河北省医疗保障局文件 -...
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书书书
河北省医疗保障局文件冀医保字〔２０２０〕３２号
河北省医疗保障局
关于印发《河北省省本级医疗保障定点
医疗机构考核管理办法（试行）》《河北省
省本级医疗保障定点零售药店考核管理办法
（试行）》《河北省省本级医疗保障医师
考核管理办法（试行）》的通知
省本级各定点医药机构：
为规范河北省省本级定点医药机构考核管理工作，保障医保
基金安全、维护参保人员合法权益，根据《河北省医疗保障基金监
管办法》等相关规定，我局制定了《河北省省本级医疗保障定点医
疗机构考核管理办法（试行）》《河北省省本级医疗保障定点零售药
— 1 —
— 2 —
河北省省本级医疗保障定点医疗机构考核管理办法（试行）
第一章 总 则
第一条 为加强河北省省本级医疗保障定点医疗机构服务与
管理，提高医疗保障监管水平，规范医疗保障服务行为，切实维护
参保人的合法权益，提高医保基金使用效率，根据《河北省医疗保
障基金监管办法》《河北省省本级职工医疗保险定点医药机构费用
结算办法》及协议管理有关规定，结合工作实际，制定本办法。
第二条 本办法所称河北省省本级医疗保障定点医疗机构
（以下简称“定点医疗机构”）是指与河北省医疗保障局监控稽核中
心（以下简称“监控稽核中心”）签订服务协议，为省本级参保人员
提供医疗保障服务的医疗机构。定点医疗机构包括住院定点医疗
机构和门诊定点医疗机构。
第三条 河北省医疗保障局行政部门负责定点医疗机构考核
的指导和监督。监控稽核中心负责定点医疗机构考核的组织和实
施。
第二章 考核管理
第四条 定点医疗机构考核按自然年度进行。年度考核原则
上应在次年３月底前结束。
— 3 —
第五条 定点医疗机构考核的主要内容为执行医疗保障政
策、履行医疗保障服务协议、服务质量等情况。考核依据数据分析
及日常检查结果进行评分。
第六条 定点医疗机构考核满分为１００分，按考核标准进行
扣分，扣完为止。主要包括线上考核、线下考核和管理考核。定点
医疗机构考核得分＝１００－（线上扣分７０％＋线下扣分３０％）
－管理考核扣分。
按照《河北省省本级定点医疗机构线上考核标准》（附件１）
《河北省省本级定点医疗机构线下考核标准》（附件２）《河北省省
本级定点医疗机构管理考核标准》（附件３）据实扣分，并根据扣分
情况，分别填写《河北省省本级定点医疗机构线上考核登记表》（附
件４）《河北省省本级定点医疗机构线下考核登记表》（附件５）《河
北省省本级定点医疗机构考核评分登记表》（附件６）。
第七条 年度考核结果与定点医疗机构预留保证金扣拨、医
保服务协议续签、监管等级分类、定点退出相挂钩。
（一）与拨付预留保证金挂钩
按照医疗保障服务协议扣除违规及不合理费用后，以应付基
金金额的５％预留医疗服务质量保证金（以下简称保证金），剩余
费用按自然月结算。年度清算时，根据年度考核结果，确定保证金
拨付金额。按照考核标准，考核得分≥９０分的，返还全部保证金；
８０分≤考核得分＜９０分的，扣除保证金的２０％；７０分≤考核得分
＜８０分的，扣除保证金的４０％；６０分≤考核得分＜７０分的，扣除
— 4 —
保证金的６０％；考核得分＜６０分的，扣除全部保证金。
考核年度被挂牌督办的定点医疗机构，另行扣除保证金的
１０％。
（二）与定点医疗机构协议续签挂钩
年度考核结果与定点医疗机构协议续签挂钩，６０分≤考核得
分＜７０分的，通报批评，限期整改，纳入重点监管对象，整改不到
位的，不再续签医保服务协议；考核得分＜６０分的，暂停医保服务
３个月，限期整改，整改不到位的，不再续签医保服务协议。
（三）与定点医疗机构医保监管等级挂钩
对定点医疗机构实行分级管理，根据年度考核结果，确定定点
医疗机构的监管等级。监管等级分为Ａ级、Ｂ级、Ｃ级、Ｄ级。评
级标准如下：
１．考核得分≥８０分的为Ａ级；
２．７０分≤考核得分＜８０分的为Ｂ级；
３．６０分≤考核得分＜７０分的为Ｃ级；
４．考核得分＜６０分的为Ｄ级。
监管等级为Ａ级的，下一年度按照０．５倍日常监管频度进行
稽核；监管等级为Ｂ级的，按照日常监管频度进行稽核；监管等级
为Ｃ级的，列为重点监管对象，按照１．５倍日常监管频度进行稽
核；监管等级为Ｄ级的，列入飞检对象，实行多频次、多方式监管。
对本办法公布后新纳入的定点医疗机构，统一按照Ｃ级进行
监管。医保服务协议签订满１年后年度考核得分≥７０分的为Ｂ
— 5 —
级；考核得分＜６０分的为Ｄ级。评为Ｂ级后须连续２年考核得分
≥８０分可评为Ａ级。
（四）与定点医疗机构退出机制挂钩
实行定点医疗机构动态退出机制。定点医疗机构连续两年考
核为Ｃ级的，暂停医保服务３个月，按要求进行整改，整改不到位
的，终止或解除医保服务协议；连续两年考核为Ｄ级的，终止或解
除医保服务协议。
第八条 考核年度内因新增等原因履行医保服务协议时间不
满３个月的定点医疗机构，不纳入当年考核，保证金全部予以拨
付；已满３个月未满一年的，正常进行考核。
第九条 定点医疗机构因重大违规被解除协议的，不纳入当
年考核，在协议解除１０个工作日内扣除全部保证金。如有其它因
违规违约需扣除的费用，应在协议解除前将不足部分资金予以追
回。
第三章 附 则
第十条 定点医疗机构对考核结果有异议的，可在考核结果
公布之日起５个工作日内以书面形式申请复核。逾期未提出申请
的，视为认同。
第十一条 本办法由河北省医疗保障局监控稽核中心负责解
释。
第十二条 本办法自２０２０年７月１日实施，有效期２年。
— 6 —
附件：１．河北省省本级定点医疗机构线上考核标准
２．河北省省本级定点医疗机构线下考核标准
３．河北省省本级定点医疗机构管理考核标准
４．河北省省本级定点医疗机构线上考核登记表
５．河北省省本级定点医疗机构线下考核登记表
６．河北省省本级定点医疗机构考核评分登记表
— 7 —
附件
1
河北
省省
本级
定点
医疗
机构
线上
考核
标准
（一）住院医疗机构
项目
和分
值考核
指标
考核
方法
评分
方法
门诊
费
用管
理
(20分
)
4分
门诊
医疗
费用
总额
增长
率
（备注
1）
门诊
医疗
费用
总额
为统
计时
段内
门诊
医疗
费用
汇总
。
增长
率=（本
年度
-上
年度
）/上年度
*100%
最小
值低
优
4分
门诊
人均费
用增
长率
(备注
1）
门诊
人均
费用
=门诊
医疗
费用
/门诊
就诊
人数
。
增长
率=（
本次
门诊
人均
费用
-上次
