oms actualiza los criterios médicos de elegibilidad para ... · las ventajas de usar el método...

Categoría Descripción Interpretación condecisión clínica

Interpretación condecisión clínica

limitada

1 No hay restricción para usar elmétodo anticonceptivo.

Usar el método en cualquiercircunstancia.

Usar el método.

2Las ventajas de usar el métodogeneralmente exceden los riesgoscomprobados o teóricos.

Generalmente se puede usar elmétodo.

3

Los riesgos comprobados oteóricos generalmente exceden las ventajas de usar el método.Usarlo en forma segura requieredecisión clínica cuidadosa y acceso a servicios clínicos.

Generalmente no se recomienda usarel método, a menos que no se dispongade otros métodos apropiados o que losmétodos disponibles no sean aceptables.

No usar el método.

4La condición representa un riesgoinaceptable para la salud si se usa el método anticonceptivo.

No se debe usar el método.

a Organización Mundial de laSalud (OMS) ha publicado nue-vas guías de planificación fami-liar, incluyendo lo siguiente:

• La mayoría de mujeres infectadaspor el VIH generalmente puedenusar los DIU.

• Las mujeres generalmente puedenusar anticonceptivos hormonalesmientras están en tratamiento conantiretrovirales (ARV) para la infec-ción del VIH, aunque existen inte-racciones entre las hormonas delos anticonceptivos y ciertos medi-camentos ARV.

• Las mujeres con depresión clínicageneralmente pueden usar anticon-ceptivos hormonales.

En octubre de 2003, un grupo de másde 35 expertos se reunió en la sede dela OMS en Ginebra, Suiza, para desa-rrollar las guías aquí presentadas, ade-más de otras nuevas. Las mismas

ponen al día los Criterios Médicos deElegibilidad (CME) para el Uso deAnticonceptivos. Esta es la tercera re-unión de expertos sobre dichos crite-rios, los cuales fueron publicados ini-cialmente en 1996 y se actualizaron porprimera vez en el año 2000 (51).

Los CME ayudan a determinarquiénes pueden usar cuálesmétodos anticonceptivos

Los CME ofrecen orientación acerca desi una persona con una condición desalud específica puede comenzar ausar en forma segura un determinadométodo anticonceptivo, o si puede con-tinuar usándolo en caso de desarrollaralgún problema de salud. Para cadacondición de salud y cada método anti-conceptivo, el Grupo de Trabajo deExpertos clasificó por consenso unacondición usando una escala del 1 al 4.El Cuadro 1 describe estas cuatro cate-

gorías, que fueron establecidas en lasprimeras reuniones sobre los CME en1994-95. En casos en que la decisiónclínica es limitada, las categorías 1 y 2significan que las personas con la con-dición específica pueden usar el mé-todo en forma segura; las categorías 3y 4 significan que no deben usarlo.

En la reunión celebrada en 2003, elGrupo de Trabajo de Expertos abordóel uso de anticonceptivos en situacionesvinculadas con el VIH/SIDA, considerólas interacciones de ciertos medica-mentos con los anticonceptivos hormo-nales, evaluó nuevos métodos anticon-ceptivos, examinó varias condicionesnuevas y revisó las evidencias recientesen cuanto a otros temas. Este númerode INFO Reports se enfoca en los cam-bios y los nuevos criterios que proba-blemente tengan mayor impacto en laprestación de servicios.

L

Cuadro 1. Clasificación de los Criterios médicos de elegibilidad de la OMS

OMS actualiza los criteriosmédicos de elegibilidad parael uso de anticonceptivosThe INFO Project • Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health • Center for Communication Programs111 Market Place, Suite 310 • Baltimore, Maryland 21202, USA • 410-659-6300 • www.infoforhealth.org

Agosto 2004 • Número 1 ¡Bienvenidos a

INFO Reports!

ver la página 7

Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2000 (51)

Make sure this title is as is below, i.e.correct, throughout.

