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Nuevos hitos en la 1ª línea del cáncer de ovario avanzado: neoadyuvancia, cirugía y secuenciación antiangiogénica
Andrés Redondo
Hospital Universitario La Paz
Conflicto de interés
• Consultant or Advisory Role: Roche, AstraZeneca, Tesaro, Clovis, Pharmamar, Lilly, Novartis, Eisai
• Research Funding: Roche, Pharmamar, Eisai
• Speaking: Roche, AstraZeneca, Tesaro, Pharmamar, Novartis
• Registration and attending scientific meetings: Roche, AstraZeneca, Pharmamar
1. Neoadyuvancia vs citorreducción primaria: ¿Son opcionesequivalentes en eficacia?
2. Selección de pacientes para neoadyuvancia
3. Opciones de tratamiento sistémico durante y tras laneoadyuvancia
Neoadyuvancia, cirugía y secuenciación antiangiogénicaAgenda
1. Neoadyuvancia vs citorreducción primaria: ¿Son opcionesequivalentes en eficacia?
2. Selección de pacientes para neoadyuvancia
3. Opciones de tratamiento sistémico durante y tras laneoadyuvancia
Neoadyuvancia, cirugía y secuenciación antiangiogénicaAgenda
Citorreducciónprimaria
Quimioterapia neoadyuvante
Imprescindible que la decisión se tome en un Comité de Tumores con ginecólogos expertos en cáncer de ovario
Cáncer de ovario avanzadoOpciones de tratamiento primario
El eterno debate
Cirugía de intervalo
Cáncer de ovario avanzadoCitorreducción primaria vs QT neoadyuvante
Dos ensayos fase III de no inferioridad positivos… pero criticados
Vergote et al. N Engl J Med 2010Kehoe et al. Lancet 2015
- Pobres % de cirugías óptimas- Tiempos quirúrgicos muy cortos
Un reciente ensayo fase III de no inferioridad negativo
IC HR > límite de no-inferioridad (1.161)
Onda et al. ASCO 2018
Cáncer de ovario avanzadoCitorreducción primaria vs QT neoadyuvante
Otro estudio F III negativo, en pacientes con alta carga tumoral
Fagotti et al. ASCO 2018
Cáncer de ovario avanzadoCitorreducción primaria vs QT neoadyuvante
du Bois, et al. Cancer 2009
100
80
60
40
20
0
PFS
(%
)
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144
Time (months)
HR (95% CI)1–10mm vs 0mm: 2.52 (2.26–2.81)>10mm vs 1–10mm: 1.36 (1.24–1.50)
Log-rank:p<0.0001
0mm (n=1,046)
1–10mm (n=975)
>10mm (n=1,105)
100
80
60
40
20
0
OS
(%)
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144
Time (months)
HR (95% CI)1–10mm vs 0mm: 2.70 (2.37–3.07)>10mm vs 1–10mm: 1.34 (1.21–1.49)
Log-rank:p<0.0001
0mm (n=1,046)
1–10mm (n=975)
>10mm (n=1,105)
Cirugía óptima = completa = ausencia residuo macroscópico
Cáncer de ovario avanzado¿Cuál debe ser el objetivo de la cirugía citorreductora?
Vergote, N Eng J Med 2010
Cirugía citorreductora 1aria vs QT neoadyuvante¿Tiene el mismo impacto la resección completa?
Ensayo Fase III EORTC
Fagotti et al, Gyn Oncol 2013
Cirugía citorreductora 1aria vs QT neoadyuvante¿Tiene el mismo impacto la resección completa?
Cirugía citorreductora 1aria vs QT neoadyuvante¿Tiene el mismo impacto la resección completa?
