obturaciÓn

Gracias a la preparacin del conducto radicular me-diante los sistemas de limas de Ni-Ti de rotacin perma-nente, y el ya conocido, pero ltimamente merecedor deuna atencin especial, acondicionamiento qumico pormedio de NaOCl y EDTA, la preparacin del conductoradicular ha cambiado de forma sustancial a lo largode los ltimos aos. Asimismo, ello ha modificado laforma del sistema de conductos radiculares a obturar,dotndolo de una mayor conicidad y exponiendo losconductos dentinarios y laterales. Esto supone una ma-yor adaptacin a la forma original del conducto y per-mite una obturacin ms congruente con la forma utili-zando los pernos intrarradiculares prefabricadosadecuados. Al mismo tiempo, la obturacin con guta-percha caliente, usada desde hace bastante tiempo enEE.UU., ha sido objeto de una mayor atencin por par-te de los clnicos alemanes. Por ltimo, existen tenden-cias que apuntan a la sustitucin de la gutapercha comomaterial de obturacin. El presente artculo expone al-gunas de estas evoluciones y plantea sus ventajas e in-convenientes.

(Quintessenz. 2005;56(10):1031-41)

Introduccin

Desde hace dcadas se discute si el paso fundamental enel tratamiento endodntico es la instrumentacin delconducto radicular o su obturacin. Ya en 1930 Pichler23lo formul de la siguiente manera: Es ms importantelo que se saca del conducto radicular que lo que se mete

en l. Dado que las bacterias son la causa de las patolo-gas pulpares, con la instrumentacin qumico-mecnicade momento ya se ha eliminado el factor etiolgico ypatognico. En este contexto son interesantes los resul-tados de un anlisis basado en la evidencia recientemen-te publicado sobre la eficacia antibacteriana de los medi-camentos intraconducto21: segn este estudio, lalimpieza y conformacin slo dan lugar a una reduccinbacteriana de poca magnitud (en el 62% de los casos nose observan bacterias), mientras que la limpieza, confor-macin y desinfeccin producen una reduccin del 99-99,9%.

La duracin del xito, en cambio, es garantizada poruna buena obturacin del sistema de conductos radicula-res. Por tanto, ambos pasos son importantes y necesa-rios.

Los mltiples estudios de investigacin sobre la filtra-cin coronal y apical han evidenciado que en este con-texto tanto el propio sistema de conductos como la en-trada coronal y apical influyen en el sellado duradero y,por tanto, en el xito a largo plazo8,25,31,34. En artculos yconferencias sobre la obturacin del conducto radicularse menciona de forma repetida que la tcnica con unasola punta ha quedado obsoleta y que la condensacinlateral sigue siendo la tcnica de referencia. En opinindel autor, esto ltimo hace tiempo que ha dejado de sercierto. El estudio de Toronto10 mostr que la periodonti-tis apical y el mtodo de tratamiento son los principaleselementos predictores del xito de un tratamiento endo-dntico inicial. Segn este estudio, la tasa de curacinfue del 85% por trmino medio, estando el xito tera-putico en cifras mucho ms bajas (79%) en presenciade una periodontitis apical preexistente que en ausenciade este tipo de periodontitis (93%). La preparacin en-sanchada (flared preparation) con condensacin verti-cal dio lugar a un porcentaje de xito del 90%, mientrasque con la preparacin de retroceso (step-back) concondensacin lateral esta cifra slo fue del 80%.

Quintessence (ed. esp.) Volumen 20, Nmero 1, 2007 1

Endodoncia

Obturacin del sistema de conductos radiculares.Nuevas tcnicas y materialesMichael A. Baumann, Prof. Dr. med. dent.

Correspondencia: Policlnica de Odontologa Conservadora y Periodon-cia. Centro de Odontologa de la Universidad de Colonia.Kerpener Strasse 32, 50931 Colonia. Alemania.Correo electrnico: [email protected]

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El presente artculo pretende explicar en mayor deta-lle dos tcnicas de obturacin en caliente (por un lado,Thermafil, y, por otro, Obtura y System B) de toda laamplia variedad de materiales y tcnicas de obturacindisponibles y ofrecer un breve resumen de otros desarro-llos novedosos (Resilon, EndoREZ, GuttaFlow).

Thermafil

La primera forma de Thermafil fue desarrollada hacems de un cuarto de siglo por Ben Johnson17. Mientrasque algunos de los primeros estudios se mostraron muyescpticos, con el tiempo la nueva versin Thermafilplus ha demostrado su eficacia en numerosos estudiosrealizados en todo el mundo y se ha establecido comoun mtodo fcilmente practicable y rpido de obturacintermoplstica. En este momento, el nmero de estudiosdisponibles asciende a 99 (tabla 1), y Thermafil es com-parado desde hace algunos aos en igualdad de condi-ciones con System B y Obtura, con la condensacin la-teral, tcnica considerada durante mucho tiempo comode referencia, obteniendo resultados similares16,27 o me-jores11,13,14,16,24,35 que sus competidores.