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Las mujeres infectadas por el VIH generalmente pueden usarlos DIUEl Grupo de Trabajo de Expertos reuni-do en 2003 introdujo varios cambios enlos CME para señalar que las mujerescon condiciones relacionadas con elVIH y otras infecciones de transmisiónsexual (ITS) generalmente puedenusar los DIU en forma segura. En con-junto, estos cambios deberían contri-buir a disminuir las preocupaciones de

quienes proveen los DIU en zonasdonde la infección por el

VIH y otras ITS soncomunes.

En dichareunión, los

expertos de laOMS llegaron a la conclu-

sión de que generalmente unamujer puede iniciar el uso del

DIU, si lo desea, a pesar de tenerSIDA —siempre y cuando esté

recibiendo tratamiento ARV y estéclínicamente bien—, o de estar infec-

tada por el VIH o en alto riesgo de con-traerlo. El Grupo de Trabajo deExpertos cambió la clasificación deestas condiciones de la categoría 3 ala 2 en cuanto a la iniciación del uso delDIU (ver el Cuadro 2). Según la mayo-ría de las investigaciones consideradasen la reunión de la OMS, el DIU noaumenta la probabilidad de que unamujer contraiga la infección por el VIH(2, 3, 14, 15, 22–24, 35, 37, 39, 43).

Generalmente, las mujeres puedenpermanecer con los DIU incluso si seinfectan con el VIH o desarrollan SIDAmientras los usan (categoría 2). Noobstante, debe monitorearse cuidado-samente a estas usuarias por el riesgode infección pélvica. Hay limitada evi-dencia que muestra que las complica-ciones del uso del DIU no son mascomunes entre las usuarias del DIUinfectadas por el VIH que entre lasusuarias de DIU que no están infecta-das con VIH (29, 40). Además, el usodel DIU no incrementa la transmisióndel VIH a la pareja (2, 30, 38).

Generalmente, el DIU puede permanecer colocado durante eltratamiento para las ITS o la EPI

En lo que se refiere a otras ITS, elGrupo de Trabajo de Expertos de laOMS concluyó que generalmente unamujer puede permanecer con el DIU(categoría 2) aunque desarrolle unaITS o enfermedad pélvica inflamatoria(EPI) mientras esté usando el método,siempre y cuando el tratamiento de lainfección tenga éxito. El cambio a lacategoría 2 hace consistentes los CMEcon las Recomendaciones de PrácticasSeleccionadas sobre la EPI y los DIU,publicadas en 2002 (52). Estos cam-bios se apoyan en las conclusiones deque la evolución clínica de la EPI es lamisma si el DIU se extrae o se deja ensu lugar durante su tratamiento (18, 42,45). Además, normalmente, una mujerpuede comenzar a usar el DIU aunquetenga alguna otra ITS diferente de lainfección por clamidia o gonorrea (cate-goría 2). Esas otras ITS incluyen lasenfermedades ulcerativas como sífilis oherpes.

Después de considerar la evidenciasobre el uso del DIU en situaciones enque las ITS son frecuentes, el Grupo deTrabajo de Expertos llegó a la conclu-sión de que normalmente una mujerpuede hacerse colocar el DIU, a menosque su probabilidad individual de expo-sición a la clamidia o gonorrea sea muyalta. Un estudio realizado en Keniaencontró que las mujeres en alto riesgoindividual de contraer estas ITS teníanmás probabilidad de desarrollar compli-caciones relacionadas con el DIU des-pués de insertado que aquellas muje-res cuyo riesgo no era alto (28). ElGrupo de Trabajo diferenció entre laprobabilidad individual de exposición yla alta prevalencia de estas ITS en unazona dada.

No obstante, generalmente un provee-dor no debería insertar el DIU en unamujer con SIDA (categoría 3), a menosque ella esté bien clínicamente con eltratamiento con ARV (categoría 2).

Tampoco debería hacerlo en una mujercon EPI, infección por clamidia, gono-rrea o cervicitis purulenta (categoría 4).La reunión sobre los CME no cambióestas clasificaciones. La infección porclamidia y la gonorrea pueden manifes-tarse como cervicitis purulenta.

