNo >48h de tratamiento

OPIOIDES

• Depresor Respiratorio:

– Disminuye: FR, VM

Ventilación Pulmonar

Mecanismo:- Disminuye sensibilidad de CR al PaCO2- Deprime centros reguladores del ritmo respiratorio

BRADIPNEA

Dolor es el principal antagonista de la depresión respiratoriaPacientes de riesgoPatología cardiopulmonar previa

OPIOIDES: GASTROINTESTINAL

•Disminuye las secreciones biliares, pancreática e intestinal •Retrasa la digestión de alimentos

•Disminuye las contracciones propulsivas •Disminuye secreción intestinal y aumenta la absorción de agua.

•Inhibe efectos estimulantes de la Ach, PGE2 y PIV.•Aumenta tono de esfínteres.

CONSTIPACION NO TOLERANCIA

TRACTO BILIAR Aumenta tono del esfínter de Oddi.Aumenta presión intrabiliar (10 veces)Morfina >Meperidina

OPIOIDES

• Tracto Genitourinario

– Retención urinaria

– Aumenta tono y amplitud de contracciones ureterales

– Aumenta tono del esfínter vesical

– Disminuye reflejo de micciónPiel :

– Vasodilatación cutánea

– Urticaria

– Prurito (m)

OPIOIDES• Sistema inmunitario• Receptores opioides expresados por las células inmunitarias• Efectos inmunomoduladores con significancia clinica

(inmunodepresion)

Sedación

Estreñimiento

Nauseas y Vómitos

Retención Urinaria

Prurito

Adiccion

Depresion

Respiratoria

OPIOFOBIA

TOLERANCIA

• Decremento en la respuesta a un farmaco despues de la administracion repetida

• Necesidad de dosis mayor para sostener efecto

• Respuesta NORMAL en la administracion de opioides

DEPENDENCIA FISICA

• Respuesta fisiológica a la terapia crónica • Potencial de sufrir síndrome de abstinencia

ante la cesación abrupta del medicamento• Abstinencia: Hiperexcitabilidad del simpático• Disminuir dosis 20% día

Abstinencia: Efecto opuesto al fármaco original

ADICCION/SEUDOADICCIÓN

• Patrón conductual uso de fármacos que se caracteriza por un impulso irresistible de usarlos de manera compulsiva para producir efectos diferentes al alivio del dolor, e independiente de los efectos adversos producidos por estos.

ADICCION/SEUDOADICCIÓN

• Adicción es rara en pacientes médicos (4-12.000)

• Pacientes con dolor severo metastásico pueden desarrollar dependencia física y no se les debe evitar la administración de opioides

Dolor no controlado=Conducta antisocial

Remi/Fentanil 80-100Alfentanilo 70Buprenorfina 30-50Heroína 3-4Metadona 1.5Morfina 1Tramadol 0.1-0.5Meperidina 0.5Codeina 0.1

POTENCIA ANALGÉSICA

MORFINA• La absorción es fácil después de vía IM, SC y

medular.

• Morfina oral: Biodisponibilidad 25%

• Conjugación con Ác Glucurónico

– Forma: Morfina 6 Glucuronido y Morfina 3 Glucuronido

– G6M tiene actividad importante en receptor m y potente actividad nociceptiva

METADONA

• Sintético• ↑ Liposolubilidad• Metabolismo hepático, pero con efecto

acumulativo (menor sd abstinencia )• T1/2 largo 30-100h• Difícil titulación

TRAMAL

• Sintético• Doble mecanismo:• Central• Periférico: Bloquea recaptación NA

y Serotonina• Nauseas y vómitos• Convulsiones

MEPERIDINA

– Anticolinérgico (dolor cólico)– Midriasis– Escalofrios postanestésicos (κ)– Taquicardia

• Duración del efecto analgésico de 2 a 4 h.

• Se metaboliza en el hígado produciendo un metabolito activo, la normeperidina, que se acumula y tiene capacidad neurotóxica (convulsiones)

• Atraviesa la barrera uteroplacentaria

CODEINA• Vía oral (60 % de absorción)• Analgésico moderado• Combinación con AINES• Débil acción analgésica conversión

metabólica a morfina• Polimorfismo CYP2D6• Antitusígeno• Duración de su acción: 2-4 horas

OXICODONA

• Derivado de la tebaína• Agonista m potente• Potencia analgésica casi igual a morfina

parenteral• Presentación simple o asociada a AINES• Dosis techo la limita la combinación

HIDROMORFONA

• Derivado semisintetico• 6-8 veces mas potente• 1,5=10• Hidrofilica como la morfina• Administración epidural

FENTANILO• ↑ Liposolubilidad• IV: comienza a los 30´´ Pico: 3´• El pulmón ejerce un efecto de primer

paso significativo y capta el 75% de la dosis inyectada.

