obstetricia

Ginecologa y obstetricia

r

Aspectos esenciales

29. ELEMENTOS DE TOCOLOGA

Orientacin

MIR Tema del que es imprescindible recordar lo que se resume en los Aspectos esenciales.

pf"] La situacin es la relacin entre el feto y la ver t ica l u te r ina y puede ser l o n g i t u d i n a l , transversa u o b l i c u a .

|"2~| La presentacin es la parte fetal q u e est en relacin c o n la pelv is materna . La gran mayora son presenta -c iones ceflicas. D e stas, todas pueden ser un par to vag ina l , excep to la presentacin de f rente y de cara va r i edad mentopos te r io r .

["3] La posicin es la orientacin respecto a la pe lv is , y puede ser anter ior o poster ior , derecha o i zqu i e rda .

f j ~ j La ac t i t ud nos i n fo rma de l g rado de flexin de la cabeza fe ta l . Cuan to ms de f l ex ionada est, ms difcil es el par to por va vag ina l (vrtice, s i n c i p u c i o , f rente y cara).

["5"] Las pac ientes que t i enen dos o ms c icatr ices uter inas no deben tener un par to vag ina l por el r iesgo de r o -tura uter ina asoc iado . C u a n d o slo t i enen una c i ca t r iz uter ina , se puede p lantear un par to vag ina l en casos se lecc ionados .

[ j f j Las esptulas se e m p l e a n en la parte f ina l de l expu l s i vo . Requieren la dilatacin c o m p l e t a y que la p r e -sentacin est en un cuar to p l a n o de H o d g e . Su p r i n c ipa l indicacin es abrev iar un expu l s i vo largo o c o n patologa feta l .

[~g") El frceps se emp lea para la extraccin fetal c u a n d o presenta dilatacin c o m p l e t a y la presentacin est en el tercer p l ano de H o d g e . Es un ins t rumento rpido que pe rm i t e real izar traccin y rotacin, lo q u e lo conv i e r t e en un ins t rumento m u y til en casos de su f r im i en to fe ta l .

["5"] La ventosa e jerce una presin negat iva , y as pe rm i t e q u e se f r a c c i one la cabeza fe ta l . Precisa dilatacin comp l e t a y que la presentacin est en un segundo p l a n o de H o d g e .

QTJ El fe to en presentacin pe lv i ana es indicacin de cesrea, sa lvo en a lgunos casos se lecc ionados , en los que se c u m p l e n todos los requis i tos , y se realizar un par to vag ina l tras el c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o de la gestante (edad gestac ional > 36 semanas, peso < 3.500 g, DBP < 9 6 m m , pelv is adecuada , nalgas puras o comple tas , cabeza f l ex ionada y ausencia de: anomalas fetales, con t r a i nd i cac i ones va vag ina l , patologa mdica u obsttrica y c icat r ices uter inas) .

29.1. Canal del parto

La pelvis sea se d i v ide en pelvis mayor (o falsa pelvis, por su escasa relevancia en el parto) y pelvis menor . La verdadera pelvis obsttrica es la pelvis menor, que debe ser considerada c o m o un c i l i nd ro seo con una forma pecul iar .

El c i l i nd ro est acodado hacia delante, por lo que la cara anter ior es m u c h o ms corta y los planos de la abertura

superior (estrecho superior) e infer ior (estrecho inferior) no son paralelos. En la cara posterior hay un resalte (el

p romontor io ) que hace que el estrecho superior sea elptico, con el dimetro mayor en sentido transverso.

El dimetro con jugado obsttrico o verdadero (del p r o m o n t o r i o al punto ms posterior del pubis) m ide 10,5 c m ,

mientras que el dimetro transverso obsttrico m ide 12 c m , por lo que el estrecho superior es, c o m o se ha d i cho ,

una elipse transversa.

El estrecho inferior es el nico que es elstico y t iene forma de rombo con el dimetro mayor en anteroposte-

rior. Est l im i tado lateralmente por las tuberosidades isquiticas, y anteroposter iormente por el coxis y el borde

inferior del pubis.

El dimetro long i tud ina l subsacropubiano mide de 9 a 12 c m , pues el coxis puede rechazarse, aumentando

entonces d i cho dimetro. El dimetro transverso interespinoso mide 11 c m .

- MIR 08-09 - MIR 07-08 - MIR 03-04, - MIR 02-03, - MIR 01-02, -MIR 00-01, -MIR 00-01 F

173 173 102 245 166 160, 259

176 - MIR 99-00F, 181 -MIR98-99F, 180

109

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. a edicin

Los planos de Hodge son imaginar ios y sirven para local izar la cabeza fetal con respecto a la pelvis. El pr imer p lano pasa por el borde supe-rior del pubis hasta el p romonto r i o (es el p lano superior del estrecho superior) . El segundo p lano es paralelo al anterior, pero por debajo del borde inferior pub iano . El tercer p lano pasa por las espinas citicas, y el cuarto, por el ext remo del coxis (Figura 68).

Estrecho superior

r* Oblicuos (11,5-12 cm)

Biisquitico (11 cm) -

Anteroposterior (12 cm)

Figura 68. Canal del par to y p lanos de H o d g e

29.2. Elementos fetales

La cabeza del feto a trmino es un ovo ide , de 9 c m por 13 c m de dimetro. Entre los parietales y los frontales se encuentra la fontanela mayor (bregmtica), y entre los parietales y el occ ip i t a l , la fontanela menor ( lambdoidea) que es el ot ro vrtice del ovo ide . Los dimetros transversos de la cabeza fetal (bipar ietal : 9,5 c m y b i tempora l : 8,5 cm) son el obstculo habi tua l .

29.3. Esttica fetal (Figura 69)

La posicin y la colocacin del feto intratero se describe con los s i -guientes parmetros: Situacin: es la relacin entre el eje mayor del feto y la vert ical

uter ina: l ong i tud ina l , transversa u ob l i cua segn si d i cho eje es pa -rale lo, perpendicu lar u o b l i c u o con respecto a d icha vert ica l . Presentacin: es la parte fetal que est en relacin con la pelvis ma -terna, la que se presenta a la pelvis: de tal forma que puede ser ceflica o pelviana (tambin denominada podlica) (MIR 00-01,259). Posicin: orientacin de la presentacin respecto a la pelvis: ante-rior o pbica, posterior o sacra, derecha, izquierda.

Actitud: es la relacin que t ienen entre s las diferentes partes feta-les. En las presentaciones ceflicas corresponde al grado de flexin de la cabeza feta l : vrtice, s inc ipuc io , frente y cara.

