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Nutrición parenteral

n Obtener una visión general del proceso de prescripción y preparación de una mezclapara nutrición parenteral.

n Revisar los requerimientos de los nutrientes que componen la nutrición parenteral.

n Conocer cuándo está indicada la nutrición parenteral, las vías de administraciónutilizadas y las posibles complicaciones de esta técnica.

n Profundizar en los componentes de las mezclas de nutrición parenteral, sus distintostipos, características y presentaciones comerciales.

n Identificar los distintos problemas relacionados con la preparación de las mezclas de nutrición parenteral y la manera de evitarlos.

n Entender la importancia de las dietas protocolizadas en una correcta prescripción y elaboración de la nutrición parenteral.

n Conocer las medidas de control y seguimiento necesarias en un paciente sometido a nutrición parenteral.

n Comprender la trascendencia de una adecuada administración para evitarcomplicaciones.

Ë Objetivos

7Capítulo

PILAR GOMIS MUÑOZ

MARÍA DE LOS ÁNGELES VALERO ZANUY

Contenido

n MONITORIZACIÓN Y COMPLICACIONESDE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

n Controles clínicos y analíticos• Controles clínicos• Controles analíticos

n Complicaciones de la nutrición parenteral • Complicaciones mecánicas• Complicaciones infecciosas• Complicaciones metabólicas

n PREPARACIÓN DE LA NUTRICIÓNPARENTERAL

n Esterilidad y ausencia de pirógenos• Esterilidad• Pirógenos

n Estabilidad de la emulsión lipídica

n Precipitados• Precipitación calcio-fosfato• Otros precipitados

n Partículas en suspensión

n Procesos de peroxidación

n Degradación de vitaminas

n ADMINISTRACIÓN

n Técnicas asépticas para el cuidado del catéter

n Forma de administración

n Compatibilidad de medicamentos en «Y» con lanutrición parenteral

n Fotoprotección

n Uso de filtros

n BIBLIOGRAFÍA

n RESUMEN

n SITIOS WEB DE INTERÉS

n INTRODUCCIÓN

n INDICACIONES DE LA NUTRICIÓNPARENTERAL

n VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

n Vía periférica

n Vía central

n REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Y COMPONENTES DE LA NUTRICIÓNPARENTERAL

n Energía

n Agua

n Aminoácidos• Requerimientos• Tipos de soluciones de aminoácidos

n Hidratos de carbono• Requerimientos• Tipos de hidratos de carbono

n Lípidos• Requerimientos• Tipos de lípidos • Comparación entre tipos de lípidos

n Electrólitos

n Vitaminas

n Oligoelementos• Requerimientos• Preparados de oligoelementos

n Otros aditivos• Carnitina• Fármacos

n Contaminantes

n TIPOS DE DIETAS

n Dietas estándar o protocolizadas

n Dietas individualizadas

composición corporal, temas importantes en la prescripciónde la nutrición parenteral. Por último, en el capítulo 15 deltomo IV se revisan exhaustivamente las interacciones entrefármacos y nutrientes.

n INDICACIONES DE LA NUTRICIÓNPARENTERAL

La nutrición parenteral está indicada en pacientes queno pueden alcanzar los requerimientos nutricionales por víaoral o enteral, bien porque su aparato digestivo no es capazde realizar una digestión y absorción de nutrientes con nor-malidad, bien porque es necesario mantener el tubo diges-tivo en reposo. La vía enteral es siempre la vía de elección,por ser más fisiológica, mantener la integridad de la mucosaintestinal, tener menor riesgo de infecciones y suponermenor coste. La nutrición parenteral está indicada cuandola vía enteral no se pueda usar de una forma segura. Cuandola tolerancia por vía enteral es limitada o las necesidadesnutricionales del paciente son elevadas se puede utilizaruna nutrición mixta: nutrición parenteral y nutrición enteralsimultáneamente.

El tiempo que se debe esperar para iniciar nutrición pa-renteral es un tema controvertido. La mayoría de los pa-cientes son capaces de comer en 6-8 días y es improbableque en este poco tiempo se beneficien de nutrición paren-teral, incluso si están desnutridos. Sí está demostrado que losenfermos ingresados en el hospital que no reciben soportenutricional durante un período de 7-14 días tienen peor evo-lución clínica, mayor estancia hospitalaria, y suponen ungasto sanitario mayor. Por lo tanto, se recomienda iniciar nu-trición parenteral si no existe posibilidad de acceso oral/en-teral, en aquellos pacientes que llevan 7-14 días en ayuno (oque se prevé que pasarán ese número de días de ayuno).

En la tabla 7-1 se señalan las indicaciones más comunesde nutrición parenteral en el paciente adulto. Algunas deellas, como la pancreatitis aguda y las fístulas, son suscep-tibles también de nutrición enteral. A pesar de las ventajasdescritas de la nutrición enteral, no hay suficientes estudioscontrolados que comparen ambos tipos de nutrición artifi-cial en la mayoría de las enfermedades.

Otro aspecto controvertido es el momento óptimo parainiciar soporte nutricional. Se recomienda empezar de formaprecoz en las primeras 24 horas después de la agresión,siempre que el enfermo presente estabilidad hemodinámica.

La nutrición parenteral periférica está indicada en pa-cientes con desnutrición moderada, que requieren soportenutricional durante 10-14 días; en pacientes en los queexiste imposibilidad de conseguir un acceso venoso central,y en situaciones en las que se use como complemento auna dieta oral/enteral, si ésta no cubre las necesidades nu-tricionales.

Los pacientes con insuficiencia renal en diálisis son uncolectivo con una alta prevalencia de malnutrición, que mu-chas veces toleran mal los suplementos enterales. Los en-fermos renales desnutridos pueden beneficiarse de la ad-ministración de una nutrición parenteral intradiálisis. Este 3

7CAPÍTULO


n INTRODUCCIÓN

La nutrición parenteral es la técnica de alimentación quepermite aportar nutrientes directamente al torrente circula-torio, en pacientes que son incapaces de alcanzar los re-querimientos nutricionales por vía enteral, o en los cualesno se puede utilizar con seguridad el tracto gastrointestinal.Las primeras infusiones de nutrientes por vía intravenosadatan de la década de 1930. Desde entonces, la investiga-ción y la comercialización de nuevos productos, la centrali-zación de la elaboración de las unidades nutrientes en losservicios de farmacia de los hospitales o en las empresasfarmacéuticas, y la especialización de los profesionales eneste campo han mejorado considerablemente su perfil deseguridad.

La nutrición parenteral aporta simultáneamente macro-nutrientes (aminoácidos, hidratos de carbono y lípidos), queconstituyen el aporte calórico y proteico, y micronutrientes(electrólitos, vitaminas y oligoelementos), que comple-mentan la dieta, evitando el desarrollo de déficit. Como severá en este capítulo, la nutrición parenteral no está exentade riesgos, por lo que tanto su prescripción como su prepa-ración y administración deben estar a cargo de personal ca-pacitado y entrenado. La forma más eficaz de hacerlo esmediante los equipos de nutrición multidisciplinarios espe-cializados.

Los equipos multidisciplinarios de soporte nutricionaltienen el objetivo de garantizar un soporte nutricional se-guro y coste-efectivo a todos los pacientes dependientesdel hospital. Estos equipos formados por médicos, farma-céuticos, enfermeros, etc., son los encargados de identificary valorar a los pacientes con riesgo nutricional, proporcionara cada uno de ellos un soporte nutricional y un seguimientoclínico adecuados, y elaborar protocolos relacionados connutrición artificial. Si no existe un equipo de estas caracte-rísticas en el hospital, es importante que haya una comisiónde nutrición que elabore los protocolos que sienten lasbases para la identificación y el seguimiento de los pa-cientes con nutrición artificial. Estos protocolos no sólodeben abarcar la prescripción de nutrición parenteral, sinotambién temas como el manejo de catéteres, la administra-ción de medicamentos con nutrición parenteral o enteral,etc. Estas comisiones y/o equipos de nutrición tambiéntoman parte en la inclusión y la exclusión en el hospital delformulario de productos de nutrición.

Este capítulo pretende ser un primer acercamiento a lanutrición parenteral en sus aspectos tanto clínicos comofarmacéuticos, centrándose especialmente en las caracte-rísticas de los componentes de la nutrición parenteral y susproblemas de estabilidad y compatibilidad. Se profundizaráen los distintos tipos de soluciones de macronutrientes ymicronutrientes, en sus diferencias, y en la disponibilidadde presentaciones comerciales en España.

Los capítulos 8 y 9 del tomo IV estudian la nutrición pa-renteral en pacientes pediátricos y domiciliarios, respecti-vamente. Los capítulos 3 y 4 del tomo III versan, respectiva-mente, sobre la valoración nutricional y el análisis de la

tipo de nutrición parenteral consiste en una solución muyrestringida de volumen y, por lo tanto, con pocas calorías, in-fundida durante la sesión de diálisis a través del mismo ac-ceso vascular.

n VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

Aunque los términos nutrición parenteral «total» y «cen-tral», al igual que nutrición parenteral «parcial» y «periférica», seusan indistintamente, la terminología se refiere a la ca nti dadde nutrientes administrados y al acceso vascular uti liza do, res -pectivamente. Así, la nutrición parenteral total identi fi ca aaquella solución que es capaz de cubrir los re que ri mien tos nu-tricionales del paciente, con indepen den cia de que se admi-nistre a través de una vía venosa central o peri fé ri ca.

n Vía periférica

En este caso, los nutrientes se infunden al torrente cir-culatorio a través de una vía periférica, generalmente colo-cada en un miembro superior. La osmolaridad final de la so-lución, para ser administrada por esta vía, debe ser inferiora 900 mOsm/l. Si la osmolaridad de la solución supera estevalor, se pueden producir complicaciones locales como fle-bitis y trombosis.

La administración de nutrición parenteral periférica pre-senta dos problemas fundamentales. El primero consiste enque el aporte total de los macronutrientes puede estar com-

prometido, para mantener osmolaridades bajas. En la ma-yoría de los casos no se alcanzan las necesidades proteico-calóricas del individuo y, por lo tanto, su uso sólo está indi-cado en períodos cortos de tiempo. En segundo lugar, paradisminuir la osmolaridad de la solución se requiere admi-nistrar volúmenes elevados. En pacientes con disminuciónde la tolerancia hídrica, como los enfermos con insuficienciacardíaca, hepática en descompensación hidrópica o con in-suficiencia renal, hay que administrar la nutrición parenteralperiférica con precaución. La administración de nutriciónparenteral periférica presenta la ventaja de la facilidad decontar con un acceso venoso periférico y de suponer uncoste menor.

n Vía central

En este caso, la solución se administra directamente auna vía central de alto flujo. Para ello, se puede utilizar un ca-téter de corta duración, introducido en vena cava superiordirectamente a través de vena yugular interna o subclavia oa través de un catéter tipo Drum® o epicutáneo insertadoperiféricamente por vena cefálica o basílica, o por vía fe-moral, mediante un catéter colocado en vena femoral.Además, se puede utilizar un catéter permanente, o bien tu-nelizado tipo Hickman® o en forma de reservorio subcu-táneo tipo port-a-cath. La elección de un tipo u otro de ca-téter dependerá de la experiencia de cada hospital, de lascaracterísticas del paciente y del tiempo que se prevea lanecesidad de nutrición parenteral. En relación con la expe-4

N U T R I C I Ó N C L Í N I C AIVTOMO

Tabla 7-1. Algunas indicaciones de la nutrición parenteral en el adulto

Indicación Absorcióninsuficiente

Necesidad de reposointestinal

Aumento denecesidades calóricas

Cirugía mayor de aparato digestivo X X

Resección intestinal masiva X Postoperatorio

Enfermedad inflamatoria intestinal descompensada X X

Enteritis por radiación X

Diarrea grave X

Vómitos intratables X

Íleo intestinal X X

Pancreatitis aguda grave X X

Fístulas digestivas altas X

Obstrucción intestinal completa X X

Hemorragia digestiva alta X

Pacientes críticos X

Grandes quemados X

riencia del hospital, es importante recordar que el accesovenoso central se debe abordar siempre con medidas es-trictas de asepsia y por personal entrenado. En cuanto a lascaracterísticas del paciente, la presencia de enfermedadcervical o torácica extensa obliga a seleccionar específica-mente el punto de inserción. Por último, cuando se preveaque la duración de la nutrición parenteral va a ser inferior a30 días, se deben utilizar catéteres de corta duración. En pa-cientes en domicilio, en los cuales la necesidad de este tipode soporte nutricional es superior a 30 días, se debe colocarun catéter tunelizado o un reservorio permanente.

Al acceder a venas de alto flujo se permite aportar solu-ciones de macronutrientes y micronutrientes de alta osmo-laridad, que cubren la totalidad de las necesidades nutricio-nales del paciente, y esto permite reducir los aportes devolumen de la solución.

En la tabla 7-2 se muestra una relación de los distintostipos de vías y sus características.

n REQUERIMIENTOS NUTRICIONALESY COMPONENTES DE LA NUTRICIÓNPARENTERAL

Los requerimientos nutricionales del niño y del adulto setratan con más detalle en otros capítulos del libro. Este ca-pítulo abordará, específicamente, los aspectos relacionadoscon su administración intravenosa. Como resumen, se se-ñala que los requerimientos nutricionales dependen de lascaracterísticas de cada individuo: peso, talla, edad, sexo, si-tuación nutricional, actividad física, tratamiento farmacoló-gico y situación de estrés metabólico. La cantidad de nu-trientes está condicionada por la vía de administración. Lasnecesidades establecidas para la dieta oral/enteral se basanen las ingestas dietéticas de referencia (dietary referenceintakes, DRI) establecidas por la Food and Nutrition Board

(FNB) del Institute of Medicine (IOM) de Estados Unidos yCanadá. Las necesidades establecidas para la elaboraciónde la nutrición parenteral se basan en las recomendacionesde la American Medical Association (AMA), revisadas en2002 por la Food and Drug Administration (FDA).

n Energía

Las necesidades energéticas, expresadas en kilocaloríaso kilojulios, son específicas de cada paciente. Dependen delgasto energético basal (GEB), del gasto por actividad y delgasto por enfermedad. Para su cálculo puede utilizarse di-ferentes métodos. Las necesidades energéticas pueden me-dirse mediante el uso de calorimetría, estimarse medianteel peso corporal o calcularse mediante diferentes fórmulas,basadas en ecuaciones de regresión. La calorimetría es latécnica más exacta para determinar el gasto energético enpacientes hospitalizados, en especial en los individuos so-metidos a ventilación mecánica o con obesidad mórbida.Permite individualizar los requerimientos energéticos deacuerdo con la situación real del enfermo. Sin embargo, estatécnica no está al alcance de todos los clínicos. Por ello, enla práctica clínica habitual en muchos hospitales los reque-rimientos energéticos se establecen de forma indirecta me-diante la estimación de calorías por peso o mediante el usode ecuaciones de regresión. Si se utiliza el método de calo-rías por peso, las recomendaciones para pacientes adultososcilan entre 20 y 35 kcal/kg (85-145 kJ/kg). Otra forma in-directa de estimar las necesidades energéticas consiste enutilizar ecuaciones de regresión, que calculan el GEB. Unavez obtenido el GEB, éste debe ser corregido por un factorde estrés metabólico. De todas las ecuaciones disponiblespara calcular el GEB, la ecuación de Harris-Benedict con-tinúa siendo la más utilizada en la práctica clínica.

