nutrición clínica ii

Nutrición clínica II

Unidad 2

Nutriología de Enfermedades

del Sistema Renoexcretor

Universidad Abierta y a Distancia de México | DCSBA 2

Nutrición clínica II Nutriología de Enfermedades del Sistema Renoexcretor U2

Enfermedad Renal Abordaje a la vanguardia Fuente: UnaDM

Nutriología de Enfermedades del

Sistema Renoexcretor



Índice

Competencia específica ..................................................................................... 4

Logros ................................................................................................................ 4

Presentación ...................................................................................................... 5

2.1 Insuficiencia renal aguda .............................................................................. 6

2.1.1 Fisiopatología y etiología ...................................................................... 6

2.1.2 Objetivos nutricionales .......................................................................... 7

2.1.3 Vías de alimentación ............................................................................ 8

2.1.4 Requerimientos nutricionales ............................................................... 9

2.1.5 Dietoterapia ........................................................................................ 11

2.1.6 Medidas de seguimiento para el éxito del tratamiento nutricional ...... 13

2.2. Insuficiencia renal crónica ......................................................................... 14

2.2.1 Fisiopatología y etiología .................................................................... 14

2.2.2 Clasificación ....................................................................................... 19

2.2.3 Objetivos nutricionales ....................................................................... 20

2.2.4 Vías de alimentación ......................................................................... 21

2.2.5 Requerimientos .................................................................................. 21

2.2.6 Dietoterapia (alimentos y nutrimentos órgano específico) .................. 30

2.2.7 Medidas de seguimiento para el éxito del tratamiento nutricional ...... 52

2.3 Litiasis renal ............................................................................................... 53

2.3.1 Fisiopatología y etiología .................................................................... 53

2.3.2 Objetivos nutricionales ........................................................................ 56

2.3.3 Vías de alimentación .......................................................................... 56

2.3.4 Requerimientos nutricionales ............................................................. 56

2.3.5 Dietoterapia (alimentos y nutrimentos órgano específico) .................. 56

2.3.6. Medidas de seguimiento para el éxito del tratamiento nutricional ..... 58

Cierre de la unidad ........................................................................................... 59

Para saber más ................................................................................................ 61

Actividades ....................................................................................................... 62

Fuentes de consulta ......................................................................................... 63



Competencia específica

Aplica los fundamentos de la fisiopatología, etiología y estado nutricio para la atención

clínica de las enfermedades del sistema renoexcretor, a través del diagnóstico y

tratamiento nutricional.

Logros

Define el diagnóstico de Síndrome de Desgaste Energético proteico a un paciente mediante un caso clínico real

Propone un tratamiento nutricional fundamentado en la Nutrición Basada en

Evidencias (NuBE)

Propone un tratamiento nutricional argumentando la propuesta de tratamiento nutricional



Presentación

La prevalencia e incidencia de la enfermedad renal es uno de los problemas de salud

que se plantea con mayor frecuencia en México, por lo que la incidencia de casos en el

mundo y de manera muy particular en México ha llevado a los médicos y científicos a

buscar alternativas de tratamiento en sustitución de la función renal desde hace ya

varias décadas por lo que retomaremos parte de la historia en éste contexto.

Iniciaremos con los tratamientos para esta enfermedad en 1830 Thomas Graham,

descubre la hemodiálisis basándose en las leyes físicas y químicas que rigen la

dinámica de los solutos (liberar, pasar), a través de una membrana semipermeable,

aprovechando el intercambio de los solutos y del agua. (Wisnia KJ, 2013).

Para 1913, John Abel y sus colaboradores realizaron la primera hemodiálisis en

animales experimento que denominaron riñón artificial.

Tiempo después en 1926 se realiza la primera hemodiálisis en un ser humano la cual

duró 35 minutos, la cual es mejorada en 1960 por Quinton y Scribner implantando el

primer shunt externo, construido con finas paredes de teflón.

Basando en esta misma idea Putnam, fisiólogo entre 1914 y 1918, tras la primera guerra

mundial, publicó “el equilibrio de las sustancias cristaloides y coloides en el peritoneo”

descubrió que la teoría de Graham en membranas de celulosa también se puede aplicar

al peritoneo humano. Poco después, en 1946, Frank, Seligman y Fine describieron el

primer caso de insuficiencia renal aguda (IRA) tratado con diálisis peritoneal con flujo

continuo.

A continuación, se presenta una línea del tiempo para dar a conocer el tiempo y sus

avances en los métodos sustitutivos del riñón.

A manera de resumen, el orden cronológico del descubrimiento del riñón artificial:

1830 Thomas Graham, basado en las leyes físicas descubre la hemodiálisis

1913 John Realiza la primera hemodiálisis en animales

1926 Se realiza la primera hemodiálisis en un ser humano

1940 Funciona el primer riñón artificial

1946, Frank, Seligman y Fine primer caso de (IRA) tratado con diálisis peritoneal

1954 Primer trasplante de riñón de un humano a otro en la ciudad de Boston y París

1961 primer Programa de HDP en Seattle

2018 Riñón artificial Implante en el cuerpo



2.1 Insuficiencia renal aguda

La insuficiencia renal aguda (IRA) es un síndrome que se caracteriza por la disminución

abrupta (horas o días) del filtrado glomerular, por la incapacidad del riñón para excretar

los productos nitrogenados de desecho (urea y creatinina) y para mantener la

homeostasis de líquidos y electrolitos, con desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base,

que son sus principales funciones, además por alteraciones del flujo urinario; se clasifica

en:

a) Clásica oligúrica o anúrica, cuando el volumen urinario es menor a 400 mL en

24 horas.

b) No oligúrica, no clásica o de gasto alto, cuando el volumen urinario es de 400 a

2,000 mL en 24 horas.

El nutriólogo clínico juega un importante papel en el manejo de esta enfermedad y el

comprender todos los estadios ayudará a enlentecer la progresión de la enfermedad

renal que es uno de los objetivos básicos en la atención del paciente y una de las

herramientas más utilizadas en la terapia conservadora (dieta baja en proteínas),

aunque se debe asumir el riesgo de un desgaste proteico-energético, por lo que debe

poner en marcha estrategias para mantener un buen estado nutricional del paciente.

Terapia que cambia radicalmente cuando el paciente evoluciona a terapia sustitutiva o

de remplazo renal, cuando la enfermedad renal llega a insuficiencia renal.

La nutriología clínica es un arma que manejada adecuadamente logra mejorar el estado

de nutrición, y por ende el estado de salud de los pacientes con enfermedad renal.

2.1.1 Fisiopatología y etiología

Las causas más frecuentes reportadas en la literatura para la IRA son las siguientes:

La llamada prerenal o funcional; ésta se produce por disminución del gasto

cardíaco o hipovolemia, el riñón debe recibir el 25% del gasto cardíaco y de

volumen sanguíneo llamado flujo sanguíneo renal, 1,250 mL/min.

Un ejemplo común de hipovolemia es un traumatismo que ocasiona pérdida de

sangre.

Secundaria a medicamentos nefrotoxicos, cuando se suspenden, la función

puede regresar a la normalidad sin más daños.

Por último, aunque los riñones cumplan inicialmente bien sus funciones de filtrar,



reabsorber y secretar, una obstrucción del flujo urinario acaba repercutiendo en estas

funciones, llegando a provocar anuria (definida como la emisión de orina inferior a 100

ml en 24 h). El grado de reversibilidad es alto y la función renal retorna

con rapidez a sus valores iniciales al corregirse la causa o facilitar simplemente que la

orina salga. Un ejemplo, es cuando un paciente recibe un trasplante renal y los tubulos

renales se necrosan e impiden el funcionamiento adecuado, situación que

normalmente revierte.

Cuando hay más enfermedades aunadas a las causas anteriores de la IRA puede

complicarse y llegar a la muerte. Sin embargo, la mayoría de la vez la recuperación de

la función renal es total, regresando a la normalidad.

En el siguiente esquema se muestra la historia natural de la Insuficiencia Renal Aguda

(IRA) . Fisiopatología lógica de insuficiencia renal aguda

Figura 1.- Esquema se muestra la historia natural de la Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

(Fuente: Longo DL, Fauci AS Principios de Medicina Interna)

2.1.2 Objetivos nutricionales

Hablar de los objetivos nutricionales es categorizar las metas perseguidas en todo

tratamiento nutricional de tal manera que en la IRA no es la excepción, éstos objetivos

nutricionales enmarcan la recuperación y/o mantención del estado de nutrición, es así

como contribuyen de manera importante a la función del riñón (Olivos, 2010).



Éstos objetivos son los siguientes:

Acelerar la recuperación de la función renal

Atender las alteraciones metabólicas (como el aumento del nitrógeno ureico en

sangre, la hiperglicemia y las alteraciones electrolíticas)

Atender las alteraciones nutricionales (pérdidas de vitaminas)

Controlar azoados a través del aporte nutricional que considere la función renal

y evitar la sobrecarga nutricional

Disminuir o controlar edema

Controlar el hipercatabolismo (Preservar la masa magra)

Mejorar la respuesta inmune.

2.1.3 Vías de alimentación

Muchos de estos pacientes se encuentran en unidades de terapias intensivas debido a

que las causas de la IRA suelen ser traumatológicas, y el soporte nutricional y la

hemodiálisis suelen ser los tratamientos más comunes.

Por lo que la vía de alimentación suelen ser Nutrición Parenteral Total (NPT), enteral y

al evolucionar hacia una franca mejoría se inicia alimentación mixta (ambas) e inicio de

alimentación oral.

Imagen que ubica los sitios de alimentación por sonda, por vena y vía oral.

Figura 2.- Vías de administración de la alimentación (Fuente: Mora 1997)



2.1.4 Requerimientos nutricionales

Los requerimientos nutricionales en IRA están muy relacionados con el momento de

gravedad y método de sustitución que se decide utilizar en ese momento y a lo largo del

tiempo que se encuentra el paciente en un nivel de agudeza.

A continuación, encontrarás fórmulas para sacar gasto energético y requerimientos

de macro micronutrientes de forma general para atender las necesidades

nutricionales en la IRA.

Tabla 1.- Diversas fórmulas para obtener gasto energético basal (Fuente: D.Luis 2008)



Los requerimientos de macronutrientes son esenciales para determinar las cantidades

a otorgar de macro y micronutrientes claves a seguir en la IRA.

Recomendaciones dietéticas para la IRA

Tabla 2.- Muestra las recomendaciones para la IRA (Fuente: D.Luis 2008)

Tabla 3.- Requerimientos de soporte nutricional en pacientes con IRA. Aporte calórico sin proteínas (

Fuente: D.Luis 2008)



La alimentación en la IRA tiene la siguiente esquematización de manera habitual para

su abordaje nutricional, no podemos olvidar que esta insuficiencia suele ser de manera

transitoria.

Figura 3.- Secuencia del tratamiento médico en la IRA (Fuente: UnaDM)

2.1.5 Dietoterapia

El estado nutricional es considerado un factor pronóstico de muerte en el paciente con

IRA, se debe considerar el estado de nutrición preexistente y estado hipercatabólico

severo. Uno de los objetivos centrales en esta patología es determinar el aporte proteico

que permita alcanzar un balance nitrogenado positivo y que a su vez no sobrecargue

metabólicamente en la producción de urea y creatinina y lograr un impacto positivo

sobre la morbilidad y mortalidad del paciente con falla renal aguda con desnutrición

proteica.

