Individuos y poblaciones.Una ontología de las prácticas preventivas en salud pública.

“Nada hay en el intelecto que no haya estado antes en los sentidos”, bajo esta proposición, con la que cediera Kant ante el empirismo de Hume, intentaré elaborar el ámbito de las preguntas desarrolladas por las prácticas agrupadas bajo el título de “salud pública”. Este empirismo inicial se apoya en un interés fenomenológico y una acceptio: La atención -el cuidado- del sufrimiento humano se da inicialmente en la confrontación con el sufriente. Al menos en el caso de la formación médica latinoamericana, y particularmente en nuestra carrera de posgrado, el primer contacto del médico es con el sufriente, el consultante, el paciente. El primer problema que se enfrenta es de una dimensión singular y existente. La idea de existencia es fundamental: a diferencia de otras construcciones teóricas -como la población, el riesgo o el modo de vida- el sufrimiento se expresa en un modo característico que es el existir humano. Distinguir estos modos del ser (del “existir”) resulta crítico para la compresión y el desarrollo de una práctica en salud responsable y eficaz, capaz de comprender el ser de cada ente despejado: la enfermedad en el sufriente existe de un modo radicalmente distinto a como existe la incidencia o el modo de vida en la poblaciones.

Hay, en términos generales, dos grupos de preguntas a desarrollar ante una consulta:

a) ¿Qué enfermedad afecta a este paciente? ¿Cuál es el tratamiento?b) ¿Por qué éste paciente ha enfermado de ésta enfermedad en éste momento?

La primera pregunta enfrentará un conglomerado de síntomas y signos, ordenados temporalmente al modo de una narrativa, donde será posible leer un determinado diagnóstico y proyectar ciertos tratamientos. Esta es la forma tradicional del ejercicio de la medicina, la forma que más se afianza como “cadena productiva” en la práctica médica, ordenada en torno de algoritmos desprendidos de estudios y metanálisis. Despejada la segunda pregunta, el ejercicio del trabajo médico podría realizarse siempre bajo las mismas premisas de diagnóstico y tratamiento. Dada una cierta gramática -el conjunto de síntomas y signos- es posible interpretar un diagnóstico que lleva adosado un tipo de tratamiento. Esta tarea podría sostenerse de manera mecánica, al modo de una cinta productiva taylorista, y perderse la trama compleja que implica la interacción entre un sufriente y aquel al cual le ha solicitado asistencia. Las estrategias de la gestión del trabajo en salud se apoyarán en esta pregunta, y de ahí será posible proyectar la duración de una consulta y controlar el flujo de trabajo. Más allá de esto, la pregunta sobre cuál es el diagnóstico y cuál el tratamiento está conectada, a diferencia de la segunda pregunta clínica, por una narrativa. Esta narrativa liga los diferentes signos y síntomas en una trama teórica inteligible, permite seguir una cadena de razonamientos fundados en una teoría fisiopatológica que conecta los signos con los diagnósticos.

Sin embargo, de permanecer en esta primera pregunta, no habría descubrimiento médico alguno. La primera pregunta de la clínica no permite indagar por nuevo conocimiento, o sólo lo permite tangencialmente: La relación entre signos y diagnósticos está de antemano establecida. Existe, no obstante, una segunda pregunta, y es esa que se interroga por el por qué de esa enfermedad en ese enfermo y en ese momento. Pero, si para sostener el trabajo médico comúnmente entendido basta sólo saber cuál es el diagnóstico y cuál el tratamiento: ¿Cuál puede ser la necesidad de la segunda pregunta? ¿Por qué nos interesa conocer el por qué alguien ha enfermado?

Conocer la génesis de un sufrimiento permite saber más acerca de él: incorporar nueva narrativa clínica, probar tratamientos, descubrir nuevas enfermedades. La pregunta por el por qué ha enfermado es una retrospección que indaga en la historia de cada sufriente y en el colectivo de pacientes y potenciales pacientes como un todo. Este colectivo, los pacientes y la comunidad a la que pertenecen, se transforma en un nuevo ente que se hace presente en el trabajo en salud y que

exige nuevas reglas para su construcción y análisis. Este nuevo ente se lo conoce como población.