Chiva et al, Ann Surg Oncol 2016
Cáncer de ovario avanzadoCitorreducción primaria vs QT neoadyuvante
1. Neoadyuvancia vs citorreducción primaria: ¿Son opcionesequivalentes en eficacia?
2. Selección de pacientes para neoadyuvancia
3. Opciones de tratamiento sistémico durante y tras laneoadyuvancia
Neoadyuvancia, cirugía y secuenciación antiangiogénicaAgenda
Vergote, J Clin Oncol 2016
• Extensa afectación abdominal:– Infiltración difusa y profunda de la raiz del mesenterio intestinal
– Carcinomatosis difusa del estómago y/o intestino delgado (que la resección requiriese gastrectomía total o quedara sd intestino corto)
– Metástasis intrahepáticas
– Infiltración del duodeno y/páncreas y/o grandes vasos del ligamento hepatoduodenal, tronco celiaco o porta hepatis
• Afectación extra-abdominal, excepto:– Adenopatías inguinales resecables
– Adenopatías solitarias paracardicacas o retrocrurales resecables
– Derrame pleural sin nódulos pleurales
Selección de pacientes para neoadyuvanciaDifícil resecabilidad: Criterios quirúrgicos
Van Meurs et al, Eur J Cancer 2013
Supervivencia 5 años según Estadio y Tamaño tumoralSubanálisis ensayo EORTC
Selección de pacientes para neoadyuvanciaDifícil resecabilidad: Estadio y tamaño tumoral
Kang et al, Surg Oncol 2010
Nelson et al. J Clin Oncol 1993
Bristow et al. Cancer 2000
Hynninen et al. Gyn Oncol 2013
Schmidt et al Clin Nucl Med 2015
Selección de pacientes para neoadyuvanciaDifícil resecabilidad: Pruebas de imagen
• TC: Varios scores que correlacionan con probabilidad deresección completa
• PET-TC: Aumenta % de estadios IV, y por tanto, disminuiríacandidatas a cirugía inicial
• RM abdominal: más sensible que PET para evaluación decarcinomatosis, pero menos específica
Sugarbaker et al. Ann Surg 1995
Swellengrebel et al. Eur J Sur Oncol 2009
PCI
Selección de pacientes para neoadyuvanciaDifícil resecabilidad: Índices de carcinomatosis
Landrum et al, Gyn Oncol 2013Del Carmen et al. Gyn Oncol 2012
Gershenson Gyn Oncol 2012
• 8% en TFIp > 6 meses• 6% en TFIp < 6 meses
CCC HGSC
RR 22-56% >70%
Respuestas 1ª línea
Respuestas CCC en recaída
Respuestas LGSC vs resto en recaída
Selección de pacientes para neoadyuvanciaSubtipos histológicos quimiosensiblibles
El carcinoma células claras (CCC) y el seroso de bajo grado (LGSC) son mucho menos quimiosensibles que el seroso de alto grado (HGSC)
Lin et al, Obstet Gynecol 2016
• Factores de mal pronóstico
• Habitualmente condicionan el tratamiento primario: comenzar con quimioterapia (neoadyuvante vs tratamiento único)
Selección de pacientes para neoadyuvanciaFactores dependientes del paciente: Edad, PS
SOLO CIRUGÍA
SOLO QT
• Datos del SEER• 1995-2008• N = 8000
1. Neoadyuvancia vs citorreducción primaria: ¿Son opcionesequivalentes en eficacia?
2. Selección de pacientes para neoadyuvancia
3. Opciones de tratamiento sistémico durante y tras laneoadyuvancia
Neoadyuvancia, cirugía y secuenciación antiangiogénicaAgenda
En la neoadyuvancia¿Qué opciones de tratamiento sistémico tenemos?
QT intravenosa (carboplatino-paclitaxel) sin Bevacizumab
QT intravenosa (carboplatino-paclitaxel) con Bevacizumab
SG
Mediana HR
9.4 m 0.78
3.2 m 0.88 (n.s.)
7.8 m 0.72
Ensayos de bevacizumab tras cirugía de inicio
SLP
Mediana HR
ICON 7Alto riesgo
5.5 m 0.73
GOG 218 6 m 0.63
ICON7
GOG218
Perren, NEJM 2011Burger, NEJM 2011
Estadios IV
En la QT neoadyuvante¿Añadir bevacizumab es una opción?
Ensayos fase II randomizados con bevacizumab en neoadyuvancia
Rouzier, Eur J Cancer 2017Garcia, ASCO 2017
En la QT neoadyuvante¿Añadir bevacizumab es una opción?