La dietoterapia es un arma terapéutica fundamental; de acuerdo a las

recomendaciones de las Guías k-DIGO, la terapia nutricional debe aportar 1.2 g de

proteínas/ kg/ de peso real, en promedio durante las terapias dialíticas a fin de

mantener un balance nitrogenado neutro, para proteger la función renal y el estado de

nutrición, generalmente un paciente con IRA se recupera del evento agudo y regresa a

buen funcionamiento renal, en un promedio de 28 días. Durante este tiempo la terapia

nutricional se otorga mediante alimentación enteral (sonda) y NPT (vena) y/o mixta y

Insuficiencia Renal

Aguda Tratamiento sustitutivo

(hemodiálisis)

*Tratamiento nutricional

como en la hemodiálisis

*Vía NPT o por

sonda/enteral



en este período el paciente se encuentra en tratamiento sustitutivo de hemodiálisis,

hasta lograr restablecer la alimentacion por via oral con normalidad.

La alimentación enteral puede ser artesanal (con alimentos) o industrializada (fórmula

en polvo o liquida).

La utilización de dietas estándares de nutrición enteral, no deben ser utilizadas en estos

pacientes debido a que estas fómulas tienen una composición nutrimental “ balanceada”

por lo que el paciente con IRA tiene caracteristicas muy especificas en macro y

micronutrientes, por ejemplo debira ser muy baja en proteínas y baja en potasio y fosforo

entre otros.

Si los pacientes están siendo tratados con técnicas de depuración como la hemodiálisis,

o diálisis peritoneal, las dietas enterales especializadas para la insuficiencia renal

deben ser las indicadas en este padecimiento, es decir que en su composición

nutrimental contenga una mayor proporción de proteínas, ácidos grasos omega 3 y 9

así como control en micronutrientes como o son potasio, fosforo y sodio, una guia puede

ser las expuestas en la tabla 4.

Los pacientes uremicos generalmente presentan náusea y vómito y es muy probable

que debido a esta sintomatologia, no cubran su requerimiento nutricional diario, para lo

cual es posible echar mano de complementos nutricionales diseñados para este tipo de

pacientes, verificando los valores nutrimentales de las fórmulas y los parámetros

bioquimicos de los pacientes, para realizar un ajuste individualizado.

Todas las fórmulas aún siendo especializadas con en el caso de las que se utilizan en

la Enfermedad Renal o Insuficiencia Renal la decisión para otorgarla prescribirla a un

paciente será basada a partir de la previa evaluación nutricional y muy especificamente

en los marcadores bioquímicos que en el momento presente el paciente, así como el

diagnóstico nutricional, eso llevará al calculo de requerimientos y necesidades de tal

manera que a partir de este razonamiento clínico se deberá seleccionar la fórmula

apropiada para el paciente, un ejemplo seria:

Paciente con diagóstico de desgaste energetico proteico, se deberá de seleccionar una

fórmula que en poco volumen, sea alta en proteínas y energía. Entonces se sugeriría

seleccionar “Novasourse Renal” que ofrece éstas características.

A continuación se encuentra una relación de fórmulas comerciales que pueden ser

utilizadas:

Fórmulas enterales especializadas para nefrología



Tabla 4 .- Muestra las diferentes opciones que existen en el mercado para otorgar la mejor poción de tratamiento nutricional (Fuente D. E Luis, 2008)

2.1.6 Medidas de seguimiento para el éxito del tratamiento nutricional

La hemodiálisis es un proceso de filtración de la sangre que elimina exceso de

metabolitos tóxicos y líquidos, un gran problema relacionado con el aspecto nutricional

es que al ser una terapia intermitente, se produce acumulación de sustancias toxicas y

líquidos; ocasionando uremia en los intervalos ínterdialíticos, que obliga consecuente a

realizar una hemodiálisis más agresiva (ultrafiltrado y depuración de solutos mayor) lo

que nos lleva a pensar que la modificación en la distribución de los gramos de proteínas

totales antes y después del tratamiento ayuda a modificar los síntomas antes

mencionados, y por ende mejora el estado de nutrición de los pacientes.

De acuerdo a las Guías DOQI cuando la Tasa de Filtrado Glomerular (TFG) se

encuentra entre 15 a 20 ml/min, los pacientes presentan desnutrición por la disminución

en la ingesta de nutrimentos, debido a síntomas como anorexia, náusea, vómito y es

necesario iniciar la terapia nutricional de hemodiálisis, donde la terapia nutricional de

1.2 g de proteínas/ kg/ de peso real, con al menos 50% de alto valor biológico, para

lograr un balance positivo de nitrógeno, si esto se logra la morbilidad y mortalidad

disminuyen.

Existen pruebas suficientes de que la intervención del nutriologo clínico al realizar un

tratamiento especializado e indivudualizado el paciente se ve dierectamente beneficiado

y pueden mejorar los síntomas urémicos y algunas complicaciones metabólicas como

control de colesterol, trigliceridos y ácido úrico en sangre .



2.2. Insuficiencia renal crónica

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es la disminución de la función renal, expresada

por una tasa de filtrado glomerular (TFG) menor de 60 mL/ min/1.73 m2 de superficie

corporal (SC), manifestada en forma directa por alteraciones histológicas en la biopsia

renal o en forma indirecta por marcadores de daño renal.

A diferencia de la IRA la cual es reversible, la ERC es incurable y una vez establecido

el daño renal, este es irreversible por la muerte irreparable de las nefronas.


En México los datos de la Encuesta Nacional de Salud, reporta que la diabetes mellitus

y la hipertensión arterial, son las causas más frecuentes de enfermedad renal, aunque

también hay otros factores de riesgo, entre los que destacan los de susceptibilidad,

como: edad, historia familiar, raza, bajo nivel educativo y económico.

Todos los pacientes que se someten a tratamientos dialíticos y/o trasplante presentan

alteraciones nutricionales que deben ser tratadas por un nutriológo clínico.

Figura 4.- Prevalencia de ERC con tratamientos sustitutivos

La enfermedad renal crónica es progresiva y se determina por estadios, ésta sigue un

patrón constante que depende de su etiología y del propio paciente, entre los diferentes

estadios pueden pasar años y es hasta el estadio 5 que se requiere de un tratamiento

sustitutivo o de remplazo de la función renal. Como lo muestra la figura 11 que podrá

ver más adelante.

La enfermedad renal crónica (ERC) es un síndrome con manifestaciones clínicas y

bioquímicas muy variadas que afecta a la mayor parte de órganos y sistemas como se

muestra en el siguiente esquema, debido a que el riñon desempeña multiples funciones

que tienen que ver con todo el organismo, pues entre sus funciones principales; excreta

http://www.saludymedicina.org/post/un-10-tiene-enfermedad-renal-cronica-oculta



sustancias de desecho, regula medio interno del organismo (homeostasis), mantiene el

balance electrolitico y producción de hormonas.

Los mecanismos de progresión de la enfermedad son totalmente diferentes de la IRA,

la enfermedad renal progresa hacia la insuficiencia renal crónica, de manera lenta pero

irreversible, una vez que la causa primaria ha ocasionado destrucción de un número de

nefronas, se pondrán en marcha mecanismos que tratarán de remplazar la función de

las nefronas destruidas y como consecuencia se produce hipertrofia e hiperfiltración de

los glomérulos restantes, que si no se corrige terminarán por destruirse en su totalidad,

al llegar a este punto el tratamiento es recurrir a procedimientos de diálisis (hemodiálisis

y diálisis peritoneal continua ambulatoria y/o transplante renal), todos estos tratamientos

son una imitación de la función renal, estos tratamientos afectan el estado de nutrición.

Las causas de Enfermedad Renal se ilustran en la imagen:

Causas de la Enfermedad Renal

Figura 5.- Muestra las causas de la ERC por causas tradiciones y no tradicionales (Zulma Cruz de

Trujillo)

El tratamiento médico ya en estadio 5 es con diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal)

por lo que conocerlos es necesario ya que a partir de la decisión que toma el médico en

el tipo de tratamiento sustitutivo será o dependerá el tratamiento dietético. En seguida

se muestran los tipos de tratamiento dialíticos.



Figura 6.- Muestra los tratamientos dialíticos para pacientes con ERC en tratamiento sustitutivo y sus

generalidades, UnADM

Figura 7.- Muestra a un paciente en hemodiálisis (riñón artificial)

La siguiente imagen muestra los tipos de soluciones que se utilizan para realizar la

diálisis peritoneal

Tratamiento dialítico

Diálisis por peritonitis

Diálisis peritoneal continua ambulatoria (se realiza de

manera crónica y generalmente son 4

recambios en 24 horas de manera manual)

Dialisis peritoneal automatizada (se realiza de

manera crónica y generalmente es un

recambio durante la noche mientras el paciente

duerme, mediante una máquina )

Dialisis peritoneal intermitente (se realiza

por la urgencia de eliminar desechos

tóxicos y se realizan hasta 20 recambios en

24 horas)

Hemodiálisis

Se realiza con un riñón artificial donde la sangre entra y sale

ya depurada



Figura 8. Muestra de las diluciones de glucosa en las diferentes soluciones para dializado (UnaDM)

En la siguiente imagen se muestra la cavidad peritoneal y el mecanismo de acción

Figura 9. Muestra la cavidad abdominal y el mecanismo de acción para eliminar las toxinas.

http://www.renalis.com.mx/que-es-la-diálisis-peritoneal/



Manifestaciones clínicas y bioquimicas de Insuficiencia renal:

Sistema nervioso: Encefalopatía,polineuropatia periférica,disfunción del

sistema autónomo

Sistema hematológico: Anemia, disfunción plaquetar, hipercoagulabilidad,

inmunodeficiencia humoral y celular (infecciones)y neoplasias

Sistema cardiovascular: Hipertensión, miocardiopatía, cardiopatía isquémica,

pericarditis, vasculopatía periférica, accidentes cerebrovasculares

Sistema osteoarticular: Enfermedad osea, artritis gotosa, pseudogota cálcica

Sistema respiratorio: derrame pleural,edema pulmonar, calcificaciones

pulmonares

Sistema digestivo: Anorexia, náusea, vómito, ascitis, ulcus gastroduodenal,

angiodisplacia de colon, diverticulosis

Sistema endocrino y metabolismo: Hiperinsulinemia, resistencia a la insulina,

tasas alteradas de glucagón, TSH, T3, T4, cortisol, LH, FSH, prolactina, GH, y

leptina

Esfera Sexual: Disfunción eréctil, amenorrea,

Piel: Prurito, hiperpigmentacion, xerosis, foliculitis

Psicologicas: Depresión

Bioquimicas: Retención nitrogenada (urea, creatinina) hiperuricemia,

hiponatremia, hipernatremia, hipo e hiperpotasemia, acidosis metabolica

Se muestra los órganos y sistemas comprometidos tanto en manifestaciones clínicas

como bioquimicas:

Figura 10. Muestra los órganos y sistemas comprometidos tras la ERC



2.2.2 Clasificación

La enfermedad renal ha sido clasificada por varios organismos y ha ido evolucionadando

de acuerdo a los conocimientos cientificos que se han ido sumando y las clasificaciones

han ido quedando en desuso.

La primer clasificación de la enfermedad renal crónica (ERC) fue realizada en 2002 por

el grupo Kidney Disease Outcome Quality Initiative quienes propusieron 5 estadios, con

base en la tasa de filtración glomerular, ha sido de gran utilidad para el ejercicio de la

práctica clínica, publicaciones posteriores, proponen diferenciar la presencia de

enfermedad renal en riñón nativo o trasplantado y subdividir el estadio 3 en A y B por

ser un rango muy amplio en donde ocurren eventos muy importantes, sobre todo a nivel

cardiovascular.