Una vez que se conocen las necesidades calóricas delindividuo, éstas se deben repartir en los diferentes macro-

5

7CAPÍTULO


Tabla 7-2. Principales accesos vasculares en adultos

Acceso Tipo Vena de inserción Indicación Inserción (personal)

Periférica Periférica Basílica Cefálica NP < 7 días Enfermería

Drum® CentralInserción periférica

Basílica NP a corto plazoPaciente hospitalizado

Enfermería

Percutáneo Central SubclaviaYugular

NP a corto plazoPaciente hospitalizado

Médico

Tunelizado Central SubclaviaYugular

NP a largo plazonutrición parenteral domiciliaria

MédicoQuirófanoRadiología intervencionista

Reservorio Central SubclaviaYugular

NP a largo plazoNP domiciliaria

MédicoQuirófanoRadiología intervencionista

NP: nutrición parenteral.

nutrientes. El valor energético de cada macronutriente de-pende de su composición química. Aproximadamente, lasproteínas tienen un valor energético de 4 kcal/g; los glú-cidos, un valor de 4 kcal/g, y los lípidos, de 9 kcal/g.

Existe discrepancia con respecto a que los requeri-mientos calóricos deban referirse a calorías no proteicas oa calorías totales. Los aminoácidos, además de utilizarsepara la síntesis proteica, pueden ser una fuente de energía.Esta razón y el hecho de que la mayoría de las fórmulas deregresión utilizadas para el cálculo de las necesidades ener-géticas sobreestimen los requerimientos calóricos hacenmás útil considerar en la práctica las calorías en su tota-lidad.

n Agua

Los requerimientos de agua del ser humano son muy va-riables y dependen del medio que lo rodea. En adultos sonaproximadamente 30-40 ml/kg/día o 1-1,5 ml de agua porcada caloría ingerida.

A la hora de calcular las necesidades hídricas del indi-viduo enfermo, es necesario realizar un cuidadoso balancehídrico, prestando especial atención a las pérdidas extraor-dinarias. Esto es especialmente importante en pacientescon insuficiencia renal, cardíaca o hepatopatía con descom-pensación hidrópica, en los que hay que ser muy cuidadososen el aporte de fluidos.

Las soluciones de aminoácidos, glucosa y electrólitos ylas emulsiones lipídicas contienen cantidades variables deagua. En el mercado existen soluciones, especialmente deglucosa y aminoácidos, con diferentes concentraciones. Suuso permite modificar el volumen del preparado de nutri-ción parenteral, ajustándolo a las necesidades hídricas decada paciente. Además, existen presentaciones de agua es-téril, que se pueden añadir al preparado para completar elvolumen prescrito. En la práctica clínica, se recomiendaajustar el volumen de la solución, mezclando soluciones deglucosa de diferentes concentraciones; esto es más conve-niente que añadir agua estéril, pues ésta puede desestabi-lizar la emulsión lipídica.

n Aminoácidos

Las proteínas son uno de los constituyentes básicos delorganismo. Soportan la estructura celular, son parte funda-mental de los sistemas enzimáticos, participan en sistemasde transporte, en el mantenimiento del equilibrio ácido-basey pueden ser sustratos gluconeogénicos. Como fuente pro-teica en nutrición parenteral se utilizan las soluciones esté-riles de aminoácidos libres en su forma levo. Algunos ami-noácidos como la tirosina o la cisteína se aportan en formade sus precursores: la N-acetil-L-tirosina y la N-acetil-L-cis-teína, respectivamente, para aumentar su solubilidad enagua o disminuir su oxidación. En otros casos, como gluta-mina y tirosina, se pueden administrar en forma de dipép-tidos, para mejorar su estabilidad y solubilidad.

En general, las soluciones de aminoácidos comerciali-zadas contienen los aminoácidos tradicionalmente esen-ciales o indispensables y la mayoría de los proteinogénicos.Aunque inicialmente sólo ocho aminoácidos se conside-raron esenciales: leucina, isoleucina, valina, metionina, li-sina, treonina, fenilalanina y triptófano, esta clasificación haquedado obsoleta. Actualmente también otros aminoácidosse consideran esenciales o condicionalmente esenciales, enfunción de la enfermedad de base o la edad del individuo.Así, la tirosina en cirróticos, la histidina en insuficienciarenal, la glutamina en pacientes críticos y la taurina y la cis-teína en prematuros se consideran condicionalmente esen-ciales (cap. 14, Aminoácidos semiesenciales y derivados deaminoácidos de interés nutricional, tomo I).

Las soluciones de aminoácidos también incluyen amino-ácidos no esenciales en su composición. No se conoce to-talmente cuál debe ser la composición ideal de las solu-ciones de aminoácidos en cada situación clínica. Parecerazonable que contengan todos los aminoácidos esencialesy, también, los condicionalmente esenciales, al menos enpacientes críticos y en neonatos.

Requerimientos

Las necesidades nitrogenadas son muy variables, de-penden de la edad y del estado de salud. El objetivo es con-seguir un balance nitrogenado neutro en individuos sanos yun balance positivo durante el crecimiento, adolescencia,embarazo y lactancia y en pacientes desnutridos o en situa-ción catabólica.

Las necesidades proteicas en individuos sanos son de0,8-1 g/kg/día, lo que supone aproximadamente un 10-12 %del valor calórico total. Se recomienda que un 25-30 % delaporte calórico se administre como aminoácidos esenciales(186 mg/kg/día). En el individuo enfermo las necesidadesproteicas varían en función del grado de estrés metabólico:

• Estrés leve: 1 g/kg/día.• Estrés moderado: 1,3 g/kg/día.• Estrés grave: 1,5 g/kg/día.• Estrés muy grave: 2 g/kg/día.

En pacientes con encefalopatía hepática o con insufi-ciencia renal el aporte proteico debe estar restringido. Enestos casos, se recomienda aportar 0,8-1 g/kg/día y 0,5-0,6 g/kg/día, respectivamente (caps. 32, Nutrición en las en-fermedades hepatobiliares, y 34, Nutrición en las enferme-dades renales),

La cantidad de aminoácidos que contiene una soluciónse puede expresar en gramos de nitrógeno (N) o en gramosde aminoácidos. La relación entre gramos de N y gramos deaminoácidos depende del tipo de aminoácidos que com-ponen la solución, ya que el contenido de nitrógeno porunidad de peso de los distintos aminoácidos es distinto.Para su conversión se puede utilizar esta equivalencia apro-ximada:

1 g de N = 6,25 g de aminoácidos 6


Si se desea ser más exacto, para conocer los gramos deaminoácidos que contiene una solución se deben consultarlas concentraciones que el fabricante indica en el envase.

En general, se recomienda aportar 100-150 kcal por cadagramo de nitrógeno, en función del índice de estrés meta-bólico.

Tipos de soluciones de aminoácidos

Existen distintas fórmulas en el mercado con diferentesconcentraciones de aminoácidos, volumen y composición.Cada una de ellas tienen unas indicaciones establecidas.

Soluciones de aminoácidos estándar parapacientes adultos

La Organización de las Naciones Unidas para la Agricul-tura y la Alimentación/Organización Mundial de la Salud(FAO/OMS) ha publicado recomendaciones de aminoácidosen la dieta de individuos sanos por grupos de edad. Sin em-bargo, no es lo mismo la ingesta oral que la administraciónintravenosa de estas sustancias, ya que las proteínas se me-tabolizan parcialmente en el intestino.

Las soluciones de aminoácidos actuales están general-mente diseñadas siguiendo patrones de proteínas de altovalor biológico como el huevo o mezclas patata y huevo. In-cluyen todos los aminoácidos esenciales y casi todos losaminoácidos proteicos en proporciones adecuadas. En elpatrón huevo el porcentaje de aminoácidos esenciales esdel 43,4 % y el de aminoácidos de cadena ramificada es del22,1 %. Las soluciones de aminoácidos estándar para nutri-ción parenteral contienen un 26-49 % de aminoácidos esen-ciales y un 16-24 % de aminoácidos de cadena ramificada.A la hora de elegir una solución de aminoácidos, además deconocer estos aspectos, se debe valorar la relación entreaminoácidos esenciales y no esenciales y la relación metio-nina/cisteína (normal 10:1; 22:1) y la cantidad de aminoá-cidos condicionalmente esenciales: cistina, histidina, tau-rina, arginina y glutamina, que contiene la solución.

En la tabla 7-3 se muestra la composición de los prepa-rados comerciales de aminoácidos estándar en España.

Soluciones pediátricas de aminoácidos

Estas soluciones intentan reproducir el aminogramaplasmático de la sangre del cordón umbilical o la del niño ali-mentado con leche materna (cap. 8, Nutrición artificial enel paciente pediátrico). Incluyen todos los aminoácidosesenciales y los considerados condicionalmente esencialespara niños, como taurina y cisteína, que en las formula-ciones estándar no están presentes o lo están en canti-dades muy pequeñas. La necesidad de estos aminoácidosen el niño depende de las características fisiológicas espe-ciales, especialmente del neonato prematuro. Los niños pre-maturos presentan sistemas enzimáticos con cierta incapa-cidad para sintetizar taurina y cisteína, a lo cual se asocia unaumento de la excreción por inmadurez renal. Se reco-mienda la inclusión de taurina en la mezcla de nutrición pa-

renteral, a raíz de observarse en niños con nutrición paren-teral domiciliaria niveles plasmáticos de taurina disminuidosy electrorretinogramas anormales, que mejoraban despuésde suplementar la solución con taurina. La inclusión de cis-teína se recomienda por sus propiedades antioxidantes. Ac-tualmente existen soluciones comercializadas, que con-tienen taurina y cisteína (tabla 7-4). Durante muchos años,al no disponer de soluciones de aminoácidos con cisteína,se añadían viales de clorhidrato de cisteína a las solucionesde aminoácidos pediátricas deficitarias en el aminoácido(Trophamine®). Estos viales disminuían el pH de la mezclanutritiva, pudiendo originar desestabilización de la emulsióny acidosis metabólica en el niño. Sin embargo, el añadir clor-hidrato de cisteína tenía la ventaja de aumentar las canti-dades máximas de fosfato inorgánico y calcio que podíanser administradas en la nutrición parenteral.

El diseño de estas soluciones de aminoácidos especialespara pediatría se realiza generalmente pensando en el niñoprematuro. No se conoce hasta qué edad sería adecuadosu uso, por lo que en la mayoría de los hospitales se utilizansistemáticamente en los niños, independientemente de laedad.

Soluciones de aminoácidos para encefalopatía hepática

Los pacientes con encefalopatía hepática tienen una to-lerancia proteica limitada, debido a un aminograma plasmá-tico alterado. Presentan un aumento de aminoácidos aro-máticos –fenilalanina, tirosina y triptófano– y de metionina,y una disminución de los niveles de aminoácidos de cadenaramificada: leucina, isoleucina y valina. Los aminoácidos aro-máticos podrían actuar en estos pacientes como falsos neu-rotransmisores e inducir o empeorar la encefalopatía. Paraevitarlo, existen en el mercado soluciones con mayor con-centración de aminoácidos de cadena ramificada y menorconcentración de aromáticos y metionina. El objetivo deaportar estas soluciones es normalizar el perfil de aminoá-cidos en sangre.

Aunque hacen falta más estudios a largo plazo con estetipo de soluciones, se recomienda su uso en pacientes conencefalopatía hepática, siempre y cuando se administrencon otras fuentes calóricas como la glucosa, ya que mejoranla recuperación mental. Al tratarse de soluciones desequili-bradas y de mayor coste, se deben emplear sólo en pa-cientes con encefalopatía hepática, que no responden a tra-tamiento farmacológico y necesitan nutrición parenteral.

Soluciones de aminoácidos intravenosasenriquecidas en cisteína, tirosina y serinay con menor contenido de metionina, fenilalanina y glicina

Los pacientes con politraumatismo o sometidos a inter-vención quirúrgica presentan un aumento del catabolismoproteico con alteraciones del aminograma plasmático. Enestas situaciones se ha descrito una disminución de la ca-pacidad de síntesis de algunos aminoácidos, como cisteína, 7

7CAPÍTULO


tirosina y serina, y acumulación de sus precursores: metio-nina, fenilalanina y glicina. Para este tipo de pacientes sehan diseñado estas soluciones enriquecidas con cisteína, ti-rosina y serina, con un aporte suficiente de aminoácidos decadena ramificada (tabla 7-5).

Soluciones enriquecidas en aminoácidosde cadena ramificada

Los pacientes críticos tienen un balance nitrogenado ne-gativo. La agresión libera aminoácidos de cadena ramificadadesde el músculo esquelético. Se ha descrito que estos ami-noácidos modifican el recambio proteico, estimulando lasíntesis de proteínas e inhibiendo la degradación, y se uti-

lizan como sustrato energético, vía oxidación y gluconeogé-nesis.

