HISTORIA CLÍNICA EN REHABILITACIÓN ORAL

1.- FILIACIÓN

Nombres y apellidos : Flora Ramos MontúfarEdad : 53 años Estado civil : Casada Género : Femenino Raza : mestiza Lugar de Procedencia :Grado de instrucción : Secundaria Ocupación : Ama de casaDomicilio : Celular:Religión : Católica

2.- ENFERMEDAD ACTUAL O MOTTIVO DE LA CONSULTA

Paciente acude a la consulta por la necesidad de mejorar su aspecto dental ya que sufrió de perdida dentaria

3.- ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PERSONALES A) FISIOLÓGICOS :

Nacimiento : parto eutócico a los 9 meses Lactancia : Hasta los 6 meses Desarrollo Psicomotriz : Comenzó a hablar y a caminar al año . Hábitos :

Tabaco : NoAlcohol : Si , en reuniones

B) PATOLÓGICOS : Enfermedades eruptivas : ninguna Enfermedades sistémicas : ninguna Transfusiones : ninguna Alergias : Aparentemente ninguna Intervenciones Quirúrgicas : ninguna Infecciones : Ninguna Hospitalizaciones : Ninguna Otros : ninguno

ANTECEDENTES FAMILIARES Padre : operado hace 6 años de la vesículaa Madre : sufre de la hipertensión arterial , la cual es controlada Hermanos : 3 hermanos sanos Conyuge : sano Hijos : 3 sanos

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

Vivienda : Propia de material noble Servicio domiciliario :

Agua : si Luz : si Desagüe : si

Animales : Ninguno

4.- EVALUACIÓN SISTÉMICA

Piel : Morena , humedad reducida por la edad , sin alteraciones en el color , con elasticidad y turgor conservada . A la exposición solar no presenta alteraciones en la piel , cambios de color , ni alergias .

Sistema Linfático : Sin alteración . Sistema Motor : El paciente no refiere presentar mareo ni incoordinaciones de

sus movimientos pero si ligera debilidad muscular . Sistema óseo articular : sin alteración . Sistema nervioso : ausencia de tics , parálisis y convulsiones Aparato Circulatorio : Sin alteración aparente Aparato respiratorio : No hay dificultad al respirar , no sufre de asfixias. Aparato Digestivo : Sin alteración aparente. Aparato urinario : El paciente refiere que orina 2 veces al día , sin ardor , ni

molestia alguna . Órganos de los sentidos : Visión y audición conservada.

5.- EXAMEN FISICO GENERAL

Posición y actitud : Erguida normal , colaboradora Deambulacion : LOTEP Fascies : fascie normal Psiquis : Normal Constitución , estado nutritivo ; Peso normal , aparentemente buen estado

nutricional . Piel y faneras : Piel morena , humectada , sin alteración en el color , elasticidad

conservada . Pulso : 72 / min Respiración : 20 por minuto Temperatura : 36,7 °C Presión Arterial : 119 / 85 mm Hg Peso : 60 kg aprox Talla : 1, 56 cm

6.- EXAMEN FISICO REGIONAL

A) EXTRAORAL :

1. Cabeza : Normocéfalo , con abundante presencia de cabello , ausencia de tumoraciones y cicatrices .

2. Cara : Simétrica , redonda , perfil convexo , movimientos facilaes normales sin lesiones o cicatrices .

3. Cuello : Mediano , ganglios sin percepción , no dolor , sin agrandamientos .4. Labios : Rosados , buen cierre labial , comisuras labiales sin lesiones ni

cicatrices .5. Articulación Temporo Mandibular (ATM ) :

Movimiento de apertura : sin ruidos ni chasquidos Movimiento de cierre : sin ruidos ni chasquidos Hipertrofia muscular : ausencia Movimiento lateralidad derecha : Si Movimiento lateralidad izquierda : No Ruidos articulares y chasquidos : No presenta Dolor a la palpación :

o Maseteros : Der. NO Izq . NOo Temporales : Der. NO Izq . NOo Pteriogoideos externos : Der. NO Izq . NOo Pteriogoideos internos : Der. NO Izq . NOo Digástricos : Der. NO Izq . NOo Suprahioideos : Der. NO Izq . NOo Esternocleidomastoideos : Der. NO Izq . NOo Músculos posteriores del cuello : Der. NO Izq . NO

B) EXAMEN INTRAORAL1. TEJIDOS BLANDOS : Labios : Mucosa rosada , lisa , brillosa , húmeda , delgados , buen

cierre labial , sin alteraciones , lesiones ni cicatrices . Vestíbulos y fondo de surco :

C)D)

4.- FOTOGRAFÍAS

- Fotografías en máxima intercuspidación dentaria .

* De frente

* Lateralidad derecha

* Lateralidad izquierda

- Fotografías oclusales

* Maxilar superior

* Maxilar inferior

8.- DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

- CLÍNICO :

Paciente de 53 años sexo femenino requiere tratamiento de curaciones y reposición dentaria . No presenta alteraciones sistémicas y en el examen de amabas arcadas dentaria muestra una BUENA condición de reborde residual .

- RADIOGRÁFICO :

Senos nasales, ángulos mandibulares y cóndilos aparentemente normales .

-FOTOGRÁFICO :

Perfil convexo

9.- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Paciente parcialmente desdentado , clase I presencia de espacio edéntulo en las piezas 1.2 -1.3- 1.4-1.5-1.6-1.7 -2.6-2.7 en el maxilar superior .

Paciente parcialmente desdentado , clase I presencia de espacio edéntulo en las piezas 3.1-3.2-3.4-3.5-3.6-3.7-4.1-4.3-4.5-4.6-4.7 en el maxilar inferior .

Presencia de tártaro maxilar inferior y caries en ambos maxilares 10.- PLAN DE TRATAMIENTO