Tiempo después, las guías de práctica clínica Kidney Disease Improving Global

Outcomes sustentan la proteinuria-albuminuria como factor pronóstico indiscutible de la

ERC, por lo que se incluye este factor en la clasificación.

Existen múltiples factores más, que pueden considerarse para la clasificación como la

hipertensión arterial crónica y teniendo en cuenta que una enfermedad multifactorial

como ésta no puede ser evaluada con tan sólo uno de los 3 principales factores de

riesgo que más determinan su evolución.

La clasificación es método diagnóstico que además de identificar la enfermedad, puede

ser útil para determinar la severidad y predecir su riesgo de progresión. De igual manera,

al tener parámetros cuantificables, puede servir como instrumento de seguimiento

prospectivo de las intervenciones terapéuticas que se realicen. (Fundación Universitaria

de Ciencias de la Salud, 2016)

La ERC se define como anomalías de la estructura o función del riñón, presentes

durante más de 3 meses, con implicaciones para la salud. ERC es clasificado según la

causa, la categoría de GFR (G1-G5) y la categoría de albuminuria (A1-A3), abreviadas

como CGA.

En la figura 11 se muestra los estadios de la ERC de tal manera que derivado de esta

estratificación se trata la ERC desde el aspecto médico y nutricional, por lo que el primer

paso es identificar el estadio en el que se encuentra el paciente y siguiente paso es

adaptar el tratamiento a las condiciones que se dan por estado y se describen a

continuación:



Figura 11. Estadios de la ERC Pronóstico de la ERC por GFR y categoría albuminuria.Guías K/DOQI 2002 de la National Kidney

Foundation

2.2.3 Objetivos nutricionales

Los objetivos nutricionales se deben enfocar en controlar los marcadores bioquímicos y

por su puesto mantener y/o mejorar el estado de nutrición de los pacientes, está bien

estudiado que un paciente controlado (biomarcadores y estado de nutrición) será menos

próximo a complicarse con otras patologías o bien, a tener control en algunas otras

comorbilidades, (diabetes o hipertensión) por eso los objetivos nutricionales desde la

maniobra nutricional es una variable medible que nos va ir llevando en una línea del

tiempo, de tal manera que lo que podemos vigilar o medir nos va llevar a cumplir los

objetivos o retomar el camino en este sentido.

Un ejemplo, podría ser que los pacientes en un inicio que tiene tratamiento dialítico no

tienen alteraciones en los biomarcadores pero pasado el tiempo esta variable (el

biomarcador) se suele alterar principalmente triglicéridos y glucosa, así como colesterol,

por lo que, la maniobra nutricional será enfocar la dieta a alimentos y proporciones de

nutrientes que contribuyan de manera sostenida que estos biomarcadores no se eleven

a nivel sérico o en orina y derivado de eso no se den las complicaciones.

Marcadores bioquímicos y complicaciones a evitar dentro de los objetivos

nutricionales

Biomarcadores a vigilar:

• Urea

• Creatinina

• Hiperfosfatemia

• Hiper o hipokalemia

• Hipocalcemia

• Acidosis metabólica



• Proteinuria

• Dislipidemia

• Hiper e hipoglucemia

• Hiper o hiponatremia

Complicaciones a evitar:

• Resistencia a la insulina

• Síndrome metabólico

• Inflamación sistémica

2.2.4 Vías de alimentación

A diferencia de la insuficiencia renal aguda (IRA) que su vía es enteral y/o parenteral,

en la ERC la vía de alimentación es oral y está en otros países o lugares se hace

complementaria por vía oral, o en ocasiones por sonda dependiendo de la gravedad del

paciente, compromiso de órganos o funcionalidad del tracto gastrointestinal.

Estos son algunos complementos a otorgar:

En el dializado poner una solución al dializado con aminoácidos de tal manera

que el paciente reconstituya la perdida de proteínas de manera continua.

Estimulantes del apetito (vía oral) existen fármacos que estimulan el apetito

como lo es el acetato de megestrol, estos se pueden dar con el objetivo de evitar

la desnutrición por ingestión reducida secundaria a las manifestaciones

urémicas.

Factores de crecimiento (insulina, hormona del crecimiento, anabólicos) evitan

la perdida de energía

Alimentación enteral (artesanal o fórmula industrializada) es un soporte en poco

volumen y alta concentración de macro y micronutrientes lo que hace que el

paciente incremente o evite la pedida de masa grasa y energía.

Vía parenteral si se requiera, se refiere a otorgar por la vena los nutrientes en su

forma más sencilla, es decir, listos para su absorción.

2.2.5 Requerimientos

El nutriólogo clínico tiene una amplia gama de literatura científica ( todas las revistas

indexadas ) para poder determinar un tratamiento dietoterapéutico, los organismos

internaciones ( KDOQI, KDIGO, ESPEN y ASPEN) encargados de recomendar los

nutrimentos para los pacientes de acuerdo a las patologías, bajo una mirada general y

de conceso, para ciertas poblaciones pueden dar un panorama amplio de

recomendaciones o pueden ser tan específicos de acuerdo a las preguntas del interés

de los investigadores.



Existen para su consulta: Ensayos clínicos controlados, estudios de cohorte, estudios

observacionales, de los cuales se elaboran las guías de práctica clínica y las guías

internacionales y nacionales de nutrición como por ejemplo las guías KDOQI, KDIGO,

ESPEN y ASPEN (Ver en sección “Para saber más”)

Las fuentes de consulta antes mencionadas pueden aportar rangos o cantidades muy

específicas de un nutriente que se haya estudiado como lo pueden ser las

proteínas o los lípidos en sí todos los macro o micro nutrimentos, agua fibra etc., los

puede ver en la tabla 5, dependiendo lo que se tenga que vigilar por cada patología.

De los datos anteriores el nutriólogo debe verificar, a partir de su caso específico a

tratar y tener la capacidad no sólo de elegir la mejor opción para el paciente, si no

vigilar y verificar la efectividad de la terapia, este seguimiento se realiza a través

de la reevaluación nutricional donde destaca la clínica y los marcadores

bioquímicos del paciente, la importancia es que éstos resultados son muy

dinámicos en el paciente día con día

Por lo tanto, a continuación, presentamos las recomendaciones con respaldo científico

de tres organismos reconocidos y estudios específicos científicos (ensayos clínicos)

tabla 6 tiene la intención de dar a conocer recomendaciones dietéticas (Nutrición Basada

en Evidencias) para la formación del razonamiento clínico.

Requerimientos nutricionales para la Insuficiencia Renal con tratamiento sustitutivo y

prediálisis

TABLA 5. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN INSUFICIENCIA RENAL

Pre diálisis Hemodiálisis Diálisis peritoneal

Energía Kcal/ día 30-35 35 35

Fluidos (ml) Balance hídrico Balance hídrico+ 500 Balance hídrico

Proteínas (g/kg/día ) 0.6-0.8 según FG 1.2-1.4 1.5

Na RDA 60-100 Según tolerancia

K RDA 1 mEq/kg/día 2-3 g 7 día

Ca (g/día) 1.5-2 1-1.5 RDA

P (mg/kg/d) 5-10 17 RDA

Hierro Sí EPO Sí EPO Sí EPO

Piridoxina Vit C Ácido fólico

5 30-50 0.25

10 30-60 100

10 100 100

*FG: filtrado glomerular. **RDA (raciones dietéticas recomendadas) Referencia 38 según Kidney Foundation

Tabla 5. Requerimientos nutricionales en prediálisis, hemodiálisis y diálisis peritoneal

Recomendaciones nutricionales en prediálisis por diferentes organizaciones



TABLA 6. RECOMENDACIONES DE MACRONUTRIMENTOS PARA PACIENTES CON ERC POR DIFERENTES ORGANIZACIONES

Organización Proteína Hidratos de carbono

Ácidos grasos

Sodio

KDIGO 2012 Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease

0.8 g/kg/día pacientes con <30mL/min/1.73m2

Evitar ingesta mayor a 1.3 g/kg/día en pacientes con riesgo de progresión del daño renal

No hay recomendación


<2g/día de Na (5g/día de cloruro de Na), a menos que este contraindicado

KDIGO 2007 Clinical practice guideline and Clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease

0.8 g/kg/día pacientes con estadio 1 a 4

Evitar ingesta mayor a 20% del total de las calorías día


Incrementar la ingesta de ácidos grasos omega 3 y omega 9

Reducir ingesta a 2.3 g/día , como recomienda la dieta DASH

ADA Estándares de cuidados médicos en diabetes 2014 y terapia nutricional Recomendaciones para el tratamiento del paciente adulto con diabetes

Recomendación general de la población diabética 16 a 18% de calorías totales

Ninguna consideración

No hay recomendación. Para diabético incluir hidratos de carbono de frutas, granos enteros, leguminosas. Evitar adición de azúcar o productos con contenido alto de sacarosa y fructosa

Individualizar ácidos grasos. Recomienda- ción de población general: omega 3, colesterol, saturados, ácidos grasos trans. Mono y polinsaturado ingerir para cubrir dieta mediterránea

Para paciente con diabetes <2.3mg/día, en otros pacientes recomendaciones de la población general

Tabla 6.- Requerimiento de macro y micronutrientes en prediálisis. Modificada de Tuttle k, Bakris G, Bilous

R, Chiang j, Boer I, Goldstein J, Hirsch I, Kalantar- Zadeh K, et al. Diabetic kidney disease. A report from

an ADA Consensus Conference. Diabetes Care 2014; 37:2864-2883/dc14-1296

Recomendaciones nutricionales por ESPEN y NKF en la ERC



Tabla 7 RECOMENDACIONES DE PROTEINA EN PACIENTES ADULTOS CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SIN TRATAMIENTO SUSTITUTIVO

ESPEN NKF

Proteína g/Kg/día Proteína g/Kg/día

TFG=25-70ml/min

0.55-0.60 (2/3 AVB) ---

TFG< 25 ml/min 0.55-0.60 (2/3 AVB) ó 0.28+ aminoácidos esenciales +alfacetoanálogos

0.60 ó 0.75

Tabla 7.- Recomendaciones nutricionales por la ESPEN Y NKF. NKF:

National kidney Foundation;TFG: Tasa de Filtrado Glomerular; AVB: Alto Valor Biológico. Cano NJM, Aparicio M, Brunori G, Carrero J, Cianciaruso B, Giaccadori E, et al. European Society for Clinical Nutrition

and Metabolism (ESPEN). Guidelines on parenteral nutrition: Adult renal failure. Clinical Nutrition 2009;28:401-414

Recomendaciones nutricionales de micronutrientes en la ERC

TABLA 8 RECOMENDACIÓN DE MINERALES EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Fósforo 600-1000 mg/d a

Potasio 1500-2000 mg/díab

Sodio 1.8-2.5 g/ díab

Líquidos Sin límite

Ajustar de acuerdo a la actividad física, masa magra, edad, sexo y grado de desnutrición Los requerimientos pueden diferir considerablemente de acuerdo al estado del paciente

Tabla 8. Recomendaciones por la ESPEN en la ERC. Cano NJM, Aparicio M, Brunori G, Carrero J, Cianciaruso B, Giaccadori E, et al. ESPEN. Guidelines on parenteral nutrition: Adult renal failure. Clinical Nutrition 2009;28:401-414

Recomendaciones de proteína y energía en pacientes adultos con hemodiálisis (HD) y

diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)

Tabla 6. Recomendaciones nutricionales en tratamiento sustitutivo por la KKF



Recomendaciones nutricionales de micronutrientes en la hemodiálisis y diálisis

peritoneal

Valores para calcular el agua de oxidación de los nutrientes

Agua de oxidación

Nutrimento g /de agua 100g de nutriente

HC 0.6 60ml

Proteínas 0.41 41ml

Lípidos 1.07 107ml

Tabla 9. Valores para el cálculo del agua de oxidación

Equilibrio Hídrico El riñón es el órgano encargado de regular los egresos de agua de acuerdo con los

ingresos (considerando todas las vías) de manera que el volumen que ingresa en un

periodo de 24 horas es el mismo que debe salir, por lo que es de suma importancia

considerar todos los ingresos de la alimentación entre los que se encuentran:

Agua de contenido de los alimentos (oxidación de los alimentos), líquidos de bebida y

de preparación de los alimentos para comparar con los egresos y evitar edema.

