Objetivos de Control HbA1c. Algoritmo ReDGDPS

Sara Artola C.S. Hereza

Madrid

Madrid 3 octubre 2014

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4

Control Glucémico

Es importante el control glucémico en la

prevención de las complicaciones en los

diabéticos?

Objetivos Actuales GPC

….Lo hacemos?

Algoritmo RedGDPS

12 % cualquier indicador diabetes p=0,03

25 % indicadores microvasculares p=0,01

16 % infarto de miocardio p=0,05

24 % extracción de catarata p=0,05

21 % la retinopatía a 12 años p=0,02

33 % la albuminuria a 12 años p<0,001

Medianas en los cortes transversales

Convencional

Intensivo

Hb

A1

c (

%)

Años desde la aleatorización

9 8 7 6

0 3 6 9 12 15

NIVELES DE HBA1C EN EL ESTUDIO

UKPDS

Adaptado de: Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405-12.

Estudio observacional prospectivo UKPDS35 (n = 4585, análisis de incidencia, n = 3642, análisis de riesgo relativo). Mediana de 10,0 años de

seguimiento.

El descenso del 1 % de HbA1c se correlaciona con una disminución del

riesgo de:

Enfermedad microvascular

Enfermedades vasculares periféricas

Infarto de miocardio

Accidente cerebrovascular

Insuficiencia cardíaca

Operación de cataratas

Fallecimiento relacionado con

diabetes

p < 0,0001

p < 0,0001

p = 0,035 p = 0,021 p < 0,0001

37 % 43 % 14 % 12 % 16 % 19 % 21 % 0

15

30

45

EFECTO DEL CONTROL INTENSIVO SOBRE

LAS COMPLICACIONES

UKPDS. Beneficios del control riguroso de la PA y de la glucosa.

-50

-40

-30

-20

-10

0

Control riguroso de glucosa

Control riguroso de PA

Criterios de

valoración

microvasculare

s

*

Ictus

Cualquier criterio de

valoración relacionado

con diabetes

Muertes relacionadas

con diabetes

*

*

*

*P<0,02, control riguroso de PA (PA lograda 144/82 mm Hg) frente a control menos riguroso (PA lograda 154/87 mm

Hg). †P<0,03, control intensivo de glucosa (HbA1c lograda 7,0%) frente a control menos intensivo (HbA1c lograda 7,9%).

Grupo UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713.

Grupo UKPDS 33. Lancet. 1998;352:837-853.

Reducción del

riesgo (%)

†

†

Gaede P et al: N Engl J Med 2003:348:383-393

Steno 2: Reducción de complicaciones Micro y

Macrovasculares pero no de mortalidad CV (OR 1.0)

0.0 0.5 1 1.5 2.0 2.5

Riesgo relativo

Nefropatía

Retinopatía

Neuropatía

Autonómica

Neuropatía

Periférica

Valor p

0,39 (0,17-0,87)

0,42 (0,21-0,86)

0,37 (0,18-0,79)

1,09 (0,54-2,22)

0.003

0.02

0.002

0.66

60% C. Microvasculares

60

50

40

30

20

10

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Años de seguimiento

p=0.007

Even

tos

cad

iovasc

ula

res

com

bin

ad

os

(%)

53% Eventos

Cardiovasculares

Intensivo

Convencional

“Tratamiento Intensivo” en el estudio Steno-2

160 DM tipo 2 con

microalbuminuria

Gaede et al. Lancet 1999 y 2003

N: 160 (25% m)

edad: 55.1 años

duración: 7,8 años

IMC: 29

Terapia convencional (n 80)

Médicos de atención primaria

Terapia intensiva (n 80)

Steno Diabetes Center

IMC>25: Metformina 2g/d

IMC<25: Gliclacida160mgx2

Terapia combinada M+G

Suspender G obesos/M delgado

Dosis nocturna NPH

HbA1c>6.5

HbA1c>7

HbA1c>7

Suspender FO

2-4 dosis NPH+Rápida

HbA1c>7 o

>80 U NPH

UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:

HbA1c

TI

HbA1c

TS

Eventos

CV

Mortalidad

CV

Mortalidad

total

ACCORD

(<6% vs 7-8%)

