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Oftalmologa

12ESTRABISMO

O R I E N T A C I N

RM I R

Tema de moderada importancia. Lo ms

preguntado son las parlisis oculomotoras,

que con frecuencia son clasificadas como

preguntas de neurologa.

12.1. Fisiopatologa

Movimientos oculares.Cada msculo extraocular tiene una posicin

diagnstica en la que su accin es mxima (Figura 69),y que es la

que se utiliza para explorar su funcin. Si se habla del ojo derecho,

stas son: recto superior arriba a la derecha, recto lateral a la derecha,

recto inferior abajo a la derecha, oblicuo superior abajo a la izquierda,

recto medio a la izquierda y oblicuo inferior arriba a la izquierda. Esto

quiere decir que si un ojo no puede realizar un determinado movi-

miento hacia una de las posiciones diagnsticas, el msculo lesionado

o partico ser el que tenga esa posicin diagnstica.

Los movimientos del ojo son los siguientes:

- Ducciones: movimiento que ejecuta un solo ojo.

- Versiones: movimientos coordinados de ambos ojos hacia el mis-

mo campo de la mirada.

- Vergencias:movimientos coordinados de ambos ojos hacia dis-

tintos campos de la mirada. Son dos, convergencia y divergencia.

Las situaciones posibles de los ojos desde un punto de vista motor son:

- Ortoforia: perfecto equilibrio entre ambos ojos. Ejes visuales para-

lelos siempre, fijen o no un objeto.

- Heterotropia o estrabismo: prdida de paralelismo entre los ejes

visuales. Nunca hay fijacin bifoveal.- Heteroforia o foria: estrabismo latente que se mantiene en para-

lelismo gracias al estmulo de la fusin en la visin binocular.

Correspondencia retiniana normal. Cuando se fija un objeto con

ambos ojos, ste origina dos imgenes en puntos correspondientes de

ambas retinas que se funden en una sola en la corteza cerebral, formn-

dose la impresin subjetiva de que el objeto es visto por un solo ojo.

Desarrollo binocular. En el nacimiento, la madurez visual es mnima y la

plasticidad es mxima. A los 10 o 12 aos, la madurez visual es mxima

y la plasticidad mnima. Cualquier alteracin en la visin binocular debe

ser corregida antes de esta edad, pues de lo contrario se har irreversible.

Figura 69. Msculos extraoculares

12.2. Ambliopa

La ambliopa se define como la agudeza visual por debajo de lo esperado, en

un ojo en el que no existe lesin orgnica aparente que lo justifique.

Se produce cuando, por algn mecanismo, se altera el desarrollo de la fun-

cin visual binocular normal durante el periodo de maduracin visual. Afec-

ta a ms de un 4% de la poblacin.

Etiologa

La etiologa de la ambliopata es la siguiente:

Estrbica:el ojo desviado es suprimido por el ojo fijador, si esta situa-

cin se cronifica.

Por deprivacin o desuso:por alteraciones de los medios transparen-

tes del ojo no se forma una imagen ntida en la retina, como en las cata-

ratas, las ptosis congnitas, las opacidades corneales, etc.

Ametropas y anisometropas: porque la imagen formada es de mala

calidad.

Nistgmica: por mala fijacin.

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Diagnstico

El diagnstico se realiza mediante determinacin de la agudeza visual.

Tratamiento

Consiste en la correccin ptica, si es preciso, junto con la oclusin del ojo no

amblope, que debe ser constante y duradera, y a edades inferiores a 6 u 8 aos,

porque ms tarde la recuperacin de visin suele ser muy pobre. Esto se hace

para estimular las vas pticas y la corteza occipital dependientes del ojo am-

blope y evitar fenmenos de supresin del ojo dominante sobre el ojo vago.

Se llama penalizacin a los mtodos complementarios al tratamiento oclusivo,

cuya finalidad es disminuir la visin del ojo fijador para favorecer la recuperacin

del amblope.