A continuación, encontrarás el procedimiento para calcular el agua de ingreso y poder

realizar el balance hídrico, en los pacientes de ERC es parte del tratamiento y

seguimiento, pero en los pacientes que están con un tratamiento sustitutivo es parte de

la atención en el día a día.



Para calcular el agua de oxidación se siguen los siguientes pasos 1800 kilocalorías

Ejemplo

Egresos Ingresos

Orina 1600 Agua de oxidación 237ml

Perdidas insensibles

(sudor y heces)

400 Agua de preparación de

los alimentos

1000ml

Agua de bebida 760

Total 2000ml 1997

Esquema propuesto para abordar nutricionalmente a pacientes con ERC y cetoanálogos de aminoácidos con y sin diabetes

% Gramos Agua de oxidación

Considerar

237 ml del agua de oxidación

El agua de preparación de

alimentos (sopas, gelatinas,

etcétera)

El agua de bebida

HC 50 225 x 0.6 135 ml

PROTEÍNAS 10 40 x 0.41 16.4 ml

LIPIDOS 40 80 x 1.07 85.6 ml

Total de agua de oxidación 237ml

TABLA 10 ESQUEMA TERÁPEUTICO PROPUESTO PARA LA INGESTIÓN DE PROTEÍNA EN PACIENTES CON ERC SIN Y CON DIABETES Y CETOANÁLOGOS DE AMINOÁCIDOS Estadio eTFG (ml/min/1.73m2) Suplementación diaria

considerada de proteína Cetoanálogos de aminoácidos

1 ≥90 Ingestión normal de proteína (RDA: 0.8g de proteína/kg peso corporal/día)

No requiere

2 60-89 Ingestión normal de proteína (RDA: 0.8g de proteína/kg peso corporal/día)

No requiere

3 30-59 a.45-59 ( con aumento de creatinina sérica )

Ingestión normal de proteína (RDA: 0.8g de proteína/kg peso corporal/día)

No requiere

b. 30-44 ( con aumento de creatinina sérica )

Restricción proteínica 0.6/0.7g proteína /kg peso corporal/día

Opcional: 1 tableta /5kg peso corporal /día (dependiendo del valor biológico de la proteína dietética)

4 15-29 ( con aumento de creatinina sérica )

Restricción proteínica 1. 0.6g proteína /kg

peso corporal /día 2. 0.3-0.4g proteína /kg

peso corporal /día

1.Opcional: 1 tableta /5kg peso corporal /día (dependiendo del valor biológico de la proteína dietética)



Tabla 10.- esquema de manejo de pacientes con cetoanálogos con y sin diabetes

Retomando la demanda de pacientes y sus complicaciones que suelen tener los

pacientes con ERC con y sin tratamiento sustitutivo se han investigado varios

tratamientos a partir de ahí es que los expertos se cuestionan cómo resolver dichas

complicaciones, Kalantar en el 2003 describe una terapia nutricional no convencional

para los pacientes en hemodiálisis, con buenos resultados y muy acercados a las

necesidades nutricionales de los pacientes, se sugiere cantidades de macronutrientes

en especial la proteína y los micronutrientes que son esenciales para su control ( Na, K,

Ca, P). Estos micronutrientes son muy variables en los pacientes de enfermedad renal

pues su variabilidad en la sangre responde a dos cosas: La primera es la historia natural

de la enfermedad, es decir, al no depurar adecuadamente estos micronutrientes se

incrmentan en la sangre y provocan reacciones secundarias a nivel del organismo; y la

segunda causa del incremento o la varibilidad responde a la ingesta de alimentos con

mayor contenido de micronutrientes, o bien más cantidades de alimentos adecuados

pero que el abuso o un consumo mayor puede traer como consecuencia incremento de

los marcadores bioquímicos.

Esta parte de la variabilidad de los marcadores bioquímicos en sangre o en orina

siempre sucede con los pacientes de enfermedad renal por eso se debe ajustar las

cantidades y tipos de alimentos que se deben de dar en la dieta basados en los

resultados de laboratorio del paciente es decir si el K está por arriba de los rangos

normales entonces se debe de dar una dieta baja en K, para eso es importante que el

nutriólogo tenga presente en sus herramientas de trabajo las tablas de valores nutritivos

de los alimentos.

Es de notar que en el sistema mexicano de equivalentes se encuentran las tablas de

valores nutritivos en 100g para pacientes renales.

2. una tableta /5kg peso corporal /día

5 <10-15 (sin tratamiento sustitutivo)

Restricción proteínica 1. 0.6g proteína /kg

peso corporal /día 2. 0.3-0.4 g proteína /kg

peso corporal /día

1.Opcional: 1 tableta /5kg peso corporal /día (dependiendo del valor biológico de la proteína dietética) 2. una tableta /5kg peso corporal /día

eTFG, tasa de filtrado glomerular estimada; RDA recomendaciones diarias ALLOWANCE

Adaptado de: Aparicio M, Bellizzi V, Chauveau Py cols. Protein-restricted diets plus ketoamino-acids-A valid therapeutic approach for chronic kidney disease patients. J Renal Nutr 2012; 22(2 suppl 1)



Figura 12 .- Tablas de valores nutritivos de uso común en México

Kalantar en el 2003, propone que el día de la hemodiálisis (momento en que salen las

toxinas uremicas y agua) el paciente puede consumir cantidades mayores de proteínas

(1.5g por kilogramo real al día) y el día que no se hemodializa partiendo de que es

cuando se acumulan las toxinas y agua corporal se debe de dar menos cantidad de

proteínas (1.0 g por kilogramao real por día) siendo ajustada de esta manera el estado

de nutricion mejora de manera considerable. Este estudio se realizó con la siguiente

metodologia.

El grupo control, con una terapia nutricional de acuerdo a la recomendación de las guías

K-DOQI (1.2 g de proteínas por kilogramo de peso corporal ideal) y el experimental con

terapia nutricional de 1.5g de proteínas en desayuno, comida y cena, previo a la

hemodiálisis y 1.0 g de proteínas por kilogramo de peso corporal ideal durante el

desayuno, comida y cena posterior a la hemodiálisis.

*Se refiere a los pacientes que estan en tratamiento sustitutivo con diálisis peritoneal y

se quedan con aproximamente con 2 litros de solución de diálisis en la cavidad.

Con la información de las posibles alteraciones, en el peso se debe de tomar la decisión

de que con que peso se debe calcular los requerimientos de macro, micronutrientes, así

como las kilocalorías, es por eso que se vuelve esencial la determinación del peso bajo

un razonamiento clínico

La siguiente tabla muestra las recomendaciones del consumo de macro y

micronutrientes basadas en las investigaciones de Kalantar en el 2003.



Tabla 11. Recomendaciones del consumo de macro y micronutrientes basadas en las investigaciones de

Kalantar en el 2003

El siguiente esquema muestra la secuencia de atención de la enfermedad renal, cuando

el paciente está en estadios tempranos se denomina prediálisis (estadio 1 al 4) y al

Nutriente

Día sin hemodiálisis Día con hemodialialisis

Proteínas

1.5g de proteínas en desayuno, comida y cena previo a la hemodiálisis

1.0 g de proteínas por kilogramo de peso corporal ideal durante el desayuno, comida y cena posterior a la hemodiálisis

K

Ajustar a parámetros bioquímicos en desayuno, comida y cena previo a la hemodiálisis Puede ser ligeramente mas libre en potasio de 2500 a 3000mg/dia

Ajustar a parámetros bioquímicos durante el desayuno, comida y cena posterior a la hemodiálisis de 2000 a 2500mg/dia

P

Ajustar a parámetros bioquímicos en desayuno, comida y cena previo a la hemodiálisis 800 mg/dia

Ajustar a parámetros bioquímicos durante el desayuno, comida y cena posterior a la hemodiálisis de 800mg/dia

Na Ajustar a parámetros bioquímicos a presión arterial en desayuno, comida y cena previo a la hemodiálisis Puede ser ligeramente mas libre en potasio de 2500mg/dia

Ajustar a parámetros bioquímicos y a presión arterial durante el desayuno, comida y cena posterior a la hemodiálisis de 1800 a 2000mg/dia

Liquidos Apegarse a balance 1000 liquidos

Suplementar con:

vitamina A, D y B12 ya que son fácilmente eliminables en las sesiones de diálisis al estar unidas a proteínas.

vitamina A, D y B12 ya que son fácilmente eliminables en las sesiones de diálisis al estar unidas a proteínas.

vitaminas hidrosolubles; vitamina C, ácido fólico Uno de los minerales que requiere especial atención es el hierro. 60 mg al día de sulfato ferroso

vitaminas hidrosolubles; vitamina C, ácido fólico Uno de los minerales que requiere especial atención es el hierro. 60 mg al día de sulfato ferroso



remplazar la función renal (estadio 5) lo mencionaremos en tratamiento sustitutivo como

lo es: diálisis peritoneal, hemodiálisis y trasplante renal, invariablemente los pacientes

por alguna causa (peritonitis o disfunción del catéter o la fistula) se ven obligados a dejan

el tratamiento sustitutivo, por lo que el paciente tiene que regresar a la terapia nutricional

de prediálisis.

El abordaje nutricional siempre será basado en el momento actual desde el aspecto

metabólico y de estado de nutrición de cada paciente, a partir claro de la valoración y

diagnóstico nutricional.

Secuencia del tratamiento médico y nutricional en los pacientes con ERC

Figura 13. Muestra la secuencia del tratamiento médico y nutricional

2.2.6 Dietoterapia (alimentos y nutrimentos órgano específico)

Es de suma importancia distinguir los estadios de la enfermedad renal, debido a que

cada estadio tiene una intervención nutricional diferente y las consideraciones de las

guias de nutrición deben ajustarse a cada paciente.

Los factores que contribuyen a la mala nutrición deben verificarse de manera individual

para realizar la intervención nutricional óptima (Fouque, et al, 2016 BMC Nephology)

Tratamiento de prediálisis:

Dietas bajas en proteínas y con control de hidratos de carbono y lípidos de micronutrientes

Con tratamiento sustitutivo:

Dietas altas en proteínas con control de Hidratos de carbono y de lípidos, así como de micronutrientes



La IRA y la ERC se presentan en un contexto de inflamación y estrés oxidativo que

explican en gran parte el deterioro nutricional y específicamente el déficit proteico que

puede afectar a este tipo de pacientes.