Existen autores tanto en contra como a favor que ar-gumentan sus respectivas posturas a distintos niveles.Se citan, por ejemplo, la existencia de problemas ensu manejo clnico, dificultades en su seccin o retiradaal insertar un perno-mun o al realizar una obtura-cin retrgrada tras la apicectoma, prejuicios deriva-dos de afirmaciones escuchadas de otros (el ncleode plstico est en contacto con la pared del conducto.Eso no puede ser estanco) y resultados de estudioscientficos.

Mi experiencia personal con Thermafil abarca ya msde ocho aos. Tras la euforia inicial, tuve que superar al-gunos obstculos clnicos y prcticos para conseguir unaalta fiabilidad y resultados excelentes hasta la creacinespecfica y dosificacin de zonas de sobreobturacinapical (puff) con la ltima versin4 (figs. 1-7).

En el marco de esta descripcin slo quiero comentarunos pocos puntos aducidos una y otra vez por sus de-tractores y explicarlos por medio de los estudios realiza-dos durante los ltimos aos:

1. Thermafil no produce un sellado hermtico.2. El ncleo de plstico est en contacto directo con la

pared del conducto, sin gutapercha y sellador.3. A menudo, Thermafil conduce a una extrusin de

material.4. Thermafil slo puede ser aplicado en conductos

poco curvados.5. Thermafil es difcil de retirar en el caso de querer

insertar un perno.6. Las obturaciones de Thermafil son difciles de reti-

rar.

1. Sellado

Los estudios que demuestran la superioridad de la con-densacin lateral tienen ms de diez aos de antigedady fueron realizados bajo irrigacin con agua2 o NaOClal 1%6,20. Un factor a tener en cuenta, por tanto, es quela eliminacin de la capa de barrillo dentinario (smearlayer) mejora sustancialmente la adaptacin y Therma-fil, bajo estas condiciones, s tiene xito12. Otro aspectoes la utilizacin de un agente sellador. Con l, el sellado

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2 Quintessence (ed. esp.) Volumen 20, Nmero 1, 2007

Tabla 1. Resultados de una bsqueda bibliogrfica en Medline, en julio de 2005, tras introducir los criterios debsqueda indicados

Criterio de bsqueda Documentos encontrados

Obturacin de conductos radiculares, caliente 92Thermafil 99Condensacin vertical, endodoncia 91System B, endodoncia 65System B, obturacin de conductos radiculares 46Obtura, endodoncia 36Obtura, obturacin de conductos radiculares 34Condensacin de onda continua 23Resilon 8EndoREZ, sellador 1



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Figura 1. Obturacin de los conduc-tos radiculares de un molar inferiorcon Thermafil. Una pequea canti-dad de sellador ha salido por el pi-ce, creando los as denominadospuffs apicales (zonas de extrusinapical). Segn la filosofa de Schilder,esto es algo deseable (ver apartadodedicado a la obturacin tridimensio-nal).

Figura 4. Los cuatro conductos radi-culares del primer molar fueron obtu-rados de forma sucesiva con conosde Thermafil tras la introduccin decemento sellador (AH plus), sin sec-cionar entre medias los mangos. Noobstante, esto exige una cierta prc-tica y una buena visibilidad de las en-tradas de los conductos.

Figuras 5 y 6. Aspecto tras la seccin y limpieza de la obturacin radicular enla entrada de los conductos. Diente 17 con tres orificios (fig. 5) y diente 16 concuatro orificios (fig. 6).

Figura 2. Radiografa diagnstica delos dientes 16 y 17: extensas lesionesradiolcidas periapicales y una ca-ries extremadamente profunda endistal del 16.

Figura 3. Conductometra: el primermolar tiene cuatro conductos radicu-lares, en el segundo incluso bajo elmicroscopio slo se localizaron tres.

Figura 7. Radiografa de control. Enalgunos casos, la curvatura de losconductos es importante.


con Thermafil es similar27 o incluso mejor11,24 que con lacondensacin lateral.

Interesantemente, Thermafil tambin puede medirsesin problema con la obturacin vertical en caliente me-diante diferentes variantes: despus de un mes, al utili-zar System B, Thermafil y la condensacin vertical seobserva una filtracin claramente menor (p = 0,0001)que al utilizar la condensacin lateral o la tcnica conuna sola punta24. Tambin es posible una obturacin delos conductos laterales con resultados comparables13,pudindose obturar ms conductos laterales con Ultrafil,Thermafil y System B ms Obtura II que con la tcnicahbrida, Obtura II o la condensacin lateral.

Guigand et al14 y Weis et al35 demostraron que la ob-turacin con Thermafil prcticamente no deja espacios yslo una cantidad pequea de agente sellador, siendoclaramente superior en estos sentidos a la condensacinlateral. Estos artculos tambin ofrecen a los lectores in-teresados en el tema un buen resumen de los diferentesestudios relacionados con los puntos anteriormentemencionados.