门诊
人均
费用
）/上次
门诊
人均
费
用*100%
最小
值低
优
4分
门诊
次均
费用
增长
率
(备注
1）
门诊
次均
费用
=门诊
医疗
费用
/门诊
就诊
人次
。
增长
率=（
本次
门诊
次均
费用
-上次
门诊
次均
费用
）/上次
门诊
次均
费
用*100%
最小
值低
优
5分
门诊
检查
检验
费占
比占比
=门诊
检查
检验
费用
/门诊
总医
疗费
用*100%
实际
值中
优
3分
门诊
材料
费占
比占比
=门诊
材料
费用
/门诊
总医
疗费
用*100%
实际
值中
优
— 8 —
项目
和分
值考核
指标
考核
方法
评分
方法
住院
费
用管
理
（45分
）
10分
住院
医疗
费用
总额
增长
率
（备注
1）
住院
医疗
费用
总额
为统
计时
段内
住院
医疗
费用
汇总
。
增长
率=（本
次-上次
）/上次
*100%
最小
值低
优
10分
住院
人均
费用
增长
率
（备注
1）
住院
人均
费用
=住院
医疗
费用
/出院
人数
。
增长
率=（
本次
住院
人均
费用
-上次
住院
人均
费用
）/上次
住院
人均
费
用*100%
最小
值低
优
10分
住院
次均
费用
增长
率
（备注
1）
住院
次均
费用
=住院
医疗
费用
/出院
人次
。
增长
率=（
本次
住院
次均
费用
-上次
住院
次均
费用
）/上次
住院
次均
费
用*100%
最小
值低
优
10分
住院
检查
检验
费占
比占比
=住院
检查
检验
费用
/住院
医疗
费用
*100%
实际
值中
优
5分
住院
材料
费占
比占比
=住院
材料
费用
/住院
医疗
费用
*100%
实际
值中
优
患者
负担
（10分
）
5分
门诊
患者
医保
费用
比例
比例
=门诊
医保
费用
/门诊
医疗
费用
*100%
最大
值高
优
5分
住院
患者
医保
费用
比例
比例
=住院
医保
费用
/住院
医疗
费用
*100%
最大
值高
优
— 9 —
项目
和分
值考核
指标
考核
方法
评分
方法
药品
采购
（5分
）
3分
最高
价采
购占
比占
比=只
以最
高价
采购
药品
种数
/指
定范
围同
通用
名同
规格
药品
种数
*100%
最小
值低
优
2分
价格
过高
品种
占比
占比
=采
购价
格为
平台
最低
价2倍
以上
且价
格20元
以上
采购
药品
种
数/指定
范围
同通
用名
同规
格药
品种
数*100%
最小
值低
优
综合
管理
（10分
）
5分
智能
监控
确认
率确认
率=最终
确认
疑点
总数
/推送
疑点
总数
*100%
最大
值高
优
5分
辅助
治疗
项目
超三
种就
诊
人次
占比
占比
=辅助
治疗
项目
大于
3种的
就诊
人次
/辅助
治疗
总人
次*100%
最小
值低
优
信息
化
管理
（10分
）
5分
病案
首页
上传
比例
比例
=病案
上传
数量
/出院
人次
*100%
最大
值高
优
5分
住院
ICD10
符合
率符合
率=符合
ICD10
标准
的诊
断数
/所有
诊断
数*100%
最大
值高
优
— 10 —
（二）门诊医疗机构
项目
和分
值考核
指标
计算
公式
评分
方法
门诊
费
用管
理
(70分
)
15分
门诊
医疗
费用
总额
增长
率
（备
注1）
门诊
医疗
费用
总额
为统
计时
段内
门诊
医疗
费用
汇总
。
增长
率=（
本次
门诊
医疗
费用
总额
-上
次门
诊医
疗费
用总
额）
/
上次
门诊
医疗
费用
总额
*100%
最小
值低
优
15分
门诊
人均
费用
增长
率
（备
注1）
门诊
人均
费用
=门诊
医疗
费用
/门诊
就诊
人数
。
增长
率=（
本次
门诊
人均
费用
-上
次门
诊人
均费
用）
/上
次门
诊
人均
费用
*100%
最小
值低
优
20分
门诊
次均
费用
增长
率
(备注
1）
门诊
次均
费用
=门诊
医疗
费用
/门诊
就诊
人次
。
增长
率=（
本次
门诊
次均
费用
-上
次门
诊次
均费
用）
/上
次门
诊
次均
费用
*100%
最小
值低
优
10分
门诊
检查
检验
费占
比占比
=门诊
检查
检验
费用
/门诊
总医
疗费
用*100%
实际
值中
优
10分
门诊
材料
费占
比占比
=门诊
材料
费用
/门诊
总医
疗费
用*100%
实际
值中
优
患者
负担
（10分
）
10分
门诊
患者
医保
费用
比例
比例
=门诊
医保
费用
/门诊
医疗
费用
*100%
最大
值高
优
— 11 —
项目
和分
值考核
指标
计算
公式
评分
方法
综合
管理
（10分
）
5分
智能
监控
确认
率确认
率=最终
确认
疑点
总数
/推送
疑点
总数
*100%
最大
值高
优
5分
辅助
治疗
项目
超三
种占
比占
比=辅
助治
疗项
目大
于3种
的就
诊人
次/辅
助治
疗总
人次
*100%
最小
值低
优
信息
化
管理
（10分
）
5分
处方
上传
比例
比例
=处方
上传
数量
/处方
总数
量*100%
最大
值高
优
5分
门诊
ICD10符合
率符合
率=符合
ICD10标准
的诊
断数
/所有
诊断
数*100%
最大
值高
优
备注
：1.增长
率为
同比
增长
率；
截止
上一
年度
末，
纳入
定点
未满
2年的
医疗
机构
不考
核增
长率
指标
。
2.最大
值高
优：指标
实际
值越
高越
好，实际
值最
高的
20％
医疗机
构为
满分
，其他
医疗
机构
得分
＝(该
医疗机
构指
标值
/按实
际值
从大
到
小排
列，
M分位
数对
应的
指标
实际
值)*该
项目满
分值
，M分位
数对
应的
指标
实际
值是指
20%位
置医疗
机构
指标
值。
3.实
际值中
优：
样本
集的
平均
值为
X，以
此作
为标
杆，
对应
分为
该项
满分
。按
实际
值从
小到
大排
列，
左右
两边
的实
际值
离X越接
近得
分越
高，
离平
均值
越远
得分
越低
，医疗
机构
得分
＝（
1-∣
该医
疗机
构指
标值
﹣X∣）
*该项
目满
分值
。
4.最
小值
低优
：指
标实
际值
越低
越好
，实
际值
最低
的20％
医疗
机构
为满
分，其
他医
疗机
构得
分＝(按
实际
值从
小到
大排
列，M分
位数
对
应的
指标
值/该
医疗机
构指
标值
))*该项
目满
分值
，M分位
数对
应的
指标