Este estado hipercatabólico, al coexistir con baja ingesta nutricional llevan al paciente

a un balance calórico y proteico negativo, exponiéndolo a una desnutrición y a los

riesgos asociados a ella (Olivos, 2010)

Debido a lo anterior hay puntos a considerar desde la dietoterapia:

En cuanto a los minerales podemos calcular el sodio, potasio y fósforo de los

menús, pero además, se debe considerar que las técnicas de remojo de 4 horas

antes de la cocción de verduras y frutas y con un cambio de agua, además de

la eliminación del agua después de cocción, pueden disminuir hasta en un 40%

el contenido de potasio, no obstante, se produce también una pérdida

considerable de vitaminas hidrosolubles, las cuales se deben suplementar.

Calcular el agua incluyendo agua de preparación, agua de bebida y agua de

oxidación de los alimentos, nos brinda el beneficio de mantener un equilibrio

hídrico.

Atender las recomendaciones de la RDA en cuanto a vitaminas hidrosolubles e

liposolubles sobre todo a aquellos pacientes que se manejan con terapias de

diálisis.

La ingestión recomendada de macro y micronutrimentos en pacientes con ERC

depende del tratamiento dialítico. En diálisis peritoneal se debe considerar la

glucosa que aporta la solucion dialitíca de no considerarse se puede llevar al

sujeto a síndrome metabólico debido que la absorción de glucosa es de entre

un 70 a 80%.

El estado de nutrición de cada sujeto nos indicará el punto de partida para el

tratamiento, sói el paciente sufre algun grado de desnutrición u obesidad es la

pauta que marca el tratamiento.

Cuando el sujeto evoluciona a la fase final de la enfermedad se necesita un

tratamiento sustitutivo de la función renal que se denomina diálisis, el cual puede

ser con diferentes procedimientos.

La diálisis es un procedimiento terapéutico con el fin de eliminar las

sustancias tóxicas presentes en la sangre.



Actualmente existen los suplementos proteicos que la industria farmacéutica ha

desarrollado, donde a los aminoácidos esenciales se le retira la base nitrogenada

otorgando solo los alfacetoanálogos de aminoácidos ACAA (ver esquema),

propuesta terapéutica para la contención de la ERC. De este tipo de

aminoácidos se ha comprobado los efectos beneficos sobre el metabolismo,

estos datos recientes ayudan a otorgar dietas bajas en proteínas sin llevar al

paciente a la desnutrición proteica, debido a que estos suplementos no producen

la intoxicación uremica que las proteínas contenidas en los alimentos proteicos

de origen natural.

Alfacetoanálogos de aminoácidos ACAA (esquema)

Figura 14. Estructura de Alfacetoanálogos de aminoácidos

Para iniciar la intervención nutricional se debe partir de un diagnóstigo nutricional

basado en una evaluación nutricional objetiva o subjetiva, para la Enfermedada Renal

existen varios instrumentos como lo es la Evaluación global subjetiva modificada,

Desgaste Proteico Energético (PEW ) que evaluan de manera rápida y confiable al

paciente, en las siguientes paginas encontarás descritas.



Pasos para la intervención nutricional

Figura 15. Estructura de la intervención nutricional

Diagnóstico nutricional

Estructura NUBE

Determinar el peso corporal para

calcular requerimientos

Determinar las cantidades de nutrimentos a proporcionar

Realizar FDS

formula dietosintetica

Calcular alimento por alimento o con sistema mexicano

de equivalentes

Realizar menús



Evaluación nutricional subjetiva modificada (Adaptado por Kalantar-Zadeh et al.

Nephrol Dial Transplant 1999;14:1732-38).

EVALUACIÓN NUTRICIONAL SUBJETIVA MODIFICADA Adaptado por Kalantar-Zadeh et al,Nephrol Dial Transplant 1999;14:1732-38

Nombre: ______________________________________ Fecha: _________________

A) ANTECEDENTES

1)Pérdida de peso (últimos 6 meses): ___________________ kg Peso actual :_________________

Ninguna <5% 5 – 10% 10 – 15% >15%

Resultado 1 2 3 4 5

2) Cambio en la ingesta alimentaria

Ninguna Dieta sólida insuficiente

Diete líquida o Moderada

Dieta líquida hipocalórica

Ayuno

Resultado 1 2 3 4 5

3) Síntomas gastrointestinales (presentes durante más de 3 semanas)

Ninguno Náusea Vómito o síntomas

Moderados

Diarrea Anorexia grave

Resultado 1 2 3 4 5

4) Incapacidad funcional (relacionada con el estado de nutrición)

Ninguna Dificultad para la

deambulación

Dificultad con actividades normales

Actividad leve Poca actividad o en cama/silla de ruedas

Resultado 1 2 3 4 5

5) Comorbilidad

Tiempo en diálisis

< 1 año y sin comorbilidad

Tiempo en diálisis

1-2 años o comorbilidad

leve

Tiempo en diálisis 2-4 años ó edad

<75 años o comorbilidad

moderada

Tiempo en diálisis >4 años o comorbilidad

grave

Comorbilidades graves y múltiples

Resultado 1 2 3 4 5

B) ÉXÁMEN FÍSICO

1) Reservas disminuidas de grasa o pérdida de grasa subcutánea

Ninguna Leve Moderada Grave Gravísima

Resultado 1 2 3 4 5

2) Signos de pérdida muscular


Resultado 1 2 3 4 5

3) Signos de edema/ascitis


Resultado 1 2 3 4 5

8 Adecuado

9 - 23 Riesgo nutricional/Desnutrición leve

24 – 31 Desnutrición moderada

32 - 39 Desnutrición grave

40 Desnutrición gravísima

Instrumento de Evaluación 1. Evaluación nutricional subjetiva modificada, adaptado por Kalantar-Zadeh et al. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1732-38).



Criterios Diagnósticos para el Desgaste Proteico Energético (PEW) propuesto

por la Sociedad Renal Internacional de Nutrición y Metabolismo ( ejemplo):

Criterios Bioquímicos Dato obtenido

Cumple el criterio

No cumple

el criterio

*Albúmina sérica < 3,8 g/dl

*Prealbúmina/transtiretina < 30 mg/dl (únicamente para pacientes

en diálisis)

*Colesterol sérico < 100 mg/dl

3.8

X

X

Masa Corporal

*Índice de masa corporal < 23 kg/m2 (excepto en algunas áreas

geográficas)

*Pérdida de peso no intencionada de > 5 % del peso en 3 meses

o > 10 % en 6 meses

*Grasa corporal < 10 % de la masa corporal

18.31

X

-17.59

X

25.96

X

Masa Muscular

*Pérdida de la masa muscular de > 5 % en 3 meses o > 10 % en 6

meses

*Disminución del área muscular del brazo > 10 % en relación con

el percentil 50 de la población de referencia

***Generación/aparición de creatinina

-14.29

X

10%

X

5.84mg/dL

X

Ingesta dietética

*Ingesta proteica en ERC < 0,5 g/ kg/día y < 1,0 g/kg/día (diálisis)

puede ser estimada por:

tasa de catabolismo proteico < 0,8 g/kg/día en diálisis o < 0,6

g/kg/día en pacientes con ERC estadios 2-5

*Gasto energético calculado < 25 kcal/kg/día durante al menos 2

meses

0.8

X

28

X

*** En los pacientes HD (tres veces/semana) con mínima función renal residual, la concentración de creatinina sérica < 5 mg/dl podría ser indicativa de sarcopenia. La aparición de creatinina urinaria está influenciada por la masa muscular y el consumo de carne.

Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N, Chauveau P, Cuppari L, et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease. Kidney Int 2008;73:391-8.



Interpretación: Se requiere cumplir al menos un criterio en tres de las cuatro categorías propuestas

del PEW

Datos del paciente

Nombre del paciente

Número de seguridad social

Diagnóstico médico IRC en tratamiento de hemodiálisis

Edad 24 a

Genero Mujer

Talla 1.56cm

Peso actual (kg) 44.5

Peso habitual (kg) 54

(PT) Pliegue tricípital (mm) 15

(CMeB) Circunferencia media (cm) 25.5

(AMB) Área muscular de brazo ( cm) percentil

50

34.06 AMB real 30. 71cm

Valor de c (página 86-87 DURNIN AND

WOMERSLEY)

1.1319

Valor de m (página 86-87 DURNIN AND

WOMERSLEY)

.0776

Densidad 1.04

Instrumento de Evaluación 2. Criterios Diagnósticos para el Desgaste Proteico Energético (PEW)

propuesto por la Sociedad Renal Internacional de Nutrición y Metabolismo

https://drive.google.com/open?id=1ySZwIURUu6iHGzoNdhyLLldszYeznOJi

https://drive.google.com/open?id=1ySZwIURUu6iHGzoNdhyLLldszYeznOJi



Cuando ya se tiene establecido el diagnóstico nutricional ahora delimitaremos algunos

puntos como es el peso con el que deberá de calcular las necesidades de macro y

micronutrientes, si hay edema y su grado, así como los marcadores bioquímicos que se

encuentren alterados en el paciente de tal manera que al reunir estos criterios se deberá

calcular y diseñar la dieta para cada paciente.

Determinar con que peso corporal vas a calcular

Peso corporal. El peso corporal se vuelve un factor a valorar, no es solo un dato, es un

valor que puede estar sujeto a diversos factores como lo son el edema o el contenido

de solución de la cavidad abdominal, y que de esta alteración depende partir para saber

qué cantidad de peso real se debe de ocupar para calcular requerimientos tanto de

macro como de micronutrientes.

El siguiente esquema muestra las diferentes alteraciones que puede tener el peso

corporal en la IRC y ERC.

Figura 16 Esquema que muestra las alteraciones en el peso

Peso corporal alterado por

liquidos

Peso corporal sin alteración por líquidos



Valora el edema

Dentro de los puntos de la evaluación nutricional método bien conocido por los

nutriólogos se encuentra la exploración física, ahí no podemos dejar de examinar si en

los pacientes con compromiso renal se encuentra edema, que por definición es el

aumento del volumen del líquido en el intersticio.

Tiene la característica clínica de hacerse un hoyuelo al presionar la piel con el dedo.

Para que se pueda valorar el edema en cantidad y localización se determina de la

siguiente manera:

1. Se examina al paciente céfalo caudal buscando clínicamente el edema

(algunas partes hinchadas o inflamadas)

2. Al localizar la parte del cuerpo en estas condiciones (con edema) se

comprueba oprimiendo con el dedo índice, la característica es que se

hunda el dedo y al quitar el dedo se quede un hoyuelo por unos segundos,

después se va reconstituyendo

3. Ahora se valora la cantidad de líquido según las siguientes escalas

tomando en cuenta la localización

Medición del edema

Medición del edema

Localización

del edema

% de líquido

extra

Localización del edema

Edema

maleolar

( grado I)

= 5% de

líquido extra

Rotuliano

( grado II)

= 10% de

líquido extra

Anasarca o

edema

generalizado

( grado III)

= 15% de

líquido extra



Se consideran 5 grados los cuales se describen a continuación

La ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad abdominal

Ascitis No complicada

Signos y síntomas % de líquido extra por cada grado de ascitis

Grado 1 Solo se detecta con ultrasonido

Por cada grado se considera

2% de líquido extra

Grado 2 Manifestada por distención simétrica de abdomen

Grado 3 Con marcada distención abdominal (ascitis a tensión )

Ascitis refractaria o complicada

Signos y síntomas

Resistente a diuréticos Grado 4

Falta de respuesta a la restricción de Sodio y dosis máxima de diuréticos

Intratable con diuréticos Grado 5

Por complicaciones inducidas por diuréticos

Que impiden su uso

Tabla 12.- Descripción de los signos y síntomas de la ascitis

La imagen muestra a un paciente con ascitis y después de la punción para disminuir

este síntoma clínico.