Actitud

Situacin

Figura 69 . Esttica fetal

29.4. Condiciones generales del parto

Las condic iones del crvix se miden con el ndice de Bishop. Se considera que el parto comienza cuando se a lcanzan 2 c m de d i l a -tacin, cue l lo borrado o acortado un 5 0 % y dinmica act iva: al me -nos dos contracc iones cada 10 minutos de mediana intensidad. El pe r iodo de dilatacin te rmina con la dilatacin comple ta (ausencia de crvix alrededor de la presentacin fetal). Antes de llegar a la d i l a -tacin comple ta , no se pueden emplear frceps, ventosa o esptulas, por lo que se practicar cesrea en caso de ser necesaria la extraccin fetal en esa fase. El per iodo expuls ivo comienza con la dilatacin c o m -pleta y termina con la expulsin fetal . Tras la expulsin fetal se in ic ia el a lumbramien to (la expulsin de la placenta) .

Figura 70. Parto vagina l en presentacin ceflica

Rotura de membranas: se denomina rotura prematura de membra -nas la rotura antes del in i c io del trabajo de parto. Desde el m o -mento del i n i c io del m ismo, hasta la dilatacin comple ta , la rotura

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se l lama precoz. En dilatacin comple ta , recibe el nombre de t e m -pestiva. Si la bolsa est ntegra en el m o m e n t o de la expulsin fetal , se l lama tarda. La rotura opor tuna sera la que ocurre en el per iodo de dilatacin, es decir, englobara a la precoz y a la tempest iva (MIR 98-99F, 180). Induccin: p roced im ien to d i r ig ido a desencadenar contracciones uterinas por medios mecnicos, mdicos o ambos, en un intento de que el parto tenga lugar por va vagina l . Se considera indicada la induccin del parto cuando los benef ic ios de f ina l izar la gestacin para la salud de la madre y del feto son mayores que los benefic ios de permi t i r que el embarazo contine. Se l lama maduracin ce rv i -cal al proceso por el que se mejoran las caractersticas del crvix para que el parto se desarrol le por va vaginal , d i sm inuyendo el t i empo del parto y la tasa de cesreas. Cesrea: se emplea cuando las cond ic iones imp iden una induccin o un parto con suf ic iente seguridad. Puede ser elect iva, si se prac t i -ca de manera programada, o urgente (Figura 71).

Factores de Placenta previa Desprendimiento riesgo materno ., prematuro de placenta

Figura 7 1 . Indicaciones de la cesrea

C o m o consecuencia del aumento progresivo en el nmero de ce-sreas, cada vez es ms frecuente el encontrar gestantes con una o ms cesreas anteriores (iterativa). Aunque existe mayor riesgo de rotura uterina, se puede permi t i r el parto por va vaginal en las m u -jeres con una cesrea previa si no existen contra ind icac iones . Con dos o ms cesreas se desaconseja intentar un parto por va vaginal (MIR 00-01 F, 1 76). La distocia o falta de progresin del parto es la pr imera causa de cesrea en Espaa. Los obstculos mecnicos a la progresin del parto son el mot i vo ms frecuente de h iperd inamia uterina secundaria (MIR 0 0 - 0 1 , 160).

Prueba de parto: consiste en co locar a la paciente en la mesa de partos, para que al estar en decbito supino con flexin de los miembros inferiores, se aplane la lordosis y el eje columna-pelv is sea ms favorable. Se emplea en la parte f inal de la dilatacin y en los casos en que existe duda fundada de que pueda evo luc ionar por va vaginal (sospecha de desproporcin).

En genera l , pueden nacer por va vag ina l todos los fetos co n pre -sentacin ceflica, excep to las var iedades de f rente, y los fetos con

presentacin de cara va r iedad mentopos te r io r , que sern indicacin de cesrea (MIR 02-03, 2 4 5 ; MIR 01 -02, 1 66) .

INDICACIONES DE CESREA ELECTIVA

INDICACIONES DE CESREA URGENTE

Placenta previa oclusiva to ta l Abruptio placentae (DPPNI)

Gemelos monoamniticos (siempre) Rotura de vasos previos

Alteraciones de la esttica feta l : presentacin de f rente , de cara mentopos te r io r , situacin transversa

Prolapso de cordn

Presentacin en pelv iana ms algn factor de r iesgo

Suf r imiento fetal (pH < 7,2, var iab i l idad si lente o sinusoidal)

Factores de riesgo ma te rno que puedan per judicar al f e to (p.ej.:VIH)

Distocia o falta de progresin del pa r to

Historia obsttrica desfavorables (dos cesreas previas, miomectoma con aper tura de cavidad,...)

Mal estado ma te rno

Desproporcin pelviceflica

Tabla 29. Indicaciones de la cesrea (MIR 07-08, 173; MIR 02-03, 2 4 5 ; MIR 01 -02, 166)

CAUSAS %

Distocia 39,55

Sospecha de riesgo de prdida del bienestar fetal 20,50

Cesrea anter ior 15,52

Presentacin pelviana 15,74

Otras 8,69

Tabla 30. Causas de cesrea en Espaa

29.5. Parto instrumental

Se ent iende por parto instrumental el emp leo de frceps, ventosa o es-ptulas que apl icados generalmente sobre la cabeza fetal y, u t i l i zando la fuerza de traccin, suplementan el trabajo de parto, asistiendo a la madre en el per iodo expulsivo.Estar ind icado en situacin de amena -za materno-fetal que se al iv ie por el parto, s iempre y cuando se pueda realizar de forma segura. Los requisitos para realizar un parto instru-mental son: presentacin ceflica, dilatacin cervical comple ta , m e m -branas rotas, cabeza encajada y conoc ida la posicin exacta. Esptulas: son semejantes a dos cucharas no art iculadas que f ac i -

l itan la deflexin de la cabeza fetal , por lo que se emplean en la parte f inal del expuls ivo en cuarto p lano de Hodge . Su pr inc ipa l indicacin es abreviar un expuls ivo largo (agotamiento materno) o con patologa fetal .

Frceps: es un mtodo de extraccin fetal que se emplea durante el per iodo expuls ivo , conceptua lmente semejante a unas tenazas. Requiere presentacin ceflica (salvo el raro caso del frceps de cabeza ltima, en el parto de nalgas compl i cado ) y cabeza ms o menos normal (no en hidrocefal ias o anencefalias). Para poderse apl icar con seguridad, el punto gua debe alcanzar el tercer p lano de Hodge , signo de que el dimetro biparietal ha sobrepasado el estrecho superior. Es un instrumento rpido, que resuelve malrota-ciones fetales (tractor y rotador) , lo que le convier te en instrumento ideal en caso de sufr imiento fetal (siempre que se den las c o n d i c i o -nes que hagan posib le su aplicacin) (MIR 08-09, 1 73).

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Vacuoextractor o ventosa: se apl ica en la cabeza fetal una cazoleta conectada a un sistema de vaco que ejerce una presin negativa. Este instrumento abrevia el pe r iodo expuls ivo, pero es ms lento que el frceps, por lo que ante un sufr imiento fetal agudo se prefiere el frceps o la cesrea, si no se dieran las condic iones obsttricas para la utilizacin de ste. En camb io , presenta la ventaja de ser menos traumtico y de poderse apl icar sin anestesia.

