• Objetivos de las Guías de tratamiento UCIN: • Disponer de una fuente de consulta para definir y enfrentar la

atención de los recién nacidos de la región con un criterio unitario.  • Contribuir a la formación y al mejor desempeño de los profesionales

que nos desempeñamos en el campo de la Neonatología   • Contribuir a optimizar la atención de los recién nacidos utilizando los

mejores métodos de diagnóstico y tratamiento a nuestro alcance y disminuir la variabilidad en el manejo de los neonatos de nuestra región.

 

Las guías pretenden dar un enfoque práctico para el manejo de recién nacidos y están dirigidas a los profesionales que los asisten, especialmente a los médicos que laboran en Servicios de Neonatología. También están pensadas en como enfrentar la atención de los recién nacidos en Hospitales de menor complejidad de la región y se basan en la revisión de la de la evidencia médica publicada y en la experiencia adquirida durante 20 años de atención de recién nacidos en nuestro Hospital. .

GUIAS DE TRATAMIENTOUNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALESHOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE LA SERENA2013-2014  • Autores:

Dr Andrés Peña Valdés*Dra Tania Bravo Urzúa

Dr Fernando Carvajal Encina **Dr Domingo Fuentes Villar

Dr Ernesto Gajardo MuñozDra Consuelo Gayoso OyarzoDr Guillermo Guerrero GuerreroDra Dora Guzmán LinaresDr Haroldo Gaínza HerreraDra Ivette González PeñaDra Isabel Isla ColomaDr Sergio Larraguibel Peña

Dra Alejandra Letelier MuñozDr Rodolfo Pedreros BecerraDra Alejandra Pérez YáñezDr Sergio Puebla MolinaDr Claudio Ramirez AnselmeDra Silvia Serrano NúñezDr Patricio Vargas ReyesDra Nancy Vega GonzálezEU Claudia Muñoz CortésEU Paloma Pulgar BandaKgo. Alonso Illanes

 

* (Coordinador Residentes y Editor Guías)** (Jefe de Servicio) 

UPCN Hospital San Juan de Dios de La Serena 2014 _________________________________________________________________ Índice Capítulos Páginas 1. Criterios de admisión Unidad paciente crítico neonatal 6 - 9 2. Atención inmediata 10 - 15 3. Atención del recién nacido en puerperio y criterios de alta 16 - 25 4. Termoprotección 26 - 36 5. Reanimación neonatal 37 - 50 6. Asfixia perinatal 51 - 61 7. Nutrición del recién nacido hospitalizado 62 - 69 8. Prematurez 70 - 72 9. Manejo inicial del prematuro extremo 73 - 83 10. Recién nacido pequeño para la edad gestacional (PEG) y RCIU. 84 - 91 11. Manejo de líquidos y electrolitos 92 - 97 12. Trastornos hidroelectrolíticos y ácido – base 98 - 101 13. Trastornos metabólicos 102 - 113 14. Errores congénitos del metabolismo 114 - 123 15. Hijo de madre diabética 124- 127 16. Hijo de madre adicta a drogas 128 - 133 17. Recién nacido y síndrome hipertensivo del embarazo 134 - 136 18. Trastornos tiroideos 137 - 140 19. Hiperplasia suprarrenal congénita 141 - 142 20. Infecciones bacterianas 143 - 161 21. Infecciones congénitas y perinatales: Síndrome de TORCH 162 - 173 22. Sífilis congénita 174 - 180 23. Manejo del recién nacido hijo de madre VIH positivo 181 - 184 24. Infección por hongos 185 - 188 25. Infecciones por virus respiratorio sincicial 189 - 192 26. Shock séptico en neonatología 193 - 198 27. Estrategias de manejo: infecciones asociadas a la atención sanitaria 199 - 205 28. Insuficiencia respiratoria 206 - 211 29. Síndrome de distrés respiratorio 212 - 233 30. Ventilación neonatal 234 - 252 31. Hipertensión pulmonar 253 - 255 32. Displasia broncopulmonar 256 - 260 33. Apneas en el recién nacido 261 - 266 34. Ductus arterioso persistente 267 - 272 35. Insuficiencia cardiaca 273 - 278 36. Cardiopatías congénitas cianóticas 279 - 281 37. Taquiarritmias en recién nacidos 282 - 285 38. Hidrops fetal 286 - 288 39. Apoyo renal 289 - 292 40. Convulsiones neonatales 293 - 299