Existen en el mercado soluciones de aminoácidos, quecontienen 36-45 % de aminoácidos de cadena ramificada(tabla 7-5). Su uso se ha recomendado para pacientes en si-tuación crítica. Sin embargo, los resultados de los estudioscon este tipo de soluciones son variables. Algunos autoresdescriben un aumento de la retención de nitrógeno o dismi-nución de la mortalidad. Otros no encuentran diferenciasentre los resultados obtenidos con estas soluciones y lasestándar. Las discrepancias podrían explicarse por dos mo-tivos. En primer lugar, en algunos pacientes críticos está blo-queada la conversión de los aminoácidos de cadena ramifi-cada a glutamina, aminoácido que sería el responsable de8


Tabla 7-3. Soluciones de aminoácidos estándar (g/100 g de aminoácidos)

Vamin® Aminoplasmal® Aminoren®5 y 10 %

Aminoven®15 % Synthamin® Tauramin®

L-Isoleucina 4,94 5,10 5,00 3,46 6,00 5,0

L-Leucina 6,94 8,90 7,40 5,93 7,31 8,0

L-Lisina 5,72 5,60 6,60 – 5,82 7,5

L-Metionina 4,94 3,80 4,30 2,53 4,00 3,5

L-Fenilalanina 6,94 5,10 5,10 3,66 5,60 5,5

L-Treonina 4,94 4,10 4,40 5,73 4,20 4,5

L-Triptófano 1,65 1,80 2,00 1,06 1,80 1,8

L-Valina 6,47 4,80 6,20 3,66 5,80 7,0

Histidina 6,00 5,20 3,00 4,86 4,80 4,0

L-Cisteína/cistina 0,49 0,50 0,5

L-Tirosina 0,20 1,23 0,40 2,66 0,40 0,35

L-Alanina 14,12 13,70 14,00 16,66 20,72 9,0

L-Arginina 9,88 9,20 12,00 13,33 11,50 10,0

L-Prolina 6,00 8,90 11,20 12,33 6,80 8,0

L-Serina 4,00 2,40 6,50 6,40 6,50 5,0

Glicina 6,94 7,90 11,00 16,66 8,0

Ácido L-aspártico 2,94 1,30 2,0

Ácido L-glutámico 4,94 4,60 8,7

Taurina 1 1,33 1,5

Ácido aminoacético 10,29 0

L-Ornitina 2,51 0

L-Asparragina 3,32 5-6,5

los efectos beneficiosos. En segundo lugar, los estudios uti-lizan soluciones con diferentes aminoácidos o diferentesconcentraciones de los mismos aminoácidos, lo que tam-bién puede influir en la diferencia de los resultados.

Soluciones enriquecidas en glutamina

La glutamina es esencial para muchas funciones fisioló-gicas, como la síntesis de glutatión y de ácidos nucleicos.Además, es una fuente de energía fundamental para las cé-lulas inmunitarias, enterocitos y colonocitos. Tradicional-mente, las soluciones de aminoácidos para nutrición paren-teral no contenían glutamina por ser un aminoácido noesencial, poco soluble y poco estable en medio acuoso. Re-cientemente estos problemas de solubilidad y estabilidad

se han superado con el desarrollo de dipéptidos intrave-nosos. Éstos poseen un aclaramiento rápido, por lo que nose acumulan en tejidos. Actualmente en el mercado existendos tipos de dipéptidos de glutamina: glutamina-alanina yglutamina-glicina, con dos formas de presentación dife-rentes: como aditivo, conteniendo exclusivamente el dipép-tido, y como solución de aminoácidos completa (tabla 7-5).Aunque en la práctica ambos dipéptidos se consideran simi-lares, la glicina, aminoácido considerado inerte y utilizadocomo una forma barata para aumentar el contenido de ni-trógeno de las soluciones, se ha utilizado como aminoácidode control en numerosos estudios. Se ha visto que cuandose administra en grandes cantidades tiene acciones inmu-norreguladoras, antitrombóticas, citoprotectoras y antimi-tóticas. Es, por lo tanto, importante tener en cuenta estaspropiedades de la glicina, ya que los resultados de los estu-dios con dipéptido de glicina-glutamina pueden verse in-fluidos por el aporte de este aminoácido.

Soluciones de aminoácidos para insuficiencia renal

Contienen aminoácidos esenciales e histidina, aminoácidocondicionalmente esencial en pacientes con insuficienciarenal (tabla 7-6). El objetivo del diseño de este tipo de solu-ciones consiste en minimizar el aporte de nitrógeno en pa-cientes con insuficiencia renal, aportando únicamente los ami-noácidos necesarios. Sin embargo, estas ventajas teóricas nohan sido confirmadas en la clínica. Por el contrario, una admi-nistración continuada durante más de 2-3 semanas puededesencadenar hiperamoniemia y encefalopatía metabólica.Además, en los pacientes urémicos es necesario administraraminoácidos considerados no esenciales, como arginina y or-nitina, para la destoxificación del amonio, vía el ciclo de la urea.

A pesar de estas ventajas teóricas, en la práctica clínicalas soluciones de aminoácidos que se utilizan en pacientescon insuficiencia renal son las soluciones de aminoácidosestándar, ajustando el aporte total de aminoácidos a 0,6-0,8 g/kg/día en insuficiencia renal aguda y a 1,2-1,3 g/kg/díaen pacientes en diálisis.

n Hidratos de carbono

Los hidratos de carbono son la fuente de energía másrápidamente disponible del organismo. El glucógeno, poli-sacárido de reserva, se encuentra almacenado en el hígadoy en el músculo esquelético. Además, los hidratos de car-bono forman parte de elementos estructurales como mem-branas celulares.

Los hidratos de carbono se consideran nutrientes no esen-ciales porque se pueden sintetizar a partir de proteínas y degrasa. Sin embargo, algunas células como las neuronas y loshematíes, dependen de la glucosa como fuente de energía.

Requerimientos

Los requerimientos de hidratos de carbono son similarespara individuos sanos y enfermos, aproximadamente 4- 9

7CAPÍTULO


Tabla 7-4. Aminoácidos pediátricos (g/100 g de aminoácidos)

Trophamine® AminosterilInfant® Primene®

L-Isoleucina 8,2 8,0 6,70

L-Leucina 14 13 10,00

L-Lisina 8,16 8,51 11,00

L-Metionina 3,3 3,12 2,40

L-Fenilalanina 4,83 3,75 4,20

L-Treonina 4,17 4,4 3,70

L-Triptófano 2 2,01 2,00

L-Valina 7,83 9 7,60

L-Histidina 4,83 4,76 3,80

L-Cisteína 0,23 0,52 1,90

L-Tirosina 2,28 4,2 (N-acetil) 0,45

L-Alanina 5,33 9,3 8,00

L-Arginina 12,2 7,5 8,40

L-Prolina 6,83 9,71 3,00

L-Serina 3,83 7,67 4,00

Glicina 3,66 4,15 4,00

L-Aspártico 3,16 0 6,00

L-Glutámico 5 0 10,00

Taurina 0,25 0,4 0,60

L-Ornitina 0 0 2,49

L-Asparragina 0 0 0

5 g/kg/día. Es recomendable aportar un mínimo de 100-150 g de hidratos de carbono al día, para evitar la glucone-ogénesis a partir de aminoácidos musculares. Es importantetener en cuenta que existe una tasa máxima de oxidaciónde la glucosa. En adultos esta tasa supone aproximada-mente 4-5 mg/kg/min. Se deben evitar aportes superiores aeste valor, ya que se puede aumentar la lipogénesis con de-pósito de grasa en hígado (hígado graso) y la producción deanhídrido carbónico, que contribuye al empeoramiento delos pacientes con insuficiencia respiratoria.

Tipos de hidratos de carbono

Como fuente de hidratos de carbono en nutrición paren-teral se utilizan soluciones estériles de monosacáridos, fun-

damentalmente de D-glucosa, aunque también se han utili-zado fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol.

Glucosa

Es el monosacárido más utilizado en nutrición parenteralpor ser el más fisiológico y barato. En el mercado existen so-luciones de glucosa de distintas concentraciones, desde el 5 %al 70 %. La concentración de glucosa en la solución de nutri-ción parenteral determina en gran medida la osmolaridad dela solución. Soluciones de glucosa mayores del 20 % presentanuna osmolaridad superior a los 1.000 mOsm/l y, por lo tanto,pueden originar flebitis, si se administran por vía periférica.

La D-glucosa, también llamada dextrosa, se expresa ge-neralmente como glucosa anhidra. Aporta 4 kcal/g. Si la glu-10


Tabla 7-5. Otras soluciones de aminoácidos especiales (g/100 g de aminoácidos)

Glamin® Dipeptiven® Aminoplasmal PO®, Freamine HBC®

L-Isoleucina 4,18 4,8 1,13

L-Leucina 5,89 8,4 2,042

L-Lisina 6,71 7,4 0,613

L-Metionina 4,17 2 0,37

L-Fenilalanina 4,36 4,2 0,47

L-Treonina 4,18 4,8 0,29

L-Triptófano 1,41 2 0,13

L-Valina 5,44 6,4 1,31

L-Histidina 5,07 5,4 0,23

L-Cisteína/cistina 0,59 (N-acetil) 0,02

L-Tirosina 1,70 (dipéptido) 1,75 (N-acetil)

L-Alanina 11,94 41 (dipéptido) 12,4 0,6

L-Arginina 8,43 8,6 0,86

L-Prolina 5,07 7 0,94

L-Serina 3,35 3,2 0,49

Glicina 8,36 (dipéptido) 7 0,49

L-Aspártico 2,53 0,9

L-Glutámico 4,19 9

Aminoacético

L-Ornitina 1,8

L-Asparragina 0,89

Glutamina 14,92 (dipéptido) 67,3 (dipéptido)

cosa se expresa como glucosa monohidratada, su conte-nido calórico es de 3,4 kcal/g.

Otros hidratos de carbono

El uso de polioles y trioles en nutrición parenteral puedetener la ventaja de producir menos hiperglucemia en pa-cientes en situación crítica, con enfermedad pancreática ydiabéticos. Durante bastante tiempo se han utilizado mez-clas de glucosa, fructosa, xilitol, sorbitol y glicerol. La másutilizada en España fue la mezcla de glucosa, fructosa y xi-litol. Su uso se basaba en la idea de disminuir el aporte decada uno de los hidratos de carbono, para disminuir sus

efectos adversos. En la actualidad, el aporte de fructosa y xi-litol como alternativas a la glucosa sigue siendo objeto decontroversia. Por una parte, los estudios existentes señalanla posible toxicidad de estas fuentes glucídicas alternativas,fundamentalmente acidosis láctica e hiperbilirrubinemia.Por otra parte, existe un porcentaje de personas con intole-rancia congénita a la fructosa (fructosemia), que hay quedescartar. La infusión intravenosa de fructosa en estos pa-cientes da lugar a una reacción grave, que puede compro-meter su vida.

De igual forma, existe controversia con el uso de solu-ciones de sorbitol, ya que éste se transforma en el hígado enfructosa, y estaría contraindicado también en pacientes con 11

7CAPÍTULO


Tabla 7-6. Soluciones de aminoácidos para insuficiencia renal y hepática (g/100 g de aminoácidos)

Aminosteril N-Hepa® Aminoplasmal Hepa® Nephrotect® Nephramine®

Tipo Hepático Hepático Renal Renal

L-Isoleucina 13 8,8 5,8 1

L-Leucina 16,36 13,6 12,8 1,57

L-Lisina 8,6 7,51 12 0,96

L-Metionina 1,37 1,2 2 1,57

L-Fenilalanina 1,1 1,6 3,5 1,57

L-Treonina 5,5 4,6 8,2 0,7

L-Triptófano 0,87 1,5 3 0,357

L-Valina 12,62 10,6 8,7 0,96

L-Histidina 3,5 4,7 9,8 0,44

L-Cisteína/cistina 0,65 (N-acetil) 1,35 (N-acetil) 0,54 (N-acetil) 0,02

L-Tirosina 0,5 (N-acetil) 0,6 (dipéptido)

L-Alanina 5,75 8,3 6,2

L-Arginina 13,37 8,8 8,2

L-Prolina 7,12 7,1 3

L-Serina 3,12 3,7 7,6

Glicina 5,31 (dipéptido)

L-Aspártico 2,5

L-Glutámico 5,7

Aminoacético 6,3

L-Ornitina 1,3

L-Asparragina 0,48

L-Málico 0,97

fructosemia. La Agencia Española del Medicamento sus-pendió en 2002 la autorización de comercialización de fruc-tosa y sorbitol para uso intravenoso.

En la actualidad en España sólo existen algunas solu-ciones con glicerol, como hidrato de carbono distinto de laglucosa. El glicerol es un alcohol terciario, que se encuentradistribuido ampliamente en el organismo. Se obtiene de lahidrólisis de los lípidos. Se degrada a nivel hepático y renal,directamente a través del ciclo de Krebs o, indirectamente,se transforma en glucosa y glucógeno a través de la vía glu-coneogénica. La ventaja del uso de soluciones de glicerolradica en la escasa respuesta insulínica tras su administra-ción. Aun así, se recomienda no superar una velocidad de in-fusión de 0,74 g/kg/hora. Dosis superiores inducen hemó-lisis. Si se utilizan soluciones con glicerol, se debe tener encuenta que la mayoría de las emulsiones lipídicas utilizadasen nutrición parenteral aportan glicerol como componentede los triglicéridos o en forma libre como isotonizante.

n Lípidos

Los lípidos actúan principalmente como reserva energé-tica. Aportan aproximadamente 9 kcal/g. Pero, además,tienen otras funciones importantes: son precursores de loseicosanoides y forman parte de membranas celulares, en-zimas y receptores. Su uso en nutrición parenteral presenta,además, la ventaja de disminuir la osmolaridad de la mezcla,aporta ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles ymodula la respuesta inmunitaria, en función de la composi-ción en ácidos grasos.

Las emulsiones de lípidos para administración intrave-nosa se comenzaron a utilizar hace casi 40 años. La primeraemulsión segura y la más utilizada durante mucho tiempoha sido la emulsión de aceite de soja con lecitina de huevocomo emulsificante. En la actualidad se dispone de dife-rentes emulsiones lipídicas, que presentan ventajas frente ala fórmula tradicional.

Para la formulación de las emulsiones lipídicas se intentasimular la forma en que los lípidos de la dieta llegan al to-rrente circulatorio desde el intestino. Las gotículas lipídicasen estas emulsiones tienen un tamaño similar al de los qui-lomicrones. Sin embargo, se diferencian en su composición:contienen más fosfolípidos, menos colesterol, un patrón dis-tinto de ácidos grasos y no contienen apoproteínas. Para laestabilización de la emulsión se utilizan emulgentes, comola lecitina de huevo, isotonizantes, como el glicerol, y esta-bilizantes como el oleato sódico.

El ritmo de infusión de los lípidos influye en su tolerancia.Se recomienda administrarlos durante largos períodos deinfusión, habitualmente durante 24 horas o durante 8-16horas, si la emulsión de nutrición parenteral se infunde deforma cíclica, especialmente en pacientes domiciliarios. Sepuede administrar en «Y» con el resto de la solución de nu-trición parenteral o se puede administrar en la totalidad dela solución conjuntamente con el resto de los componentede la nutrición parenteral. Esta última modalidad se deno-mina «todo en uno» (all in one). Tiene la ventaja de disminuir

la manipulación del catéter y, por lo tanto, el riesgo de infec-ción, y de prevenir los procesos de peroxidación y de de-gradación de vitaminas.