实际
值是指
20%位
置医疗
机构
指标
值。
— 12 —
附件
2
河北
省省
本级
定点
医疗
机构
线下
考核
标准
项目
和分
值考核
内容
及要
求扣分
标准
基础
管理
(20分
)
4分
医疗保
险管
理规
章制
度、管
理机
制健
全；按
规定
配备
专（兼
）
职医
保管
理人
员，由医
疗机
构1名领
导人
员负
责医
保工
作，（具
有慢
性病
及特
殊病
申报
资格
的还
需配
备专
人负
责）。岗位
职责
明确
。
医保
管理
制度
不健
全、
岗位
职责
不明
确的
，每项
扣1分。
4分
定点
机构
名称
、法
定代
表人
、地
址等
项目
发生
变更
，按
规定
及时
办理
变更
备案
手续
。
相关项
目发
生变
更，未
按规
定及
时办
理变
更备
案手
续的
，每
项扣
1分。
4分
设置
医疗
保险
政策
宣传
栏，
公布
医保
就医
流程
及咨
询投
诉电
话；
按规
定维
护、
使用
国家
统一
的医
保编
码。
考核
内容
中有
一项
未达
要求
的，
每项
扣1分。
4分
建立
健全
医保
网络
信息
管理
机制
，严
格执
行信
息网
络管
理有
关规
定，
真实
、准
确、
及时
上传
参保
人员
医疗
费用
明细
等信
息，
做好
数据
备份
。
因网
络程
序不
健全
，维
护不
到位
，影
响正
常运
行、
结算
的；
未按
规定
及时
上传
费用
明细
等信
息的
，每项
扣1分。
4分
对参
保人
的投
诉举
报，
及时
核实
、处
理，
并配
合医
保管
理部
门核
检核
查。
被参保
人投
诉查
实存
在服
务质
量、服
务态
度等
问题
的，每
例
扣1分；
投诉
举报
查实
存在
医保
违规
问题
的,每例
扣2分。
— 13 —
项目
和分
值考核
内容
及要
求扣分
标准
就医
管理
(30分
)
诊疗
服务
10分
就诊
时对
参保
人进
行身
份识
别，
查验
参保
人身
份证
、医
保凭
证等。
未认真
核对
参保
人就
医相
关证
件，
经查
实冒
名就
医的
。扣
5
分。
建立
健全
就诊
、检
查、
治疗
等登
记制
度；
具有
省本
级门
诊慢
性（
或特
殊）
病资
料受
理和
资格
认定
的医
疗机
构，
需制
定行
之有
效的
门诊
慢性
（或
特殊
）病
管理
制度
和工
作程
序。
未按
规定
建立
就诊
、检
查、
治疗
等登
记制
度或
登记
不全
的；
未建
立门
诊慢
性（
或特
殊）病管
理制
度和
工作
程序
的。每项
扣2分。
遵循
因病
施治
的原
则，
合理
用药
、检
查、
治疗
；严
格执
行开
药量
、检
查、
检验
相关
规定
；严
格按
照执
业许
可证
批准
的诊
疗科
目执
业。
未严
格执
行处
方管
理规
定执
行开
药量
、检查
、检验
规定
，用
药、检查
、治疗
与医
嘱不
符的
；提供
过度
医疗
的；搭车
开药
、
检查
、治疗
的；超出
执业
许可
证批
准的
诊疗
科目
执业
的。每
项扣
2分。
住院
病情
需要
使用
医保
目录
外药
品或
诊疗
项目
的，
应书
面告
知参
保人
，严格
执行
自费
项目
知情
同意
签字
制度
。未严
格执
行自
费项
目知
情同
意签
字制
度的
。每
例扣
2分。
严格
按规
定书
写医
疗文
书；
提供
的票
据、
费用
清单
、处
方、
医嘱
做到
与病
历记
载相
符；
在执
行门
诊慢
性（
或特
殊）
病资
格评
审过
程中
，严
格执
行认
定程
序、
标准
，严
禁发
生徇
私舞
弊、
伪造
病历
等行
为。
未按
规定
及时
、规范
书写
医疗
文书
的；病历
、处方
等无
本机
构医
保医
师签
名的
；随
意涂
改病
历、
处方
的；
提供
的票
据、
费用清
单、
处方
、医
嘱与
病历
记载
不一
致的
，每例
扣2分
。
未严
格执
行门
诊慢
性（
或特
殊）病资
格评
审认
定程
序、标准
的或
徇私
舞弊
、伪
造病
历的
；伪
造医
疗文
书、
虚构
票据
的。
每例
扣5分。
住院
管理
10分
严格
掌握
住院
指征
；严
格执
行临
床诊
疗技
术常
规。
未严
格掌
握住
院指
征，
将符
合出
院条
件的
参保
人滞
留在
院；
分解
住院
的；
降低
住院
标准
的。
每项
扣2分。
接诊
意外
伤害
的参
保人
员时
，须
如实
及时
完整
记录
致伤
原因
和意
外受
伤的
情形
。未如
实准
确记
录致
伤原
因或
意外
受伤
情形
的，
每例
扣2分
— 14 —
项目
和分
值考核
内容
及要
求扣分
标准
服务
质量
10分
为符
合条
件的
参保
人提
供诊
疗服
务；
不得
拒收
、推
诿病
人；
住院
期间
不得
要求
患者
到门
诊缴
费或
药店
购药
；不
得要
求住
院参
保人
员外
购医
保目
录内
药品
。
拒绝为
符合
条件
的参
保人
提供诊
疗服
务的
；拒
收、推
诿病
人
的；要
求未
达到
出院
标准
的参
保人
出院
的；住
院期
间要
求住
院患
者到
门诊
缴费
或药
店购药
的。
每项
扣2分。
费用
结算
管理
(25分
)
4分
严格执
行国
家、省
药品、耗
材价
格政
策和
诊疗
项目
收费
规定
；
严格
执行
4+7招
采价
格；
备案
采购
的药
品金
额占
比在
规定
范
围内
；不得
超标
准收
费、
分解
收费
、重
复收
费。
未严格
执行
国家、省
药品、耗
材价
格政
策和
诊疗
项目
收费
规
定的；不
执行
4+7招
采价
格的
；每
年度
备案
采购
的药
品金
额
占比
不符
合规
定范
围；超标
准收
费、分解
收费
及重
复收
费的
。
每项
扣1分。
6分
药品
目录
库、
诊疗
目录
库对
照规
范；
严格
执行
医保
目录
结算
规定
。
药品目
录库、诊
疗目
录库
对照
混乱
的；将
非基
本医
疗保
险支
付范
围的
费用
列入
基本
医保
基金
支付
或不
按规
定结
算费
用
的。
每项
扣2分。
6分
对查
实的
违规
费用
，医
疗机
构应
在规
定时
间内
缴清
应退
回医
疗保
障基
金。
不能
在规
定时
间内
缴清
应退
回医
疗保
障基
金的
。每次
扣3分
。
4分
不得
采取
不正
当手
段诱
导参
保人
员医
疗消
费；
不得
串通
参保
人兑
换现
金骗
取医
疗保
障基
金。
以减
免自
负费
用等
不正
当手
段诱
导参
保人