Bien: la población permite conocer el desarrollo de la enfermedades y enriquecer el saber en salud e inclusive indicar determinadas intervenciones preventivas. Esto es el para qué. La pregunta más interesante es, tal vez, el por qué nos interesa prevenir la enfermedad. G. Rose sostiene que la prevención en salud, contrariamente a los comúnmente dicho, no ahorra dinero. Sería necesario realizar complicados cálculos para validar esta proposición: curar las enfermedades es más barato que prevenirlas. Aún así, de frente a la cada vez mayor cantidad de prácticas preventivas existe una industria médico farmacéutica poderosa. La prevención, al contrario de lo que sostiene Rose, podría implicar un importante negocio basado en la paranoia de la seguridad: “realizate una colonoscopía anual y duerme tranquilo” “Haz un transluminiscencia nucal para asegurarte de que tu hijo no tenga problemas”. Incluso en la forma en que son presentadas las prácticas preventivas existe una promesa de seguridad que el propio concepto de población, como vamos a ver, no promete.

¿Por qué, entonces, nos interesa saber por qué ha enfermado? Al comienzo decíamos que el sentido del trabajo en médico es el sufriente, el enfermo. Las poblaciones no sufren ni enferman, les es imposible ese modo de existir en privación, el modo del sufrimiento. La atención a la enfermedad es una relación que se establece entre dos existentes: alguien que sufre y alguien que tiene un arte. Quien tiene el arte u oficio o profesión -quien está ahí para atender ese sufrimiento- se ve expuesto a los fluidos, al dolor, a la queja, a las mutilaciones: tiene una experiencia con el sufrir del otro. Esta experiencia podría constituir el origen del precepto de “más vale prevenir que curar”. Inmediatamente pensamos en los costos: es más barato prevenir que curar. Tal vez pueda serlo, pero el motor inicial, la experiencia que nos impulsa a evitar que ninguna otra persona sufra es de orden ético. No queremos que otros sufran, aunque atender ese sufrimiento sea nuestro propio oficio, porque no está bien. No es justo. Y ese es todo el argumento que asiste al principio de la prevención.

¿Por qué este paciente ha enfermado de esto en éste momento?

Esta segunda pregunta clínica, que busca ampliar el propio saber y prevenir según un principio ético, implica la construcción de una metodología propia y el hacer presente un nuevo ente. Al revisar la serie de casos de alguna enfermedad -con vistas de hallar similitudes y diferencias entre los casos, esto es: a comparar- se le está dando forma, se está recortando ese ente que es la población. “Casos de diabetes mellitus” “Casos de disnea” “Muertos por actos violentos” El rasgo clínico, derivado de la primera pregunta, permite delimitar un grupo de personas que constituirán la población. El rasgo puede, así mismo, ser más amplio: los habitantes de la ciudad de Rosario, los habitantes de la provincia de Santa Fe. En todo caso la definición de una población exige identificar un rasgo presente en todos los individuos.

A diferencia de la lectura de signos y síntomas, el trabajo con una población carece -la mayor parte de las veces- de una narrativa que relacione los hallazgos. En este sentido la epidemiología -como especialidad en poblaciones- se enfrenta cada vez a un misterio. Esto es implícito a la propia pregunta, que intenta ir un paso más adelante en nuestro modo de comprender la salud y la enfermedad. La epidemiología debe construir hipótesis -en su abordaje tradicional- que serán confrontadas con las relaciones entre eventos en una determinada población.

Un evento, u ocurrencia, es un rasgo o un atributo que tiene una determinada distribución en una población. Desde la presión arterial hasta el consumo de chimichurri, casi toda conducta humana puede ser estimada de esta manera. Esto nos muestra una determinada distribución de los valores, generalmente en la forma de una distribución normal o de Gauss, ordenados según su frecuencia. El

consumo medio de chimichurri es de 3 litros al año, si acaso su hubiera estudiado esto. Esta distribución de la ocurrencia de cualquier cosa -literalmente- es lo que se conoce como riesgo.

El riesgo es una relación de frecuencia de ocurrencias. Como concepto fue utilizado por primera vez en 1921, en un trabajo sobre mortalidad materna de la escuela de higiene de la universidad John Hopkins. En 1928, en un artículo de Fales sobre datos secundarios de varias dolencias infecciosas, aparece el concepto de riesgo relativo.

Al ordenar la frecuencia de una ocurrencia en una población, tácitamente estamos identificando dos ocurrencias:

1) El rasgo o atributo (consumo de chimichurri)2) La pertenencia a la población y a un período.

Al relacionar estos eventos (consumo de chimichurri/total de la población) obtenemos el riesgo absoluto para esa población y ese período. El riesgo absoluto indica la probabilidad de hallar la ocurrencia si seleccionáramos arbitrariamente una cantidad de personas de esa población. Esto es crítico: no la probabilidad de que una persona de esa población consuma chimichurri, esto es absolutamente impredecible porque cada quien hace lo que quiere, sino las chances que tenemos, como terceros, de encontrar consumidores de chimichurri si seleccionáramos un cierto número de individuos.

En un colectivo de humanos ocurren muchas cosas. La relación entre estos diferentes eventos, habitualmente seleccionados desde algún marco teórico (para la medicina lo es la fisiopatología y la clinica), permite el cálculo del riesgo relativo. Cuando se comparan las frecuencias de dos eventos es posible advertir, en ocasiones, que ambos se asocian. El asociarse implica rigurosamente lo siguiente: Si selecciono a los individuos que presentan el evento A, tendré mayores posibilidades de encontrar individuos con el evento B. Concretamente: si en una población selecciono mujeres, tendré mayor probabilidad de encontrar embarazadas. Si me hago con aquellos que tienen mayores valores de LDL, tendré mayores chances de hallar enfermos de coronariopatía.

El riesgo relativo se calcula por la relación de los productos cruzados:

CC Sin CC totales

LDL elevada a b a+b

LDL baja c d c+d

Riesgo relativo: (a/(a+b))/(c/(c+d)

y en los estudios de casos y controles, el odd ratio (o razón de oportunidad) calculado como la razón de productos cruzados: OR=(axd)/(bxc).

De un modo similar, el riesgo atribuible, como comparación, se expresa como la diferencia entre la incidencia en expuestos y la incidencia en no expuestos. Pero más allá del modo en que se estime la diferencia, no hay que olvidar que la clave está en el sentido de la palabra riesgo, en el modo en que es comprendido en su realidad, en su peculiar modo de existir.

Porque, habitualmente, el riesgo es considerado en su sentido negativo: la probabilidad de que algo

malo ocurra. Vimos que el riesgo puede serlo de cualquier cosa. ¿Qué es lo que suscita este modo de entenderlo en su faz amenazante? Esto ameritaría muchas más páginas. Propongo: El auge de la idea de la seguridad. Evitar el riesgo es estar seguros, estar sanos, que nada nos ocurra. Entonces, la indispensable capacidad de previsión: me adelanto a los acontecimientos. Confundo la probabilidad de que algo se presente en general, en la población, con algo que le puede pasar a un alguien en concreto existente. El riesgo es el rasgo asociado, la conducta prohibida, eso que no debe hacerse si se pretende estar a salvo. Por otra parte, la salud. Estar sanos puede tener mucho más que ver con el riesgo de lo que nos parecería a primera vista. Es posibilidad, potencia, asunción de riesgos.

Quien está sano no quiere nada con nosotros.

De vuelta a la segunda pregunta de la clínica. Analizamos nuestra serie de casos, identificamos ocurrencias, ponderamos asociaciones. Logramos identificar un factor de riesgo, un evento asociado con la patología de nuestro paciente.

¿Qué paciente? Pues ese con el que nos relacionamos, ese con quien nació la pregunta “¿por qué?” luego de ya saber “qué tiene”. Nos consultó por un dolor toráccico que resultó ser una angina de pecho. Ya hemos visto muchos casos y tratamos de entender por qué ocurren. El rasgo asociado más fuertemente es el nivel de LDL por encima de 100. Volvemos al paciente. Sus niveles no son nunca mayores de 70. Es una persona esmirriada, longilínea. El resto, ya lo sabemos: tiene un síndrome de Marfan, cosa poco frecuente. ¿Qué pasó? Que es absolutamente imposible predecir lo que ocurrirá con una persona, sólo es esperable cierta probabilidad de ocurrencia en una población o, lo que es más o menos lo mismo:

La causa de los casos es distinta a la causa de la incidencia.

¿Qué hacer entonces, una vez identificado un rasgo asociado a una enfermedad? ¿Podemos utilizarlo para prevenir enfermedades? ¿Cómo lo utilizamos? ¿Cuánto vale?

G. Rose discutió largamente estas preguntas en un artículo titulado “Individuos enfermos, poblaciones enfermas”. Parte este epidemiólogo de un conjunto de observaciones:

a) La distribución normal de un rasgo, como la presión arterial, varía entre poblaciones. Si el riesgo consiste en un valor de TA por encima de 140/90, habrá poblaciones con mayor cantidad de hipertensos que otras. Se supone que la incidencia de la enfermedad asociada, por ejemplo: ACV, también variará conforme a su propia distribución.

b) En función de esto, pueden pensarse en dos estrategias. Una es la de alto riesgo. Identifico a los individuos con el rasgo (TA> 140/90) y “trato” determinadas conductas como la dieta, o el hábito de ejercicio. La otra es poblacional. Implica desarrollar políticas tendientes a transformar esos hábitos en el conjunto de la sociedad: fluorando el agua o subsidiando ciertos productos alimentarios, a modo de ejemplo.

c) Rose observa algunos puntos en la estrategia de alto riesgo. La búsqueda de individuos susceptibles no reduce la incidencia del riesgo en la población. En tanto no se transformen globalmente los determinantes (¿El modo de vida? ¿El estilo de vida?), la estrategia orientada a la identificación y tratamiento de los expuestos no reducirá el nuevo aflujo de individuos portadores del rasgo peligroso. Tratar a los hipertensos no reduce la incidencia de hipertensos. Del mismo modo, la mortalidad global para la enfermedad en cuestión se modifica poco.

La incidencia aportada por aquellos individuos que no cargan con el rasgo de riesgo puede ser igual, y en ocasiones, mayor a la que se desprende de los individuos en riesgo. El caso de la edad materna y el síndrome de Down demuestra que el volumen mayor de casos del síndrome es aportado por las mujeres menores de 40 años, pese a que el riesgo es identificado en las mayores de esa edad. La razón estriba en que, si bien hay una mayor probabilidad en el grupo de mujeres mayores, el volumen total de nacimientos en las menores de 40 es tan elevado que su aporte en casos de síndrome de Down supera largamente al de la mujeres llamadas añosas. (ver cuadro). Tratar a los individuos en riesgo puede no aportar beneficios en términos poblacionales.

Estrategia de alto riesgo.

Beneficios. Limitaciones.

Intervención apropiada al individuo Dificultades y costos del tamizaje

Motivación del paciente No radical

Motivación del médico Potencial limitado para individuo y población

Relación costo-efectividad Modificadora del comportamiento

Relación beneficio-riesgo

d) La estrategia poblacional, por su parte, estará centrada en los determinantes de la distribución de un rasgo, lo que conllevará ventajas y desventajas propias:

Beneficios

Radical Poco beneficio para el individuo

Grandes beneficios poblacionales Poco motivador para médicos

Socialmente aceptable Poco motivador para individuos

Relación Riesgo:beneficio inquietante.

La población de la que habla Rose a propósito de la estrategia poblacional es el concreto conjunto de individuos que de hecho viven, generación tras generación, en ese lugar; con sus migraciones, sus costumbres, sus mitos, sus lenguas, su organización política. La población sobre la que interviene la estrategia poblacional existe concretamente en la potencia viva de sus integrantes, en ellos y más allá de ellos. Es cualitativamente distinta a la población entendida desde el riesgo, no es un población que se guíe exclusivamente por las leyes de la probabilística. ¿Qué cosa es lo que la distingue?

Partimos de la primera experiencia clínica. Llega el paciente. Ese paciente existe: es un ser humano concreto que elige. Puede decidir basándose en su comprender y entender las cosas. Tiene sueños y quiere cosas. Es impredecible; es inconsciente, en parte, como todos. Sin embargo, este ser que todo lo puede, sólo lo puede desde las cosas que se le presentan por primera vez. Es hijo, o madre o padre de alguien. Nació en un cierto lugar del mundo y habla una determinada lengua materna. Sobre lo dado, él puede inicialmente todo lo demás. Esto que limita al hombre o a la mujer, limitándolo en el sentido de darle forma, constituirlo como singular, es lo que se refiere al ámbito de los determinantes sociales, históricos y culturales, que son los que permiten afirmar que una población existe concretamente y no apenas como un modo de la privación, probabilístico o de riesgo.

Cada quién tiene, entonces, dos aspectos íntimamente ligados: lo que podemos transformar, elegir y crear como más propio dentro de las limitaciones primarias de un segundo plano, histórico y cultural. Entendiéndolo de esta manera, resulta importante señalar en Rose esta precisión en lo que respecta a las diferencias entre “estilo de vida” y “modo de vida”.

Transformar estilos de vida, hábitos de vida, es una de las formas de tratar ciertos riesgos en salud. Uno de los supuestos de efectividad de esta herramienta es el que asume que todo es elegible. Todos podemos transformar todos los aspectos de nuestras vidas. Es un hecho lo errado de la sentencia. Nuestra propia experiencia cotidiana lo demuestra. Esta acceptio de la medicina preventiva parece confundir el “estilo de vida” aquel aspecto de las elecciones posibles para cada quien, con el “modo de vida” que es una determinación del individuo.

Esta confusión impresiona vinculada a otra, entre validez estadística y validez teórica. Al comienzo habíamos planteado que la epidemiología se enfrenta cada vez a un misterio, vamos a indagar en esto. Casi cualquier ocurrencia puede relacionarse con otra y esto no implica una relación causal. Algunos profesores de epidemiología han ejemplificado esto al mostrar la significativa asociación entre canas e infarto de miocardio; la fuerza de una asociación exige una narrativa que vincule las ocurrencias dentro de una red de referencias, es decir: exige una teoría. Intentaremos desarrollar esto con un caso concreto.

Si se consulta por el signo clínico “perdida de peso” se encontrará un valor de referencia. Perder más del 10% del peso corporal en menos de 6 semanas es indicativo de un estado metabólico alterado. Para afirmar esto es necesario recurrir a una población, de dónde se seleccionaran individuos de diferentes edades y sexos que estén bajando de peso, y se compararán las distintas velocidades de pérdida. Habrá una distribución seguramente normal, con una media y sus errores estándar. La subpoblación que pierde peso porque padece tuberculosis seguramente exhibirá una campana corrida hacia la derecha, con valores más elevados de pérdida, que se contactarán con las

mayores velocidades de pérdida de la población sin enfermedad. El valor 10% en seis semanas indica, con un 95% de certeza si todo sale bien, que de escoger individuos con esta velocidad de pérdida tendré un 95% de probabilidad de encontrar un enfermo.

Regresemos a la consulta. El paciente pierde peso a esa velocidad. ¿Está enfermo? ¿Está sano? ¿Cómo es posible decidirlo? El saber sobre la población apenas ha asociado los rasgos, no es suficiente, es necesaria otra cosa: una teoría fisiopatlógica que me permita ir en busca de preguntas y signos y síntomas. Entonces preguntamos si ha tosido, si se ha levantado muchas veces para orinar, si transpira de noche, y así. Este es el relato al que nos referíamos antes, la trama de referencias teóricas que permiten anticipar relaciones en base a acceptio o supuestos. Es a partir de éste ejercicio que se alimentan los grandes estudios en epidemiología preventiva; el “qué” de las asociaciones exige una detallada explicación teórica que nos permita su uso eficaz en los estudios poblacionales. El riesgo aporta al ejercicio clínico en tanto se referencia a un marco explicativo, tanto sea provocándolo como brindándole piezas. La asociación entre canas e infarto queda así despejada en su inconsistencia.

En varias oportunidades nos referimos a la existencia en el modo de la privación y existencia concreta. Si bien es un discusión larga y antigua, amerita aproximarse en tanto los individuos y las poblaciones exhiben estos modos. Cuando nos referimos al existir en privación estamos preguntándonos por la manera de ser de ciertas cosas que, ya observó Platón en el sofista, justamente no existen como cosa, les falta estar completas en alguna medida al modo como, al menos, son los demás entes como los hombres y las cosas. La pregunta que trajo Platón es ¿Existe la sombra? Entender el modo de existir en privación les llevó 200 años a los griegos, se puede afirmar sin embargo, con cautela, que es un modo en el que algo falta. No en la forma de faltar cosas o pasar necesidades, sino una carencia de ser, una pérdida de potencialidad o de libertad.

La población entendida como probabilidad existe sólo de este modo; el ser es el resto de azar. La población histórica existe en tanto determina y forma a los individuos. Existe bajo la dependencia de la existencia de las personas. Porque es una persona, recordemos, la que nos llevó a pensar en la población. Un sufriente que se aproximó a nosotros buscando ayuda, con sus dolores a cuestas; bien real. ¿Cuál es el valor de verdad de las cosas que podemos indicarle?¿Quién es ese misterio que nos busca? Un individuo con diabetes es inabarcable. Cada parto es absolutamente único. La probabilidad de un parto no habla de ellos, sino de una sombra de un parto. Un diabético o un celíaco son personas que no pueden comer justamente lo que es mas abundante en su entorno. Un problema de salud así, en cada concreto sufriente, es siempre por primera vez.