10.521; 62 años

35% ECV previa

HbA1c: 8,1%

3,5 años

6,4

7,5 0,90 (ns)

IAM no fatal

0,76

1,35 1,22

VETERANS

(<6% vs 8-9%)

1.791; 60 años

40% ECV previa

HbA1c: 9,4%

7,5 años

6,9 8,4 0,88 (ns)

1,32 (ns)

1,07 (ns)

ADVANCE

(<6,5% vs usual)

11.140; 66 años

32% ECV previa

HbA1c: 7,5%

5 años

6,5 7,3 0,94 (ns)

0,88 (ns)

0,93 (ns)

2008: No beneficios cardiovasculares del tatamiento intensivo en

los ensayos clinicos ACCORD, VADT, ADVANCE

UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:

Despues de una mediana 8.5 años de seguimiento tras el ensayo clínico

Variable combinada 1997 2007

Cualquier variable relacionada RRR: 12% 9%

con la diabetes P: 0.029 0.040

Enfermedad Microvascular RRR: 25% 24%

P: 0.0099 0.001

Infarto de Miocardio RRR: 16% 15%

P: 0.052 0.014

Mortalidad por cualquier causa RRR: 6% 13%

P: 0.44 0.007 RRR = Reducción del Riesgo Relativo, P = Log Rank

Efecto “herencia” del control glucémico temprano

UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359:

Efecto “no heredado” del Control precoz TA

Despues una mediana 8.0 años seguimiento post-ensayo

Variables combinadas 1997 2007

Cualquier variable relacionada RRR: 24% 7%

con la diabetes P: 0.0046 0.31

Enfermedad microvascular RRR: 37% 16%

P: 0.0092 0.17

Infarto de miocardio RRR: 21% 10%

P: 0.13 0.35

Mortalidad por todas las causas RRR: 18% 11%

P: 0.17 0.18

RRR = Reducción del Riesgo Relativo, P = Log Rank

Lancet 2009; 373: 1765–72

Non-fatal myocardial infarction

Lancet 2009; 373: 1765–72

All-cause mortality

Currie CJ. et al . The Lancet, 2010; 375: 481 - 489

Antidiabeticos orales

Insulina

16

Control Glucémico

Es importante el control glucémico en la

prevención de la ECV en los diabéticos?

Objetivos Actuales GPC

….Lo hacemos?

Algoritmo RedGDPS

Guías de manejo de la diabetes:

objetivos HbA1c 1999-2004 1

ADA (US)1

HbA1c < 7% IDF (Europe)3

HbA1c 6.5%

CDA (Canada)4

HbA1c 7%

NICE (UK)5

HbA1c 6.5–7.5%

AACE (US)2

HbA1c 6.5%

ALAD (Latin America)6

HbA1c < 6–7%

APPG (Asia Pacific)7

HbA1c < 6.5%

Australia8

HbA1c 7%

1American Diabetes Association. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1):S15–S34. 2American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002; 8 (Suppl. 1):40–82. 3European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16:716–730. 4Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152.

5National Institute for Clinical Excellence. 2002. Available at: http://www.nice.org.uk. 6ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; Suppl. 1. 7Asian-Pacific Policy Group. Practical Targets and Treatments (3rd Edition). 8NSW Health Department. 1996.

¿Un mismo objetivo para todos los pacientes?

7%?

7%? 6,5-7%

7,5-8,5%

19 Aten Primaria. 2011; 43(4): 202.e1-e9.

Objetivos individualizados de la Hb A1c

I-Beigi , Ann Intern Med. 2011; 154:554-559

Objetivos individualizados de la Hb A1c

2012: Nuevo Algoritmo ADA/EASD

Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35:1364–79.

8% 6%

Individualización de los objetivos glucémicos

A1C ≤7.0% for MOST people with diabetes

A1C ≤6.5% for SOME people with T2DM

A1C 7.1-8.5% in people with specific features

2013

Control glucémico:

HbA1c < 7 %

Glucemia capilar preprandial 70 –130 mg/dl

Glucemia capilar posptrandial < 180 mg/dl

Presión arterial < 140/80 mmHg Hg

Control lipídico:

Colesterol LDL < 100 mg/dl

Triglicéridos < 150 mg/dl

Colesterol HDL > 40 mg/dl (V) > 50 mg/dl (M)

Abandono del tabaco

Lograr y mantener un peso adecuado.