ESPTULAS FRCEPS VENTOSA

Cundo? Expulsivo (cabeza deflexionada)

Expulsivo Situaciones malrotacin

Menor trauma y no anestesia

Plano de Hodge

IV Plano III Plano II Plano

Funcin Cortar expulsivo Ideal si SF. el ms rpido

Es lenta para SF

Tabla 31. Esptula, frceps y ventosa

R E C U E R D A Para hacer un parto instrumental es necesar io : di latacin completa , bolsa rota, presentacin cefl ica y c a b e z a fetal sin anomalas.

29.6. Parto en presentacin pelviana

Su frecuencia es de aprox imadamente uno de cada 30 partos. En la var iedad de nalgas puras, los muslos estn f lex ionados sobre el t ronco y las piernas extendidas por delante del mismo, presentando a la pelvis nicamente las nalgas. Es la var iedad ms frecuente en las gestantes a trmino.

Completa

I f 1

Incompleta

Figura 73. Variedades de presentacin pelviana

Algunos autores recomiendan realizar una radiografa s imple de ab-domen antes de aceptar el parto vaginal para valorar la act i tud de la cabeza fetal (flexin o deflexin) y realizar una pelvimetra radiolgica para valorar la amp l i t ud de la pelvis, aunque otros autores no lo c o n -sideran necesario.

Un estudio multicntfico pub l i cado a finales del ao 2 0 0 0 observ peores resultados perinatales en los partos de nalgas va vaginal que en aquel los terminados por cesrea, por lo que se acepta la cesrea elect iva c o m o terminacin de eleccin de los partos en pelv iana (MIR 99-00F, 181).

En Espaa, se admi te la pos ib i l idad de parto de nalgas por va vaginal s iempre que se seleccionen aquel los casos con menores posibi l idades de distocia. Debern cumpl i rse todos los siguientes requisitos:

Edad gestacional igual o superior a 36 semanas. Peso est imado menor de 3.500 g. DBP < 96 m m . Pelvis adecuada (evaluada clnica o radiolgicamente). Moda l i dad de nalgas puras o completas. Cabeza f lex ionada o indiferente. Ausencia de anomalas fetales. Ausencia de imped imentos o contra indicac iones para la va vaginal . Ausencia de patologa mdica u obsttrica concomi tan te . Ausencia de cicatrices uterinas.

En la var iedad de nalgas completas, el feto se encuentra en una act i tud semejante a la presentacin de vrtice (muslos f lex ionados sobre el t ronco y piernas f lexionadas sobre los muslos), pero ha inver t ido la po la r idad , presentando a la pelvis las nalgas y ambos pies. El resto de presentaciones en pelv iana se denominan c o m o nalgas incompletas (nalgas y un pie). El diagnstico se sospecha por tacto vaginal , pero debe hacerse una ecografa abdomina l .

Durante el transcurso del expuls ivo , en un parto en presentacin pe l -v iana, son causa de distocia mecnica la proc idenc ia de un pie (des-censo de un pie por delante de la presentacin), la distocia de hombros (elevacin de uno o los dos brazos j un to a la cabeza fetal imp id i endo que sta se encaje), la rotacin de la cabeza a occipito-sacra, la d isto-cia de cabeza ltima (la cabeza queda retenida al no lograr encajarse por produci rse la deflexin de la cabeza fetal).

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Figura 74. Presentacin en pelv iana: cesrea ( izquierda) y pa r to vaginal (derecha)

C o m o en todo expuls ivo , se intentar el des-p rend imien to lento y suave de la cabeza fetal para evitar lesiones (MIR 03-04, 102).

La versin externa pretende d i sminu i r el n-mero de presentaciones podlicas y, por t an -to , el nmero de cesreas realizadas con esta indicacin.

Casos clnicos representativos

Paciente en periodo expulsivo de 34 semanas de gestacin, presentacin en tercer plano de Hodge, posicin O I I T y aparicin de una bradicardia fetal de 60-70 lat/min, constatndose la existencia de una acidosis respiratoria (pH = 7,18, P C 0 2 = 68 mmHg, EB = -2 mEq/l). Cul sera la actitud correcta?

1) Realizacin de una cesrea. 2) Realizacin de un vacuum. 3) Realizacin de un frceps. 4) Colocacin de un pulsioxmetro para conocer la saturacin de 0 2 . 5) Aplicacin de O, a la madre y repeticin del pH en 10 minutos.

MIR 08-09, 1 73; RC: 3

La matrona avisa al gineclogo para atender a una gestante a trmino en trabajo de parto que lleva una hora en el perodo expulsivo. En la exploracin, se objetiva feto nico en presentacin de cara mentoposterior de NI plano. La conducta a seguir es:

1) Api cacin de frceps. 2) Aplicacin de vacuum extractor. 3) Versin interna y gran extraccin. 4) Cesrea.

5) Dejar evolucionar el expulsivo una hora ms en primparas y 1/2 hora ms en multparas, antes de decidir.

MIR 02-03, 245; RC: 4

Una paciente secundigesta, con antecedente de parto vaginal anterior, ingresa en su 34 a semana de gestacin por parto en curso. Mediante tacto vaginal se diagnostica dilatacin de 6 cm y presentacin pelviana (nalgas puras), variedad S.I.I.A., en II plano. Ecogrficamente, se estima que el peso fetal estar comprendido entre 2.100 y 2.300 g. Seale la conducta obsttrica correcta:

1) Permitir la evolucin espontnea, evitando la ayuda manual durante el periodo expulsivo. Dejar evolucionar hasta periodo expulsivo, y practicar maniobras de ayuda manual para abreviar el periodo expulsivo, tras la salida del ngulo inferior de la escpula. Permitir la evolucin hasta periodo expulsivo, y finalizar ste mediante aplicacin de frceps, para evitar la distocia de cabeza ltima. Terminar el parto mediante cesrea. Determinar la actitud de la cabeza fetal mediante una radiografa simple del ab-domen materno.

MIR 99-00F, 181; RC: 4

113


Orientacin

n/lIR

30. POSTPARTO Y PUERPERIO

r

Aspectos esenciales

Es un tema poco importante, salvo el apartado de la hemorragia postparto, al que s hay que prestarle atencin.

pj~[ La causa ms f recuente de hemor rag ia pos tpar to es la atona uter ina . Se trata de cuadros de hemor rag ia t e m -prana . El m i o m e t r i o no se cont rae , por lo q u e no de ja de sangrar.

[~2~j Los factores pred isponentes son sobredistensin uter ina , m u l t i p a r i d a d , uso p r o l o n g a d o de o x i t o c i n a , tero m i o m a t o s o , manipulacin exces iva , infeccin amnitica y uso de relajantes uter inos .

