oclusión y diagnóstico en rehabilitación oral

Ciencia y práctica

202 © labor dental clínica • Vol. 11 • nº 4 10-12/2010

La importancia de realizarun buen diagnósticoen las rehabilitaciones orales

Introducción

En las rehabilitaciones orales, esimportante establecer un protoco-lo de trabajo, que nos aportaráseguridad, orden en nuestro quéhacer y resultados predecibles.En este caso, hemos seguido unasecuencia de acción, donde nues-tra finalidad es rehabilitar el siste-ma estomatognático de la pacien-te, a través de un estudio diag-nóstico donde se valorará el esta-do inicial, el porqué (génesis) dela patología que presenta lapaciente y el qué y cómo tratarla.Palabras clave: Oclusión enRelación Céntrica, Oclusiónmutuamente compartida.

Caso clínico

Diagnóstico

Historia clínica– Paciente de 67 años de edad.– No presenta patología de carác-

ter importante.

Historia dentalLa paciente presentaba:– Puentes en primer y segundo

cuadrante con perforaciones enla cerámica y desadaptación delos márgenes gingivales.

– Facetas de desgaste parafuncio-nales debido al bruxismo quepresentaba la paciente.

– Dimesión vertical disminuida.– Ausencia de 33 (guía canina).– Caries cervicales.– Inflamación gingival.

Pruebas complementarias: OPG

Dr. Leonardo Bortheiry SchiafinoEx docente Cátedra de PrótesisUniversidad de Buenos AiresMáster Internacional de Rehabilitación,Implantología y PeriodonciaProfesor de Másters y Posgrados priva-dosClínica [email protected]

Dra. Jordina Soler-CasagemasGarrigaLicenciada en Odontología por laUniversidad Internacional de CatalunyaMáster en Estética Dental

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Montaje en articuladorEl primer paso fue la toma deimpresiones y montaje en articu-lador semiajustable y registro dela Oclusión en Relación Céntrica yde la Dimensión Vertical adecua-da, con la técnica de los terciosfaciales.

En resumenLa paciente presentaba una reha-bilitación bucal a base de puentesmetal-cerámicos, con caries cervi-cales y facetas de desgaste para-funcionales y con inflamacióngingival general a causa de ladesadaptación de las restauracio-nes.

La dimensión vertical se encontra-ba disminuida.

Al valorar la Oclusión, se detectóuna pérdida de los planos:– Sagital: Curva de Spee– Frontal: Curva de Wilson

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Encerado diagnóstico

Tras obtener nuestros primerosregistros se realiza un enceradodiagnóstico /Terapéutico que ten-drá como características:– Nueva Dimensión Vertical.– Axialidad – Estabilidad– No interferencia

Axialidad > Nos viene dada porla forma de empotramiento de laspiezas dentales dentro de su arco(Plano horizontal).

Estabilidad > Nos viene dada porla oclusión (Tripoidismo dentário).

La No Interferencia > nos vienedada por los planos sagital y fron-tal y por los mecanismos de des-oclusión, debemos restablecer/crear una guía anterior con:

– Altura funcional – Punto de acopla-

miento– Angulo desoclusión

* La ATM también es un mecanis-mo de desoclusión, pero su varia-ción no está a nuestro alcance.

Si tenemos en cuenta estos pará-metros obtendremos una OclusiónOrgánica e Ideal.

Plan de tratamiento

Vamos a rehabilitar al pacientecon la siguiente secuencia deacción que, paso a paso, nos va adar lugar a una Oclusión Orgánica

A) Lograr una desoclusión: “Nohay una buena Oclusión sinuna buena Desoclusión”.¿Cómo se logra? A partir deuna correcta Guía Anterior

Por este motivo va a ser nuestroprimer paso.

B) Alineación Tridimensional(espiral dinámica), de:• A nivel de conjunto:

Dientes anteriores y posterio-res:

– Sagital: Curva de Spee– Frontal: Curva de

Wilson– Horizontal: Forma de

la arcada

• Y a nivel individual: – Cua-tro niveles de la Oclusión

– Puntas de cúspide– Rebordes margina-

les y crestas triangu-lares

{

{

Guiaanterior

{Planos

Eleva-ciones

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– Fosas– Surcos

C) Oclusión estable >Topes de cierre y estabilizado-res en el plano sagitalY contactos A B y C en elplano frontal.

Primera fase: Clínica

Vaacum de los modelosA través de los modelos encera-dos, se hizo un duplicado y unvaacum de éste.

Estado inicial de la paciente.Con el vaacum se comprobóla pérdida de dimensión verti-cal que presentaba versus laque se enceró en los modelosde trabajo.

{Depresiones

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Provisionalización

Comparativa con el vacuum,nos ayuda a visualizar la pro-porción ideal que deberíantener las piezas dentarias.

Se empezó el tratamiento porla parte conservadora. Seendodonciaron y se reforza-ron los muñones con postesde fibra de vidrio mediante elsistema DC Core Automix® deClearfil®.

Tras la extracción de los puen-tes antiguos se provisionalizóa la paciente con la ayuda delos vaacums del encerado.

En el maxilar superior seempleó la técnica indirecta,que consiste en un provisionalacrílico realizado en el labora-torio a priori de cualquier tra-tamiento y que, para su colo-cación, debe ser rebasado. Esmás preciso y tiene una mayordureza.

Tallado de los muñones.

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Toma del nuevo registro deOclusión en Relación Céntrica

Tras la adaptación a los provi-sionales, se toma un nuevoregistro de Oclusión en RelaciónCéntrica a la Dimensión Verticaldefinitiva.