41. Hemorragia intracraneana 300 - 305 42. Leucomalacia periventricular 306 - 308 43. Hiperbilirrubinemia neonatal 309 - 319 44. Poliglobulia 320 - 322 45. Anemia 323 - 327 46. Alteraciones de la coagulación 328 - 337 47. Criterios para transfusión de sangre y hemoderivados 338 - 342 48. Manejo del dolor 343 - 356 49. Recién nacido quirúrgico: rol del neonatólogo 357 - 359 50. Atresia esofágica 360 - 361 51. Obstrucción intestinal 362 - 368 52. Malformaciones anorrectales 369 - 370 53. Urgencias urológicas 371 - 374 54. Onfalocele y gastrosquisis 375 - 377 55. Enterocolitis necrotizante 378 - 381 56. Retinopatía del prematuro 382 - 387 57. Enfermedad óseo-metabólica del prematuro 388 - 390 58. Malformaciones congénitas 391 - 394 59. Patología neuroquirúrgica 395 - 399 60. Traumatismos del parto 400 - 404 61. Trastornos ortopédicos del recién nacido 405 - 409 62. Dermatología neonatal 410 - 415 63. Ética Limitación del esfuerzo terapéutico (LET) 416 - 425 64. Transporte (traslado) de recién nacidos 426 - 436 65. Cuidados de enfermería centrados en el desarrollo 437 - 441 66. Cuidados centrados en el desarrollo: perspectiva kinesiológica 442 - 443 67. Procedimientos frecuentes en neonatología 444 - 450 66. Medicamentos de uso frecuente en neonatología 451 - 460 67. Antimicrobianos en neonatología 461 - 469 68. Clasificación del Recién Nacido 470 - 470

69. Anexos Anexo I: Madurez neuromuscular y física: Nuevo score de Ballard 471 - 471 Anexo II: Manejo respiratorio neonatal 472 - 474 Anexo III: Valores de presión arterial 475 - 475 Anexo IV: Manejo de la hiperbilirrubinemia 476 - 477 Anexo V: Curvas de crecimiento 478 - 478 Anexo VI: Grafico ponderal según peso al nacer 479 - 479

1. Criterios de admisión Unidad de Paciente Crítico Neonatal Dr. Fernando Carvajal, Dr. Andrés Peña ______________________________________________________________________________________________

Definiciones Rama de Neonatología: Servicio o Unidad de Neonatología: Sección intrahospitalaria que garantiza la cobertura asistencial de los pacientes neonatos, la asistencia y reanimación en la sala de partos o pabellón e incluye la atención del recién nacido que se encuentra en sala de puerperio con su madre. Período de atención neonatal: Desde el punto de vista operacional se considera desde el momento del nacimiento hasta las 44 semanas de edad post concepcional, con un mínimo de 28 días y sin restricciones de peso al nacer. Los pacientes hospitalizados mayores de 44 semanas de edad post-concepcional deben derivarse al Servicio de Pediatría por haber superado el período de atención neonatal y la patología propia del neonato y corresponden por definición a pacientes crónicos pediátricos. Neonato crítico: recién nacido enfermo cuya condición patológica afecta uno o más sistemas, que pone en serio riesgo actual o potencial su vida y que presenta condiciones de reversibilidad, que hacen necesaria la aplicación de técnicas de monitorización, vigilancia, manejo y soporte vital avanzado. Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): Dependencia destinada a proporcionar cuidado médico y de enfermería permanente y oportuna a pacientes críticos inestables. Cuenta con atención médica permanente, así como tecnología de alta complejidad Unidad de Tratamiento Intermedio (UTI): Dependencia destinada al manejo de pacientes estables que requieren para su cuidado de monitoreo no invasivo, vigilancia y manejo de enfermería permanente además de cuidados médicos. Unidad de Cuidados Básicos: Dependencia destinada al manejo de pacientes totalmente estables, sin riesgo conocido y que están hospitalizados por estudio o tratamiento de patologías no complejas en espera de condiciones para el alta.