QTJ El t r a t am ien to consiste en masaje u te r ino , frmacos uterotnicos (ox i toc ina , me t i l e rgome t r i na , p ros tag l and i -nas), t a p o n a m i e n t o u te r ino , embolizacin arter ia l se lect iva y si no se con t ro l a , c o m o ltima m e d i d a , h iste -rectoma obsttrica.

["4"] Las lesiones del cana l del par to son la segunda causa ms f recuente y tambin son hemorrag ias tempranas . Se re l ac ionan c o n partos p rec ip i tados o inst rumenta les y c o n la macrosoma fe ta l . Su t r a t am ien to consistir en loca l i za r la lesin y suturar la .

Qfj La retencin de restos p lacentar ios suele p r o d u c i r hemorrag ias tardas. Est predispuesta por a l terac iones p lacentar ias (acret ismos, p lacentas succentur iatas) . Se trata med ian te la realizacin de un legrado pue rpe ra l .

j"6~] La endomet r i t i s puerpera l es un cuad ro f recuente q u e se caracter iza por la presencia de p icos febr i les a las 24-48 horas del par to asoc iados a d o l o r a b d o m i n a l , sobre t o d o a la exploracin uter ina , subinvolucin u te -r ina y l oqu ios abundantes . El t r a t amien to es antibitico, c o n pautas de a m p l i o espectro para cubr i r bac i los g ramnegat i vos , que son los q u e f r e cuen temente estn imp l i c ados (gentamic ina + c l i n d a m i c i n a + pen i c i l i na ) .

["7"] Los factores de r iesgo de endomet r i t i s son la cesrea, los partos ins t rumenta les , la rotura de membranas p r o -longada, la c o r i o a m n i o n i t i s , los partos p ro longados , la anemia , . . . En estos casos, est i nd i c ada la p ro f i l ax i s con a m p i c i l i n a o c o n amoxicil ina-clavulnico.

QTJ La lac tanc ia est c o n t r a i n d i c a d a en casos de in fecc iones ( tuberculos is , V I H , hepat i t is agudas), drogadiccin o por la t o m a de frmacos q u e puedan pasar a la leche ( c i c lo fos famida , c i c l o spo r ina , l i t i o , metotrexate ) . El frmaco de eleccin es cabe rgo l i na , j u n t o a med idas locales.

El puerper io es el per iodo que comprende desde el f inal del parto hasta la pr imera menstruacin. Dura ap rox i -

madamente 40 das, denominndose puerper io inmedia to a las primeras 24 horas postparto. Entre las c o m p l i -

caciones que pueden aparecer en este per iodo , se destacan las que v ienen descritas en los apartados expuestos

a continuacin.

30.1. Hemorragia postparto

Se def ine c o m o el sangrado vaginal excesivo (> 500-700 mi) y se d i v i de en hemorrag ia postparto precoz

(antes de las 24 h) y tarda (de 24 h hasta seis semanas postparto) . Aparece en el 5-8% de los casos, s iendo la

pr imera causa de trasfusin obsttrica. Puede p roduc i r el sndrome de Sheehan: necrosis hipof isar ia postparto

que ocasiona h ipoga lac t ia , amenorrea , disminucin del ve l lo pub i ano y axi lar, h i po t i r o i d i smo e insuf ic ienc ia

suprarrenal .

Etiologa

T ] Preguntas

MIR 99-OOF, 190-PD - MIR 98-99, 1 76

Atona uterina ( 5 0 % ) : es la causa ms frecuente de hemorragia postparto temprana. Una vez expulsada

la placenta se produce una contraccin permanente de la musculatura uter ina que apresa entre las fibras

uterinas las bocas de los vasos sangrantes (l igaduras de Pinard) favorec iendo el cese de la hemorragia. Si el

114


m iomet r i o no se contrae, no se forman d i f i cu l t ando la constriccin vascular y la formacin local de t rombos sanguneos. Los factores predisponentes de la atona uterina inc luyen : sobredistensin ute-rina (por embarazo mltiple, po l ih id ramnios o macrosoma fetal), gran mu l t ipa r idad , uso pro longado de ox i toc ina , parto pro longado, manipulacin uter ina, tero miomatoso , tero de Couvela i re (ex-travasacin de sangre al m iomet r io ) , infeccin amnitica, uso de relajantes uterinos (sulfato de magnesio, agentes anestsicos halo-genados), etc.

Lesiones del canal del parto ( 2 0 % ) : const i tuyen la segunda causa de hemorragia en el postparto. Suelen estar re lacionados con par-tos instrumentales que lesionan el canal b lando del parto, aunque tambin pueden aparecer en partos espontneos muy rpidos o por macrosoma fetal (Figura 75).

Figura 75. Desgarro cervical en el pa r to

- tero: es rara la rotura uterina, s iendo la dehiscencia de la ces-rea anterior la causa ms frecuente de la misma. Cursa con mala contraccin uter ina.

- Crvix: laceraciones y hemorragias tras la expulsin feta l ; persis-ten , aun, con buena contraccin uter ina.

- Vagina: las de l igamento ancho precisan laparotoma. - Vulva: pe l igro en los hematomas que no se diagnost ican y p ro -

ducen gran h ipovo lemia si lente en el per iodo postparto.

Retencin placentaria (5-10% ) : aparece ms en placenta accreta (apoyada sobre el miomet r io ) y en succenturiata (cotiledn en is-lote). Si se ve te j ido intrauter ino en la ecografa, debe realizarse legrado puerpera l . Coagulopatas: aparecen en el contexto de abruptio, aborto d i fe r i -do , embo l i a de l i qu ido amnitico, sepsis, preeclampsia y grandes transfusiones. A veces aparece en la enfermedad de von W i l l eb r and o en la t romboc i topen ia au to inmune .

Tratamiento

El mane jo consiste en una actuacin rpida, pero sistemtica. Entre las medidas generales a instaurar, se encuentran la canalizacin de una adecuada va venosa para reposicin de lquidos, el contro l de la diuresis, la oxigenoterapia , la analtica urgente y la exploracin fsica. El t ratamiento es etiolgico, por lo que es vital llegar con rapidez al

diagnstico de la patologa responsable de la hemorragia postparto. El mane jo de la atona uterina consiste en: masaje uter ino, frmacos uterotnicos, taponamiento uter ino, embolizacin arterial selectiva, t ra tamiento quirrgico ( l igadura quirrgica arterial o histerectoma obs-ttrica c o m o ltima medida a realizar).

Los frmacos uterotnicos disponibles son los siguientes: Oxitocina: es el ms fisiolgico. Produce contraccin intermitente

de la f ibra uterina. Puede uti l izarse va intramuscular , in t ramiome-trial o intravenosa. Tiene efectos secundarios c o m o nuseas, vmi-tos e intoxicacin acuosa por accin antidiurtica de la ox i toc ina .