Requerimientos

Los requerimientos de lípidos se han establecido en 1-1,5 g/kg/día, de los cuales el 1-2 % debe aportarse comoácido linoleico y el 0,5 % como a-linolénico. La relación glu-cosa/lípidos debe estar entre 70/30 y 50/50 del porcentajede calorías no proteicas.

La cantidad de lípidos administrada diariamente no debesuperar nunca los 2,5 g/kg y, en muchos casos, especial-mente en el paciente crítico, no están recomendadas can-tidades mayores a 1 g/kg/día.

Algunos medicamentos con problemas de solubilidad enmedio acuoso pueden utilizar las emulsiones lipídicas comovehículo. Uno de los más empleados es el propofol, medica-mento anestésico utilizado frecuentemente en las unidadesde cuidados intensivos para sedar a pacientes con ventila-ción mecánica. Para no sobrepasar las recomendaciones delípidos administrados por vía intravenosa, es necesario con-tabilizar los lípidos utilizados como vehículos en estos fár-macos.

Tipos de lípidos

Con el objetivo de evitar déficit de ácidos grasos esen-ciales, todas las emulsiones lipídicas incluyen en su compo-sición el ácido linoleico y el ácido a-linolénico, derivados delaceite de soja. Además, al utilizarse fosfolípidos como emul-gente, todas las emulsiones grasas aportan fósforo, aproxi-madamente 15 mmol/l. También, aportan cantidades varia-bles de vitamina K, en función del tipo de emulsión lipídicay del lote.

Emulsiones de triglicéridos de cadena larga

La longitud de la cadena de estos ácidos grasos es de16-18 átomos de carbono. Los triglicéridos de cadena larga(TCL) se obtienen del aceite de soja, cártamo o girasol. Lasemulsiones lipídicas de esta clase, comercializadas en Es-paña, están compuestas por aceite de soja. Las emulsionesde aceite de soja fueron las primeras en comercializarse y,por lo tanto, se dispone de mayor experiencia acerca deellas. Presentan la ventaja de tener un alto contenido enácidos grasos esenciales, alrededor del 60 %, por lo que esmuy conveniente cuando la indicación de estos lípidos esla prevención de un posible déficit de estas sustancias. Sinembargo, su uso tiene varios inconvenientes, derivados desu alto contenido en ácidos grasos omega-6 (n-6). Estosácidos grasos incrementan la síntesis de prostaglandinas dela serie 2 y, por lo tanto, la respuesta inflamatoria. Además,son más inestables y se peroxidan con mayor facilidad. Paramejorar la estabilidad de este tipo de emulsiones ricas enTCL se utiliza el oleato sódico.

Existen diversas concentraciones comercializadas deeste tipo de emulsiones: 10, 20 y 30 %. Cuando la relación12


fosfolípidos/triglicéridos aumenta, se pueden formar partí-culas de aclaramiento lento. Por ello, es recomendable uti-lizar concentraciones ≥ 20 %.

Mezcla física de triglicéridos de cadena largay de cadena media al 50 %

Estas mezclas contienen un 50 % de TCL (como aceite desoja) y un 50 % de triglicéridos de cadena media (TCM),como aceite de palma. La longitud de la cadena de losácidos grasos TCM es de 6-10 átomos de carbono.

Los TCM presentan la ventaja de oxidarse más rápida-mente que los TCL, ya que no precisan de la carnitina parasu transporte al interior de la mitocondria. Cuando esta oxi-dación es muy rápida, se produce un exceso de producciónde cuerpos cetónicos. Por este motivo, está contraindicadosu uso en presencia de acidosis metabólica, en especial enpacientes con insuficiencia renal y en cetoacidosis diabé-tica. Además de la ventaja de su velocidad de oxidación, eluso de emulsiones enriquecidas con TCM disminuye los pro-cesos de peroxidación y origina una respuesta inflamatoriae inmunitaria neutra.

Emulsiones enriquecidas en ácido oleico

Están constituidas por un 80 % de aceite de oliva y un20 % de aceite de soja. El aceite de oliva está formado ma-yoritariamente por ácido oleico, un ácido graso monoinsa-turados n-9 de 18 átomos de carbono. Estas emulsionespresentan una alta resistencia a la oxidación, ya que el ácidooleico tiene un único doble enlace.

Se ha descrito la desventaja teórica de que el ácidooleico se elimina del plasma a una velocidad más lenta quelos TCL a corto plazo. Sin embargo, no se observan diferen-cias en estudios a largo plazo. Estas emulsiones tienen laventaja de no modificar la respuesta inmunitaria y, al menossi se administran por vía oral, presentan propiedades bene-ficiosas en la regulación del colesterol y en la enfermedadcardiovascular.

Emulsiones de lípidos estructurados

Los lípidos estructurados son triglicéridos producidospor hidrólisis de aceite de coco y soja, posteriormente rees-terificados, lo que permite que haya ácidos grasos de ca-dena larga y corta en una misma molécula. Las proporcionesde TCM y TCL son distintas de las de las mezclas físicas deTCM/TCL, porque aunque la proporción molar de los dostipos de ácidos grasos es la misma, en peso aportan un 36 %de ácidos grasos de cadena media y un 64 % de ácidosgrasos de cadena larga. Su comportamiento también difieredel de la mezcla física, porque los ácidos grasos de cadenalarga reducen la velocidad de liberación de los de cadenacorta, disminuyendo la producción de cuerpos cetónicos.Actualmente sólo se encuentran disponibles en preparadosde nutrición parenteral multicompartimentales.

Emulsiones enriquecidas con ácidos grasosomega-3

Son ricas en ácidos grasos de cadena larga n-3 de 20-22átomos de carbono y con 5 dobles enlaces (ácidos eicosa-pentaenoico y docosahexaenoico). Estos ácidos grasos seoxidan con facilidad, por lo que hay que enriquecer lamezcla con antioxidantes. La base teórica del diseño de estetipo de emulsiones es la disminución de la concentraciónde eicosanoides, derivados del ácido araquidónico (con ac-ciones proinflamatorias), y en el aumento del contenido eneicosanoides de la serie 3. Aunque se dispone de poca ex-periencia en parámetros de eficacia clínica tras su infusiónpor vía intravenosa, administradas por vía oral en la dietahan demostrado una disminución del riesgo de arritmias ymuerte súbita.

Comparación entre tipos de lípidos

Como se ha señalado anteriormente, existen diferenciasentre los distintos tipos de emulsiones. Las emulsiones abase de TCL tienen la ventaja de muchos años de expe-riencia, tanto en adultos como en pediatría. Sin embargo,las nuevas emulsiones lipídicas presentan diferentes ven-tajas, con un buen perfil de seguridad. Desde un punto devista farmacéutico, las emulsiones lipídicas a base de TCLson más inestables que las de aceite de oliva, las mezclas fí-sicas o químicas de TCM/TCL o las que contienen n-3.Además, la peroxidación lipídica es proporcional al conte-nido de ácidos grasos poliinsaturados, por lo que las emul-siones lipídicas a base de TCL generan mayor número deperóxidos que las mezclas físicas o químicas de TCM/TCL olas emulsiones enriquecidas con aceite de oliva. Desde unpunto de vista clínico, algunos autores han observado unaincidencia menor de complicaciones hepáticas, una mejorrespuesta inmunitaria y un mejor balance nitrogenados conel uso de mezclas de TCM/TCL, en comparación con TCL.Además, en las emulsiones enriquecidas con aceite de olivay en las que utilizan aceite de pescado se observa un efectoneutro o modular del sistema inmunitario, respectivamente.

En la actualidad no están bien establecidas las indica-ciones del uso de cada una de las emulsiones lipídicas co-mercializadas. Se necesitan más estudios que valoren pa-rámetros clínicos importantes, como morbilidad, mortalidady estancia hospitalaria.

En la tabla 7-7 se describen las diferencias en la compo-sición de las emulsiones lipídicas comercializadas en España.

n Electrólitos

Los electrólitos tienen un papel fundamental en la regu-lación de muchos procesos fisiológicos.

Los requerimientos basales de electrólitos por vía pa-renteral en adultos son 1-2 mEq/kg/día de sodio y potasio,10-15 mEq/día de calcio, 8-20 mEq/día de magnesio, 20-40mmol/día de fosfato y las cantidades de cloro y acetato ne-cesarias para mantener el equilibrio ácido-base. 13

7CAPÍTULO


Las necesidades de electrólitos de un paciente de-penden de las pérdidas –que se puedan producir a travésde sondas, ostomías, fístulas, diarrea y diuresis abundante–y de que exista déficit previo. Según el tipo de pérdida, laconcentración de los electrólitos es diferente. A la hora dereponer las pérdidas, es importante tener en cuenta el vo-lumen total de líquido perdido y su composición. Además, si-tuaciones como la insuficiencia renal y hepática o el trata-miento con ciertos fármacos pueden producir alteración enlos niveles plasmáticos de los electrólitos. Existen en Españapreparados de electrólitos aislados (tabla 7-8) y preparadosde multielectrólitos, que contienen los requerimientos ba-sales de un adulto medio (tabla 7-9). Estos últimos facilitanen gran medida la elaboración de la solución de nutriciónparenteral.

n Vitaminas

Las vitaminas son compuestos esenciales, ya que el orga-nismo humano es incapaz de sintetizarlas. Sirven de cofac-tores enzimáticos de una gran variedad de procesos químicos.Su déficit da lugar a diversas manifestaciones clínicas.

Las vitaminas se dividen en hidrosolubles y liposolubles.Dentro de las hidrosolubles se incluyen las vitaminas del

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Tabla 7-8. Requerimientos en adultos y algunaspresentaciones comerciales de electrólitos

Electrólito Requerimientosdiarios Presentaciones comerciales

Sodio 1-2 mEq/kg Cloruro sódico 1 M, 10 %, 20 % Acetato sódico 1 M

Potasio 1-2 mEq/kg Cloruro potásico 1 M y 2 M Acetato potásico 1 M

Calcio 10-15 mEq Cloruro cálcico 10 %Glucobionato cálcico 10 %

Magnesio 8-20 mEq Sulfato magnésico 10 %

Fosfato 20-40 mmol Fosfato monosódico 1 M,monopotásico 1 M, disódico,dipotásicoGlicerofosfato sódico

Tabla 7-7. Emulsiones lipídicas comercializadas (por 1.000 ml)

Intralipid/Soyacal®(20 %)

Lipofundina®MCT/LCT (20 %)

Clinoleic®(20 %) SMOF® (20 %) Lipoplus®

(20 %)

Aceite de soja (g) 200 100 40 60 80

Aceite de oliva (g) 0 0 160 50 0

Aceite de pescado (g) 0 0 0 30 20

Triglicéridos de cadena media (g) 0 100 0 60 100

Lecitina (g) 12 12 12 12 12

Glicerina (g) 22,5 25 22,5 25 25

Oleato sódico (g) – 0,3 0,3 0,3 0,3

a-Tocoferol (mg/l) 17-23 > 200 30 ≈ 200 190 ± 30

Ácido linoleico (%) 54 26 17,5 2,4 21,9

Ácido oleico (%) 26 13 63 27,8 11,4

Ácido palmítico (%) 9 4,5 – 9,2 6,1

Linolénico (%) 8 4 2,5 18,7 21,9

mOsm/kg 315 380 270 380 410

pH ≈ 8 7,5-8,5 7-8 ≈ 8 6,5-8,5

kcal/g 10 9,6 10 10 9,55

Fosfato (mmol) 15 14,5 15 15 14,5

LCT: long-chain triglycerides (triglicéridos de cadena larga); MCT: medium-chain triglycerides (triglicéridos de cadena media).

grupo B, vitamina C, ácido fólico y biotina. Dentro de las vi-taminas liposolubles se incluyen las vitaminas A, D, E y K.

En la tabla 7-10 se pueden ver las recomendacionesnorteamericanas del Nutritional Advisory Group (NAG) de laAMA y de la FDA, que son las que más peso tienen interna-cionalmente. Aunque están actualmente en vigor, las reco-

mendaciones de la NAG-AMA son de 1975 y las de la FDA,si bien publicadas en el año 2000, se basan en unas reco-mendaciones de 1985. Estos datos revelan la falta de inves-tigación en este campo en los últimos años. Si se comparanambas recomendaciones, las de la FDA suponen mayoresrequerimientos de vitamina B1, B6 y C, y añaden la vitamina

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7CAPÍTULO


Tabla 7-9. Soluciones polielectrolíticas

Hyperlite® (BBraun)Solución polielectrolítica para nutrición parenteral

(BBraun)

Solución polielectrolítica sin potasio (BBraun)

Volumen (ml) 75 50 50

Sodio (mEq) 75 40 40

Potasio (mEq) 60 60

Calcio (mEq) 15 9,2 9,2

Magnesio (mEq) 15 10 10

Cloruro (mEq) 90 60

Acetato (mEq) 75 45 45

Tabla 7-10. Soluciones de vitaminas

VitaminasRecomendaciones Soluvit® +

VitalipidAdultos®

Soluvit +VitalipidInfantil®

InfuvitePediatric® Cernevit®

NAG-AMA FDA

Volumen (ml) 10 + 10 10 + 10 4 + 1 5

Tiamina (mg) 3 6 2,5 2,5 1,2 3,5

Riboflavina (mg) 3,6 3,6 3,6 3,6 1,4 4,1

Nicotinamida (mg) 40 40 40 40 17 46

Ácido pantoténico (mg) 15 15 15 15 5 17,3

Piridoxina (mg) 4 6 4 4 1 4,5

Cianocobalamina (mg) 5 5 5 5 1 6

Biotina (mg) 60 60 60 60 20 69

Ácido fólico (mg) 400 600 400 400 140 414

Ácido ascórbico (mg) 100 200 100 100 80 125

Retinol (UI) 3.300 3.300 3.300 2.300 2.300 3.500

Ergocalciferol (UI) 200 200 200 400 400 220

Tocoferol (mg) 10 10 9,1 6,4 7 10,2

Fitomenadiona (mg) 0,15 0,15 0,2 0,2 0

FDA: Food and Drug Administration; NAG-AMA: Nutritional Advisory Group de la American Medical Association.

K, que hasta ese momento no se incluía de forma sistemá-tica en las soluciones de nutrición parenteral de adultos.