1.1. Ingreso a UTI Neonatal:

a) Pacientes trasladados de UCI una vez superado su periodo crítico. b) Todo aquel paciente critico estable con riesgo potencial que requiere de observación,

monitorización y atención variable de acuerdo a evolución. c) Pacientes con enfermedades agudas o crónicas reagudizadas que requieren monitorización y

cuidados de mediana complejidad en forma contínua. d) Paciente post-operados estables, sin requerimientos de ventilación mecánica y/o drogas

vasoactivas. Entre este tipo de pacientes se encuentran:

RN de término o prematuros hospitalizados en UCI que: o No requieran apoyo de ventilación asistida invasiva o no invasiva o Estabilizados hemodinámicamente, metabólicamente y desde el punto

hidroelectrolítico y ácido- base. o Con SDR en regresión , con FiO2 < de 0,3 o Sin apneas en últimas 48 horas o Con NP menor del 50% del aporte total. o Con Encefalopatía hipóxico-isquémica superada, sin convulsiones o Con infección controlada.

RN con SDR agudo con requerimientos de FiO2<0,35 RN con alimentación parenteral RN con alimentación por bomba a través de sonda enteral o gástrica RN que han superado el post operatorio inmediato y no requieran apoyo ventilatorio ni

hemodinámico. RN hijo de madre diabética insulinodependiente con hipoglicemia severa. RN con Poliglobulia que requiera eritroféresis RN que requiera monitoreo cardio-respiratorio, y de Saturación de 02 en forma continua

Deberán ser resueltas en una Unidad de Cuidados Básicos:

RN prematuro en crecimiento, estabilizado, sin NP, en cuna y sin requerimientos de monitoreo cardiorrespiratorio ni de SatO2 permanente.

RN prematuro con patología respiratoria crónica con mínimo requerimiento de O2 RN prematuro > 32 semanas y/o >1500 g., que se encuentra estable, sin requerimientos

de monitoreo cardiorrespiratorio ni de SatO2 permanente. RN que requiera estudio y/o una observación más acuciosa. RN con depresión neonatal moderada, que no requiera apoyo ventilatorio ni

hemodinámico RN de término con patología :

a. Infecciosa (Respiratoria, TORCH, VDRL +, VIH). b. Metabólica: hipocalcemia, hipoglicemia. c. Hematológica: anemia u otras para estudio. d. Hiperbilirrubinemia en fototerapia, sin riesgo conocido. e. Síndrome febril en estudio

RN con genopatías estabilizadas que requieran estudio. Malformaciones incompatibles con la vida (anencefalia). Malas condiciones maternas y casos sociales calificados. RN con riesgo de infección neonatal (infección ovular, Rotura Prematura de Membranas,

Hijo de madre portadora de Streptococo Grupo B).

5. Reanimación neonatal Dr. Fernando Carvajal _______________________________________________________________________________ Principios para una reanimación exitosa.

Depende de la anticipación o inmediato reconocimiento del niño que necesita ser reanimado, del rápido inicio del proceso y de su adecuado desarrollo.

1. Anticipación: En los embarazos de alto riesgo, la madre debe ser trasladada antes del parto a un

centro con capacidad de realizar una reanimación neonatal avanzada y que disponga de una unidad de cuidados intensivos neonatales. Si no es posible el traslado materno, en todo hospital donde haya partos debe existir personal capaz de realizar todas las maniobras de reanimación y la estabilización posterior del recién nacido para el traslado a un centro adecuado.

2. Información: Se debe buscar en forma proactiva la información respecto de factores de riesgo

prenatales o intra - parto de depresión neonatal, medicamentos administrados a la madre y condición fetal.

3. Personal entrenado y coordinado

En todo parto debe haber personas responsabilizadas de la atención del neonato con capacitación en reanimación neonatal:

Partos de bajo riesgo: al menos una persona entrenada en maniobras de reanimación neonatal inicial y localizable otra persona capaz de realizar la reanimación completa.