Si es posible, IMC< 25 Kg/m2

Objetivos de control en DM

ADA 2014. Diabetes Care 2014;35(Suppl 1):S11-66.

HbA1c < 8,5 % HbA1c ≥ 8,5 %

Metformina (1)

No se alcanza el objetivo de HbA1c *

Metformina + IDPP4

+ Insulina basal

Metformina + IDPP4

+ sulfonilurea o glinida

Metformina + Insulinoterapia intensiva

Asintomático Hiperglucemia

sintomática o HbA1c ≥ 9,5%

Insulina basal

+ Metformina

No se alcanza el objetivo de HbA1c *

Metformina + IDPP4

IDPP4 (2) (3)

sulfonilurea(4) o glinida(5)

Metformina + sulfonilurea o glinida o análogos GLP-1(6) IDPP4 + sulfonilurea o

glinida Sulfonilurea o glinida +

análogos GLP-1

IDPP4 (7)

+ sulfonilurea o glinida

+ Insulina basal

Alternativas

No se alcanza el objetivo de HbA1c *

No se alcanza el objetivo de HbA1c *

Pacientes frágiles : 7,6 -8,5 % Pacientes no frágiles: 7-7,5%

Modif

icaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)

Figura 2. Algoritmo terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano

Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)

Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)

Modificaciones d

el estilo d

e vida (Dieta y ejercicio

)

Considerar como única terapia inicial

las modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)

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Control Glucémico

Es importante el control glucémico en la

prevención de la ECV en los diabéticos?

Objetivos Actuales GPC

….Lo hacemos?

Algoritmo RedGDPS

Control Metabólico : Situación actual en España eControl DM

Total (%) Men (%) Women(%) Age < 65 (%) Age ≥ 65 (%)

HbA1c ≤ 7% 56.1 55.8 56.5 51.8 58.5

HbA1c

≤ 8% 79.6 79.1 80.1 74.2 82.5

HbA1c

> 10% 5 5.2 4.7 8 3.3

IMC <30 kg/m2 45.4 39.0 52.7 51.5 42.1

No fumadores 65.9 45.1 88.8 51.2 73.7

Población

31-90 años:

3.755.038

DM2: 286.791 Datos de 2009

Adaptado de Vinagre et al. Diabetes Care 2012;35:774-9.

Control de presión arterial y lípidos en DM 2

eControl DM

Adaptado de Vinagre et al. Diabetes Care 2012;35:774-9.

Total Hombres Mujeres Edad < 65 Edad ≥ 65

PA ≤ 130/80 mmHg 31,7 32,0 31,4 33,3 30,9

PA ≤ 140/90 mmHg 63,5 63,5 63,1 66,6 61,9

CT < 200 mg/dl 61,3 67,3 54,6 55,4 63,4

cLDL < 100 mg/dl 37,9 41,3 34,2 32,8 40,6

cLDL < 130 mg/dl 72,4 75,2 69,4 67,2 75,2

TG < 150 mg/dl 39,6 38,8 40,4 47,2 35,4

Población

31-90 años:

3.755.038

DM2: 286.791 Datos de 2009

33

Control Glucémico

Es importante el control glucémico en la

prevención de la ECV en los diabéticos?

Objetivos Actuales GPC

….Lo hacemos?

Algoritmo RedGDPS

CEV (dieta, ejercicio, educación diabetológica, no tabaco) +

monoterapia oral (metformina)

Combinaciones orales (ADO) y/o agonistas GLP-1

Insulina + ADO y/o AGLP1

Múltiples dosis de insulina

La mayoría de los pacientes, con el tiempo, precisarán de

asociaciones farmacológicas para alcanzar el objetivo de control.

No esperar entre escalones, si no se ha conseguido el buen control

TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA

DIABETES TIPO 2

Muchas Gracias

por vuestra

atención

Muchas gracias