Opciones Quirúrgicas en el Opciones Quirúrgicas en el Tratamiento de la Insuficiencia Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca. ¿Cual y para Quién?. Cardíaca. ¿Cual y para Quién?.

Dr. José J. Cuenca Dr. José J. Cuenca Castillo.Castillo.

Jefe de Sección de Cirugía Cardíaca.Hospital Juan Canalejo. A Coruña.

Geometría ventricular y función cardíaca (I).Geometría ventricular y función cardíaca (I).

Lorenz CH et al, Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2000;2(2):97-108Lorenz CH et al, Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2000;2(2):97-108

Moore CC et al, Radiology 2000;214:453-466Moore CC et al, Radiology 2000;214:453-466

Geometría ventricular y función cardíaca Geometría ventricular y función cardíaca (II).(II).

Geometría ventricular y función cardíaca Geometría ventricular y función cardíaca (III).(III).

Geometria Ventricular e Insuficiencia Geometria Ventricular e Insuficiencia Mitral.Mitral.

Comin J et al. Rev Esp Cardiol 1999;52:512-520Comin J et al. Rev Esp Cardiol 1999;52:512-520

““Tratar la enfermedad, Tratar la enfermedad, no los síntomas.”no los síntomas.”

No debemos ver el proceso de No debemos ver el proceso de remodelado ventricularremodelado ventricular como un como un mecanismo fisiológico compensatorio, mecanismo fisiológico compensatorio, sino como un sino como un factor etiopatogénico de la factor etiopatogénico de la insuficiencia cardíacainsuficiencia cardíaca::

– Perdida de eficiencia contráctil miocardio Perdida de eficiencia contráctil miocardio remoto.remoto.

– Alteraciones tejido conjuntivo y Alteraciones tejido conjuntivo y stress paredstress pared en miocardio remoto, que conducen a en miocardio remoto, que conducen a isquemia y isquemia y arritmias.arritmias.

– Insuficiencia mitral funcional.Insuficiencia mitral funcional.

Nueva aproximación diagnósticadiagnóstica y terapéuticaterapéutica del paciente con disfunción ventricular severa que pretende una normalización de la geometría ventricular (vasos, válvulas y miocardio).

ConceptoConcepto de Restauración Ventricular:Restauración Ventricular:

Restauración ventricular en la Restauración ventricular en la Miocardiopatía Isquémica.Miocardiopatía Isquémica.

Nueva aproximación Nueva aproximación diagnóstica (I): diagnóstica (I): Morfología Morfología ventricular / No F.E.ventricular / No F.E.

1) LVESVI:• < 25 ml/m2 normal.• > 40 ml/m2 progresión IC.• > 60 ml/m2 mortalidad (30% 1 año).

2) Zona de Asinergia (aquinesia y/o disquinesia).Gaudron P et al, Circulation 1993;87:755-63.Gaudron P et al, Circulation 1993;87:755-63.Migrino RQ et al, Circulation 1997;96:16-21.Migrino RQ et al, Circulation 1997;96:16-21.

Yamaguchi A et al, Ann Thorac Surg 1998;65:434-8.Yamaguchi A et al, Ann Thorac Surg 1998;65:434-8.

Aproximación diagnóstica Aproximación diagnóstica (II):(II):

LVESVI / No F.E.LVESVI / No F.E.

Información básica para la Información básica para la selección de pacientes con MCD selección de pacientes con MCD isquémica:isquémica:

1) Volumen telesistólico VI.2) Cuantificación y localización zona de

asinergia.3) Estado del miocardio remoto.4) Viabilidad del miocardio en la zona de

asinergia y remota.

5) Morfología y función válvula mitral.

6) Afectación arterias coronarias.

Morfología de la zona de Asinergia Morfología de la zona de Asinergia y Funcionalidad del Miocardio y Funcionalidad del Miocardio

Remoto. Remoto. (ventriculografía)(ventriculografía)

Strobeck J, Congestive Heart Failure 2004;10:Issue 1.Strobeck J, Congestive Heart Failure 2004;10:Issue 1.

Exploraciones complementarias para Exploraciones complementarias para la selección de pacientes con MCD la selección de pacientes con MCD isquémica.isquémica.

1) Ecocardiografía:• Presencia, grado y mecanismo de la IM:

Velos patológicos. Dilatación anillo. Tracción del aparato subvalvular.