Diagrama de flujo de la reanimación

62. Transporte (Traslado) de recién nacidos Dr. Andrés Peña _______________________________________________________________________________

Organización sistema de traslado del RN: A.- Indicaciones de traslado Las condiciones que requieren un traslado a UPCN son:

1. RN prematuro < 32 semanas de Edad Gestacional y/ó <1500 g. al nacer 2. Prematuro con patología. 3. SDR progresivo de cualquier causa, si no se cuenta con la capacidad de monitorizar

oxigenoterapia y gases en sangre ni posibilidad de apoyo ventilatorio. 4. Cardiopatía congénita cianótica y/o insuficiencia cardiaca. 5. Cuadros quirúrgicos agudos. 6. Alteraciones metabólicas refractarias a tratamiento habitual. 7. Reanimación neonatal avanzada por más de 10 minutos y/o Apgar <5 a los 5 minutos. 8. Septicemia con o sin meningitis neonatal. 9. Convulsiones neonatales de causa no precisada. 10. Apneas severas o recurrentes. 11. Trastornos hematológicos (Enfermedad hemolítica; trombocitopenia severa). 12. Malformaciones congénitas que requieran tratamiento en período neonatal. 13. RN que evoluciona mal, sin causa aparente

B.-Planificación y coordinación: El traslado debe decidirse entre el médico tratante y los médicos de la Unidad de referencia (residente neonatal), de acuerdo al planteamiento diagnóstico, terapia propuesta y disponibilidad de cupo. Por lo tanto, es imprescindible un contacto telefónico inicial previo a su traslado a nuestro Hospital.

Fono directo UPC neonatal Red pública: 051- 2333365

Red MINSAL: 513365

D.-Equipo de traslado (Personal capacitado) El personal a cargo del traslado debe estar entrenado en cuidados neonatales avanzados. Idealmente debe estar constituido por médico y enfermera(o) capacitados (manejo de la vía aérea, colocación drenaje pleural, instalación de vía venosa, administración de infusiones y medicamentos) además de técnico paramédico y personal de movilización con adiestramiento en traslado de pacientes. Ellos pueden trabajar exclusivamente en traslado (SAMU) o desempeñar labores en alguno de los centros del área. En nuestro protocolo de traslado, están definidos los roles de cada uno de los miembros del equipo de traslado. Los criterios para que un médico capacitado integre el equipo:

Recién nacido con FiO2 > 0,40 Ventilación mecánica: IMV o CPAP nasal Uso de dopamina, dobutamina o prostanglandina Tiempo de desplazamiento mayor de 2 horas

E.-Equipamiento e insumos: Incubadora de transporte (dotada de batería autónoma y capacidad de conexión a red eléctrica fija y móvil, además de tubo de oxígeno y aire comprimido, manguillas en ventanas de acceso). Monitores: cardiaco, respiratorio, temperatura, presión arterial, oxímetro de pulso y ambiental, desfibrilador con batería y palas neonatales. Estetoscopio Fuente de oxígeno y aire (suficientes para cubrir distancia máxima diseñada). Máscarillas faciales Tubos ET : Nº 2,5- 3- 3,5. Laringoscopio hojas 0 y 00. Pinza de Magill Equipo para ventilación asistida (ventilador de transporte). Reanimador manual para RN. Bombas de infusión endovenosa Equipo para infusión intraósea Equipo para cateterismo venoso Equipo toracotomía con sondas pleurales. Equipos de aspiración portátil con manómetro, con sondas 6-8-10-12 Fr Equipos de comunicación

Medicamentos esenciales durante transporte neonatal: ideal preparar diluciones de fármacos de antemano. Reanimación: Adrenalina Naloxona S. fisiológico S. Glucosado 5% y 10% Bicarbonato de sodio 8%

Cardiovascular: Dopamina Dobutamina Furosemida Lidocaína Prostaglandina E1 Adenosina

Anticonvulsivantes: Fenobarbital Fenitoína Diazepam

Sedación- analgesia: Fentanyl Vecuronio midazolam

Sistema nervioso central : Tiopental sódico Dexametasona

Respiratorio: Aminofilina Epinefrina racémica Surfactante

Misceláneos: Cloruro de sodio y potasio Gluconato de Calcio Insulina rápida Antibióticos: Ampicilina, Amikacina, cefotaxima Vitamina K Heparina Corticoides(hidrocortisona, Metilprednisolona)