2. Vstago de plstico

La observacin de que el vstago de plstico quedabaparcialmente expuesto se ubica especialmente en estu-dios ms antiguos, en los que se utiliz el predecesor delThermafil actual y en los que todava no estaba tan ex-tendida la instrumentacin cnica (tapered), habitualen la actualidad2,6,18,20,36 o en los que no se eliminaba lacapa de barrillo dentinario2,6,20. Guigand et al14 no pudie-ron detectar una exposicin del vstago de plstico.

3. Sobreobturacin

Por supuesto, Thermafil o el cemento sellador asociadotiene ms tendencia a extruir ms all del foramen api-cal que lo que se observa en la condensacin lateral7.An as, hay indicios cientficos de que esto no tiene porqu producirse. En cuanto a la penetracin de colorantey la sobreobturacin, en el trabajo de Abarca et al1 no seencontraron diferencias estadsticamente significativasentre Thermafil y la condensacin lateral.

En la prctica clnica, no siempre es posible evitar laextrusin, aunque con algo de experiencia puede sercontrolada. Para ello, se debera aplicar una pequeacantidad de cemento sellador nicamente a los 2-3 mminferiores de una punta de papel para humectar de estaforma la parte apical del conducto radicular. Esto es msque suficiente. Tambin es decisiva la velocidad de in-sercin22: al introducir el cono de Thermafil de forma r-

pida (18 mm/s), se produjo una sobreobturacin mediade 0,88 1,12 mm. Al hacerlo con una velocidad baja,de 3 mm/s, se observ una ligera infraobturacin de0,13 1,03 mm.

4. Curvatura del conducto

En todo el mundo se presentan numerosos casos en losque ha sido posible insertar Thermafil sin problema in-cluso en conductos extremadamente curvados. Es sim-plemente cuestin de realizar una instrumentacin ade-cuada y disponer de la experiencia necesaria conThermafil (figs. 1-7).

5. Seccin y perno-muones

La seccin de Thermafil puede ser realizada sin proble-ma alguno con la fresa Therma-cut (Dentsply Maillefer,Constanza, Alemania). Tambin ofrecen buenos servi-cios en este contexto System B o GuttaCut (VDW, M-nich, Alemania). Para preparar la insercin de un perno-mun, se puede utilizar la fresa Post removal bur(Dentsply Maillefer) y trabajar a continuacin con lafresa piloto del sistema de postes correspondiente.

6. Retirada

Thermafil puede ser retirado de forma muy sencillacreando una pequea depresin al lado del vstago deplstico, dentro del componente de gutapercha (con son-da, limas, K, System B, etc.) y trabajando acto seguidocon una lima de NiTi (una lima H tambin ofrece unbuen servicio) en sentido circunferencial a alta veloci-dad: el vstago se suele soltar en pocos segundos y elcomponente de gutapercha puede ser retirado con unalima Hedstrm.

Obturacin tridimensional: System B y Obtura

Dentro de poco, un artculo de importancia fundamentalsobre la obturacin del conducto radicular celebrar su40. cumpleaos: Filling root canals in three dimen-sions (Obturacin tridimensional del conducto radicu-lar). Herbert Schilder, Profesor y Director del Departa-mento de Endodoncia de la Universidad Tufts deBoston, EE.UU., public en 1967 este artculo, citado eninnumerables ocasiones, en la revista Dental Clinics ofNorth America28. Muchos de los puntos debatidos en laactualidad ya fueron expuestos en ese artculo de formaprecisa e inteligible (longitud y punto de terminacin deuna endodoncia, sobreobturacin vs. infraobturacin,

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etc.). Por tanto, como otras muchas veces, en ocasioneses bueno leer de nuevo las fuentes antiguas y volver alas races. Las cuatro dcadas transcurridas desde enton-ces nos han aportado sobre todo dos cosas: el desarrolloy el lanzamiento de los medios tcnicos auxiliares nece-sarios y la expansin de la tcnica tridimensional entodo el mundo.

Al principio se utilizaron dos tipos de instrumentos:espaciador (spreader) con extremos terminados enpunta y atacador (plugger) con extremos romos. A di-ferencia de la tcnica de condensacin lateral, los espa-ciadores no fueron utilizados para empujar las puntas degutapercha hacia las paredes, sino exclusivamente parael transporte de calor, con objeto de calentar la gutaper-cha en el interior del conducto. Por ello, Schilder los lla-m heat carrier (transportadores de calor). Por reglageneral, los atacadores fueron utilizados en fro para lacondensacin. El calentamiento encima de la llama deun mechero Bunsen, tal y como se practic en esa pocay se sigui haciendo durante mucho tiempo despus deella, exiga un proceso prolongado de adquisicin de ex-periencia y desarrollo de un tacto especial referente a latemperatura real del transportador de calor. Por ello,el desarrollo de diferentes aparatos, como EndoTec(Caulk Dentsply, Milford, EE.UU.) o Touchn Heat(Analytic Technology, Orange, EE.UU.), con unos ex-tremos tipo espaciador que permitan un calentamiento

ms controlado, fue un primer paso hacia un mayor con-trol del proceso de calentamiento. Recientemente, ha sa-lido al mercado una modificacin adicional de este tipode aparatos (EndoTwinn, VDW).