员住
院的
；采用
返
还现金、礼
券、赠
品从
事商
业广
告等
促销
手段
诱导
医疗
消费
的；串通
参保
人兑
换现
金骗
取医
疗保
障基
金的
。每
项扣
1分
。
5分
按规
定向
参保
人提
供有
效、
真实
、完
整的
病历
、处
方、
费用
结算
单、
票据
等相
关材
料。
未按规
定向
参保
人提
供费
用结
算单
、票
据等
相关
材料
的，每
项扣
1分
；医疗
费票
据内
容不
真实
、不完
整的
。每
项扣
2分
。
— 15 —
项目
和分
值考核
内容
及要
求扣分
标准
医护
人员
管理
(10分
)
5分
严格
执行
医护
人员
有关
管理
规定
，做
好人
员培
训、
教育
等日
常管
理工
作。
主要
人员
签订
1年
以上
劳动
合同
且劳
动合
同在
有效
期内
，按
时足
额缴
纳职
工医
疗保
险、
养老
保险
等社
会保
险费
。
未按
要求
做好
从业
人员
培训
及日
常管
理工
作的
；从业
人员
违
反医保
规定
的；未
按规
定与
主要
人员
签订
1年
以上
劳动
合同
或劳
动合
同不
在有
效期
内，
未按
时足
额缴
纳职
工医
疗保
险、
养老
保险
等社
会保
险费
的。
每项
扣1分。
5分
按规
定做
好本
机构
医师
、护
士等
从业
人员
信息
管理
工作
；医
师、
护士
执业
地点
变更
应及
时做
好变
更手
续；
医护
人员
配备
持续
符合
规定
并按
资格
证件
执业
。
未按
规定
做好
本机
构医
师、
护士
等从
业人
员信
息管
理工
作；
未及
时办
理变
更手
续的
；医
护人
员配
备不
符合
规定
标准
的；
医护人
员超
范围
执业
的；每项
扣1分。本
单位
医保
医师被
暂
停医
保处
方权
的，
每人
次扣
1分
。
财务
及
药品
管理
(15分
)
5分
建立
系统
的药
品进
销存
管理
制度
和会
计核
算制
度；
药品
采购
供应
制度
；药
品安
全管
理制
。
未建
立系
统的
药品
进销
存管
理制
度和
会计
核算
制度
的；未建
立药品
采购
供应
制度
；未
建立
药品
安全
管理
制度
。每
项扣
2
分。
5分
使用
会计
电算
化、
建立
系统
完整
的会
计账
簿，
确保
会计
资料
真实
、完
整、
有效
；按
规定
保管
会计
档案
。
伪造、变
造会
计核
算相
关资
料的
，扣
5分；隐
匿或
故意
销毁
依法
应当
保存
的会
计核
算相
关资
料的
，扣
5分。
5分
按相
关规
定采
购和
管理
药品
、医
疗耗
材，
建立
按月
盘点
和对
账制
度，
做到
账账
、账
表、
账单
和账
实相
符。
药品
、医
用材
料不
按期
进行
盘点
对账
的；
盘点
帐实
不符
的；
或进、销
、存
不相
符的。扣
3分
；药
品、医
用材
料采
购无
凭
证或
采购
凭证
与相
关医
药经
销商
出具
的销
售凭
证不
符的
。扣
5分。
合计
备注
：线下
考核
项扣
分各对
应栏
目分
值扣
完为
止。
— 16 —
附件
3
河北
省省
本级
定点
医疗
机构
管理
考核
标准
项目
和分
值考核
内容
及要
求扣分
标准
日常
疑点
反馈
管理
定点
医疗
机构
应按
照规
定时
间、
规定
要求
进行
疑点
反馈
的；
应积
极处
理疑
点问
题的
。
不按规
定进
行疑
点反
馈的，每
次扣
2分
，不
积极
处理
疑点
问
题的
，每
次扣
5分。
异常
指标
制度
管理
严格
执行
费用
指标
异常
增长
预警
提醒
制度
，按要
求提
交分
析
报告
、接
受约
谈等
。
因费用
指标
存在
问题
不按
期限
提交
分析
报告
的，每
次扣
2分
；
未按
期限
规定
接受
约谈
的，
每次
扣5分。
医保
政策
及协
议管
理遵守
医疗
保障
有关
政策
规定
及服务
协议
约定
。
违反
医疗
保障
有关
政策
规定
或服务
协议
约定
，但
线上
及线
下
考核中
没有
具体
评分
标准
的，每
项扣
5分；情
节较
重的
每项
扣10分，
情节
严重
的每项
扣20分。
备注
：上述
考核
根据
违规
次数
、项
目扣
分，
不设
置上
限，
扣分
从年
度考
核总
分中
直接
进行
扣除
，不
折算
。
— 17 —
附件 4
河北省省本级定点医疗机构线上考核登记表医疗机构代码： 医疗机构名称：
（一）住院医疗机构
项目和分值 考核指标 扣分分值
门诊
费用
管理
(20 分)
4 分 门诊医疗费用总额增长率
4 分 门诊人均费用增长率
4 分 门诊次均费用增长率
5 分 门诊检查检验费占比
3 分 门诊材料费占比
住院
费用
管理
(45 分)
10 分 住院医疗费用总额增长率
10 分 住院人均费用增长率
10 分 住院次均费用增长率
10 分 住院检查检验费占比
5 分 住院材料费占比
患者
负担
(10 分)
5 分 门诊患者医保费用比例
5 分 住院患者医保费用比例
药品
采购
(5 分)
3 分 最高价采购占比
2 分 价格过高品种占比
综合
管理
(10 分)
5 分 智能监控确认率
5 分 辅助治疗项目超三种就诊人次占比
信息化
管理
(10 分)
5 分 病案首页上传比例
5 分 住院 ICD10 符合率
合计 100 分
— 18 —
（二）门诊医疗机构
项目和分值 考核指标 扣分分值
门诊
费用
管理
（70 分）
15 分 门诊医疗费用总额增长率
15 分 门诊人均费用增长率
20 分 门诊次均费用增长率
10 分 门诊检查检验费占比
10 分 门诊材料费占比
患者
负担
（10 分）
10 分 门诊患者医保费用比例
综合
管理
（10 分）
5 分 智能监控确认率
5 分 辅助治疗项目超三种占比
信息化
管理
（10 分）
5 分 处方上传比例
5 分 门诊 ICD10 符合率
合计 100 分
— 19 —
附件 5
河北省省本级定点医疗机构线下考核登记表医疗机构代码： 医疗机构名称：
项目和分值 扣分标准 扣分项目扣分
分值
基础
管理
（20 分）
4 分 医保管理制度不健全、岗位职责不明确的。扣 1 分。
4 分相关项目发生变更，未按规定及时办理变更备案手续
的。扣 1 分。
4 分 考核内容中有一项未达要求的，扣 1 分。
4 分
因网络程序不健全，维护不到位，影响正常运行、结
算的；未按规定及时上传费用明细等信息的。每项扣
1分。
4 分
被参保人投诉查实存在服务质量、服务态度等问题