Respecto a otras dos condiciones, laobesidad y los fibromas uterinos queno distorsionan el útero, el grupo deexpertos no identificó ninguna eviden-cia que apoyara la necesidad de res-tringir el uso del DIU (ver el Cuadro 2).

Las mujeres en tratamiento anti-retroviral generalmente puedenusar anticonceptivos hormonales

Considerando el casi millón de perso-nas en el mundo que actualmente reci-be tratamiento con antiretrovirales(ARV) para el VIH y la meta propuesta

El VIH/SIDA y los métodos anticonceptivos

2

Este informe fue preparado por Ward Rinehart, MABryant Robey, Redactor.

Diseño de Francine Mueller.Catherine Richey prestó asistencia.

Crédito de fotografía: David Alexander/CCP.

Agradecemos a los siguientes revisadores la asistenciaprestada: Kathryn Church, Kathryn Curtis, Mary E.Gaffield, Sarah Johnson, Anshu Mohllajee, Kavita

Nanda, Herbert Peterson, y James D. Shelton.

Cita sugerida: Rinehart, W. “OMS actualiza los criterios médicos de elegibilidad para el uso de

anticonceptivos.” INFO Reports, No. 1 Baltimore,Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health,

The INFO Project, Agosto 2005.

The INFO ProjectCenter for Communication Programs

The Johns Hopkins BloombergSchool of Public Health

Jane T. Bertrand, PhD, MBA, Profesora y Directora,Center for Communication Programs e Inverstigadora

Principal, INFO Project;Earle Lawrence, Director de Proyectos;

Stephen Goldstein, Gerente de Redacción;Theresa Norton, Redactora Asociada;Linda Sadler, Gerente de Producción.

INFO Reports tiene por objeto proporcionar informaciónprecisa y bien documentada sobre los avances impor-tantes en planificación familiar y asuntos de salud rela-cionados. Las opiniones aquí expresadas son las delos autores y no reflejan necesariamente las opinionesde la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo

Internacional ni de la Universidad Johns Hopkins.

Este informe se produce con el financiamiento de USAID,Global, GH/POP/PEC, bajos los términos de la subvención

No. GPH-A-00-02-00003-00.

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3

por las Naciones Unidas de tratar a 3millones —cerca de la mitad mujeres—para fines del 2005 (54), la reuniónsobre los CME examinó si existe unainteracción, y de qué forma, entre losARV y las hormonas de anticoncepti-vos. La principal preocupación es quelos ARV puedan disminuir la eficaciade los anticonceptivos hormonales,aumentando el riesgo de embarazo.

Los escasos estudios farmacocinéticosde ciertas terapias ARV utilizadas contratamientos limitados de anticoncepti-vos orales combinados (AOC) handemostrado efectos positivos y negati-vos en los niveles hormonales, por ello,el Grupo de Trabajo de Expertos clasi-ficó con cautela los anticonceptivoshormonales en la categoría 2, en casode personas en tratamiento ARV. Noobstante, la evidencia no es suficientepara concluir que las mujeres que reci-ben ARV deben evitar los anticoncepti-vos hormonales. Los resultados clíni-cos reales, como tasas de embarazoso indicadores de la ovulación, no hansido estudiados; por lo tanto, aún noexiste evidencia suficiente sobre si sealtera o no la eficacia de los anticon-ceptivos hormonales o de la terapiaARV. Actualmente se realizan estudiosclínicos y farmacocinéticos sobre elprogestágeno inyectable llamado DMPA,acetato de medroxiprogesterona dedepósito (Depo-Provera®). La preocu-pación por la disminución de la eficaciadel anticonceptivo se enfocaría, sinembargo, no tanto en los inyectablescomo en los métodos con dosis bajas,por ejemplo, los AOC y las píldoras consólo progestágeno. Una mujer infecta-da por el VIH debería usar condonespara prevenir la transmisión del virus yevitar reinfectarse. El uso constante ycorrecto de los condones puede com-pensar cualquier disminución de la efi-cacia de los métodos hormonales (53).