Buchanan present la evolucin del dispositivoTouchn Heat, llamado System B en honor a la inicial desu apellido (Analytic Technology). A diferencia de losaparatos anteriormente mencionados, en este caso losextremos activos no tenan forma de espaciadores puros,sino de instrumentos hbridos, una combinacin de es-paciador y atacador, por lo que pueden ofrecer las dosfunciones. Existen cuatro tamaos diferentes, llamadosatacadores Buchanan F, FM, M y ML en honor de su in-ventor. Tambin forman parte del instrumental puntas degutapercha no estandarizadas en siete tamaos, cincosurtidos de puntas de gutapercha con mayor conicidad(.04, .06, .08, .010, .012) y la denominada gutaperchabackfill. System B puede ser utilizado en mltiplesindicaciones, empezando por la realizacin ms rpida,controlada y eficiente de la tcnica de condensacin vertical (obturacin tridimensional) de Schilder hasta lacontinuous wave of condensation technique (CWT,tcnica de condensacin de onda continua) de Bucha-nan5.

Con el tiempo, el mtodo de Schilder fue objeto demodificaciones adicionales, y as se plante por ejemplono llevar a cabo la obturacin del conducto radicular con


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Figura 8. El aparato Meta E&Q plus con puntas de gutapercha y material auxi-liar.

Figura 9. El aparato Elements Obtura-tion Unit.


puntas individuales de gutapercha, de compleja prepara-cin, sino calentar mucho la gutapercha para pasarla aun estado lquido y poder inyectarla con un sistema dejeringa. Para ello, con el as denominado mtodo a tem-peratura baja (Ultrafil) se opt por un calentamiento li-gero del material, pasndolo a una temperatura ligera-mente superior al punto de fusin de la gutapercha(dependiendo de su composicin, entre 65 C y 79 C).Sin embargo, en trminos generales se impuso ms elmtodo de calentamiento a altas temperaturas, con uncalentamiento a 150 C-200 C, implementado con lapistola Obtura (Obtura/Spartan, Fenton, EE.UU.). En laactualidad, ya ha salido la tercera generacin de apara-tos (Obtura III), que no slo presenta un diseo muymoderno sino tambin permite controlar la temperaturade forma muy exacta.

Una evolucin consecuente que se observa en la ac-tualidad es la combinacin del transportador de calor deSystem B con el sistema de pistola Obtura en forma deaparatos hbridos: se trata de Meta E&Q (distribuido enAlemania por American Dental Systems, Vaterstetten;fig. 8) y Elements Obturation Unit (SybronEndo, Berln;fig. 9). Mientras que el primero de estos aparatos conec-ta los dos componentes ligeramente modificados den-tro de una nica carcasa, el sistema Elements ObturationUnit (EOU) presenta una unidad de aplicacin desarro-llada y diseada de nuevo, similar a una pluma de escri-bir o una pieza de mano odontolgica (fig. 9). La guta-percha es suministrada en cartuchos listos para usar queson enroscados y calentados en un plazo de 45 segun-dos. La inyeccin del material es respaldada por un pis-tn de presin de propulsin elctrica. La existencia detres cnulas diferentes, de calibre 20, 23 y 25 (equiva-lente a un dimetro de 0,9, 0,6 y 0,5 mm) y una longitud4 mm mayor que la exhibida por el sistema Obtura tam-bin contribuye a facilitar la aplicacin.

La tcnica de obturacin tridimensional debera serpracticada de forma exhaustiva, ya que tambin en estecampo hay que pasar por una curva de aprendizaje. Elproceso de obturacin slo puede tener xito si se llevaa cabo la conformacin necesaria del conducto radicu-lar, confirindole una forma cnica continuada crecienteen sentido apicocoronal y creando un tope apical defini-do. En caso contrario, las sobreobturaciones y la apari-cin de dolor postoperatorio, pudiendo llegar inclusohasta los daos neurales, sern complicaciones pocoedificantes.

De vez en cuando, se inicia un debate sobre la necesi-dad de realizar la condensacin vertical, sin que en esteartculo se puedan mencionar todos los aspectos relacio-nados con esta cuestin. Por ello, vamos a centrarnos en

un punto fundamental: la diferenciacin entre la sobre-obturacin y sobreextensin, tal y como ya analizSchilder28 en 1967. Escribi: La infraobturacin se re-fiere a un diente cuyo sistema de conductos radicularesha sido obturado de forma insuficiente en cualquier di-mensin, dejando reservorios amplios para la recontami-nacin y la infeccin. Un diente sobreobturado es aquelcuyo sistema de conductos radiculares ha sido obturadoen las tres dimensiones y en el que un exceso de mate-rial queda extruido ms all del foramen.