Figura 17.Guías de práctica clínica de la EASL sobre el manejo de la ascitis. 1. Ascitis. 2. Punción para

extraer el líquido. 3. Visualización de la imagen después de la punción (European Association for the

Study of the Liver)

Otra manera de evaluar el edema es dependiendo del lugar y la cantidad en kilos de

agua y se traduce en una medición en cantidad de cruces y para su interpretación, es

https://www.tuasaude.com/paracentese/



necesario localizar el lugar o sitio del edema y desarrollar la percepción clínica de

relacionando con las cruces.

Ejemplo:

Se puede estimar el exceso de peso en el paciente con edema, por los grados de sobre hidratación y la ubicación del

edema

Localización del edema

Grado Edema Exceso de peso hídrico

+ Tobillo 1kg

++ Rodilla 3-4 kg

+++ Raíz de la pierna

5-6 kg

++++ Anasarca 10-12 kg

Nutrición y Riñón. Riella, 2004; protocolo de procedimientos

nutricionales: 345

Tabla 13. Evaluación del edema (Riela, 2004).

https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp_imagepages/8857.htm

Fórmula para obtener peso actual corregido

PAC= [(100-%edema o ascitis/100)] x peso actual (PA)

Ejemplo:

Paciente de 70kg real

PAC= 100-10% edema/100 x 70 = 63kg

Una vez que ya se tiene los datos anteriores ( evaluación nutricional, diagnóstico

nutricional y determinación del peso corporal ) ahora se debe de calcular los

requerimientos nutricionales.

Cálculo de requerimientos nutricionales

Cálculo de aporte energético de la solución dialítica (En caso dediálisis peritoneal

DP)

En caso de que los pacientes se realicen diálisis peritoneal, las soluciones de diálisis

aportan glucosa la cual debe restarse del consumo dietético para prevenir obesidad y

síndrome metabólico.

Raíz de la pierna

Rodilla

Tobillo



A continuación, se muestra una tabla con el % de concentración de glucosa por cada

bolsa de dializado, lo cual es de suma inportancia tenerlo presente en el momento de

calcular especificamente los hidratso de carbono ya que al tener esta consideración se

evitará la dislipidemia clasica que se suele presentar en los pacientes con insuficiencia

renal, considerando que al incrementar los hidratos e carbono se convierten en grasa

especificamente trigliceridos y colesterol.

Concentraciones de glucosa por tipo de solución de diálisis

% de glucosa en

la solución de diálisis

Gramos de glucosa en 1000 ml

Gramos de glucosa

en *2000 ml

Amarilla 1.5 15 30

Verde 2.5 25 50

Roja 4.25 42.5 85

*Las soluciones de glucosa de manera habitual son de 2000ml

Ejemplo de cantidad de gramos de glucosa y kilocalorias por cada tipo de solución

para el dializado.

Cantidad de glucosa por tipo de solución de diálisis

Kilocalorías por tipo de solución de diálisis ( a partir de la % de glucosa)

ejemplo : 4 cambios al día ( 4 bolsas de 2000ml c/u) que proporcionan

1 gramo de glucosa = 3.4 kcal/g Por 4 bolsas al día:

120 g de glucosa 408

200 de glucosa 608

340 de glucosa 1156

La glucosa del dializado solo se absorbe en un 70%, para explicarlo se da el siguiente

ejemplo:

Paciente con 4 cambios de bolsas de diálisis, cada bolsa de 2000cc y al 2.5% de

glucosa

( 50g de glucosa por bolsa)

4 bolsa x 50g de glucosa =200 gramos de glucosa x 3.4 kilocalorias = 680kilocalorias

x 70% ( que es lo que se absorbe) = 476 kilocalorias

Las 476 kilocalorias serian las que el paciente absorveria en todo un día de dializado



Ajustar el cálculo de requerimientos de hidratos de carbono A continuación, se da un ejemplo de cálculo con el ajuste de los hidratos de carbono en la dieta

Ejemplo: Paciente que debe de consumir 1800 kilocalorías

FDS (Fórmula dieto sintética)

% Gramos Kilocalorías Cantidad a restar de hidratos de carbono en 4 bolsas al 2.5%

Kilocalorías de hidratos de carbono a otorgar en la dieta

Hidratos de carbono

50 225 900 Restar 476 kilocalorías, pues provienen de la solución de diálisis

Gramos de hidratos de carbono =106 Kilocalorías = 424

Proteínas 10 40 160

Lípidos 40 80 720

A continuación, encontrarás un ejemplo de cómo llegar a el tratamiento nutricional

desde el primer paso que es la evaluación nutricional hasta el tratamiento.

CASO CLÍNICO

DATOS GENERALES

Edad: 50 años

Sexo: Masculino

Diagnóstico Médico: ERC estadio 5/5 KDIGO ( guías de estadio ya mencionadas )

en Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), más peritonitis asociada a diálisis,

se descarta colonización de catéter, Hipertensión (HTA ) controlada y Diabetes

Mellitus tipo 2 ( DM tipo 2)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (APNP)

Higiene general: Baño y cambio de ropa diario

Estado civil: Casado

Religión: Católica

Escolaridad: Primaria

Ocupación actual: Obrero en aviación

Lugar de origen y residencia actual: Ciudad de México

Condiciones de vivienda: Casa habitación tipo urbano, propia, cuenta con todos los

servicios, habitan cuatro personas.

Zoonosis: Negada



Condiciones alimentarias: 3 comidas al día

Actividad física: Sedentarismo

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (AHF)

Enfermedades crónico-degenerativas: Negadas

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (APP)

Diabetes: Desde hace 25 años en autocontrol, retinopatía diabética bilateral, recibe

manejo de láser glaucoma en ojo izquierdo

Hipertensión: HAS controlada con captopril 10 mg c/ 12 hrs

Nefropatía: Hace 6 años, se le colocó catéter Tenchkoff, el cual disfuncional (deja de

funcionar) y se vuelve a colocar, actualmente 14 recambios al día con soluciones al

1.5%, uresis residual de 300 – 400 ml por día, ha presentado 3 episodios de

peritonitis.

Edema: Presente

Infecciones: Peritonitis

Antecedentes alérgicos, traumáticos, transfusionales, asmáticos, tuberculosis,

quirúrgicos

Tabaquismo: Negado

Alcoholismo: Positivo desde la adolescencia hasta los 25 años

PADECIMIENTO ACTUAL (PA)

Ingresa al servicio de nefrología paciente masculino de 50 años el cual ingresa al

servicio de nefrología por presentar peritonitis asociada a diálisis, se descarta

colonización de catéter, paciente con IRC estadio 5/5 KDOQI en DPCA, HTA

controlada y DM tipo 2.

HISTORIA CLÍNICO NUTRICIONAL (HCN)

El día de ingreso el paciente estuvo en ayuno por presentar náusea, vómito y edema,

además de malestar general. Los otros días tenía indicada dieta para diabético e

hiposódica.

HISTORIA CLÍNICO DIETÉTICA (HCD)

RECORDATORIO DE 24 HRS

Al realizarle el recordatorio de 24 horas su consumo habitual es de 1700 kcals (25

kcal/kg), con la siguiente distribución: 56.26% de hidratos de carbono, 19.15% de

proteínas que equivalen a 81 g (1.19g/kg peso), y 26.60% de lípidos, fibra 24.9 g,

calcio 1195 mg, fósforo 2082 mg, sodio 2082mg, potasio 1635 mg.

FRECUENCIA DE ALIMENTOS

ALIMENTOS FRECUENCIA ALIMENTOS FRECUENCIA



Lácteos 1/7 Azúcares 7/7

POA 7/7 Grasas 7/7

Leguminosas 0/7 Postres y golosinas 1/7

Oleaginosas 0/7 Bebidas gaseosas 0/7

C y T 7/7 Alimentos de la calle 0/7

Frutas 7/7 Verduras 7/7

Interpretación: Alimentación adecuada pues la distribución de hidratos de carbono,

lípidos y proteínas esta adecuada a tratamiento de Diálisis peritoneal continua

ambulatoria DPCA, ya que casi consume 1.2g/kg, aunque comparar con la

evaluación global subjetiva, no concuerdan, esto nos hace suponer que tal vez no

consuma lo que nos esta mencionando, de ser real tendría un mejor estado

nutricional. La cantidad de Na, K, Ca, P y fibra son adecuados.

En la frecuencia de alimentos concuerda con el recordatorio de 24 horas, aunque los

lácteos y productos de origen animal los consume pocas veces a la semana, y

sabemos que deben consumir más para alcanzar al menos el 50% de proteínas de

alto valor biológico.

Un aspecto positivo de su frecuencia de alimentos es que no toma refrescos y no

consume alimentos en la calle.

EXPLORACIÓN FÍSICA (EF)

ÁREA A

EXAMINAR

ASPECTO NORMAL SIGNOS

CLÍNICOS

DEFICIENCIAS O

EXCESOS

Cabello Brilloso y firme Opaco y

desprendible

Deficiencia de

proteínas

Cara Piel color uniforme

aspecto sano y terso

Reseca,

amarillenta

Característica paciente

renal

Ojos Brillantes, claros, sin

úlcera en los ángulos

palpebrales,

membranas de color

rosa, sanos y húmedos,

no se destacan vasos

sanguíneos ni cúmulos

de tejido o zonas

escleróticas

Normales Ninguna

Labios Lisos sin grietas Normales Ninguna

Lengua Color rojo profundo sin

zonas lisas

Pálida Probablemente

deficiencia de hierro



Dientes Sin cavidades, sin dolor

y brillantes

Normal Ninguna

Encías Sanas, rojas, sin

hemorragia ni edema

Normales Ninguna

Piel Color uniforme, aspecto

sano y terso

Reseca,

amarillenta,

escamosa

Característica de

pacientes renales,

déficit de ácidos

grasos

Sistema

Nervioso

Estabilidad psicológica,

reflejos normales

Normal Ninguna

La exploración física estuvo normal, excepto edema ++, en miembros superiores e

inferiores

ANTROPOMETRÍA

Peso actual: 68 kg

Peso habitual: 64 kg

Talla: 1.65m

IMC: 24.98 kg/m2

Porcentaje de peso ideal: 106.25%

Nota:

No se lo tomaron pliegues al paciente por la presencia de edema, por tanto no se

realiza composición corporal por que no resultaría fidedigna.

Con la antropometría no se puede concluir que el paciente está dentro de un peso

adecuado por su IMC y porcentaje de peso ideal, debido a que este peso contiene

exceso de líquido, (edema) por lo que necesitamos más parámetros para llegar a la

conclusión de su estado nutricio, como los parámetros bioquímicos. Los cuales se

abordarán más adelante.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Medicamento Acción Interacción Recomendación

Fumarato ferroso Suplemento Fe Se absorbe mejor

con vit. C

Tomar con jugos

cítricos o frutas cítricas

Calcitriol Suplemento vit. D

Ranitidina Antiácido Destruye la

tiamina. Disminuye

la absorción de

nutrimentos

especialmente de

vitaminas, sobre

Debe tomarse 30 min.

después de los

alimentos. Se debe

incrementar la ingestión

de tiamina y

cobalamina



todo B12. Provoca

estreñimiento,

diarrea, náusea,

vómito y malestar

abdominal

Nifedipina Antihipertensivo Aumenta la

excreción urinaria

de sodio, potasio,

calcio, magnesio y

agua

Incrementa su acción

con jugo de toronja.

Cuidar sodio, potasio y

magnesio, en caso de

ser necesario

reponerlos con

alimentos ricos en

estos.