的，每例扣 1 分；投诉举报查实存在医保违规问题的。
每例扣 2 分。
就医
管理
（30 分）
10分
未认真核对参保人就医相关证件，经查实冒名就医
的。扣 5 分。
未按规定建立就诊、检查、治疗等登记制度或登记不
全的；未建立门诊慢性（或特殊）病管理制度和工作
程序的。每项扣 2 分。
未严格执行处方管理规定执行开药量、检查、检验规
定，用药、检查、治疗与医嘱不符的；提供过度医疗
的；搭车开药、检查、治疗的；超出执业许可证批准
的诊疗科目执业的。每项扣 2 分。
未严格执行自费项目知情同意签字制度的，扣 2 分。
未按规定及时、规范书写医疗文书的；病历、处方等
无本机构医保医师签名的；随意涂改病历、处方的，
提供的票据、费用清单、处方、医嘱与病历记载不一
致的，扣 2 分；；未严格执行门诊慢性（或特殊）病
资格评审认定程序、标准的或徇私舞弊、伪造病历的；
伪造医疗文书、虚构票据的。每例扣 5 分。
— 20 —
项目和分值 扣分标准 扣分项目扣分
分值
就医
管理
（30 分）
10分未严格掌握住院指征，将符合出院条件的参保人滞留
在院；分解住院的；降低住院标准的。每项扣 2 分。
10分
接诊意外伤害的参保人员时，未如实准确记录致伤原
因或意外受伤情形的，扣 2 分。
拒绝为符合条件的参保人提供诊疗服务的；拒收、推
诿病人的；要求未达到出院标准的参保人出院的；住
院期间要求住院患者到门诊缴费或药店购药的。每项
扣 2 分。
费用
结算
管理
（25 分）
4 分
未严格执行国家、省药品、耗材价格政策和诊疗项目
收费规定的；不执行 4+7 招采价格的；每年度备案采
购的药品金额占比不符合规定范围；超标准收费、分
解收费及重复收费的。每项扣 1 分。
6 分
药品目录库、诊疗目录库对照混乱的；将非基本医疗
保险支付范围的费用列入基本医保基金支付或不按
规定结算费用的。每项扣 2 分。
6 分不能在规定时间内缴清应退回医疗保障基金的。每次
扣 3 分。
4 分
以减免自负费用等不正当手段诱导参保人员住院的；
采用返还现金、礼券、赠品从事商业广告等促销手段
诱导医疗消费的；串通参保人兑换现金骗取医疗保障
基金的。每项扣 1 分。
5 分
未按规定向参保人提供费用结算单、票据等相关材料
的，每例扣 1 分；医疗费票据内容不真实、不完整的。
每例扣 2 分。
— 21 —
项目和分值 扣分标准 扣分项目扣分
分值
医护
人员
管理
（10 分）
5 分
未按要求做好从业人员培训及日常管理工作的，从业
人员违反医保规定的，未按规定与主要人员签订 1年
以上劳动合同或劳动合同不在有效期内，未按时足额
缴纳职工医疗保险、养老保险等社会保险费的。每项
扣 1 分。
5 分
未按规定做好本机构医师、护士等从业人员信息管理
工作，未及时办理变更手续的，医护人员配备不符合
规定标准的，医护人员超范围执业的。每项扣 1分。
本单位医保医师被暂停医保处方权的，每人次扣 1
分。
财务及
药品
管理
（15 分）
5 分
未建立系统的药品进销存管理制度和会计核算制度
的；未建立药品采购供应制度；未建立药品安全管理
制度。每项扣 2 分。
5 分
伪造、变造会计核算相关资料的，扣 5分；隐匿或故
意销毁依法应当保存的会计核算相关资料的。扣 5
分。
5 分
药品、医用材料不按期进行盘点对账的；盘点帐实不
符的；或进、销、存不相符的。扣 3 分；药品、医用
材料采购无凭证或采购凭证与相关医药经销商出具
的销售凭证不符的。扣 5 分。
合计 100 分
考核人员签字
— 22 —
附件 6
河北省省本级定点医疗机构考核评分登记表医疗机构代码： 医疗机构名称：
项目 分值
线上考核扣分（线上扣分*70%）
线下考核扣分（线下扣分*30%）
管理考核扣分
总扣分
该医疗机构总得分（100-总扣分）
备注：管理考核根据实际扣分，不设置上限，不折算。
— 23 —
河北省省本级医疗保障定点零售药店考核管理办法（试行）
第一章 总 则
第一条 为进一步加强河北省省本级定点零售药店服务与管
理，提高医疗保障监管水平，规范医疗保障服务行为，切实维护参
保人的合法权益，提高医保基金使用效率，根据《河北省医疗保障
基金监管办法》《河北省省本级职工医疗保险定点医药机构医疗费
用结算办法》及协议管理有关规定，结合工作实际，制定本办法。
第二条 本办法所称河北省省本级医疗保障定点零售药店
（以下简称“定点零售药店”），是指与河北省医疗保障局监控稽核
中心（以下简称“监控稽核中心”）签订服务协议，为省本级参保人
员提供医疗保障服务的零售药店。
第三条 河北省医疗保障局行政部门负责定点零售药店考核
的指导和监督。监控稽核中心负责定点零售药店考核的组织和实
施。
第二章 考核管理
第四条 定点零售药店考核按自然年度进行。年度考核原则
上应在次年３月底前结束。
第五条 定点零售药店考核的主要内容为执行医疗保障政
策、履行医疗保障服务协议、服务质量等情况。考核依据数据分析
— 24 —
及日常检查结果进行评分。
第六条 定点零售药店考核满分为１００分，按考核标准进行
扣分，扣完为止。定点零售药店考核得分＝１００－总扣分。按照
《河北省省本级定点零售药店考核标准》（附件１）据实扣分，并根
据扣分情况，填写《河北省省本级定点零售药店考核登记表》（附件
２）。
第七条 年度考核结果与定点零售药店预留保证金扣拨、医
保服务协议续签、监管等级分类、退出机制相挂钩。
（一）与拨付预留保证金挂钩
按照医疗保障服务协议扣除违规及不合理费用后，以应付基
金金额的５％预留医疗服务质量保证金（以下简称保证金），剩余
费用按自然月结算。年度清算时，根据年度考核结果，确定保证金
拨付金额。按照考核标准，考核得分≥９０分的，返还全部保证金；
８０分≤考核得分＜９０分的，扣除保证金的２０％；７０分≤考核得分
＜８０分的，扣除保证金的４０％；６０分≤考核得分＜７０分的，扣除
保证金的６０％；考核得分＜６０分的，扣除全部保证金。
考核年度被挂牌督办的定点零售药店，另行扣除保证金的
１０％。
（二）与定点零售药店协议续签挂钩
年度考核结果与定点零售药店协议续签挂钩，６０分≤考核得
分＜７０分的，通报批评，限期整改，纳入重点稽核对象，整改不到
位的，不再续签医保服务协议；考核得分＜６０分的，暂停医保服务
— 25 —
３个月，限期整改，整改不到位的，不再续签医保服务协议。
（三）与定点零售药店监管等级挂钩
对定点零售药店实行分级管理，根据年度考核结果，确定定点