R E C U E R D AResulta importante someter a los nios sanos a exploraciones oftal-

molgicas rutinarias para detectar y tratar de la forma ms precoz

posible la ambliopa. El tratamiento ms ecaz para corregir la am-

bliopa es la oclusin del ojo dominante.

12.3. Estrabismo

El estrabismo se define como la prdida de paralelismo entre ambos ojos.

Etiologa

Alteraciones neuromusculares idiopticas: suponen el 60-65% de

los casos. Son alteraciones en los sistemas supranucleares que supues-

tamente controlan el paralelismo de los ojos. Son mal conocidas.

Acomodativos: representan el 15-20% de los casos, basados en la sinci-

nesia acomodacin-convergencia. Cuando existe hipermetropa, se pro-

duce una excesiva acomodacin, provocando una convergencia excesiva

(Figura 70).

Figura 70. Estrabismo acomodativo

Interferencia sensorial:por lesin orgnica que impida una correcta

agudeza visual, como foco de coriorretinitis, retinoblastoma, etc.

Mecnicos: por anomalas en los msculos o vainas. En ocasiones, las

parlisis musculares pueden curar dejando como secuela un estrabis-

mo no paraltico.

Diagnstico

De visu.

Test de Hirschberg: consiste en comprobar si los reflejos corneales

producidos por iluminacin estn o no centrados en ambas crneas,

en el centro de las pupilas. Sirve para descartar los falsos estrabismos o

pseudoestrabimos, producidos por el epicantus(Figura 71).

Figura 71. Pseudoestrabismo convergente por epicantus

Test de la oclusin (cover test):se necesita cierta cooperacin por par-

te del paciente. No debe haber fijacin excntrica. Si al tapar un ojo, el

otro no se mueve y viceversa, el nio no es estrbico (ortoforia). Si al

tapar un ojo, el otro se mueve tomando la fijacin, el nio es estrbico

(tropa). Si al hacerlo, ste pierde el paralelismo con el que est fijando

(movimiento de refijacin al desocluirlo), se trata de una heteroforia o

estrabismo latente (Vdeo 8 y Vdeo 9).

Vdeo 8. Cover test.Endotropa(Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)

Vdeo 9. Covert test.Exotropa(Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)

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Casi todos los cuadros de estrabismos infantiles (excepto los particos) se

consideran comitantes, porque el grado de desviacin ocular es parecido en

todas las posiciones de la mirada.

Diagnstico diferencial

Aunque la mayor parte aparecen en nios sanos, es ms frecuente en aqu-

llos con alteracin del desarrollo neurolgico, bajo peso al nacer, prematu-

ros, con test de Apgar bajo, hipermetropa alta, uso de sustancias toxicas,

historia familiar, y craniosinostosis.

Dentro de los estrabismos de la infancia, la endotropa (o esotropa o estra-

bismo convergente), es mucho ms frecuente que la exotropa (o estrabis-

mo divergente).

El diagnstico diferencial hay que llevarlo a cabo con el epicantus,que simu-

la un estrabismo convergente, y con el hipertelorismo, que lo hace con un

estrabismo divergente.

Tratamiento

Debe iniciarse lo antes posible. El principal objetivo es una buena agudezavisual, previniendo o corrigiendo la ambliopa, si sta existiese (oclusin).

La segunda prioridad ser un buen aspecto esttico y una adecuada visin

binocular. Es preciso corregir el defecto de refraccin, pero si a pesar de esto

persiste la desviacin, hay que recurrir a la ciruga, una vez tratada la posible

ambliopa (Vdeo 10).

Vdeo 10. Retroinsercin de recto lateral de ojo izquierdo(Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)

12.4. Parlisis oculomotoras

Las parlisis oculomotoras son problemas neuroftalmolgicos frecuentes

causados por una alteracin en el ncleo, el fascculo o el nervio del III, IV o

VI pares craneales, o en la propia musculatura.