• Metabolización hepática en un 90% por medio del citocromo P450: metabolito inactivo

• Se acumula en el tejido graso, alargándose su vida media de eliminación

REMIFENTANILO• Esterasas plasmáticas y tisulares no específicas• Aclaramiento rápido• Equilibrio sangre-cerebro rápido (90´´)• Vida media sensible al contexto corta (3´)• Ancianos: 50% dosis• Riesgos:

– Depresión respiratoria– Rigidez muscular– Analgesia evanescente

BUPRENORFINA

• Derivado semisintético de la tebaina• Agonista parcial potente de receptores mu y

antagonista kappa.• 30 veces más potente que morfina• Buena absorción VO.• Duración de acción: 8 hs• Lento desarrollo de tolerancia• Evitar rotacion brusca• Naloxona ineficaz en depresion respiratoria

NALBUFINA

• Agonista k y antagonista m• Menor analgesia• No en dolor severo• Menos depresión respiratoria y menos abuso• Tratamiento del prurito

NALOXONA

• Antagonista opioide puro.

• Muy liposoluble, atraviesa la BFP (sd. de abstinencia del recien nacido)

• DOSIFICACIÓN

0,04 mg- 0,08 mg iv fraccionados (máximo 0,4 mg)

Inicio del efecto en 1-2 min

Duración del efecto 30 min

OPIOIDES

• Tres tipos de receptores opioides• MOR: m• DOR: d• KOR: k

• ORL-1: Sistema antiopioide, Tolerancia• MOR: Analgesia, recompensa, dependencia• DOR: Estados de ánimo• KOR: Dolor visceral

OPIOIDES

• Tapentadol• Nuevo opioide accion central

agonista m• Inhibidor recaptacon serotonina• Mecanismo de accion dual• Dolor moderado a severo

OPIOIDES

• Uso de opioides no discutido dolor por cáncer• Incremento en el consumo mundial de

opioides• Dolor crónico no canceroso• Uso hasta por 3 meses en dolor

neuromuscular• Comportamiento aberrante con la medicación

hasta en 24% de estos pacientes

OPIOIDES

• Metadona mezcla racemica• Enantiomero L y D antagonismo

NMDA• Tramadol• Metabolito activo: O-

desmetiltramadol• Inhibicion de la recaptacion de

norepinefrina y noradrenalina

OPIOIDES

• En pacientes con compromiso de la funcion renal puede presentarse toxicidad

• Usar farmacos sin metabolitos activosFentanilBuprenorfinaMetadona

• Tramal, hidromorfona y oxicodona: Precaucion

OPIOIDES

• Variantes en el metabolismo de CYP2D

• Metabolizadores ultrarápidos• Intoxicación con codeína dosis

75mg día

OPIOIDES

• Opioides principales fármacos dolor severo• Efectos adversos conocidos• Depresión inmunológica principalmente

celular• Disminución de la respuesta de las NK• Interferencia con la diferenciación de los

macrófagosCirugía y trauma son inductores de inmunosupresión

OPIOIDES

• Mediada por receptores opioides• Inhibición de la respuesta

inmunosupresora por la naloxona• No inmunosupresión en ratones

knock-out para receptores opioides• ACTH-Glucocorticoides

Estos efectos han sido encontrados para la mayoría opioides actualmente disponibles

en dosis analgésicas

OPIOIDES

• Efecto dependiente de la dosis y estructura molecular

• Opioides mas afines por el receptor m tienen mayor efecto inmunosupresor

• No directamente relacionado con potencia analgésica

• Grupo hidroxilo C3 y C6

MECANISMO DE ACCIÓN

• Agonismo sobre m3 aumenta niveles de calcio, con liberación de ON e inhibición de NF-kB el cual codifica citoquinas proinflamatorias

Fentanil y remifentanil parecen carecer de estos efectos inmunosupresores

S. Kurosawa and M. Kato: Anesthetics and immunomodulation J Anesth (2008) 22:263–277

OPIOIDES

• Fenantrenos y Fenilpiperidinas han demostrado capacidad inmunosupresora inferior a la morfina

• Tramadol y buprenorfina no han demostrados inmunosupresión

• Oxicodona tambien tiene pocos efectos conocidos en sistema inmune

OPIOIDES

• Poca evidencia clínica significativa• Trauma agudo tiene sus propios efectos sobre

el sistema inmunológico• Evitar opioides con peor perfil en este sentido• Efecto inmunosupresor en estudio para la

mayoría de los anestésicos generales conocidos