Ruddle26 eligi unos trminos ligeramente diferentespara la misma situacin: l lo llama overextension ver-sus undercompaction (sobreextensin versus infra-condensacin). La obturacin del conducto radicularcon una nica punta principal o con condensacin late-ral nunca ofrece una zona apical tan sellada y homog-nea como la obtenida con gutapercha reblandecida, yaque el engranaje ntimo entre el complejo sistema deconductos, con todos sus conductos accesorios en el del-ta apical, no puede ser conseguido con una gutaperchafra. Por ello, en este ltimo caso siempre existe unacondensacin insuficiente (undercompaction) (la in-fraobturacin [underfilling] de Schilder). Si en la tc-nica de condensacin lateral una o varias puntas de gu-tapercha sobresalen ms all del foramen fisiolgico oincluso el pice, en alemn se habla de una berf-llung (sobreobturacin) (overfilling segn Schilder,overextension segn Ruddle), igual que en la extru-sin intencionada y dirigida de cemento sellador y/omaterial de obturacin en la condensacin vertical y to-das sus variantes. Como diferencia permanece en losmtodos en fro el sellado insuficiente de la regin api-cal (infracondensacin, undercompaction).

Schilder tambin escribe: Jams he encontrado uncaso de fracaso endondntico debido a una sobreobtura-cin, refirindome con sobreobturacin al caso en el queel conducto radicular ha sido obturado en su totalidad yun exceso de material ha sido introducido en el perio-donto apical. Por otra parte, () he observado muchoscasos de fracaso de sobreextensiones verticales en con-ductos radiculares infraobturados. En estos ltimos ca-sos, puntas de gutapercha o plata que nunca han llegadoa sellar la circunferencia del foramen apical han sidoforzadas de forma negligente hacia el periodonto apical,donde su presencia ha supuesto una agresin adicionalal problema primario, el conducto radicular infraobtura-do28.

Analizando los numerosos estudios cientficos lleva-dos a cabo sobre la obturacin vertical (ver tabla 1), po-demos seleccionar algunos de los ms recientes. Jacob-son et al15 mostraron que las obturaciones realizadas con

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condensacin lateral presentan con mucha mayor rapi-dez filtracin coronal que aquellas realizadas con la tc-nica CWT. Jarrett et al16 describieron cmo Simplifill yThermafil muestran al mayor grado de obturacin delconducto con gutapercha en cortes transversales realiza-dos a 2 y 4 mm de distancia del pice. La condensacinvertical en caliente (tcnica de Schilder) obtuvo resulta-dos algo peores. Tani-Ishii y Teranaka32 mostraron en unestudio clnico y radiogrfico un 96% de curacin en loscasos obturados con Obtura II (131 casos con 236 con-ductos radiculares). En este contexto, la curacin delproceso periapical fue de un tampoco despreciable 93%en los casos en los que la obturacin sobresali del pice.

Pero el pilar principal en el que est basada la supe-rioridad de la condensacin vertical con toda seguridadpuede ser localizado en la primera parte del as denomi-nado estudio de Toronto, realizado en el grupo de traba-jo del Prof. Friedman10. En l por primera vez se demos-tr en un estudio prospectivo con elevado nivel deevidencia que el porcentaje de xito de la tcnica de ob-turacin vertical en caliente es claramente mayor que elde la tcnica de condensacin lateral. El autor es cons-ciente del subsiguiente debate iniciado por los defenso-res de la condensacin lateral, con todas sus implicacio-nes en lo que a longitud y forma de la instrumentacin yobturacin respecta, pero no puede entrar en l en esteartculo ni siquiera por aproximacin.


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Figura 10. Equipamiento bsico parael nuevo material sinttico de obtura-cin radicular, Resilon.

Figura 11. Radiografa diagnsticadel puente de 34-37. Lesin com-binada endodntica-periodontal en el37.

Figura 12. La cavidad pulpar estmuy obliterada. Bajo el microscopiose puede instrumentar en este puntola luz de un primer conducto, graciasa la discrepancia de color con la limaK del n.o 6.

Figura 13. Conductometra. Gracias ala gran inclinacin del foco de rayosX se pueden visualizar de formaexacta los dos conductos mesiales.