Metilergometrina: es un poderoso uterotnico. Se puede admin i s -trar por va in t ramiometr ia l o intravenosa. Su emp leo no exc luye el de la ox i toc ina y con frecuencia se usan para potenciar su efecto. Est cont ra ind i cado en casos de patologa hipertensiva. Sus efectos secundarios son: hipertensin arterial , hipotensin, nuseas y vmi-tos y espasmo arterial coronar io .

Derivados de las prostaglandinas: potenc ian la cont rac t i l idad uter i -na y producen vasoconstriccin. D isponemos de PGF2a (est c o n -t ra indicada en pacientes con enfermedad cardaca, pu lmonar , renal o heptica activas). Los efectos secundarios ms importantes son: vmitos, diarrea, nuseas, rubor, escalofros, temblor , hipertensin arterial , hipotensin y fiebre) y PGE2 (puede produc i r vasodilata-cin y exacerbacin de la hipotensin, aunque puede ser de u t i l i -dad en pacientes con enfermedad cardaca o pu lmonar en las que la PGF2a est contra ind icada) .

30.2. Inversin uterina

Se def ine c o m o el prolapso del fondo uter ino a travs del crvix y se debe, en general , a una excesiva traccin del cordn umb i l i c a l antes del a lumbramien to comple to . Se l lama incompleta cuando el f ondo no protruye por el crvix. El riesgo fundamenta l es la hemorragia asocia-da, aunque a veces aparece endomiomet r i t i s tras la reposicin uterina manua l , que es la act i tud de eleccin. El diagnstico es evidente: dolor , hemorragia y masa vaginal/endocervical blanda rojo-azulada en au -sencia del g lobo uter ino.

30.3. Infeccin postparto y puerperal

Se considera f iebre puerperal a la temperatura superior a 38 C en dos tomas separadas, entre los das segundo y dcimo, y es el signo gua de la infeccin puerpera l . La infeccin postparto supone 1/3 de la mor -ta l idad materna de or igen obsttrico. Las infecciones puerperales son po l imic rob ianas .

Endometritis: suele aparecer durante el segundo o el tercer da pos-tparto. El factor ms importante es la cesrea, donde el riesgo de en -dometr i t is es 30 veces mayor que en el parto vagina l . Otros factores que favorecen la endometr i t is son: rotura de membranas p ro longa -da, co r ioamnion i t i s , tactos vaginales, parto pro longado, p reec lamp-sia, parto instrumental , anemia , desnutricin, obesidad. Hay f iebre, leucocitosis y tero sub invo luc ionado y do loroso a la palpacin, con loquios maol ientes, que pueden llegar a ser purulentos (MIR 98-99, 1 76). En los casos severos, hay malestar, hipotensin, leo y shock. Debe realizarse anlisis de or ina , pues la infeccin ur inar ia

115


puede dar un cuadro semejante. El t ratamiento se basa en la anti-bioterapia intravenosa en dosis altas, cubr i endo todo el espectro (gentamicina + c l i ndamic ina + pen ic i l ina C, o bien gentamic ina + p iperac i l ina , etc.). En las pacientes con factores de riesgo se debe instaurar prof i laxis intraparto, s iendo el frmaco de eleccin ampi-c i l ina o amox i c i l i na + clavulnico. Mastitis: aparece ms en primigrvidas, casi exclusivamente en las lactantes, hacia el segundo o tercer da de puerper io, por fisuras del pezn e infeccin por 5. aureus del neonato. Las mamas estn tensas, eritematosas, dolorosas, congestivas, y puede haber febrcula y ade-nopatas axilares. En ocasiones es focal y evoluc iona al absceso. El tratamiento inc luye calor local , vac iamiento mamar io tras las tomas y antibioterapia especfica (c loxaci l ina, amoxicilina-clavulnico). Si hay absceso, adems del tratamiento antibitico es preciso drenaje quirrgico, desbr idamiento y colocacin de drenaje.

30.4. Inhibicin de la lactancia

La lactancia est contra indicada en caso de infeccin materna por tuber-culosis o por infeccin por V IH (esta contraindicacin es relativa en pa-ses en vas de desarrollo). En caso de mujeres con infeccin por herpes act ivo, pueden dar lactancia si no hay lesiones en las mamas. La hepatitis B crnica no es contraindicacin para la lactancia si se hace correcta-mente la profi laxis al recin nac ido con gammaglobul inas y la vacuna.

La transmisin de C M V a travs de la leche no p roduce en fe rmedad al recin nac ido , por e l lo no es una contraindicacin. La drogadic-cin (cocana, herona) tambin con t ra ind i ca la lactanc ia materna, as c o m o la toma de determinados frmacos: c i c lo fos famida , ciclos-por ina , e rgotamina , l i t io , o metrotexate . Tambin puede estar i n d i -cada la inhibicin de la lactancia por mot ivos sociales maternos o psicosis puerpera l . Hay con t ra ind i cac iones para la lactancia materna que dependen del recin nac ido : anomalas de la boca y de la va respirator ia , alteracin en la succin/deglucin, metabolopatas (ga-lactosemia, fen i l ce tonur ia ) , etc.

El frmaco de eleccin para inh ib i r la lactancia es la cabergol ina. Se acompaa de h ie lo local y de sujetador compres ivo . Durante la lactan-cia natural , se administ ran las tomas cada tres horas (MIR 99-00F, 190-PD), aunque es ms importante seguir la demanda del recin nac ido.

30.5. Otros problemas del puerperio

Los entuertos son contracc iones uterinas dolorosas que pueden apa-recer durante el puerper io , ms frecuentes en multparas o cuando se ha empleado ox i toc ina . Suelen estar en relacin con la liberacin de ox i toc ina por el estmulo del pezn.

La t i ro id i t is postparto es de or igen nmunolgico, y cursa c o m o c r i -sis leve de h iper t i ro id ismo, seguida de h ipo t i ro id i smo. Suelen nor-mal izarse entre los seis y los nueve meses.

El sndrome hemoltico urmico postparto (fracaso renal agudo, anemia hemoltica microangioptica y t romboc i topen ia ) es raro.

La t rombof leb i t i s o el t r o m b o e m b o l i s m o puerpera l , aun hoy, con la deambulacin precoz, sigue siendo un p rob lema importante . Su diagnstico y t ratamiento es el m ismo que fuera del embarazo-puer-per io, y existe riesgo de recurrencia tanto en embarazos posteriores c o m o en la toma de anovulator ios. La parlisis nerviosa perifrica materna suele ser p roduc ida por la compresin de la cabeza fetal o durante la aplicacin de un frceps y afecta con mayor f recuencia al obturador , el femora l y el peroneo. Cura espontneamente en unas semanas. Las convuls iones puerperales sugieren eclampsia, especia lmente en la pr imera semana. Hay que evaluar otras posibi l idades (foco org-n ico , elctrico o hemorrgico central) . Las alteraciones mentales postparto son frecuentes y pueden ma -nifestarse de tres formas clnicas: tristeza o melancola puerpera l , depresin puerperal y psicosis puerpera l . El cuadro ms leve y frecuente de los trastornos del nimo es la tr is -teza o melancola puerperal que afecta casi al 8 0 % de las mujeres. No suele necesitar t ratamiento psiquitrico y responde bien al apo-yo psicolgico, comprens ivo , t ranqui l izante e in format ivo . Est en discusin una posible inf luenc ia de los cambios hormonales en su etiologa. En ocasiones se instaura un estado manif iestamente psic-t i co , l l amado psicosis puerpera l , que se caracteriza por un cuadro confuso-onrico. Aparece ms en pacientes con antecedentes ma-niacodepresivos y en primparas.