零售药店的监管等级。监管等级分为Ａ级、Ｂ级、Ｃ级、Ｄ级。评
级标准如下：
１．考核得分≥８０分的为Ａ级；
２．７０分≤考核得分＜８０分的为Ｂ级；
３．６０分≤考核得分＜７０分的为Ｃ级；
４．考核得分＜６０分的为Ｄ级。
监管等级为Ａ级的，下一年度按照０．５倍日常监管频度进行
稽核；监管等级为Ｂ级的，按照日常监管频度进行稽核；监管等级
为Ｃ级的，列为重点监管对象，按照１．５倍日常监管频度进行稽
核；监管等级为Ｄ级的，列入飞检对象，实行多频次、多方式监管。
对本办法公布后新纳入的定点零售药店，统一按照Ｃ级进行
监管。医保服务协议签订满１年后年度考核得分≥７０分的为Ｂ
级；考核得分＜６０分的为Ｄ级。评为Ｂ级后须连续２年考核得分
≥８０分可评为Ａ级。
（四）与定点零售药店退出机制挂钩
实行定点零售药店动态退出机制。定点零售药店连续两年考
核评为Ｃ级，暂停医保服务３个月，并按要求进行整改，整改不到
位的，终止或解除医保服务协议；连续两年考核为Ｄ级的，终止或
解除医保服务协议。
— 26 —
第八条 考核年度内因新增等原因履行医保服务协议时间不
满３个月的定点零售药店，不纳入当年考核，保证金全部予以拨
付；已满３个月未满一年的，正常进行考核。
第九条 定点零售药店因重大违规被解除协议的，不纳入当
年考核，在协议解除１０个工作日内扣除全部保证金。如有其它因
违规违约需扣除的费用，应在协议解除前将不足部分资金予以追
回。
第三章 附 则
第十条 定点零售药店对考核结果有异议的，可在考核结果
公布之日起５个工作日内以书面形式申请复核。逾期未提出申请
的，视为认同。
第十一条 本办法由河北省医疗保障局监控稽核中心负责解
释。
第十二条 本办法自２０２０年７月１日实施，有效期２年。
附件：１．河北省省本级定点零售药店考核标准
２．河北省省本级定点零售药店考核登记表
— 27 —
附件 1
河北省省本级定点零售药店考核标准
项目和分值 考核内容及要求 扣分标准
基础
管理
（20 分）
1 分
医疗保险管理规章制度、管理机制
健全，措施到位，按规定配备专
（兼）职医疗保险管理人员，岗位
职责明确。
医保管理制度不健全、不按规定配备
专（兼）职医疗保险管理人员的，岗
位职责不明确的，扣 1 分。
5 分
定点机构名称、法定代表人、地址
等项目发生变更，或因机构转让、
重组、合并、分立、解散等原因导
致经营主体发生变化等，按规定及
时办理变更手续。
定点机构名称、地址等项目发生变更，
未按规定及时办理变更手续的，扣 2
分；因机构转让、重组、合并、分立、
解散等原因导致经营主体发生变化，
未按规定办理变更手续的，扣 5 分。
10 分《药品经营许可证》、《营业执照》
等证照合规、有效。
因违规被吊销《药品经营许可证》或
《营业执照》的，扣 10 分；相关证照
过期失效的，扣 2 分。
2 分
建立健全医保网络信息管理机制，
严格执行信息网络管理有关规定，
及时上传参保人员购药等信息，确
保信息真实、准确、完整。
因网络程序不健全，维护不到位，影
响正常运行、结算的；未按规定及时
上传购药明细等信息的；上传数据不
真实、不完整的。每项扣 1 分。
2 分对参保人的投诉举报，及时配合核
实。
对参保人的投诉举报，不及时配合核
实检查或投诉举报违规问题经查实
的，扣 2 分。
— 28 —
项目和分值 考核内容及要求 扣分标准
经营
管理
（30 分）
3 分将定点零售药店管理宣传牌悬挂
在明显位置。
未悬挂定点零售药店管理规范宣传牌
的，扣 3分；悬挂位置不明显的，扣 1
分。
4 分
不得摆放、销售、赠送、换购化妆
品、食品、家用器材、工艺美术等
与医疗保障政策规定无关的生活
用品及与治疗保健、辅助治疗无关
的消字号商品。
摆放、销售、赠送、换购化妆品、食
品、家用器材、工艺美术等及违反医
疗保障政策规定的生活用品及与治疗
保健、辅助治疗无关的消字号商品的，
扣 4 分。
5 分积极配合医疗保障部门监督检查；
按时提供相关检查资料。
拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开
展必要监督检查的，扣 5 分。
5 分
经营场所独立设置；不得为非定点
零售药店或其他机构提供医保代
刷卡服务；不得开设店中店。
非独立设置；为非定点零售药店或其
他机构提供医保代刷卡服务的，扣 5
分。
5 分不得为参保人虚开发票或提供虚
假发票的。
伪造虚假凭证或串通参保人兑换现金
骗取医保基金的，扣 5 分。
5 分不得采取不正当手段诱导参保人
员消费。
采用返还现金、礼券、赠品从事商业
广告等促销手段诱导消费的， 发现一
项扣 1 分。
3 分不得出售假冒、伪劣、过期、失效
药品。
出售假冒、伪劣、过期、失效药品的，
扣 3 分。
— 29 —
项目和分值 考核内容及要求 扣分标准
结算
费用
管理
（25 分）
5 分 药品价格合理；不得串换收费。串换收费的，药品价格明显高于其他
定点零售店 20%的，发现 1次扣 2 分。
5 分
不得为参保人购买营养保健品、化
妆品、生活用品等非医疗相关物品
提供医保结算服务。
为参保人购买营养保健品、化妆品、
生活用品等非医疗物品提供医保结算
服务的，发现一次扣 2 分。
5 分
对查实的违规费用，零售药店应在
规定时间内缴清应退回医疗保障
基金的。
不能在规定时间内缴清应退回医疗保
障基金的，扣 5 分。
5 分不得串通参保人兑换现金骗取医
保基金。
以划卡后退付现金等手段套取医疗保
障基金或为个人骗取医保基金提供便
利条件的，扣 5 分。
5 分
按规定向参保人提供有效、真实、
完整的收费票据及医保结算单等
相关材料。
未按规定向参保人提供结算票据等相
关材料的，发现一次扣 1 分；医保结
算票据与实际购药不一致的，发现一
次扣 2 分。
从业
人员
管理
（10 分）
5 分
做好药店从业人员培训、教育等日
常管理工作；从业人员具有相应资
质；严禁挂证。
未按要求做好从业人员培训及日常管
理工作的，从业人员无证上岗的，挂
证的，每项扣 1 分。
5 分执业药师执业地点变更应及时做
好变更手续。未及时办理变更手续的，每次扣 1 分。
— 30 —
项目和分值 考核内容及要求 扣分标准
财务及
药品
管理
（10 分）
3 分
使用会计电算化、建立系统完整的
会计账簿，确保会计资料真实、完
整、有效；按规定保管会计档案。
财务账目、销售凭证、采购资料不完
整的，每项扣 3 分。
4 分
按相关规定建立健全药品进销存
台账，建立按月盘点和对账制度，
做到账账相符、账实相符。
