OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO (DCNO) (CHRONIC NONCANCER PAIN: CNCP)

POCAS EVIDENCIAS Y MUCHOS RIESGOS

Esther martin ruiz Centro de salud felipe ii

mostoles

II JORNADA: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia

"QUÉ NO HACER"

DEFINICIÓN DOLOR CRÓNICO

Dolor que dura al menos 3-6 meses, o que persiste más allá del tiempo esperado para la cicatrización de

los tejidos o la resolución de la enfermedad subyacente.ESTADÍO DE UNA ENFERMEDAD

Objetivos

DOLOR ONCOLÓGICO

ALIVIO DE LOS SÍNTOMAS

DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO

Funcionalidad del paciente (Física y mental), mejorando la CALIDAD DE

VIDA

Calidad de vida relacionada con la salud en los adultos

DCNO 10-25%

NOCICEPTIVO NEUROPÁTICO

SOMÁTICO VISCERAL

SUPERFICIAL PROFUNDO

OBJETIVO REALISTA:

DISMINUIR INTENSIDAD DEL

DOLOR UN 30%

EVA: Escala Visual AnalógicaHIPÓCRATES

AP MADRID

http://vicentebaos.blogspot.com.es/2014/03/revision-del-uso-de-opioides.html

ESCALA ANALGÉSICA DE LA OMS MOFIFICADA

Can Fam Physician 2010;56:514-7

Can Fam Physician 2010;56:514-7

Papaver somniferum

Tomado de: https://ppsg.medicine.wisc.edu

CONSUMO DE OPIOIDES MUNDIAL 1989Dosis equivalente de morfina

Tomado de: https://ppsg.medicine.wisc.edu

CONSUMO DE OPIOIDES MUNDIAL 2012Dosis equivalente de morfina

Tomada de Twitter @cateterdoblej

http://bit.ly/1GIsdO6

http://mun.do/1bqfy9y

http://bit.ly/1JiGXGj

http://bit.ly/1JiGxQc

EVIDENCIA DE OPIOIDES MAYORES EN DCNOUtilizados en numerosas enfermedades con dolor crónico

Eficacia y

seguridad

demostrada en

ensayos clínicos a

corto plazo

Apenas conocimiento de efectividad y seguridad a largo

plazo en el DCNO

EVIDENCIA DÉBIL (estudios observacionales

fundamentalmente)Mejoría funcional y reducción del dolor más allá de los 6 meses en el DCNO:

Morfina de liberación sostenida:Lumbalgia crónicaArtrosisDolor neuropático

Parches de fentanilo:Lumbalgia

Evidencia aún más limitada:Oxicodona

Buprenorfina transdérmica.

SIN evidencia publicada:Hidromorfina

Dolor neuropático:

Metaanálisis:

Eficacia de opioides en dolor neuropático PERO la mayoría de las guías sólo como 2ª o 3ª línea por riesgo/beneficio.

Dolor no neuropático:

2009: Revisión Cochrane. 4 semanas de seguimiento en las principales variables:

DCNO (osteartritis de rodilla o cadera, 2268 pacientes), 10 ensayos randomizados o casi randomizados

Opioides (codeína, oxycodona, oxymorfina, morfina oral y fentanilo transdérmico) vs Placebo ó sin tratamiento

Pequeños a moderados beneficios de opioides (no tramadol) frente a gran aumento de riesgo o efectos adversos

NO DEBERÍAN UTILIZARSE DE

RUTINA INCLUSO EN DOLOR

OSTEOARTRÍTICO SEVERO

Revisión sistemática 2011. 21 ensayos randomizados (incluído tramadol) para DCNO con mínimo de 12 semanas de seguimiento:

Calidad de ensayos variable

Efectividad de tramadol para osteoartritis: borderline

Resto de opioides y resto de condiciones: POBRE EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD

Revisión Cochrane 2010 DCNO a largo plazo (al menos 6 meses): 26 estudios con 4893 participantes:

Calidad de los datos: DÉBIL (25 series de casos o continuación no controlada de ensayos a largo plazo y sólo un ensayo controlado randomizado).