Los expertos no prevén que variasclases de medicamentos ARV tenganinteracciones negativas con las hormo-nas dado que tales medicamentosparecen no tener ningún efecto en lasenzimas hepáticas. Entre éstos están

Condición

Método

DIU portador de cobre DIU liberador de LNG

Iniciación Continuación Iniciación Continuación

EPI actual* 4 4ITS

a) Cervicitis purulentao infección actual por clamidia o gonorrea**

4 4

b) Otras ITS (exceptoVIH y hepatitis) 2 2 2 2

c) Vaginitis (incluso tricomonas vaginalis y vaginosisbacteriana)

2 2 2 2

d) Aumento del riesgo de ITS

Alto riesgo de VIH

Infección por VIH †

SIDA 3 3Clínicamente bien contratamiento ARV 2 2 2 2

Fibromas uterinos queno distorsionan el útero

Obesidad 1 1 1

Cuadro 2. DIU: Criterios Médicos de Elegibilidadconsiderados por el Grupo de Trabajo de Expertos de la OMS en 2003

Convencionalismos usados en los cuadros de este informe:

Indica que en la reunión de 2003 sobre CME la categoría cambió; la categoríaanterior aparece a la izquierda de la flecha; la categoría nueva, a la derecha.Cursiva en la condición y categorías indica que se agregó una nueva condicióna los CME.Cursiva sólo en la condición indica una redefinición de la condición; el cambio seexplica en la nota al pie específica.Sombreado de una casilla del cuadro indica que la clasificación actual es Categoría 3(generalmente no se recomienda usar) ó 4 (no se debe usar).DIU-Cu = DIU portador de cobreDIU-LNG = DIU liberador de levonorgestrel

* Anteriormente, “EPI—actual o en los últimos 3 meses” (51)** Anteriormente, ETS “actual o en los últimos 3 meses (incluso la cervicitis

purulenta)” (51)† Anteriormente, “VIH-positivo” (51)

Aclaraciones:a “Trate la EPI/ITS con antibióticos apropiados. Generalmente no hay necesidad deextraer el DIU si la cliente desea continuar su uso.” (55)b “Si una mujer tiene alta probabilidad individual de estar expuesta a la gonorrea oclamidia, la condición es de Categoría 3.” (55)c “Las usuarias de DIU enfermas de SIDA deben ser vigiladas estrechamente por si desarrollan infección pélvica.” (55)

Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2003 (55)Las definiciones de las categorías pueden consultarse en el Cuadro 1.

2/3b3 2/3b323 23

2323232323 23 23 23

2c32c3

2a32a3

2a4 2a4

12

12

121212

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los inhibidores de transcriptasa inversaanálogos de nucleósidos (NsRTI, eninglés), como zidovudina, estavudina ylamivudina; los inhibidores de transcrip-tasa inversa análogos de nucleótidos(NtRTI, en inglés) como tenofovir; y losinhibidores de la fusión como enfurvitide(31). No obstante, no hay evidenciasuficiente para concluir que no existeninteracciones entre estas clases demedicamentos y las hormonas anticon-ceptivas.

Las preocupaciones se enfocan en losinhibidores de transcriptasa inversa noanálogos de nucleósidos (NNRTI, eninglés), como nevirapina y efavirenz,y en los inhibidores de la proteasa comosaquinavir y ritonavir. En cuanto a la efica-cia de los anticonceptivos hormonales,los pocos estudios farmacocinéticospublicados sobre niveles medicamento-sos han encontrado efectos contradicto-rios en los niveles hormonales despuésde una sola dosis de hormonas de AOC(25, 26, 36, 44). Respecto a la eficaciade los ARV, la etiqueta indica que el niveldel ARV amprenavir baja si se tomajunto con hormonas anticonceptivas,pero en un estudio no se encontró nin-gún cambio en los niveles de saquinavir.Actualmente, existe sólo un informecientífico sobre cualquiera de los medi-camentos ARV, y sobre muchos de ellosno hay ninguno disponible. Las terapias

ARV propuestas por la OMS para utili-zarse en lugares de limitados recursosconsisten en dos NSRTIs —lamivudinacon estavudina o con zidovudina— y unNNRTI —nevirapina o efavirenz (53).