Muerte materna: suele ser menor de 10/100.000 nacidos vivos, aun -que aumenta con la edad materna. La causa ms frecuente es la hemo-rragia ( 30% ) : por abruptio, atona uterina, CID, etc. La segunda causa ms habitual es el embol ismo pulmonar ( 2 3 % , aunque en EE.UU. es la primera causa). La tercera causa ms frecuente es la HTA ( 18% ) .

r

Casos clnicos representativos k.

Una paciente sometida a cesrea por induccin fallida tras amniorrexis prematura presenta, en su tercer da de puerperio, malestar general, fiebre de 38,5 C, loquios ftidos, tero subinvolucionado y doloroso a la palpacin. Cul es el diagnstico ms probable?

1) Endometritis puerperal. 2) Dehiscencia de la histerectoma. 3) Retencin de restos placentarios. 4) Necrosis isqumica de mioma uterino. 5) Absceso de pared abdominal.

MIR 98-99, 1 76; RC: 1

Primigesta que, durante el final del periodo expulsivo, presenta un sangrado de san-gre roja muy escaso que se hace francamente hemorrgico inmediatamente despus de expulsarse el feto. La placenta es alumbrada 10 minutos despus; el tero se contrae correctamente. La hemorragia por va vaginal contina. De los siguientes diagnsticos, el ms probable es:

1) Atona uterina. 2) Retencin de un cotiledn placentario. 3) Desgarro de cuello uterino. 4) Coagulopata. 5) Rotura uterina.

RC: 3

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Aspectos esenciales

31. ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Orientacin

MIR Es un tema presente en las ltimas convocatorias, por lo que es necesario dedicarle tiempo.

La etiologa de la preec lamps ia es desconoc ida . En las mujeres c o n factores pred isponentes , se p r o d u c e una alteracin i n m u n e q u e p r o d u c e i squemia y liberacin de factores vasoconstr ic tores c o m o el t r o m b o x a n o , p r o -v o c a n d o una lesin endote l i a l d i seminada q u e da lugar a los diferentes sntomas y signos de la en fe rmedad .

r j ] Estos factores p r o d u c e n una vasoconstriccin genera l izada , o ca s i onando una elevacin de la tensin ar ter ia l . La alteracin a n ive l g l omeru l a r tpica es la endote l ios is g lomeru l a r , q u e p r o d u c e p ro t e i nu r i a . stos son los dos requis i tos para real izar el diagnstico de preec lamps ia .

QTJ El sndrome de HELLP es la asociacin de hemol i s i s , e levacin de las enz imas hepticas y p l aque topen i a , que puede aparecer en mujeres c o n preec lamps ia y supone una compl icacin grave.

Existen unos cr i ter ios de gravedad , tan to cl nicos c o m o analticos, q u e es necesar io estudiar , q u e pe rm i t en c las i f icar la preec lamps ia en leve o grave, y q u e ayudarn a dec id i r la c o n d u c t a obsttrica en cada caso.

Qf) El t r a t am ien to de eleccin es la finalizacin de la gestacin, y ser la conduc t a a seguir en todas las gestantes a trmino. Sin emba rgo , en gestaciones pretrmino, ser prec iso el t r a t am ien to mdico an t ih ipe r tens i vo para lograr con t ro l a r la en f e rmedad y p ro longa r el e m b a r a z o hasta al menos haber a l c anzado la madu rez p u l m o -nar. Esto ser pos ib le s iempre q u e no estemos frente a un cuad ro de preec lamps ia grave.

31.1. Epidemiologa y etiologa

Su frecuencia osci la entre 1 - 5 % de embarazos. Su etiologa sigue siendo un mister io sin resolver, aunque parece ser mul t i f ac tor ia l . Estos factores etiolgicos se d iv iden en dos grandes grupos:

Factores placentarios: la preeclampsia es un sndrome que aparece exc lus ivamente en el embarazo y nece-sita que haya placenta para producirse. Est re lac ionado con un defecto en la placentacin y un fa l lo en la reorganizacin de las arterias espirales (las arterias espirales irr igan la superf ic ie endometr ia l y se reorganizan durante la gestacin, fac i l i tando la invasin del t rofoblasto para fac i l i tar el in tercambio uteroplacentar io) . Este fa l lo en la placentacin puede tener un or igen inmunolgico: dado que la un idad placentar ia func iona c o m o un a lo in jer to , al fracasar los mecanismos normales de inmunoto le ranc ia entre trofoblasto y te j ido ma -terno, se iniciara una reaccin inmuni tar ia anormal entre antgenos paternos y maternos. Presentan ms ries-go las mujeres que han ten ido poco contacto prev io con esos espermatozoides, c o m o ocurre en las nulparas, o en las multparas cuando cambian de pareja. Por este mot i vo , tambin poseen mayor riesgo las mujeres que usan mtodos ant iconcept ivos de barrera y en embarazos con donacin de ovoc i tos . Otra posible causa no inmuni ta r ia es el excesivo tamao de la placenta (gestacin gemelar y enfermedad trofoblstica gestacional).

Factores maternos: son factores de riesgo de preeclampsia: la nu l ipar idad , la obesidad, los antecedentes famil iares de preeclampsia-eclampsia, la preeclampsia en gestacin previa, la hipertensin crnica, la enfer-medad renal crnica, la diabetes mel l i tus pregestacional, la gestacin mltiple, la presencia de t rombof i l i as .