Tres modos de administración (oral, transdérmico, intratecal): reducción del dolor clínicamente significativa PERO muchos abandonos por efectos adversos o insuficiente control del dolor

EVIDENCIA PARA CONTROL DEL DOLOR A LARGO PLAZO de OPIOIDES; DÉBIL

EVIDENCIA para calidad de vida o mejoría funcional: INCONCLUYENTE

12 SEMANAS

EVIDENCIA POBRE

6 MESES

EVIDENCIA DOLOR POBRE

EVIDENCIA MEJORIA FUNCIONAL INCONCLUYENTE

Efectividad y efectividad

comparativa

Ningún estudio evaluó la efectividad o efectividad comparativa de la

terapia a largo plazo de opioides vs placebo o tratamiento no opioide a largo plazo (más de un año), con resultados relacionados con dolor, funcionalidad o calidad de vida en

pacientes con dolor crónico.

Fuerza de la evidencia: INSUFICIENTE

GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA • VOLUMEN 17• NÚMERO 1 • PRIMAVERA DE 2015

La evidencia es insuficiente para determinar la efectividad a largo plazo

del tratamiento con opioides para mejorar el dolor, la funcionalidad o la

calidad de vida. Hay indicios de efectos adversos importantes dosis dependientes, aunque la evidencia es escasa.Ann Intern Med. 2015;162:276-286

N Engl J Med 370;22 2063-2066

N Engl J Med 2015;372:241-8

RIESGO BENEFICIO DE OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO

EFECTIVIDAD

MortalidadMorbilidad (sobredosis)Efectos adversos seriosDependencia/adicción

DiscapacidadPérdida de vida familiar y en comunidad

RECOMENDACIÓN CLÍNICA NIVEL DE EVIDENCIA

Pacientes con DCNO deberían recibir una evaluación completa, incluyendo la evaluación de respuesta y riesgo por consumo de

opioidesC

El DCNO requiere un tratamiento de medidas físicas y psicológicas, la prescripción de analgésicos no opioides, el

tratamiento de los trastornos del estado de ánimo, de comorbilidades, y de trastornos del sueño

C

Los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-noradrenalina deben incluirse en

pacientes con DCNO con un componente neuropático.A

La terapia con opioides debe evitarse en pacientes con síndromes de dolor crónico central o visceral como la fibromialgia, cefaleas

o dolor abdominal.C

Los opioides deben iniciarse a modo de ensayo, continuado si se alcanzan los objetivos funcionales y si no hay complicaciones,

incluidas el mal uso o diversión.C

Las dosis superiores a 100 mg equivalentes de morfina puede aumentar el riesgo de sobredosis, y se debe considerar estrechar

vigilancia o derivar a especialista en dolor.C

Am Fam Physician. 2012;86(3):252-258

¿A quién?

Can Fam Physician 2011;57:1257-66

Los opioides deberían ser reservados para pacientes que no han

respondido a tratamientos no opioides y quienes definen el dolor de tipo somático o neuropático,

donde sí han demostrados ser efectivos

Can Fam Physician 2011;57:1257-66

2008

0

2014

2015

EFECTOS ADVERSOS

ESTREÑIMIENTO

HIPERALGESIA

HIPOGONADISMO

NAUSEAS, VÓMITOS

PRURITO

DEPRESIÓN RESPIRATORIA

FRACTURAS

SEDACIÓN, DETERIORO COGNITIVO

MUERTE

EVIDENCIA LIMITADA

Mayoría de los ensayos diseñados para evaluar eficacia y FALTA rama de control con NO OPIOIDES que impide evaluar

SEGURIDAD COMPARADA.

RIESGOS A LARGO PLAZO

ABUSO Y ADICCIÓN EVIDENCIA LIMITADA

La mayoría excluyen a pacientes de alto riesgo.