En España actualmente hay un número muy limitado desoluciones de multivitaminas, cuya composición se puede veren la tabla 7-10. Algunos multivitamínicos llevan separadaslas vitaminas liposolubles. Además, existen presentacionesintravenosas de algunas vitaminas aisladas, como las vita-minas C y D, la piridoxina y el ácido pantoténico. En España noexiste la posibilidad, como en otros países, de disponer depresentaciones de cada una de las vitaminas de forma ais-lada. Por este motivo, es muy difícil individualizar los aportesde las vitaminas, según la enfermedad del paciente.

n Oligoelementos

Los oligoelementos o elementos traza son micronu-trientes que se encuentran en el organismo en muy pe-queñas cantidades. Se consideran oligoelementos esen-ciales los siguientes: cobre (Cu), cobalto (Co), cromo (Cr),hierro (Fe), yodo (I), manganeso (Mn), molibdeno (Mo), ní-quel (Ni), selenio (Se) y cinc (Zn). Realizan funciones fisioló-gicas muy importantes, ya que son cofactores de nume-rosas enzimas. Su carencia puede inducir anormalidadesfuncionales y estructurales, que se resuelven con la adicióndel elemento deficitario.

Requerimientos

En la tabla 7-11 se resumen las recomendaciones paraadultos de la AMA y de la American Society for Parenteral and

Enteral Nutrition (ASPEN). Estas últimas presentan varias no-vedades. Por un lado, incorporan el selenio, oligoelementocon importante papel antioxidante y del que se ha descrito ni-veles bajos en pacientes con nutrición parenteral a largoplazo. Además, disminuyen las necesidades de manganeso,del que se ha descrito acumulación en ganglios basales enpacientes con nutrición parenteral a largo plazo, originandoun cuadro neurológico similar al Parkinson. Por último, dismi-nuyen las necesidades de cobre, que por su eliminación porvía biliar puede acumularse en pacientes con colestasis.

Preparados de oligoelementos

En España existen varias preparaciones que incluyen lasrecomendaciones de la AMA de los distintos oligoelementos,tanto para adultos (tabla 7-11) como para niños. Además,muchos de estos preparados también incorporan yodo, mo-libdeno, flúor y cobalto, aunque no se haya documentado dé-ficit en pacientes adultos con nutrición parenteral a largoplazo. La ausencia de déficit de estos oligoelementos esen-ciales puede deberse a que la nutrición parenteral aportaestas sustancias como contaminantes de las soluciones.

Al igual que ocurre con las vitaminas, no existen en elmercado preparados de oligoelementos aislados; única-mente se dispone de preparados de cinc y de hierro. Por lotanto, no es posible individualizar la prescripción de cadaoligoelemento. La necesidad de individualizar los aportes sepodría plantear en pacientes con deficiencias previas dealgún elemento o en presencia de insuficiencia renal o he-pática, situaciones en las que se puede acumular o eliminaren exceso alguno de ellos.

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Tabla 7-11. Soluciones de oligoelementos

AMA ASPEN OligoPlus®(Braun) Grifols® Addamel® Decan®

Contenido vial (ml) 10 10 10 40

Selenio (mg) 20-60 24 60 31,58 70

Molibdeno (mg) 10 19,19 25

Hierro (mg) 2.000 1.117 1.000

Cinc (mg) 2,5-4 2,5-5 3,3 3 6,5 10

Manganeso (mg) 150-800 60-100 550 300 274,7 200

Cobre (mg) 500-1.500 300-500 760 1.000 1.271 480

Cromo (mg) 10-15 10-15 10 11,8 10,4 15

Flúor (mg) 570 950 1.450

Cobalto (mg) 1,47

Yodo (mg) 127 120 126,9 1,52

AMA: American Medical Association; ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.

Aunque históricamente, por problemas de estabilidadcon los lípidos y por algunos casos de hipersensibilidad, al-gunas soluciones de multioligoelementos no conteníanhierro, en la actualidad todas las nuevas soluciones lo in-corporan en su composición.

n Otros aditivos

Existen otros compuestos, como la carnitina o los nucle-ótidos, de los que actualmente no existe una evidencia clarapara su inclusión, pero que seguramente en el futuro se in-troduzcan de forma sistemática en las soluciones de nutri-ción parenteral. De los nucleótidos o nucleósidos sólo hayalgunos estudios que sugieren que su adición podría ser be-neficiosa, y todavía no hay preparados comerciales para suadición a los preparados de nutrición parenteral.

Carnitina

La carnitina no se considera un nutriente esencial en eladulto sano, porque el organismo puede sintetizarla a partirde lisina y metionina. Sin embargo, se podría catalogarcomo condicionalmente esencial, ya que existen situa-ciones en las que su absorción, metabolismo o síntesispueden ser inadecuados (cap. 14, Aminoácidos semiesen-ciales y derivados de aminoácidos de interés nutricional,tomo I). Se han detectado niveles plasmáticos y tisularesmenores que los normales en pacientes con nutrición pa-renteral a largo plazo sin carnitina, como es el caso de lamayoría de los individuos con nutrición parenteral domici-liaria. Los pacientes pediátricos, especialmente recién na-cidos pretérmino, tienen mayor probabilidad de déficit decarnitina porque la síntesis está disminuida por su inma-durez enzimática. Se ha descrito déficit en pacientes pe-diátricos, que revierte al complementar la nutrición paren-teral con carnitina. La leche materna y las fórmulasinfantiles contienen este compuesto. Además, la carnitinaes bastante inocua y parece estable en nutrición paren-teral, por lo que sería recomendable su inclusión en nutri-ción parenteral pediátrica y domiciliaria. Sin embargo, hastael momento no hay certeza de que la complementación dela nutrición parenteral con carnitina conlleve una mejorevolución del paciente. La principal función de la carnitinaes permitir el paso de los triglicéridos de cadena larga a lamitocondria para su posterior oxidación. No hay evidencia,a la luz de los pocos estudios existentes, de que el suple-mento de la nutrición parenteral con carnitina mejore la uti-lización lipídica, la cetogénesis o la ganancia de peso. Detodos modos, se necesitan más estudios bien diseñadospara asegurar que su adición no reporta beneficios y paradefinir la dosis diaria más adecuada, tanto en niños comoen pacientes con nutrición parenteral a largo plazo.

Fármacos

Los pacientes con nutrición parenteral necesitan habi-tualmente la administración concomitante de fármacos. La

adición de medicamentos a la nutrición debería evitarse, enla medida de lo posible. Sin embargo, existen casos en losque puede ser de gran utilidad, por ejemplo, pacientes conedema agudo de pulmón o insuficiencia renal en los que elvolumen de líquido administrado debe limitarse al máximo,pacientes con limitación de accesos venosos o pacientescon nutrición parenteral domiciliaria, en los que es muy im-portante que la administración sea lo más sencilla posible,para evitar manipulación y, por lo tanto, posibilidad de con-taminación. Si se quiere administrar un fármaco con la nu-trición parenteral, es necesario que éste no se degrade, quela emulsión lipídica sea estable en presencia del fármaco yque la administración del fármaco en infusión continua du-rante el tiempo que dura la nutrición parenteral sea la ade-cuada desde el punto de vista farmacocinético.

La bibliografía sobre estabilidad de fármacos con nutri-ción parenteral es amplia, debido a la gran cantidad de fár-macos intravenosos que pueden ser pautados en pacientescon nutrición parenteral. La mayoría de los estudios estánrealizados con un solo fármaco, por lo que la administraciónde dos o más fármacos con la nutrición parenteral debe serevitada.

Es también importante tener en cuenta que los estudiosde estabilidad están hechos con composiciones determi-nadas de nutrición parenteral. Al ser tan variable la compo-sición de los preparados de nutrición parenteral, los estu-dios existentes dan una idea de la posible estabilidad delfármaco en nutrición parenteral, pero no aseguran que enlas condiciones habituales de atención el comportamientosea el mismo.

En conclusión, solamente se pueden introducir en labolsa de nutrición parenteral fármacos de los que existanestudios de estabilidad que respalden dicha práctica.

Algunos de los fármacos utilizados habitualmente en nu-trición parenteral se detallan a continuación.

Insulina

La insulina adhiere en cierta medida a las paredes de labolsa de nutrición parenteral. Sin embargo, esta disminu-ción de concentración no parece muy importante, sobretodo si la insulina pautada se ajusta después de su inclu-sión en la solución de nutrición parenteral, ya que se havisto que pacientes con insulina en la nutrición parenteralmuestran un buen control glucémico.

Antihistamínicos H2

Los antihistamínicos H2 son comúnmente utilizados enpacientes con nutrición parenteral. Su inclusión dentro dela bolsa tiene la ventaja de ser una infusión continua, en elcaso de infusión de la nutrición parenteral de 24 horas, y dedisminuir la manipulación, sobre todo en pacientes con nu-trición parenteral domiciliaria. Tanto la ranitidina como la fa-motidina y la cimetidina son estables en nutrición paren-teral. La estabilidad de la ranitidina, que es la más estudiada,es mayor cuando el preparado de nutrición parenteral llevalípidos. 17

7CAPÍTULO


Octreótida y somatostatina

Son también fármacos bastante utilizados en pacientescon nutrición parenteral, tanto en el hospital como en do-micilio, y que se benefician de una infusión continua.Pueden adherir a las paredes de la bolsa de nutrición pa-renteral disminuyendo la biodisponibilidad del fármaco,aunque ésta no parece muy importante si la nutrición pa-renteral se utiliza en 24-48 horas.

Heparina

La adición de heparina a la nutrición parenteral es untema controvertido. Se han postulado distintas razonespara su uso: disminución de tromboflebitis y tromboembo-lias, aumento de vida de las vías periféricas, mejoría delaclaramiento plasmático de lípidos, etc.

Los pacientes pediátricos con nutrición parenteraltienen un riesgo importante de desarrollar problemas detromboflebitis y de tromboembolias. Se ha descrito que laadición de heparina en dosis de 0,5 a 1 U/ml en nutriciónparenteral pediátrica consigue reducir la incidencia detromboflebitis, aumentar el tiempo de permanencia de lavía y la incidencia de complicaciones asociadas a la nutri-ción parenteral.

El principal problema de la adición de heparina a unanutrición parenteral que contenga lípidos y calcio es la po-sibilidad de desestabilización de la emulsión lipídica, por lainteracción de cargas negativas de la heparina con lascargas positivas de los iones calcio en la superficie de lasgotículas de grasa. La desestabilización de la emulsión sepuede producir tanto en la bolsa de la nutrición parenteralcomo en el sistema cuando se administran los lípidos en«Y», ya que allí se unen grandes cantidades de lípidos, concalcio y heparina, y la velocidad de infusión es lenta.

Hay varios factores que pueden contribuir a este pro-ceso:

• Velocidad de infusión: una velocidad de infusiónlenta, muy frecuente en neonatos, produce un mayortiempo de contacto antes de entrar en el torrente cir-culatorio, con mayor posibilidad de separación defases.

• Concentración de heparina: a mayor concentraciónde heparina o de lípidos, mayor rapidez de formaciónde aspecto cremoso (creaming).

• Concentración de calcio: a mayor concentración decalcio, muy común en nutrición parenteral pediátrica,mayor desestabilización.

n Contaminantes

Las soluciones utilizadas para la preparación de nutri-ción parenteral pueden aportar como contaminantes cinc,cobre, manganeso, cromo, selenio, boro, aluminio, titanio,bario, vanadio, arsénico y estroncio en concentracionesmayores a 1 mg/l. Se han descrito contaminaciones poste-

riores de cobalto y cinc durante la preparación y la adminis-tración, y disminución de oligoelementos como cinc, cobreo manganeso durante el almacenamiento o a temperaturasaltas. Estos contaminantes pueden dar lugar a la adminis-tración de dosis mayores a las recomendadas. A continua-ción se tratará el aluminio, por ser el único que se ha aso-ciado a cuadros patológicos.

El aluminio se ha relacionado con osteomalacia de bajorecambio y encefalopatía en pacientes urémicos en diá-lisis. A finales de la década de 1970 se detectaron casos deosteomalacia y dolor óseo en pacientes adultos con nutri-ción parenteral sin insuficiencia renal y que tenían altasconcentraciones de aluminio en sangre, orina y en biop-sias de hueso. Las soluciones de aminoácidos utilizadasen aquella época, compuestas por hidrolizado de caseína,fueron identificadas como responsables por su alto con-tenido en aluminio. El uso de soluciones de aminoácidoscristalinos hizo que los problemas óseos de estos pa-cientes se resolvieran.

Sin embargo, aunque las cantidades de aluminio sehan reducido considerablemente al cambiar la fuente deaminoácidos, y la mayoría de las soluciones de aminoá-cidos tienen cantidades despreciables de aluminio, otrassoluciones utilizadas en la preparación de nutrición pa-renteral aportan cantidades elevadas de aluminio. Actual-mente, el contenido de aluminio de las soluciones de nu-trición parenteral no produce cuadros graves en pacientesadultos, aunque puede tener que ver con la osteoporosisque desarrollan pacientes con nutrición parenteral domi-ciliaria. Además, los recién nacidos, fundamentalmentepretérminos, son mucho más sensibles a concentracionesaltas de aluminio por la inmadurez de su función renal.Este grupo de pacientes es también el que mayor can-tidad de aluminio por kilo de peso recibe con la nutriciónparenteral, ya que la mayor concentración de aluminio pa-rece estar en las sales de calcio y fosfato, y estos niñostienen requerimientos muy altos de estas sales. Se ha re-lacionado en prematuros la cantidad de aluminio de la nu-trición parenteral recibida con el desarrollo neurológicodel niño.

El contenido de aluminio de las soluciones pediátricasde nutrición parenteral depende del contenido de las dis-tintas soluciones utilizadas para su preparación en cadapaís. Los fabricantes no incorporan en las etiquetas el con-tenido de este contaminante. La FDA ha propuesto reducirel contenido de aluminio e incorporarlo en las etiquetascomo dato obligatorio.

n TIPOS DE DIETAS

Las dietas de nutrición parenteral se pueden dividirsegún el lugar de preparación. Aunque habitualmente éstase realiza en el servicio de farmacia, cada vez más la indus-tria prepara productos para nutrición parenteral estándarcon alta estabilidad. Uno de los métodos utilizados ha sidoel desarrollo de bolsas bicompartimentales y tricomparti-mentales, que permiten largos períodos de validez al mez-18


clarse el contenido de los compartimientos en el momentode la administración. La variedad de dietas es grande y cadavez más adaptadas al paciente hospitalario. Sin embargo,todavía ninguna de ellas incluye vitaminas y oligoele-mentos. También existen laboratorios que preparan fór-mulas individualizadas que se suministran en 24 horas (ca-tering).