Clnica

Se produce limitacin del movimiento en el campo de accin del msculo afec-

to. Se denominan estrabismos incomitantes porque la desviacin ocular no es

igual en todas las posiciones de la mirada (en caso de serlo se tratara de estra-

bismos comitantes), sino que sta es mayor en el campo de accin (posicin

diagnstica) del msculo partico. Aparece estrabismo por contraccin del an-

tagonista.

Puede producirse:

Diplopa binocular (desaparece al ocluir uno de los ojos): por estimu-

larse dos puntos retinianos no correspondientes.

Confusin:al intentar fusionar las dos imgenes distintas proce-

dentes de las dos fveas. Esto intenta compensarse mediante su-

presin o neutralizacin, mecanismo cerebral activo que inhibe

los estmulos procedentes del ojo desviado. Evita la confusin y la

diplopa.

Tortcolis: el paciente gira la cabeza para llevar la mirada fuera del cam-

po de accin del msculo partico. Por ejemplo, si el paciente tiene

parlisis del VI par izquierdo, la posicin ocular donde sufrir menor

desviacin y diplopa ser mirando hacia la derecha (huye de la accin

del VI izquierdo). Para seguir mirando al frente, girar la cabeza hacia la

izquierda.

Tipos de parlisis

Los tipos de parlisis son los siguientes:

Miognicas: por miastenia o distrofias musculares.

Neurgenas: a nivel perifrico, fascicular o nuclear.

Del III par craneal: pueden ser incompletas, si slo afectan a ramas

motoras, o completas, si adems se ven afectados la acomodacin y los

reflejos pupilares.

Se deben, en primer lugar, a enfermedades vasculares que afectan

a la microvasculatura del nervio (diabetes, HTA, etc.) y que gene-

ralmente son reversibles. En segundo lugar, lo son por aneurismas

del polgono de Willis, tumores, e inflamaciones intracraneales. Una

parlisis completa del III par cursa con ptosis y grave limitacin de

la motilidad ocular extrnseca con el ojo afectado en abduccin e

infraduccin (Vdeo 11 y Figura 72). Si la parlisis es compresiva,

habr adems midriasis por afectarse las fibras parasimpticas que

son ms perifricas.

Del IV par craneal:es el par craneal ms largo y ms delgado, as como

el nico completamente cruzado y que adems abandona el tronco del

encfalo por su cara posterior. La causa ms f recuente son los traumatis-

mos craneales; el ojo afectado est ms elevado (hipertropa) (Vdeo 12

y Figura 73).Suelen cursar con diplopa vertical y tortcolis compensa-

dora con la cabeza inclinada sobre el hombro opuesto.

Vdeo 11. Parlisis del III par craneal (ojo izquierdo)(Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)

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Figura 72. Parlisis del III, IV y VI par craneal (ojo derecho)

Vdeo 12. Parlisis del IV par craneal (ojo derecho)(Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)

R E C U E R D ALa exploracin de la pupila resulta de gran utilidad para diferenciar

las parlisis compresivas del III par craneal de las no compresivas.

Figura 73. Parlisis del IV par craneal (ojo derecho)

Del VI par craneal: por hernias subtentoriales, hipertensin intracra-

neal, traumatismos, tumores, etc. Cursa con una limitacin de la ab-

duccin por la paresia del recto externo, con endotropa en posicin

primaria (Vdeo 13 y Figura 74).Los pacientes refieren diplopa ho-

rizontal y lo intentan compensar con una tortcolis con la cara girada

hacia el lado del ojo afecto.

Vdeo 13. Parlisis del VI par craneal (ojo izquierdo)(Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)

Figura 74. Parlisis del VI par craneal (ojo derecho)

Diagnstico

El diagnstico se realiza por la presencia de estrabismo de mayor grado

cuando fija el ojo paraltico, la diplopa que aumenta en la posicin diag-nstica del msculo partico y la restriccin del movimiento en el campo de

accin de dicho msculo.