ADICCIÓN:0-50%

(Revisión de estudios observacionales)

DEPENDENCIA:más de 1/3 del DOLOR

CRÓNICO

Dosis MAYORES DE 100 MG DE MORFINA o equivalente al día: RIESGO de SOBREDOSIS,

9 veces MAYOR que 20 mg de morfina o equivalente al día

J Gen Intern Med 26(9):965–71

DOLOR

PSIQUIÁTRICOS

Imagen de Ariadna Garay. www.ariadnagaray.com

El tratamiento con opioidesmayores puede ser adecuado cuando el dolor es

intenso y continuo, y no responde a otras terapiasrazonables

Cuanto más crónico y complejo sea eldolor y más joven sea el paciente, menor es el papel de

los opioides en la estrategia de tratamiento

NO UTILIZAR COMO MEDIDA AISLADA

¿CÓMO?

• Identificación y tratamiento, si es posible, de la causa específica del dolor.

• Historial del dolor y resultados de tratamientos previos.

• Impacto del dolor en la familia y allegados.

• Exploración física que incluya examen músculo-esquelético y neurológico.

• Revisión de diagnósticos previos.

• Enfermedades coexistentes y sus tratamientos, con valoración de sus efectos en el paciente y su dolor.

• Determinación de los factores psicológicos, sociales o comportamentales que puedan afectar al dolor o a los futuros tratamientos. Esto incluye la identificación de los factores de riesgo para la adicción.

OPIOD RISK TOOL (ORT)

Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra. NOV-DIC 2014 VOLUMEN 22, Nº 5

El DCNO es a menudo una compleja condición biopsicosocial, los médicos que prescriben opioides como tratamiento crónico, deberían de manera rutinaria, integrar:

Intervenciones psicoterapéuticas

Restauración funcional

Terapia interdisciplinar

Otras terapias adyuvantes no opioides

The Journal of Pain, Vol 10, No 2 (February), 2009: pp 113-130

RECOMENDACIÓN FUERTECALIDAD DE EVIDENCIA MODERADA

Es fácil prescribir medicación que a menudo no tiene efecto, pero debería ser más fácil prescribir alternativas no farmacológicas

…if we had enough physiotherapists and psychologists working with GPs in primary care, we may well do less harm…

OCTUBRE 2015

MONITORIZAR

4A: ANALGESIA

ACTIVIDADES EFECTOS ADVERSOS

CONDUCTAS ABERRANTES

4 A

UN PRESCRIPTOR…Y DOSIS BAJAS…MENOS SOBREDOSIS

Pain Physician 2012; 15:S67-S116 • ISSN 1533-3159

Se sugieren que en algunos pacientes la exposición crónica con opiáceos puede empeorar la percepción del dolor.

Reducción en la tolerancia del dolor en respuesta a la exposición de opioides.

J. Med. Toxicol. (2012) 8:387–392

OIH

Estudios experimentales

Evidencia clínica inconsistente…PERO puede

tener una implicación importante en el tratamiento de dolor crónico (particularmente con altas dosis de opioides y

en fibromialgia)

BMJ 2013;346:f2937

¿TRATAMIENTO O PREVENCIÓN DE ESTREÑIMIENTO?

FIBRA: no demostrada efectividad en estreñimiento por opioides

SOLUBLE: mejor tolerada y más efectiva

Emolientes

Estimulantes y osmóticos

NO FENÓMENO DE TOLERANCIA

OXICODONA Y OXICODONA/NALOXONA

CADIME 2012 Dosis máxima 80/40

http://agencymeddirectors.wa.gov/mobile.html

Can Fam Physician 2011;57:1257-66

BOLETÍN FARMACOTERAPÉUTICO CASTILLA LA MANCHA. Vol. XV,

N.º 1 2014

INFAC VOLUMEN 22 • Nº 5 • 2014

0 %

25 %

50 %

75 %

100 %

70%

30% del 25-75% de

dosis equivalente de morfina

30% 70%

100%

3-7 días 3-7 días

A

A

B

B

B

ROTACIÓN DE OPIOIDES SWITCHING OPIOIDS

Tomado y adaptado de:

http://www.bmj.com/content/350/bmj.g6380/infographic

RETIRADA

• Reducción del 10% a la semana (o dos semanas), con mínimos efectos adversos psicológicos (5% cada 2-4 semanas al llegar a 1/3)