• Descartar otras patologías.

2) Coronariografía ± Ventriculografía.3) Cardio RNM.

Información básica aportada por la Información básica aportada por la Cardio RNM para la selección de Cardio RNM para la selección de pacientes:pacientes:

1) Volumen telesistólico VI.2) Cuantificación zona de asinergia.3) Estado del miocardio remoto.4) Viabilidad del miocardio en la zona de

asinergia y remota.5) Morfología y función válvula mitral:

• Tamaño del anillo mitral.• Separación de los Músculos Papilares.

6) Afectación arterias coronarias.

Lloyd SG, Eur J Cardiothorac Surg 2006;29S:S216-S224.Lloyd SG, Eur J Cardiothorac Surg 2006;29S:S216-S224.

Nueva aproximación Nueva aproximación diagnóstica:diagnóstica:

Resonancia Nuclear Magnética Resonancia Nuclear Magnética (I).(I).

LVESVI 120 ml/mLVESVI 120 ml/m22

FE FE 28% 28%LVESVI 63 ml/mLVESVI 63 ml/m22

FE FE 48% 48%

Nueva aproximación Nueva aproximación diagnóstica:diagnóstica:

Resonancia Nuclear Magnética Resonancia Nuclear Magnética (II).(II).

Contractilidad. Extensión zona Asinergia.Contractilidad. Extensión zona Asinergia.

Nueva aproximación Nueva aproximación diagnóstica:diagnóstica:

Resonancia Nuclear Magnética Resonancia Nuclear Magnética (III).(III).

Viabilidad: Realce tardío con Gadolinio.Viabilidad: Realce tardío con Gadolinio.

Nueva aproximación Nueva aproximación diagnóstica:diagnóstica:

Resonancia Nuclear Magnética Resonancia Nuclear Magnética (IV).(IV).

Valoración de la Insuficiencia Mitral.Valoración de la Insuficiencia Mitral.

““Restauración ventricular”: el tratamiento Restauración ventricular”: el tratamiento quirúrgico del paciente con disfunción quirúrgico del paciente con disfunción ventricular severa isquémica es una ventricular severa isquémica es una

“trilogía”.“trilogía”.

1. Vasos. 1. Revascularización miocárdica extensa (Miocar. Hibernado).2.Válvula mitral:

(IM > 2+)(IM > 2+)2. Plastia mitral con anillo completo y sobrecorrector.

3. Miocárdio: necrosisy/o dilatación:

(LVESVI > 60-70 ml/m2

% viable < 50%)

3. Reducción ventricular:- Plastia Circular Endoventricular.- Exclusión septal (“Pacopexia”).- ¿ Dispositivos contención ?.

Plastia Circular Plastia Circular Endoventricular.Endoventricular.

AA BB

Resultado funcional de la Resultado funcional de la PCE.PCE.

Volumen VIVolumen VI

Pre

sión

VI

Pre

sión

VI

ESPV

RESPVR

ED

PVR

ED

PVR

Artrip J, J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:775-782.Artrip J, J Thorac Cardiovasc Surg 2001;122:775-782.

Donato MD CL, Heart Fail Rev 2005;9:307-15.Donato MD CL, Heart Fail Rev 2005;9:307-15.

Resultados (I): Registro Resultados (I): Registro RESTORE.RESTORE.

• 1198 pacientes. 62 ± 9 años.• F.E. 29 ± 11%, LVESVI 80,4 ± 51 ml/m2.

• Akinesia 65%. Diskinesia 35%.• 95% revascularización. 22% Plastia mitral.• 5,3% m.h. 68,6 ± 3% supervivencia 5 años. • F.E. 39 ± 12 %, LVESVI 56,6 ± 34 ml/m2 .

• 78% libres reingresos. 85% clase I-II NYHA.• Predictores mortalidad: FE < 30%, LVESVI > 80

ml/m2, NYHA IV, > 75 años.

Athanasuleas CL, Heart Fail Rev 2005;9:287-97.Athanasuleas CL, Heart Fail Rev 2005;9:287-97.

Resultados (II): RESTORE.Resultados (II): RESTORE.

Isomura T, Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:S245-250S..

Resultados (III): Registro Resultados (III): Registro RESTORE.RESTORE.

“Ventricular arrhytmias after LV remodelling: surgical ventricular restoration or ICD?”.