Tratamiento

El tratamiento es el de la enfermedad de base, si se conoce y si existe trata-

miento efectivo para ella. Es sintomtico, temporal, corrigiendo la desviacin

mediante prismas, y, si no se corrige la diplopa, con oclusin monocular. Es

definitivo, compensando la desviacin quirrgicamente, reforzando el ms-

culo partico y debilitando el msculo antagonista. En los casos reversibles,

la utilizacin precoz de la toxina botulnica inyectada en el msculo antago-

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nista al partico previene de forma considerable las contracturas residuales,

disminuyendo posteriormente la necesidad de una intervencin quirrgica

para realinear los ojos. La Tabla 20 recoge la correccin ptica a realizar en los

diferentes defectos oculares.

P R E G U N T A S

RM I R No hay preguntas MIR representativas.

Defecto Lente

Hipermetropa Convergente

Miopa Divergente

Astigmatismo Cilndrica

Presbicia Convergente

Parlisis par craneal Prisma

Tabla 20. Correccin ptica

I d e a s c l a v e Ambliopa es una agudeza visual por debajo de lo esperado, en un

ojo en el que no existe lesin orgnica aparente que lo justique. Es

una alteracin del desarrollo.

El tratamiento ms ecaz para corregir la ambliopa es la oclusin

del ojo dominante antes de los 6 u 8 aos (mejor cuanto ms tem-

prana).

La prioridad en el tratamiento del estrabismo es evitar la ambliopa,

seguido de una buena funcin binocular y un buen aspecto esttico.

Las principales causas de parlisis oculomotoras son la diabetes y

los aneurismas de la comunicante posterior para el III par craneal,

los traumatismos craneoenceflicos para el pattico y la hiperten-

sin endocraneal para el VI par craneal.

La mxima desviacin y diplopa en una parlisis oculomotora se

produce en la posicin diagnstica del msculo correspondiente.

C a s o s c l n i c o sAnte un nio de 2 aos cuyos padres reeren que en ocasiones des-

va un ojo, la actitud ms correcta es:

1) Esperar hasta los 5 aos para evaluacin por el oftalmlogo.

2) Remitirle inmediatamente al oftalmlogo.

3) Esperar a que el nio pueda hablar y comunicarse para explorarlo

objetivamente.

4) Instaurar tratamiento con vitaminas.

5) Pautar medidas de higiene visual, evitando jar la mirada y desacon-

sejar que dibuje o vea la TV.

RC: 2

Paciente de 20 aos, acude porque desde hace unos das ha

notado dolor de cabeza, y hace unas horas ha empezado a ver

doble. Como antecedente personal, tan slo destacar que tiene

poliquistosis renal. Le explora encontrando una limitacin de la

abduccin, elevacin y depresin de su ojo derecho y ptosis del

prpado superior de dicho ojo. En esta situacin lo ms rentable

es:

1) Pedir una TC.

2) Explorar las pupilas.

3) Remitir al neurlogo para ampliar la exploracin neurooftalmolgica.

4) Revisarle en una semana para ver evolucin.

5) Pedir una RM.

RC: 2

En el caso anterior, la pupila del ojo derecho mide 7 mm y la del ojo

izquierdo 3 mm en condiciones de alta luminosidad. En condiciones

de baja luminosidad las pupilas miden 7 y 6 mm respectivamente.

En esta situacin est indicado:

1) Pedir RM (con angio-RM, prestando atencin al polgono de Willis).2) No hacer nada, es un paciente con anisocoria esencial que est su-

friendo una migraa.

3) No hacer nada, una pupila dilatada nos tranquiliza pues hace muy

improbable una causa compresiva.

4) Hay que sospechar un Horner, pedir RM del cuello.

5) Es probable que por casualidad hayan coincidido un estrabismo y una

pupila de Adie. Tranquilizar al paciente y citarlo en el ambulatorio.

RC: 1