Se duplican los provisionales deCanino a Canino superior e infe-rior para recrear la GuíaAnterior del paciente (dejandosin contacto el sector posterior).De ésta forma, logramos contac-tos francos a nivel de losCaninos, lo que nos permitirácentralizar la Mandíbula en elcierre y desprogramar al sistemaneuromuscular; y todo esto a lamisma Dimensión Vertical defi-nitiva.

En el maxilar inferior se utilizó latécnica directa, a través del vaa-cum obtenido del encerado, serebasó con material de provisio-nales a base de resina autopoli-merizable.

¿Qué le pedimos a nuestro provi-sional?– Dimensión Vertical adecuada– Guía Anterior que genere

Desoclusión.– Alineación tridimensional de los

planos oclusales y una correctaanatomía oclusal.

– Valoración de la adaptación dela ATM a la nueva situaciónoclusal.

– Pacificación del Sistema: en elcaso que hubiera un engramamuscular patológico.

– Salud gingival y recontorneadode las papilas.

Al duplicar el provisionalpara obtener nuestro registro,respetamos la DimensiónVertical actual de la paciente.

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Toma de impresiones

Se toman las impresiones de los

muñones con Silicona de Adiciónde consistencia Putty y LightBody con la técnica de 2 pasos.

fresado Protech de Avinent, dondese escanean los muñones y, con laayuda de un software se diseñanlos metales que serán posterior-mente mecanizados. Se utiliza unaaleación de Cromo-Cobalto.

Segunda fase: Laboratorio

Prueba de metalLos metales fueron diseñadosmediante un sistema informatiza-do tipo CAD/CAM por el centro de

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Para lograr un nuevo registrooclusal con los metales en boca,se realizó una llave en acrílico(con los modelos montados enarticulador) para mantener laDimensión Vertical del paciente.

Sabiendo que los metales en bocano ajustan igual que en losmodelos, ya que en el proceso derealización de los mismos, sea portécnica de CAD/CAM (mecaniza-do o sinterizado) así como tam-bién en la técnica de colado, seproducen cambios dimensionalesó fallos propios de la técnica derealización. Por ésta razón setomaron impresiones de arrastrepara minimizar cualquier error deajuste y además poder visualizarla posición de los tejidos blandos.

Llave deresina paramantener laDimensiónVertical enboca.

Impresiónde arrastrede losmetales.

Prueba en boca de la llave.

Se tomó un registro de laoclusión en relación céntricamanteniendo la dimensiónvertical terapéutica utilizandosilicona de registro oclusalLuxaBite®.

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BizcochoSe realizó una prueba inicial debizcocho de la guía anterior, paravalorar la estética y la funcionali-dad de la guía anterior.

Una correcta Guía Anterior deberágenerar espacios uniformes delsector posterior para un correctoplano oclusal.

Se compro-bó la guíaanterior ylos movi-mientosexcéntricos.

En Protu-siva, valoramos lafunción del grupo incisivo quegenera desoclusión del sectorposterior.

En Lateralidades deberemosgenerar espacios uniformes enel sector posterior para uncorrecto plano oclusal.

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Contactos interoclusales

ción tridimensional adecuada yuna oclusión estable (topes de cie-rre y estabilizadores).

Una vez establecida, se realizó lacerámica del sector posteriordonde se debe lograr una alinea-

Construcción de los puntos A, B y C, nos daránestabilidad oclusal en sentido frontal. A su mismotiempo también son topes y estabilizadores.

A B C

Construcción de Topes y Estabilizadores:

Topes: Detienen el cierre mandibular. Se encuen-tran en las vertientes distales en el Maxilar y enlas mesiales en la Mandibula. Más hacia losrebordes.

Estabilizadores: Evitan el deslizamiento de laMandíbula. Se encuentran en vertientes mesialesen el Maxilar y en vertientes distales en la man-díbula.

Dan estabilidad en el plano sagital.

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Estos contactos nos darán estabi-lidad oclusal y articular, ya quelos dientes absorben las fuerzasmusculares y las transmiten alhueso, transformándolas en lomás axiales posible.

Es importante que haya tripoidis-mo, la punta de cúspide no con-tacta con la fosa, si no con lasvertientes.

Cabe saber, que buscamos unaoclusión mutuamente compartida,los dientes anteriores (de Canino aCanino) y las ATMs, protegen alos dientes posteriores y viceversa.

Finalizado y Entrega

Cementado final

Se utilizó Silicona de registrooclusal para la ayuda delcementado.

Valoración delos planos deoclusióncon elsector posteriorterminado. Alhacer protusi-va, vemos elespacio intero-clusal que seforma sin haberinterferencias.

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que nuestro laboratorio protésicotambién juega un papel muyimportante en nuestro trabajo.

Es vital la interrelación entre clí-nico y protésico, debe existir unacomunicación y se debe hablar elmismo idioma (filosofía de laoclusión), junto con la capacita-ción de ambos lograremos el éxitoque estos tratamientos requieren.

Bibliografia

1 Oclusión y Diagnóstico enRehabilitación Oral. ALONSO,ANIBAL ALBERTO Y ALBERTINI

JORGE SANTIAGO.2 Tratamiento de la Oclusión y

las afecciones temporomandi-bulares. OKESON, JEFFREY P.

3 Bases filosóficas de unaOclusión Orgánica. Su utiliza-ción en la pràctica diaria.ACUÑA, CARLOS.

4 Neurofisiología de la Oclusión.ECHEVERRI GUZMÁN.

Entrega de una placa de descar-gaSe le entregó una placa de descar-ga rígida con guías Caninas yprotusivas (placa neuromiorela-jante) para minimizar el estrésoclusal.

Conclusiones

Seguir un orden, nos da predicti-bilidad para valorar los resultadosde nuestro trabajo, es la garantíade realizar una buena rehabilita-ción que perdure en el tiempo.

Pero no todo está en nuestrasmanos y en la del paciente, y es

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