• 382 pac: 87 TVes, 109 TVin, 190 TVno.• LVESVI predictor TV:

– > 120 ml/m2 TVes. > 100 ml/m2 TVin. < 100 ml/m2

TVno.• 7,6% m.h. (2,5% muerte súbita).• Inducibilidad: 41% preop., 8% precoz, 8% al año.• Igual mortalidad cardíaca en los tres grupos a 5

años con 1 solo implante de DCI.• Conclusión: candidato a restauración con arritmias

no DCI.Donato MD CL, Heart Fail Rev 2005;9:299-306.Donato MD CL, Heart Fail Rev 2005;9:299-306.

Restauración Restauración Ventricular: Experiencia Ventricular: Experiencia

Juan Canalejo.Juan Canalejo.

28

23

34

Angor/ICC

TV

ICC8585

Junio 94 / Noviembre 06

Restauración Ventricular: Restauración Ventricular: Experiencia Juan Canalejo.Experiencia Juan Canalejo.

• 64 ± 8,3 años; F.E. = 30,4 % (15-65).

• 5 portadores DCI.• Mortalidad hospitalaria 4/85 (4,6%).• TXC urgente 2/85 (2,3%). • Incremento F.E. 10 ± 3,4 %.• 2 pacientes grado III NYHA.• 1 recidiva TV (aneurisma inferior).

Restauración Ventricular: Restauración Ventricular: Experiencia Juan Canalejo.Experiencia Juan Canalejo.

STICH trial.STICH trial.CADCAD

FE < 35 %FE < 35 %NYHA II-IVNYHA II-IV

Tronco > 50%Tronco > 50%CCS III-IVCCS III-IV

MEDMED

800800

¿Cirugía¿CirugíaRestauración?Restauración?

¿Cirugía¿CirugíaRestauración?Restauración? No estudioNo estudio

CABGCABG

800800

MEDMED

200200

CABGCABG

200200

CABG+CABG+SVRSVR200200

CABGCABG

300300

CABG+CABG+SVRSVR300300

1.600 pac.1.600 pac. 600 pac.600 pac. 600 pac.600 pac.

SiSi

SiSiSiSi

NoNo

NoNo

NoNo

““Restauración” del Restauración” del ventrículo izquierdo en la ventrículo izquierdo en la

MCD Idiopática.MCD Idiopática.

1.1. Vasos normalesVasos normales2. Miocardio dilatado 2. Miocardio dilatado 3. Insuficiencia mitral3. Insuficiencia mitral

Insuficiencia Mitral: Plastia (S. Insuficiencia Mitral: Plastia (S. Bolling).Bolling).

¿Todo el miocardio dilatado es igual?¿Todo el miocardio dilatado es igual?

SiSi

¿Todo el miocardio dilatado es ¿Todo el miocardio dilatado es igual?igual?

Suma H, Eur J Cardiothorac Surg 2006;29S:S207-S212.Suma H, Eur J Cardiothorac Surg 2006;29S:S207-S212.

NoNo

IM recurrente.IM recurrente.

• Profundidad coaptación:– > 1 cm = excesivo

• Area de tensión.• Localización del chorro.

central

comisural

Evitar IM recurrente (I): Evitar IM recurrente (I): Alfieri.Alfieri.

Total Anillo Anillo + Alfieri

p

MR 0-1+ 61/77 (79,2%) 15/23 (65,2%) 46/54 (85,2%) 0,048

MR 2+ (n., %) 9/77 (11,6%) 3/23 (13%) 6/54 (11,1%) 0,5

MR ≥ 3+ 7/77 (9%) 5/23 (21,7%)5/23 (21,7%) 2/54 (3,7%)2/54 (3,7%) 0,020,02

Alfieri O, Leiden Junio 2005Alfieri O, Leiden Junio 2005

Evitar IM recurrente (II): Evitar IM recurrente (II): GeoformGeoformRR..

• Disminuye AP en un 41%.• 3D, Elevación en P2 (6mm): remodela VI.

Evitar IM recurrente (III): Evitar IM recurrente (III): “Doble anillo”.“Doble anillo”.

Hvass U, Hvass U, Ann Thorac Surg. 2003 Ann Thorac Surg. 2003 Mar;75(3):809-11. Mar;75(3):809-11.

Evitar IM recurrente (IV): Evitar IM recurrente (IV): Sistema Anuloplastia Externa Sistema Anuloplastia Externa

CoapsysCoapsysR R ..