Los métodos hormonales conti-núan considerándose apropiadosen caso de alto riesgo de VIH,VIH o SIDA

En otra deliberación entorno alVIH/SIDA, el Grupo de Trabajo deExpertos dedujo que la evidencia no respalda ninguna restricción de losanticonceptivos hormonales para lasmujeres en alto riesgo de infectarsecon el VIH o ya infectadas por el VIH,incluyendo las enfermas de SIDA. Estas condiciones de salud continúan en lacategoría 1 para todos los métodoshormonales. Las excepciones son (1)el inicio del DIU liberador de levonorges-trel (categoría 3), donde la preocupaciónconcierne a la inserción en mujerescon SIDA, no a la hormona, y (2) la tera-pia ARV (categoría 2/3; ver la secciónprecedente).

Los métodos hormonales no protegencontra la infección por VIH. Según re-calcan las guías de la OMS, loscondones son el único método deplanificación familiar que ayuda a preve-nir el VIH/SIDA y otras ITS (44).

Espermicida no es adecuadocuando existe alto riesgo de VIH,VIH o SIDA

En 2001, un meta-análisis de cinco estu-dios llegó a la conclusión de que lasmujeres que usan el espermicida nono-xinol-9 varias veces al día—general-mente trabajadoras sexuales— puedentener mayor probabilidad de desarrollarinfección por VIH que las mujeres quetienen contactos sexuales frecuentes perono usan el espermicida. Usado a menudo,el espermicida contribuye a producirabrasiones de la pared vaginal, facilitan-do quizás que el virus causante delSIDA penetre en el tejido vaginal. Entodas las mujeres estudiadas, la mayo-ría de las cuales tenían contactos sexua-les mucho menos frecuentes que las tra-bajadoras sexuales, la asociación entre eluso del espermicida y la infección porVIH no fue estadísticamente significati-va, pero el riesgo incrementaba con lafrecuencia de uso (49).

Esta evidencia, que incluyó un ensayocontrolado aleatorizado realizado porONUSIDA (47), motivó a los expertos dela reunión sobre CME en 2003 a reclasifi-car el espermicida en la categoría 4 (no sedebe usar) y los diafragmas utilizadosjunto con el espermicida en la categoría3 (generalmente no se recomienda),cuanto se trata de condiciones relaciona-

4

CondiciónMétodo

Espermicida Diafragma*/Capuchón Cervical

Alto riesgo de VIH 2 4 1 3

Infección por VIH** 2 4 1 3

SIDA 2 4 1 3


*Usa con espermicida**Anteriormente, “VIH-positivo”

Cuadro 3. Espermicida: Criterios Médicos de Elegibilidadconsiderados por el Grupo de Trabajo de Expertos de la OMS en 2003

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Tomando en cuenta por primera vez lostrastornos depresivos, la reunión sobreCME en octubre de 2003 concluyó queno existe necesidad de restringir el usode anticonceptivos hormonales a lasmujeres con depresión (ver el Cuadro4). Diversos estudios corroboran quelos síntomas no aumentan entre muje-

res deprimidas que utilizan anticoncep-tivos orales combinados o sólo de pro-gestágeno (5, 6, 10, 17), DMPA inyec-table (5, 8, 48) o los implantes Norplant ® (5, 48). Únicamente un estu-dio reportó que el uso de fluoxetina(Prozac®) para la depresión no redujo laeficacia de los anticonceptivos orales

combinados o sólo de progestágeno(17). No obstante, debido a que actual-mente la evidencia es insuficiente, nose puede llegar a ninguna conclusiónrespecto a la depresión posparto o eltrastorno bipolar (33).