Resilon

Resilon (Resilon Research o Pentron, Wallingford,EE.UU.; fig. 10) es un material de obturacin radicularsinttico y termoplstico basado en polmeros29. Fuedesarrollado entre otros por el Prof. Martin Trope deChapel Hill, Carolina del Norte, EE.UU. La matriz espolister, que contiene vidrio bioactivo y partculas derelleno radioopacas. El aspecto y las propiedades de

manejo de este material fueron adaptados a la gutaper-cha: tiene un color rosa plido, aproximadamente lamisma consistencia y puede ser usado como puntaprincipal y puntas accesorias aplicando la tcnica decondensacin lateral. Aparte, tambin est disponiblecomo cartucho para ser utilizado en la pistola Obtura ycomo cpsula de aplicacin y cnula lista para usarpara la nueva Elements Obturation Unit. En Alemaniaes suministrado por Jeneric Pentron Alemania (Kuster-

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Figura 14. Una vez completada lainstrumentacin, se pueden recono-cer de forma clara las luces de lostres conductos. Debido a la estre-chez extrema inicial de los conduc-tos (accesibles con la lima del n. 6slo tras un movimiento de vibra-cin), fueron instrumentados con me-dios rotatorios y una combinacin delimas S-Apex (FKG Dentaire, LaChaux-de-Fonds, Suiza) y Mtwo(VDW, Mnich, Alemania).

Figura 15. El acondicionador (Primer)es frotado con un cepillo especial ha-cia el interior de los conductos.

Figura 16. Se han introducido el se-llador y el cono de Resilon en el con-ducto radicular. Se secciona la partesobrante encima del orificio de entra-da con el dispositivo GuttaCut.

Figura 17. Aspecto bajo el microsco-pio despus de haber realizado eldownpack (condensacin verticalde la parte ms apical) en los tresconductos.

Figura 18. Aparte de las pequeaszonas de extrusin apical (puffs),creadas de forma intencionada, elpaso de backfill (obturacin delresto del conducto) y la necesariacondensacin con el aparato Ele-ments Obturation Unit (EOU) en losdos conductos mesiales no han sidototalmente homogneos en el primerintento; se observan algunos espa-cios (gaps).

Figura 19. En otra cita, se vuelve aretirar la obturacin con fresas deGates y limas de NiTi. El componenteespaciador del EOU es utilizado parauna condensacin en caliente y elbackfill es condensado de nuevocon los atacadores de Buchanan. Laobturacin resultante es ahora clara-mente ms homognea. Entre losdos conductos mesiales se obturuna zona de unin con Resilon, conayuda de los efectos hidrodinmicosde la presin de condensacin.


dingen) como Resilon/Epiphany y por SybronEndocomo RealSeal.

Lo que hace especial el material Resilon (figs. 11-20)es que el conducto radicular instrumentado, lavado y se-cado es acondicionado inicialmente por un Primer auto-grabante. Hasta el momento no se ha publicado informa-cin ms detallada sobre su composicin. El Primer esaplicado con un cepillo especial, similar a los utilizadosen la tcnica de los composites (fig. 15). Los excesosson absorbidos con una punta de papel. A continuacin,el sellador, de polimerizacin dual, es aplicado con unajeringa, automezcladora por medio de una espiral demezcla, recogido con la punta de Resilon e introducidoen el conducto igual que con la aplicacin normal de lapunta principal (fig. 16). La punta de Resilon es seccio-nada a la altura de la entrada al conducto (por ejemplo,con GuttaCut, System B o el atacador System B de laElements Obturation Unit). A continuacin se puedeproceder a la condensacin vertical de la parte ms api-cal (downpack) aplicando la tcnica CWT (fig. 17).El rellenado del resto del conducto (backpack) es rea-lizado con la pistola del sistema Obtura (ya tambin dis-ponible en una nueva presentacin en forma de ObturaIII) o el instrumento de extrusin del dispositivo Ele-ments Obturation Unit.

La realizacin de estos dos pasos de trabajo fue sim-plificada de forma importante y al mismo tiempo per-feccionada con el nuevo aparato desarrollado por KerrSybron: si originalmente hacan falta dos aparatos inde-pendientes (Touchn Heat o System B y la pistola Obtu-ra), ahora estn combinados en un nico dispositivo. La

parte correspondiente a System B funciona de la formaacostumbrada y permite elegir libremente la temperatura(con Resilon, por ejemplo, se debera trabajar a aprox.150 C y, por tanto, a una temperatura claramente infe-rior a la aplicada a la gutapercha). La parte correspon-diente al sistema Obtura fue desarrollada completamen-te de nuevo: una pieza de mano estrecha incorpora unmicromotor que tras el calentamiento de gutaperchatipo alfa normal (disponible en dos viscosidades) o deResilon permite extruir la masa calentada de formaexacta y dosificada pulsando un botn. La perfeccin dela precisin de aplicacin es fascinante. El extremo de lacnula, de forma fina, permite y es especialmente tilpara la observacin permanente bajo el microscopio delproceso de obturacin correspondiente al paso de back-fill (obturacin del resto del conducto).