Nova (GEICO) Anthalya (GINECO)
– Aumenta el % de pacientes con cirugía de intervalo
– Aumenta % R0: Sólo en Anthalya
– No aumenta PFS
– No aumento impte de toxicidad de QT ni de riesgo quirúrgico
Podría ser una opción para pacientes seleccionadas, con un dudoso beneficio a largo plazo
Rouzier, Eur J Cancer 2017Garcia, ASCO 2017
En la QT neoadyuvante¿Añadir bevacizumab es una opción?
Ensayos fase II randomizados con bevacizumab en neoadyuvancia
Tras cirugía de intervalo¿Qué opciones de tratamiento sistémico tenemos?
QT intraperitoneal (cisplatino-paclitaxel)
QT intravenosa (carboplatino-paclitaxel) sin Bevacizumab
QT intravenosa (carboplatino-paclitaxel) con Bevacizumab
HIPEC + QT intravenosa
La adición de bevacizumab a la QT tras cirugía de intervalo podría incrementar significativamente la PFS
EORTC Chorus
Mediana PFS 12 meses 12 meses
% Cirugías R0 50% 39%
Nova Anthalya
20 meses 21 meses
64% 51%
Sin beva tras cirugía intervalo Con beva tras cirugía intervalo
Rouzier, Eur J Cancer 2017Garcia, ASCO 2017
Tras cirugía de intervalo¿Añadir bevacizumab es una opción?
Jaaback, Cochrane Data Syst Rev 2006Kyrgiou, J Natl Cancer Inst 2006
Hess, Int J Yencol Cancer 2007
SLP SG
Tras cirugía de intervalo¿Es la QT intraperitoneal una opción?
OV21/PETROC: Schema (2 stage study)
Primary endpoint: 9-month PD rateSample size: 203 patients (arm 1 & 3)
Provencher et al. Ann Oncol 2018
Tras cirugía de intervalo¿Es la QT intraperitoneal una opción?
QT IV QT IP (carbo) QT IP (cis)
n 101 102 72
PD a 9 meses 38.6% 24.5% 34.7%
PFSOS
Mediana OS:Arm 1 (QT IV): 40.6 mArm 3 (Carbo IP): 61.8 m
Provencher et al. Ann Oncol 2018
Tras cirugía de intervalo¿Es la QT intraperitoneal una opción?
Ensayo OV21/PETROC
Van Driel et al. ASCO 2017 y N Eng J Med 2018
• 245 pacientes• III tras QT neo• ER < 1 cm• HIPEC (cisplatin 100
mg/m2) vs no HIPEC.
Tras cirugía de intervalo¿Es HIPEC una opción?
Ensayo fase III holandés
Positivo, pero muy criticado…
• 184 pacientes• III y IV • ER < 1 cm• HIPEC (cisplatino 75
mg/m2) vs no HIPEC. • QT neo en 39%
HIPEC No HIPEC
2y PFS % 43% 43%
5y PFS % 21% 16%
5y OS % 51% 49.4%
NAC 2y PFS 37.2% 29.5%
NAC 5y OS 47.9% 27.7%
Lim et al. J Clin Oncol 35, 2017 (suppl; abstr 5520)
No diferencias estadísticamente significativas
Tras cirugía de intervalo¿Es HIPEC una opción?
Ensayo fase III coreano
Neoadyuvancia en cáncer de ovarioMensajes para casa
• La decisión entre cirugía primaria y neoadyuvancia debe tomarse en unComité de Tumores con expertos en cáncer de ovario, y tras un adecuadoestudio de extensión y resecabilidad
• La citorreducción 1aria sigue siendo el gold standard en cáncer de ovarioavanzado
• Las indicaciones más aceptadas de neoadyuvancia son: una extensaafectación tumoral que imposibilite conseguir una cirugía completa y unpobre estado general de la enferma
• La QT con carboplatino-paclitaxel es el tratamiento estándar enneoadyuvancia. La adición de bevacizumab tiene un beneficio dudoso,aunque su incorporación tras la cirugía de intervalo podría prolongar la SLP
• La QT intraperitoneal o el HIPEC tras la cirugía de intervalo no se puedenconsiderar hoy en día opciones estándar
Gracias