El Preguntas

31.2. Fisiopatologa y manifestaciones clnicas

La preeclampsia es una enfermedad multisistmica y mult i factor ia l caracter izada por la existencia de dao endote l ia l que precede al diagnstico clnico. La placenta juega un papel importante en la patognesis de la preeclampsia, exist iendo una placentacin anormal y una disminucin de la perfusin placentar ia. La isquemia placentar ia conduce a una activacin y a una disfuncin del endote l io vascular materno, resultando en un

- MIR 09-10, 154 -MIR 06-07, 169, 177 - MIR 04-05, 1 71 -MIR 03-04, 103 - MIR 02-03, 235 -MIR 01-02, 161 -MIR 00-01, 166 - MIR 00-01 F, 1 75 - MIR 99-00, 36, 40 - MIR 99-00F, 183 - MIR 98-99, 1 73

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . a edicin

PREECLAMPSIA

Patologa placentaria Liberacin de factores txicos circulantes

Disfuncin endotelial Vasoconstriccin e hipercoagulabil idad

HTA Lesin glomerular TROMBOPENIA Isquemia heptica Isquemia SNC PROTEINURIA HEMOLISIS GOT/GPT ECLAMPSIA

Figura 76. Fisiopatologa de la preclampsia

Eclampsia: es la aparicin de convuls iones en una paciente con preeclampsia, cuando no pueden ser atr ibuidas a otra causa. Hipertensin crnica con preeclampsia sobreaadida: consiste en un aumento de la tensin previa en ms de 30 m m H g la sistlica, ms de 15 m m H g la diastlica o ms de 20 m m H g la media , j un to con pro-te inur ia o edema general izado (MIR 09-10, 154). Hipertensin gestacional: es la aparicin de hipertensin durante el embarazo o en las primeras 24 horas del puerper io sin otros signos de preeclampsia. La h iper ten -sin que permanece despus del puerper io se considera crnica.

31.4. Definiciones aumento de la produccin de endote l ina y t romboxano , un aumento de la sensibi l idad vascular a la angiotensina II y una disminucin en la formacin de agentes vasodilatadores (xido ntrico y prostacicl inas). Todas estas alteraciones provocan un aumento de las resistencias vas-culares, mayor agregabi l idad plaquetar ia , activacin del sistema de la coagulacin y disfuncin endote l ia l , que se t raducen en los sntomas y signos de la enfermedad. El endote l io g lomeru lar es muy sensible a la lesin de la preeclampsia y presenta una lesin caracterstica, la en-dotel iosis g lomerular , que produce prote inur ia . Esta prote inur ia suele desaparecer poco t i empo despus del parto.

El f i l t rado g lomeru lar suele ser normal y los niveles de renina y de an -giotensina, bajos. La lesin vascular y la h ipopro te inemia conducen al edema extracelular. El edema agudo de pulmn puede ocurr i r , sobre todo, en el postparto. Se produce una retencin de sodio y d i sminuye el ac laramiento de cido rico, provocndose h iperur icemia . La crea-t in ina se eleva slo en los casos ms graves por disminucin de su ac laramiento. La rotura heptica (MIR 02-03, 235) o el infarto heptico masivo son raros, pero fatales.

A nivel digestivo, la enfermedad produce do lor epigstrico, vmitos y elevacin de transaminasas, secundarios a necrosis hepatocelular . El sndrome HELLP es la asociacin de: Hemol is is , Elevacin de enz i -mas hepticas Liver, en ingls, y Plaquetopenia, Low Platelets. A nivel cerebral , el vasoespasmo se manif iesta c o m o alteraciones occipita les (cefalea f ronta l , fotopsias, escotomas y ceguera cort ica l transitoria), y no c o m o una verdadera encefalopata hipertensiva, sin que el grado de vasoespasmo se corre lac ione d i rectamente con la gravedad (hasta un 2 0 % de eclampsias debutan con TA normal o lmite) (MIR 06-07, 1 77).

31.3. Clasificacin

Hipertensin: aumento de 30 m m H g en la sistlica o de 15 m m H g en la diastlica sobre los valores normales, o tensiones superiores a 140 o 90 m m H g , medidas dos veces con un intervalo de al menos cuatro horas. Proteinuria: se def ine c o m o la existencia de 300 mg o ms de p ro -tenas en or ina de 24 h o 30 mg/dl en muestras aisladas.

Criterios de gravedad (MIR 01 -02,16.1; MIR 00-01,166)

TA sistlica > 1 60 m m H g . TA diastlica > 110 m m H g .

Proteinuria de > 2 g/24 h. Creatinina > 1,2 mg/dl, por disminucin del aclaramiento de creatinina. O l igu r i a < 500 mi en 24 horas. Plaquetas < 100.000 o anemia hemoltica microangioptica. Elevacin de enzimas hepticas (GOT > 70 U/l y L D H > 600 U/l),

do lor epigstrico o vmitos. Cefalea o alteraciones visuales.

Hemorragia ret iniana, exudado en fondo de o jo o pap i ledema. Edema pu lmonar .

Sndrome HELLP: hemolis is , elevacin de las enzimas hepticas, p laquetopenia (MIR 06-07, 169).

Repercusin fetal

La morta l idad perinatal oscila entre un siete y un 6 0 % debida a aborto tardo, muerte intrauter ina, suf r imiento intrauter ino, prematur idad (es-pontnea y iatrgena) y CIR.

La clasificacin de la hipertensin en el embarazo es la siguiente: Hipertensin crnica: es una HTA detectada prev iamente a la ges-

tacin o antes de la 2 0 a semana de embarazo. Preeclampsia: consiste en encontrar despus de la 2 0 a semana de ges-

tacin hipertensin ms proteinuria (con o sin edemas) (MIR 03-04, 103). Es precoz si aparece antes de la 2 0 a semana y se asocia a los ca-sos de embarazos gemelares, enfermedad trofoblstica o hidrops fetal.

31.5. Tratamiento

La raz del p rob lema est en la placenta, por lo que el nico t ratamiento de f in i t i vo es qui tar la ; es decir, terminar la gestacin. Los antihipertensi-vos slo suponen un t ratamiento sintomtico. La muerte de la paciente (0-24%) puede producirse por: rotura o infarto heptico masivo (muy

118


infrecuente en gestaciones bien controladas) , lesiones cerebrales, C ID, abruptio, fa l lo renal agudo o edema pu lmonar . Medidas generales: dieta normosdica rica en protenas, reposo

relat ivo, contro l de tensin y diuresis. Hay que descartar anemia, t rombopen ia y alteracin heptica asociadas.

Hipotensores: la indicacin de tratamiento es la persistencia de TA diastlica > 100 m m H g o de TA sistlica > 150 m m H g . - a-metildopa: es un frmaco que acta inh ib i endo la produccin

de noradrenal ina en las terminac iones nerviosas simpticas, e jerc iendo c o m o un falso neurotransmisor. Se consigue un buen cont ro l de la TA sin grandes f luctuaciones y sin produc i r h i p o -tensin postural . Es de accin lenta por lo que se usa en casos leves, de manera ambula tor ia . El efecto secundar io ms f recuen-te es la somnolenc ia .

- Hidralacina: p roduce hipotensin por su accin directa sobre el msculo liso de la pared de las arteriolas, p rovocando vasodi-latacin y disminucin de las resistencias perifricas. Ocasiona un aumento del gasto y de la frecuencia cardaca. Los efectos secundarios ms habituales son exantemas similares al lupus, que desaparecen tras suspender el t ratamiento, palpi taciones, cefaleas, vmitos y diarrea. Puede d isminu i r el f lu jo uteropla-centar io.