Principios generales de estabilización del RN Síndrome dificultad respiratoria (SDR). Considerar la ventilación asistida en todo RN con SDR que presente alguna de las siguientes condiciones. - Bradicardia <100 x min. - Apneas - Cianosis central en O2 100%. - pCO2 >65 - p O2 < 50 en 100% de FiO2. La ventilación con bolsa y máscara debe ser utilizada en forma transitoria para mejorar la situación clínica y facilitar la intubación ET y conectar a ventilación asistida. Esto debe hacerse antes de iniciar el transporte. Hay que evitar tanto la hipoxia como la hiperoxia, sobretodo en prematuros. A la vez, la hipocarbia supone un riesgo de isquemia cerebral, y niveles <30 mmHg se asocian a leucomalacia periventricular en el prematuro de muy bajo peso. Si la Pa O2 <50 mmHg: administración de oxígeno en Hood o incubadora, siempre húmedo y tibio. Es necesario objetivar en % la concentración de oxigeno administrada. El objetivo es conseguir una PaO2 o SatO2 adecuadas. En patologías asociadas a riesgo o presencia de HTPP (aspiración de meconio, Hernia diafragmática congénita, bronconeumonía, sepsis), es importante mantener una SatO2 >95%. Si el RN presenta dificultad respiratoria leve: se puede aplicar CPAP (Neopuff®) con PEEP de 5-6 cmH2O; pero si se prevé un transporte largo y no está clara la evolución clínica, es mejor la intubación ET con ventilación asistida.

Durante el traslado: El RN se mantiene en constante evaluación clínica con adecuado monitoreo de su condición cardiorrespiratoria, hemodinámica y signos vitales, con el objetivo de garantizar las mejores condiciones que la salud del RN permita. Mientras se realiza el transporte neonatal pueden necesitarse ajuste de terapias (aporte de volumen, aumento de drogas vasoactivas, sedación, etc) y también pueden presentarse emergencias: en ocasiones es aconsejable detener la ambulancia si es necesario intubar o reintubar al RN Llegada a centro receptor: Se debe realizar el ingreso administrativo (recetón, pulsera de identificación en el caso de los niños que ingresan a éste hospital). Una vez realizado esto, se entrega al RN, informando verbalmente al médico y enfermera que le reciben; se completan formularios de traslado y se deja nota en la ficha del paciente. Finalmente se procede a la revisión, reposición y reubicación del equipamiento utilizado.

Retorno: Verificar el retorno del equipamiento que asistió al neonato. Establecer contacto posterior para conocer el resultado del traslado. Evaluación (control de calidad del traslado): concluido el traslado se realiza evaluación aplicando “pauta de traslado seguro”, lo que permite detectar problemas y planificar acciones que permitan mejorar la calidad del servicio.

Encefalopatía hipóxico-isquémica moderada o severa: La hipotermia moderada ha demostrado ser efectiva y segura para disminuir el riesgo de muerte o secuela grave, en los RN con EHI moderada o severa, cuando se inicia en las primeras seis horas de vida. En nuestro Hospital, se aplica la modalidad de hipotermia selectiva de la cabeza, según protocolo respectivo. Todos los recién nacidos con riesgo para EHI conocido antes del parto deben recibir atención inmediata por neonatólogo idealmente.

Hernia diafragmática: Idealmente diagnóstico debiera se prenatal. Síntomas: SDR desde el nacimiento, ruidos hidroaéreos intratorácicos, latido cardiaco a derecha, abdomen excavado. La Rx tórax confirma el diagnóstico. Tratamiento inicial: No ventilar con máscara ya que la distensión del intestino empeora la función ventilatoria. Si hay diagnóstico prenatal o en caso de SDR: Intubación ET para ventilación asistida. SNG abierta con aspiración frecuente para disminuir distensión intestinal. Decúbito lateral sobre el lado afectado (generalmente izquierdo) para favorecer expansión del lado sano. En caso de deterioro brusco durante ventilación asistida: sospechar neumotórax del lado sano