Cuadro 4. Otras condiciones nuevas o redefinidasconsideradas por el Grupo de Trabajo de Expertos de la OMS en 2003

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Métodos hormonales considerados apropiados para mujeres con depresión

Condición

Método

AOC/Parche/Anillo

AIC PSPDMPA

NET-ENInyectables

Implantesde LNG/ETG

DIU-CU DIU-LNG

Iniciación Continuación Iniciación Continuación

Trastornos depresivos 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Mutaciones trombogénicasconocidas 2 a 4 a 2 a 2 a 2 a 1 a 1 a 2 a 1 a

Interacciones medicamentosas

Terapia antiretroviral 2 b 2 b 2 b 2 b 2 b 2/3 c 2 c 2/3 c 2 c

Medicamentos que afectan las enzimas hepáticas

a) Rifampicina* 3 3 2 3 1 1 1 1

b) Ciertos anticonvulsivos** 3 3 2 3 1 1 1 1

Antibióticos (excluida la rifampicina)

Griseofulvina 1 1 1 1


* Anteriormente, “Ciertos antibióticos (rifampicina y griseofulvina)” (51)** “(fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina)” (55). (Los anticonvulsivos en

cursiva se agregaron en octubre de 2003.) AIC = Anticonceptivos Inyectables Combinados PSP = Píldoras Sólo de Progestágeno

Aclaraciones:a “El tamizaje de rutina no es apropiado por su alto costo y la rareza de la condición” (54). Para todos los CME,

las clasificaciones se refieren a condiciones conocidas y no necesariamente implican que el tamizaje seanecesario o aconsejable.

b “Datos limitados… sugieren que hay interacciones medicamentosas entre muchos antiretrovirales (ARV) y losanticonceptivos hormonales, pero no existe ningún estudio de resultados clínicos. Las preocupacionesactuales se relacionan con la eficacia y toxicidad tanto de los anticonceptivos hormonales como de los ARV” (55).

c “No existe ninguna interacción medicamentosa conocida entre la terapia ARV y el uso del DIU. Sin embargo, la condición de SIDA se clasifica en la Categoría 3 para la inserción y en la Categoría 2 para la continuacióndel uso; a menos que la mujer se encuentra clínicamente bien con la terapia ARV, en cuyo caso tanto lainserción como la continuación del uso se clasifican en la Categoría 2.”

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23 23 2313 12

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Ninguna restricción para antibióti-cos de amplio espectro

Algunos casos reportados han levanta-do sospechas de que los antibióticosde amplio espectro, en general, tal vezdisminuyan la eficacia de los anticon-ceptivos hormonales. Los estudiosencuentran, sin embargo, que varios deestos antibióticos no afectan los niveleshormonales y, salvo una excepción ini-cial (13), tampoco encontraron eviden-cia de ovulación. Las tasas de embara-zo son similares entre las mujeres queusan solamente AOC y las que usanAOC y antibióticos (9, 12, 20). El Grupode Trabajo de Expertos reunido en2003 mantuvo los antibióticos deamplio espectro en la categoría 1 deMEC (usar en cualquier circunstancia).

Anteriormente, los CME clasificaban eluso de antibióticos como la rifampicinao la griseofulvina en la categoría 3 (ge-neralmente no se recomienda) paracasi todos los anticonceptivos hormo-nales, porque se creía que estos medi-camentos reducían la eficacia de losanticonceptivos. Ha habido reportes deembarazos en usuarias de anticoncep-tivos hormonales que toman griseoful-vina, y la griseofulvina afecta las enzi-mas hepáticas en ratones, lo cualsugiere un posible impacto en el meta-bolismo hormonal. Pero en la actuali-dad no existen estudios clínicos ni far-macocinéticos publicados sobre lainteracción entre la griseofulvina y lashormonas de anticonceptivos. El Grupode Trabajo de Expertos reclasificó eluso de la griseofulvina en la categoría 1para usuarias de inyectables combina-dos o sólo de progestágeno, y en lacategoría 2 (generalmente se puedeusar) para usuarias de otros métodoshormonales.