• Disminución diam A-P.• Reposiciona papilares.• RESTOR-MV (150 pac.)

Grossi EA, Ann Thorac Surg Grossi EA, Ann Thorac Surg 2005;80:1706-11.2005;80:1706-11.

Evitar IM recurrente (V):Evitar IM recurrente (V):“Restauración ventricular”.“Restauración ventricular”.

1.Válvula mitral. (IM > 2+)(IM > 2+)

1. Plastia mitral con anillo completo y sobrecorrector.

2. Miocárdio dilatado.

2. Reducción ventricular:a) Reducción guiada ETE:

- Plastia Circular Endoventricular (Dor).

- Exclusión septal (“Pacopexia”).- Ventriculectomía lateral

(Batista).

b) Dispositivos contención global.

Reducción ventricular guiada por ETE Reducción ventricular guiada por ETE (I).(I).

Suma H, J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:1233-45.Suma H, J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:1233-45.

NoNo

Longitudinal Load(0.8 lbs/in)

Circumferential Load

(0.8 lbs/in)

No Load

• Disminuye y remodela • Aumenta FE• Disminuye IM• No altera propiedades

diastólicas.

Evitar IM (recurrente) + Contener Evitar IM (recurrente) + Contener VI: Acorn CorcapVI: Acorn CorcapRR..

Cirugía Mitral

(102 pts)

vs. Baseline

Cirugía Mitral + CorCap(91 pts)

vs. Baseline

A vs. B

Mortalidad hospi. 1.0% (1) 2.2% (2) NS

Mortalidad 2 años 15.9% (16) 13.5% (12) NS

Δ LVEDV (ml) -27.8 .0001 -45.7 .0001 .02

Δ Esfericidad (units) .05 .009 0.12 .0001 .002

Δ MLHFQ (units) -17.6 .0001 -21.8 .0001 0.13

Evitar IM (recurrente) + Contener VI: Evitar IM (recurrente) + Contener VI: Acorn CorcapAcorn CorcapR R RandomizedRandomized Clinical Trial (I).Clinical Trial (I).

Acker M, Semin Thorac Cardiovasc Surg 2005;17:361-363.Acker M, Semin Thorac Cardiovasc Surg 2005;17:361-363.

• Cirugía MitralCirugía Mitral mejora significativamente:– Grado funcional NYHA.– Capacidad ejercicio.– Calidad de vida.

• Cirugía Mitral + CorcapCirugía Mitral + Corcap tiene menosmenos procedimientos cardíacos mayores:– TXC. - LVADs.– Nueva cirugía mitral. - Cirugía tricuspídea.– Marcapasos biventricular.

Evitar IM (recurrente) + Contener VI: Evitar IM (recurrente) + Contener VI: Acorn CorcapAcorn CorcapR R RandomizedRandomized Clinical Trial (II).Clinical Trial (II).

Acker M, Semin Thorac Cardiovasc Surg 2005;17:361-363.Acker M, Semin Thorac Cardiovasc Surg 2005;17:361-363.

““Tratar la enfermedad, Tratar la enfermedad, no los síntomas.”no los síntomas.”

1.1. El remodelado ventricular no es el punto final sino elEl remodelado ventricular no es el punto final sino el “punto de partida” “punto de partida” de alternativas quirúrgicas.de alternativas quirúrgicas.

2.2. La La precocidadprecocidad en la restauración ventricular puede en la restauración ventricular puede ser la mejor prevención de la IC.ser la mejor prevención de la IC.

3.3. La La RNMRNM clave en la evaluación y selección pacientes. clave en la evaluación y selección pacientes.4.4. Actitud ante ventrículos muy dilatados con IM Actitud ante ventrículos muy dilatados con IM

severa...severa...¿Nuevos anillos?¿Nuevos anillos? ¿Reducción ventricular ¿Reducción ventricular guiada por guiada por ETE? ¿Corcap?ETE? ¿Corcap?......

5.5. NoNo tratamientos tratamientos emergentes.emergentes.6.6. Nuevos estudiosNuevos estudios (STICH, RESTOR-MV...) permitirán (STICH, RESTOR-MV...) permitirán

una mejor selección de pacientes y técnicas.una mejor selección de pacientes y técnicas.

CONCLUSIONES:CONCLUSIONES: