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Onco-Cardio-Toxicidad: del diagnóstico a la prevención

Teresa López Fernández HU La Paz, Madrid

Cardio-Oncología

Cardio-Oncología

Toxicidad por quimioterapia

• Pericarditis

• C. Isquémica

• Valvulopatías…

• BAV

y radioterapia

Opciones terapéuticas / Mortalidad

∆ 30% eventos CV vs población general

J Natl Cancer Inst 2007;99: 365 – 75

Cardio-Oncología en cifras


JAMA. 275(20):1557-1562, May 22/29, 1996

Riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca

Oeffinger et al. N Engl J Med 2006;355:1572-82.


Riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca

Quimioterapia es un factor de riesgo CV

Tratamiento con BB e IECAs favorece la recuperación de la FEVI y mejora el pronóstico CV

Prog Cardiovasc Dis 2010;53:140-148

Buenas noticias…

Cardiotoxicidad puede ser reversible

Buenas noticias…

Pronóstico CV depende de la recuperación de la FE

Oliveira G et al. Am J Cardiol 2014;113:1893-1898

• N=104 • FE<50% durante Qt

55% pp recupera FEVI

Cardinale D et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:213–20

Cardinale D et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:1790-1

• 201 pp

• FEVI<45% post ANT

• Enalapril + carvedilol

• 45% respondedores

Sólo 30-35% pacientes con DSVI asintomática post quimioterapia reciben BB o IECAs/ARA II (Clase I)

J Am Coll Cardiol 2010;56:1644–50

88 pp (Stanford University)

Malas noticias…

La realidad: somos tolerantes

Plana JC et al. J Am Soc Echocardiogr 2014;27:911-39

¿Cómo diagnosticamos la cardiotoxicidad?

• Disponibilidad y bajo coste (vs RM)

• No radiación. Valoración global (vs MUGA)

Técnicas de imagen

Diagnóstico de CTox se basa en reducciones de la FEVI

Eco MUGA RM

Oreto L et al. J Am Soc Echocardiogr 2012;25:1141-52.

Ventajas del eco:

FEVI 2D por Simpson biplano

• Dependiente de carga

• Operador dependiente

• Calidad de imagen

JASE 2012;25:1141-52 JASE 2005;18:1440-1463.

¿Por qué la FEVI 2D no es suficiente?

Limitaciones

Variabilidad FEVI 2D (95% CI 10-11%) es mayor que el límite utilizado para el Dx

JACC 2000;35:477-84 Heart 2013;99:1078–1086

Variabilidad 3D 5.6% vs 2D 9.8%

FEVI 3D sin contraste: menor variabilidad

Thavendiranathan P et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:77–84

¿Podemos mejorar FEVI con eco?

Basal 3 m 12 m

1 FEVI 2D 63% 59% 61%

2 FEVI 3D 68% 62% 43%

Paciente 1 Paciente 2

FEVI basal no predice DSVI

¿Es suficiente la FEVI 3D?

Recuperación parcial

Daño subclínico Dx precoz DSVI ICC avanzada

Biomarcadores

ECO avanzado

Diagnóstico de CTox por quimioterapia

¿Recuperación?

Riesgo/Monitorización CTox

FEVI

Prevención

• Predictores eventos CV

• Tratamiento profiláctico

Con los biomarcadores ….

TnI + x3 riesgo no-reversibilidad

J Clin Oncol 2010; 28:3910-3916

• 30% TnI <3m • TnI +/+ peor pronóstico • TnI -/- alto VPN

Cardinale D et al. Circulation. 2004;109:2749-2754

Músculo cardiaco formado por 3 capas de fibras miocárdicas con diferente orientación.

FE evalúa sólo la función radial y no es predictora de CTox

J Am Soc Echocardiogr 2011;24:277-313 Echocardiography 2013;30:88-105

FE ≠ contractilidad

Función sistólica VI: contracción longitudinal, el acortamiento circunferencial y el engrosamiento radial

Con las técnicas de imagen …..

Deformación miocárdica

Strain deformación de un objeto con respecto a su forma original

Nuevas técnicas de imagen

Variabilidad Strain 2D: • inter-observador <4% • intra-observador <6%

J Am Soc Echocardiogr 2013;26:185-91

Deformación longitudinal

Más sensible para el diagnóstico de daño subclínico

Valor normal GLS -19.7% (95% CI -20.4% a -18.9%).