Enalapril Antihipertensivo

RESULTADOS DE LABORATORIO

Valor normal

Marcadores bioquímicos del día 19/11/07

Marcadores bioquímicos del día 20/11/07

Glucosa 70-105 mg/dl

158 mg/dl 155 mg/dl

BUN 7-18 mg/dl 32 mg/dl 30 mg/dl

Urea 15-38 mg/dl 68.5 mg/dl 64.2 mg/dl

Creatinina en suero

0.5-1.0 mg/dl

6.90 mg/dl 7.10 mg/dl

Ácido úrico 3.2-7.2 mg/dl

4.3 mg/dl 4.2 mg/dl

Colesterol 140-220 mg/dl

129 mg/dl 150 mg/dl

Triglicéridos 40-160 mg/dl

98 mg/dl 94 mg/dl

Proteínas totales 6.0 – 7.8g/dL

5.2g/dL 5.2 g/Dl

Albúmina 3.4-5.0 g/dl 2 g/dl 2g/dl

Globulina 2.3 – 3.5g/dL

3.2g/dL 3.2g/dL

GOT 9-30 u/l 30 u/l 30 u/l

GPT 10-28u/l 22 u/l 22 u/l

Fosfatasa alcalina 30 - 120 u/l 53u/l 52 u/l

Calcio en suero 8.4 – 10.2 mg/dl

7.6 mg/dl 7.6 mg/dl

Fósforo 4.2 – 5.3 mg/dl

2.5 mg/dl 2.7mg/dl



Nota: Todos los valores en rojo son los que en el paciente se encuentran alterados

Interpretación

El paciente presenta los datos clínicos característicos de estadio 5 de ERC

(hiperazoemia, hipercalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipokalemia y

anemia) los cuales probablemente estén exacerbados ya que no está siendo

dializado por presentar peritonitis.

Probablemente el calcio, magnesio y potasio se encuentren bajos también por la

nifedipina. Al igual el calcio y fósforo se encuentran anormales pues los pacientes en

este estadio ya presentan problemas óseos (osteodistrofia de bajo remodelamiento).

La creatinina se encuentra elevada tal como la presentan los pacientes de diálisis.

Las proteínas totales, albúmina y globulina se encuentran bajas lo que nos refleja

desnutrición proteíca, también debido a albúmina baja presenta edema (por falta de

presión oncótica) y aumenta su probabilidad de mortalidad.

Presenta hiperglucemia este se debe al exceso de líquido de diálisis, aunque los

triglicéridos se encuentran normales, estos dos parámetros suben por la glucosa de

la solución de diálisis.

Magnesio en suero

2.7-4.5 mg/dl

1.5mg/dl 1.6mg/dl

Sodio en suero 75-200 mmol/l

129 mmol/l 130mmol/l

Potasio 3.5-5.1mmol/l

2.8 mmol/l 3.0mmol/l

Cloro 98-107mmol/l

92mmol/l 92mmol/l

Eritrocitos 4-5 m/ul 2.5m/ul 2.6m/ul

Hemoglobina 12-18g/dl 8.2 g/dl 8.6g/dl

Hematocrito 37-52% 22.6% 23%

Leucocitos 4.5-10 k/ul 6.2 k/ul 6.1k/ul

% Linfocitos 7-45% 17.9% 17.7%

% Neutrofilos 50-70% 66.8% 67%

% Monolitos 4-12% 8.5% 9.2%

% Eosinofilos 1.0-4.0% 6.3% 5.5%

% Basófilos 1.0-2.0% 0.5% 0.7%

Plaquetas 150-450 224k/ul 257 K/UL

Volumen plaquetario medio

1.0-20 FL 9.1fl 8.9 fl



DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Desnutrición secundaria a ERC, energético, proteíca, grave, crónico-agudizada por

proceso infeccioso, reversible.

ANÁLISIS DEL CASO Al realizar la correlación de los datos obtenidos de sus Antecedentes personales

patológicos (APP) (Db, HTA, e IRC), padecimiento actual (Peritonitis) se puede

deducir que el paciente está realizando mal la técnicas de higiene, por lo que

enfermería reforzará este aspecto, al presentar edema e hiperazoemia, además de

un exceso de recambios aumenta el riesgo de desnutrición. Al valorar su HCD

pudimos observar que su recordatorio no fue confiable con la frecuencia de alimentos

pero esto puede mejorar con educación nutricional lo que repercutirá en su estado

de nutrición, debido a que su diagnóstico resultó desnutrición, lo cual se evidencia

con EGS, antropometría y resultados de laboratorio, edema, además de la

interacción de los fármacos que está tomando, y de aquí partiremos para modificar

su plan de alimentación, dar las recomendaciones necesarias y dosis terapéuticas de

nutrimentos para mejorar su estado nutricional y por ende la calidad de vida del

paciente.

Según las guías (KDOQI, KDIGO, ESPEN y ASPEN) lo ideal es de 30-35Kcal/kg, él

está consumiendo 25 Kcal/kg, por el momento se manejaría con 30 kcal/kg y en un

mes aumentar a 35 kcal/kg, según como vaya evolucionando o mejorando su estado

nutricional y le proporcionaría 1.2g de proteínas por kilogramo de peso, con la

finalidad de recuperar sus parámetros de laboratorio y revertir edema.

Con las cantidades de nutrientes que se determinó para este paciente ahora ya se

debe calcular el resto de los nutrientes, para lo cual se debe basar a la RDA

(recomendación diaria) que se examinó en la unidad 1 de esta asignatura.

CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS DE MACRONUTRIENTES Y KILOCALORIAS

-Para obtener las kilocalorias : *30 Kcal/kg peso ideal = (30 x 64) = 1900 Kcal

*(Basado en KDOQI, KDIGO, ESPEN y ASPEN y en el razonamiento clínico)

- Para obtener las Proteína: (*1.2g x 64) = 76.8g (307.2 Kcal) 16%

*(Basado en KDOQI, KDIGO, ESPEN y ASPEN y en el razonamiento clínico)



FDS

Nutrimento % KCal Gramos

Proteínas 16 307.2 76.8

*Hidratos de carbono 54 1026 256.5

*Lípidos 30 570 63.3

*Adecuado a la ración dietética recomenda (RDA)

Nota: En estos pacientes se calcula a partir de las proteínas que es el nutriente

medular y el resto de los macro se calcula basado en la ración dietética recomenda

(RDA ) cubriendo las necesidades a proporción, es decir, bajo los siguientes

valores. La decisión es apartir de tu razonamiento clínico para proporcionar

macronutrientes aceptables.

Nutrimento %

Hidratos de carbono 50 – 60

Proteínas 10 – 15

Lípidos 25 – 30

ración dietética recomendad ( RDA)

El tratamento de diálisis lo estabelece el médico tratante que por lo general es um

nefrólogo o internista y en este caso el esquema de diálisis es el siguiente:

3 cambios al 1.5% (cada bolsa es de 2lts= 90 g de glucosa)

1 cambio al 4.25%, (cada bolsa es de 2 lts = 84g)

Total de las 4 bolsas de recambio de un día =174g de glucosa (de este total se

absorbe entre el 70 a 80% = 135 g dextrosa en promedio) 462 KCal = 116g glucosa

Se deben restar la glucosa de las bolsas de diálisis

Nutrimento % KCal Gramos

Proteínas 16 307.2 76.8

Hidratos de carbono 54 550 140

Lípidos 30 570 63.3



A partir de la FDS se calculará el tratamiento nutricional en este caso por sistema de

equivalentes.

APORTE NUTRIMENTAL PROMEDIO DESPUÉS DEL PROGRAMA

NUTRICIONAL

APORTE NUTRIMENTAL

PROMEDIO

Racion

es

Energ

ia

Proteí

na (g)

Lípid

os (g)

HC

O

(g)

Fibr

a

Ca

mg

P

m

g Na

K

medio

Liqui

do

Leche

Descremada 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Semidescremada 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Entera 1 129 9 5 12 300

110 50 175 100

Con azúcar 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Alimentos de origen animal

Muy bajo aporte en grasa 0 0 0 0 0 0 0 0

Bajo aporte en grasa 0 0 0 0 0 0 0 0

Medio aporte en grasa 6 438 42 30 0

420 150 720 90

Alto aporte en grasa 0 0 0 0 0 0 0 0

Verduras 3 72 6 0 12 7,5 168 75 45 555 270

Frutas 3 180 0 0 45 4,8 96 105 6 525 270

Cereales y Sin grasa 5 340 10 0 75 8 195

125 650 125 50

Tuberculos Con grasa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Leguminosas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Aceites y Sin proteína 6 270 0 30 0 60 300

grasas Con proteína 0 0 0 0 0 0

Azúcares Sin grasa 0 0 0 0 0 0 0

Con grasa 0 0 0 0 0 0 0

Bebidas 0 0 0

Fibra Complem. 0 0 0 0 0



TOTAL 1429 67 65 139 20,3

759

895

1201 2100 780

Kcals 1429 268 585 576 52,2

2 53,85

* Se complementara los 10g de proteína que faltan con una cucharada de caseinato

de calcio.

Ejemplo de menú

DESAYUNO

Licuado de mamey - Leche (1 taza) - Mamey (1/4 pza) - Caseinato de calcio (1 cucharada) - Si desea puede utilizar sustituto de azúcar sin calorías (1 sobre)

Ensalada de pollo - Pechuga de pollo desmenuzada (50g) - Lechuga (1 taza) - Jitomate (1 taza) - Aceite de oliva (1 cdita) - Vinagre (1 cda)

Tostadas - Tostadas (2 piezas)

COMIDA

Arroz blanco - Arroz (1/2 tza) - Aceite de olivo (1 cdita)

Pescado empapelado - Salmón (90 g) - Queso panela (30g) - Jitomate (4 rebanadas) - Cebolla (1 rebanada) - Mostaza al gusto - Pimienta al gusto - Cilantro al gusto

Ensalada de Espinaca - Espinaca (1 taza) - Pepino (1 tza) - Aceite de oliva (1 cdita) - Vinagre (1 cda) - Aguacate (1/4 pza)

Pera - Pera (1 pza)

Tortilla tostada - Tortilla (1 pza)

CENA



Calabazas con queso - Calabacitas (1 tza) - Aceite de olivo (1 cdita) - Queso panela (30g) - Pimienta y orégano al gusto

Manzana - Manzana (1 pza)

Tortilla tostada - Tortilla (1 pza)

Recomendaciones al paciente:

Debe aprender y controlar qué comer y cómo prepararlo para gozar del placer de la

comida sin poner en peligro su salud y bienestar.

Para ello debe continuar con las citas subsecuentes con su nutrióloga.

Una alimentación adecuada, aumenta su esperanza de vida y permite sentirse

mejor durante el tratamiento de diálisis y los resultados de laboratorio mejorarán.

Para iniciar debe seguir los siguientes pasos y en cada consulta aprenderá

diferentes consejos nutricionales.

Debe de guisar los alimentos con aceite de canola o con aceite de oliva

extravirgen

Mantener un horario estable de comidas, intentando comer siempre a las

mismas horas y sin saltarse ninguna toma

No utilizar salero de mesa

Tomar diariamente 1 cucharada de inulina en polvo por la noche diluida en

agua

Tomar Omega 3, 1 cápsula diario

Consultar las listas del contenido de potasio, fósforo y sodio e ir incluyendo o

excluyendo los alimentos que le indique su nutriólogo

Hacer ejercicio físico moderado con regularidad (caminata por 40 a 60 min)

Tomar sus medicamentos

Checarse su glucosa y su presión frecuentemente

2.2.7 Medidas de seguimiento para el éxito del tratamiento nutricional

El nutriólogo debe mantener la vigilancia en todos los aspectos nutricionales como son:

Análisis de la composición corporal (masa grasa, masa muscular, agua y hueso)



Parámetros bioquímicos

Indicadores dietéticos

Progresión de la enfermedad

Aspectos educativos

2.3 Litiasis renal

La litiasis renal (LR) es una enfermedad metabólica. El principal factor es la

insulinorresistencia, obesidad o síndrome metabólico, este problema se asocia a un

riesgo de enfermedad cardiovascular.