药品不按期进行盘点对账的，盘点帐
实不符的，进、销、存不相符的，每
项扣 1 分；药品采购无凭证或采购凭
证与相关医药经销商出具的销售凭证
不符的，扣 4 分。
3 分落实处方审核、签字、保管相关规
定；处方药销售符合要求。
未落实处方审核、签字、保管相关规
定的；处方药销售不符合要求的，每
项扣 3 分。
数据
管理
（5 分）
5 分进销存系统应与医保系统实时对
接；药品费用同比增长率合理。
进销存系统未实时与医保系统对接
的，扣 2 分；药品费用同比增长率异
常，且无合理解释的，扣 3 分。
其他
考核其他扣分事项。（注 2 注 3 注 4） 按实际违规情况扣分。
合计
备注：1.一般考核项扣分各对应栏目分值扣完为止。其他考核（备注 2、3、4）根据违规次数、
事项据实扣分，不设置上限。一般考核扣分与其他考核扣分相加为扣分总分，如扣分总
分超出 100，按 100 分计。
2.不按规定进行疑点反馈的，每次扣 2 分，不积极处理疑点问题的，每次扣 5 分。
3.在考核年度内，因医保管理存在问题不按期限提交分析报告的，每次扣 2 分；未按期限
规定接受约谈的，每次扣 5 分。
4.违反医疗保障有关政策规定或服务协议约定，但本表中没有具体评分标准的，每项扣 5
分；情节较重的扣 10 分，情节严重的扣 20 分。
— 31 —
附件 2
河北省省本级定点零售药店考核登记表
零售药店代码： 零售药店名称：
项目和分值 扣分标准 扣分项目 扣分分值
基础
管理
（20 分）
1分
医保管理制度不健全、不按规定配备
专（兼）职医疗保险管理人员的，岗
位职责不明确的，每项扣 1 分。
5分
定点机构名称、地址等项目发生变更，
未按规定及时办理变更手续的，扣 2
分；因机构转让、重组、合并、分立、
解散等原因导致经营主体发生变化，
未按规定办理变更手续的，扣 5 分。
10 分
因违规被吊销《药品经营许可证》或
《营业执照》的，扣 10 分；相关证照
过期失效的，扣 2 分。
2分
因网络程序不健全，维护不到位，影
响正常运行、结算的；未按规定及时
上传购药明细等信息的；上传数据不
真实、不完整的，每项扣 1 分。
2分
对参保人的投诉举报，不及时配合核
实检查；或投诉举报违规问题经查实
的，扣 2 分。
— 32 —
项目和分值 扣分标准 扣分项目 扣分分值
经营
管理
（30 分）
3分
未悬挂定点零售药店管理规范宣传牌
的，扣 3 分；悬挂位置不明显的，扣
1 分。
4分
摆放、销售、赠送、换购化妆品、食
品、家用器材、工艺美术等及违反医
疗保障政策规定的生活用品及与治疗
保健、辅助治疗无关的消字号商品的，
扣 4 分。
5分拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开
展必要监督检查的，扣 5 分。
5分
非独立设置；为非定点零售药店或其
他机构提供医保代刷卡服务的，扣 5
分。
5分伪造虚假凭证或串通参保人兑换现金
骗取医保基金的，扣 5 分。
5分
采用返还现金、礼券、赠品从事商业
广告等促销手段诱导消费的，发现一
项扣 1 分。
3分出售假冒、伪劣、过期、失效药品的，
扣 3 分。
— 33 —
项目和分值 扣分标准 扣分项目 扣分分值
结算
费用
管理
（25 分）
5分串换收费的，药品价格明显高于其他
定点零售店 20%的，发现 1 次扣 2 分。
5分
为参保人购买营养保健品、化妆品、
生活用品等非医疗物品提供医保结算
服务的，发现一次扣 2 分。
5分不能在规定时间内缴清应退回医疗保
障基金的，扣 5 分。
5分
以划卡后退付现金等手段套取医疗保
障基金或为个人骗取医保基金提供便
利条件的，扣 5 分。
5分
未按规定向参保人提供结算票据等相
关材料的，发现一次扣 1 分；医保结
算票据与实际购药不一致的，发现一
次扣 2 分。
从业
人员
管理
（10 分）
5分
未按要求做好从业人员培训及日常管
理工作的，从业人员无证上岗的，挂
证的，每项扣 1 分。
5分 未及时办理变更手续的，每次扣 1 分。
— 34 —
项目和分值 扣分标准 扣分项目 扣分分值
财务及
药品
管理
（10 分）
3分财务账目、销售凭证、采购资料不完
整的，每项扣 3 分。
4分
药品不按期进行盘点对账的，盘点帐
实不符的，进、销、存不相符的，每
项扣 1 分；药品采购无凭证或采购凭
证与相关医药经销商出具的销售凭证
不符的，扣 4 分。
3分
未落实处方审核、签字、保管相关规
定的；处方药销售不符合要求的，每
项扣 3 分。
数据
管理
（5分）
5分
进销存系统未实时与医保系统对接
的；扣 2 分；药品费用同比增长率异
常，且无合理解释的，扣 3 分。
其他
扣分按实际违规情况扣分。
合计
考核人员签字 考核得分
— 35 —
河北省省本级医疗保障医师考核管理办法（试行）
第一章 总 则
第一条 为加强河北省省本级医疗保障医师服务与管理，提
高医疗保障监管水平，规范医疗保障医师服务行为，切实保障参保
人合法权益，提高医保基金使用效率，根据《中华人民共和国执业
医师法》《河北省医疗保障基金监管办法》及医疗保障协议管理有
关规定，结合工作实际，制定本办法。
第二条 本办法所称河北省省本级医疗保障医师（以下简称
“医保医师”）是指纳入省本级医疗保障管理，依法注册在定点医疗
机构为参保人提供医疗服务的执业医师、执业助理医师。
第三条 河北省医疗保障局行政部门负责医保医师考核的监
督和指导。河北省医疗保障局监控稽核中心（以下简称“监控稽核
中心”）负责医保医师考核的组织和实施。
第二章 职责与信息
第四条 医保医师应熟悉并遵守医保相关政策及管理规定，
严格执行各项医疗工作制度，自觉遵守医疗保障定点医疗机构服
务协议有关约定，履行以下职责：
（一）遵循因病施治原则，依据相关疾病诊疗规范、用药指南及
临床路径合理检查、合理治疗、合理用药，为参保人提供优质、安
— 36 —
全、便捷的医疗服务；
（二）优先选用国家和省医保目录内药品、耗材、诊疗项目，优
先选用集中采购目录内药品、耗材；严格执行国家和省医保目录内
药品、耗材、诊疗项目的支付范围和支付标准；
（三）核验参保人医疗保障身份凭证；
（四）规范书写医疗文书，确保诊疗记录真实、准确、完整；
（五）严格入出院标准，不得推诿、拒收参保人；
（六）严格执行门诊慢性（特殊）病资格评审认定程序及标准；
（七）落实首诊负责制及分级诊疗制度；
（八）向参保人宣传医疗保障政策和管理规定，切实履行告知
义务；