2D speckle tracking

J Am Soc Echocardiogr 2013;26:185-91 Circ Cardiovasc Imag 2009;2:356-364

J Am Col Cardiol 2009;54:618-24

1. Detectar cambios precoces en la función ventricular durante el tratamiento

Cambios en el strain longitudinal

2D speckle tracking


3. Predictores de eventos cardiovasculares en el seguimiento

2. Monitorizar el tratamiento

EurHJ–Cardiov Imag 2014; 15: 324–331

GECAME Registry

• 173 patients (August 2011-April 2014) with 1 year F/U • 76% female; 58±14 yo; 74.3% Breast cancer; 89.9% ANT

• TTE was performed before and 3, 6 and 12 months after treatment • All studies were performed with Philips iE33 Ultrasound System.

• 11.4% LVEF>10% from basal to an EF<55% at 12 months

Euro Echo 2014 Vienna

No disponible cambio relativo en GLS n Sn Ep VPN

GLS >-19% o hs-TnI ≥ 30 pg/ml Circ. Cardiovasc Imaging. 2012; 5: 596–603

81 87% 93% 91%

Caída GLS entre 10%-15% ±TnI n Sn Ep VPN

GLS of 11% J Am Soc Echocardiogr 2013;26:493-8

93 65% 94% 91%

GLS >15.9% o cTnT >0,004ng/ml Eur J Heart Failure 2014; 16: 300–308

75 93% 66% 98%

GLS >10% o ▲hs-TNI Am J Cardiol 2011, 107(9): 1375-80

43 65% 97% 97%


GLS como predictor de eventos CV

Plana JC et al. J Am Soc Echocardiogr 2014;27:911-39

J Am Soc Echocardiogr 2013;26:1013-32

La monitorización CV no puede retrasar ni complicar el tratamiento

1. ¿Cómo rentabilizar las técnicas de Dx?

2. ¿Qué pacientes y cuándo monitorizar?

Predictores de IC o MCV

• Dosis acumulada de ANT • Radioterapia torácica

• Edad • FRCV: HTA • Enf. coronaria previa

Riesgo individual de CTox

La monitorización CV no puede retrasar ni complicar el tratamiento

Score de riesgo prospectivo

¿ Podemos reducir la cardiotoxicidad?

Prevención primaria

Diagnóstico y tratamiento

precoz

hs-TnI Strain

Estrategias de prevención que integran hábitos de vida cardiosaludables se asocian con una menor incidencia de IC

84.537 mujeres 63.5 ± 7.3 a. al inicio

Healthy Lifestyle and Risk of Heart Failure

Score de salud CV

• Dieta • Ejercicio • IMC • Tabaquismo

Optimizar el estilo de vida

J Am Coll Cardiol 2014;64(17):1777-85 J Am Coll Cardiol 2015;65:1361–8

Tratamiento profiláctico antes o durante el tratamiento ¿ Podemos reducir la cardiotoxicidad?

Estatinas


Circ Heart Fail. 2013;6:420-426


¡¡¡No bajar la guardia!!!


Avances en terapéutica oncológica



2. El tratamiento del cáncer es una causa evitable de ICC y eventos CV

Evaluar riesgo cardiovascular Optimizar tto oncológico/FRCV Educar a los pacientes

Conclusiones

1. Equipos de Cardio-Oncología

Protocolos locales Facilitar el tratamiento del cáncer

3. Herramientas diagnósticas: imagen cardiaca

• Tratamiento relación tto-evento CV

• Optimizar FEVI: no es un “eco de batalla”

1.FEVI 3D

2. FEVI-2D: Simpson ± contraste

3. ¿RM? dudas o antes de cambiar Qt

Conclusiones

Dx precoz: ▼10-15% GLS ± troponinas Si ambos son normales: VPN 97%

Conclusiones

5. Prevención de cardiotoxicidad

• Efecto protector: estatinas, ISRAA, betabloqueantes

• Hasta no conocer más datos: uso liberal

4. Retrasos en el diagnóstico reducen las probabilidades de recuperación

Gracias

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