• Fármacos adyuvantes para el manejo de síntomas de abstinencia:

• Antidepresivos para irritabilidad o alteraciones del sueño• Antiepilépticos para el dolor neuropático

• NO UTILIZAR BENZODIAZEPINAS U OPIOIDES PARA TRATAR LOS SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA

BENZODIAZEPINAS

Disminuyen la dosis letal de opioide.

Titulación de dosis más lenta con menores incrementos en pacientes que toman benzodiazepinas

Sobre todo dosis altas:

20 mg diazepam

4 mg de lorazepam o clonazepam

Los síntomas psiquiátricos y el sueño mejoran o permanecen estables con la reducción gradual.

CDC 2016:

PARCHES DE FENTANILO: PROBLEMAS DE SEGURIDAD

50-100 veces más

potente que la morfinaMuy liposoluble..

Inicio de acción rápido…Riesgo de dependencia…

SÓLO en dolor crónico moderado o grave, persitente, en pacientes que TOLERAN los analgésicos opioides

NO EN DOLOR POSTOPERATORIO LEVE O INTERMITENTE: RIESGO DE

DEPRESIÓN RESPIRATORIA GRAVECUIDADO con el uso concomitante de inhibidores

del citocromo CYP3A4 (como ketoconazol, eritromicina, diltiazem, nefazodona, zumo de

pomelo)

SEGURIDAD

La dosis inicial de fentanilo transdérmico de 25 mcg/h puede causar sobredosis en pacientes que

no son completamente tolerantes a opioides.

SÓLO debería ser usado en pacientes que han tomado la dosis de opioide equivalente de morfina

diaria de 60-100 mg durante al menos DOS SEMANAS

Número de pacientes con prescripciones de opioides fuertes excluyendo morfina según diagnóstico.

Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra. NOV-DIC 2014 VOLUMEN 22, Nº 5

MORFINA: Cuidado en Insuficiencia

renal

RIESGO DE MAL USO Y ADICCION

OXICODONAHIDROMORFINA

TRAMADOL:Cuidado con ISRS (riesgo de crisis

epilépticas)CODEÍNA:

NO ROTAR de CODEÍNA A

FENTANILO

CADIME. Ficha de Novedad Terapéutica. 2012; (7)

¿¿¿¿METADONA…????

MENOS TOLERANCIA

DOLOR NEUROPATICO

JUNTO CON SOMÁTICO

VIDA MEDIA LARGA

LAS DOSIS EQUIVALENTES DE

MORFINA SE ELEVAN A DOSIS

ALTAS

ALARGA EL QT

Disponible en: http://calidadasistencial.es/wp-seca/wp-content/uploads/2015/09/2015-09-01-Prácticas-seguras-Opioides-Informe-final.pdf

Disponible en: http://www.cadime.es/docs/bta/CADIME_BTA_2015_30-04.pdf

NOVEDADES

JAMA

NEJM

Reducing the Risks of Relief — The CDC Opioid-Prescribing Guideline March 15, 2016Frieden T.R. and Houry D.10.1056/NEJMp1515917

12 RECOMENDACIONES No farmacológicoObjetivo realista/revalorar

Riesgos/beneficiosInicio de dosis: liberación rápida

Menor dosis posibleDolor agudo: 3 días

Inicio vs escalada de dosis: Revaluar 1-4 semanas Después cada 3 meses

Valorar naloxona si riesgoProgramas de monitorización

Test de orinaEvitar benzodiazepinas

Deshabituación: buprenorfina o metadona

Papaver rhoeas

https://goo.gl/00WG2p