Atresia esofágica: Sospechar si hay antecedente de polihidroamnios. Síntomas: salivación excesiva, atoros con o sin cianosis. SDR. Diagnóstico: sospecha alta ante imposibilidad de pasar sonda Nelaton de buen calibre (12 ó 14) al estómago. Confirmación diagnóstica: Rx tórax con sonda radio opaca y/o aire en fondo de saco esofágico proximal Tratamiento inicial: Sonda de aspiración en el cabo proximal; idealmente sonda de doble lumen con aspiración continua o intermitente frecuente (evitar aspiración). Paciente con colchón inclinado en 30°. Evitar el llanto (si es necesario sedar). Si hay demora en traslado, considerar antibióticos. Onfalocele y Gastrosquisis: Ideal diagnóstico prenatal. Defectos de la pared abdominal, en que hay que considerar problemas derivados de pérdidas de calor y líquidos por las vísceras expuestas, además de infección. Tratamiento inicial: SNG con aspiración suave o abierta a caída libre. Cubrir el defecto con una bolsa plástica estéril transparente (bolsa de transfusión), que permita visualizar perfusión de las asas. Mantener en incubadora con T° neutral y control periódico de la T° del RN. Instalar vía venosa para aporte de fluidos apropiado. Inicio de Antibioterapia.

Mielomeningocele: Importante el diagnóstico prenatal y la vía del parto (cesárea) Predominio de la lesión en región lumbo sacra (75-80%) Tratamiento inicial: Mantener al niño con paños estériles. Cubrir el defecto con gasa húmeda estéril con suero fisiológico. También se puede cubrir con polietileno estéril. Mantener al RN en decúbito lateral o prono para evitar presión. Iniciar antibioterapia (ampicilina-amikacina) en caso de defecto roto. En la IV Región estos pacientes deben ser trasladados a Hospital de Coquimbo para su atención por Neurocirugía.

65. Procedimientos frecuentes en Neonatología Dr. Andrés Peña ______________________________________________________________________________________ INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Es un procedimiento para obtener una vía aérea permeable, necesaria para administrar la ventilación mecánica cuando está indicada. Indicaciones de intubación en Sala de Atención Inmediata: 1. Cuando ventilación con bolsa y máscara es inefectiva. 2. Cuando ventilación con bolsa y máscara es prolongada. 3. Necesidad de aspiración endotraqueal: meconio espeso. 4. Diagnóstico prenatal de hernia diafragmática o sospecha de ella durante la reanimación.}

NORMAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL

66. Medicamentos de uso frecuente en Neonatología Dr. Andrés Peña Valdés ________________________________________________________________________ ACETAMINOFENO 10 - 15 mg/kg/dosis cada 6 – 8 horas v.o 20 - 25 mg/kg/dosis vía rectal Efectos adversos: sobredosis (>100 mg/kg/día) puede: hepatotoxicidad. ACETOZOLAMIDA 5 mg/kg/dosis cada 6 horas, iv, vo. Aumentar según necesidades hasta 25 mg/kg/dosis. Efectos secundarios: somnolencia, acidosis metabólica, fiebre, hipocalcemia e hipokalemia ACIDO URSODEOXICOLICO 10-15 mg/kg/dosis c/24 hr vo. Efectos adversos: náuseas, vómitos, constipación, distensión abdomen. ACIDO VALPROICO 5 mg/kg/dosis cada 8 a 12 horas vo. Si es necesario aumentar hasta 20 mg/kg/dosis Efectos adversos y precauciones: Náuseas, vómitos, dolor abdominal. Somnolencia, temblor e irritabilidad. Rash y eritema multiforme. Trombocitopenia, leucopenia, anemia, eosinofília, aumento de transaminasas y bilirrubina. Ajustar dosis en falla renal

Síntesis:• Debido a los buenos resultados al utilizar Guías (4° edición),

podrían ser un modelo para otros Servicios del Hospital, con el objetivo de mejorar la atención de salud de nuestra población.

• Hospital Regional : rol formador y solidario con los Hospitales de menor complejidad de la Región.

• Guías Neonatología 2014: • más actualizadas en el país• Unica Guía de Hospital de regiones.• Deben ser difundidas en todos los Hospitales de la Región• Lectura recomendada en sitio Biblioteca Neonatal : www.BBNN

• Muchas gracias.