Las dietas también se pueden dividir en estándar o in-dividualizadas.

n Dietas estándar o protocolizadas

Su composición está previamente determinada deforma fija. En pacientes en los cuales por su enfermedad debase no se requiere restringir ningún nutriente, se puedenutilizar este tipo de dietas. Simplemente se calculan los re-querimientos proteicocalóricos y se elige la dieta estándarque se ajuste más a las calorías requeridas. Este sistematiene las siguientes ventajas:

• Simplifica la prescripción: en pacientes en los que nohace falta restringir ningún nutriente o electrólitosimplemente hay que calcular los requerimientos ca-lóricos y elegir la dieta estándar más próxima.

• No supone una pérdida de calidad de prestaciónfrente a las dietas individualizadas: no se han vistodiferencias de evolución en pacientes en que los re-querimientos se calculan con métodos aproximadoso más exactos.

• Evita errores de prescripción: previene el olvido dela prescripción de alguno de los múltiples compo-nentes que tiene la solución de nutrición parenteral.

• Facilita la elaboración del preparado de nutrición pa-renteral: la confección de las dietas estándar sepueden hacer de forma que sean lo más fáciles po-sibles de preparar (p. ej., frascos completos).

• Evita errores en la confección de la etiqueta: no hayque introducir todos los componentes de la nutriciónparenteral en el ordenador.

• Evita errores en la preparación: las personas que pre-paran la nutrición parenteral conocen las dietas es-tándar, por lo que es más difícil que se equivoquen.

n Dietas individualizadas

Su composición depende de las necesidades nutricio-nales y de la enfermedad de base del paciente. Es indis-pensable para algunos pacientes que tienen necesidadesmuy distintas de la mayoría, pacientes con restricción devolumen, insuficiencia renal o hepática, etc. Aunque actual-mente se recomienda el uso de dietas estándar por las ven-tajas anteriormente mencionadas; en un futuro, con la in-formatización de la prescripción, el mejor conocimiento delos requerimientos nutriciones y el uso de maquinas auto-matizadas para la preparación, es posible que la balanza seincline hacia el uso de dietas individualizadas.

n MONITORIZACIÓN Y COMPLICACIONESDE LA NUTRICIÓN PARENTERAL

n Controles clínicos y analíticos

La nutrición parenteral no está exenta de riesgos, repre-senta un coste importante y está asociada a complica-ciones. La monitorización de los pacientes sometidos a estetipo de soporte nutricional es necesaria para establecer sueficacia, prevenir y detectar posibles complicaciones y eva-luar cambios durante la evolución clínica del enfermo. Loscontroles que se deben realizar dependen de los protocolosestablecidos en cada hospital y de la situación clínica delpaciente. Desde un punto de vista académico, los controlesse clasifican en clínicos y analíticos.

Controles clínicos

Incluyen la medición de la temperatura corporal, la fre-cuencia cardíaca, la presión arterial, la presión venosa central,el número y las características de los movimientos respirato-rios y el balance hídrico. Con relación al balance hídrico, sedeben registrar las «entradas», no sólo las derivadas de la so-lución de nutrición parenteral, sino también las de otrosaportes como la sueroterapia, la dilución de la medicación,los hemoderivados y la ingesta oral/enteral. En relación conlas «salidas», se deben valorar las pérdidas por diuresis,heces, sudación, respiración, sondas, ostomías, drenajes y fís-tulas. Estos controles clínicos se efectuarán con una periodi-cidad al menos diaria, aunque pueden efectuarse inclusocada hora en pacientes críticos, cardiópatas o renales.

Además de las medidas objetivas, señaladas anterior-mente, se debe interrogar al paciente sobre la presencia desed, oligoanuria y disnea, y valorar la presencia de ortopnea,ascitis y edemas, como datos indirectos de alteración del aguacorporal total. Se debe pesar al paciente al menos una vez porsemana y, según el protocolo de cada hospital, se realizaráuna valoración del estado nutricional al inicio del tratamientoy cuando la situación clínica del paciente se modifique.

Controles analíticos

Los controles bioquímicos utilizados de forma habitualen la práctica clínica para el control de los pacientes some-tidos a nutrición parenteral se enumeran en la tabla 7-12.Los valores obtenidos en la mayoría de estos parámetrosdependen más de la situación clínica que del estado nutri-cional del enfermo. De nuevo, la periodicidad de su análisisdepende especialmente de la enfermedad de base, de la es-tabilidad clínica del paciente y del tiempo que lleve pres-crita la nutrición parenteral.

n Complicaciones de la nutrición parenteral

La mayoría de las complicaciones de la nutrición paren-teral se pueden evitar con un buen manejo de los catéteres 19

7CAPÍTULO


y un aporte adecuado de macronutrientes y micronu-trientes. Algunas de las complicaciones, como la hepato-patía y la enfermedad metabólica ósea, se consideran inhe-rentes a la técnica y a la artificialidad del acceso y suscomponentes.

Las complicaciones de la nutrición parenteral se clasi-fican en mecánicas, infecciosas y metabólicas.

Complicaciones mecánicas

Estas complicaciones se relacionan con la inserción,malposición, obstrucción o salida accidental del catéter.Para evitarlas es necesaria una cuidadosa técnica de inser-ción y manipulación del catéter, y un buen conocimiento delos tipos de accesos venosos.

Complicaciones relacionadas con la insercióndel catéter

Las complicaciones relacionadas con la inserción del ca-téter son: neumotórax, hemotórax, embolia gaseosa, lesiónarterial del plexo braquial o del conducto torácico y perfo-ración cardíaca, entre otras. Se producen más frecuente-mente cuando la inserción del catéter se realiza a través de

vía subclavia. Para detectar su presencia, se recomienda re-alizar siempre una radiografía de tórax después de la colo-cación del catéter y antes de iniciar la infusión de nutriciónparenteral.

Trombosis

La trombosis puede producirse en la luz del catéter, im-pidiendo el paso de líquidos, o alrededor de éste, produ-ciendo desde síntomas locales a una tromboembolia pul-monar con importantes consecuencias. La trombosis delcatéter puede producirse tanto en catéteres centrales comoperiféricos. En el desarrollo de la trombosis influyen variosfactores: daño endotelial producido en la inserción, velo-cidad lenta de la nutrición parenteral infundida y caracterís-ticas de la nutrición, tipo de catéter, etc.

Complicaciones infecciosas

La infección asociada a catéter es la complicación se-cundaria a nutrición parenteral más grave para el paciente.En presencia de sepsis la mortalidad puede alcanzar un 40-80 %. La incidencia varía según diferentes series, pero sesitúa alrededor de 5-8/1.000 pacientes/día.

La mayoría de las infecciones se producen por la coloni-zación del catéter y/o la piel del punto de inserción. En al-gunos casos la infección se origina por diseminación hema-tógena desde un foco a distancia o, menos frecuentemente,por la contaminación de la solución. Los gérmenes impli-cados más frecuentemente son Staphylococcus, sobre todoS. epidermidis y S. aureus, bacterias gramnegativas, sobretodo Klebsiella, y Candida albicans.

Para evitar la aparición de infección por catéter se reco-mienda realizar medidas estrictas de asepsia en la coloca-ción y la manipulación del catéter. El uso profiláctico de an-tibióticos previo a la colocación del acceso venoso nodisminuye el riesgo de infección. En presencia de una infec-ción sin focalidad clínica, se recomienda la extracción dehemocultivos de sangre periférica y del catéter, retirar el ca-téter, mandar su punta a cultivar e iniciar tratamiento anti-biótico empírico, hasta conocer los resultados de los hemo-cultivos. Si el catéter es permanente, se recomienda sellarsu luz con antibiótico (técnica del sellado del catéter conantimicrobianos) e iniciar tratamiento con antibioticoterapiaempírica. Sólo se debe retirar un catéter central permanentesi persiste la fiebre o bacteriemia después de 48-72 horasde iniciado el tratamiento antibiótico, si existen metástasissépticas, si la sepsis se complica con shock séptico, insufi-ciencia renal aguda, síndrome de distrés respiratorio deladulto (SDRA), si la infección está causada por hongos o mi-croorganismos difícilmente tratables con antibióticos o siexiste infección del túnel.

Complicaciones metabólicas

Entre ellas están las alteraciones hidroelectrolíticas, tantopor exceso como por defecto, síndrome de realimentación,hiperglucemia o hipoglucemia, déficit de ácidos grasos esen-20


Tabla 7-12. Controles bioquímicos en sangre máshabituales

Sangre Inicio Periodicidad

Glucosa X 3-4 días o si haynecesidad

Sodio, potasio X 3-4 días o si haynecesidad

Hematócrito X Semanal

Linfocitos X Semanal

Proteínas totales,albúmina

X Semanal

Pruebas defunción hepática

X Semanal

Triglicéridos,colesterol

X Semanal

Creatinina, urea X Semanal

Calcio, fósforo,magnesio, cinc

X Semanal

Transferrina,prealbúmina

X Semanal

Vitaminas,oligoelementos

Nutriciónparenteral delarga duración odéficits

ciales o de micronutrientes, insuficiencia del aclaramiento delípidos, hepatopatía y complicaciones óseas.

Alteraciones hidroelectrolíticas

Las alteraciones hidroelectrolíticas se pueden evitar mo-nitorizando el balance hídrico y los niveles sanguíneos delos iones: sodio, potasio, calcio, fósforo y magnesio. Es im-portante conocer las pérdidas extraordinarias que tiene elpaciente, no sólo para realizar el balance hídrico, sino tam-bién para conocer los electrólitos que se pierden por dre-najes, sondas, ostomías, vómitos y heces.

El síndrome de realimentación se produce en pacientesmuy desnutridos, en los cuales la reposición nutricional serealiza de forma intensiva. La administración de grandes can-tidades de glucosa durante la realimentación se asocia a hi-pofosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia. En espe-cial, la hipofosfatemia se caracteriza por inducir alteracioneshematológicas, neuromusculares, cardíacas y respiratorias.Además, durante la realimentación se puede originar reten-ción de líquidos, debido al efecto antinatriurético de la insu-lina. Para evitar la aparición del síndrome de realimentación,se recomienda comenzar el aporte nutricional con poco vo-lumen y poca glucosa, remplazar las perdidas de fosfato, po-tasio y magnesio y añadir tiamina al tratamiento.

Hiperglucemia/hipoglucemia

La hiperglucemia es una complicación frecuente en pa-cientes con nutrición parenteral. Su incidencia depende delnivel de glucemia considerado como patológico. La apari-ción de esta complicación es más frecuente en enfermosdiagnosticados previamente de diabetes mellitus o intole-rancia hidrocarbonada, en pacientes con un índice de es-trés elevado, en situaciones en las cuales el aporte de glu-cosa en la solución excede los 5 mg/kg/min y en presenciade fármacos hiperglucemiantes, como corticoides y octreó-tida. El análisis de la glucemia capilar de forma sistemáticay el aporte de insulina en presencia de hiperglucemia evitanel riesgo de situación hiperosmolar no cetósica.

La hipoglucemia puede originarse por una interrupciónbrusca de la infusión de una solución de nutrición paren-teral con alto contenido en glucosa. Si esto ocurre, puedeevitarse disminuyendo el ritmo al finalizar la infusión.

Los trastornos del metabolismo ácido-base son tambiénfrecuentes en pacientes sometidos a nutrición parenteral.En la mayoría de los casos son secundarios a la enfermedadde base. Las soluciones de aminoácidos comercializadascontienen cantidades elevadas de acetato, que puede in-ducir alcalosis metabólica. Tanto la alcalosis como la aci-dosis metabólica pueden ser evitadas o corregidas manipu-lando el contenido de cloro y acetato de la solución denutrición parenteral.

Hipertrigliceridemia

La hipertrigliceridemia se produce cuando se supera lacapacidad plasmática de aclaramiento lipídico, especial-

mente en pacientes en situación crítica. Se puede evitar mo-nitorizando de forma sistemática los niveles de triglicéridosen sangre y administrando una solución de nutrición paren-teral con un aporte de lípidos no superior a 1-1,5 g/kg/día.

Hepatopatía

La elevación de las enzimas hepáticas es una complica-ción también frecuente. Su incidencia varía según los dife-rentes estudios. Al inicio se manifiesta como esteatosis ohígado graso, aunque en estadios más avanzados aparececolestasis. Generalmente se manifiesta cuando el pacientelleva más de dos semanas con nutrición parenteral. Suelerevertir cuando se suspende la nutrición parenteral. Sin em-bargo, la colestasis puede evolucionar a cirrosis y puede darlugar a insuficiencia hepática y muerte.

La causa de la hepatopatía secundaria a nutrición paren-teral es multifactorial. Se ha sugerido que su origen podríadeberse a un exceso de glucosa o de lípidos administradoso a un déficit de nutrientes, como colina, taurina, carnitinay vitamina E, entre otros.

Enfermedad metabólica ósea

La enfermedad metabólica ósea que se observa en pa-cientes con nutrición parenteral a largo plazo es también deorigen desconocido. La aparición de la alteración ósea se harelacionado con hipercalciuria, metabolismo alterado de lavitamina D, intoxicación con aluminio y tratamiento con cor-ticoides, principalmente. Se manifiesta clínicamente comodolor óseo y mayor riesgo de fractura.

n PREPARACIÓN DE LA NUTRICIÓNPARENTERAL

La preparación de la nutrición parenteral está centralizadadesde hace varios años en los servicios de farmacia. Las prin-cipales ventajas de esta centralización son garantizar condi-ciones de asepsia en la manipulación de sus componentes yvalidar la compatibilidad, estabilidad y adecuación de los re-querimientos prescritos. Actualmente existen preparados co-merciales de todos los macronutrientes y micronutrientes.

En el servicio de farmacia se transfieren las cantidadesrequeridas por cada paciente a una bolsa plástica. En elmercado existen de diversos tamaños. Las más comunesson de 3.000 ml para adultos y de 100 y 250 ml para pedia-tría. El material plástico actualmente utilizado es el etilenoacetato de vinilo (EVA). También existen bolsas multicapa,que utilizan dos capas EVA y entre ellas una capa de un co-polímero, que evita el paso de oxígeno.

El servicio de farmacia debe asegurar que las unidadesnutrientes elaboradas contengan las cantidades pautadas yestén correctamente rotuladas, sean estériles y libres de pi-rógenos, sean estables y no presenten precipitados ni otraspartículas en suspensión, no tengan altas concentracionesde peróxidos y que estas condiciones se mantengan idó-neas desde la preparación hasta la administración. 21

7CAPÍTULO


n Esterilidad y ausencia de pirógenos

Esterilidad

La preparación de la nutrición parenteral se realiza enáreas de ambiente controlado con cabina de flujo laminarhorizontal clase 100, cumpliendo estrictamente una norma-tiva de trabajo que incluye la manera como hay que pre-parar la nutrición parenteral y la limpieza del área y la ca-bina. El proceso de elaboración debe garantizar elmantenimiento de las condiciones de asepsia en la mani-pulación, para conseguir la esterilidad de las mezclas de nu-trición parenteral. Periódicamente hay que realizar controlesmicrobiológicos, tanto de la cabina de flujo como de las uni-dades nutrientes, y/o validar el proceso de preparación.