Como caba esperar, el nmero de estudios cientficosrealizados sobre Resilon todava es reducido, ya queeste material sali al mercado hace tan slo dos aos. Eltrabajo publicado recientemente por Tay et al33 comparel sellado apical obtenido con Resilon/Epiphany con elde la gutapercha y el de AH plus. Bajo el microscopioelectrnico de barrido (REM) y transmisin (TEM), am-bos mostraban tanto reas sin espacios huecos como re-giones con espacios. Trope et al29 han analizado la resis-tencia de la combinacin de diferentes materiales deobturacin y cementos selladores frente a la penetracinbacteriana. Compararon las tcnicas de condensacinvertical, lateral y CWT. Los controles positivos, sin ce-mento sellador, mostraron signos de permeabilidad a las24 horas, con la excepcin de una muestra. Resilon slo


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Figura 20. Vista bajo el microscopiotras seccin limpia de la obturacincon Resilon en las entradas de losconductos, fotopolimerizacin, gra-bado cido, aplicacin de adhesivo ysellado adhesivo mediante polimeri-zacin.

Figura 21. Si se aplica NaOCl a altaconcentracin (> 2%) y a continua-cin CHX, se produce una tincin ro-jiza-parda y un precipitado.

Figura 22. EndoREZ puede ser apli-cado de forma muy dirigida por me-dio de las cnulas extremadamentefinas del surtido de la casa Ultradent(imagen obtenida a travs del mi-croscopio).


mostr una filtracin muy reducida en una o, como m-ximo, dos muestras de 15 (6,66 o 13,32%). Las muestrasde gutapercha, sin embargo, dieron lugar a valores depermeabilidad de un 73-93%, independientemente de latcnica aplicada29.

El mismo grupo de trabajo public en febrero de 2005otro estudio sobre la presencia de inflamacin periapicaltras la obturacin de dientes de perros con gutapercha oResilon30. Segn este estudio, 18 de 22 races obturadascon gutapercha y AH 26 mostraron una ligera reaccininflamatoria, mientras que esto slo se produjo en elcaso de Resilon y Epiphany en cuatro de 21 casos(19%), as como en magnitudes similares en los contro-les negativos (dos de nueve = 22%).

Una valoracin provisional del autor sobre Resilonllega a la conclusin de que su manejo clnico apenasdifiere del de la gutapercha, independientemente de quese use para la tcnica de condensacin lateral o la tcni-ca de obturacin en caliente. En esta ltima hay quecontar con una viscosidad ligeramente mayor y un com-portamiento de enfriamiento algo diferente. La eviden-

cia cientfica disponible es escasa en este momento, yaque la mayora de los estudios proceden de las instala-ciones del fabricante. El planteamiento terico, consis-tente en llevar la fijacin adhesiva hacia el interior delconducto radicular, es seguramente revolucionario yser objeto de muchos intentos de imitacin y perfeccio-namiento.

Tambin llam la atencin que la utilizacin duranteel tratamiento endodntico de lquidos de irrigacin conalto contenido en oxgeno (NaOCl o seguramente nomuy extendido a nivel internacional H202) tiene unefecto inhibidor sobre la polimerizacin del material ad-hesivo9. Por ello, en la actualidad se suele utilizar cidoctrico o ascrbico como solucin irrigadora final. Tam-bin se puede justificar la utilizacin de clorhexidina(CHX), aunque en combinacin con presentaciones deNaOCl de alta concentracin da lugar a precipitados decolor rojizo-pardo (fig. 21).

La idea del Monoblock es cautivadora, pero hasta elmomento no se ha llevado realmente a la prctica: segnella, la cavidad pulpar vaciada es rellenada mediante la

Endodoncia


Figura 23. Radiografa diagnsticadel diente 36 con imgenes radiolci-das periapicales en las dos races.Obstruccin de la entrada del con-ducto mesial.

Figura 24. Situacin inicial en la vistabajo el microscopio.

Figura 25. Conductometra.

Figura 26. Insercin de las puntasmaestro.

Figura 27. Situacin tras la introduc-cin de GuttaFlow e insercin de losconos principales.

Figura 28. Radiografa de control.


aplicacin de la tcnica adhesiva y la utilizacin de unmaterial de obturacin del tipo de los composites, con-virtindose as en un bloque macizo. Tras el acondiciona-miento de la dentina con un Primer, la utilizacin del se-llador de polimerizacin dual Epiphany y la insercin delpin de resina, compuesto por Resilon, en un plazo de 24horas se produce una unin ntima entre la raz dentaria ylas capas de la obturacin radicular. Segn las primerasmediciones realizadas, de esta forma se consigue refor-zar la raz un 20% y una resistencia seis veces mayorfrente a la filtracin que en el caso de la gutapercha29.An as, si uno analiza clnicamente Resilon, se le hacedifcil creer que este material con una consistencia blan-da, gomosa, realmente vaya a producir un reforzamientodel diente; en pequeas magnitudes s, pero no en la mis-ma medida que una obturacin de composite.