A pesar de que preocupan laslesiones cervicales, generalmentees posible usar los métodos hormonales

El Grupo de Trabajo de Expertos man-tuvo la neoplasia intraepitelial cervical(NIC), lesiones no invasivas considera-das precursoras del cáncer cervical, enla categoría 2 de los CME (general-mente se puede usar) para los anticon-ceptivos hormonales, excepto las píl-doras sólo de progestágeno para lascuales la NIC se clasifica en la catego-ría 1 (usar en cualquier circunstancia).La clasificación de categoría 2, asigna-da en la primera edición de los CME,refleja la “preocupación de que los AOCpromuevan que la NIC progrese aenfermedad invasiva, particularmentecon el uso prolongado” (es decir, pormás de cinco años) (51). Según unmeta-análisis de más de 30 estudiosefectuado en 2002 que se presentóante el Grupo de Trabajo de Expertos(41), el riesgo de desarrollar cáncercervical extendido o una de sus formasprecursoras aumenta con la duracióndel uso de AOC o DMPA. La asociación

es estadísticamente significativa des-pués de cinco años de uso. Sin embar-go, sólo hay evidencia limitada sobre siefectivamente hay mayor probabilidadde que la NIC progrese en mujeres queusan anticonceptivos hormonales. Lospocos estudios comparativos sobre eluso de AOC entre mujeres con lesionescervicales de bajo grado y entre muje-res con lesiones de alto grado hanproducido resultados poco congruentes(1, 11, 16, 27, 34, 46). Un estudio deseguimiento a mujeres con lesionesde bajo grado encontró que la progre-sión de la enfermedad fue considera-blemente más frecuente entre las usua-rias de AOC que entre las que no losusan (7).

El límite para iniciar el uso de losmétodos sólo de progestágeno enel posparto se mantiene en seissemanas para mujeres lactantes

El Grupo de Trabajo de Expertos man-tuvo su recomendación de que lasmujeres lactantes, por lo general, nodeben usar anticonceptivos sólo deprogestágeno (categoría 3) sino hastalas seis semanas posparto. La revisiónsistemática de la evidencia no encontróefectos adversos de estos métodos enlos patrones de lactancia y, si bien hayevidencia más limitada, tampoco obser-vó que afectaran negativamente el cre-cimiento, desarrollo o salud infantilcuando las mujeres que estaban usan-do métodos sólo de progestágeno ini-ciaban la lactancia antes de las seissemanas posparto (32). Pero el Grupode Trabajo de Expertos mantuvo la res-tricción de seis semanas en vista deque faltan datos sobre posibles efectosdel progestágeno de la leche maternaen el desarrollo cerebral y hepático delniño. No obstante, tal como el Grupo deExpertos había observado en 2000 yreafirmó en 2003, en muchos contextoslos riesgos de morbilidad y mortalidaden el embarazo son altos, y puede quepara las mujeres que amamantan losanticonceptivos sólo de progestágenosean uno de los pocos métodos dispo-nibles inmediatamente después delparto (51).

Se reafirman criterios para antibióticos de amplio espectro y métodoshormonales, neoplasia cervical y AOC, lactancia y progestágenos

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Orientación de la OMS sobre planificación familiar en Internet

Los últimos CME http://www.who.int/reproductive-health/publications/RHR_00_2_medical_eligibility_criteria_3rd/index.htm

Las directivas de la OMS relacionadas con eltema, Recomendaciones de prácticas selecciona-das en el uso de anticonceptivos, aparecen enhttp://www.who.int/reproductive-health/publications/rhr_02_7/index.htm

Manténgase al día de las nuevas evidenciasrelacionadas con los CME. CIRE, sigla en inglésde Continuous Identification of ResearchEvidence (Identificación Continua de la Evidenciade las Investigaciones), es un sistema electrónicoque localiza artículos de las investigaciones másrecientes sobre materias relacionadas con lostemas abordados en los CME o las Recomen-daciones de la OMS. CIRE selecciona la últimaliteratura científica para poner al día la orientaciónde la OMS. Todas las actualizaciones aparecenen lo publicado por la OMS sobre los CME o lasRecomendaciones en la Red Mundial (Word WideWeb) (ver arriba). Cualquier cambio en las clasifi-caciones de los CME o las Recomendacionesgeneralmente se introduce sólo después de reunio-nes de grupos de expertos, como la celebrada enoctubre de 2003 sobre los CME. Los registros de todos los artículos localizados porCIRE están disponibles para búsqueda enhttp://www.infoforhealth.org/cire/cire_pub.pl.Los visitantes a la página pueden anotarse pararecibir notificación por correo electrónico cuandoCIRE agregue nuevos artículos. La revista elec-trónica The Pop Reporter, accesible en http://www.infoforhealth.org/popreporter/current.shtml,también notifica a sus lectores sobre todo nuevomaterial. Puede acceder a la suscripción gratuitaen http://prds.infoforhealth.org/signup.php