- Labetalol: es un antagonista compet i t i vo de los receptores a y P-adrenrgicos. Acta d i sm inuyendo la resistencia vascular pe-rifrica mediante el b loqueo de los receptores a-adrenrgicos de las arteriolas perifricas, pero adems b loquea los receptores P-adrenrgicos, con lo que protege al corazn del ref lejo s im-ptico taquicard izante que produce la vasodilatacin perifrica. Tiene pocos efectos secundarios y presenta la ventaja de que incrementa el f l u j o tero p lacentar io por lo que es un frmaco muy ut i l i zado. Se puede administrar por va oral o endovenosa.

- Nifedipina (calcioantagonista): es un vasodi latador perifrico que adems t iene accin tocoltica. Se debe tener cu idado cuan -d o se asocia al sulfato de magnesio ya que potencia su efecto, ten iendo mayor riesgo de parada cardiorrespirator ia .

Los siguientes frmacos estn contra ind icados: - Estn " p r o h i b i d o s " los IECA en el embarazo ya que son teratog-

nicos (MIR 99-00, 40). - Los diurticos estn contra ind icados en el embarazo porque dis -

m inuyen el vo lumen plasmtico y el f lu jo tero-placentario. - Diazxido: aunque es un potente hipotensor, no se recomienda

en el embarazo por sus efectos secundarios en la madre y por sus efectos teratgenos (MIR 98-99, 1 73).

- Atenolol (b loqueante de los receptores p-adrenrgicos): aun -que es una de los pr incipales frmacos frente a la hipertensin, su uso durante el embarazo presenta unos efectos indeseables c o m o su accin est imulante del msculo uter ino y que puede compromete r el in te rcambio materno-fetal, favorec iendo la apa-ricin de CIR.

y es un buen ant iconvuls ivante . Adems t iene una ligera accin hi-potensora. Su accin se produce por disminucin de la secrecin de acet i lco l ina a nivel de la unin neuromuscular y al m ismo t i empo , reduce la sensibi l idad de la placa motora a la acet i l co l ina . Su va de administracin es endovenosa. Su pr inc ipa l p rob lema es el estrecho margen txico-teraputico por lo que se debern contro lar los signos de intoxicacin materna; para e l lo , se realizarn controles del refle-j o ro tu l i ano (su abolicin es un signo precoz de intoxicacin), de frecuencia respiratoria (menos de 14 respiraciones por minuto ) , de diuresis horaria y de tensin arterial . Tambin se monitorizarn los niveles de magnesio en sangre que deben estar entre 4,8 y 9,6 mg/dl. En caso de tox i c idad aguda, su antdoto es el g luconato de ca lc io . En el t ratamiento de las convuls iones agudas, tambin es posible emplear benzodiacepinas (MIR 00-01 F, 1 75; MIR 99-00, 36). En las pacientes con factores de riesgo de preeclampsia, aunque no existe acuerdo general , se puede administrar aspir ina en bajas dosis (100 mg/da), desde la semana 12 de gestacin hasta el f ina l de la misma, para reducir la inc idenc ia de la preeclampsia y las c o m p l i -caciones de sta.

31.6. Parto

En general , se acepta que la va vaginal es prefer ible a la cesrea. Para la eleccin de la va de parto, habr que tener en cuenta factores tales c o m o la presentacin, las condic iones cervicales, la edad gestacional , etctera. Se puede induc i r el parto, as c o m o emplear prostaglandinas locales para la maduracin cerv ica l . La anestesia regional consigue un buen cont ro l de la hipertensin y mejora el f lu jo tero-placentario, por lo que puede considerarse la tcnica de eleccin en estas pacientes s iempre que no existan contra indicac iones para la misma.

Se practicar cesrea slo si no progresa adecuadamente la dilatacin, ante sospecha de sufr imiento fetal , empeoramiento del estado materno o mal cont ro l de la gestante (MIR 04-05, 1 7 1 ; MIR 99-00F, 183).

Se terminar la gestacin en todas aquellas pacientes a trmino con preeclampsia. En las gestaciones pretrmino, se decidir en funcin de la gravedad del cuadro clnico que presente la embarazada y del estado fetal .

| R E C U E R D A N o se d e b e suspender el t r a t a m i e n t o despus de l p a r t o p o r q u e den reaparecer los sntomas.

Pronstico materno

Anticonvulsivantes: el t ratamiento de eleccin en la prof i laxis y el t ratamiento de las convuls iones es el sulfato de magnesio. Es un frmaco que d i sminuye la exc i tab i l idad del sistema nervioso central

La enfermedad no siempre rec id iva en embarazos posteriores, pero produce predisposicin para la HTA crnica. Es, actua lmente , la terce-ra causa de morta l idad materna.

119

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . a edicin

r

Casos clnicos representativos L.

Gestante de 26 semanas de amenorrea que presenta, desde hace cinco das, malestar general, astenia, nuseas, cefalea, edemas y ligero dolor en hipocondrio derecho. En la analtica practicada presenta: Hb 8 g/dL, bilirrubina 1,4 mg/dL, LDH 670 Ul/L, AST 182 Ul/L, plaquetas 80.000/mm3. Lo ms probable es que se trate de un emba-razo complicado por:

1) Embolismo de lquido amnitico. 2) Muerte fetal con paso de sustancias tromboplsticas a la circulacin materna. 3) Desprendimiento prematuro de placenta superior al 5 0 % . 4) Isoinmunizacin eritrocitaria con transfusin feto-materna. 5) Preeclampsia severa.

MIR 01-02, 161; RC: 5

Se hospitaliza a una gestante de 35 semanas por presentar presin arterial de 165/100 mmHg en repetidas tomas, edemas progresivos y proteinuria significativa. Se instaura tratamiento con hidralacina y sulfato de magnesio. Seis horas despus, la

paciente refiere cefalea intensa, epigastralgia y fotofobia. Se objetiva oliguria, pre-sin arterial de 180/120 mmHg, aumento de los edemas, feto en presentacin ce-flica con crvix formado y cerrado. La monitorizacin fetal no estresante presenta una lnea de base de 140 latidos/minuto, ritmo silente, ausencia de aceleraciones de la frecuencia cardaca fetal y desaceleraciones tardas con cada contraccin. Cul es la conducta correcta?

1) Realizar un perfil biofsico fetal. 2) Aumentar las dosis de antihipertensivos y anticonvulsivantes hasta controlar el

cuadro y realizar una induccin del parto. 3) Determinar la madurez pulmonar fetal mediante estudio del lquido amnitico. 4) Finalizar la gestacin mediante cesrea. 5) Aplicar tratamiento con nitritos y diazepam, manteniendo una conducta expec-

tante si cede la hipertensin.

MIR 99-OOF, 183; RC: 4

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obstetricia

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