Las causas del incremento actual de litiasis renal (LR), son alimentarias (dietas ricas en

proteínas animales, productos lácteos, azúcares, grasas, sal y poca cantidad de

líquidos, así como las formas de preparación y cantidades excesivas de consumo).

Pudiendo ser estas las causas de un aumento de la excreción urinaria de calcio, ácido

úrico y oxalatos. Las razones de estas anomalías urinarias pueden ser directas o

indirectas, de la dieta, tanto en la absorción intestinal, como alteraciones en el manejo

tubular del calcio, fósforo, oxalatos, ácido úrico, citrato y magnesio entre otras

sustancias.

En la imagen se muestra la distribución de los tipos de litiasis en sociedades

occidentales.

Figura 19. Muestra la distribución de litiasis (Orozco, 2010)



Taylor y cols 2013, sugieren que el sobrepeso u obesidad están asociados con el

desarrollo de litiasis renal, este estudio sugiere que la alta ingesta de proteínas de origen

animal y purinas está asociada con un incremento de LR, ocasiona el incremento de la

excreción de calcio, ácido úrico y una disminución de citratos.

Las dos formas más comunes de presentación clínica (signos y síntomas ) son el cólico

renal y la hematuria. Otras manifestaciones posibles son: una alteración asintomática

del examen de orina, un hallazgo en un examen de imágenes, insuficiencia renal aguda

obstructiva o infección urinaria (Sesin, et al 2014).

Los factores de riesgo están evaluados en 5 dimensiones: Unirnarios, dietéticos,

anatómicos, condiciones médicas asociadas y fármacos, como se muestran a

continuación:

Tabla 14. Factores de riesgo para litiasis (Orozco, 2010)



Las alteraciones metabólicas más frecuentes asociadas a litiasis son una excreción

anormal de oxalatos.

La siguiente tabla muestra la cantidad de elementos urinarios normales.

Tabla 15. Muestra las cantidades de elementos los cuales se deben de mantener en rangos normales en

orina (Orozco, 2010)

Está bien descrito que algunas bebidas tienen gran influencia en la formación de litos, a

continuación, se muestra el riesgo:

Tabla 16 Muestra el posible efecto de formación de líquidos en la formación de litos ( Orozco 2010)



Tabla 17. Medidas dietéticas y farmacológicas según la alteración urinaria pesquisada (Orozco, 2010)

2.3.2 Objetivos nutricionales - Controlar la excreción urinaria de calcio, ácido úrico y oxalatos

- Mejorar la composición corporal: perder masa grasa, disminuir la obesidad

abdominal

- Controlar síndrome metabólico: dislipidemia y control de glucosa

2.3.3 Vías de alimentación La vía de alimentación en este tipo de pacientes es la oral.

2.3.4 Requerimientos nutricionales Los requerimientos nutricionales son los normales de la RDA

2.3.5 Dietoterapia (alimentos y nutrimentos órgano específico)

Las modificaciones en la dieta de los pacientes con litiasis renal son:

Aumentar ingestión de líquidos, preferentemente de agua natural

Restricción de alimentos ricos en oxalatos y sodio

Cubrir estrictamente el requerimiento de proteínas animales, sin

sobrepasarse

Ingestión adecuada en cantidad de fibra soluble e insoluble

Cubrir el requerimiento de lípidos ideal en cuanto a poliinsaturados y

monoinsaturados

Restringir los ácidos grasos trans y saturados

Cuando las modificaciones en la dieta no son suficientes en prevenir la

formación de litiasis o en la presencia de alteraciones metabólicas



importantes, es necesaria una intervención farmacológica específica, y

continuar con las indicaciones dietéticas.

Cuando los litos renales son producidos por oxalatos, ácido úrico, calcio o mixtos, para

combatir su formación son aconsejables dietas que reduzcan la ingesta de estos

elementos.

Tabla 18. Alimentos con bajo contenido de oxalatos ( Orozco 2010)

Tabla 19. Alimentos con alto contenido de oxalatos



Tabla 20 contenido moderado en oxalatos

2.3.6. Medidas de seguimiento para el éxito del tratamiento nutricional

Los pacientes con diagnóstico bien establecido de litiasis renal, requieren de

investigaciones de su historia médica, para identificar las condiciones y/o anomalías

metabólicas predisponentes, para vigilar y de ser necesario re direccionar el tratamiento

nutricional y prevenir nuevas formaciones de litos, pues el número y la frecuencia de los

cálculos depende de una variedad de factores dietéticos y metabólicos que pueden

contribuir o causar la nueva formación de litos en el riñón.

Los factores dietéticos incluyen una alta ingesta de proteínas animales, oxalato y sodio,

y una baja ingesta de líquidos y de productos cítricos que contienen potasio.

Por lo que las modificaciones en la dieta deben aplicarse en todos los pacientes con

litiasis renal, estas modificaciones van a ayudar a cambiar el rumbo de la enfermedad,

por lo que el nutriólogo debe mantener una vigilancia estricta, pues cuando las

modificaciones en la dieta no son suficientes en prevenir la formación de litiasis o en la

presencia de alteraciones metabólicas importantes, es necesaria una intervención

farmacológica específica.



Cierre de la unidad

La presencia de mala nutrición está bien conocida en la enfermedad renal, tanto en la

enfermedad renal aguda como en la crónica, de igual manera la mala nutrición está

presente en la litiasis renal.

En las 3 enfermedades los procesos están bien estudiados.

En los últimos 15 años se han estudiado los mecanismos fisiopatológicos que

desencadenan este proceso, en la enfermedad renal aguda y crónica, existen

mecanismos tales como la anorexia, el catabolismo proteico y la inflamación, a lo

que se han denominado como:

Ø Protein energy wasting syndrome (PEW) síndrome de desgaste energético

proteico.

Ø Malnutrition, inflammation and aterosclerosis (MIA) mala nutrición,

inflamación y aterosclerosis

Estos síndromes deben ser atendidos con un enfoque multidimensional porque conlleva

una actuación multidisciplinaria que involucra diferentes formaciones curriculares con la

mira de cubrir los objetivos actuales del tratamiento en los pacientes.

La visión del nutriólogo clínico, ante este problema debe ser prevenir y para ello debe

conocer las causas y factores que conducen a ello.

La prevalencia de la desnutrición en las enfermedades renales tanto aguda como

crónica aumenta la morbimortalidad, por lo que se ha realizado múltiples estudios

sobre las repercusiones que tiene la alimentación en la evolución clínica del paciente.

El estado de buena o mala nutrición de un paciente determina las posibilidades que

tiene de padecer enfermedades asociadas pero distintas a la ERC, tales como

infecciones, arteriosclerosis, enfermedades vasculares y por lo tanto en su calidad de

vida.

Por lo que el nutriólogo clínico debe manejar los instrumentos validados (PEW y la

evaluación subjetiva modificada) para poder realizar el paso de seguimiento de

evaluación y seguimiento.

Las alteraciones nutricionales y los mecanismos inflamatorios asociados a la terapia

suelen ocasionar el desarrollo de algún grado de desnutrición en cualquier etapa de la

enfermedad.

La terapia nutricional ha mostrado ser una estrategia terapéutica adecuada para

prevenir y tratar las alteraciones metabólicas, disminuyendo el riesgo de complicaciones

quirúrgicas y nutricionales en los pacientes con ERC.

Por otro lado en la litiasis renal el estado nutricional es diferente, porque la litiasis renal

es una enfermedad metabólica que es la complicación de la obesidad y la

insulinorresistencia que pueden ocasionar comorbilidades como la cardiovascular,

estudios recientes demuestran que la obesidad se asocia con un riesgo más elevado de

litiasis renal, por lo que el control de peso estricto es el mayor reto del nutriólogo clínico.



La evaluación nutricional de un paciente con litiasis renal requiere de la pericia del

nutriólogo para identificar riesgos nutricionales tales como hábitos nutricionales

inadecuados que puedan ser modificados para prevenir la litiasis renal o en su defecto

evitar la nueva formación de litos.



Para saber más

http://nefrologia-urologia.blogspot.com/2012/02/

Guias KDOQI, KDIGO, ESPEN y ASPEN

https://drive.google.com/drive/folders/1pI3y7zZQqrMvc

2m2bxcO0dY-64Wz6pnt?ogsrc=32

Historia de la diálisis:

https://www.youtube.com/watch?v=GU8O9TcwdYY&t=110s

video de hemodiálisis:

https://www.youtube.com/watch?v=A8p0Lq6gNUs

video diálisis peritoneal

https://www.youtube.com/watch?v=fSnzE_UFm2A

video diálisis manual

https://www.youtube.com/watch?v=L3dv2c_WmHs

video diálisis con maquina

https://www.youtube.com/watch?v=5IjaaIlo2Yo

video riñon bionico

https://www.youtube.com/watch?v=9h3CEJ1N8V8

https://www.youtube.com/watch?v=MjGQgOqEiX0

http://nefrologia-urologia.blogspot.com/2012/02/

https://drive.google.com/drive/folders/1pI3y7zZQqrMvc2m2bxcO0dY-64Wz6pnt?ogsrc=32

https://drive.google.com/drive/folders/1pI3y7zZQqrMvc2m2bxcO0dY-64Wz6pnt?ogsrc=32

https://www.youtube.com/watch?v=A8p0Lq6gNUs

https://www.youtube.com/watch?v=fSnzE_UFm2A

https://www.youtube.com/watch?v=L3dv2c_WmHs

https://www.youtube.com/watch?v=5IjaaIlo2Yo

https://www.youtube.com/watch?v=9h3CEJ1N8V8

https://www.youtube.com/watch?v=MjGQgOqEiX0



Actividades

La elaboración de las actividades estará guiada por tu docente en línea, mismo

que te indicará, a través de la Planeación didáctica del docente en línea, la dinámica

que tú y tus compañeros (as) llevarán a cabo, así como los envíos que tendrán que

realizar.

Para el envío de tus trabajos usarás la siguiente nomenclatura: NCL2_U2_A#_XXYZ,

donde NCL2 corresponde a las siglas de la asignatura, U2 es la unidad de

conocimiento, A# es el número y tipo de actividad, el cual debes sustituir considerando

la actividad que se realices, XX son las primeras letras de tu nombre, Y la primera letra

de tu apellido paterno y Z la primera letra de tu apellido materno.

Autorreflexiones

Para la parte de autorreflexiones debes responder las Preguntas de Autorreflexión

indicadas por tu docente en línea y enviar tu archivo. Cabe recordar que esta actividad

tiene una ponderación del 10% de tu evaluación.

Para el envío de tu autorreflexión utiliza la siguiente nomenclatura:

NCL2_U2_ATR _XXYZ, donde NCL2 corresponde a las siglas de la asignatura, U2 es

la unidad de conocimiento, XX son las primeras letras de tu nombre, y la primera letra

de tu apellido paterno y Z la primera letra de tu apellido materno.



Fuentes de consulta

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nutrición clínica ii

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