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CME para parche y anillo los mismos que para píldoras combinadas; iguales CME para implantesImplanon y NorplantEl Grupo de Trabajo de Expertos incor-poró tres nuevos métodos anticoncepti-vos dentro de los CME: el parche anti-conceptivo de hormonas combinadas, elanillo vaginal liberador de hormonascombinadas y el implante liberador deetonogestrel, Implanon®. Los niveles ypatrones hormonales característicos delparche y del anillo son similares a los delos AOC, igual que el tipo y frecuenciade los efectos secundarios que reportanestudios comparativos. Por lo tanto, losexpertos llegaron a la conclusión de quese puede suponer que las clasificacio-nes de CME concernientes a los AOCpueden también aplicarse al parche y elanillo. No hay evidencia directa sobre eluso de ninguno de estos métodos entremujeres con ciertas condiciones desalud. El Grupo supuso también que lasclasificaciones de CME para el implanteNorplant de levonorgestrel de 5 años deduración pueden también ser válidaspara el implante Implanon de etonoges-trel de 3 años.

El Grupo de Trabajo de Expertos recla-sificó los implantes y también los inyec-tables de sólo progestágeno y el DIUliberador de levonorgestrel en lo concer-niente a la obesidad. Todos fueron cam-biados de la categoría 2 (generalmentese puede usar) a la categoría 1 (usaren cualquier circunstancia). Las investi-gaciones sobre el inyectable sólo deprogestágeno Depo-Provera (DMPA)no dejan claro si las mujeres obesas tie-nen más problemas de salud, incluidosel mayor aumento de peso o más cam-bios en el patrón de sangrado, que lasusuarias de DMPA de menos peso (4,19, 21).

Desde que se efectuó la reunión enoctubre de 2003 ha surgido nueva evi-dencia que indica que la eficacia de losimplantes Norplant disminuye despuésdel cuarto año de uso en mujeres demás de 70 kg de peso.

7

Fuentes de citas de los estudios de investigación:

En este número de INFO Reports las citas de los estudios de investigación provie-

nen de revisiones sistemáticas realizadas de parte de la Secretaría de la OMS para

la reunión del Grupo de Trabajo de Expertos en octubre de 2003. El Grupo tomó en

consideración esta evidencia para tomar decisiones sobre los criterios médicos

de elegibilidad.

En general, dichas revisiones sistemáticas seleccionaron lo siguiente:

• Artículos encontrados mediante búsquedas en MEDLINE, PREMEDLINE,

POPLINE y/o bases de datos bibliográficos similares;

• Artículos publicados en revistas evaluadas por colegas entre 1966, en la

mayoría de casos, y agosto de 2003; y

• Estudios reportados, revisiones sistemáticas de estudios o meta-análisis

que examinaban los resultados de salud asociados con el uso de un

método anticonceptivo entre mujeres con una determinada condición de

salud.

Las personas encargadas de realizar las revisiones sistemáticas fueron: Kate

Curtis, PhD, y Anshu Mohllajee, MPH, de los Centros para Control y Prevención de

Enfermedades de los EE.UU.; Dra. Kavita Nanda, MHS, de Family Health

Internacional; Dra. Lori Bastian, MPH, de Duke University; Mary E. Gaffield, MPH,

PhD, de la OMS; y Jennifer S. Smith, PhD, MPH, de la Agencia Internacional de

Investigación para el Cáncer.

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