Pirógenos

Los pirógenos son sustancias que producen reaccionesfebriles al administrarse por vía intravenosa. Los controlesde pirógenos incluyen estudios con animales de experimen-tación, que obviamente no son sistemáticos en un serviciode farmacia. Al utilizar siempre para la elaboración de la so-lución de nutrición parenteral productos comerciales, queya han tenido que sufrir controles de pirógenos, se suponeque la unidad nutriente preparada con estos productos es-tará exenta de pirógenos.

n Estabilidad de la emulsión lipídica

Las nutriciones parenterales «todo en uno», también lla-madas mezclas terciarias (aminoácidos, glucosa y lípidos enla misma bolsa), tienen varias ventajas frente a las mezclasbinarias (aminoácidos y glucosa), que suponen una adminis-tración separada de los lípidos: necesitan menor manipula-ción, tanto en la preparación como en la administración, su-ponen menor gasto de material fungible y de personal, sóloprecisan una bomba de administración y son peor caldo decultivo para microorganismos que los lípidos separados.Además, la supuesta ventaja de la administración separadade los lípidos no siempre es real, ya que si se utiliza unamisma vía para la administración de los lípidos y del resto dela nutrición parenteral, los componentes están en contactodurante su infusión. Esto pude producir también desestabi-lización de la emulsión.

Los factores que mayor influencia tienen en la estabi-lidad de la emulsión lipídica son:

• pH de la solución: a menor pH menor estabilidad dela emulsión.

• Concentración de aminoácidos: los aminoácidostienen un efecto protector sobre la emulsión por suefecto tampón, por situarse en la superficie de la go-tícula de grasa aumentando la estabilidad de ésta ypor formar complejos con cationes divalentes redu-ciendo la actividad de estos iones. Los diferentestipos de soluciones de aminoácidos pueden tener dis-

tintos valores de pH y, por lo tanto, distinto compor-tamiento.

• Concentración de glucosa: si se añade glucosa direc-tamente a la emulsión lipídica se produce un au-mento del diámetro de las gotículas de grasa, quepuede llevar a la rotura de la emulsión, posiblementerelacionado con el pH ácido de las soluciones de glu-cosa. Sin embargo, las soluciones de glucosa muyconcentradas pueden tener un efecto beneficioso porsu alta viscosidad.

• Concentración de electrólitos: al aumentar la cargaelectrolítica, fundamentalmente cationes trivalentes(hierro) y divalentes (calcio y magnesio), disminuye laestabilidad de la emulsión, ya que estos iones actúande puente entre glóbulos de grasa, facilitando suunión.

• Orden de adición: para minimizar el efecto desestabi-lizante del pH ácido de la glucosa, se recomiendamezclar primero los aminoácidos y la glucosa e intro-ducir en último lugar las grasas.

• Tipo de lípidos: existen estudios que verifican que lasemulsiones de TCL son menos estables que las queincluyen TCM o las basadas en el aceite de oliva;además, se ha observado que concentraciones muypequeñas de lípidos también pueden desestabilizarla emulsión.

• Temperatura: temperaturas extremas pueden dismi-nuir la estabilidad.

El proceso de desestabilización comienza con la agre-gación de partículas o floculación. Este proceso es todavíareversible por agitación. Estos agregados pueden despla-zarse hacia la parte superior por su menor densidad, for-mando el llamado aspecto cremosos o creaming. Cuandolas gotículas lipídicas agregadas se fusionan para formargotas más grandes se produce el proceso de coalescencia,que ya es irreversible y lleva a la rotura de la emulsión.

Casi todos los estudios de estabilidad de nutrición pa-renteral «todo en uno» están hechos para adultos. Estos es-tudios carecen de utilidad en pediatría porque las mezclaspediátricas de nutrición parenteral tienen característicasdistintas, que les confieren una menor estabilidad:

• Tienen menor concentración de aminoácidos.• Tienen mayor concentración de calcio y fosfato.• Tienen menor concentración de lípidos cuando se

inicia la nutrición parenteral.• Pueden llevar heparina.

Esta menor estabilidad de las soluciones pediátricas hafavorecido que, en general, los lípidos se administren sepa-radamente en «Y» con el resto de la nutrición parenteral.Esta práctica, como se ha indicado anteriormente, tambiéntiene inconvenientes. Además de precisar mayor númerode conexiones –con la consiguiente manipulación–, la ad-ministración en «Y» en la misma luz puede producir pro-blemas de estabilidad y obstrucciones del catéter. Esteriesgo es mayor en los servicios de neonatología, por la22


lenta velocidad de administración y las elevadas tempera-turas dentro de las incubadoras.

Se recomienda utilizar en la medida de lo posible mez-clas ternarias y utilizar filtros en la administración.

n Precipitados

Precipitación calcio-fosfato

La precipitación de fosfato cálcico ha sido siempre unade las mayores preocupaciones en la elaboración de las so-luciones de nutrición parenteral. Esta precipitación se ve fa-vorecida por los siguientes factores:

• Mayor concentración de calcio y fosfato.• Aumento del pH de la solución, ya que en estas con-

diciones se aumenta la forma diácida de fosfato, quees la más propensa a precipitar como fosfato cálcico.

• Disminución de la concentración de aminoácidos: poruna parte, los aminoácidos pueden formar complejoscon el calcio y el fosfato, haciéndolos menos accesi-bles; por otra, al actuar como tampón impiden que elpH aumente.

• Aumento de la temperatura: al aumentar el movi-miento, provocado por el ascenso de temperatura,existen más posibilidades de unión entre los ionescalcio y fosfato.

• Orden de adición: se ha observado experimental-mente que la precipitación es mayor si se adicionaprimero el calcio y luego el fosfato, aunque no se sabeexactamente la razón.

• Tiempo de reposo prolongado y velocidad de infusiónlenta, ya que hay mayor tiempo para la cristalizaciónde la sal.

• Fuente de calcio: el cloruro cálcico se disocia másque otros compuestos, como el gluconato cálcico oglubionato cálcico, por lo que se recomienda utilizarestos últimos.

• Fuente de fosfato: los fosfatos orgánicos tienen muypoca probabilidad de precipitar; si se emplean fos-fatos inorgánicos, es mejor el fosfato monoácido queel diácido.

Con la utilización de fosfatos inorgánicos no siemprese cubren las necesidades de los pacientes, sin que existariesgo de precipitación. Hay diagramas que permiten co-nocer las cantidades máximas que se pueden usar segúnel pH y la concentración de aminoácidos. Se recomiendaemplear siempre las sales de calcio y fosfato, menos pro-clives a precipitar. Sin embargo, con la aparición de los fos-fatos orgánicos se ha conseguido añadir a las mezclas denutrición parenteral todos los requerimientos de los pa-cientes, incluidos los de pediatría y neonatología, que conlas sales inorgánicas eran imposibles de alcanzar. Los lí-mites de calcio y fosfato usando sales orgánicas de fós-foro son generalmente mayores que las cantidades utili-zadas en la práctica clínica, por lo que el riesgo de

precipitación es casi nulo. Solamente cuando la concen-tración de aminoácidos sea muy baja, habría que dismi-nuir los aportes de fosfato. Las sales de fosfato orgánicoestudiadas son glucosa fosfato, fructosa 1,6-difosfato y gli-cerofosfato. Estos compuestos se encuentran en el cuerpohumano, por lo que a priori no parece que vayan a tenerproblemas de toxicidad o biodisponibilidad. Hay varios es-tudios que validan estas premisas en animales y seres hu-manos, tanto con glicerofosfato como con glucosa fosfato.En ellos se demuestra que los fosfatos orgánicos son bientolerados y eficaces como fuente de fosfato. El único fos-fato orgánico comercializado en España hasta la fecha esel glicerofosfato sódico.

Otros precipitados

Se ha descrito la precipitación de complejos con oligoe-lementos en altas dosis y con algunos medicamentos. Porello, es de suma importancia no mezclar ni administrar en«Y» con la nutrición parenteral ningún medicamento cuyasu estabilidad se desconozca.

n Partículas en suspensión

Las soluciones de macronutrientes y micronutrientes fa-bricadas por la industria farmacéutica pueden tener pe-queñas cantidades de partículas en suspensión. Perocuando más partículas se generan es en la manipulación deampollas, viales y frascos, realizada posteriormente en elservicio de farmacia. Se han observado microscópicamentepartículas de cristal de las ampollas, goma y metal de lostapones, fibras de algodón provenientes de las gasas conlas que se desinfectan los tapones, etc. Para evitar el pasode estas partículas al paciente, se pueden filtrar las solu-ciones de nutrición parenteral, ya sea en el momento de lapreparación o luego, durante la administración.

n Procesos de peroxidación

La importancia que los procesos de peroxidación han al-canzado en los últimos tiempos es debida a que el nivel deperóxidos se ha relacionado con un incremento de morbi-lidad, principalmente en niños prematuros. Varios estudioshan mostrado que la formación de peróxidos en solucioneslipídicas aumenta hasta 4 veces en 24 horas cuando no seprotegen de la luz y hasta 60 veces después de 24 horas ex-puestas a fototerapia.

La formación de peróxidos se puede evitar protegiendode la luz el contenedor y los sistemas de administración. Seha descrito que la cantidad de peróxidos formados es pro-porcional al contenido de ácidos grasos poliinsaturados(AGPI), por lo que se produce mayor peroxidación en lasemulsiones de triglicéridos de cadena larga a base de aceitede soja que en las de los lípidos estructurados, mezclasTCM/TCL, o lípidos basados en el aceite de oliva. El a-toco-ferol tiene un efecto antioxidante en concentraciones pe- 23

7CAPÍTULO


queñas, pero en concentraciones superiores puede mostrarun efecto prooxidante.

Existen otros factores que también pueden influir en laperoxidación, como la concentración de iones, fundamental-mente hierro y cobre; el oxígeno en contacto con la mezclade nutrición parenteral, tanto en la propia preparación comoel que pasa a través de la bolsa; la temperatura, importanteen neonatología por el uso de incubadoras, etc.

Para evitar la peroxidación se ha aconsejado almacenarlas bolsas de nutrición parenteral en refrigeración y resguar-dadas de la luz; proteger la bolsa y el sistema de administra-ción de la luz, especialmente en pediatría; utilizar bolsasmulticapa, sobre todo para largos períodos de almacenaje ycuando los lípidos se administran separados; usar lípidoscon bajo contenido en AGPI, y administrar las vitaminas conla nutrición parenteral.

n Degradación de vitaminas

Durante mucho tiempo se ha recomendado añadir lasvitaminas al preparado de nutrición parenteral en el mo-mento de la administración o, por lo menos, el mismo díade la administración, y nunca ponerlas junto con los oligo-elementos por problemas de estabilidad, de lo que surgióla práctica de colocar vitaminas y oligoelementos en díasalternos. Varios trabajos realizados en la década de 1980mostraban interacciones entre vitaminas y oligoele-mentos: oxidación de la vitamina C catalizada por el cobre;degradación de vitaminas como la tiamina con aminoá-cidos que llevan bisulfitos; de vitaminas A, C, riboflavina yácido fólico en presencia de la luz; de vitaminas A, D, E, Cy ácido fólico en nutrición parenteral sin lípidos en bolsasde PVC, etc.

A partir de mediados de la mencionada década apa-recen artículos que ponen de relieve la posibilidad de in-troducir conjuntamente vitaminas y oligoelementos, in-cluso varios días antes de la administración. Este cambiode resultados en los estudios parece ser debido a la mo-dificación de las condiciones: uso de aminoácidos sin bi-sulfitos, bolsas EVA, fotoprotección, etc. Varios estudiosmás recientes no han encontrado diferencias en las con-centraciones de ácido ascórbico en nutrición parenteralcon oligoelementos o sin ellos. Es más, se ha visto que lavitamina C se oxida en mayor medida cuando se utilizanbolsas unicapa, aunque no se pongan oligoelementos, quecuando se usan bolsas multicapa y se añaden oligoele-mentos. Las vitaminas A y B1 también sufren menos de-gradación cuando se emplean bolsas multicapa. Otros es-tudios sobre la estabilidad de las vitaminas E y Kconcluyen que son aceptablemente estables durante 20días con fotoprotección, sin que influya la presencia deoligoelementos o lípidos. La degradación de vitamina A esmuy variable en las distintas publicaciones y en algunasde ellas muy importante, pero la administración en mez-clas ternarias y la fotoprotección aumentan considerable-mente su estabilidad y parece no existir diferencias entreintroducir con anterioridad la vitamina dentro de la bolsa

o inmediatamente antes de la administración de la nutri-ción parenteral.

A la vista de estos datos, la única razón para adminis-trar en la actualidad vitaminas y oligoelementos en días al-ternos podría ser la disminución del coste de la nutriciónparenteral en pacientes con nutrición parenteral de cortaduración, en los cuales no se ha descrito déficit y no existeevidencia de que su utilización sea coste-efectiva.

Por lo tanto, se recomienda almacenar y administrar lospreparados de nutrición parental protegidos de la luz, paraimpedir la degradación de vitaminas fotosensibles; utilizarbolsas multicapa y elaborar las soluciones de nutrición pa-renteral evitando en la medida de lo posible el contacto conel oxígeno, para prevenir principalmente la oxidación de lavitamina C; finalmente, preparar las soluciones de nutriciónparenteral «todo en uno», siempre que sean estables, a finde disminuir la degradación de la vitamina A.

n ADMINISTRACIÓN

Las bolsas de nutrición parenteral deben almacenarseen refrigeración hasta el momento de la administración,con objeto de limitar la desestabilización, especialmentede la emulsión, y las interacciones entre nutrientes, asícomo la peroxidación lipídica. Nunca deben congelarse, yaque esto desestabilizaría la emulsión lipídica.

n Técnicas asépticas para el cuidadodel catéter

Aunque la infección puede originarse desde varias lo-calizaciones, la puerta principal de contaminación es lazona de inserción y las conexiones del catéter. Está de-mostrado que la experiencia del personal sanitario en lacolocación, así como el seguimiento estricto de las medidas de asepsia tanto en la colocación como en la ma-nipulación y el cuidado del catéter disminuye el riesgo deinfección. Por ello, es muy importante desarrollar proto-colos estrictos con respecto a la inserción, manipulacióny retirada del catéter, así como es necesario establecerlas pautas de actuación ante la sospecha de infecciónasociada a catéter. Además, esta zona se debe curar cada24-48 horas y siempre que el apósito esté sucio, húmedo,despegado o haya perdido su oclusión. En caso de dolory/o fiebre no filiada se debe levantar la cura para inspec-cionar el punto de inserción. El uso de apósitos transpa-rentes permite vigilar esta zona de forma constante. Si seutiliza este tipo de apósito, se recomienda que éste secambie cada 4-5 días. En general, se recomienda que lossistemas de infusión y las llaves de 2 y 3 pasos se cam-bien cada 72 horas, excepto aquellos utilizados para in-fundir lípidos (nutrición parenteral, propofol), que se cam-biarán cada 24 horas, y los utilizados para infundir sangreo derivados, que se cambiarán al finalizar la infusión. Sedebe hacer coincidir el cambio de sistema con el cambiodel apósito.24


n Forma de administración

Para administrar la nutrición parenteral se requiere unabordaje venoso adecuado. Si la osmolaridad de la soluciónes alta, se necesita un acceso venoso central de calibregrueso, que permita velocidades de flujo elevadas. Si la os-molaridad es inferior a 900 mOsm/l, bastará con disponerde un acceso venoso periférico. Independientemente del ac-ceso venoso disponible, se recomienda siempre la utiliza-ción de bombas de perfusión, para asegurar una velocidadde administración constante.