（九）其他应承担的职责。
第五条 定点医疗机构应加强医保医师信息管理，及时将本
机构医保医师相关信息上传至医保医师管理系统。医保医师信息
发生变更的，应自变更之日起７个工作日内上传。
第六条 医保医师被卫生健康部门暂停执业或注销、吊销执
业证书的，定点医疗机构应在７个工作日内报监控稽核中心。医
保医师被暂停执业或注销、吊销执业证书的，发生诊疗服务费用
的，医保基金不予支付。
第三章 管理与考核
第七条 定点医疗机构负责本机构医保医师的内部管理工
作，承担本机构医保医师医疗保障政策业务培训和内部考核等职
— 37 —
责。
第八条 定点医疗机构应加强对本机构医保医师执业行为的
管理，按照《河北省省本级医疗保障医师考核标准》（见附件）开展
自查自纠；医保医师内部管理情况纳入定点医疗机构年度考核管
理。
第九条 监控稽核中心通过日常管理、智能监控、专项检查、
投诉举报等途径，按照《河北省省本级医疗保障医师考核标准》（见
附件）对医保医师执行医保政策、履行医保服务协议、服务质量等
情况进行全面考核。
第十条 医保医师考核按自然年度进行，实行扣分制。根据
考核结果给予以下处理：
累计扣分１－２分的，警告、限期整改；
累计扣分３－５分的，约谈、限期整改；
累计扣分６－１０分的，暂停医保处方权３个月；
累计扣分１１－２０分的，暂停医保处方权６个月；
累计扣分２１分及以上的，视情节严重程度，暂停医保处方权
１－５年。
按照《河北省省本级医疗保障医师考核标准》（见附件）进行扣
分，多次检查发现同样问题的，扣分累加计算。
医保医师变更执业地点的，同一考核年度内扣分累计计算。
第十一条 医保医师恢复医保处方权１年内被再次暂停的，
暂停期再延长１年。
— 38 —
第十二条 对医保医师的违规和处理结果，监控稽核中心书
面通知其所在定点医疗机构或在河北省医疗保障局官方网站予以
公布。
第十三条 建立医保医师诚信机制，将医保医师的违规和处
理结果等情况记入诚信档案，一个考核年度内严重违规（一次性扣
１０分的）或其他违规３项以上的列入“重点监控名单”，实行重点
跟踪管理。
第十四条 医保医师违反执业医师管理规定的，报河北省医
疗保障局行政部门移送卫生健康部门处理。
对于骗取套取医保基金的，追回基金并报河北省医疗保障局
行政部门予以行政处罚；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。
第四章 附 则
第十五条 为参保人提供医疗保障服务的医学技术人员、药
剂人员、护理人员等医务工作者，根据医保管理工作需要，参照本
办法进行管理。
第十六条 本办法由河北省医疗保障局监控稽核中心负责解
释。
第十七条 本办法自２０２０年７月１日施行，有效期２年。
附件：河北省省本级医疗保障医师考核标准
— 39 —
附件
河北省省本级医疗保障医师考核标准
一、出现下列情形一项扣１０分
１．不配合检查、阻挠调查、隐瞒藏匿或恶意销毁相关材料的；
２．以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员利益的；
３．被卫生健康行政部门吊销医师、助理医师执业证书，或被注
销注册、收回执业证书的；
４．故意曲解医疗保险政策和业务管理规定，挑唆参保人上访，
造成恶劣影响的；
５．未根据病情诊治需要，存在过度或超范围使用药品、耗材、
诊疗项目等违规诊疗行为，且存在主观故意或不按要求限期改正
的；
６．为参保人提供虚假医疗证明材料，或通过虚假住院、伪造篡
改医疗文书、串通他人虚开诊疗票据等方式，套取或骗取医疗保障
基金的；
７．其他严重违反医疗保障政策规定，危害参保人员利益或造
成医疗保障基金重大损失的行为。
二、出现下列情形一项扣５分
１．医疗费用指标异常被挂牌督办的；
２．有搭车开药、搭车检查等违规行为的；
３．手术等高值耗材在病例中条码不全的；
— 40 —
４．降低住院标准或为挂床住院提供便利的；
５．规避使用集中采购目录内药品、耗材的；在有可选择情况
下，选择使用最高采购价药品、耗材或选择使用超最低采购价２倍
以上药品、耗材的；
６．将医疗保障支付范围内药品、耗材、诊疗项目费用转嫁给参
保人，增加患者负担的；
７．未认真核验参保人医疗保障身份凭证，造成被他人冒名顶
替就医的；
８．未按物价规定标准收费，且存在主观故意或未按要求限期
改正的；
９．未经患者或家属同意，使用高值耗材、自费药品进行特殊检
查或治疗的；
１０．将非参保人的医疗费用纳入医保支付范围，或者通过串换
药品、耗材、诊疗项目等手段将非医保支付范围的医疗费用纳入医
保支付的；
１１．其他违反医疗保障政策规定，危害参保人员利益或造成医
疗保障基金较大损失的行为。
三、出现下列情形一项扣２分
１．未按物价规定标准收费的；
２．存在分解收费、重复检查，或分解住院的；
３．医疗服务态度差，对医保政策解释不准确等情况导致参保
人员投诉的；
— 41 —
４．引导参保人到指定药店购买相关药品、耗材的；
５．在有选择的情况下，选择价格相对较高的药品、耗材的；
６．超出执业范围、执业地点为参保人提供诊疗服务的；或将本
人执业医师证书挂靠、转借其他医疗机构使用的；
７．未根据病情诊治需要，过度或超范围使用药品、耗材、诊疗
项目导致费用增加的；
８．不执行首诊负责制，拒绝、推诿收治参保人，以各种借口使
参保人员提前或延迟出院的；
９．违反规定，为非医保医师签名或开具医保处方、检查检验
的，将医保医师工作站交由非医保医师使用的；
１０．不严格执行认定程序、标准或存在徇私舞弊、伪造病历等
行为，将不符合门诊慢性（特殊）病的参保人，认定为门诊慢性（特
殊）病患者的；
１１．其他违反医疗保障政策规定，造成医疗保障基金损失的行
为。
四、出现下列情形一项扣１分
１．对非因工意外伤害就诊的参保人，未如实记载受伤原因和
经过的；
２．不记载病历或者病历记载不清楚，提供的票据、费用清单、
处方、医嘱、病程记录、治疗单记录、检查结果等不吻合，或与实际
使用情况不一致的；
３．未按《病历书写基本规范》《处方管理办法》等规定书写医疗
— 42 —
文书的；
４．出院带药、门诊慢性病（特殊病）用药超出管理规定的，带检
查或治疗项目出院的；
５．未经亲自诊查、检查，签署医学文书、医学检查报告、医学证
明文件的；在医疗文书、信息系统中代他人签名或在空白医学文书
上预先签名的；
６．医疗费用指标异常被约谈的；
７．其他违反医疗保障政策规定的行为。
— 43 —
河北省医疗保障局办公室 ２０２０年６月１９日印
— 44 —