EndoREZ y GuttaFlow

EndoREZ (Ultradent Products, Colonia, Alemania) esun material hidroflico, autopolimerizante, de dos com-ponentes, que es defendido como cemento sellador (fig.22). En su composicin se citan ZnO, sulfato de bario,composite y pigmentos en una base de UDMA37. Un es-tudio sobre biocompatibilidad37 mostr que tras la im-plantacin de EndoREZ en el tejido subcutneo de ratasdespus de un perodo de hasta 30 das se observaba lapresencia de tejido de granulacin con PMNL, linfoci-tos y clulas plasmticas, as como fibroblastos y teji-do neoformado en la zona circundante. Despus de 120 das se observaron tanto signos de curacin comoejemplos de persistencia de signos inflamatorios.

En un estudio sobre la condensacin lateral y la utili-zacin de EndoREZ como sellador, su sellado apical fuecomparable al de AH plus38. Otro estudio compar lautilizacin de EndoREZ ms cono principal de gutaper-cha con AH plus combinado con condensacin verticalen caliente o un cono principal de gutapercha19. Endo-REZ mostr una permeabilidad claramente mayor quelas otras dos opciones (p > 0,01). El reducido nmero deestudios disponibles y la existencia de resultados contra-dictorios indican que la unin qumica a la dentina radi-cular todava debe ser sometida a estudios minuciosos.La posible inhibicin de la polimerizacin por el oxge-no del lquido de irrigacin ms aceptado a nivel mun-dial, NaOCl, sugiere que a la hora de realizar una uninadhesiva se debera llevar a cabo un acondicionamientoposterior de la dentina radicular con EDTA, cido ascr-bico o cido ctrico9.

GuttaFlow (Roeko, Coltne/Whaledent, Langenau) esla evolucin del cemento sellador Roeko Seal Automatix

(RSA), de gran xito y estudiado a fondo con resultadospositivos en varios estudios cientficos. Sobre la base deque la gutapercha al enfriar sufre una contraccin de 2-4%, se ha desarrollado una gutapercha con capacidad defluir en fro, aadiendo gutapercha de un tamao de par-tcula de < 30 m en forma de polvo al polidimetilsilo-xano de adicin del RSA, complementando la mezclacon ZnO, xido de circonio (relleno y radiopacidad),aceite de silicona, aceite de parafina, plata coloidal (con-servante), cido hexacloroplatnico (catalizador) y colo-rantes. Segn los datos suministrados por el fabricante,este material impresiona con su reducido grosor (0,95m), una excelente estabilidad dimensional (expansinreducida de 0,2% frente a la contraccin de todos losproductos de la competencia), una biocompatibilidadexcelente, una buena radiopacidad (igual que el selladorApexit) y el hecho de que GuttaFlow es insoluble.

Mis primeras experiencias clnicas y conversacionescon compaeros muestran que la aplicacin con la pisto-la suministrada por Roeko y su cnula de plstico bas-tante grande es dificultosa. Si se utilizan cnulas ms fi-nas (Navi Tips) del catlogo de Ultradent, la aplicacinse dirige mejor y tambin se pueden obturar conductosestrechos. En principio, se puede utilizar GuttaFlowcomo nico material de obturacin, pero es recomenda-ble utilizar un cono central o una punta maestra, a modode macroelemento de relleno. El resultado clnico esbueno, y radiogrficamente tambin se observa una bue-na adaptacin (figs. 23-28). La radiopacidad es algo me-nor a la que estamos acostumbrados.

Conclusin

La condensacin lateral ya no es la regla de oro a seguiren una obturacin radicular. Gracias a los conos indivi-duales calentados (Thermafil), la consulta dental moder-na dispone de una tcnica de obturacin radicular muyrpida con resultados buenos y cientficamente demos-trados. Otras tcnicas de obturacin en caliente y entreellas especialmente la condensacin vertical muestranresultados excelentes tanto en los estudios experimenta-les como clnicos. Al igual que en su da con la conden-sacin lateral, aqu tambin hay que pasar seguramentepor un aprendizaje para dominar el procedimiento deobturacin en caliente, indiscutiblemente sensible a latcnica, y no ser dominado por l. En este contexto, 40aos despus de su introduccin por Herbert Schilder, lacondensacin vertical seguramente es la disciplinarey, con resultados excelentes.

Las ltimas evoluciones apuntan en la direccin de laendodoncia adhesiva, en la que la obturacin radicular


Endodoncia


sella el sistema de conductos mediante la aplicacin deadhesivos y obturacin con composite a prueba de bac-terias y refuerza la raz dentaria por medios adhesivos.De esta forma, se consigue una transicin continuadahacia el perno de fibra de vidrio cementado por mediosadhesivos con propiedades similares a la dentina, llegan-do a la reconstruccin tambin adhesiva de la coronadentaria mediante obturacin con composite e inlays ocoronas de recubrimiento parcial o completo de cermi-ca. Esta fase de desarrollo ya se ha puesto en marcha,aunque de momento todava haya un debate controverti-do sobre ciertos aspectos y todava quede por recorrerun camino bastante largo hasta el perfeccionamiento dela tcnica.

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