La nutrición parenteral se puede administrar durante 24horas o de forma cíclica durante 8-16 horas. Esta últimatiene la ventaja de presentar menor riesgo de complica-ciones hepáticas. Además, es la forma de elección en pa-cientes en domicilio, en los cuales se infunde la nutriciónparenteral durante la noche, permitiendo la movilidad al pa-ciente durante el día. Después de terminada la infusión cí-clica, la vía debe heparinizarse, manteniendo la luz del ca-téter con heparina sódica durante el tiempo que no seinfunda la solución de nutrición parenteral. Sin embargo, laadministración continua también presenta varias ventajas.Por un lado, el sistema de infusión únicamente se manipulauna vez al día, por lo que el riesgo de infección es menor.Por otro, este tipo de administración no requiere heparinizarla vía, evitando así los efectos adversos de este fármaco.Por último, si se incluyen fármacos en la solución, éstos seadministrarán preferentemente de forma continua en la ma-yoría de los casos. Sin embargo, en muchos fármacos no serecomienda la forma de administración continua, pues tienela desventaja de presentar mayor riesgo de complicacioneshepáticas.

n Compatibilidad de medicamentos en «Y»con la nutrición parenteral

Los pacientes con nutrición parenteral requieren habi-tualmente la administración concomitante de fármacos. Laadministración de medicamentos por la misma vía que seutiliza para la nutrición parenteral no debería ser nunca unapráctica habitual. Sin embargo, muchos pacientes tienen li-mitación de accesos venosos, lo que obliga a utilizar unamisma vía para ambas preparaciones. Para que un fármacose pueda administrar en «Y» con la nutrición parenteraldebe ser estable en contacto con ésta y no producir preci-pitados ni rotura de la emulsión. Si esto no se cumple o noexisten estudios suficientes, se debe administrar por otravía y, si ello no es posible, se debe interrumpir la infusión dela nutrición parenteral mientras se administra el fármaco.

n Fotoprotección

Es aconsejable administrar la bolsa de nutrición paren-teral protegida de la luz. Aunque las bolsas multicapa tienencierta fotoprotección, ésta no es total. Por ello, con bolsastanto multicapa como unicapa se recomienda utilizar bolsas

fotoprotectoras transparentes que dejan ver el contenido yla etiqueta con los datos correspondientes a la dieta del pa-ciente. Estas bolsas deben mantenerse colocadas durantetoda la administración de la solución de nutrición parenteral.En pediatría, fundamentalmente en neonatología, está re-comendada la protección de la luz de los sistemas de admi-nistración. Existen sistemas con sustancias fotoprotectorascomercializados para este fin.

n Uso de filtros

Según la bibliografía, gotículas de grasa o partículas ma-yores de 6 mm podrían originar una embolia pulmonar. Estaspartículas se pueden producir durante la elaboración de lasolución de nutrición parenteral. Las causas más frecuentesson la precipitación de fosfato cálcico y la formación de gló-bulos de mayor tamaño por procesos de coalescencia.

Hace unos años se publicó un informe de alerta de la FDApor la aparición de 2 casos de muerte y, por lo menos, otros2 casos de distrés respiratorio, debidos a la infusión de mez-clas ternarias que pudieron contener precipitados de fosfatocálcico. Las autopsias de estos pacientes revelaron emboliapulmonar microvascular difusa, encontrándose precipitadosde fosfato cálcico. Actualmente, la FDA recomienda el usode filtros en todas las bolsas de nutrición parenteral, paraevitar estos problemas. Los filtros de 0,22 mm se utilizancuando la nutrición parenteral no lleva lípidos; y en nutriciónparenteral «todo en uno» deben emplearse los filtros de1,2 mm para que permitan pasar las micelas de grasa.

Varios estudios han demostrado que los preparados denutrición parenteral, así como otras soluciones intrave-nosas, contienen numerosas partículas producidas en la ela-boración hospitalaria de la emulsión o provenientes de lassoluciones utilizadas. Estas partículas se han encontrado encapilares pulmonares en autopsias de pacientes que estu-vieron ingresados en la unidad de cuidados intensivos du-rante largos períodos de tiempo, por lo que habían recibidograndes cantidades de terapia intravenosa.

Se ha visto que el uso de filtros disminuye la incidenciade flebitis y aumenta la vida de la vía periférica. Parece queesto es debido a que los filtros evitan el efecto negativosobre las vías de la gran carga de micropartículas que con-tiene la solución de nutrición parenteral. Hay estudios queevidencian una menor incidencia de flebitis cuando se in-cluyen heparina e hidrocortisona en la solución de nutriciónparenteral. La adición de heparina a las mezclas de nutri-ción parenteral con lípidos puede generar problemas pordesestabilizar la emulsión lipídica. Se ha observado que lautilización de filtros tiene el mismo efecto beneficioso quela hidrocortisona y la heparina.

A la vista de la bibliografía, parece recomendable usar fil-tros en todas las mezclas de nutrición parenteral. Si esto noes posible por el incremento económico que supone, se de-bería plantear en los casos de mayor riesgo:

• Cuando se utilicen fosfatos inorgánicos, ya que sonmás proclives a precipitar. 25

7CAPÍTULO


• En preparados de nutrición parenteral cuya estabi-lidad no esté validada: dada la variabilidad de las mez-clas y la falta de medios técnicos, es difícil conocer laestabilidad de estas mezclas de nutrientes.

• En pacientes pediátricos, sobre todo en neonatología:estos pacientes, debido a su inmadurez y al pequeñocalibre de sus vasos, parecen a priori candidatos parautilizar filtros. Por otra parte, las soluciones de nutri-ción parenteral pediátricas son las que mayor can-tidad de partículas contienen, debido a que general-

mente casi todos los componentes se tienen quecargar con jeringa desde ampollas o viales.

• En nutrición parenteral domiciliaria, en la que el usode filtros de 1,2 mm podría reducir el riesgo de acumu-lación anormal de partículas en los pulmones, aunqueno se han descrito efectos adversos en estos pa-cientes.

• En pacientes de cuidados intensivos. Se han encon-trado cúmulos de partículas en microtrombos en au-topsias de pacientes con SDRA.

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Ë RESUMEN

u La nutrición parenteral está indicada en pacientes queno pueden o no deben emplear la vía enteral. Siempreque sea posible se debe utilizar la nutrición enteral através del tubo digestivo, por ser más fácil de usar, másfisiológica, más barata, por impedir la atrofia intestinalsecundaria al reposo intestinal y presentar menos com-plicaciones que la nutrición parenteral. Por ello, estetipo de nutrición se recomienda en aquellos casos enlos cuales la nutrición enteral esté contraindicada.

u La nutrición parenteral puede administrarse por vía pe-riférica o central, siendo esta última la más utilizada enla clínica. La nutrición parenteral no está exenta deriesgos, ya que su administración, tanto en defectocomo en exceso, puede conducir a complicaciones; porello, su prescripción, preparación y administracióndeben estar a cargo de personal capacitado y entre-nado. Para su elaboración se utilizan soluciones esté-riles de L-aminoácidos, glucosa, emulsiones lipídicas,electrólitos, oligoelementos y vitaminas. En el mercadoespañol hay una gran variedad de soluciones de amino-ácidos para utilizar según la edad y la enfermedad delpaciente. Sin embargo, todavía se requieren más estu-dios para conocer el aminograma ideal de estas solu-ciones. Hay cada vez más investigaciones en el campode los lípidos, lo que ha ido unido a un aumento deemulsiones lipídicas comercializadas. Se necesitantambién más estudios para averiguar los requeri-mientos de vitaminas y oligoelementos de los pa-

cientes con nutrición parenteral. Además, la adminis-tración de la nutrición parenteral puede tener compli-caciones mecánicas, infecciosas o metabólicas que hayque saber reconocer, prevenir y tratar. Para ello, es tam-bién fundamental llevar a cabo una correcta monitori-zación del paciente.

u La nutrición parenteral debe prepararse en cámaras deflujo laminar horizontal siguiendo una estricta norma-tiva, realizando los controles adecuados para garantizarsu esterilidad, estabilidad y período de validez. Se re-comienda el uso de fosfatos orgánicos, especialmenteen pediatría, para poder alcanzar los requerimientos delos pacientes; adición diaria de vitaminas y oligoele-mentos, para prevenir posible déficit de alguno de ellos;y la utilización de bolsas multicapa y de fotoprotección,para minimizar la degradación de vitaminas y la forma-ción de peróxidos.

u Durante la administración de la nutrición parenteral sedebe seguir una estricta normativa de manejo de caté-teres, proteger de la luz la bolsa de nutrición parenteral,evitar la administración en «Y» de medicamentos si noexiste seguridad de la estabilidad tanto del medica-mento como de la nutrición parenteral, y usar filtros de1,2 m para nutrición parenteral con lípidos y de 0,22 mpara nutrición parenteral sin lípidos, a fin de evitar laadministración de precipitados y gotículas lipídicas demayor tamaño.

£ BIBLIOGRAFÍAASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines Task Force.Guidelines for the use of enteral and parenteral nutrition in adultand pediatric patients. JPEN 2002; 26 (suppl 1): 1SA-138SA. Guías de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.Aunque de forma muy concisa, son de gran interés por ser recomen-daciones de amplio consenso. Incluye requerimientos de calorías, ma-cronutrientes y micronutrientes.

Consenso Español sobre Preparación de Mezclas Nutrientes Pa-renterales 2008. Grupo de trabajo de farmacia de la SENPE y denutrición de la SEFH. Farm Hosp 2009; 33 (N.º extraordinario 1):81-107. Incluye información y recomendaciones sobre el tipo de bolsa, téc-nicas de llenado, estabilidad de la emulsión lipídica, precipitacióncalcio-fosfato, peroxidación, degradación de vitaminas, orden de adi-ción y control de calidad, entre otras. También contiene tablas actua-

lizadas sobre compatibilidad de fármacos con nutrición parenteral,tanto cuando se incluyen en la bolsa como cuando se administran en«Y».

Estandarización del soporte nutricional especializado. Grupo detrabajo de nutrición de la SEFH. Farm Hosp 2009; 33 (N.º extraor-dinario 1): 1-80.Define las actuaciones del farmacéutico relacionadas con los distintosaspectos de la nutrición artificial, entre ellos, la formulación y elabo-ración, describiendo las características y los controles de las áreaslimpias y las cabinas para la preparación de nutrición parenteral.

GARCÍA DE LORENZO A, AYÚCAR A, SAGALÉS M, ZARAZAGA A. II mesa detrabajo BAXTER-SENPE: Nutrición parenteral periférica. NutrHosp 2007; 22: 213-16. Se revisa la evidencia científica disponible sobre el uso de nutriciónparenteral periférica de forma práctica.

GOMIS P, FERNÁNDEZ-SHAW C, MORENO JM. Encuesta sobre protocolosde elaboración de nutrición parenteral pediátrica y revisión dela idoneidad de los componentes. Farm Hosp 2002; 26: 163-70.

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Además de los resultados de una encuesta nacional sobre la prepa-ración de nutrición parenteral en pediatría, en este artículo se revisanlos distintos aspectos de la elaboración de preparados de nutriciónparenteral acerca de los cuales existe más controversia, intentandoaportar claridad.

GOMIS P, GÓMEZ L, MARTÍNEZ C, y cols. Documento de consensoSENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición parenteral pediátrica. NutrHosp 2007; 22: 710-19.La publicación en papel es un resumen del documento completo quepuede encontrarse en la Web de la revista Nutrición Hospitalaria(Anexo I): http://www.nutricionhospitalaria.com/Documento_de_Con-senso.pdf. El documento incluye información y recomendacionessobre cuándo está indicada una nutrición parenteral en el pacientepediátrico, cuáles son sus requerimientos, las vías de acceso y cómose debe administrar la nutrición parenteral, la monitorización y lasmodificaciones necesarias en situaciones especiales. También tratasobre los componentes de la nutrición parenteral, su prescripción,estandarización y preparación.

National Advisory Group on Standards and Practice Guidelines forParenteral Nutrition. Safe practices for parenteral nutrition for-mulations. JPEN 1998; 22: 49-66.Guía de la American Society for Parenteral and Enteral Nutritionsobre la preparación de nutrición parenteral. Incluye recomenda-ciones sobre etiquetado, requerimientos, estabilidad y compatibilidadde los preparados de nutrición parenteral, control de calidad y usode filtros.

VÁZQUEZ C, SANTOS-RUIZ MA. Vademécum de nutrición artificial. Ma-drid: Grafinat, 2000.Incluye todos los productos de nutrición parenteral y enteral comer-cializados en España.. Su actualización periódica hace que sea un im-portante medio de consulta para conocer los productos que existenen el mercado o para hacer estudios comparativos. Los productos denutrición parenteral se presentan en tablas comparativas. Al final sepresentan diversos índices (alfabético, por grupo terapéutico y porlaboratorios).

SITIOS WEB DE INTERÉS 8n American Society of Parenteral and Enteral Nutrition: http://www.nutritioncare.org

n Baxter: http://www.nutriforum.com

n European Society for Clinical Nutrition and Metabolism: http://www.espen.org

n Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria: http://www.sefh.es

n Sociedad Española de Nutritición Parenteral y Enteral: http://www.senpe.com

objetivos - media.axon.esmedia.axon.es/pdf/79411.pdf · n entender la importancia de las dietas...

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